evaluatie mammazorg
special Mammazorg in de IKMN-regio over de hele linie verbeterd Vier projecten met succes afgerond Een knobbeltje in de borst. Een verdachte uitslag van ’de bus’. Dan wil je niet weken wachten op een definitieve diagnose. En als het borstkanker blijkt te zijn, wil je zo snel mogelijk de best mogelijke behandeling ondergaan. Liefst zonder dat er overtollig weefsel wordt weggehaald. Optimale zorg voor borstkankerpatiënten was dan ook het doel van het NABON bij het uitvaardigen van de NABON-nota en van de richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom. In de IKMN-regio zijn enkele projecten uitgevoerd, gericht op de zorg voor patiënten met mammacarcinoom. Mede dankzij de inspanningen van de zeven ziekenhuizen in de regio, de Tumorwerkgroep Mammacarcinoom en het Netwerk chirurgische oncologie zijn vier projecten rondom de mammazorg nu met succes afgerond. In deze special presenteert het IKMN de conclusies.
Het VIKC-project ’Mammazorg steeds beter’ was een vervolg op het landelijke Doorbraakproject Mammacarcinoom. Doel van het project was het optimaliseren van de regionale mammazorg door de best practice uit de NABON-nota in te voeren in de ziekenhuizen: – De diagnostiek vindt plaats in één dagdeel; de cytologie-uitslag is binnen één dagdeel bekend, de histologie-uitslag (beeldgeleide dikke-naaldbiopten) is binnen vijf dagen bekend, waarbij gestreefd wordt naar drie dagen. – Bij meer dan 90% van de patiënten stelt een team dat ten minste bestaat uit een chirurg, radioloog, patholoog en mammacareverpleegkundige een multidisciplinair behandelplan op. – Maximaal drie weken na de uitslag van de triple diagnostiek vindt de operatie plaats, waarbij gestreefd wordt de operatie binnen twee weken uit te voeren, als de patiënt dat wil. – Vermindering van de operatielast door de afname van onnodige borstoperaties. Gestreefd wordt naar een afname van 10 tot 35% van het aantal operaties aan de borst. – Instellen of optimaliseren van preoperatieve besprekingen met een mammacareverpleegkundige of nurse practicioner. – IKMN-regio Het afgelopen jaar hebben 67 mammateams deelgenomen aan Mammazorg Steeds Beter, waaronder alle zeven ziekenhuizen in de IKMN-regio. Het IKMN bood hun mammateams ondersteuning bij het verbeteren van de logistiek (doorlooptijden), de inhoud van de zorg (preoperatief MDO, vermindering van de operatielast) en de begeleiding van patiënten (preoperatief gesprek met de mammacareverpleegkundige). Het Diakonessenhuis, Meander MC, St. Antonius Ziekenhuis, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Mesos MC en Ziekenhuis Rivierenland registreren de indicatoren in het landelijk ontwikkelde registratiebestand mammazorg. Het UMC Utrecht registreert in een eigen database. Het Mesos MC heeft, gezien de werkbelasting, besloten niet continu te registreren, maar structureel een bepaalde maand van het jaar. In drie meetperioden zijn tachtig opeenvolgende patiënten geanalyseerd. De uitkomsten van de meetperioden zijn met alle mammateams besproken behalve met Mesos MC en Ziekenhuis Rivierenland, die al met het Doorbraakproject Mammacarcinoom hadden meegedaan. De mammateams gebruiken de analyse van de data voor interne verbeteringen van de organisatie van de mammazorg. Vooral het Hofpoort Ziekenhuis heeft het project aangegrepen om het zorgpad voor patiënten met een mammacarcinoom te herontwerpen.
Project Mammazorg Steeds Beter Zelf registreren geeft ziekenhuizen inzicht in kwaliteit Jeroen Rütter, chirurg in het Rivierenland Ziekenhuis te Tiel, is voorzitter van de Tumorwerkgroep Mammacarcinoom. Op basis van de cijfers van Mammazorg Steeds Beter constateert hij over de hele linie verbeteringen, zeker in vergelijking met enkele jaren geleden. ’Door het zelf registreren van gegevens uit het diagnostische traject voor patiënten met een afwijking in de borst krijgen ziekenhuizen meer inzicht in de manier waarop dit traject bij hen verloopt en waar verbeteringen mogelijk zijn.’
1
– Doorlooptijden Jeroen Rütter presenteerde de cijfers van Mammazorg Steeds Beter tijdens het UMCU/ IKMN-mammasymposium in november 2007. ’De doorlooptijd van het eerste polibezoek tot aan de OK komt landelijk redelijk overeen. We halen de NABON-norm nog niet, maar met een gemiddelde van 84% van de patiënten waarbij binnen een week een diagnose gesteld is, zitten we al dicht in de buurt. En 70% van de patiënten die worden doorgestuurd kan binnen een week op de poli terecht, dus daar is ook al veel verbeterd. Zowel in de IKMN-regio als landelijk zijn er geen grote verschillen te zien tussen de eerste meting in 2006 en de derde. Eind 2007 is nog een laatste meting gepland bij tachtig patiënten per ziekenhuis. Het is dus afwachten wat er nog uit die laatste meting komt.’ Omdat het om percentages gaat en de metingen een momentopname vormen, zijn de schommelingen groot. ’Als bijvoorbeeld rondom een bevolkingsonderzoek de druk op de polikliniek sterk toeneemt, kan het percentage patiënten dat binnen een week gezien wordt, sterk afnemen terwijl de gemiddelde wachttijd maar met één of twee dagen is toegenomen’, legt Rütter uit. ’Dat zie je niet terug in het percentage. Het lijkt me dan ook beter om naar het gemiddelde te kijken, zodat je de schommelingen van die absolute getallen omzeilt.’
– Meer multidisciplinair overleg Zowel landelijk als regionaal is het gebruik van MDO’s duidelijk verbeterd. Rütter: ’De twee ziekenhuizen die het nog niet hadden ingevoerd, doen het nu wel. Ook het aantal in preoperatief MDO besproken patiënten is in drie ziekenhuizen toegenomen. Iedereen die een preoperatief MDO invoert, merkt dat het een verbetering is voor het diagnostisch traject en dus voor de behandeling van de patiënt. Het bevordert bovendien het leerproces van het team.’ Slechts bij één ziekenhuis in de IKMN-regio ontbreekt de patholoog, maar meestal zijn er een chirurg, een radioloog, een patholoog en een mammacareverpleegkundige of nurse practicioner bij aanwezig. Rütter: ’In de nieuwe richtlijn die volgt op de oude NABON-nota is ook de aanwezigheid van een radiotherapeut en medisch oncoloog gewenst.’ Landelijk was het percentage patiënten dat met de mammacareverpleegkundige spreekt al hoog, maar dat is in de meetperiode nog eens toegenomen. Het aantal diagnostische ingrepen, her-OK’s en onzekere diagnoses is laag. Bij een kwaliteitsmeting in de IKMN- en IKA-regio bleek dat er opvallend weinig diagnostische ingrepen gedaan worden. Rütter: ’Net als landelijk is ook het aantal heroperaties vrij laag. Zeker vergeleken met andere landen leveren we in Nederland over de hele linie een goede kwaliteit van zorg. Het feit dat we patiënten vooraf multidisciplinair bespreken, heeft daar zeker aan bijgedragen.’
– Hoe nu verder? ’Als regio lopen we goed mee met de landelijke tendens, al zijn er wel wat verschillen per kliniek. Soms is de systematiek van het registreren nog niet op orde, dus dan zijn de cijfers moeilijk te vergelijken. Op het UMCU/IKMN-mammasymposium heb ik dan ook gepleit voor duidelijke afspraken over regionale registratie,’ aldus Rütter. ’Filosoferend over de toekomst zou je kunnen denken aan de oprichting van een Mammagroep Midden-Nederland. In dit samenwerkingsverband van alle regionale klinieken worden dan meer dan 1100 patiënten met borstkanker per jaar behandeld volgens eenduidige afspraken en dus kwaliteit. Zo zou er ook aandacht besteed moeten worden aan een goede en uniforme registratie. We kunnen afspraken maken over de manier waarop de klinieken invulling geven aan bijvoorbeeld de NABON-normen of over het gebruik van schaarse zaken zoals gespecialiseerde apparatuur. Niet ieder ziekenhuis heeft bijvoorbeeld een MRI-scan met diagnostische punctiemogelijkheden in huis. Van groot belang is dan wel om maximale toegangstijden te benoemen en de kwaliteit van de onderzoeken en behandelingen te
meten en terug te rapporteren. Hoe goed correleert de uitslag van een preoperatief vervaardigde mamma-MRI bijvoorbeeld met de postoperatieve pathologische bevindingen? Ook kunnen we praten over de mogelijkheden van mammareconstructie door de plastisch chirurg. Over reconstructieve chirurgie kun je regionaal afspreken wat de maximale toegangstijden zouden moeten zijn. Voor de verwijzer is het van belang inzicht te hebben in de bereikte resultaten. Dit alles natuurlijk niet om elkaar af te serveren, maar om de kwaliteit inzichtelijk te maken en deze waar nodig te verbeteren.’
– Stapsgewijs verder verbeteren Volgens de NABON-richtlijn zou een radiotherapeut alle patiënten moeten zien die een borstsparende operatie moeten ondergaan en dus deel moeten nemen aan het preoperatieve MDO. ’Maar ja, er zijn in onze regio te weinig radiotherapeuten om dit per direct te realiseren’, constateert Rütter. ’Als we dat echt doorvoeren, hebben ze onvoldoende tijd voor hun eigen patiënten. Dat soort zaken kun je beter stapsgewijs samen aanpakken.’ Zorgverzekeraars maken de door de klinieken behaalde indicatoren voor de behandeling van mammacarcinoom steeds vaker bekend via hun websites. Zo worden ze openbaar voor de patiënten, die de cijfers per ziekenhuis kunnen vergelijken met landelijk indicatoren. ’Dus dan móet je die gegevens wel aanleveren, anders staat er een streepje achter je naam!’ Voor de toekomst voorziet Rütter een duidelijke samenwerking tussen de ziekenhuizen op beleid bij de behandeling van de patiënten met een mammacarcinoom en serviceverlening, als het gaat om diensten die minder makkelijk leverbaar zijn. ’Een van de prille ideeën is het instellen van een tumorboard met experts uit elk specialisme, die moeilijke casuïstiek wekelijks bespreken via teleconferencing. Over dat soort zaken gaan we het uitvoerig hebben in de Tumorwerkgroep Mammacarcinoom.’
Evaluatie NABON-richtlijnen Mammacarcinoom ’Resultaten geven compleet beeld van de mammazorg in Nederland’
2
De evaluatie van de NABONrichtlijnen Mammacarcinoom is afgerond. De voorzitter van het NABON, bijzonder hoogleraar Heelkundige Oncologie aan de UvA dr. E.J.Th. Rutgers, licht de conclusies en aanbevelingen in het rapport toe. ’Het zo breed in kaart brengen van alle aspecten van mammacarcinoombehandeling is uniek.’ Het NABON heeft de VIKC (IKMN en IKA) gevraagd om de richtlijn Mammacarcinoom te evalueren. De Kankerregistratie verzamelde speciaal voor dit doel extra data in deze regio’s. Het IKW leverde daarvoor bovendien een dataset uit een ander project aan. De gegevens zijn afkomstig uit de periode november 2005 tot en met februari 2006. De data gaan dus over patiënten die twee jaar geleden zijn gediagnosticeerd. Het NABON heeft het rapport van deze evaluatie aangevuld met conclusies en aanbevelingen. NABON-voorzitter Emiel Rutgers is zeer tevreden over het onderdeel diagnostiek in de evaluatie. ’Er worden bijna geen diagnostische operaties meer uitgevoerd, omdat bij 97% van de patiënten de diagnose al van tevoren is bepaald door middel van cytologisch of histologisch onderzoek. Dat is heel veel, zeker ten opzichte van andere landen.’ Ook bij de PA-bepalingen van de hormoonreceptorstatus en her2neu wordt de norm van minimaal 90% ruim gehaald.
– Chirurgie De huidige norm voor mammasparende operaties schrijft voor dat 90% van de patiënten slechts één operatie ondergaat (exclusief aanvullende schildwachtklierprocedure of okselklierdissectie). Uit de studie blijkt dat bij slechts 73% van deze groep het geval te zijn. Van de patiënten met een in situ carcinoom is 60% in één operatie behandeld, bij die met een operabel carcinoom 76%.
Rutgers: ’Naar aanleiding van onder meer deze uitslagen heeft het NABON definitief besloten om de richtlijn aan te passen. Voor in situ-tumoren wordt de norm 70% en voor operabele carcinomen 80%. Een te strenge norm zou wellicht het aantal patiënten waarbij gekozen wordt voor ablatio doen stijgen, omdat klinieken dan de cijfers voor borstsparende operaties kunnen halen.’ 91% van de patiënten met een indicatie voor schildwachtklierprocedure krijgt deze ook daadwerkelijk, en dat is ook mooi. ’In mijn praktijk wil de helft van de vrouwen die ervoor in aanmerking komen het liefst meteen een borstreconstructie. Het aantal patiënten met een amputatie dat dat ook daadwerkelijk meteen krijgt, blijkt in deze studie echter slechts 6% te zijn. De reden daarvoor is eigenlijk vooral logistiek. Toch zou het de kwaliteit van de zorg aanmerkelijk verbeteren’, meent Rutgers. ’Dus er is alle reden om met de oncologisch chirurgen en plastisch chirurgen tot een actieplan te komen om alle vrouwen die een directe reconstructie kunnen en willen ondergaan te helpen.’
– Radiotherapie De richtlijn voor het toepassen van radiotherapie bij invasieve operabele tumoren na een mammasparende operatie wordt goed toegepast. Maar liefst 96% wordt bestraald. Rutgers zet daar echter een kanttekening bij. ’Bij specifieke groepen, bijvoorbeeld vrouwen ouder dan 70 jaar, wordt bestraling minder vaak toegepast. Ook van de patiënten met een carcinoma in situ wordt slechts 75% bestraald. Van patiënten met een lokaal uitgebreide tumor na mastectomie wordt 78% bestraald. Die cijfers zijn zeker voor verbetering vatbaar.’
– Systeemtherapie Het toepassen van adjuvante systeemtherapie is complex. In de studie is specifiek gekeken welke patiënten volgens de richtlijn zijn behandeld. 91% van de patiënten met een invasief operabel mammacarcinoom en een indicatie voor adjuvante chemotherapie heeft die daadwerkelijk gekregen. Daarmee is de norm van 90% gehaald. Van de patiënten onder de 70 jaar met een klinisch lokaal uitgebreid mammacarcinoom, kreeg 67% neoadjuvante chemotherapie. De richtlijnen voor targeted therapy (her2neubepalingen en behandeling met herceptin) zijn pas in september 2005 vastgesteld. ’In deze studie over de patiënten die een paar maanden later zijn behandeld, blijkt dat de toepassing hiervan al bijna 100% bedraagt. Daar kunnen we trots op zijn. De NABON en BVN hebben daar een belangrijke rol in gespeeld’, constateert Rutgers tevreden.
– Doorlooptijden De normen voor doorlooptijden van diagnostiek en behandeling zijn al in 1999 vastgelegd. Het is echter nog steeds moeilijk om ze te halen, zelfs als er extra aandacht aan wordt besteed, zoals tijdens het Doorbraakproject Mammacarcinoom. Slechts 71% van alle patiënten krijgt de uitslag binnen zeven kalenderdagen na het eerste polibezoek. Voor patiënten met een carcinoma in situ is dit zelfs slechts 44%. ’Toch zijn we niet voor aanpassing van de normen. Het NABON beveelt mammateams aan om gericht te werken aan het versnellen van diagnostiek en behandeling. Daarbij kunnen ze gebruikmaken van lokale spiegelinformatie uit het Registratiesysteem Organisatie Mammazorg, dat de Integrale Kankercentra verspreiden en ondersteunen. Dan kan je goed zien waar de knelpunten zijn. Van de doorbraakprojecten hebben we geleerd dat als je de knelpunten stap voor stap aanpakt, je de targets wel degelijk makkelijk kan halen.’
– Conclusie en aanbevelingen ’Het zo breed in kaart brengen van alle aspecten van mammacarcinoombehandeling is uniek’, aldus Rutgers. ’Pas achteraf kregen we in de gaten dat de resultaten zo’n compleet beeld geven van de stand van zaken van de mammazorg in Nederland. Het NABON is in het algemeen tevreden over de mammazorg. Onze aanbevelingen worden verwerkt in het Handboek organisatie mammazorg dat begin 2008 verschijnt.’ Daarnaast gaan de NABON-leden de evaluatie bespreken in de regionale Tumorwerkgroepen Mammacarcinoom. Naar aanleiding van de evaluatie schrijft Jeroen Rütter namens het NABON enkele wetenschappelijke publicaties. Rutgers: ’De uitdaging is nu om met elkaar nog een verbeterslag te maken. Dat kan alleen door goede samenwerking binnen de regionale Tumorwerkgroepen Mammacarcinoom en door goed werkende en gefaciliteerde mammateams in de ziekenhuizen.’
Rondom de schildwachtklierprocedure (swk) zijn in de IKMN-regio de afgelopen jaren diverse projecten uitgevoerd. In 2006 verscheen een publicatie over stadiummigratie als gevolg van de introductie van de methode in de IKMN-regio (Eur J Surg Oncol 2006;32:710-4). Nu zijn twee andere projecten afgerond. Carolien Bulte voerde een implementatie- en registratiestudie uit om de kwaliteit van de invoering van de swk in de IKMN-regio te beoordelen. Vincent Ho beschreef de invoering van de swk in Nederland in de periode 1998-2003.
3
Schildwachtklierprocedure is betrouwbaar en veilig Het implementatieproject voor het invoeren en evalueren van de richtlijn Schildwachtklierbiopsie bij mammacarcinoom is afgerond. Conclusie: de richtlijn is in de IKMN-regio betrouwbaar en veilig ingevoerd. Het Netwerk Chirurgische Oncologie startte in 2001 een implementatieproject om de richtlijn Schildwachtklierbiopsie bij mammacarcinoom in de IKMN-regio in te voeren en de betrouwbaarheid van de procedure te evalueren. Dat laatste gebeurde door middel van een prospectieve registratiestudie.
– Ervaring uitwisselen Binnen het Netwerk Chirurgische Oncologie was UMCU-chirurg Adriaan Hennipman de trekker van het project. Er werd interdisciplinaire samenwerking georganiseerd: de werkgroep betrok nucleair geneeskundigen en pathologen bij het project. Aan de orde kwamen zowel organisatorische aspecten (invoering in een één- of tweedaags protocol) als technische zaken (de benodigde hoeveelheid radioactieve stof en de plaats van inspuiten). De werkgroepdeelnemers bespraken het aantal uitgevoerde procedures en analyseerden ervaringen met mislukte procedures en de mogelijke oorzaken. De schildwachtklierprocedure (swk) is inmiddels in alle ziekenhuizen in de IKMN-regio volledig ingevoerd. Door de lokale verschillen in organisatie in elk ziekenhuis wordt hij nog wel steeds op individuele wijze toegepast. Bij de evaluatie van de kwaliteit is niet gekeken naar deze verschillen, maar naar de uitkomst: het percentage foutnegatieve procedures bij patiënten na een swk.
– Nauwelijks recidief Semi-arts Carolien Bulte heeft in het kader van haar wetenschapsstage de follow-upgegevens verzameld van alle 541 patiënten met een negatieve swk-uitslag in de periode 2002-2003 in de zeven ziekenhuizen in de IKMN regio. Deze patiënten zijn vijf jaar gevolgd om te kijken of er een regionaal recidief op zou treden. De registratiestudie is afgerond. Bij drie patiënten is een regionaal recidief gevonden: er bleek later toch nog een tumor te zijn ontstaan in de oksel. Bij één van hen trad de lymfkliermetastase snel na de ingreep op, zodat er sprake moet zijn geweest van een foutnegatief schildwachtklierbiopt. Bij de andere twee patiënten trad het recidief pas veel later na de primaire behandeling op en was er sprake van afstandmetastases. Het percentage foutnegatieve swk’s is hiermee 0,55% na een mediane follow up van 46 maanden. Dit is vergelijkbaar met resultaten in andere studies. De procedure wordt dus betrouwbaar en veilig uitgevoerd in de regio. Carolien Bulte heeft een wetenschappelijk artikel over de registratiestudie geschreven, dat ingediend is voor publicatie.
Wat is een schildwachtprocedure? Tumorcellen bij mammacarcinoom verspreiden zich vaak via de lymfeklieren. Bij borstkanker werden in het verleden daarom standaard zowel de borst zelf als de lymfeklieren in de oksel verwijderd. Dat leidde weliswaar tot optimale tumorcontrole en verbeterde overlevingskansen, maar okselklierdissectie (okd) veroorzaakt ook veel klachten zoals lymfoedeem, motorische beperkingen en pijn. Bovendien schat men dat in landen met een screeningsprogramma 70% van de patiënten die een complete okd kregen, achteraf geen aangetaste lymfeklieren hebben. Het doel van de schildwachtklierprocedure (swk) bij borstkanker is om een belastende en vaak onnodige okd bij zoveel mogelijk patiënten te vermijden, terwijl toch hun okselklierstatus kan worden bepaald. Bij een swk wordt alleen de direct met de tumor verbonden lymfeklier weggenomen en onderzocht op metastasen. Is de klier ’schoon’, dan is een belastende okd niet nodig. In 2000 werd voor deze procedure een landelijke richtlijn ingevoerd.
Vincent Ho (IKMN) over de invoering van de schildwachtklierprocedure: ’Verschillen tussen regio’s zijn significant, maar worden steeds kleiner’
4
De invoering van de swk in Nederland is goed verlopen, maar wel volgens een regiospecifiek patroon. De verschillen tussen de regio’s zijn in vijf jaar tijd steeds kleiner geworden. Onderzoeker Vincent Ho: ’Je ziet dat de okselklierdissecties sterk teruglopen en de schildwachtklierprocedure als enige gehanteerde procedure toeneemt.’ De IKMN-regio zit na een langzame start sinds 2003 in de middenmoot. Al eerder zijn de gegevens over de invoering van de schildwachtklierprocedure (swk) in de IKMN-regio op een rijtje gezet. Vincent Ho, projectmedewerker registratie en onderzoek bij het IKMN, heeft dit onderzoek uitgebreid naar een landelijk niveau. Daarvoor heeft hij de gegevens uit zes regionale kankerregistraties gecombineerd. Ho: ’In 2000 is de landelijke richtlijn ingevoerd die de swk beschrijft, maar de procedure was natuurlijk al eerder in gebruik. We verwachtten dus verschillen in de invoering en dat is er inderdaad ook uitgekomen.’
– Leercurve In de zes regio’s zijn over de onderzoeksperiode (1998-2003) 35.465 patiënten geselecteerd die in aanmerking kwamen voor swk op basis van richtlijn swk (T1-T2, ofwel tumoren kleiner dan of gelijk aan 5 cm, zonder kliermetastasen). Daarvan kwam 22% uit de IKMN-regio. Over de gehele periode werd 26% van deze patiëntengroep alleen via de swk gediagnosticeerd, 19% kreeg een swk en okselklierdissectie (okd), 50% alleen een okd en 5% onderging geen enkele procedure voor de oksel. Ho: ’Toen de swk werd ingevoerd werden in het begin ook de andere klieren weggehaald, als check en als leermethode voor chirurgen om te oefenen in het opsporen van de schildwachtklier. In de eerste fase werden de swk en okd daarom standaard naast elkaar toegepast.
Nu is de fase bereikt waarin geen sprake meer is van een leercurve en training. Een okd wordt in principe alleen uitgevoerd wanneer in de schildwachtklier tumorcellen worden aangetroffen. Je ziet dus dat de okd’s sterk teruglopen en de swk als enige gehanteerde procedure toeneemt.’
– Verschil per regio De swk is goed ingevoerd in de zes regio’s, met name na de invoering van de richtlijn in 2000. Voor circa 70% van de onderzochte patiënten wordt in 2003 de swk als eerste toegepast. Voor 46% van het totaal blijft het daarbij, dus die vrouwen is een okd bespaard gebleven. In de regio Midden-Nederland werd, in tegenstelling tot andere regio’s, in 1998 nog geen swk toegepast. De regio Limburg stak in het begin uit boven de andere regio’s. Een Limburgs streekziekenhuis ging vanaf het begin enthousiast aan de slag met de swk, wat in deze kleine regio de gemiddelden sterk beïnvloedde. Ook in 2000 paste de regio Midden-Nederland de swk nog het minst vaak toe. ’Het lijkt erop dat artsen gewacht hebben op de regionale invoering van de richtlijn’, verklaart Ho. ’Daarna is er sprake van een gestage stijging. In 2003 behoorden we al tot de middenmoot.’ Dit komt overeen met de resultaten van de registratiestudie door Carolien Bulte (zie ’Schildwachtklierprocedure is betrouwbaar en veilig’ in deze uitgave). ’Het verschil tussen de regio’s met de hoogste en laagste mate van toepassing in 2003 is significant. In de ene regio krijgt 94% van de patiënten die ervoor in aanmerking komen, een swk, terwijl dat in een andere regio 60% is. Het verschil heeft te maken met de mate waarin artsen achter de procedure staan, en met logistieke en technische mogelijkheden’, legt Ho uit. ’De swk is alleen mogelijk als nucleaire geneeskunde, pathologie en chirurgie samenwerken. Voor perifere ziekenhuizen zonder nucleair geneeskundige of pathologieafdeling is dat organisatorisch wat ingewikkelder. Hiervoor zijn goede regionale afspraken nodig.’
Registreren geeft inzicht Ziekenhuizen en mammateams krijgen in toenemende mate te maken met het registeren van de geleverde zorg. Voor de mammazorg betreft dit vooral de indicatoren van het NABON, de prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de DBC-zorgindicatoren van Zorgverzekeraars Nederland. Uit de Doorbraakprojecten en het project ’Mammazorg steeds beter’ blijkt dat de gemeten uitkomsten de basis vormen voor gerichte verbeteringen. De NABON indicatoren, opgesteld door landelijke experts, geven inzicht in de organisatie en resultaten van toegepaste verbeteringen. Ze zijn vooral bedoeld voor besprekingen binnen het eigen multidisciplinaire mammateam. Het spiegelen van de uitkomsten met de collega’s in de regio binnen de tumorwerkgroep kan zeer stimulerend werken. Ook externe partijen vragen om inzage in de geleverde zorg. Het VIKC Registratiesysteem Mammazorg berekent automatisch de IGZ prestatie-indicatoren en de DBC-zorgindicatoren. Uitzondering hierop vormen de indicatoren lokaal recidief percentage en de taakverdeling in de maatschap chirurgie. Alle ziekenhuizen en mammateams hebben het vernieuwde registratiebestand aangeboden gekregen via de IKC’s. Het IKMN biedt ondersteuning bij het gebruik van de database en de analyse van de data.
NABON-indicatoren (1999) Percentage: – binnen 7 kalenderdagen toegang poli – binnen 7 kalenderdagen diagnostiek – binnen 21 kalenderdagen na meedelen diagnose toegang OK – onzekere diagnose – maligniteiten besproken in het preoperatief MDO – preoperatieve gesprekken met MCV – maligniteiten besproken in postoperatief MDO
IGZ prestatie-indicatoren (2007) Percentage: – patienten waarbij tumorweefsel is achtergebleven na een 1e borstsparende operatie – patienten waarbij niet bekend is of tumorweefsel is achtergebleven na een 1e borstsparende operatie
DBC-zorgindicatoren (2006) Percentage: – preoperatieve gesprekken met MCV – maligniteiten besproken in het preoperatief MDO – maligniteiten besproken in postoperatief MDO – maligniteiten binnen 28 kalenderdagen na PA-diagnose toegang OK – meer dan focaal irradicale ingrepen en macroscopische tumorresidu bij lumpectomie
meer informatie: over registratie en onderzoek Margriet van der Heiden - van der Loo,
[email protected] / 030 233 80 62 over de tumorwerkgroep mammacarcinoom Birgit Fröhleke,
[email protected] / 030 233 80 64
Uitgave van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland | t 030 233 80 60 |
[email protected] | www.ikcnet.nl/ikmn | december 2007
