SPECIAAL VOOR U: DE FINANCIËLE JUNGLE VOOR DE STARTENDE MEDISCH SPECIALIST

' ?VVg\Vc\')"_jc^'%&(

=Zii^_YhX]g^[ikVcYZAK6<

DeVkdcijjg^c]ZiWj^iZcaVcY 6^dhbZiWj^iZcaVcYhZVX]iZg\gdcY!]VcY^\d[]VcY^XVe4 8dc\gVijaVi^dch!ndj]VkZWZZcbViX]ZY J^ihaV\Zc?dc\Z@aVgZcZcfj„iZ'%&(

SPECIAAL VOOR U: DE FINANCIËLE JUNGLE VOOR DE STARTENDE NDE MEDISCH EDISCH SPECIALIST SPECIA Sibbing ng & Wateler is een onafhankelijk financieel cieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, psbeoefenaren, waaronder medisch specialisten. alisten. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket tenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst. BESTEL EL DIRECT UW GRATIS EXEMPLAAR Speciaal aal voor u als startende m medisch specialist heeft Sibbing & Wateler een praktijkgericht boek geschreven dat op heldere wijze ingaat op belangrijke angrijke financiële, contractuele en fiscale zaken.. Wilt u meer weten over onder meer de overname ame van een praktijk, (arbeids)contracten en salarissen, arissen, financiële planning, fiscaliteiten, arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, songeschiktheidsverz pensioen, assurantiën hypotheken? Bestel dan uw gratis antiën tië en h hypotheken th k exemplaar plaar van het boek via www.sibbing.nl.

PRAKTIJKVESTIGING FINANCIËLE PLANNING Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

ASSURANTIËN

SIBBING & WATELER IS HOOFDSPONSOR VAN DE LVAG.

VOORWOORD

Colofon Redactie Carina Bethlehem, hoofdredacteur Lisette Kunz, hoofdredacteur Heidi Wals, eindredacteur Saskia Bulk Annemieke Coester Daniël Dresden Tanca Minderhoud Anna Roukens Stephanie van Straaten Anouck Visscher Ralph Hartman, adviseur Redactieadres Postbus 20058, 3502 LB Utrecht T (030) 670 27 05, F (030) 670 27 00 E [email protected] Dagelijks bestuur LVAG Gabie de Jong, voorzitter Wout van der Meij, vice-voorzitter Charlotte de Bruin, secretaris Jikke Omloo, penningmeester Katrien Greefhorst, lid Lieve Knarren, lid Niene Peek, lid Secretariaat LVAG Postbus 20058, 3502 LB Utrecht T (030) 670 27 05, F (030) 670 27 00 E [email protected] I www.lvag.nl Adreswijzigingen Adreswijzigingen kunnen worden doorgegeven aan de eigen (junior) wetenschappelijke verenigingen. Daarvan ontvangt de LVAG de verzendgegevens. Uitgever LVAG, Utrecht Pre-press en drukwerk Centrum Drukwerk, Maartensdijk Fotografie omslag Jeroen van den Boer Ontwerp Advertentie-exploitatie Cross Advertising Westerkade 2 3116 GJ Schiedam T: 010 – 7421023 E: [email protected] W: www.crossmedianederland.com Abonnementen AIOS is het tijdschrift van de Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in opleiding (LVAG). Het tijdschrift wordt vier keer per jaar uitgegeven en is gratis voor alleaios in Nederland. Als u AIOS niet ontvangt, neem dan contact op per email [email protected]. Abonnementen: Nederland e 20,incl. btw. Overig buitenland e 30,-. Losse nummers e 6,- incl. btw, excl. verzendkosten. Abonnementen kunnen op elk gewenst tijdstip ingaan. De eerste abonnementsperiode loopt tot het eind van het kalenderjaar. Daarna wordt het abonnement telkens stilzwijgend met een jaar verlengd. Opzeggingen dienen ten minste twee maanden voor de aanvang van een nieuwe abonnementsperiode te worden gericht aan het redactie-adres. Oplage: 5.800 ISSN: 0928-611X Jaargang 24 © 2013 LVAG. Alle rechten voorbehouden. Artikelen geven de mening weer van auteurs en niet noodzakelijkerwijs van LVAG c.q. AIOS. Niets uit dit tijdschrift mag openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of welke wijze dan ook, zonder toestemming van de uitgever.

Buitenland, buitenkans? Een periode in het buitenland heeft in de opleiding tot specialist vaak een status aparte. Er heerst het - wetenschappelijk niet onderbouwde - idee over dat het ‘altijd goed voor je is’ om een tijdje naar het buitenland te gaan. Het maakt eigenlijk niet uit of je dit doet als student, coassistent of a(n)ios, of je nu voor een week of drie jaar gaat en eigenlijk ook niet eens waar je naartoe gaat en wat je er precies gaat doen, als je maar een buitenlandervaring op je CV hebt staan. Terecht? Zoals een collega van mij wel eens zegt: ’it ain't no brainsurgery’; als je jezelf bloot stelt aan een totaal andere omgeving, zul je geconfronteerd worden met nieuwe zaken en zul je dus nieuwe dingen leren. Levenslessen voor iedereen die zichzelf beter wil leren kennen. Waarschijnlijk sluiten een hoop van deze lessen aan bij de competenties die je onder de knie moet krijgen om een goede specialist te worden. Maar iedere aios is uniek, zo ook iedere ervaring die je opdoet. Het belangrijkste is (ook geen hersenchirurgie overigens) wat je ermee doet, of dat nu gebeurt in de oerwouden van Tanzania of in het streekziekenhuis in Noord-Groningen. Naar het buitenland? Doen! Als je het leuk vindt en je denkt er iets te kunnen halen dan helpt de LVAG je graag bij de hobbels die je moet nemen en het uitzoeken van de regels waarmee je rekening moet houden. Maar ook als je besluit je tijd te steken in de Nederlandse zorgjungle, liggen de uitdagingen voor het oprapen en heeft de LVAG overlevingstips. Gabie de Jong Voorzitter LVAG

Inhoud

pag. LVAG-nieuws 2 In opleiding in Duitsland: over Pünktlichkeit en Approbation 6 Speeddaten voor je opleidingsplek 8 Aios met buitenlandse achtergrond, handig of handicap? 10 Spoedeisende hulp 'Down Under' op eenzame hoogte 14 Resultaten Jonge Klaren enquête 16 LAD 65 jaar; positie aios verandert 18 Waar blijft nu toch die ambu? 19 Stage traumachirurgie in Zuid Afrika 20 Verenigingsnieuws: Naar het buitenland? 21 Reactie op AIOS 2012|nr. 3: Gedoe rond ADHD en voeding 22 Column: Dás je goed recht! 24

juni 2013

1

VERENIGINGSNIEUWS

LVAG-nieuws In deze rubriek houdt het LVAG-bestuur je op de hoogte van alle nieuwtjes die voor jou als aios van belang zijn, zoals informatie over de Jonge Klaren enquëte, de werking van de Vrijstellingsregeling en een update over de ziekenhuisarts. Charlotte de Bruin, secretaris LVAG

Masterclass Medical Business Op 10, 17 en 24 april werd voor de eerste maal de Masterclass Medical Business georganiseerd voor aios en promovendi onder leiding van prof. dr. Marcel Levi (AMC). In onze opleiding is er weinig aandacht voor de bestuurlijke en economische aspecten van de zorg. Om deze reden hebben vijf zesdejaars geneeskundestudenten de stichting Medical Masterclass opgericht met als doel om deze masterclass en in de toekomst nog andere activiteiten te kunnen organiseren. De drie avonden in april hadden de volgende thema’s: ‘Geldstromen in de zorg: het DBC/DOTmodel ontrafelt, stijgende zorgkosten en kostenefficiëntie’, ‘Marktwerking en maatschappen: van patiënt naar klant een goede ontwikkeling of niet? De toekomst van de maatschap?’ en ‘Ondernemerschap en leiderschap in de zorg: voorbeelden geven van succesvolle ondernemers in de zorg en leren over vormen van leiderschap’. De avonden werden goed bezocht en het programma werd enthousiast ontvangen door de deelnemers. Lees meer op www.medicalmasterclass.nl.

Schorsende werking bij geschil In voorgaande kaderbesluiten was de regeling ‘schorsende werking’ opgenomen. Dit betekende dat als je een geschil (met je opleider) had en je op non-actief werd gesteld, je kreeg doorbetaald en in dienst bleef zolang het geschil liep. In het huidige kaderbesluit is dit echter niet meer opgenomen, wat voor ons als aios erg ongunstig zou zijn. Het College Geneeskundig Specialismen (CGS) heeft in overleg met een extern jurist geadviseerd de schorsende werking te handhaven, waarop de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) dit onlangs heeft opgenomen in zijn beleidsregels. De schorsende werking bestaat nog wel, maar is nu dus opgenomen in een ander document. Zie hiernaast de officiële tekst:

2

juni 2013

Artikel 1a: Einde opleiding en geschillenprocedure Met deze beleidsregel legt de RGS vast dat wanneer het (hoofd van het) opleidingsinstituut of de opleider de aios (tussentijds) als ongeschikt beoordeelt en de aios tegen dit besluit een geschil aanhangig maakt, de opleiding niet eerder eindigt dan nadat de Geschillencommissie de aios in het ongelijk heeft gesteld. De opleiding eindigt alleen dan eerder als de Geschillencommissie het geschil niet behandelt omdat de aios zich al dan niet na bemiddeling neerlegt bij het besluit tot beëindiging van de opleiding. Wanneer in de arbeidsovereenkomst of CAO een ontbindende voorwaarde is opgenomen of uit het karakter van de leer/arbeidsovereenkomst volgt dat de arbeidsovereenkomst eindigt zodra de opleiding eindigt, dan zorgt deze beleidsregel ervoor dat gedurende de geschilbeslechting door de centrale opleidingscommissie (of andere mediation) of de Geschillencommissie de arbeidsovereenkomst met de werkgever in stand blijft.

VERENIGINGSNIEUWS

Opleiding Ziekenhuisarts Sinds dit studiejaar is een handjevol artsen begonnen aan de opleiding tot ziekenhuisarts. Deze opleiding moet breed opgeleide dokters gaan afleveren die de continuïteit van de algemene ziekenhuiszorg kunnen verbeteren door medischspecialistische taken op zich te nemen. Daarnaast is er in de opleiding specifieke aandacht voor organisatie, kwaliteit van zorg, management en patiëntveiligheid. De opleiding komt voort uit een groeiende zorgvraag in Nederland waarbij in de toekomst een tekort aan artsen te verwachten is. Echter de toekomstige positionering en financiering van de ‘klare’ ziekenhuisarts is vooralsnog onduidelijk. Het College Geneeskundig Specialismen (CGS) is voornemens de ziekenhuisgeneeskunde aan te wijzen als profiel en heeft daartoe een ontwerpbesluit voorgelegd aan diverse organisaties. De LVAG adviseert artsen zich goed te laten informeren over het toekomstperspectief alvorens te starten met de opleiding. Zie ook www.ziekenhuisgeneeskunde.nl en recente publicaties hierover in Medisch Contact: www.medischcontact.artsennet.nl, zoekterm ziekenhuisarts. Katrien Greefhorst, bestuurslid LVAG

Jonge Klaren Enquête Half april is de Jonge Klaren Enquête gesloten na een goede respons van maar liefst 1200 jonge klaren. De enquête werd gehouden onder alle jonge klaren vanaf 2009 en de aios die het komend half jaar hun opleiding zullen afronden. De afgelopen weken berichtten de media over werkloosheid onder urologen en chirurgen naar aanleiding van de arbeidsmonitor van Medisch Contact. Deze cijfers bevestigen de uitslag van onze eerdere enquêtes in 2011 en afgelopen zomer. De nieuwe gegevens zijn zojuist geanalyseerd en via onze website www.lvag.nl en de website van De Jonge Orde www.dejongeorde.nl worden deze gepubliceerd. Natuurlijk besteden we ook in AIOS aandacht aan de resultaten. Zie hiervoor het artikel op de pagina’s 16-17. Wat voor aanstelling hebben de ondervraagde jonge klare medisch specialisten? 1% is werkzaam in het buitenland 52% heeft een vaste aanstelling

42% heeft een tijdelijke aanstelling

5% is werkloos

juni 2013

3

Vrijstellingen voor de opleiding Het College Geneeskundig Specialismen (CGS) heeft zich gebogen over de mogelijkheden voor het efficiënter opleiden van aios via de zogenoemde vrijstellingsregeling. Het doel van de vrijstellingsregeling is het mogelijk maken dat de aios zo lang als nodig en zo kort mogelijk worden opgeleid, waarbij de eindcompetenties door de aios behaald kunnen worden. Er zijn hierbij drie mogelijkheden: 1. Vrijstellingen op basis van eerder verworven competenties 2. Een schakeljaar 3. Versneld doorlopen van de opleiding Vrijstellingen op basis van eerder verworven competenties en schakeljaar Indien een aios voor aanvang van de opleiding al relevante ervaring heeft opgedaan, dan kan deze een verzoek indienen voor vrijstelling voor een deel van de opleiding. Reeds opgedane ervaring wordt uitsluitend op inhoud beoordeeld, waarbij in de praktijk wordt getoetst of de veronderstelde competenties ook daadwerkelijk aanwezig zijn. Hierbij geldt dat de verworven competenties (ongeacht waar opgedaan) relevant zijn voor het specialisme waar de arts in opleiding gaat en dat de resterende opleiding moet leiden tot een ‘EU-proof-certificaat’. Competenties behaald voor het artsexamen, bijvoorbeeld in de vorm van een schakeljaar, worden ook meegenomen. De beoordeling van de relevantie van de ervaring voor de opleiding wordt neergelegd bij de persoon/instantie die daar inhoudelijk het best zicht op heeft, namelijk de opleider c.q. hoofd van het opleidingsinstituut. Aios en opleider dienen samen aan het begin van de opleiding een verzoek in voor een vrijstelling. Hierbij is de aios verantwoordelijk voor het aantoonbaar maken van ervaring, vastgelegd in competenties (volgens CanMeds), in een portfolio. De uiteindelijke toewijzing van de vrijstelling wordt verschoven naar een later moment in de opleiding, zodat de opleider een goed gefundeerd oordeel kan geven over de aanwezigheid van de veronderstelde competenties. Versneld doorlopen van de opleiding Naast de vrijstellingsregeling, waarin eerder verworven competenties kunnen leiden tot een korter opleidingstraject, zal de vastgestelde duur worden losgelaten zodat een flexibel opleidingstraject mogelijk wordt gemaakt: • De excellente aios zou sneller het curriculum moeten kunnen doorlopen • Als ondergrens geldt uitsluitend de Europese minimumduur • De inhoudelijke beoordeling ligt bij de opleider/hoofd van het opleidingsinstituut Bovenstaande voorstellen zijn inmiddels goedgekeurd door het CGS en zullen in de regelgeving worden verankerd. Dit zal naar verwachting deze maand gebeuren. Houd de website van het CGS in de gaten voor actuele informatie! http://knmg.artsennet.nl/Opleiding-en-Registratie/CGS-1/Nieuws.htm. Gabie de Jong, voorzitter LVAG

Wordt jouw opleider de beste opleider van Nederland? Dit jaar zal voor de vijfde keer op rij de opleidingsprijs worden uitgereikt! Het thema van dit jaar is ‘maak je eigen opleiding’. Zet jouw opleider zich in voor verbetering van de opleiding? Is er aandacht voor differentiatie en verdieping? Vinden jullie als aiosgroep dat jullie opleider de beste is en dat hij/zij het verdient om in het zonnetje gezet te worden? Schroom niet en nomineer jullie opleider! Via www.opleidingsprijs.nl of de link op www.lvag.nl kun je van 17 juni tot 28 juli de online vragenlijst invullen. Ook dit jaar zal een kritisch vakjury de beste drie kandidaten selecteren. Op de AIOSdag op zaterdag 9 november zal de uiteindelijke verkiezing van de winnaar, met het daarbij horende geldbedrag ten behoeve van verbetering van de opleiding, uitgereikt worden. Nomineer, en wie weet mag jouw opleider zich dit jaar de Beste Opleider van Nederland noemen. Katrien Greefhorst, bestuurslid LVAG

4

juni 2013

Moeders willen advies over de juiste flesvoeding Borstvoeding is het allerbeste voor een baby, maar er kan een moment komen dat de moeder wil overstappen op flesvoeding. Veel moeders geven aan dat ze voor de keuze van de juiste flesvoeding graag uw advies willen. Als medisch professional bent u de aangewezen persoon om, samen met de moeder, te bekijken wat in combinatie met of na de borstvoeding de beste keuze is voor haar kind. Kijken naar de borstvoedingsperiode Om een goed advies te kunnen geven over flesvoeding, is het belangrijk dat u weet hoe het kind reageert op de borstvoeding. Signalen zoals langdurig huilen, diarree en uitslag kunnen aanleiding zijn om diagnostiek naar koemelkallergie te overwegen. Als koemelkallergie is gediagnosticeerd kan gekozen worden voor Nutrilon Pepti. Nutrilon Pepti is een dieetvoeding die speciaal is afgestemd op de voedingsbehoeften van een kindje met koemelkallergie. Neocate LCP is een dieetvoeding op basis van 100% vrije aminozuren, die geadviseerd wordt bij aanhoudende klachten van koemelkallergie.

‘Ik heb voor Iris de juiste ţHVYRHGLQJJHYRQGHQŒ ‘Ik dacht bij Iris eerst: ze moet gewoon wennen aan flesvoeding. Maar ze bleef maar huilen en was na iedere voeding onrustig. En ze had echt overal uitslag: op haar borst, haar rug, in haar gezichtje, alles zat onder. Dus toen hebben we een afspraak gemaakt bij de huisarts en hij heeft ons doorgestuurd naar de kinderarts. Daar bleek dat Iris koemelkallergie had. We kregen een recept mee voor Nutrilon Pepti en zijn er gelijk dezelfde dag mee gestart. Na een paar dagen zagen we al verbetering. Het gaat nu heel goed met Iris.’

Ellen, moeder van Iris

Nutrilon Pepti Door Nutrilon Pepti voor te schrijven handelt u conform de richtlijn ‘Diagnostiek van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland’.1 Daarbij is wetenschappelijk bewezen dat Nutrilon Pepti (wei-eiwithydrolysaat) bij het grootste deel van de zuigelingen met IgE gemedieerde koemelkallergie

effectief is. 2 Bovendien smaakt Nutrilon Pepti beter dan een hydrolysaat op basis van caseïne3 en is het goedkoper4.

‘En ik voor Sanne!’ ‘Sanne huilde altijd veel en leek niet gelukkig. Ik werd er echt verdrietig van om mijn kind zo te zien en ik maakte me grote zorgen. Vooral toen zij ook nog eens last kreeg van diarree en eczeem. Ik ben op advies van het consultatiebureau zelf met een koemelkvrij dieet begonnen tijdens het geven van borstvoeding. Dit ging gelukkig een stuk beter, maar het bleef hier en daar tobben. Toen ik na 6 maanden wilde overstappen op flesvoeding ben ik, na diagnostiek, op advies van de arts overgestapt op Nutrilon Pepti. Sanne zat helaas nog steeds niet helemaal lekker in haar vel. De arts heeft ons toen Neocate aangeraden. Daarmee verdwenen de klachten volledig! Sanne werd weer gelukkig. En mama en papa ook!’

Esther, moeder van Sanne

Neocate LCP De dieetvoeding Neocate LCP wordt in de richtlijn ‘Diagnostiek van koemelkallergie in Nederland’1 aanbevolen als klachten van koemelkallergie aanhouden of als er sprake is van achterblijvende groei bij gebruik van een intensief eiwithydrolysaat. Neocate LCP is een volledige dieetvoeding voor zuigelingen op basis van 100% vrije aminozuren; klachten van koemelkallergie kunnen hierdoor niet meer optreden. Neocate LCP wordt met name voorgeschreven bij koemelkallergie en intolerantie voor eiwithydrolysaat1,5,6, bij specifieke symptomen zoals groeiachterstand, gastro-intestinale en/of ernstige systemische klachten7, eosinofiele oesofagitis5,8 en bij persisterend atopisch eczeem. Kijk voor meer informatie op www.nutriciavoorprofessionals.nl Referenties 1. Sprikkelman AB, Vlieg-Boerstra BJ, Hendriks T. et al. (2012) Richtlijn van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland. 2. Giampietro PG, Kjellman N-IM, Oldaues G et al. (2001) Pediatric Allergy and Immunology 12:83-86 3. Glas BS i.s.m. Danone Research (2005) Intern rapport “Effectief moet ook goed smaken”. 4. Brand PLP, Rijk-van Gent H (2011) Ned Tijdsch Geneeskd 155:A3508 5. Fiochi A et al. (2010) World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. PediatrAllergy Immunol 21 Suppl 21:1-125. 6. Koletzko B et al. (2012) Diagnostic Approach and Management of Cow’s- Milk Protein Allergy in infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN 55:221-229. 7. Meyer R (2008) New guidelines for managing cow’s milk allergy in infants. Journal of Family Health Care 18(1);27-30. 8. Markowitz JE et al. (2003) Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol 98;4:777-782. Om privacyredenen van moeder(s) en kind(eren) zijn de namen veranderd en is gebruik gemaakt van modellen.

Ieder kindje zijn eigen Nutrilon flesvoeding

THEMA BUITENLAND

In opleiding in Duitsland

Over Pünktlichkeit en Approbation Wat als het niet lukt om in opleiding te komen voor het specialisme van je dromen? Ga je dan voor een minder leuke, alternatieve baan of kies je voor een avontuurlijke opleiding in het buitenland? Corneel Honingh, zesde jaars aios chirurgie, besloot zijn opleiding in Duitsland te doen. Lisette Kunz

Voor de meer populaire specialismen, zoals heelkunde, komt het regelmatig voor dat enthousiaste kandidaten niet worden aangenomen voor hun zo gewilde baan. Corneel Honingh (35 jaar) zat ruim vijf jaar geleden in hetzelfde schuitje. Hij vertelt: “Ik heb geneeskunde en medische biologie gestudeerd, waardoor ik al wat ouder was toen ik klaar was. Ik wilde per se in opleiding bij chirurgie, maar raakte gefrustreerd na één keer afgewezen te zijn voor de opleiding in Rotterdam. Toen ben ik me gaan verdiepen in opleidingsmogelijkheden in Duitsland. Ik vroeg me af: ga ik voor een baan die niet mijn keuze is en blijf ik in Nederland wonen, of kies ik voor het werk dat ik het allerliefste doe, maar dan in het buitenland?” Uiteindelijk besloot Corneel de grote stap te wagen en vanaf 2008 werkt hij als aios heelkunde in het Marien-Hospital Wesel in Wesel (Duitsland). Corneel: “In het begin dacht ik: Waarom heb ik hiervoor gekozen? Is dit een slimme keuze geweest? Achteraf denk ik dat ik een goed besluit heb genomen.” Met de Franse slag in Duitsland Aangezien Corneel ook één jaar als agnio kinderchirurgie in Rotterdam heeft gewerkt, kan hij de situatie als arts-assistent in Nederland en Duitsland goed vergelijken. Corneel licht toe: “Een verschil is dat er in Duitsland een grote mate van zelfstandigheid van je wordt verwacht en dat je zelf knopen kan doorhakken. Je moet bijvoorbeeld zelf de indicatie stellen om een CT scan te maken en je wordt ook afgestraft als blijkt dat de indicatie toch niet goed was. Ook word je geacht je supervisor niet te bellen tijdens de dienst.” Het valt Corneel op dat het opleidingstempo in Duitsland wat lager ligt en dat de opleiding niet zo strak geregistreerd is als in Nederland. Corneel: “Hoewel de Duitsers bekend staan om hun Pünktlichkeit, lijkt het qua opleiding meer met de Franse slag te gaan. Er zijn, afhankelijk van de afdeling waar je werkt, relatief weinig onderwijsmomenten.

6

juni 2013

Je leert het vak van anderen en door het gewoon te doen. Zo maak ik zelf echo’s van de buik of gewrichten. Ook moet je de boeken in om dingen op te zoeken; je maakt als het ware je eigen opleiding. Aan het einde van je opleiding doe je een examen.”

‘De opleiding gaat hier meer met de Franse slag’ Als chirurg naar Nederland? In principe voldoet de opleiding tot chirurg in Duitsland aan de eisen van de nieuwe EU-richtlijn, waardoor Corneel’s toekomstige diploma na zes jaar specialiseren in Duitsland even veel waard is als in Nederland.

Toch twijfelt Corneel of hij na het afronden van zijn opleiding teruggaat naar Nederland. “Tegenwoordig vinden jonge klare chirurgen moeilijk een baan. Door marktwerking zal een ziekenhuis in Nederland waarschijnlijk sneller geneigd zijn om een in Nederland opgeleide aios aan te nemen dan een elders opgeleid iemand. Als blijkt dat ik daardoor uiteindelijk niet kan werken in Nederland, ben ik daar niet rouwig om. Ik ben gelukkig met de huidige situatie.”

‘Ik denk dat ik aios beter kan helpen hier aan de slag te gaan’ Hiërarchie Duitsers staan ook bekend om hun meer hiërarchische structuur, maar Corneel is daar nu aan gewend geraakt. Corneel legt uit: “Het klopt dat Duitsers meer hiërarchisch zijn ingesteld dan Nederlanders. Ik had een keer in mijn beginperiode tijdens een hectische situatie een bebloede echokop vergeten schoon te maken bij een patiënt met een appendicitis en een nabloeding. Ik werd door mijn razende chef op het matje geroepen en moest tevens bij de chef van een andere afdeling langs gaan. Uiteindelijk viel het mee, ze moeten nog leren wat meer begrip te krijgen voor de situatie van anderen. Inmiddels zijn er meer Nederlanders in het ziekenhuis komen werken en lijkt de sfeer daardoor meer ontspannen, maar misschien komt dit mede omdat ik er langer werk.”

Andere aios over de grens helpen Destijds is Corneel via een detacheringbureau in Duitsland terecht gekomen. Ondanks hun hulp heeft hij veel zaken zelf moeten uitzoeken en regelen, zoals welke verzekeringen nodig zijn en de Approbation (Duitse BIGregistratie). Corneel helpt tegenwoordig aios in Duitsland aan de slag te gaan. Corneel: “Ik ben gestart met de website www.inopleiding.de. Zo bied ik hulp aan aios die dezelfde stap willen maken als ik. Ik denk dat ik aios goed kan helpen om hier aan de slag te gaan, omdat ik veel ervaring heb gekregen met werken in Duitsland. Inmiddels heb ik een paar mensen de grens over geholpen, zij hebben hopelijk een makkelijker traject achter de rug dan ik.” Een belangrijke vraag is hoe het zit met de Duitse arbeidsvoorwaarden. Corneel licht toe: “Het salaris van een aios ligt hoger dan in Nederland, terwijl ik minder uren per week maak. Officieel heb ik een contract voor 38,5 uur per week, maar ik heb wel gemiddeld zes keer per maand dienst, afwisselend zowel bereikbaarheids- als aanwezigheidsdienst.” Taalbarrière Een ander punt van aandacht bij werken in het buitenland, is de taal. Corneel beaamt dit: “In het begin was dit wel moeilijk. Op de middelbare school heb ik twee jaar Duits gehad, gelukkig was daar wel het een en ander van blijven hangen. Tijdens het regelen van mijn Approbation heb ik in vier maanden weer geleerd om Duits te spreken, maar het medische Duits is toch anders. Gelukkig ben ik destijds niet ondervraagd, nu worden artsen wel aan de tand gevoeld. Tijdens besprekingen heb ik in het begin wel moeite gehad om het te volgen. Er werd bijvoorbeeld gezegd dat er nog een bepaald onderzoek gedaan moest worden. Een dag later bleek dat ik dat onderzoek zelf had moeten aanvragen. Dit leerproces duurde ongeveer een half jaar.”

‘

Natuurlijk mist Corneel zijn familie en vrienden in Nederland. Corneel: “Vroeger reisde ik bijna elk weekend op en neer, tegenwoordig nog maar twee keer per maand. Als ik dan op zondagavond weer terugreed dacht ik: waarom ben ik niet hier in Nederland in opleiding? Maar ik sta volledig achter mijn keuze.” Heeft Corneel nog een laatste tip voor twijfelende aios? “Ik kan het niemand aan- of afraden, het hangt helemaal af van je eigen motivatie. Het is een grote stap en vooral het eerste half jaar moet je door de zure appel heen bijten. Uiteindelijk ben ik blij dat ik snij.” Meer informatie? www.inopleiding.de Corneel Honingh

juni 2013

7

THEMA BUITENLAND

Speeddaten voor je opleidingsplek Al vanaf 1952 matcht een externe en onafhankelijke organisatie alle afgestudeerde Amerikaanse geneeskundestudenten met opleidingsinstellingen over het hele land. Eerst volgt een sollicitatieprocedure, vervolgens worden aios in spe en ziekenhuis op basis van hun - voor elkaar onbekende - voorkeuren aan elkaar gekoppeld. De uitslag wordt landelijk bekend gemaakt op ‘Match Day’. Anouck Visscher

Op vrijdag 15 maart van dit jaar kregen ruim 33.000 afgestudeerde geneeskundestudenten op exact hetzelfde tijdstip te horen waar in de Verenigde Staten (VS) ze de komende drie tot zeven jaar hun opleiding tot medisch specialist (residency) zullen volgen en binnen welk specialisme ze een plek hebben gekregen. Op hun eigen geneeskundefaculteit werden de studenten stuk voor stuk naar voren geroepen en de decaan overhandigde iedereen een witte envelop. De studenten die vervolgens gaan juichen hebben vast hun eerste keuze toebedeeld gekregen, maar net zo goed kun je je derde, vierde of vijfde voorkeur aantreffen. Of er is zelfs helemaal geen match gemaakt. Dit hangt af van hoezeer de opleidingsinstelling je zag zitten tijdens de sollicitatieprocedure, jouw eigen voorkeuren en de berekeningen van een speciaal hiervoor opgesteld algoritme. Een soort speeddaten voor een opleidingsplek dus.

‘Ze stuurden hun sollicitaties naar 47 opleidingsprogramma’s’ You have been matched! Jon en Martha Kole, twee geneeskundestudenten van faculteit Penn Medicine in Pennsylviania, hielden in de aanloop naar Match Day een blog bij. Als getrouwd stel hoopten ze een lange afstandsrelatie te voorkomen en gekoppeld te worden aan dezelfde instelling. Jon ging voor een plek bij de kinder- & jeugdpsychiatrie, Martha voor de obstetrie & gynaecologie. In september 2012 stuurden ze beiden hun sollicitaties naar 47 opleidingsprogramma’s in de VS. De uitgangspositie leek gunstig: Jon had de maximale score van 100 punten gehaald bij de laatste examens, Martha was bijzonder goed in motivatiebrieven schrijven als onderdeel van de sollicitatieprocedure. Ze voerden in de maanden oktober, november en december beiden op meerdere plekken gesprekken. In januari 2013 stelden Jon en Martha op basis van hun indrukken bij al deze sollicitaties

8

juni 2013

een eigen lijst met voorkeuren op - in hun geval een identieke opsomming - die ze digitaal verstuurden naar ‘The National Resident Match Program’. Op maandag 11 maart ontvingen ze allebei de verlossende e-mail met de woorden ‘Congratulations, you have been matched!’, maar er wachtten nog vier dagen van spanning voor ze op hun eigen faculteit hoorden aan welk programma ze gekoppeld waren. Op vrijdag 15 maart openden ze tegelijk hun envelop: allebei gematcht aan Brown University in Providence, Rhode Island voor het gewenste specialisme!1 Lange wachttijden ‘The National Resident Match Program’ (NRMP) is het brein achter Match Day en werd opgericht in 1952 vanwege toenmalige onvrede met de lange wachttijd op een opleidingsplek. Paradoxaal genoeg kampte de Verenigde Staten in de jaren vijftig met een tekort aan geschikte aios. Het gevolg was een felle strijd tussen de verschillende ziekenhuizen, die de studenten het liefst in een zo vroeg mogelijk stadium binnenhengelden. De aios in spe daarentegen hielden lijntjes open richting verscheidene opleidingsprogramma’s, om zo verzekerd te zijn van een plek maar tegelijk nog beschikbaar te zijn voor het specialisme en programma van hun eerste keuze. Dit leidde ertoe dat alle plekken al twee jaar van tevoren ‘vergeven’ waren en pas afgestudeerde artsen tegen lange wachtlijsten aankeken. Onterecht, want lang niet al die opleidingsplaatsen bleken ook opgevuld.

Jon en Martha Kole

‘95% van alle senior students wordt succesvol gematcht’ Nobelprijs De onduidelijkheid rondom de beschikbare opleidingsplaatsen is verleden tijd sinds het matchen via de NRMP verloopt. Het is een eerlijke manier om iedereen aan een plek te helpen en het kent een hoog succespercentage. Het algoritme dat gebruikt wordt, vindt zijn basis in een Nobelprijs winnend algoritme vernoemd naar haar bedenkers, de heren Gale en Shapley, beiden zowel wiskundige als econoom. Ze zochten vanaf de vroege jaren zestig naar een rekenmanier met behulp waarvan twee partijen elkaar moeten vinden. In eerste instantie was hun insteek om de huwelijksmarkt een handje te helpen: hoe vinden mannen en vrouwen hun meest optimale partner? Alvin Roth, een Harvard-econoom, gebruikte de methode vervolgens om dokters en ziekenhuizen bij elkaar te brengen, met als doel een stabiele (en dus succesvolle) uitkomst. Het slagingspercentage is enorm hoog: in 2012 werd 95 procent van de sollicitanten gematcht. Kanttekening is wel dat iedere match als succesvol wordt beschouwd, ook als het om je vijfde of zesde keuze gaat. De beroemde geneeskundefaculteit Mayo Medical School is er duidelijker over en profileert zich - naast haar hoge afstudeerpercentage - als volgt op haar site: “Mayo Medical School was established in 1972, and has a 100 percent graduation rate. Ninety percent of its senior students annually ‘match’ within their top three residency choices”.

Failure to match Toch heeft niet iedereen het geluk net als Jon en Martha te mogen starten op zowel de gewenst plek als binnen het

specialisme van voorkeur. Er vallen mensen buiten de boot. In 2012 werden 815 geneeskundestudenten helemaal niet gematcht.2 Het kan ook voorkomen dat je wel op je plek van voorkeur mag starten, maar binnen een ander specialisme. Zeker de aios in spe die voor een populair specialisme gaan met weinig beschikbare plekken, zoals orthopedie, neurochirurgie, urologie, dermatologie en KNO, worden nogal eens teleurgesteld. Of je kan wel starten met dermatologie, maar in een barre uithoek van het land in een staat waar de opleiding wat minder goed aangeschreven staat. Ben je gematcht dan geldt echter een verplichting de aangeboden plek te accepteren, net zoals de opleiding verplicht is jou aan te nemen voor hun programma. De autoriteit van de NRMP is absoluut.

‘Als je gematcht bent, moet je de aangeboden plek accepteren’ Voor hen die helemaal geen match hebben wacht de dag na Match Day deelname aan het Supplemental Offer and Acceptance Program (SOAP), waarin via acht nieuwe matching rondes volgens het algoritme van de NRMP in theorie toch iedereen een plek zou moeten krijgen. In theorie, want hoewel het aantal geneeskundestudenten dat jaarlijks opgeleid wordt blijft groeien, breiden de opleidingen hun plekken niet in hetzelfde tempo uit. En tja, dan zit er niets anders op dan volgend jaar opnieuw mee te doen aan Match Day.

Wil je meer weten over Match Day? Check: 1. 2.

http://www.uphs.upenn.edu/news/features/match-day http://premedfaq.com/does-failure-to-match-onmatch-day-mean-im-out-of-luck-in-the-nationalresident-matching-program/

juni 2013

9

THEMA BUITENLAND

Aios met buitenlandse achtergrond

Handig of handicap? Een van de dingen die me opviel toen ik als anios in Rotterdam ging werken is de diversiteit. Ook bij collega’s zie ik veel meer verschillende nationaliteiten dan ik tijdens mijn opleidingstijd in Utrecht zag. Ik vraag me af of je meer obstakels tegenkomt in de medische wereld als je een buitenlandse achtergrond hebt. Of zou het juist een voordeel zijn? Drie aios uit verschillende landen aan het woord. Tanca Minderhoud

Corina Andreescu kwam in 2003 vanuit Roemenië naar Nederland voor een promotieproject, waarna ze werd aangenomen voor de opleiding interne geneeskunde, inmiddels is ze vierdejaars aios in het Erasmus MC. Aria Sana is afkomstig uit Afghanistan en op haar dertiende naar Nederland gekomen. Na een tien maanden durende taalcursus startte ze haar middelbare schoolcarrière op de MAVO. Ze klom echter al snel via de HAVO door naar het VWO en ging vervolgens geneeskunde studeren in Nijmegen. Na haar studie verhuisde ze naar Rotterdam voor een promotietraject en de specialisatie maag-darm-leverziekten. Iswardath Thakoer studeerde geneeskunde in Suriname. Hij kwam in 2009 met zijn vrouw en dochter naar Nederland voor de opleiding tot radioloog. In augustus 2013 hoopt hij zijn opleiding af te ronden.

Nederland vs buitenland Corina en Iswardath voltooiden allebei hun geneeskunde opleiding in het buitenland, maar hun starttraject in Nederland was behoorlijk verschillend. Vanwege de historische banden tussen Nederland en Suriname was het voor Iswardath niet moeilijk om in Nederland als arts aan de slag te gaan. Nederland en Suriname hebben bijvoorbeeld een soortgelijke BIG-registratie.

‘Als je van zover gekomen bent, dan ben je veelbelovend’ Corina moest echter een vrij uitgebreid traject doorlopen, met diplomavalidatie, een kennistoets, een vaardighedentoets en een toets over het Nederlands als tweede taal. Daarna heeft ze nog drie maanden onder

10

juni 2013

supervisie moeten werken. Corina: “Roemenie zat toen nog niet in de EU waardoor het zo ingewikkeld was”. Ze ondervond medisch inhoudelijk weinig verschillen. “Als ik het academisch ziekenhuis waar ik in Roemenië coschappen liep vergelijk met hier zie ik grote overeenkomsten in organisatie en kennis. Misschien was het daar destijds wat moeilijker om een CT of MRI aan te vragen. In opleiding Zowel Corina als Aria solliciteerden voor de opleiding na een promotietraject. De sollicitatieprocedure ging bij beiden heel vlot. Als hun achtergrond al een rol

speelde bleek dat alleen maar positief te zijn. Aria licht toe: “Tijdens het sollicitatiegesprek benoemde het afdelingshoofd nadrukkelijk mijn achtergrond als een positief punt. Hij zag mijn traject als een voorbeeld van doorzettingsvermogen. 'Als je van zover gekomen bent, dan ben je veelbelovend', vertelde hij mij.” Bij de sollicitatie van Corina kwam haar afkomst niet aan de orde en ze had ook niet het gevoel dat het meespeelde. Corina: “Mijn promotor had een hele positieve referentie gegeven, dus de sollicitatie was gemakkelijk.”

‘Geen ‘vijandige’ houding, maar de manier van communiceren’ Contact met supervisoren en collega’s Iswardath heeft voornamelijk positieve ervaringen, vooral de warme ontvangst in het Erasmus MC vond hij heel goed. Hij merkte wel dat de cultuurverschillen groter waren dan gedacht. Iswardath: “In het begin werd ik meer geraakt door de directe wijze waarop men feedback gaf. Nadat dit duidelijk werd, kreeg ik een mentor aangewezen. Toen begreep ik dat er geen sprake was van een ‘vijandige’ houding, maar dat het gewoon de manier van communiceren in Nederland is.” Bij Corina speelde de communicatie op een andere manier een belangrijke rol: Ze vertelt: “Toen ik net begon als anios kreeg ik vaak opmerkingen over mijn taalgebruik, maar ik was toen nog Nederlands aan het leren. Ook nu krijg ik nog wel eens vragen of opmerkingen, vooral uit nieuwsgierigheid en niet dat ik anders behandeld word.” Aria had in het begin voornamelijk positieve ervaringen en niet het idee dat haar afkomst een belemmering was, zeker niet in Rotterdam. “In het Erasmus MC leken wel meer buitenlanders te werken dan Nederlanders. In de periferie rond Rotterdam is dat anders. Voor mijn vooropleiding werk ik nu in een grote perifere kliniek buiten Rotterdam. Er zijn hier bijna geen buitenlandse specialisten of verpleegkundigen en de cultuur lijkt soms wat conservatiever.” Aria begreep

hierdoor wat beter wat ze vaak hoorde van vrienden. Ze vervolgt: “Het lijkt soms alsof je, vanwege je achtergrond, harder moet werken om je te bewijzen. Eén keer had ik een supervisor die steeds opmerkingen maakte over mijn achtergrond, terwijl ik vond dat het niet relevant was. Het blijft echter bij een licht ongemakkelijk gevoel en dergelijke aanwijsbare opmerkingen zijn op één hand te tellen.” Contact met verpleegkundigen en patiënten Bij de drie aios gaat het patiëntencontact over het algemeen goed. Aria merkt op dat ze weleens denkt dat ze niet voor vol aangezien wordt: “Ik ben klein, vrouw, en dan ook nog eens buitenlands. Dan heb ik weleens het gevoel dat patiënten me niet erg serieus nemen.” Het heeft soms ook voordelen om uit het buitenland afkomstig te zijn. Zo vertelt Corina dat patiënten vaak nieuwsgierig zijn en vragen waar ze vandaan komt. Haar afkomst kan dan juist fungeren als een handig openingsgesprek en patiënten lijken na zo’n inleidend praatje meer op hun gemak. Aria benoemt nog een ander voordeel. Ze vertelt dat ze, wellicht dankzij haar afkomst, beter begrijpt dat situaties rondom het levenseinde in andere culturen anders beleefd worden. “Een tijd terug was er een terminale patiënte die erg leed, maar de familie had veel moeite met palliatieve maatregelen, mede vanuit hun culturele en religieuze achtergrond. Ik zag veel onbegrip bij verpleegkundigen en collega’s, maar ik kon me juist goed inleven in de positie van die familie.” Aria ziet hierin het belang van diversiteit in een ziekenhuis.

‘Ik ben klein, vrouw, en buitenlands, dan nemen patiënten je soms niet serieus’ Valt het dus wel mee? Over het algemeen lijken deze drie collega’s uit de regio Rotterdam positief over het werken in Nederland. Uit de gesprekken komt naar voren dat het hebben een andere afkomst in je voordeel kan werken, zoals bij een sollicitatieprocedure. Maar soms hebben de drie collega’s toch het gevoel dat ze net iets harder moeten werken vanwege hun afkomst en dat ze zich meer moeten bewijzen. Over het Erasmus zijn alle drie de aios zeer te spreken, een multicultureel ziekenhuis als afspiegeling van de Rotterdamse samenleving.

juni 2012

11

Iets meegeven voor de ontwikkeling. Voor nu en later. Omdat de eerste drie levensjaren belangrijk zijn voor de ontwikkeling nu en later, willen we samen met u jonge kinderen nog gerichter ondersteunen. Met PronutraTM zetten we een nieuwe stap vooruit in de voedingskundige zorg voor jonge kinderen. PronutraTM is onze commitment om samen met u, vanuit onze ervaring, de groei en ontwikkeling van jonge kinderen te stimuleren, op het gebied van hersenen en het immuunsysteem. Dat doen we met onderzoek, educatie en met onze producten.

Hersenontwikkeling

Groei Immuunsysteem

TM

Nutrilon Pronutra bevat:

• IJzer en extra DHA voor de hersenontwikkeling1,2 • GOS:lcFOS9:1 voor de ondersteuning van het immuunsysteem3,4,5 Nutrilon PronutraTM ondersteunt kinderen in iedere fase van de groei! Ga voor meer informatie over Nutrilon PronutraTM naar:

www.nutriciavoorprofessionals.nl Referenties 1. Uijterschout, et al (2011), Praktische Pediatrie 158:158-163. 2. www.efsa.europa.eu - geraadpleegd op 1 februari 2013. 3. Arslanoglu S, et al (2008), J Nutr;138(6):1091-1095. 4. Arslanoglu S, et al (2012), J Biol Reg & Homeos Agents;26s:40-60. 5. Bruzzese E, et al (2009), Clin Nutr;28:156-161.

Zijn toekomst begint vandaag

Volwaardige voeding met DHA en ijzer in eerste levensjaren van belang voor hersenontwikkeling Steeds meer onderzoek wijst uit dat voedingsinterventie in de eerste drie levensjaren een succesvolle manier is om de gezondheid op latere leeftijd te verbeteren en een goede gezondheid te behouden (metabolic programming). De enorme groei en ontwikkeling van de hersenen vraagt om voldoende DHA en ijzer. Nutrilon Pronutra™ bevat ijzer en extra DHA voor de hersenontwikkeling. U als medisch professional kan met uw zorg, aandacht en een goed voedingsadvies een belangrijke bijdrage leveren aan de ontwikkeling van jonge kinderen voor nu en later. Juist omdat uw advies ouders helpt de juiste keuze te maken voor hun kind. IJzer en DHA belangrijk voor de hersenontwikkeling In de eerste levensjaren nemen de hersenen met gemiddeld 1 gram per dag toe in gewicht1. Om u een idee te geven: het hersengewicht ™^hW^_YZ\ZWddgiZXV#'*kVcYVikVcZZckdalVhhZcZ# ™de'"_Vg^\ZaZZ[i^_Y^hYViVa-%# In deze periode van snelle groei wordt de basis gelegd voor onder meer het gezichtsvermogen, de emotionele ontwikkeling en de cognitieve en sociale vaardigheden.

DHA YZVVcWZkdaZcYV\Za^_`hZ]dZkZZa]Z^Y9=6kVc+"(+ bVVcYZc^h&%%b\eZgYV\ 9YZ\Zb^YYZaYZ^ccVbZkVc9=6W^_`^cYZgZckVc&")_VVg is slechts 11 mg)!* 9

Kritieke periode van hersenontwikkeling Binoculair zien Emotionele beheersing Gewoontes Sociale vaardigheden Taal Symbolen Cognitieve vaardigheden Relatieve hoeveelheid

IJzer 9+-kVcYZ`^cYZgZc&")_VVg`g^_\ib^cYZg^_oZgW^ccZc dan de ADH van 7 mg. 6 9:‚cdeYZk^_[`^cYZgZc&")_VVg]ZZ[i^_oZgYZÄX^…ci^Z#

{

0

Kritieke periode Kritieke periode neemt af

Met name bij peuters lagere inname van DHA en ijzer dan aanbevolen

1

2

3 4 leeftijd in jaren

5

6

7

Een groot deel van de membranen van het centraal zenuwstelsel bestaat uit DHA (docosahexaeenzuur)3. DHA is belangrijk voor de myelinisatie. In deze periode van snelle groei en ontwikkeling is een adequate inname van DHA cruciaal voor de vorming van bepaalde hersenstructuren. Ook ijzer is van wezenlijk belang voor de hersenontwikkeling. IJzer zorgt niet alleen voor zuurstoftransport in het lichaam, maar is ook nodig voor de myelinisatie. Een ijzertekort tijdens de eerste levensjaren heeft mogelijk op lange termijn negatieve \Zkda\ZckddgYZbZciVaZ!bdidg^hX]ZZchdX^VVa"Zbdi^dcZaZ ontwikkeling. Deze gevolgen zijn waarschijnlijk onomkeerbaar.

Voor de ontwikkeling van het kind is het belangrijk dat het vanaf de geboorte voldoende DHA en ijzer binnenkrijgt met de voeding, om tekorten nu en later te voorkomen. Nutrilon met Pronutra™ bevat ijzer en extra DHA Juist omdat de voeding in de eerste levensjaren zo belangrijk is voor de ontwikkeling van het kind, bevatten alle Hersenontwikkeling Nutrilon producten ijzer en extra DHA voor de hersenontwikkeling.6,7 Groei

Meer informatie vindt u op: www.nutriciavoorprofessionals.nl

Immuunsysteem

Referenties: 1.9dWW^c\?!HVcYh?#8dbeVgVi^kZVheZXihd[i]ZWgV^c\gdli]hejgi#:Vgan=jb9Zk&.,.0(&/,."-(#2. UNICEF. Early childhood development: the key to a full and productive life. Available at: www.unicef.org/dprk/ecd.pdf. 3. Field CJ, et al. AdlZgegdedgi^dcd[89)*GD XZaahVcYYZÄX^Zci^ciZgaZj`^c&%egdYjXi^dcWn[dgbjaV"[ZY!^hXdggZXiZYl^i]hjeeaZbZciVi^dcd[adc\X]V^cedandchVijgViZY[ViinVX^Yh#?EZY^Vig
Haar toekomst begint vandaag

THEMA BUITENLAND

Spoedeisende hulp 'Down Under' Voor AIOS interviewden we Koert Jan Schonewille, een echte flying doctor in Australië. Het lijkt te mooi om waar te zijn, maar deze droom kan dus werkelijkheid worden. Hij vertelt hoe hij terecht is gekomen waar hij nu zit: met doorzettingsvermogen, hard werken en vooral heel veel enthousiasme. Anna Roukens

Kun je wat over jezelf vertellen? “Ik ben 37 jaar oud, opgegroeid in Flevoland en heb in Maastricht gestudeerd: eerst een jaar Gezondheidswetenschappen en daarna Geneeskunde (1996-2003). Aan het eind van mijn studie heb ik een wetenschapsstage in Sydney gedaan en een keuzecoschap anesthesiologie in Christchurch (Nieuw-Zeeland). Na mijn studie heb ik een jaar als anios gewerkt op de cardiothoracale IC van het Amphia ziekenhuis (Breda). In 2004 heb ik, als basisarts, een enkeltje naar Australië genomen om flying doctor te worden, waar ik nu in het Logan Hospital in Queensland in opleiding ben tot Emergency Physician. Mijn passies zijn zweefvliegen, marathons lopen, diepzeeduiken, skiën, motorvliegen en ruimtevaart.” Waarom heb je voor dit land en deze opleiding gekozen? “Als tiener keek ik trouw naar Flying Doctors. Daarnaast ben ik altijd gecharmeerd geweest van alles in de lucht: vogels, vliegtuigen en het uitzicht vanaf hoge bergen en gebouwen. Op mijn zestiende ben ik dan ook begonnen met zweefvliegen op vliegveld Lelystad, en doe dat nog steeds even gepassioneerd.

Mijn interesse voor de geneeskunde werd al op jonge leeftijd aangewakkerd, door een bezoek aan het hartcentrum van het Academisch Ziekenhuis Groningen waar mijn tante werkte. Zolang ik mij kan herinneren wil ik vliegen en geneeskunde combineren. Na mijn werk als anios op de IC werd ik uitgenodigd om te solliciteren voor de opleiding anesthesiologie in het UMCU. Hoewel dat in eerste instantie mijn specialisatiekeuze was, merkte ik dat ik liever terugging naar Australië en Nieuw-Zeeland om flying doctor te worden.”

‘‘No worries mate!’ Dat motto ligt me wel’ “Het kostte me maanden om mijn visum en ziekenhuispapieren in orde te krijgen. Australiërs zijn aardige mensen en gemakkelijk in de omgang, maar wel erg strikt op het gebied van regelgeving. Ik koos ervoor om te werken in de middelgrote stad Toowoomba ten westen van Brisbane, in de staat Queensland aan de Oostkust. Er was daar een mooie zweefvliegclub in de buurt en een bevriend stel woonde daar.” “Het eerste jaar heb ik ervaringopgedaan op de SEH van een groot ziekenhuis aan de Gold Coast. Hier kwamen bijvoorbeeld patiënten met slangenbeten, die veelal niet-symptomatisch zijn, maar ook golfsurfers met een dwarslaesie na een val op een zandbank.” “Na dat jaar ben ik begonnen met de opleiding Emergency Medicine. In Australië is dit een vijfjarige specialisatie. Na het eerste opleidingsjaar leg je een reeks examens af. Vervolgens werk je vier jaar op de SEH, (kinder-)IC, anesthesie, kindergeneeskunde, interne geneeskunde of cardiologie. En voor de geïnteresseerden ook op de traumahelikopter en de Royal Flying Doctor Service. Aan het eind van het opleidingstraject moet je het Fellowshipexamen afleggen. Ik zit nu in het laatste jaar van de opleiding.”

14

juni 2013

THEMA BUITENLAND

op eenzame hoogte Wat vind je zo leuk aan dit werk? “De veelzijdigheid en de onvoorspelbaarheid. De praktische vaardigheden zijn voor mij de krenten uit de pap. Van intuberen tot procedurele sedatie, het zetten en ingipsen van botbreuken, lumbaalpuncties, centrale en arteriële lijnen en thoracotomieën. Chirurgische en obstetrische patiënten die in de outback wonen en onder het mes moeten, worden met een helikopter (bij middellange afstand – 100-300 km), een propellervliegtuig (200-2000 km lange afstand) of met een Learjetzakenvliegtuig (ook vanaf eilanden in de Stille Zuidzee) naar een groter ziekenhuis vervoerd. Ik geniet er iedere keer van om als arts deze transporten te begeleiden.” “Om in de tussentijd toch zo goed mogelijke zorg te leveren maken we gebruik van 'telemedicine', waarbij specialisten in de grotere ziekenhuizen gerichte aanwijzingen kunnen geven aan relatief onervaren artsen die in de kleinere ziekenhuizen werken. Levensreddende therapieën kunnen zo gestart worden terwijl de helikopter of het vliegtuig met het medische team onderweg is.” “Flying doctor is geen aparte specialisatie. Iedere arts die airway competent is en zich met kritisch zieke patiënten heeft beziggehouden, kan in principe dit vliegende werk doen. Een intensieve trainingsweek met specifieke helikoptertraining, overlevingstechnieken in een zwembad, de Helicopter Underwater Escape Training (H.U.E.T.), en andere scenario's is de laatste voorbereiding van het echte werk!” Wat zijn de verschillen tussen Australische en Nederlandse artsen? “Australische artsen gaan informeler met elkaar om, je baas bij de voornaam noemen is gebruikelijk. Witte jassen worden in de ziekenhuizen alleen door medisch studenten gedragen. "No worries mate!" Dat motto ligt me wel. De ontspannen levenshouding en de vriendelijkheid van de 'Ozzies' spreken me erg aan.” “Er is nog steeds een artsentekort buiten de grote steden in Australië. Australische artsen willen het liefst in de stedelijke gebieden werken. In het buitenland opgeleide artsen werken vaak in de outback en verdienen daar goed, omdat er een tekort aan artsen is. Een typisch Australische specialisatie is dan ook Rural General Practice, vrij vertaald: plattelandshuisartsgeneeskunde, waarin je onder andere leert zelfstandig bevallingen en keizersnedes te doen.” Koert Jan Schonewille, een echte flying doctor in Australië.

Flying doctors in actie. Hoe lang blijf je daar en mis je Nederland wel eens? “Ik zie mezelf voorlopig nog vele jaren in Australië en Nieuw-Zeeland wonen en werken. Ook al liggen Australië en Nieuw-Zeeland 16.000 km van Nederland, het is toch maar 20 uur vliegen. In mijn beleving duurt het vliegen van Brisbane via Singapore naar Nederland even lang als het reizen van Dronten naar Maastricht met het openbaar vervoer tijdens mijn studententijd. Ik ga gemiddeld eens per jaar naar Nederland. Dat combineer ik dan vaak met een medisch congres of cursus en ik kan dan het vliegticket gedeeltelijk aftrekken van de belasting. Nederlander zal ik altijd blijven! Mijn familie en vrienden hebben me altijd gesteund. Dat mijn hart Down Under ligt werd al gauw duidelijk en ze zijn eigenlijk toch wel trots op me.”

‘Australische artsen gaan informeler met elkaar om dan Nederlandse, je baas bij de voornaam noemen is gebruikelijk’ Zou je iets willen meegeven aan de Nederlandse aios? “Ik raad iedereen aan om een deel van je opleiding in het buitenland te doen. Je leert zoveel over jezelf, over andere culturen, en je krijgt een andere blik op moderne geneeskunde. Enthousiasme, passie en het najagen van een droom opent vele deuren. Australië en NieuwZeeland zijn zeker de moeite waard om te bezoeken en wie weet blijf jij hier ook hangen en ga je in het vervolg met een vliegtuig naar je patiënten in plaats van op de fiets.”

Correspondentie: [email protected]

juni 2013

15

VERENIGINGSNIEUWS

Jonge Klaren enquête 2013

Zorgen over oplopende werkloos Een groot deel (42%) van de jonge specialisten heeft een tijdelijk dienstverband, en slechts 22% van hen heeft na één of meerdere tijdelijke contracten uitzicht om door te stromen naar een vaste baan. Daar bovenop zit 5 procent van de jonge medisch specialisten werkloos thuis. Bij sommige specialismen loopt de werkloosheid op tot boven de 10 procent. Het is niet wenselijk dat jonge medisch specialisten werkloos thuis zitten, terwijl er zoveel in ze is geïnvesteerd. Met deze percentages komen registraties van de getroffen medisch specialisten in gevaar. We moeten deze dreigende kapitaalvernietiging of een brain drain naar het buitenland Bas Hammer (DJO) en Niene Peek (LVAG) voorkomen. De Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in Opleiding (LVAG) en De Jonge Orde (DJO) deden ook dit jaar onderzoek naar de arbeidsmarkt van jonge medisch specialisten. De opzet ditmaal was anders dan voorheen. Voor het eerst werden alle Jonge Klaren sinds 2009 direct benaderd. Ook werd data verzameld van aios in de laatste fase van de opleiding. Resultaten enquête Werkloosheid blijkt in maar liefst 11 specialismen voor te komen. Radiologie, kno en heelkunde zijn koplopers, meer dan 10 procent van de respondenten meldt werkloos te zijn. Gezien het instroombeleid van de laatste jaren zullen, zonder ingrijpen, de problemen alleen maar toenemen. Het grote aandeel tijdelijke functies levert de nodige problemen op. De gemiddelde jonge klare is 35 jaar, heeft een gezin met jonge kinderen en een partner met een eigen carrière. Tijdelijke contracten zonder uitzicht op een vaste aanstelling en op uiteenlopende plekken in het land zijn dus ongewenst; 83 procent geeft aan liever een vast contract te

16

juni 2013

hebben. Daarbij blijkt dat 10 procent minder betaald krijgt dan de cao voorschrijft, wat voor ons onacceptabel is. Er is beperkte doorstroom op de arbeidsmarkt: van de medisch specialisten werkzaam in hun tweede of derde baan heeft nog steeds bijna de helft een tijdelijke functie.

pelijke verenigingen op de discussie te voeren hoe ruimte te maken op de arbeidsmarkt. Urologen hebben kort geleden bijvoorbeeld aniosplekken omgevormd tot specialistenplekken, en maatschappen hebben fte’s ingeleverd om zo werkloze urologen aan een baan te helpen.

Het beeld bij aios in de laatste maanden van de opleiding is niet veel rooskleuriger. Van de ondervraagden heeft 50 procent een baan gevonden, maar ook hier betreft het veelal een tijdelijke functie.

De belangrijkste oplossing op de lange termijn ligt bij de overheid. Die kan helpen door zekerheid te scheppen op de arbeidsmarkt in de curatieve zorg en duidelijkheid te bieden over de medisch specialistische zorg na 2015. Met het Zorgakkoord is reeds afgesproken dat er een aanpak komt van de knelpunten op de arbeidsmarkt, dit dient op korte termijn opgepakt te worden. Daarnaast willen de LVAG en DJO dat de instroom wordt gereduceerd voor bepaalde specialismen, en ondersteunen we het plan de frequentie van de ramingen op te schroeven wanneer de omstandigheden daarom vragen. De tijdelijke functies moeten zoveel mogelijk aansluiten bij het specialisme waarvoor de jonge medisch specialist is opgeleid en betaald worden conform cao-afspraken. Uiteindelijk streven we naar een vlotte door-

Oorzaken De economische crisis en financiële onzekerheid zorgt onder andere voor vacaturestops bij de ziekenhuizen. Vacaturestops in UMC’s hebben drastische gevolgen voor bijvoorbeeld de klinische genetica. Ook blijkt er te ruim opgeleid voor bepaalde specialismen. Met de huidige werkloosheid komen registraties van de getroffen medisch specialisten in gevaar. En nu? De werkloosheid moet op korte termijn worden ingelopen, ook al is dat in eerste instantie met tijdelijke functies. We roepen de wetenschap-

VERENIGINGSNIEUWS

heid en tijdelijke functies stroom van tijdelijke functies naar volwaardige vaste aanstellingen. Het lijkt er op dat onze oproep deels gehoord is. Het capaciteitsorgaan (zij adviseren het ministerie over de instroomaantallen) zal op

korte termijn de instroomadviezen bijstellen. Ook is er volop aandacht in de media geweest. We hopen dat er nu echt beweging in de arbeidsmarkt zal komen, we blijven hier volop aandacht voor houden.

Vinden aios in de laatste maanden van de opleiding een baan?

Kijk ook op onze websites: www.lvag.nl en www.dejongeorde.nl. Je vindt hier links naar de nieuwsitems bij de NOS en een artikel in Medisch Contact.

Wat voor aanstelling hebben de ondervraagde jonge klare medisch specialisten?

1% gaat in het buitenland werken

1% is werkzaam in het buitenland

24% is aangenomen voor een tijdelijke functie

52% heeft een vaste aanstelling

42% heeft een tijdelijke aanstelling

50% heeft nog geen baan

25% kan beginnen in een vaste aanstelling

Q.)4.,*+1.$N@A./0@B.$M9,4N.-$.,$;.)B/((-5.0A$(,A.)$@(,1.$B/+).,$

5% is werkloos

Q.)4.,*+1.$N@A./0@B.$M9,4N.-$.,$;.)B/((-5.0A$(,A.)$@(,1.$B/+).,$ Percentage tijdelijke functies en werkloosheid onder de jonge klaren ?5()+_450)9)10.$ U^\$ Z.7+/0A+N.1.,..-B9,A.$ ^.)L+*(/(10.$ Q/+-N-45.$450)9)10.$ Q-[450+*)0.$ ']X$ Q+*5(/(10.$ P.9)(450)9)10.$ P.9)(/(10.$ Z+A0(*5.)+60.$ T/0,0-45.$1.)0+*)0.$ 2)(/(10.$ Z.9L+*(/(10.$ \(,130.B*.,$ 8[,+.4(/(10.$ TPC$ C)*5(6.A0.$ Z+A0(/(10.$ C(15../B9,A.$ Y,*.),.$1.,..-B9,A.$ X../B9,A.$ W+)A0(/(10.$ G,+.-*.-0(/(10.$ U04)(V0(/(10.$ T0,A.)1.,..-B9,A.$ P94/.+0).$1.,..-B9,A.$ T/0,0-45.$1.,.N4+$

;.)B/((-5.0A$ ;.)B/((-5.0A$ N@A./0@B.$M9,4N.$ N@A./0@B.$M9,4N.$

K$

K$

&K$

"K$

>K$

%K$

&K$

"K$

!K$

>K$

RK$

%K$

!K$


RK$

=K$


SK$

=K$

SK$

&KK$

&KK$

juni 2013

17

LAD 65 jaar

Positie aios verandert Dit jaar bestaat de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) 65 jaar. Dat betekent 65 jaar belangenbehartiging, dienstverlening en individuele rechtshulp voor inmiddels ruim 12.000 leden. Ook de positie van artsen in opleiding tot medisch specialist is voor de LAD belangrijk. Hierbij hoort niet alleen het correct naleven van werk- en rusttijden, maar ook het functioneren van aios binnen de organisatie. Nadja Vromen Nog geen 20 jaar geleden waren werkweken van meer dan 80 uur gemiddeld voor de aios meer regel dan uitzondering. Terwijl in de cao een werkweek van gemiddeld 50 uur was afgesproken. De hoge werkdruk van de aios kwam de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de opleiding niet ten goede. Het was daarom noodzakelijk dat de werktijden van de aios wettelijk werden vastgelegd. De LAD had hierin een voortrekkersrol en was betrokken bij de werktijdenregeling op basis van de Arbeidstijdenwet voor aios in 1995. Dit was een belangrijke ontwikkeling, omdat hiermee de Arbeidsinspectie de ziekenhuizen controleert op naleving van de wet en de ziekenhuizen beboet die zich niet aan de regels houden. Met de herziening van de regels uit het Arbeidstijdenbesluit van 1 augustus 2011, werken de meeste aios gemiddeld 48 uur per week. Voor de LAD is deze aanscherping positief: de werkdruk van de aios wordt hiermee enigszins teruggedrongen. Positie van de aios In de 65 jaar dat de LAD bestaat, is het imago van de arts veranderd. De patiënt wordt steeds mondiger en de relatie tussen arts en patiënt gelijkwaardiger. Maar ook de relatie tussen aios en opleider is aan het veranderen. De LAD ontvangt positieve berichten over aios en opleiders die goede afspraken kunnen maken over het invullen van de roosters. Toch blijft de LAD ook signalen ontvangen over problemen met de opleider over bijvoorbeeld urenregistratie, werkdruk en/of werktijden. Van een gelijkwaardige relatie of goede communicatie is hier nog geen sprake. Voor deze aios adviseert de LAD om hierover eerst met collega-aios te praten. Herkennen zij het probleem, dan kan dit in groepsverband bij de opleider worden aangekaart. Als groep sta je sterker en dit levert wellicht meer resultaat op. De LAD helpt hier graag bij.

18

juni 2013

Trainingen en jubileumsymposium In het kader van het 65-jarig bestaan van de LAD, is er extra aandacht voor de positie van de arts in dienstverband en de aios. Effectief communiceren en jezelf goed positioneren staan daarbij centraal. Met trainingen, themabijeenkomsten en een jubileumsymposium op 21 november aanstaande belicht de LAD hoe de arts, en dus ook de aios, zijn positie kan versterken. Voor meer informatie zie: www.lad.nl. Actielidmaatschap Tot en met 31 december 2013 bieden LAD, OMS en De Jonge Orde een actielidmaatschap voor aios aan. Voor € 10, - per maand kun je lid worden van LAD, OMS en De Jonge Orde. Kijk op www.lad.nl voor meer informatie.

THEMA BUITENLAND

Waar blijft nou toch die ambu? De medische zorg is niet overal ter wereld even goed georganiseerd. Artiest Lazyboy noemde het in zijn track ‘Facts of Life’: “Did you know, 22% of the time, a pizza will arrive faster than an ambulance in Great Britain?” AIOS zocht uit waar ter wereld je maar beter geen ambulance nodig kan hebben. Anouck Visscher

In een goed georganiseerd land als Nederland geldt de norm dat een ambulance in 95 procent van de spoedeisende gevallen binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn. Dat lukt niet altijd. Of bijna altijd niet: de ambulancediensten doen er in 77 procent van de gemeenten langer dan een kwartier over. Ondanks dat de aanrijtijd vaak overschreden wordt, lukt het onze hulpdiensten wel in bijna 99 procent van de gevallen de patiënt binnen de wettelijke 45-minutennorm af te leveren bij de spoedeisende hulp. Die drie kwartier is als volgt berekend: 15 minuten voor het bereiken van de patiënt, vervolgens vijf minuten om de patiënt te stabiliseren en ten slotte 25 minuten om terug te rijden naar de SEH. Aanrijtijden Onze Oosterburen, punctueel als ze zijn, leggen de lat wat hoger. Ze eisen van hun ambulancedienst dat deze in 90 procent van de gevallen binnen tien minuten ter plaatse is. In België is de normtijd net als in Nederland een kwartier. In Groot-Brittannië en de Verenigde Staten moeten ambulances al binnen acht minuten arriveren en in de grote steden van Australië en Canada wordt de ambulance binnen negen minuten verwacht. Men heeft hiertoe besloten omdat de kans op overleving bij een hartstilstand een stuk hoger is als de hulpdiensten sneller arriveren. Bij een aanrijtijd van 8 minuten neemt het percentage overlevenden toe met 8 procent en als je de aanrijtijd weet terug te brengen naar 5 minuten wordt 10 procent van de patiënten succesvol gedefibrilleerd. Geschat wordt dat we met het verlagen van de aanrijtijd naar 8 minuten in Nederland jaarlijks 225 mensenlevens redden. IJscokar-belletje Boven verwachting werken de hulpdiensten in Zuid-Afrika, berucht om de dagelijkse steek- en schietincidenten, inmiddels ook zo efficiënt dat het ze vaak lukt binnen een kwartier bij het slachtoffer te zijn. Let wel: mits je in de stad woont en niet in een afgelegen township of - erger nog - het slecht bereikbare platteland. Dan kan je ruim

40 minuten duimen draaien voor er zicht is op een verlossende sirene. In Japan zijn ze zeer snel ter plaatse: ongeveer de helft van de ambulances komt binnen vijf minuten aan op de plek des onheils. En dan ook nog met een lieflijk klinkende sirene, die door sommigen omschreven wordt als een luide versie van het bellen van een ijscokar. Het is overigens niet bekend hoe lang de andere helft van de Japanse ambulances er over doet om te arriveren.

Liever geen ongeluk in India Waar je liever geen ongeluk wil krijgen is in India; los van de kwaliteit van het ziekenhuis waar je naar toe wordt gebracht, krijgt 28 procent van de bellers te horen dat er helaas geen ambulance hun kant op kan komen, omdat er te weinig ambulances voorhanden zijn. Rusland spant echter de kroon. Ambulances zijn daar niet wat ze lijken. Als je maar genoeg roebels betaalt beschik je in Moskou over een als ambulance vermomde taxi. Van buiten een ambulance, maar binnen is alle apparatuur gestript om plaats te maken voor een loungebank, een flatscreen en een voorraad champagne. En om lekker door te kunnen rijden? Hoppa, sirenes aan!

THEMA BUITENLAND

Hoe regel je het allemaal?

Stage traumachirurgie in ZuidAios chirurgie Jesse van Buijtenen vertrekt in september voor een stage van drie maanden naar Zuid-Afrika. Hij is nu nog volop bezig met de voorbereidingen en wil zijn motivatie en ervaringen delen met de lezers van AIOS. Annemieke Coester

Sinds de komst van plan SCHERP (Structuur Curriculum Heelkunde voor Reflectieve Professionals) in de chirurgische opleiding zijn aios chirurgie nog beter in staat hun opleiding naar eigen ambitie in te vullen. Helemaal gezien de huidige ‘op slot’ zittende arbeidsmarkt voor jonge klaren maakt een opvallende stage, bijvoorbeeld in het buitenland, je curriculum vitae wellicht aantrekkelijker voor een werkgever. Jesse van Buijtenen (1978), aios chirurgie met als differentiatierichting traumachirurgie, vertelt over zijn ervaring met het regelen van een stage traumachirurgie in Het Groote Schuur Ziekenhuis in Kaapstad, Zuid-Afrika.

‘Aantrekkelijker CV door opvallende stage’ Hoe ben je op het idee gekomen een stage in Zuid-Afrika te zoeken? “Het is algemeen bekend dat er in Zuid-Afrika een groot aanbod aan traumapatiënten is. Aangezien ik een van de eerste aios ben die differentieert in deze richting, heb ik de mogelijkheid mijn opleiding aan te vullen met zo’n waardevolle stage. Van collega’s heb ik goede verhalen gehoord over Het Groote Schuur Ziekenhuis.” Waarom Het Groote Schuur Ziekenhuis in Kaapstad? “Ze bieden er de mogelijkheid een Visceral Trauma Internship (thorax- en buiktrauma, red.) te doen. Met name de frequentie van opvang en behandeling van scherp penetrerende letsels ligt daar vele malen hoger doordat er veel schiet- en steekpartijen zijn. Iets waar we in Nederland veel minder mee te maken hebben, dus ik ga voor die ervaring. Verder blijken de stages daar goed georganiseerd.”

Wat is volgens jou de meerwaarde van een stage in het buitenland en hoe past dat volgens jou in het plan SCHERP van de opleiding chirurgie? “Juist door de huidige differentiatiestructuur in de opleiding kom je tijdens je specialisatie tot chirurg minder vaak in aanraking met de andere differentiaties. In mijn geval kom ik dus minder in aanraking met de abdominale chirurgie, behalve tijdens de algemene avond- en nachtdiensten. Toch vind ik het belangrijk dat een traumachirurg weet hoe te handelen op het acute moment als er iemand op de shockroom ligt met een scherp penetrerend buikletsel. De meerwaarde is dus volgens mij dat ik tijdens mijn stage specifieke ingrepen kan leren en straks zekerder ben als ik geconfronteerd word met thorax- of buiktraumata in Nederland. Ik zal een maand op de spoedeisende hulp werken en twee maanden opereren.” Hoe ben je te werk gegaan? “Eerst heb ik aan mijn opleider dr. Frank Bloemers in het VUmc gevraagd of er ruimte was voor zo’n stage in mijn opleiding. Daarnaast heb ik met mijn collega’s overlegd of het mogelijk was binnen ons rooster. Daarna heb ik contact gezocht met de opleider Traumachirurgie in Het Groote Schuur Ziekenhuis. Alle diploma’s en documenten moeten door een notaris worden gelegaliseerd voordat ze door een instantie in Amerika worden gecheckt op waarheid. Tegelijkertijd wordt een dergelijke screening verricht door een ZuidAfrikaanse instantie voor buitenlandse medici. Om de stage onderdeel te maken van mijn opleiding heb ik de RGS (Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten) om goedkeuring gevraagd, zodat ik mijn verrichtingen kan meenemen. Voor stages van drie maanden en korter kun je gaan als niet-betaalde vrijwilliger.”

Groote Schuur Ziekenhuis, Kaapstad

20

juni 2013

-Afrika Waar ben je tegenaan gelopen tijdens het regelen van deze stage? “Wat me voornamelijk opvalt, is dat het wachten totdat alle documenten verwerkt zijn veel tijd in beslag neemt. Ik ben in november 2012 begonnen met het eerste contact voor een stage in september 2013. Begin dus op tijd! Men raadt hier ten minste zeven maanden voor aan!”

‘Begin op tijd met de voorbereidingen’ Hoe regel je zoiets financieel? “Alle te maken kosten voor de voorbereiding zijn in eerste instantie voor eigen rekening. Later kun je deze studiekosten bij de belastingaangifte opvoeren als aftrekpost. Doordat ik voor de stage goedkeuring heb gevraagd aan de RGS is het nu een onderdeel van mijn opleiding en krijg ik doorbetaald. In Het Groote Schuur Ziekenhuis krijg ik dan ook geen vergoeding. Daarnaast blijven reis- en verblijfskosten voor eigen rekening.”

Heb je nog wel tijd voor ontspanning? “Tijdens het eerste gesprek met mijn opleider in ZuidAfrika hoorde ik dat ik tussen de 50 en 80 uur per week werkzaam zal zijn. Dat betekent dat ik veel zal worden blootgesteld aan traumapathologie, maar ik verwacht dat ik daarnaast nog wel tijd over heb om wat van de omgeving te zien.” Jesse van Buijtenen Ben je bereid om nog eens wat over je ervaringen te vertellen? “Uiteraard!”

VERENIGINGSNIEUWS

Naar het buitenland? Steeds vaker willen aios een deel van de opleiding in het buitenland volgen. Wat moet je formeel regelen om dit als onderdeel van je opleiding te kunnen doen? Lieve Knarren, bestuurslid LVAG Het College Geneeskundige Specialismen (CGS) stelt regels vast voor de opleidingen, de erkenning van opleidingen en opleiders en de (her)registratie van specialisten en profielartsen. In het kaderbesluit (CCMS 2013) zijn deze regels te vinden, zo ook over het volgen van een deel van je opleiding in het buitenland. Zoals bij iedere wijziging van je opleidingsschema dien je hiervoor toestemming van je hoofdopleider te krijgen. De hoofdopleider is de opleider die je aan het einde van de opleiding beoordeelt. Dien ten minste twee maanden vooraf een wijzigingsvoorstel in bij de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS, voorheen MSRC) middels een schriftelijk wijzigingsformulier. Geef aan welke periode, bij welke instelling en door welke specialist je in het buitenland opgeleid gaat worden. Het RGS beoordeelt of het deel van de opleiding dat je in het buitenland volgt overeenkomt met de opleiding in Nederland. Ze bekijken ook of je in staat bent de benodigde competenties te verwerven. Om tot een goed oordeel te kunnen komen kan de RGS advies inwinnen van derden, bijvoorbeeld de plenaire visitatiecommissie van de betreffende medisch specialistische vereniging. Als het een opleidingsplek betreft die al eerder erkend is zal dit niet nodig zijn. Handige links: Kaderbesluit: www.knmg.nl, zoekterm ’Kaderbesluit CCMS 1 januari 2013’. Wijzigingsformulier RGS: www.knmg.nl, zoekterm ‘Opleiding tot medisch specialist’.

juni 2013

21

INGEZONDEN BRIEF

Ingezonden reactie van Jan Toorman op artikel

Gedoe rond ADHD en voeding S maart VAG AIO 2012_L mber Septe AIOS

In het themanummer over kinderen en voeding (sept. 2012) schreef Saskia Bulk kritisch over de relatie tussen ADHD en voeding. Zij was niet overtuigd door een artikel in The Lancet (feb. 2011) waarvan ik medeauteur ben en als kinderarts alle honderd betrokken kinderen persoonlijk heb onderzocht. Ik geef graag toe: onderzoek doen op dit terrein is vragen om kritiek, want over ADHD heeft iedereen wel een mening. Jan Toorman, kinderarts

gina 14 :43 Pa -13 11 04-06 7014 2007

ING VOED

HD en n AD tusse elatie r t n e e Is er e t je e

EN DEREN A KIN THEM

nt Je be

wa

i geving mijn om a ndje. In kandida nden sta eerste lo opgewo t ik de h eens lijk) da als een zic ur en tu rie ev na at , schr mijzelf s psychi over de atig om alve bij een aio regelm worden nd (beh Sa rden, als moest Ik word en beke hreven rd te wo n al jar el gesc osticee ij. iederee n artik naar m gediagn AIOS ee dactie ADHD re or et e m vo llig er om s toen de volta Du ek ke n. ing, vervele en voed ADHD edings tussen at vo ‘Besta

wel op ar ben eritie, ma Ied commer per defin lijk bewijs. l arts en mag diagnose tenschappe Dieren f mijn twijfe snoep je n mijn we t nooit zel efje da urstoffen’. En Ik heb le banale red Ik ontke an naar het ne n h ga l ee he kle . Ten e aantal zoek ge namelijk we zo druk van biologisc en n ee en all red eft pelijke b te zijn (da een he udewijn wordt mensen die iddelen zo sm die de Bo sno n al t ing ook taire ‘wan auteu e voed ertuigd lid va ik tuurlijk er). De die cessed en ov ij schiet het zek hebt na dat de gepro en arts, fanatiek akzalver bewezen maal ge arts. Erg eten, om or je zijn. Als tegen de Kw soort on pelijk ren vo reniging dus van dit ap een die or gedra slecht tensch vo mo ndse Ve het honden Nederla de sceptische arom? Is er we moed: zijn een d t tme ver in maar wa t tot wat ik or naar slach worden dierenar acuut ingen, da do n Ook ee che th overtuig beperkt zich ims gemaakt of dis rde cla gen? een me e a pri bewijs, stantivee atievelin theori de ongesub ekende altern zo rijst, offers oen,

t iediee iminat ‘Een el

En de spraakverwarring over wat (on)gezonde voeding is, is wellicht nog groter. Voordat je het weet lopen de emoties op, vooral omdat heel veel ‘met de paplepel is ingegoten’. Waarmee ook meteen gezegd is dat de relatie tussen voeding en gedrag een nauwelijks ontwarbare kluwen is.

22

juni 2013

lk er’ van ka en wat sla

Tegenkrachten Ik dacht destijds: als je onderzoek doet na lang vooroverleg met zijn negenen waaronder drie hoogleraren (kinderpsychiatrie, immunologie van de voeding en kinderallergologie), extra kritisch gevolgd door de redactie van The Lancet, en dit wordt gepubliceerd dan mag je nog wel denken: toch klopt dit ergens niet. Maar dan doe je het over, al dan niet in verbeterde versie. Maar de boodschap was moeilijk en het aanpakken van één boodschapper (maar dat waren er 9!) leek gemakkelijker. Ik zou hier inmiddels een boek over kunnen schrijven, zeker na zelfs een klacht wegens wetenschapsfraude gemakkelijk te hebben overleefd. Maar dat leidt af van de zaak.

ikel een art et, rondom n hype n eliminatiedie en s er ee tiedieet ee HD zoud Elimina en geleden wa ADHD met n n met AD Enige jar handeling va 1. Kinderen edingsmiddele be cet cvo de rea Lan ge de mi over iteits ceerd in e op som hypersensitiv and uit bli cti pu rea ge sta ecifieke ergische ven, be ïs, appel, een asp een non-all n dieet te ge ma s als ee met som t kunnen tonen, ADHD’ertjes eren water maak or tie. Do peer, sla n selectie ge edingsgerelate op lkoen, ee n rijst, ka honing, zou t en zonder vo n behandele t he da en ren op tarwe deren me nder kun je uit kin zo ed reage n worden . De kinderen deren die go ingsmiddele kin or voed druk worden de ADHD wijze en de do er lueren reguliere je verder eva et. Als ze we et je dat ze n we die dieet ku egen aan het aasappel, dan en. verton vo toe te n een sin -gedrag gaan eten va na het sappels ADHD aa van sin

14

Scepsis! Maar: zie je wel wat zichtbaar is? Net als Saskia vind ik: ‘Meten is weten’. Maar in een vak als geneeskunde zitten tussen weten en meten soms eeuwen vol speculatie. Ooit moest ik leren dat maagzweren worden veroorzaakt door slechte voeding(!) en stress, met chirurg en soms psychiater als laatste redders in nood. Wetenschappelijk stond vast: bacteriën overleven niet in een zure maag. Tot iemand beter keek en sindsdien geven we gewoon antibiotica. Recent bleek nog dat de meeste radiologen een plaatje van een gorilla op een CT-scan in de longen niet zagen: kan-niet-waar-zijn maakt veel blinder dan je denkt! Ik kan na honderd kinderen met ADHD op dieet gevolgd te hebben alleen maar zeggen: ik heb gezien wat te zien was; een onbegrepen effect dat niet afgedaan kan worden als placebo. Ik was tijdens het onderzoek voldoende ‘geblindeerd’: ik had echt geen idee of het betreffende kind op dieet was of niet (zie ook verderop). Daarbij vind ik dat ik een deskundige beoordelaar ben. Al begin jaren 80 (toen de term ADHD nog moest worden uitgevonden) ben ik, kinderarts in een perifeer ziekenhuis, voorzichtig begonnen sommige kinderen met Ritalin te behandelen. Dit is de basis geworden van het feit dat ik me later subspecialist in de sociale pediatrie mocht noemen.

voe

septem

ber 201

2

14

Meta-analyses In 2007 deed Benton in Neuroscience een meta-analyse van de zes tot dan toe gepubliceerde RCT-studies van REDdiëten. Ze scoorden een effect-size van 0,87 (voor medicatie geldt 0,6-0,9). Sindsdien zijn er slechts twee studies bijgekomen: de studies van Pelsser in 2009 en 2011. Dit alles is verwerkt in de meest recente meta-analyse door Sonuga-Barke in de Am. J. Psychiatry (mrt 2013). Hij komt tot een minder positief oordeel: Pelsser wordt geschrapt voor het eindklassement omdat ik niet helemaal geblindeerd was. Mee eens: ik ben inderdaad mogelijk door de ouders (die wisten wat hun kind at) non-verbaal beïnvloed. Maar kent u één RCT waarbij gedragsverandering moest worden gescoord die echt dubbelblind is? Niet leuk voor mij om, met al mijn ervaring, het hier te moeten afleggen tegen probably blinded daycare workers in studies die wel mochten meedoen. Schrale troost is dat in deze meta-analyse gedragstherapie nog lager scoort!

INGEZONDEN BRIEF

in AIOS 2012|nr. 3 A KIN THEM

EN DEREN

ken: ‘Door gerommel in de kelder raken op zolder de poppen aan het dansen, en dat noemen we ADHD.’

ING VOED

Hier ritselt het van de vragen richting verder wetenschappelijk onderzoek, maar de krachten om bijbehorende geldstromen in andere richting om te buigen lijken te sterk. Ik ben nu 68 en gepensioneerd. Wie neemt mijn stokje over?

? eding

is bij at ben

oopt te ie e relat

lk askia Bu

?’ e ADHD ateerd sgerel

n heeft ee rcie et. Dat tenschaphet die ls over een aantal we nde elien ontzette weet ik denen ik een nu jk ar bli al, ma 1 is heleeerste edde ik el at vermo t Lancet-artik tist, maar dië he ur van behandelt of meldt ze dat n ver mense handeld erview een int eem) be gens in ssen (bij ecz nsen niet. rni me voor agsstoo waarom bij s hebben als ik dieet, du ljante ideeën len ijfe tw bri h ga toc vindt. rts kan maar ik end herapie, t zo overtuig nie al i ior

n een ders da of test (an is geen om te bepalen Ook in HD. Er et) toont. met AD het die ctie ver kinderen andeling met iteitsrea schillen tussen idtiv ie eh nsi therap perse proefb en ver edingsm deze hy 1 rden ge van vo mu D ar eigen iemand -artikel we consumptie teur ha de Pelsser RE gere im icctie ho etoond. rste au cet de am or Restr ng het Lan mptomen en allergische rea jkt de ee n in zogena ’ten, aa staat vo ieel te ite eede bli ). RED ADHD-sy arbij door een werden geme ‘meten is weten Ten tw ieel uit te bu eding.nl commerc tig wa els (Ig’s) toch van het ht). delen, commerc ww.adhdenvo briljant idee l achterdoch t (ec ieg t esp nie ik n lin ch (w we n r is, is er noglobu schapper be centra nation Diet. Ee ar ik word (wat da s noemt ma Het meetbaa ten zwaar. Als we dus wat niet ted Elimi ken mag ook, naar jezelf ver en in brochure isch be een , rdt ?) ie ma log ipe wo ess do rap e nc lde str he pri ge tho was strengst n dieett dieet’ bij espegroot me gevoerd. Er als je ee t Bulk koffie ‘aan ouders tenenten met vo buit ik een zonder tte heb t dubbelblind en een groep ‘he kind dat het gaan experim genoemde we een Ten slo je van n nie et lde van is me ek tie te de s die m) die en onderzo t (een extree atige interven dragsstoorni gaat ver n (…) om zelf den op ge r (te vin gedragsproblem t mij groep me De gedragsm uden bij een benadering van j afgerade ns de folde met Het lijk degeet. lge et. ren ho de Vo die n de die . ete t lijkt mi door e kin ciaal ding’ lsser nder dieet mo lgen... He nnen all n met het Pe antwoord zo chtslos dt wordt aan een erg beïnvloe ne routines vo loedt. site) ku rde pelijk ver t dieet rücksi eld wo h heel sus je gewo el erg beïnv he toc behand r wetenschap or vo m. l he d, ver ste indicatie dragsproblee een kin interventie we niet bij rzoek de je er ge en voedat dit lijk onde iden naar ied ADHD ger, uit’ uit te bre e tussen t mij wat ma slaat meter te relati meter kwakzal Quacko nu een ech lijk bewijs lijk quacko fühl om den hoe er pe is ap ijn ar sch vin ‘M Ma pitzenge t weten (Fingers t ik niet kan n uitbreida ding? He ackometer ee , om dat mijn qu en) slaat uit steld en om adviseerd. 1 naar de en en en ge cer ge t en ? le red ij te tra n wat he s is sam lemen wordt et-publicatie bakken van de bana s- ver dieet precie rob ns vinde t of ge nc n we ik nerge st deze voeding n het Gekook n – nu gaan gedragsp voordat de La toepassen va ar alle e – kan t rjui e zoude ding na 2 twijfelde al, rtijd, als he gedragsinte Bovendie schappelijk en waarom ten en reacti jke de M e) dt, Het RIV en was. Tegeli een (positiev n kan ik er in meer we precies inhou peer en sla) ge l. Een experi er, en n we xy voor dat werkt, da . Ik ga maar versch dieet nu (rijst, kalkoen ingsmiddele moet controle pro en n e en et als ed blicaties ns vinden ho een die rdt gebruikt r tegen hebb met rijst en middele en andere vo pu e lijk la/ wo rge ade, zwaa iken? ventie uitlokken wetenschappe , en ik kan ne rijst/kalkoen/s veel be zinnen van sal gen gebru t nie l/ l praktijk maaltijd ver en zout bij mo ment uit rhaalbaar zijn r zit. Hoe vee el) maïs/appe r he n aa n? Is hoeve eens ee Zou ik er pepe baar en precies in elk armake nneer (en . et het kla 3 kalkoen het die je eten, en wa Hoe mag je of mag de kal g 7:494-50 en t, ij? 2011; 37 peer ma ning mag erb gekookte rijs ergsla, of eik Lancet ties 2009 en psla, ijsb zelf gaan Referen , Pelsser et al. t 350021001/ tarwe/ho te kalkoen Kro n? jk) ok cet rde por 1. Lan rapport, rap het geko gebakken wo etenschappeli zelf. Mk (w t drukke ik nie 2. RIV koen oo Zo kan jn eigen bladsla? nteren met mi tiviteits experime persensi r in aa ische hy is weten de non-allerg lijk niet meetb ik Meten me p na sna is e st Daarnaa t. Deze reacti nie reactie

Reactie Saskia Bulk

ber 201 septem

2

15

15

Een dieet echt dubbelblind onderzoeken kan mijn inziens niet. Het helpt niet om alles door de blender te halen en je kunt (on)gewenste voedingsmiddelen maar in zeer beperkte hoeveelheden toevoegen om ze een beetje geheim te kunnen houden. Het ergste vind ik dat Sonuga-Barke de studie van Benton zelfs niet genoemd heeft. Resteert nog zijn niet uitgesproken conclusie: alleen pillen werken en al het andere is dubieus. Expertmeeting Met de bedoeling ‘hoe nu verder?’ is in Nijmegen een expertmeeting gehouden met twintig deelnemers uit alle betrokken geledingen. De voor mij boeiendste spreker was de Wageningse onderzoeker Peter van Baarlen die aandacht voor de darmflora vroeg. Ik wist niet dat we meer dan duizend verschillende soorten bacteriën in ons herbergen, waarvan een kwart nog niet verder is onderzocht. Bij muizen is aangetoond dat de allereerste interactie tussen hun genen met bacterie-genen (dus medeafhankelijk van welke bacterie het eerst langs komt) enorm bepalend is voor de ontwikkeling. Niet alleen dat van hun immuunsysteem maar ook, via bloed- en zenuwbanen, van hun zenuwstelsel. Veranderingen in de aangeboden voeding blijken binnen enkele dagen giga-verschuivingen te geven in de samenstelling van de bacterieflora. Vooralsnog geldt dit alleen voor muisjes, maar het prikkelt mij enorm om mijn fantasie de vrije loop te laten. Als ik de darm zie als ontmoetingsplek tussen gastroenterologie, neonatologie, klinische genetica, infectiologie, neurologie, endocrinologie en immunologie, waarbij de sociale pediatrie het openingswoord mag spre-

Ik heb inderdaad een kritisch artikel geschreven (AIOS nr. 3 2012) over de relatie tussen ADHD en voeding, met name over de relatie tussen een uitermate restrictief dieet en een vermindering van symptomen van ADHD zoals beschreven in het onderzoek dat collega Toorman gepubliceerd heeft. De reden om een dieet voor te schrijven is dat ADHD een immuunaandoening zou zijn (om precies te zijn: een non-allergische hypersensitiviteitsreactie). Kinderen die gevoelig zijn voor bepaalde voedingsmiddelen, reageren met ADHD. Een eliminatiedieet zou (dus) de symptomen kunnen verminderen. Het belangrijkste punt van kritiek mijnerzijds is het ontbreken van een onderliggende, ‘harde’ wetenschappelijke basis waarmee het verbieden van bijna alle voedingsmiddelen gerechtvaardigd wordt. Ik heb geen gepubliceerd onderzoek kunnen vinden dat bewijs levert voor de hypersensitiviteitsreactie. In het door collega Toorman gepubliceerde onderzoek werd de immuunhypothese ook niet bewezen. Indien ADHD daadwerkelijk gerelateerd is aan overgevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen, dan zou je toch verwachten dat er bewijs te vinden is voor deze sensibilisatie, bijvoorbeeld in de vorm van verschillen in immuunglobuline waarden tussen responders en non-responders op het dieet, of, iets basaler, tussen kinderen met ADHD en kinderen zonder ADHD. Harde evidence waarom het dieet in theorie zou moeten kunnen werken is er dus niet. Als wetenschapper ‘geloof’ ik daarom niet in eliminatiediëten om ADHD te behandelen. Als anti-kwakzalver twijfel ik ten zeerste aan interventies die niet voor buitenstaanders te herhalen zijn (de exacte inhoud van het dieet is niet gepubliceerd), gedragsmatig kan ik mij zeer goed voorstellen dat het dieet werkt (je steekt er als ouder veel energie in, logisch dat je gedragsveranderingen ziet) en als medicus practicus kan ik mij zeer goed voorstellen dat ouders alles willen proberen om de symptomen van een kind te verlichten.

juni 2013

23

COLUMN

Dás je goed recht! Tanca Minderhoud, 4e jaars aios interne geneeskunde en kritische enthousiasteling, reflecteert in deze column op de dagelijkse praktijk.

Afgelopen week werd ik er weer mee geconfronteerd: waar heb je recht op? Is er zoiets als een verworven recht? Op de regionale opleidingsdag werden we getrakteerd op een praatje over onze toekomst als internist. Nu blijkt die niet geheel rooskleurig te zijn, aangezien er de komende vier jaar 600 internisten worden opgeleid op een totaal bestand aan 2.000 werkzame internisten in Nederland. Het is een illusie dat er 600 internisten met pensioen zullen gaan of ons op een andere manier zullen ontvallen. Er werd al gesuggereerd dat we beter naar het buitenland kunnen uitwijken (deze buitenland-editie van AIOS maar goed bewaren dus). Of je moet een denderende CV hebben, bij voorkeur met promotieonderzoek erop. Vet salaris Na zo’n mededeling komen er gelijk allerlei gevoelens bovendrijven: ontkenning (bij mij zal het wel meevallen), maar ook dat het oneerlijk is. Ik doe toch geen opleiding van twaalf jaar om daarna geen baan te vinden? Ik vind dat ik na zoveel jaren investeren ‘recht’ heb op een goede baan, bij voorkeur met een ruim salaris. Hierin ben ik niet de enige als ik zo kijk naar de discussie over salariëring van specialisten. Er schijnt zelfs een gevestigde theorie over dit fenomeen te bestaan. Hoe meer je gaat verdienen, hoe meer je ook echt denkt daar recht op te hebben. Overigens vindt zelfs mijn echtgenoot dat hij recht heeft op mijn vette salaris. Hij begint er namelijk steeds over dat hij de ganse dag op de bank bier gaat drinken als ik straks als specialist GROOT GELD ga verdienen.

24

juni 2013

Illusie In het Engels noemen ze dat acting entitled. Zo mooi kan ik het in het Nederlands niet verwoorden. Ook bij patiënten zie ik een variant van dit gedrag spelen, vooral bij slecht nieuws. Niet zelden reageren mensen als volgt; ‘maar waarom ik, ik heb altijd hard gewerkt, gesport en gezond geleefd’. Alsof een gezonde leefstijl of hard werken récht geeft op een lang gezond leven. Als dat zo is ga ik me acuut inschrijven bij de sportschool en iets doen aan mijn cafeïneverslaving. Toch leef je vaak in die illusie, dat je wat je geeft of investeert ook een keer terugkrijgt. Nieuwe columnist van AIOS Tot nu toe moet ik helaas concluderen dat het leven weinig te maken heeft met eerlijkheid. Er is alleen hard (net)werken, mazzel en pech. En dus probeer ik elke dag wat te genieten van het moment, want de toekomst is zo onzeker als de toekomst van de Fyra. Gelukkig heb ik recent een nieuwe toevoeging aan mijn CV kunnen doen; columnist van AIOS! Dat moet mijn toekomst als internist wel veilig stellen. Na al die uurtjes schrijvend/zwetend/schrappend heb ik dáár wel recht op dacht ik zo.

A

Wordt jouw opleider de beste van Nederland? Nomineer hem/haar dan voor de Opleidingsprijs 2013!

Uitreiking: AIOSdag, zaterdag 9 november 2013, Domus Medica, Utrecht.

Aanmelden kan van 17 juni t/m 28 juli via www.opleidingsprijs.nl De ‘Opleidingsprijs 2013’ wordt inhoudelijk en financieel ondersteund door het Opleidingsfonds van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) en de Orde van Medisch Specialisten.

Waarnemen in binnenof buitenland? Heeft u interesse voor een waarneming in binnen- of buitenland en wilt u een waardevolle werkervaring opdoen? BKV informeert u graag over werken in tijdelijk dienstverband en als ZZP-er. Kijk voor ons actuele aanbod op: http://bit.ly/waarneming Daarnaast beschikken we over diverse vacatures binnen verschillende specialismen.

Neem con ontact tact op

+31 888 - 22 55 88 o off [email protected] [email protected]

Kijk voor meer informatie op www.werkvoorartsen.nl

Met welke Welke flesvoeding flesvoeding begin je? adviseert u? Kijk naar je kleine deskundige Kijk naar de kleine deskundigen

Dieetvoeding bij spugen

Dieetvoeding voor pre-(dys)maturen

Om privacyredenen van moeder(s) en kind(eren) is gebruik gemaakt van modellen.

“Mees lag verkrampt in de box en al snel begon hij voeding terug te geven. Nu we de juiste flesvoeding hebben gevonden is hij veel meer ontspannen!” Sandra, moeder van Mees

Met de juiste bouwstenen voor je kindje in deze fase

Dieetvoeding bij koemelkallergie

Dieetvoeding bij krampjes of moeizame ontlasting

Voor een kind is het ‘t allerbeste dat hij zo lang mogelijk borstvoeding krijgt. Op het moment dat een moeder wil overstappen van borst- naar flesvoeding is het belangrijk dat ze direct met de juiste flesvoeding begint. Vaak zijn er al signalen, zoals regelmatig voeding teruggeven of gevoelig zijn voor krampjes en/of moeizame ontlasting, die erop kunnen wijzen dat een bepaalde voeding nodig is. Deze signalen kunnen u helpen bij uw voedingsadvies. Wat ook kan helpen is de wetenschap dat wij voor elk kind een passende fles- of dieetvoeding hebben die het positieve effect van moedermelk op de ontwikkeling optimaal continueert. Kijk voor meer informatie op www.nutriciavoorprofessionals.nl

Ieder kindje zijn eigen Nutrilon flesvoeding