SEMINAR DE FINANCIËLE JUNGLE VOOR DE STARTENDE MEDISCH SPECIALIST

( ?VVg\Vc\')"hZeiZbWZg'%&(

=Zii^_YhX]g^[ikVcYZAK6<

O^_ckdZY^c\hhjeeaZbZciZclZaoddchX]jaY^\4 EZghdcVa^oZYbZY^X^cZ^h]di AK6< 9Z?dc\ZDgYZ29Z?dc\ZHeZX^Va^hi E^aaZcdeZ^\ZcgZXZei

SEMINAR ‘DE FINANCIËLE JUNGLE VOOR DE STARTENDE MEDISCH SPECIALIST’ Uw bestaan als arts in opleiding zit er bijna op. Gaat u daarna als jonge klare werken in het vrije beroep? Kiest u voor een baan in loondienst in een algemeen of academisch ziekenhuis? De keuze is aan u. Om u bij deze belangrijke keuze te helpen, verzorgt Sibbing & Wateler c.s. op 5 oktober 2013 in Burgers’ Zoo te Arnhem het seminar ‘De financiële jungle voor de startende medisch specialist’. Belangrijke financiële en juridische aspecten komen deze ochtend aan bod. Uw gezin is op deze dag van harte welkom voor een bezoek aan Burgers’ Zoo.

EERSTVOLGENDE SEMINAR: 5 OKTOBER 2013

SCHRIJF U NU IN! Kijk op www.sibbing.nl voor een inschrijfformulier en meer informatie over het seminar. Na inschrijving ontvangt u het programma, het uitgebreide lesmateriaal en een routebeschrijving.

PRAKTIJKVESTIGING FINANCIËLE PLANNING ASSURANTIËN Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

SIBBING & WATELER IS HOOFDSPONSOR VAN DE LVAG.

VOORWOORD

Colofon Redactie Carina Bethlehem, hoofdredacteur Lisette Kunz, hoofdredacteur Heidi Wals, eindredacteur Annemieke Coester Daniël Dresden Tanca Minderhoud Anna Roukens Stephanie van Straaten Anouck Visscher Ralph Hartman, adviseur Redactieadres Postbus 20058, 3502 LB Utrecht T (030) 670 27 05, F (030) 670 27 00 E [email protected] Dagelijks bestuur LVAG Gabie de Jong, voorzitter Charlotte de Bruin, secretaris Jikke Omloo, penningmeester Laura van Geffen, lid Katrien Greefhorst, lid Lieve Knarren, lid Karin Miedema, lid Niene Peek, lid Secretariaat LVAG Postbus 20058, 3502 LB Utrecht T (030) 670 27 05, F (030) 670 27 00 E [email protected] I www.lvag.nl Adreswijzigingen Adreswijzigingen kunnen worden doorgegeven aan de eigen (junior) wetenschappelijke verenigingen. Daarvan ontvangt de LVAG de verzendgegevens. Uitgever LVAG, Utrecht Pre-press en drukwerk Centrum Drukwerk, Maartensdijk Fotografie omslag Jeroen van den Boer Ontwerp Advertentie-exploitatie Cross Advertising Westerkade 2 3116 GJ Schiedam T: 010 – 7421023 E: [email protected] W: www.crossmedianederland.com Abonnementen AIOS is het tijdschrift van de Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in opleiding (LVAG). Het tijdschrift wordt vier keer per jaar uitgegeven en is gratis voor alleaios in Nederland. Als u AIOS niet ontvangt, neem dan contact op per email [email protected]. Abonnementen: Nederland e 20,incl. btw. Overig buitenland e 30,-. Losse nummers e 6,- incl. btw, excl. verzendkosten. Abonnementen kunnen op elk gewenst tijdstip ingaan. De eerste abonnementsperiode loopt tot het eind van het kalenderjaar. Daarna wordt het abonnement telkens stilzwijgend met een jaar verlengd. Opzeggingen dienen ten minste twee maanden voor de aanvang van een nieuwe abonnementsperiode te worden gericht aan het redactie-adres. Oplage: 5.800 ISSN: 0928-611X Jaargang 24 © 2013 LVAG. Alle rechten voorbehouden. Artikelen geven de mening weer van auteurs en niet noodzakelijkerwijs van LVAG c.q. AIOS. Niets uit dit tijdschrift mag openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of welke wijze dan ook, zonder toestemming van de uitgever.

Geneesmiddelen Moe maar voldaan rijd ik na een week nachtdienst op een zaterdagochtend naar huis. Eenmaal thuis slaat de vermoeidheid echt toe. Ik probeer te slapen, maar het lukt niet. Had ik me dan toch moeten laten verleiden tot het ‘lenen’ van een slaapmiddel uit de medicijnkamer van de afdeling? Of zou ik mezelf een recept temazepam moeten uitschrijven? Eigenlijk heb ik er nog nooit bij stil gestaan of er als arts beperkingen zijn aan het uitschrijven van geneesmiddelen aan jezelf. Je leest meer over het voorschrijfgedrag van artsen aan zichzelf op pagina 4 tot en met 7. De rest van de middag ‘overleef’ ik door een paracetamol te nemen, een wonderbaarlijk en zeer veel gebruikt middel, waarbij tot op de dag van vandaag nog steeds niet duidelijk is hoe het precies werkt. De verdere ‘ins en outs’ van paracetamol lees je op pagina 9 en 10. Op maandag ben ik weer fris en fruitig aan het werk in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, waar ik mijn oncologiestage loop. Hier behandelen artsen elke kankerpatiënt volgens personalized medicine en de slogan ‘Ik ben tegen gelijke behandeling’ hangt dan ook overal in het ziekenhuis. De eerste patiënt die ik zie vraagt of hij zijn vitaminepillen die hij van zijn homeopaat heeft gekregen nog mag gebruiken tijdens zijn behandeling met chemotherapie. Goede vraag! Waarschijnlijk zien we regelmatig deze alternatieve middelen van patiënten over het hoofd, die wel degelijk de personalized medicine kunnen beïnvloeden. Op pagina 16 tot en met 18 lees je meer over voedingssupplementen en hun (neven)effecten. Naast de dokters die zich hard maken voor hun patiënten zijn er gelukkig ook aios die zich inzetten voor collega-aios. Op 9 november zal de nieuwe, gecombineerde vereniging ‘De Jonge Specialist’ worden opgericht uit de LVAG en De Jonge Orde. Namens de redactie van AIOS wensen wij het nieuwe bestuur een goede start en een sterke positie bij de toekomstige onderhandelingen toe! Lisette Kunz en Carina Bethlehem

Inhoud

pag. LVAG-nieuws 2 Pillen op eigen recept 4 Van dokter naar farmaceut en weer terug 8 Paracetamol; de ins en outs 9 Genomineerden Opleidingsprijs 2013 11 Personalized Medicine 12 LVAG + De Jonge Orde = De Jonge Specialist 14 Zijn voedingssupplementen wel zo onschuldig als ze lijken?16 Kosten van de meest voorgeschreven medicijnen 19 Een ongeluk zit soms in een klein pillendoosje 20 Even voorstellen: Karin Miedema en Laura van Geffen 21 Toekomstvisie: Coach, Cure & Care 2025 22 In consult …Spoedeisende hulp 23 Column: We houden u even over het weekend…. 24

september 2013

1

VERENIGINGSNIEUWS

LVAG-nieuws In deze rubriek houdt het LVAG-bestuur je op de hoogte van alle nieuwtjes die voor jou als aios van belang zijn. Ik vraag deze keer vooral aandacht voor de oprichting van de nieuwe aiosvereniging De Jonge Specialist, tijdens de AIOS-dag op 9 november. Lees meer hierover in deze rubriek en op pagina 14 en 15 van dit nummer. Charlotte de Bruin, secretaris LVAG

Agenda 2 oktober 2 oktober 8 oktober 9 november 14 november 11 december

Algemene ledenvergadering LVAG, vrij toegankelijk, UMC Utrecht, 20.00 uur, Neudezaal Rode Hoed Symposium Medisch Specialist 2014, Amsterdam Lancering visiedocument Werkgroep Zorg 2025: Coach, Cure & Care 2025, Den Haag AIOS-dag en lancering De Jonge Specialist, Domus Medica, Utrecht en uitreiking Opleidingsprijs 2013 Congres Vrouwelijke Leiders in de Zorg, Zeist MMV Congres 2013 – Opleiden is Maatwerk, Congrescentrum NBC, Nieuwegein

Erkenning sportarts Het College Geneeskundige Specialismen (CGS) is voornemens om sportgeneeskunde te erkennen als specialisme en daar de titel sportarts aan te verbinden. Het blijkt dat de sportgeneeskunde op het gebied van kwaliteit, opleiding, wetenschappelijk onderzoek en positionering een grote ontwikkeling heeft doorgemaakt in de afgelopen tien jaar. De sportarts heeft specifieke kennis en expertise op het gebied van de fysieke belasting en belastbaarheid in relatie tot sporten en bewegen. Het ontwerpbesluit is voorgelegd aan diverse organisaties, zoals ook de LVAG. Kort na de zomer neemt het CGS een definitief besluit. Meer lezen? Google op ‘CGS sportarts’.

Nieuwe aiosvereniging: De Jonge Specialist We zijn blij te kunnen melden dat op 9 november a.s. de nieuwe aiosvereniging De Jonge Specialist (DJS) wordt opgericht. Na anderhalf jaar van voorbereidingen zullen de LVAG en De Jonge Orde samengaan tot één vereniging. Dit is een logische stap in een veld waarin samenwerking steeds belangrijker wordt en we graag als één stem de aios willen vertegenwoordigen. Graag nodigen we jullie uit om bij de feestelijke oprichting aanwezig te zijn op 9 november tijdens de AIOS-dag in de Domus Medica in Utrecht. Lees hierover verder op pagina 14 en 15. Volg de laatste ontwikkelingen op Twitter: @jongespecialist.

2

september 2013

AIOS-dag 9 november Domus Medica

VERENIGINGSNIEUWS

Hoopgevende signalen aanpak jonge klaren De afgelopen maanden hebben we in de landelijke media veel aandacht gevraagd (en gekregen) voor de lastige positie van jonge klare medisch specialisten. Het kostte de nodige tijd en moeite, maar onze oproep lijkt nu doorgedrongen bij alle betrokken partijen. De werkloosheid onder jonge klaren bedraagt 5 procent, met uitschieters tot boven de 10 procent bij radiologie, KNO en heelkunde. Daarnaast worden er veel tijdelijke contracten aangeboden, zonder uitzicht op een vaste aanstelling en in sommige gevallen voor een salaris dat lager is dan de cao voorschrijft. Wij pleitten voor een reductie van de instroom en duidelijkheid over de positie van maatschappen na 2015. Daarnaast deden we een oproep aan de wetenschappelijke verenigingen om hun verantwoordelijkheid te nemen en te zoeken naar creatieve oplossingen voor de huidige werkloze medisch specialisten en degenen die de komende jaren uit de opleidingen zullen stromen. Wat is er bereikt? Inmiddels heeft het Capaciteitsorgaan aangegeven in het aanstaande rapport te adviseren de instroom voor de probleemspecialismen te verlagen. Daarnaast is in het recent afgesloten Zorgakkoord afgesproken dat het vrij beroep tot tenminste 2017 blijft bestaan. Dit geeft maatschappen meer zekerheid voor de toekomst. Ze hoeven daardoor niet langer de deur op slot te houden voor jonge klaren. Verder blijkt dat meerdere wetenschappelijke verenigingen de handschoen hebben opgepakt en taskforces hebben aangesteld om specialisme-specifieke oplossingen aan te dragen. Deze ideeën worden gedeeld met andere wetenschappelijke verenigingen. Ook het voorlopige onderhandelaarsakkoord voor de cao UMC verbetert de positie van jonge klaren, doordat de aanloopschaal voor medisch specialisten bekort wordt tot één, in plaats van drie jaar. Blijvende aandacht voor problematiek We zijn blij dat er, mede door onze acties, op meerdere fronten stappen worden genomen. Tegelijkertijd duurt de economische crisis voort en blijft dit ook ten aanzien van de jonge klaren een punt van zorg. Kortingen op budgetten van UMC’s bijvoorbeeld zijn zeker niet van de baan en hebben onveranderd effect op het aannamebeleid. We houden alles nauwlettend in de gaten en houden jullie vanzelfsprekend op de hoogte.

september 2013

3

Pillen op eigen recept Welke dokter doet het niet: aan zichzelf, familie of vrienden medicatie voorschrijven. Een voordeel van het vak, toch? Maar mag het eigenlijk wel? En is het verstandig om op eigen houtje voor jezelf of naasten te dokteren? Een inventarisatie onder collega’s. Anouck Visscher

THEMA GENEESMIDDELEN

Je buurvrouw met vliegangst krijgt een stripje oxazepam, je nichtje een kuurtje voor haar blaasontsteking en zelf zorg je voor voldoende malarone tijdens je vakantie in Tanzania. Je mag jezelf of naasten medicatie voorschrijven, weet bijna 80 procent van de aios. De meerderheid van hen doet dit ook, zo blijkt uit een digitale, anonieme enquête onder 66 aios binnen 14 specialismen. Ongeveer driekwart van hen schrijft zichzelf met enige regelmaat medicatie voor en 56 procent helpt vrienden of familieleden af en toe aan een recept. De middelen die in dit kader het meest genoemd worden zijn benzodiazepinen (voor vliegreizen of na de nachtdienst), orale anticonceptie, antibiotica, dermatologische bereidingen, antihistaminica, maagbeschermers, bètablokkers (voor presentaties), vaccinaties en malariamiddelen. “Inmiddels heb ik al zo vaak een UWI gehad”, licht een aios via de enquête toe, “ik ga niet meer naar de huisarts voor een recept nitrofurantoïne.”

‘Het kost te veel tijd een afspraak bij de huisarts te maken’ Tijdgebrek Veel aios lijken zichzelf vooral voor te schrijven vanuit gemakzucht: de meerderheid voert aan dat het te veel tijd kost om een afspraak te maken bij huisarts of specialist (ruim 58 procent). 26 Aios (40 procent) menen dat ze de door hen voorgeschreven middelen evengoed te kunnen indiceren als hun eigen behandelaar. Daarin lijken de toekomstig specialisten wel hun beperkingen te kennen. Een aios licht toe: “Als het om een klacht gaat die ik zelf goed ken vind ik huisartsenbezoek overbodig. Maar als het om iets gaat waar ik niet helemaal in thuis ben overleg ik.” Slechts één aios geeft aan dat huisarts of specialist wellicht moeilijk zou kunnen doen over de gewenste medicatie en daarom zelf een recept op te stellen. Strenger bij benzo’s Dat artsen zichzelf en binnen eigen kring voorschrijven is een bekend gegeven voor apotheker Clasineke van Steensel van der Aa, sinds 2000 apotheker in de Utrechtse binnenstad: “Naar onze inschatting komt het heel veel voor. De groepen waarbij wij het voornamelijk opmerken zijn de pas afgestudeerde artsen, die hun voorschrift bij wijze van spreken op een bierviltje komen brengen, en de gepensioneerde artsen die nog over een oud receptenblok beschikken.” Mits de wijze van voorschrijven correct is doet Van Steensel van der Aa in een groot deel van de

‘Een enkeling schreef de morning-after pil voor, een ander een opiaat’ gevallen niet moeilijk: “Als het gaat om de pil of een capsule voor een vaginale schimmel geven we het mee”, zegt ze, ”maar betreft het benzodiazepinen dan zijn we strenger”. Van Steensel van der Aa vraagt in die gevallen om de BIG-registratie van de voorschrijver en controleert deze ook. Als ze het recept niet vertrouwt, houdt ze het achter zodat het niet bij een andere apotheek ingeleverd kan worden. De ondervraagde aios stuiten over het algemeen niet snel op een kritische apotheker of assistente. Slechts 11 van de 66 deelnemende aios werden bevraagd, de overige 55 kregen hun medicatie zonder problemen mee. Maar mag het? Opvallend is dat een ruime meerderheid van de aios (82 procent) niet zeker weet of er beperkingen gelden in het (aan jezelf) voorschrijven van medicatie. Sommigen menen dat dure medicatie niet zomaar voorgeschreven kan worden. Een ander weet niet zeker of middelen die onder de opiumwet vallen problemen kunnen opleveren. Weer een aios noemt dat er bepaalde medicijnen zijn voorbehouden aan de specialist op het betreffende gebied.

Een psychiater in opleiding beredeneert in de enquête: ”Volgens mij gaat het om je eigen kennis ten aanzien van het voorschrift. Ik schrijf daarom geen somatische medicatie voor, maar beperk me tot de psychofarmaca.” Mr. Yvonne Drewes, juriste en arts maatschappij en gezondheid verbonden aan de KNMG, verwijst naar de wet BIG: ”Artsen zijn op basis van de wet BIG bevoegd alle beschikbare medicatie voor te schrijven mits zij bekwaam zijn. In dit geval houdt ‘bekwaam zijn’ in dat

september 2013

5


refereert Drewes aan een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam in 2010: ‘weliswaar is nergens expliciet verboden dat binnen de familie of binnen een vriendschappelijke relatie individuele gezondheidszorg wordt verleend maar de verlener van die zorg zal daarin op zijn minst terughoudend moeten zijn.’1 zij over de noodzakelijke deskundigheid ten aanzien van het geneesmiddel beschikken. Het is echter niet wettelijk vastgelegd wat een specialist bekwaam maakt om middelen voor te schrijven die buiten zijn of haar gebied van expertise vallen.” Volgens Drewes moeten artsen daar inderdaad een eigen inschatting in maken. Ze benadrukt hier voorzichtig in te zijn: “Onbekwaam maakt onbevoegd en dat maakt automatisch tuchtrechtelijk aansprakelijk.” Gevraagd naar een officieel standpunt aangaande het behandelen van jezelf of naasten

Apotheker checkt ook Hoe zou de apotheker reageren op een recept van de psychiater die zichzelf cytostatica voor prostaatkanker voorschrijft? Van Steensel van der Aa: ”Ik zou de vragen of hij/zij dit toch niet liever in handen van een oncoloog zou willen leggen. Zo niet, dan geef ik het alsnog niet mee. Ik ben verantwoordelijk voor wat ik

‘Tuchtrechtelijk aansprakelijk als je onbekwaam medicatie voorschrijft’

Mag je jezelf naar jouw weten alle beschikbare medic in?voor? Schrijf je jezelf wel eens medicatie Mag je jezelf alle beschikbare medicatie voorschrijven of gelden hier beperkingen in?

je jezelf wel eens medicatie voor? e jezelf of naaste familieleden officieel welSchrijf medicatie voorschrijven? Mag je jezelf of naaste familieleden officieel wel medicatie voorschrijven?

Ja

6

september 2013

Nee

Ja

Nee

Beperkingen

Alle

Weet ik n


aflever.” Van Steensel van der Aa legt uit dat enkele geneesmiddelen zogenaamde ’aanvullende voorwaarden’ kennen, waarbij een voorwaarde kan zijn dat slechts enkele specialismen het mogen voorschrijven. Deze beperking kent voornamelijk een financieel motief; anders volgt er geen vergoeding door de zorgverzekeraar. “Echter, als een andere specialist het op juiste wijze en indicatie voorschrijft krijg de patiënt het wel mee. Hij moet het dan wel zelf betalen.”

Reden tot zorg? Is er reden tot zorg over het zelf dokteren onder aios? Nauwelijks. Uit de enquête komt een beeld naar voren van over het algemeen gewetensvolle artsen die de grenzen van eigen kennis en kunde verstaan. Maar we zijn niet roomser dan de paus. Een enkeling vermeldde

Grenzen Uit de enquête blijkt dat de meeste aios een helder idee hebben waar hun grenzen liggen in het zelf dokteren. Waar die grens precies ligt verschilt. Een aios: ”Alle medicijnen waarvan het van belang is dat de diagnose en behandeling in het dossier opgenomen worden schrijf ik niet voor. Als ik iets voorschrijf is het daarom alleen medicatie voor ‘onschuldige kwaaltjes’.” Andere aios trekken hun grens bij zware of verslavende medicatie, medicijnen voor chronische aandoeningen, nieuw voor te schrijven medicijnen of opiaten, antibiotica, insuline of slaapmiddelen. De meeste aios trekken de grens nog scherper waar het familieleden of vrienden betreft die hun vragen om een recept. Bijna 44 procent van de ondervraagde aios ziet er helemaal vanaf.

in de enquête een morning-after pil voor te hebben geschreven, een ander noemde een opiaat. Je kan je afvragen of deze medicatie met de gepaste, professionele distantie is voorgeschreven. Tot slot bekent een derde van de aios wel eens een pijnstiller of slaappil weg te pakken van de afdeling. En een aios biecht op: ”Ik heb een keer een recept op het blok van de afdeling geschreven en toen de prof aangevinkt als voorschrijvend arts.”

‘Een derde van de aios pakt wel eens medicatie weg van de afdeling’

Referentie 1. http://tuchtrecht.overheid.nl

oe vaak schrijf je jezelf medicatie voor? Wat schrijf je jezelf voor?

catie voorschrijven of gelden hier beperkingen Hoe vaak schrijf je jezelf medicatie voor?

niet

Wat schrijf je jezelf voor? Meest genoemd is:

Antibiotica Benzodiazepinen Dermatologische bereidingen Antihistaminica Luchtwegverwijders Anticonceptie Neusspray Maagbeschermers Malariamiddelen Vaccinaties Analgetica Betablokkers

1-2x/jaar

3-5x/jaar

5-10x/jaar

1-2x/maand

september 2013

7


Van dokter naar farmaceut en weer terug Ziekenhuizen en farmaceutische bedrijven zijn twee verschillende werelden die elkaar hard nodig hebben maar elkaar ook regelmatig in de haren vliegen. In dit nummer een interview met een aios die enkele jaren in de farmaceutische industrie werkte, maar uiteindelijk besloot toch de witte jas weer aan te trekken: Marc Bouter, aios cardiologie, werkte van 2003 tot 2009 bij Servier Nederland. Tanca Minderhoud

8

Hoe ben je in de farmaceutische industrie terechtgekomen? “Na het voltooien van mijn studie heb ik twee jaar als anios gewerkt. Het was me toen nog steeds niet duidelijk welke specialisatie ik wilde doen en het bedrijfsleven trok mij al langer. Zo kwam ik terecht bij Servier Nederland, een farmaceutisch bedrijf met als belangrijkste product op dat moment Coversyl® (perindopril). Om mij voor te bereiden op de ‘buitendienst’, dat wil zeggen artsen bezoeken, kreeg ik gedegen onderwijs over hypertensie, diabetes en coronairlijden. Verder kreeg ik cursussen op het gebied van sales, management en marketing. Na korte tijd promoveerde ik tot productmanager. Dan ben je verantwoordelijk voor de marketing en verkoopstrategie van een product. In 2007 werd ik group productmanager cardiovasculair, en kreeg ik de verantwoordelijkheid over alle cardiovasculaire producten.”

Wat gaf de doorslag om toch over te stappen naar de kliniek? “De omzet van het bedrijf daalde fors, doordat er na een rechtszaak over patenten ook generieke perindopril afgeleverd mocht worden. Door de omzetdaling kwam er al snel een ontslagronde. Ze stelden een overplaatsing voor of een gedwongen ontslag met ontslagvergoeding. Uiteindelijk besloot ik te gaan voor het ontslag en goed na te denken over wat ik precies wilde. In die periode kwam ik er achter dat cardiologie mijn favoriete vak was (en is). Na een periode als anios werd ik aangenomen voor de opleiding cardiologie.”

Werken in de farmaceutische industrie staat bekend als snel geld verdienen, is dat echt zo? “In het begin is je startsalaris niet hoog, maar er zijn wel goede secundaire arbeidsvoorwaarden, zoals een lease-auto, 13e maand en een goede pensioenregeling. Als je goed presteert (qua activiteitenniveau en verkoopresultaten) kun je ook een bonus krijgen. In het begin stelt dit niet zoveel voor, maar na enkele jaren heb ik wel veel bonussen verdiend omdat Coversyl® zeer succesvol werd in Nederland. Het is niet zo dat je snel en makkelijk veel geld verdient, het kost jaren tijd en inspanning om iets op te bouwen. Lukt dat goed, dan mag je financieel zeker niet klagen.

De farmaceutische industrie ligt regelmatig onder vuur en krijgt in de media ook vaak het stempel inhalig te zijn. Wat is jouw mening hierover? “Ik vind de media en overheidsinstanties vaak erg negatief ten aanzien van nieuwe geneesmiddelen. Nieuwe geneesmiddelen zijn duur en worden koste wat het kost geremd om op de markt te komen om zo de bezuinigingbegrotingen te halen. Het duurt langer voordat een geneesmiddel iets oplevert maar de bedrijven krijgen niet meer tijd om hun investeringen terug te verdienen. Zo is het over enkele jaren voor de farmaceutische industrie niet meer aantrekkelijk om in Nederland te investeren.”

september 2013

Ik heb gelukkig zelf altijd wel geloofd in het product dat ik verkocht. Als ik er niet achter had kunnen staan had ik het ook niet gekund denk ik.” Wat waren de minder leuke kanten? “Toen ik group productmanager werd ging mijn werk voor 100% uit leidinggeven bestaan. Daarvoor knutselde ik zelf nascholingen in elkaar of organiseerden we een groot congres voor cardiologen. Dat was leuk werk met relatief veel medische inhoudelijke zaken. Toen mijn werk volledig uit leidinggeven ging bestaan, miste ik dat aspect.”


Paracetamol: de ins en outs De afgelopen week was ik na een ongelukje met mijn paard Babbels blij dat het bestond: paracetamol. Maar waar komt dit geneesmiddel eigenlijk vandaan? Speciaal voor dit themanummer over geneesmiddelen zet AIOS deze veel gebruikte pijnstiller in Carina Bethlehem de spotlights.

Paracetamol is wereldwijd de meest verkochte pijnstiller. Het wordt ook gebruikt om de temperatuur te verlagen bij koorts. Het middel is vrij verkrijgbaar, in Nederland kun je het zelfs gewoon bij de supermarkt kopen. De naam paracetamol is afgeleid van de volledige chemische naam para-acetylaminofenol. Hoe paracetamol werkt weet niemand precies. Er zijn twee gangbare hypotheses waarom paracetamol werkt zoals het werkt. De eerste is dat het een effect heeft op het serotonerge systeem, dat onder andere een rol speelt bij de gewaarwording van pijn. De tweede hypothese gaat uit van remming van cyclo-oxygenases, enzymen die arachidonzuur omzetten in prostaglandines en zo de zenuwuiteinden gevoeliger maken voor pijnprikkels.

‘Hoe paracetamol werkt weet niemand precies’ Geschiedenis Paracetamol werd in 1893 in Duitsland voor het eerst gebruikt in de geneeskunde, nadat het in 1878 voor het eerst werd geproduceerd door de Amerikaanse Harmon Northrop Morse. Pas in 1955 werd het medicijn echt populair, toen werd ontdekt dat het een actieve metaboliet is van de uit de handel gehaalde pijnstiller acetanilide, een middel dat in 1886 onder de merknaam antifebrine geïntroduceerd werd. Deze naam had het middel te danken aan het koortsverlagende effect, maar het medicijn bleek ook analgetisch te werken. Helaas had acetanilide te veel schadelijke effecten op het menselijk lichaam. Het veroorzaakte onder andere insulten, methemoglobinemie en coma en kon letaal zijn bij normale doseringen. Enkele feiten Paracetamol overdosering is in de westerse wereld de meest voorkomende oorzaak van medicatie overdosering. Dat overdosering van paracetamol leverschade kan aanrichten weten we allemaal. Maar wist je ook dat overdosering van paracetamol tevens ernstig nierfalen kan veroorzaken? Paracetamol is weliswaar niet zo berucht om allergische reacties als de NSAID’s, maar ook van dit middel komen allergische reacties (met of zonder angio-

september 2013

9


oedeem) voor. Verder worden er soms maagklachten als bijwerking gerapporteerd, hoewel paracetamol geen verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen geeft.

‘Overdosering kan leverschade en ernstig nierfalen veroorzaken’ Feit of fabel? Volgens Renner en zijn collega’s¹ verbetert cafeïne niet alleen de opname van paracetamol, maar versterkt het ook het pijnstillende effect. Hoewel het toevoegen van cafeïne aan paracetamol-tabletten alleen voor spanningshoofdpijn bewezen effectief is, kun je natuurlijk overwegen voortaan een kopje koffie te nemen bij je paracetamol. Referentie 1. Renner B. et al. Caffeine accelerates absorption and enhances the analgesic effect of acetaminophen. J Clin Pharmacol. 2007;47:715-26.

zaterdag 013 9 november 2 a, Utrecht Domus Medic

Ben jij klaar voor de toekomst? Kijk voor meer informatie over de workshops en aanmelden op: www.dejongeorde.nl/aiosdag

• Uitreiking Opleidingsprijs 2013 • Bereid je nu voor op jouw toekomst • Workshops met praktische tips & adviezen • Door professionals en medisch specialisten

VERENIGINGSNIEUWS

Genomineerden Opleidingsprijs 2013 Jaarlijks organiseren de LVAG en De Jonge Orde de landelijke opleidingsprijs voor de beste opleider van Nederland. Alle aios hebben de mogelijkheid gehad om hun opleider voor te dragen. Uit deze geanonimiseerde aanmeldingen heeft een vakjury de drie uiteindelijke genomineerden gekozen.

Jos Draaisma Opleider kindergeneeskunde UMC st Radboud, Nijmegen

Caroline Swanink Opleider medische microbiologie Rijnstate ziekenhuis, Arnhem

Frank van den Hoogen Opleider KNO-heelkunde UMC st Radboud, Nijmegen

Op de landelijke AIOS-dag op zaterdag 9 november in de Domus Medica zal na een presentatie van de kandidaten door de aanwezigen de beste opleider van Nederland worden gekozen. We nodigen alle aios uit zich binnenkort aan te melden voor de AIOS-dag op 9 november. Houd de website www.lvag.nl in de gaten.

september 2013

11


Personalized medicine Personalized medicine is hot! Toets deze zoekterm in op google en de links vliegen je om de oren. Er bestaat een Personalized Medicine Coalition en er is zelfs een wetenschappelijk tijdschrift dat zich helemaal richt op personalized medicine. Maar wat houdt deze term nu eigenlijk in? AIOS zocht het voor je uit. Carina Bethlehem

Het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis brengt op dit moment personalized medicine onder de aandacht. In juni van dit jaar werd de campagne ‘Ik ben tegen gelijke behandeling’ geïntroduceerd. Deze campagne is bedoeld om geld in te zamelen voor onderzoek naar gerichte behandelingen voor specifieke tumoren in de individuele patiënt. De kern hiervan zit hem in het opsporen van DNA mutaties van de tumorcel en het ontwikkelen van therapieën gericht op die specifieke afwijking. Op kleine schaal is dit al mogelijk voor onder andere patiënten met longkanker, colorectale carcinomen en melanomen. Een ander aangrijpingspunt in de behandeling van maligniteiten is het kweken van tumorcellen, zodat er in vitro in korte tijd getest kan worden op welke combinatie van geneesmiddelen de betreffende tumor het beste reageert. Hierdoor kan voorkomen worden dat patiënten met middelen behandeld worden die niet effectief zijn, maar wel veel toxische effecten hebben. Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar het attaqueren van ondersteunende cellen in de tumor, die de groei van de tumor faciliteren. Een voorbeeld hiervan zijn cellen die bloedvaten vormen.

’Campagne ‘ik ben tegen gelijke behandeling’’ Het toekomstbeeld is dat iedere patiënt met een maligniteit een op maat gemaakte therapie krijgt op basis van de bovengenoemde factoren. Personalized medicine ten voeten uit! Doelen personalized medicine Oorspronkelijk is de term personalized medicine ontstaan vanuit de genetica, maar de term wordt geleidelijk steeds breder gebruikt. In de geneeskunde is een behandeling natuurlijk altijd toegespitst op de individuele

12

september 2013

patiënt, maar de term personalized medicine doelt op het gebruik van moleculaire technologieën die verdere personalisatie mogelijk maken. Mensen verschillen van elkaar. Niet alleen hun DNA maakt ze uniek, ook de leefomgeving, gewoonten en de stress waaraan ze worden blootgesteld zijn voor ieder mens anders. Door deze verschillen reageert iedereen anders op bijvoorbeeld een medicijn. Het doel van personalized medicine is deze verschillen te gebruiken om nieuwe behandelingen te ontwikkelen. Daarnaast het herkennen van subgroepen patiënten die het meeste baat hebben bij een specifieke behandeling. Verder is één van de doelen risicopatiënten beter te leren identificeren zodat effectievere preventie kan worden toegepast. Aanvankelijk werd medicatie ontwikkeld op basis van empirische observaties en kennis over onderliggende mechanismen van ziekten. Door onderzoek naar genetische achtergronden en de ontdekking van polymorfismen (SNP’s; single nucleotide polymorphisms) komt er steeds meer kennis over het belang van genetische factoren in het ontstaan van ziekten. Genome-wide association studies worden gebruikt om genetische variatie en de relatie met ziekten te onderzoeken. Hopelijk zal dit in de toekomst nieuwe aangrijpingspunten voor preventie en het ontwikkelen van gerichte behandelingen opleveren. Kosten Ziekten die klinisch gezien hetzelfde lijken, kunnen op moleculair niveau behoorlijk van elkaar verschillen. Door hier onderzoek naar te doen kan een steeds betere differentiatie van ziekten plaatsvinden en kan gerichte therapie worden ontwikkeld. Dit principe wordt op dit moment al niet alleen meer succesvol bij maligniteiten toegepast, maar bijvoorbeeld ook bij astma. Een ziekte


Doelen personalized medicine - Betere diagnosticering en vroege interventies - Efficiëntere medicatieontwikkeling - Effectiever inzetten van therapieën

die veel complexer en gevarieerder blijkt te zijn dan eerder gedacht werd. De verwachting is dat personalized medicine de geneeskunde de komende jaren drastisch zal gaan veranderen. Nieuwe diagnostische en prognostische tools zullen ons de mogelijkheid geven beter te voorspellen wie er risico lopen op een ziekte en wie er baat zullen hebben bij een bepaalde behandeling. Dit lijkt een kostbare zaak. Uitgebreid (moleculair) testen en individualisering van behandeling brengt kosten met zich mee. Toch prediken voorstanders van personalized medicine dat het op de lange termijn juist kostenbesparend zal werken. De winst zit hem onder andere in vroegtijdig behandelen, waardoor kostbare complicaties worden voorkomen. Daarnaast zal betere preventie mogelijk worden en zullen minder onnodige of ineffectieve behandelingen worden gestart.

’Personalized medicine zal de geneeskunde drastisch gaan veranderen’ Farmacogenetica Variaties in ons DNA hebben niet alleen invloed op het risico op ontwikkelen van een ziekte, ze spelen ook een rol in de manier waarop ons lichaam omgaat met medicatie, ook wel farmacokinetiek genoemd. Genetische variaties hebben effect op de absorptie en metabolisatie van medicatie. Het bekendste enzym dat een rol speelt in de metabolisatie van medicatie is cytochroom P450 (CYP450), dat ontdekt werd in 1977. Mensen kunnen door genetische predispositie bepaalde medicatie bijvoorbeeld minder goed opnemen vanuit het maag-darmstelsel of versneld afbreken, waardoor hogere doseringen nodig zijn om het gewenste effect te bereiken. Ook het omgekeerde kan het geval zijn. Als mensen medicatie juist vertraagd afbreken, zijn zij extra gevoelig voor deze medicijnen, waardoor ze juist een lagere dosering nodig hebben om toxiciteit te voorkomen. Door deze variaties te herkennen wordt het mogelijk doseringen aan te passen aan de individuele patiënt en vervelende interacties te voorkomen. De mogelijkheid om voor steeds meer medicatie spiegels te bepalen

heeft een grote rol gespeeld bij het herkennen van dit fenomeen in de dagelijkse praktijk. Op dit moment is genetisch testen bij het starten van medicatie nog niet gangbaar, maar de kennis groeit snel en testen komen steeds meer binnen handbereik. Bij het optreden van ernstige toxiciteit of juist uitblijven van werking, zal in de toekomst steeds vaker de oorzaak op dit vlak gezocht worden. Een voorbeeld is clopidogrel, een trombocytenaggregatieremmer die onder andere gebruikt wordt bij de behandeling van patiënten met een stent in de coronair vaten. Mensen met een bepaalde variatie in het enzym CYP2C19, dat een rol heeft in de activering van de werkzame stof, hebben drie keer meer kans op trombusvorming in de stent. Een situatie waarin genetisch testen al gangbaar is, is bij het voorschrijven van abacavir. Hiermee kan voorkomen worden dat patiënten met een bepaald HLA-type het middel voorgeschreven krijgen met mogelijk een ernstige hypersensitiveitsreactie als gevolg.

’Het werkt uiteindelijk kostenbesparend’ Toekomstmuziek Hoewel technologieën om het DNA van een individu te onderzoeken steeds sneller, eenvoudiger en betaalbaarder worden, is het nog lang niet zo ver dat er van iedere Nederlander een volledige screening van het genoom beschikbaar is en opgeslagen ligt in een, door een zelfgekozen zorgprofessional beheerde, database. Dit toekomstscenario zou het mogelijk maken dat er bij nieuwe ontdekkingen, zoals het op de markt komen van een nieuw medicijn, een pop-up in beeld komt bij ontwikkelingen die voor jou van belang zijn. Vooralsnog zijn dergelijke scenario’s echter nog toekomstmuziek! Toch oefent personalized medicine ook nu al een grote invloed uit op onze praktijk. Steeds vaker zullen we genetisch onderzoek gebruiken om te testen welke behandeling het meest geschikt is en de dosering van medicamenten zal steeds frequenter individueel worden vastgesteld.

september 2013

13

VERENIGINGSNIEUWS

LVAG + De Jonge Orde = De Jonge Dit jaar is het zo ver, de LVAG en De Jonge Orde gaan samen. Vanaf eind 2013 is er één organisatie die de belangen behartigt van alle aios in Nederland. We zullen voortaan verder gaan onder de naam ‘De Jonge Specialist’ (DJS). Nederland heeft ongeveer 6.000 Daarom één organisatie LVAG en DJO vullen elkaar aan en artsen in opleiding tot medisch De LVAG en DJO hebben de afgelo- zijn van grotere waarde als deze specialist. Momenteel zijn er twee pen jaren vruchtbaar samengebelegd worden in één gemeenverenigingen die de aios vertegenwerkt op meerdere dossiers, zoals schappelijke vereniging. woordigen: de Landelijke Verenide opleidingsprijs, de landelijke ging voor Medisch Specialisten in AIOS-dag en het profijtbeginsel. Enkele voorbeelden hiervan zijn: Opleiding (LVAG) en De Jonge Orde l Vertegenwoordiging van alle Bovendien zijn beide organisaties (DJO). Tussen deze verenigingen aios en een stabiele organisagezamenlijk gesprekspartners van bestaan enkele verschillen. De tiestructuur waardoor ook de het Ministerie van VWS. Het sucbestuursstructuur van de LVAG is communicatie met de achterces hiervan vraagt om verdergaanals een federatie. Lid van de LVAG ban gewaarborgd is. de stappen. Beide organisaties wilzijn de juniorverenigingen van de l Een grote aios-achterban is len de belangen van alle aios in wetenschappelijk verenigingen van goed voor de cao-onderhandeNederland optimaal behartigen. de erkende medische specialismen. lingen en om aanspraak te kunVandaar dat het doel is om van de Hierdoor heeft de LVAG een groot nen maken op een positie aan LVAG en DJO één gemeenschappebereik en is input vanuit de achde cao-tafels. Het is dus van lijke, daadkrachtige en zelfstanditerban via de juniorverenigingen cruciaal belang dat alle aios ge vereniging van en voor aios te goed geborgd. DJO heeft individuindividueel lid worden. maken. Als er sprake is van één ele leden. Vanwege deze individue- belangenorganisatie voor alle aios l Bestuurders van de LVAG en DJO le leden en hun gekoppeld lidhebben als (adviserend) lid onder in Nederland, is er meer duidelijkmaatschap met de Orde andere zitting in het van Medisch Specialiscentraal bestuur van de ten (OMS) zit DJO aan LAD, het College GeneesZorg dat je er bij bent op de algemene de Cao-tafel. Bovenkundige Specialismen ledenvergaderingen, 2 oktober (LVAG) en dien geeft DJO indivi(CGS) en de Registratie9 oktober (DJO), praat mee en stem vóór duele (juridische) commissie Geneeskundig dienstverlening en serSpecialisten (RGS). De Jonge Specialist! vice aan de leden. Ook Daarnaast hebben zij bestaat er het triplezitting in het bestuur lidmaatschap waarmee leden van van de OMS, de Raad Opleiding, heid over onze nationale vertegenDJO tegelijkertijd ook lid zijn van de Raad Kwaliteit, de Kamer Vrij woordiging. Daarnaast moet deze de OMS en de Landelijke vereniBeroep, de Kamer Dienstverband organisatie gehoord worden door ging van Artsen in Dienstverband en de Kamer Academische alle betrokken externe partijen in (LAD), naast het lidmaatschap van het veld, aan de cao-tafel en in Specialisten van de OMS. de KNMG. lokale overleggen met werkgevers. Professionalisering De Jonge Specialist wil een verteWanneer alle aios door één organiVerbetering en efficiëntie genwoordiging zijn van en voor alle satie vertegenwoordigd worden, kan Eén organisatie resulteert in een aios in Nederland. Het is dus van deze organisatie een verdere profesefficiënt bestuur en hierdoor een sionaliseringslag maken. Goede vergroot belang om als aios lid te daadkrachtig optreden. Enthouzijn van deze nieuwe vereniging. siaste en proactief betrokken aios- tegenwoordiging, goede communicatie en juridische ondersteuning Dit zorgt voor een sterke positie bestuursleden wijden zich aan van de leden zijn essentieel. in het veld, aan de cao-tafel en inhoudelijke dossiers, zonder dat richting VWS. er sprake is van dubbel werk. De verschillende activiteiten van de

14

september 2013

Specialist Lid worden! Waarom nu? ting van De Jonge Specialist. Dit Ben je aios en wil je zorgen dat De Binnen het huidige politieke klizal gebeuren op de algemene Jonge Specialist een verschil kan maat met bezuinigingen in de ledenvergaderingen, die gepland maken, word dan lid. Voor ons is zorg, wordt het belang van de aios staan op 2 oktober (LVAG) en 9 het van groot belang zoveel mogeuit het oog verloren. Dit is een oktober (DJO). Dus zorg dat je er lijk individuele leden te vertegenbedreiging voor de continuïteit en bij bent, praat mee en stem vóór woordigen, want zo staan we des kwaliteit van de medisch speciaDe Jonge Specialist! te sterker als één vereniging die listische opleidingen en daarmee meetelt in het veld en aan voor de kwaliteit van de cao-tafel. Leden van medisch specialistische Twijfel niet en houd 9 november vrij in je DJO zullen automatisch zorg in Nederland. Het agenda, niet alleen om veel te leren op lid blijven en opgaan in zorgveld is verdeeld en De Jonge Specialist. Lid kent zeer diverse belande AIOS-dag, maar ook om de lancering worden kan op de AIOSgen. Deze verdeeldheid van DJS bij te wonen en lid te worden! dag in november of via de werkt contraproductief. nieuwe website. Daarom worden samenwerkingsverbanden overal in het zorgveld gezocht. In deze Op de AIOS-dag in november zal tijden van crisis, zorgen over er een spetterende lancering zijn financiering van de zorg en veranvan De Jonge Specialist. Er zal ook dering van opleidingsplannen is er een vernieuwde website, facebook behoefte aan één duidelijke en en twitter komen. Aios kunnen De voorzitters van de daadkrachtige organisatie van alle hier veel informatie vinden en op LVAG en De Jonge Orde: aios in Nederland. de hoogte blijven. Tot november Gabie de Jong en Wouter Moojen blijven de websites en social Lancering media van de LVAG en DJO Voordat het allemaal zover is, gewoon actief. zullen de juniorverenigingen (LVAG) en de leden van DJO nog Volg ons nu al op Twitter: @jongespecialist hun stem uitbrengen over deze voorgenomen fusie en de oprich-

Verkorte productinformatie Eylea® 40 mg/ml oplossing voor injectie Samenstelling: Elke injectieflacon bevat 100 µl, equivalent met 4 mg aflibercept. Hulpstoffen: polysorbaat 20, natriumdiwaterstoffosfaat, monohydraat, dinatriumwaterstoffosfaat, heptahydraat, natriumchloride, sucrose, water voor injectie. Indicatie: Eylea is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen voor de behandeling van neovasculaire (natte) leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). Dosering en wijze van toediening: Uitsluitend bestemd voor intravitreale injectie. Toediening uitsluitend door een bevoegde arts die ervaring heeft met het toedienen van intravitreale injecties. Aanbevolen dosis: 2 mg aflibercept (0,05 ml). Initiatie behandeling met één injectie per maand voor drie opeenvolgende doseringen, gevolgd door één injectie elke twee maanden. Tussen de injecties is geen controle nodig. Na de eerste 12 maanden van de behandeling kan het behandelingsinterval worden verlengd tot elke 3 maanden op basis van visuele en anatomische resultaten. In dit geval moet het schema voor controle worden vastgesteld door de behandelend arts en kan frequenter zijn dan het schema voor de injecties. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor aflibercept of voor één van de hulpstoffen. Actieve of vermoede oculaire of perioculaire infectie. Actieve ernstige intraoculaire ontsteking. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Intravitreale injecties zijn in verband gebracht met endoftalmitis. Juiste aseptische injectietechnieken moeten altijd worden toegepast. Patiënten moeten de instructie krijgen, alle symptomen die op endoftalmitis kunnen wijzen, onmiddellijk te melden en deze moeten passend worden behandeld. Toename van de intraoculaire druk zijn waargenomen binnen 60 minuten na een intravitreale injectie. Speciale voorzorgsmaatregelen worden genomen bij patiënten met slecht gereguleerd glaucoom (geen injectie bij een intraoculaire druk > 30 mmHg). In alle gevallen moet daarom zowel de intraoculaire druk als de perfusie van de discus nervi optici worden gecontroleerd en passend worden behandeld. Er is een potentieel voor immunogeniciteit. Patiënten moeten geïnstrueerd worden alle verschijnselen en symptomen van intraoculaire ontsteking, zoals pijn, fotofobie of roodheid, te melden, omdat dit een klinisch teken kan zijn dat aan overgevoeligheid kan worden toegeschreven. Systemische ongewenste effecten, inclusief niet-oculaire bloedingen en arteriële trombotische voorvallen, zijn gemeld na intravitreale injectie van VEGF-remmers en er is een theoretisch risico dat deze gerelateerd zijn aan VEGF-inhibitie. De veiligheid en werkzaamheid van gelijktijdige toediening aan beide ogen zijn niet systematisch onderzocht. Risicofactoren die in verband worden gebracht met de ontwikkeling van een scheur in het retinapigmentepitheel (RPE-blad) na anti-VEGF-behandeling voor natte LMD zijn onder andere loslating van het RPE-blad met een grote afmeting en/of hoge intensiteit. Wanneer een behandeling wordt gestart, moet voorzichtigheid worden betracht bij patiënten met deze risicofactoren. De behandeling mag niet worden gegeven aan patiënten met regmatogene retinaloslating of maculagaten van stadium 3 of 4. In geval van een retinascheur moet de dosis worden onthouden en moet de behandeling pas worden voortgezet als de scheur afdoende is hersteld. De dosis moet worden onthouden en de behandeling moet niet eerder worden voortgezet dan bij de volgende geplande behandelingsafspraak in geval van: een vermindering in de best-corrected visual acuity (BCVA) van > 30 letters vergeleken met de laatste beoordeling van het gezichtsvermogen; een subretinale bloeding waarbij het centrum van de fovea is betrokken, of als de omvang van de bloeding >50% van het totale laesiegebied betreft. In het geval van een uitgevoerde of geplande intraoculaire operatie mag de dosis niet worden gegeven in de 28 dagen voor of na de operatie. Bijwerkingen: Ernstige bijwerkingen gerelateerd aan de injectieprocedure traden op bij minder dan 1 op de 1.000 intravitreale injecties met Eylea en bestonden onder andere uit endoftalmitis, traumatische cataract en tijdelijk verhoogde intraoculaire druk. Anderen: Zeer vaak: Conjunctivabloeding, oogpijn. Vaak: retinaloslating, scheur in het RPE-blad, loslating van RPE-blad, degeneratie retina, cataract, nucleair cataract, subcapsulair cataract, abrasie van de cornea, verhoogde intraoculaire druk, wazig zien, glasvochttroebelingen, cornea-oedeem, glasvochtloslating, pijn op de injectieplaats, het gevoel een vreemd voorwerp in de ogen te hebben, verhoogde traanproductie, ooglidoedeem, injectieplaatsbloeding, conjunctiva-hyperemie, oculaire hyperemie. Soms: Overgevoeligheid (inclusief allergische reacties), endoftalmitis (cultuur-positieve en cultuur-negatieve endoftalmitis), retinascheur, glasvochtbloeding, corticaal cataract, lenticulaire troebeling, cornea-epitheel defect, cornea-erosie, injectieplaatsirritatie, abnormaal gevoel in het oog, ooglidirritatie, vitritis, uveïtis, iritis, iridocyclitis, verschijnselen van ontsteking in de voorste oogkamer. Zelden: Hypopyon. Productgroep-gerelateerde bijwerkingen: Toename in incidentie van conjunctivale bloedingen bij patiënten die anti-trombotische middelen ontvangen. Er bestaat een theoretisch risico dat arteriële trombo-embolische voorvallen optreden na intravitreaal gebruik van VEGF-remmers. Kans op immunogeniciteit. Handelsvorm 100 microliter oplossing in een injectieflacon (type-I-glas) met een stop (elastomeerrubber) en een 18 G filternaald. Enkelstuksverpakking. Registratienummer EU/1/12/797/002. Naam en adres van de registratiehouder Bayer Pharma AG, D-13342, Berlijn, Duitsland. Voor informatie: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringsstatus UR. Datum van goedkeuring/herziening van de SmPC 22 november 2012. Stand van informatie november 2012. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar.

september 2012

15

Zijn voedingssupplementen wel zo onschuldig

Red bull, groene thee en ginseng; Herbal-afslankdrankjes, guaranapillen, groene thee extract en energiedrankjes. Om aan jezelf te werken heb je als patiënt nauwelijks meer een dokter nodig. Je hoeft maar een drogisterij binnen te lopen en er staan wanden vol medicijnen die zonder voorschrift te gebruiken zijn. En ga je naar een ‘groene’ drogist, dan is er nog eens het dubbele te vinden aan producten. Om nog maar te zwijgen over de verkrijgbaarheid van medicatie via het internet… Stéphanie van Straaten


als ze lijken? De consument is dol op deze middelen, ongeacht de mening van de westerse arts. Zo komt een gemiddelde Amerikaan vaker bij een ‘verschaffer van alternatieve of complementaire medicatie’ dan bij de huisarts. De vrije verkoop suggereert een bepaalde onschuldigheid. Immers, als het kwaad kon, zou je het niet zomaar kunnen krijgen, toch? De vraag is echter of dat zo is, en of wij als westerse artsen, geen rekening zouden moeten houden met dit consumptiegedrag, dat in sommige gevallen verstrekkende gevolgen kan hebben voor de gezondheid van onze patiënten.

Supplementen en bijwerkingen Energiedrankjes Neem energiedrankjes. Deze flitsende drankjes bevatten onder andere cafeïne en zijn mateloos populair onder met name jongeren. Cafeïne zorgt voor een oppeppend effect en dat kan de gemiddelde, luie tiener op een zware schooldag best gebruiken. Een energiedrankje bevat ongeveer 80 mg cafeïne, wat ongeveer evenveel is als een kopje koffie. Waar een volwassene zich na een kop koffie hooguit wat minder sloom voelt, hebben kinderen veel minder cafeïne ‘nodig’ om een effect te creëren. Zij krijgen dus ook al gauw last van de bijwerkingen zoals rusteloosheid, angstgevoelens, prikkelbaarheid, hoofdpijn, beven, duizeligheid, suizende oren en hartkloppingen. Recente wetgeving heeft er dan ook voor gezorgd dat vanaf 2014 producten met een hoog cafeïnegehalte de volgende tekst moeten krijgen: ‘Hoog cafeïnegehalte. Niet aanbevolen voor kinderen en vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven’. Verraderlijk aan energiedrankjes is echter dat ze naast de ‘gewone’ cafeine zogenaamde ‘verpakte cafeïne’ bevatten, zoals guarana. Dit bevat per gram ongeveer 40 tot 80 mg cafeïne, fabrikanten hoeven dit echter op het etiket niet als cafeïne te vermelden. Daarnaast bevatten deze drankjes nog een heleboel andere ingrediënten die doorgaans minder onder de aandacht staan. Zo lijkt guarana in in vitro studies antistollend te werken en zou de combinatie van cafeïne en taurine mogelijk paradoxaal hartslagverlagend werken. Vitamine D Winterdepressie, verkouden kleuters en osteoporose; vitamine D en calcium helpen volgens de overleveringen voor zo’n beetje alle kwaaltjes. Geen wonder dus

dat veel mensen bij het eten een extra tabletje vitamine D nemen.

‘Incorrecte bereiding van de fabrikant’ In een normale dosis kan een vitamientje extra ook weinig kwaad, maar zelfs de meest brave Hendrik blijkt ernstig geïntoxiceerd te kunnen raken van een gewoon vitaminepreparaat. Verschillende artikelen rapporteren over nierfunctiestoornissen, anemie en zelfs ernstige insulten als gevolg van hypervitaminosis D. Nader onderzoek leverde telkens een correct gebruik door de patiënt op, maar een incorrecte bereiding van de fabrikant. De werkelijke inhoud van vitamine D in de verschillende overthe-counter vitaminepreparaten, kon oplopen tot duizend keer de hoeveelheid aangegeven op de verpakking. Groene thee Groene thee is al jaren populair in Azië vanwege zijn heilzame werking, en is nu ook volop verkrijgbaar in Nederland. Groene thee zou zorgen voor vetoxidatie dat leidt tot significante gewichtsreductie. Daarnaast zou het cardiovasculaire ziekten tegengaan en kanker voorkomen, wat, zoals te verwachten is, dan weer niet bewezen is. Omdat de westerse gebruiker doorgaans niet de hele dag liters thee consumeert, is er hier groene thee in capsulevorm op de markt.

‘Groene thee zou kanker voorkomen’ Momenteel wordt er veel onderzoek gedaan naar het effect van groene thee op de lever. Het lijkt erop dat een kleine hoeveelheid groene thee beschermend werkt tegen leverziekten, maar een grote consumptie van groene thee, zoals groene-thee-tabletten, zou mogelijk juist hepatotoxisch zijn. De United States Pharmacopeial convention diende in 2008 dan ook een verzoek in om een veiligheidswaarschuwing te plaatsen op de groene thee supplementen. Dit verzoek werd echter door de Amerikaanse overheid afgewezen.

Supplementen en medicatie-interacties Het bekendste voorbeeld van een op het eerste gezicht onschuldig kruid dat blijkt te interfereren met westerse medicatie is het Sint Janskruid. Dit zogenaamd geneeskrachtige kruid, dat bekend staat als een plantaardig antidepressivum, kan veel medicatie (waaronder ‘normale’ antidepressiva) nadelig beïnvloeden. Hierna vind je een aantal minder bekende voorbeelden.

september 2013

17


Knoflook Knoflook is een erg populair ingrediënt in de alternatieve sector. Het zou zorgen voor een beter immuunsysteem en een betere conditie van hart en vaten. Het bewijs hiervoor is echter, zoals met wel meer alternatieve supplementen, dubieus. Waar wel bewijs voor is, is dat knoflook in combinatie met antistolling, zorgt voor een sterker verhoogde bloedingsneiging. Voor een op handen zijnde operatie zouden de knoflookpreparaten dan ook eigenlijk minimaal tien dagen van te voren moeten worden gestopt. De gemiddelde patiënt zal zijn knoflookpreparaat echter niet spontaan benoemen bij de lijst van gebruikte medicatie en een arts zal er doorgaans niet naar vragen.

’Voor een OK zouden knoflookpreparaten minimaal 10 dagen gestopt moeten worden’

AIOS is erg benieuwd naar jouw mening. Wil je mee discussiëren of je eigen ervaringen in de praktijk delen? Mail dan naar [email protected].

Ginseng Ginseng zou goed zijn voor je immuunsysteem, werken als seksuele stimulator en helpen om je bloedsuikerspiegel op peil te houden. Geen wonder dus, dat zelfs good old Pickwick thee tegenwoordig in de smaak ‘Ginseng’ te koop is. Een te frequent gebruik van ginseng, kan echter zorgen voor hypertensie, gedragsproblemen en diarree. Gebruikt in normale doses, kan de ginseng gecontamineerd zijn met germanium, dat de lis van Henle ernstig kan aantasten met nierinsufficiëntie als gevolg. Eén van de actieve bestanddelen van ginseng is ginsenoside, wat qua structuur lijkt op een glucocorticoïd en ook hetzelfde effect heeft. Ginseng is gevaarlijk voor zwangere vrouwen, er zijn zelfs casus beschreven van neonatale dood, gerelateerd aan maternaal ginsenggebruik.

‘Neonatale dood gerelateerd aan maternaal ginsenggebruik’ Het glucoseverlagende effect zou inderdaad bewezen zijn, al is het per bereiding verschillend hoe effectief de werking is. Door de steeds mondiger wordende patiënt en de steeds grotere keuze aan producten op onder andere het internet, zal elke arts vroeg of laat met supplementen geconfronteerd worden. De vraag is nu: wat moeten wij, als moderne artsen, met deze informatie doen? Sluiten we onze ogen voor deze middelen en doen we het af met een simpel: ik geloof er niet in? De patiënt gelooft het immers wel, met alle risico’s van dien. Of moet je voortaan behalve je standaardrijtje met AMPLE-vragen ook gaan vragen naar het laatste kopje thee van uw patiënt en of hij of zij toevallig nog red bull heeft gebruikt?

18

september 2013


De meest voorgeschreven medicijnen

Het mag wat kosten Heb je je wel eens afgevraagd wat de meest voorgeschreven medicijnen zijn? En wat de kosten zijn van al deze pillen? Deze vragen zijn niet in een antwoord te vatten, het hangt namelijk af van hoe je tegen de getallen aankijkt. AIOS zet voor Lisette Kunz jou de feiten op een rij.

In 2011 is ruim 5 miljard euro uitgegeven aan geneesmiddelen die onder de ziektekostenverzekering vallen. Hiervoor werden ruim 200 miljoen voorschriften door apotheken in ontvangst genomen. Hoewel de 5 miljard een heel hoog bedrag lijkt, is het slechts een klein deel van de totale kosten van de gezondheidszorg (90 miljard). Slechts 150 miljoen euro aan medicijnen moet door de consumenten zelf worden betaald, omdat deze niet worden vergoed. Ouderen gebruiken de meeste medicijnen Het zal je niet verbazen dat ouderen boven de 75 jaar vijf keer vaker een geneesmiddel gebruiken dan de gemiddelde Nederlander. Ouderen krijgen 74,5 voorschriften per jaar (ruim 6 voorschriften per maand!) van artsen ten opzichte van 13,6 voorschriften per jaar voor de gemiddelde Nederlander. Omgerekend is dit ruim 1.000 euro per jaar voor een oudere, terwijl dit voor een gemiddelde Nederlander 325 euro per jaar is. Daarmee doen we het ten opzichte van andere West-Europese landen wel beter, zij geven gemiddeld €400,00 per persoon uit aan geneesmiddelen.

‘De tien duurste geneesmiddelen zorgen voor 20 procent van de totale uitgaven’ Duurste geneesmiddelen De laatste jaren is er een lichte stijging in de kosten van geneesmiddelen, onder andere door het toenemend gebruik van dure medicijnen (meer dan 500 euro per voorschrift). De tien duurste geneesmiddelen zorgen voor 20 procent (ruim 1 miljard) van de uitgaven. De duurste middelen zijn de TNF-alfa remmers adalimumab en etanercept (samen 324 miljoen euro). Daarnaast zorgen middelen die veel worden voorgeschreven voor hoge kosten, namelijk de cholesterolverlagers rosuvasatine en atorvastatine, de inhalatiemedicaties salmeterol met fluticason, formoterol met budesonide

en tiotropium en de maagzuurremmers omeprazol en esomeprazol.

‘Omeprazol staat op nummer 1 van meest voorgeschreven medicijnen’ Top 10 meest verstrekte geneesmiddelen Op dit moment staat de maagzuurremmer omeprazol met 7,3 miljoen afleveringen op de eerste plaats van de top 10 meest voorgeschreven medicijnen. Omeprazol verdringt daarmee de eerdere lijstaanvoerder en bètablokker metoprolol naar de tweede plaats. Andere middelen die in de top 10 staan zijn acetylsalicylzuur, simvastatine, metformine, pantoprazol, furosemide, hydrochloorthiazide, levothyroxine en amlodipine. In ‘onze’ leeftijdscategorie (25-44 jaar) staan antidepressiva op de eerste plaats met de meeste voorschriften. Overigens worden sinds een paar jaar anticonceptiva en slaapmiddelen niet meer standaard vergoed vanuit het basispakket. Daarmee wordt met deze twee middelen ruim 70 miljoen euro niet vergoed en verdwijnen deze middelen van de lijst met meest verstrekte medicijnen. Misschien zijn al deze feitjes over geneesmiddelengebruik een beetje slaapverwekkend, maar dat scheelt vanavond weer een slaappil. Ze worden ten slotte toch niet meer vergoed.

Referenties Stichting farmaceutische kengetallen www.sfk.nl http://www.gezondheidszorgbalans.nl/kosten/zorguitgaven/to tale-zorguitgaven/

september 2013

19


Een ongeluk zit soms in een klein Iedereen weet: alcohol in het verkeer is een zonde. Maar hoe gevaarlijk is het om een pijnstiller te nemen en direct daarna in de auto of op de scooter te stappen? Het aantal verkeersdoden liegt er niet om. Misschien kan een restrictiever gebruik van medicatie onder verkeersdeelnemers dit aantal slachtoffers verlagen. Daniël Dresden

10.607 motorrijders, 19.708 bromfietsers en 3.180 snorfietsers. Dat is niet het aantal mensen dat de straatjes in en de ringwegen rondom Amsterdam dagelijks onveilig maakt, maar dit is wel het aantal personen dat in de periode 1993-2008 werd opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen na een verkeersongeluk. Snorfietsers worden niet voor niets ‘rijdende orgaandonoren’ genoemd. Onder hen was de mortaliteit met 4,2% het hoogst. Ook het percentage met opgelopen meervoudig ernstig letsel bleek het hoogste onder snorfietsers (17,1%), gevolgd door motorrijders (13,1%) en bromfietsers (11,8%). Jonge motorrijders (<25 jaar) en oudere snorfietsers (>55 jaar) hadden de grootste kans om te overlijden in het ziekenhuis (relatief risico van respectievelijk 1,64 en 1,45).1

‘Snorfietsers worden rijdende orgaandonoren genoemd’ Innocent bystander? Welk deel van deze ongelukken is te wijten aan medicijngebruik? Dat is lastig te zeggen, al is het maar omdat causaliteit en samenhang moeilijk te bepalen zijn (post hoc, propter ergo hoc). Zelfs over de gevolgen van zware medicijnen, zoals opioïden, in het verkeer bestaan tegenstrijdige gegevens. Automobilisten die hoge doseringen opioïden (vergeleken met lage doses) gebruiken, hebben een hogere kans op een verkeersongeluk, zo is naar voren gekomen uit een Canadees populatiegebaseerd case-control onderzoek, dat begin dit jaar verscheen in JAMA Internal Medicine. De onderzoekers selecteerden uit een database van het Canadese ziekenfonds patiënten aan wie in de periode 2003-2011 opioïden voorgeschreven waren. Van de meer dan 500.000 opioïdgebruikers selecteerden zij 5.300 personen die in verband met een verkeersongeluk waren behandeld op de Spoedeisende Hulp. Deze patiënten werden vergeleken met gematchte controlepersonen. Bij analyse van alle patiënten bestond er geen verband tussen de dosering van de opioïden en de kans op een ongeval. In de groep met alleen automobi-

20

september 2013

listen werd dat verband wel gevonden. Vergeleken met patiënten met zeer lage doseringen opioïden hadden patiënten met lage, gemiddelde, hoge en zeer hoge doseringen een verhoogd risico op een verkeersongeval, respectievelijk 21, 29, 42 en 23%. Daarom: wees gewaarschuwd voor een mogelijke afname van de rijvaardigheid bij gebruik van hoge dosis opioïden!2 Desondanks stelt de Nederlandse wet dat een langdurige behandeling met een stabiele dosering van een opioïd geen negatieve invloed heeft op de rijvaardigheid. Wel mogen personen gedurende de eerste twee weken van deze behandeling niet autorijden.3 Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik heeft over dit topic een website opgericht: www.rijveiligmetmedicijnen.nl. Op die site staat onder andere een link naar een brochure uit 2008: Geneesmiddelen in het verkeer. Contra-indicaties voor verkeersdeelname gelden voor de volgende geneesmiddelgroepen: benzodiazepinen, antidepressiva, antihistaminica, amfetamines, anti-epileptica, antipsychotica, parkinsonmiddelen en opioïden.


pillendoosje www.rijveiligmetmedicijnen.nl Conclusie Jonge motorrijders hebben de grootste kans om na een ongeval te overlijden in het ziekenhuis. Hoewel de ongevallen met snorfietsen ogenschijnlijk laag-energetische lijken te zijn, resulteren ze vaker in ernstig letsel en mortaliteit in vergelijking met ongevallen met motorrijders en bromfietsers.1 De precieze relatie tussen verschillende medicijnen is lang niet altijd duidelijk, maar voor bijvoorbeeld hoge doses opioïden is gebleken

dat ze het risico op een verkeersongeluk verhogen. Rij dus veilig, of dat nu met een pilsje of met een pilletje te veel op is! Referenties 1. Leijdesdorff HA e.a. Ongelukken met gemotoriseerde tweewielers. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5165. 2. Gomes T e.a. Opioid dose and risk of road trauma in Canada: a population-based study. JAMA Intern Med. 2013 Feb 11;173(3):196-201. 3. van Venrooij T. Hoge dosis opioïden verhogen risico op auto-ongeluk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:C1598.

VERENIGINGSNIEUWS

Even voorstellen: Mijn naam is Karin Miedema, en ik ben 29 jaar. Na afronding van mijn studie geneeskunde in 2007 heb ik als anios kindergeneeskunde gewerkt in het Martini Ziekenhuis Groningen en Medisch Centrum Leeuwarden, en heb ik promotieonderzoek gedaan binnen de kinderoncologie. Op 1 januari 2013 ben ik begonnen als aios Kindergeneeskunde in het Beatrix Kinderziekenhuis van het UMCG te Groningen. Nadat ik tijdens mijn studie al enkele bestuursfuncties had gedaan bij de European Medical Students’ Association (EMSA) en de Co-raad van het UMCG, leek het me leuk om me nu in te zetten voor de belangen van de aios, en de kwaliteit van de opleiding tot medisch specialist. Sinds mei 2013 ben ik lid van het bestuur van de LVAG, en hou ik me bezig met de PR.

Mijn naam is Laura van Geffen en ik ben 28 jaar. Van 2003 tot 2009 heb ik Geneeskunde gestudeerd aan de Universiteit Utrecht. Daarna heb ik ruim één jaar als anios geriatrie gewerkt in mijn geboorteplaats ’s-Hertogenbosch. Tijdens mijn tijd in het Jeroen Bosch Ziekenhuis als anios en later ook als aios Klinische Geriatrie heb ik mij op bestuurlijk vlak ontwikkeld. Ik was onder andere voorzitter van de assistentenvereniging en nam ook plaats in meerdere werkgroepen en overlegorganen. Daarbij merkte ik dat ik het leuk vond om bezig te zijn met oplossingen te zoeken voor organisatorische en beleidskundige problemen. En misschien nog wel belangrijker: opkomen voor belangen van a(n)ios en samen sterk staan! Nu ik ben toegetreden tot het bestuur van de LVAG (en straks De Jonge Specialist) hoop ik dit verder uit te kunnen dragen en zo voor jullie belangen op te komen: SAMEN STAAN WE STERK! Binnen het bestuur is mijn portefeuille: financiering opleidingen.

september 2013

21

Een gezamenlijke toekomstvisie van de nieuwe generatie zorgprofessionals

Coach, Cure & Care 2025 Hoe kunnen we de gezondheidszorg in de toekomst zowel betaalbaar, toegankelijk als ook kwalitatief hoogstaand houden, waarbij kwaliteit van zorg voor de patiënt centraal blijft staan?’ Deze vraag stond aan de basis van de discussiebijeenkomsten van de Werkgroep Zorg 2025, die hebben geleid tot een visiedocument ‘Coach, Cure & Care 2025’. Een werkgroep voor en door aios: de nieuwe generatie van jonge zorgprofessionals, die proactief meedenkt over jouw toekomst! Werkgroep Zorg 2025

De Werkgroep Zorg 2025 bestaat uit verschillende jonge zorgprofessionals, namelijk medisch specialisten, huisartsen, sportartsen, sociaal geneeskundigen, specialisten ouderengeneeskunde, artsen verstandelijk gehandicapten, ziekenhuisapothekers en openbare apothekers in opleiding. Onze werkgroep is voor de buitenwereld interessant omdat deze is samengesteld uit een groep jonge zorgprofessionals, wat nog niet eerder heeft geleid tot een gedeelde visie op de gezondheidszorg.

Op 8 oktober zullen wij het visiedocument namens alle aios met de gehele werkgroep aanbieden aan minister Schippers. Wil je hierbij zijn, hou dan de berichtgeving in de gaten via de website van De Jonge Orde! Zie ook onze LinkedIn groep ‘Zorg 2025’ en volg ons op Twitter@visiezorg2025. Meer informatie volgt in september op www.dejongeorde.nl!

22

september 2013

Door de presentatie van onze visie willen wij het signaal afgeven aan politiek en maatschappij dat wij, als nieuwe – frisse - generatie zorgprofessionals, graag actief meedenken over de zorg van de toekomst, die juist wij mede zullen moeten vormgeven. Wij hopen dat het document velen zal inspireren en voor beleidsmakers aanleiding zal zijn om ons als jonge professionals intensiever te betrekken bij de hervormingen in de toekomstige zorg die nu spelen. Ben jij een aios die ook ná 8 oktober mee wil praten en discussiëren over de toekomst van de zorg en de medisch specialist? Meld je dan aan voor de commissie kwaliteit van De Jonge Orde via [email protected]! De commissie kwaliteit van De Jonge Orde houdt zich namelijk bezig met de kwaliteit en toekomstige invulling van ons beroep als medisch specialist. Taakherschikking, medisch leiderschap, elektronisch patiënten dossier en E-health zijn een paar van de onderwerpen, waar wij als aankomend medisch specialisten allemaal mee te maken krijgen.

cardiologie

revalidatiegeneeskunde

longgeneeskunde

tropengeneeskunde

sociale geneeskunde

radiologie

huisarts

klinische genetica

obstetrie

neurologie

INpsychiatrie CONSULT

arts maatschappij en gezondheid keel-neus-oorheelkunde

sportgeneeskunde

urologie

gynaecologie

chirurgie

anesthesiologie

heelkunde

bedrijfsgeneeskunde cardio-thoracale chirurgie

klinische geriatrie

… Spoedeisende hulp Kort na mijn afstuderen begon ik als anios interne geneeskunde in het Havenziekenhuis Rotterdam. Van oudsher heeft het Havenziekenhuis bijzondere aandacht voor reizigers en infectieziekten. We worden dan ook regelmatig in consult gevraagd bij (verdenking op) exotische of zeldzame infecties. Tanca Minderhoud

Zo ben ik gebeld uit verre landen met moeilijke vragen. Uit Tadzjikistan belde een dame dat ze benauwd was door de plaatselijke luchtvervuiling. Het ging niet beter ondanks de dosis antibiotica die ze had voorgeschreven gekregen en ze vroeg of ik even op afstand kon bepalen of ze naar Nederland terug moest komen. Uit Tanzania kwam de vraag van een jongeman of ik daar een goede dokter wist nadat hij door een hond was gebeten. Helaas, geen bestand van goede dokters in Tanzania aanwezig in het ziekenhuis, dus ook deze hulpvrager moest ik teleurstellen. Maar het vreemdste consult kreeg een collega van mij en kwam gewoon uit Nederland. Op een middag, tijdens haar dienst op de spoedeisende hulp, kwam er een dierenambulance aangereden. Iemand had een vleermuis zien zitten bij zijn huis en had daarvoor de dierenambulance gebeld. Omdat het beestje wel erg kalm en rustig bleef zitten besloten ze het beestje mee te nemen. Bij het inladen van het beestje had deze echter aan één van de handen van de ambulancebroeder gelikt. Blijkbaar was er toen een lampje gaan branden en had de broeder zich plotseling gerealiseerd dat het beestje weleens aan hondsdolheid zou kunnen leiden.

Ernstig bezorgd kwamen ze dus de eerste hulp binnen met de vraag of mijn collega alsjeblieft de vleermuis wilde bekijken om vast te stellen of deze leed aan hondsdolheid. Haar eerste reactie was natuurlijk hem door te verwijzen naar een dierenarts, zelf konden we dit helaas niet. Maar de man was erg vasthoudend en eiste dat hij geholpen zou worden. Vanuit interesse en een leermomentje dan toch maar eens een rondje bellen. Navraag leerde ons dat er twee manieren zijn om rabiës bij dit beestje vast te stellen. Hem ongeveer drie weken observeren; als hij dan nog niet dood/ernstig ziek zou zijn zou er geen sprake zijn van rabiës. Of het beestje ombrengen en sectie uitvoeren op zijn brein. Beiden leek ons niet haalbaar (of wenselijk) in ons ziekenhuis, dus boden we de ambulancebroeder iets aan dat ons wat beter lag: starten met de post-expositie vaccinaties bij de broeder. Hij sputterde wat tegen, maar was toch zenuwachtig geworden en stemde uiteindelijk toe. Voor de vleermuis werd het waarschijnlijk een enkele reis naar het dierenlaboratorium in Lelystad. We hebben er nooit meer iets over gehoord. Consult afgerond.

september 2013

23

COLUMN

We houden u even over het weekend….. Tanca Minderhoud, 4e jaars aios interne geneeskunde en kritische enthousiasteling, reflecteert in deze column op de dagelijkse praktijk.

Verbazingwekkend eigenlijk dat patiënten nog accepteren hoe de ziekenhuizen en onze gezondheidszorg werken. Elke keer als ik in het weekend werk, verbaast het me weer dat we allemaal accepteren dat je in het weekend voor grote aantallen patiënten verantwoordelijk bent, met een fractie van het personeel wat er doordeweeks loopt. Natuurlijk compenseren we dit door ons te richten op spoedeisende zaken. Maar afhankelijk van wat je specialisme is, is spoed een nogal relatief begrip. Donderdag Neem nou de gemiddelde patiënt die op donderdag wordt opgenomen. Laten we zeggen met een pneumonie. Deze patiënt wordt vrijdag op het observatorium of afdeling gezien door een aios en, hopelijk, een specialist. Vervolgens ligt hij/zij nog twee dagen op de afdeling totdat we op maandag besluiten of hij/zij naar huis mag, of tot we er op maandag achter komen dat het misschien toch niet zo goed vooruit gaat met deze patiënt. Zoals Marcel Levi het onlangs noemde betreft het dan een maandagmorgenproduct. Mortaliteit Een tijd geleden schreef ik een CAT over mortaliteit bij patiënten die opgenomen worden in het weekend. Er zijn meerdere grote studies gedaan die steeds aantonen dat de mortaliteit in deze groep zo’n 10 procent hoger ligt en dat de ligduur ook langer lijkt te zijn. Het is ingewikkeld om deze studies te doen en te interpreteren, omdat weekenddagen ook invloed kunnen hebben op patiënten opgenomen eerder in de week. Ook voor chirurgie (onlangs) en gynaecologie (zo’n 3 jaar geleden) zijn er nieuwsberichten geweest over verhoogde mortaliteit geassocieerd met nachtof weekenddiensten, of met operaties op vrijdag (chirurgie).

24

september 2013

Efficiëntie Vanzelfsprekend kun je onderscheid maken tussen planbare en niet-planbare zorg. Maar voor een specialisme als interne geneeskunde, waarbij circa 90 procent van alle opnames spoed is, is er nu eenmaal weinig planbare zorg. Het is mij een raadsel waarom we accepteren dat voornoemde patiënt met een pneumonie misschien wel 1,5 dag langer opgenomen ligt vanwege het weekend, terwijl we aan de andere kant bestookt worden met maatregelen om ligduur te verkorten en te bezuinigen. Uiteraard zal het geld kosten om de zorg in het weekend te verbeteren. Toch denk ik dat je dat geld terug kunt winnen door verkorting van ligduur en verbeteren van de efficiëntie. Het lijkt me tijd om voor klinische patiënten het onderscheid tussen weekend en doordeweeks te verkleinen. De toekomst lijkt mij de acute-opname-afdeling (AOA), die 7 dagen per week in ploegendienst bemand wordt. Patiënten mogen er maximaal 48 uur blijven, waarin de diagnose en het behandelplan zoveel mogelijk rond gemaakt worden. Hoewel het concept in sommige ziekenhuizen al toegepast wordt, hebben de meeste ziekenhuizen geen continue bemensing op deze afdelingen. In ons ziekenhuis is het zelfs zo dat het observatorium (maximaal 24 uur opname) de enige afdeling is, in het ziekenhuis waar géén aios vast ingedeeld staat. Over het weekend tillen Wil jíj op donderdagavond opgenomen worden? Wil je in een weekend of tijdens een nachtdienst bevallen? Wat vind je ervan als je vader of moeder wordt opgenomen op donderdagavond of vrijdagochtend, en gedurende het weekend als meubilair op de afdeling mag blijven om het ‘over het weekend te tillen’. Been there, done that, en dan blijf je achter met verwondering. Hoe lang vinden we dat nog prima?

laat zich er niet door uit het veld slaan. Toch zou ze het liefst minder vaak bij de oogarts zijn. Want dat betekent minder intensieve -en soms pijnlijke- behandelingen. Daarom ontwikkelden wij EYLEA®. Een proactieve intravitreale behandeling die de gezichtsscherpte van de visus verbetert of helpt behouden1-2. Dankzij een lage monitoring- en doseringsfrequentie weten patiënten met EYLEA® precies waar ze aan toe zijn*. *Raadpleeg voor meer informatie de verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

MEVROUW SMIT-VAN ALPHEN, 2 jaar patiënt

MORE TIME FOR WHAT MATTERS

1. Eylea® (aflibercept oplossing voor injectie), samenvatting van de productkenmerken. Mijdrecht, Nederland, Bayer B.V., 22 november 2012 2. Heier JS, Brown DM, Chong V, et al; VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal aflibercept (VEGF Trap-Eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmol. 2012;119:2537-2548

L.NL.SM.05.2013.0280

Bayer B.V., Energieweg 1, NL - 3641 RT MIJDRECHT

Mevrouw Smit-Van Alphen heeft de exsudatieve leeftijdsgebonden vorm van maculadegeneratie. Maar ze

Moeders willen advies over de juiste flesvoeding Borstvoeding is het allerbeste voor een baby, maar er kan een moment komen dat de moeder wil overstappen op flesvoeding. Veel moeders geven aan dat ze voor de keuze van de juiste flesvoeding graag uw advies willen. Als medisch professional bent u de aangewezen persoon om, samen met de moeder, te bekijken wat in combinatie met of na de borstvoeding de beste keuze is voor haar kind. Te vroeg geborenen hebben hun eigen flesvoeding Ook voor pre-(dys)maturen is borstvoeding het allerbeste. Preterme moedermelk bevat echter onvoldoende vitamines, mineralen en soms onvoldoende eiwit om te kunnen voorzien in de voedingsbehoeften van de baby. Aanvulling met Breast Milk Fortifier en/of Protein Fortifier is dan gewenst. Mocht de moeder na ontslag uit het ziekenhuis (gedeeltelijk) willen overstappen van borst- naar flesvoeding dan is post discharge voeding aan te bevelen.

‘Ik heb voor Merel de juiste ţHVYRHGLQJJHYRQGHQŒ ‘Merel is drie weken te vroeg geboren. Dat was wel even schrikken, Ik wilde graag borstvoeding geven en heb in het ziekenhuis heel wat afgekolfd, maar het was op een gegeven moment niet genoeg. Daarom gaven ze haar, naast de afgekolfde moedermelk met Nutrilon Nenatal Breast Milk Fortifier, Nutrilon Nenatal Start. Merel deed het goed, maar na een poosje liep mijn borstvoeding steeds verder terug. Op advies van de kinderarts ben ik toen helemaal overgestapt op Nutrilon Nenatal Start. Merel groeit er goed door. Om de drie weken een nieuwe kledingmaat, haha.’

Daniëlle, moeder van Merel

Nutrilon Nenatal Start & Nutrilon Nenatal 1 Ongeveer 7,5% van de kinderen wordt te vroeg geboren.¹ Nutrilon Nenatal met GOS:lcFOS 9:1 is speciaal geschikt voor deze kwetsbare groep kinderen. Nutrilon Nenatal geeft regelmatigere

Bekijk nu de ervaringen van moeders op uw smartphone met Layar. Layar is gratis te downloaden voor smartphones in de App-stores.

ontlasting in vergelijking tot standaard flesvoeding, vermindert kolonisatie van pathogene bacteriën in het maag-darmkanaal2 en zorgt voor een zachtere ontlasting3. Nutrilon Nenatal wordt goed verdragen.4 67% van de kinderartsen raadt dan ook Nutrilon Nenatal aan voor te vroeg geboren baby’s of dysmaturen. Kijken naar de borstvoedingsperiode Om een goed advies te kunnen geven over flesvoeding, is het belangrijk dat u weet hoe het kind reageert op de borstvoeding. Deze signalen kunnen een leidraad zijn voor uw advies. Is het kind à terme geboren, drinkt het kind goed en is het tevreden dan ligt het voor de hand om Nutrilon Standaard te adviseren.

‘En ik voor Daan!’ ‘Daan had een beetje een moeilijke start, maar daarna dronk hij als een zonnetje. Wel eens een krampje hier en daar, maar ach, dat stelde niet veel voor. Voor mij en mijn man was het eigenlijk meteen duidelijk dat we na borstvoeding voor Nutrilon Standaard zouden kiezen. Ik ben heel kritisch als het om voeding gaat, zeker voor mijn kind. Dan wil je niet allerlei dingen uitproberen, maar meteen goed beginnen. Met Nutrilon Standaard hadden we het gevoel dat we de juiste keus maakten. En nog steeds zijn wij en Daan daar heel tevreden over.’

Laura, moeder van Daan

Nutrilon Pronutra™ Standaard Deze flesvoeding continueert de positieve effecten op de ontwikkeling van de hersenen en het immuunsysteem voor nu en later, die door de borstvoeding in gang is gezet. Nutrilon Pronutra™ Standaard bevat ijzer en de juiste hoeveelheid DHA voor een normale hersenontwikkeling, en GOS:lcFOS 9:1 en de vitamines A, C en D voor de opbouw van het immuunsysteem. Nutrilon Pronutra™ Standaard ondersteunt de ontwikkeling in elke levensfase. Kijk voor meer informatie op www.nutriciavoorprofessionals.nl Referenties 1. Jaarboek Perinatale Zorg in Nederland. (2007) Stichting Perinatale registratie Nederland. 2. Knol J et al. (2005) Acta Paediatr 95 (Suppl 449) 31-33. 3. Mihatsch WA et al. (2006) Acta Paediatr 95 (7) 843-8. 4. Modi N et al. (2008) Arch Dis Child 93 A59-A59. Om privacyredenen van moeder(s) en kind(eren) zijn de namen veranderd en is gebruik gemaakt van modellen.

Ieder kindje zijn eigen Nutrilon flesvoeding

SEMINAR DE FINANCIËLE JUNGLE VOOR DE STARTENDE MEDISCH SPECIALIST

Recommend Documents