Souhrn údajĤ o pĜípravku 1. Název pĜípravku FENTANYL TORREX 50 Pg/ml 2. Složení kvalitativní a kvantitativní Fentanyli dihydrogenocitras 0,0785 mg/ml odpovídá Fentanylum 0,050 mg/ml
3. Léková forma Injekce Popis pĜípravku: þirý, bezbarvý roztok bez mechanických neþistot
4. Klinické údaje 4.1. Indikace FENTANYL TORREX je krátkodobČ úþinný opioid, který se používá: - pro neuroleptickou analgezii a anestezii - jako analgetická složka pĜi celkové anestezii - pro analgetickou léþbu na jednotce intenzivní péþe u pacientĤ s Ĝízenou plicní ventilací.
4.2. Dávkování a zpĤsob podání Dávka fentanylu je stanovena individuálnČ podle vČku, tČlesné hmotnosti, fyzického stavu, patologických podmínek, souþasné léþby jakož i typu chirurgického zákroku a typu anestezie. Doporuþené jsou níže uvedené dávkovací režimy. Neuroleptická analgezie a neuroleptická anestezie Pro neuroleptickou analgezii u dospČlých je obvyklá poþáteþní dávka 50 – 100Pg (0,7 – 1,4 Pg/kg) fentanylu, podávaného pozvolna intravenóznČ v kombinaci s neuroleptiky (pĜednostnČ s droperidolem). Jestliže je nutná druhá dávka 50 – 100 Pg (0,7 – 1,4 Pg/kg), mĤže být fentanyl aplikován 30 – 45 minut po poþáteþní dávce. Pro neuroleptickou anestezii v podmínkách Ĝízené plicní ventilace u dospČlých se obecnČ podává poþáteþní dávka 200 – 600 Pg (2,8 – 8,4 Pg/kg) fentanylu, pozvolna intravenóznČ v kombinaci s neuroleptiky (pĜednostnČ s droperidolem). Dávka závisí na trvání a závažnosti chirurgického výkonu a na léþbČ, používané pro celkovou anestezii. Pro prodloužení anestezie
1
je možno podat další dávky 50 – 100 Pg (0,7 – 1,4 Pg/kg) fentanylu každých 30 – 45 minut. Podle prĤbČhu lékaĜského výkonu se upraví þasové intervaly a velikost dalších dávek. Analgetická souþást v celkové anestezii DospČlí: Pro úvod se podávají intravenóznČ dávky 70 – 600 Pg (1 – 8,4 Pg/kg). Dávky vČtší než 200 Pg je tĜeba podat pouze pĜi Ĝízeném dýchání. Pro udržení analgezie bČhem celkové anestezie se následnČ podávají další dávky 25 – 100 Pg (0,35 – 1,4 Pg/kg). ýasové intervaly a velikost dávek se upraví podle prĤbČhu chirurgického výkonu. DČti: U dČtí od 2 do 12 let se podává jednorázová analgetická dávka 1 – 3 Pg fentanylu/kg tČlesné hmotnosti, napĜ. v kombinací s inhalaþními anestetiky. Jestliže je v kombinaci s fentanylem používán jen oxid dusný, je poþáteþní dávka v rozmezí 5 – 10 Pg fentanylu/kg tČlesné hmotnosti. Pro zachování analgezie bČhem celkové anestezie mĤže být podáno 1,25 Pg/kg fentanylu v závislosti na prĤbČhu operace. Zvládání bolesti v jednotkách intenzivní péþe Pro zvládání bolesti u pacientĤ s Ĝízenou ventilací na jednotce intezivní péþe se dávka fentanylu stanovuje individuálnČ v závislosti na vnímání bolesti a souþasné léþbČ. Obvykle je poþáteþní dávka v rozmezí 50 – 100 Pg i.v. (0,7 – 1,4 Pg/kg), v pĜípadČ nutnosti mĤže být i vyšší. Po poþáteþní dávce následují opakované injekce, celkovČ až do 25 – 125 Pg fentanylu/hod. (0,35 – 1,8 Pg/kg/hod). Dávkování u starších a oslabených pacientĤ Poþáteþní dávka u starších a oslabených pacientĤ by mČla být snížena. Efekt poþáteþní dávky je nutné vzít v úvahu pro stanovení dalších dávek. Dávkování u pacientĤ s chronickou léþbou opioidy U pacientĤ s chronickou léþbou opioidy nebo se známou anamnézou jejich nadmČrného užívání jsou nutné vyšší dávky fentanylu. Dávkování u pacientĤ s dalšími chorobami U pacientĤ trpících jednou z následujících chorob by mČl být fentanyl titrován velice peþlivČ: - nekompenzovaná hypotyreóza - nemoci plic, hlavnČ takové, které snižují vitální kapacitu - nadmČrné požívání alkoholu - narušená funkce jater - narušená funkce ledvin Opatrnost je žádoucí i v pĜípadech, kdy je fentanyl podán pacientĤm s adrenální insufuciencí, hypertrofií prostaty, porfyrií a bradyarytmií. Ve všech pĜípadech, vyjma nadmČrného užívání alkoholu, by se mČly dávky redukovat. PĜi nadmČrném užívání alkoholu, mohou být dávky buć redukované, nebo zvýšené. U tČchto pacientĤ se doporuþuje dlouhodobé pooperaþní monitorování. Délka a zpĤsob podání 2
Fentanyl je nutné podávat pozvolna (1 – 2 minuty) intravenózní injekcí (viz též „Zvláštní upozornČní“), jestliže se aplikuje v kombinaci s neuroleptiky (pĜednostnČ droperidol). V anestezii závisí trvání podávání na þasovém prĤbČhu chirurgického výkonu. PĜi zvládání bolesti u pacientĤ na intezivní péþi musí stanovit délku podávání lékaĜ podle intenzity a þasového prĤbČhu bolesti. 4.3. Kontraindikace FENTANYL TORREX nesmí být používán u pacientĤ s - známou pĜecitlivČlostí na fentanyl, ostatní opioidy morfinového typu nebo svalová relaxancia, - útlumem dýchání bez Ĝízeného dýchání, - souþasným podáváním MAO inhibitorĤ nebo 2 týdny po pĜerušení jejich podávání, - vzrĤstem intrakraniálního tlaku a mozkovým traumatem, - hypovolémií a hypotenzí, - myastenií gravis. 4.4. Zvláštní upozornČní Fentanyl podléhá zákonu o omamných látkách. Intravenózní fentanyl mĤže být aplikován pouze odborníkem v anestezii v nemocniþním zaĜízení nebo na pracovištích, kde jsou možnosti intubace a umČlá plicní ventilace. Fentanyl mĤže zpĤsobit respiraþní depresi, která je závislá na dávce. Významný útlum dýchání nastane po podání dávek vyšších než 200 Pg fentanylu (4 ml). Naloxon v dávce 0,1 – 0,2 mg i.v. nebo i.m. pĤsobí jako antagonista. Hluboká analgezie je doprovázená útlumem dýchání, které se mĤže udržovat nebo znovu objevit v období po chirurgickém výkonu. Efekt mĤže být prodloužen zvláštČ u starších pacientĤ. U novorozencĤ se mĤže oþekávat útlum dýchání již po malých dávkách. Je proto dĤležité, aby pacienti zĤstávali pod dĤkladnou kontrolou. K okamžité dispozici musí být vybavení k resuscitaci a antagonisté opioidĤ. Hyperventilace bČhem anestezie mĤže zmČnit reakci pacienta na CO2 a mĤže také ovlivnit dýchání v pooperaþním období. V izolovaných pĜípadech u epileptických pacientĤ po aplikaci rychlé a vysoké dávky fentanylu (19 – 36 Pg/kg) po dobu 2 – 5 minut je možno elektrokortikograficky zaznamenat záchvatovou aktivitu i ve zdravých þástech mozku. Vliv na vznik intraoperaþního epileptogenního místa po nízké dávce fentanylu není dosud známý. MĤže nastat svalová rigidita, která mĤže vést k útlumu dýchání. Výskyt rigidity mĤže být nižší pĜi pomalém intravenózním podávání. Reakce se mĤže léþit umČlou plicní ventilací a v pĜípadČ potĜeby podáním svalových relaxancií. Mohou nastat i neepileptické, myoklonické reakce. V ojedinČlých pĜípadech se po fentanylu zvyšuje tlak ve žluþovodu a mĤže být pozorován spasmus Oddiho svČraþe. To je nutné vzít v úvahu pĜi chirurgickém diagnostickém výkonu ve žluþovodu a pĜi zvládání bolesti pacientĤ na intenzivní péþi.
3
StejnČ jako ostatní opioidy, mĤže mít fentanyl inhibiþní úþinek na stĜevní motilitu. To je nutné vzít v úvahu pĜi intenzivní léþbČ bolesti u pacientĤ se zánČtlivými nebo obstrukþními chorobami stĜev. PĜi podání nedostateþné dávky anticholinergik nebo když byl fentanyl kombinován s myorelaxancii, mĤže nastat bradykardie a asystolie. Bradykardie je léþena atropinem. Opioidy mohou zpĤsobit hypotenzi, zvláštČ u hypovolemických pacientĤ. U novorozencĤ je velká pravdČpodobnost že se vyvine abstinenþní syndrom, pokud léþba trvá více než 5 dní podávání nebo pĜi celkové dávce ! 1,6 mg/kg. Je tĜeba se vyvarovat použití rychlé bolusové injekci fentanylu. PacientĤm s porušenou funkcí jater by mČl být podáván fentanyl s opatrností, kvĤli pravdČpodobnému narušení metabolizmus. U pacientĤ s renální insufuciencí musí být peþlivČ kontrolovány pĜíznaky toxicity fentanylu. PĜi dialyzování že mĤže být zmČnČn distribuþní objem fentanylu, což mĤže ovlivnit jeho sérové koncentrace. PĜi souþasném podávání fentanylu s droperidolem, musí být pacient obeznámen se specifickými vlastnostmi a nežádoucími úþinky obou léþiv. 4.5. Interakce Látky jako barbituráty, benzodiazepiny, neuroleptika, tČkavá anestetika obsahující halogeny nebo ostatní léky, které nemají selektivní tlumivý úþinek na centrální nervový systém (jako alkohol), mohou zvyšovat útlum dýchání, zpĤsobený opioiy. PĜi podávání tČchto pĜípravkĤ pacientĤm je požadovaná nižší dávka fentanylu než normálnČ. Z toho vyplývá též nutné snížení dávky ostatních lékĤ, které mají depresivní úþinek na centrální nervový systém, pokud mají být podány po fentanylu. Souþasné podání vyšších dávek fentanylu s oxidem dusným nebo i s malými dávkami diazepamu mĤže vést ke zhoršení kardiovakulárních funkcí. Kombinované podání fentanylu a midazolamu mĤže vést k poklesu krevního tlaku. Souþasné podání droperidolu mĤže vést ke snížení krevního tlaku, ale v nČkterých pĜípadech bylo vzácnČ pozorováno i zvýšení krevního tlaku. Plicní arteriální tlak mĤže být snížen. Také se mĤže vyskytnout tĜesavka, neklid a postoperaþní halucinace. U pacientĤ léþených MAO inhibirory v prĤbČhu posledních 14 dní pĜed aplikací fentanylu byly pozorovány životu nebezpeþné interakce s pethidinem s dopadem na centrální nervový systém (jako neklid, svalová rigidita, vysoké horeþky, záchvaty) a na respiraþní a cirkulaþní systém (jako cirkulaþní útlum, hypotenze, hemodynamická nestabilita a koma). PĜedcházející podání cimetidinu mĤže vést ke zvýšení plasmatických hladin fentanylu.
4
Souþasné podávání klonidinu mĤže zvýšit úþinky fentanylu a pĜedevším prodloužit fentanylem zpĤsobený útlum dýchání. Vecuronium mĤže v kombinaci s fentanylem zpĤsobit hemodynamický útlum. Úþinky fentanylu jsou zvýšené a prodloužené, když se kombinuje s baclofenem. Antikonvulziva jako karbamazepin, fenytoin, primidon a valproát sodný mohou vést ke zvýšené potĜebČ fentanylu. 4.6. TČhotenství a kojení Nejsou k dispozici dostateþné klinické údaje o podávání fentanylu bČhem tČhotenství. Z toho dĤvodu se fentanyl nepodává tČhotným ženám. Nedoporuþuje se podávat fentanyl v prĤbČhu porodu, protože fentanyl prochází placentou a mĤže zpĤsobit útlum dýchání plodu. V porodnictví mĤže být fentanyl užíván intravenóznČ až po podvázání pupeþní šĖĤry. Množství pĜecházející placentou (plodu : matky) je 0,44 (1,00: 2,27). Fentanyl pĜechází do mateĜského mléka. Po podání fentanylu je nutné pĜerušit kojení nejménČ na 24 hodin. 4.7. Možnost snížení pozornosti pĜi Ĝízení motorových vozidel a obsluze strojĤ Použití fentanylu mĤže zpĤsobit zpomalení reakcí a snížení koncentrace. PacientĤm se nedoporuþuje Ĝídit motorová vozidla a obsluhovat stroje po znaþný þas po podání fentanylu. Po propuštČní by mČli mít pacienti zajištČn doprovod na cestČ domĤ a mČli by se vyhnout požití alkoholu. 4.8. Nežádoucí úþinky Respiraþní systém V závislosti na dávce pĤsobí fentanyl respiraþní depresi až apnoe, která trvá jen nČkolik minut pĜi malých dávkách, ale mnoho hodin po vysokých dávkách. Respiraþní deprese mĤže trvat déle než analgetický úþinek a mĤže se znovu objevit v pooperaþní dobČ. Je proto nutné pacienta v období po operaci monitorovat Dále byl pozorován laryngospasmus a v jednotlivých pĜípadech bronchospasmus. UzávČrem hlasivek vlivem kĜeþe hlasivek mĤže být narušeno vedení vzduchu. V jednotlivých pĜípadech byl po fentanylu popsán pulmonální edém. Centrální nervový systém Mimo zklidnČní mĤže vzniknout též vertigo, euforie, nauzea a zvracení, v Ĝídkých pĜípadech byly pozorovány kĜeþe. PĜi dlouhodobém podáváním fentanylu se mĤže vyvinout tolerance. Nelze vylouþit i vývoj lékové závislosti. Po dlouhodobých infuzích fentanylu dČtem s pohybovými poruchami vzrĤstala senzitivita a byl pozorován opioidní abstinenþní syndrom.
5
Kardiovaskulární systém Fentanyl mĤže zpĤsobit bradykardii až do srdeþní zástavy a snížení krevního tlaku, zvláštČ u hypovolemických pacientĤ. Bradykardii je možno léþit podáním atropinu. Mohou též vzniknout poruchy ortostatické regulace. Kosterní svalstvo VzrĤst tenze kosterních svalĤ (svalová rigidita), zvláštČ hrudního svalstva zpĤsobuje poruchy dýchání, jakož i myoklonické pohyby. Jestliže nastane svalová rigidita, doporuþuje se podání svalových relaxancií. RĤzné orgánové systémy Vliv opioidĤ na hladké svalstvo mĤže vést k zácpČ, vzrĤstu svalového tonu dČlohy, retenci moþe zvláštČ u pacientĤ s hypertrofií prostaty a ke spasmu Oddiho svČraþe. Fentanyl mĤže zpĤsobit miosu a poruchy vidČní. Mohou se vyskytnout též alergické reakce jako anafylaxe, svČdČní a kopĜivka. Po aplikaci fentanylu byly pozorovány i pocení a škytavka. 4.9. PĜedávkování PĜedávkování by mČlo být léþeno podáváním kyslíku, umČlou plicní ventilací, myorelaxací a udržováním dostateþné hydratace. Farmakologický efekt fentanylu mĤže být zrušen naloxonem v dávce 0,1 - 0,2 mg.
5. Farmakologické vlastnosti 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina Neuroleptanalgetikum Mechanismus úþinku Fentanyl je úþinné opioidní analgetikum, které je možno užívat jako analgetickou složku v celkové anestezi nebo samostatnČ jako anestetikum. Fentanyl má P-agonistické vlastnosti. Agonistické chování k G- a N- receptorĤm je srovnatelné s morfinem. Dávka100 Pg (2 ml) má analgetický úþinek srovnatelný s 10 mg morfinu. Fentanyl má rychlý nástup pĤsobení. Maximum analgetického úþinku a pĤsobení útlumu dýchání nastává bČhem nČkolika minut. PrĤmČrné trvání pĤsobení analgetického efektu je kolem 30 minut po jednorázové bolusové injekci v dávce 100 Pg. Hloubka analgezie je závislá na dávce a mĤže být pĜizpĤsobena úrovni bolesti pĜi chirurgickém výkonu. Fentanyl vykazuje relativnČ malé úþinky na krevní obČh, ale má silnČ tlumící vliv na dýchání. Stresem indukované hormonální reakce nejsou fentanylem potlaþeny. Zvýšení krevního tlaku jako následek bolestivého podnČtu bČhem operaþního výkonu nastává i pĜi vysokých dávkách fentanylu. 6
V závislosti na dávce a rychlosti injekce mĤže fentanyl zpĤsobit svalovou rigiditu, euforii, miosu a bradykardii. Intradermální testy a stanovení koncentrace histaminu v séru u lidí, jakož i in vivo testy u psĤ prokazují, že klinicky signifikantní uvolĖování histaminu po aplikaci fentanylu bylo pozorováno jen zĜídka. Všechny úþinky fentanylu mohou být zrušeny specifickým opioidním antagonistou naloxonem. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti Po intravenózní injekci klesá hladina fentanylu velmi rychle. Farmakokinetika fentanylu je trojfázová, s poloþasem eliminace kolem 1 min., 15 min. a 6 hod. Fentanyl má distribuþní objem centrálního kompartmentu kolem 15 litrĤ a celkový distribuþní objem kolem 400 litrĤ. Poloþas eliminace mĤže být prodloužen zvláštČ u starších pacientĤ nebo po opakovaném podávání. MĤže vzniknout druhý vrchol plazmatických koncentrací. Vazba fentanylu na plazmatické bílkoviny je 80 – 85 %. Fentanyl je rychle metabolizován, hlavnČ v játrech, pĜedevším oxidaþní N-dealkylací. Clearance je kolem 0,5 l/hod/kg. Asi 75 % podané dávky je vylouþeno v prĤbČhu 24 hodin. Jen 10% dávky se vyluþuje v nezmČnČné formČ. 5.2. PĜedklinické údaje vztahující se k bezpeþnosti pĜípravku Podobné úþinky, které byly popsané u ostatních opioidĤ byly pozorovány ve 4 týdenních studiích toxicity po opakovaných dávkách. Studie na zvíĜatech prokázaly redukci fertility u samic potkanĤ, jakož i úmrtnost embryí, aþkoliv nebyly zjištČny žádné známky teratogenicity. Fentanyl se vyluþuje do mateĜského mléka. Studie mutagenicity u bakterií a hlodavcĤ neprokázaly mutagenní potenciál fentanylu. StejnČ jako ostatní narkotika i fentanyl vykazuje mutagenní efekt in vitro na savþích buĖkách. Tyto úþinky jsou pozorovány jen u velmi vysokých koncentrací. Proto fentalyl není považován za genotoxický pro pacienta. Dlouhodobé studie karcinogenity nebyly provedeny.
6. Farmaceutické údaje 6.1. Seznam všech pomocných látek Natrii chloridum, Aqua pro injectione, Acidi hydrochlorici solutio, Natrii hydroxidi solutio. 6.2. Inkompatibility Fentanyliumdihydrogencitrát je inkompatibilní se sodnou solí fenobarbitalu, sodnou solí methohexitalu, sodnou solí thiopentalu a nafcilinu. 6.3. Doba použitelnosti 2 roky. Z mikrobiologického hlediska má být pĜípravek po otevĜení použit okamžitČ. Není-li použit okamžitČ, doba a podmínky uchovávání pĜípravku po otevĜení pĜed použitím jsou v odpovČdností uživatele a normálnČ by doba nemČla být delší než 24 hodin pĜi 2 – 8 C, pokud ĜedČní neprobČhlo za kontrolovaných a validovaných aseptických podmínek.
7
6.4. Uchovávání Uchovává se pĜi teplotČ do 25°C. Chránit pĜed svČtlem. 6.5. Druh obalu a velikost balení Ampule z bezbarvého skla (typ I), pĜíbalová informace, papírová skládaþka. Velikost balení: 5 x 2 ml, 5 x 10 ml 6.6. Návod k užití PĜípravek se aplikuje intravenózní injekcí. Pro intravenózní infúzi se injekþní roztok fentanylu mĤže zĜedit s následujícími roztoky: 0,9% NaCl, 5% a 10% roztok dextrózy a RingerĤv roztok.
7. Držitel rozhodnutí o registraci Torrex Pharma s.r.o., Praha, ýeská republika
8. Registraþní þíslo 90/044/01-C
9. Datum registrace/prodloužení registrace 24.1.2001
10. Datum poslední revize 21.2.2001
8
