PIV 22 maart 2013
Tussen de oren? Over Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)
Dr. Jan Houtveen Universiteit Utrecht, Klinische en Gezondheidspsychologie Altrecht Psychosomatiek de Eikenboom, Zeist
Enkele vragen: Zitten medisch onverklaarde lichamelijke klachten tussen de oren? Kun je daadwerkelijk pijn voelen zonder schade aan het lichaam? Bestaan ‘onverklaarde’ syndromen zoals post-whiplash, elektromagnetische overgevoeligheid, Multiple chemical sensitivity, sick building wel echt?
Deel I
Inleiding MOK / SOLK
1
De definitie MOK/SOLK Klachten zonder aantoonbare organische oorzaak / De dokter kan niets vinden!! Lichamelijke afwijkingen / processen verklaren de klachten niet of niet voldoende Klachten die zijn blijven bestaan terwijl de aanleiding tot het optreden van de klachten is verdwenen De klachten zijn echt (niet geveinsd) !!
MOK/SOLK patiënten zijn ‘Difficult patients’:
Difficult patients voeren strijd voor erkenning
2
Difficult MOK/SOLK patients doen aan dokter shopping en maken hoge kosten Duits onderzoek (Hiller, 2003): medische kosten SOLK-patiënt 2.2 x hoger dan gemiddelde patiënt. Nederlands onderzoek (Zonneveld, 2013): -zorgkosten: 3123 euro (> 4% totaal) -ziekteverzuim: 2404 euro -overige kosten: 1289 euro totaal: 6816 euro pppj
Difficult patients komen (te) laat in het goede behandelkanaal
• Tijd tussen het begin van SOLK/MOK klachten tot gespecialiseerde behandeling is gemiddeld 510 jaar • 6 jaar bij puur MOK, 9 jaar wanneer ook een organisch substraat aanwezig is (SOLK) • Intussen verblijven patiënten in somatische circuits met alle risico op iatrogene schade.
Dit alles levert veel stress en negatieve emoties (frustratie) op bij zowel de patiënt als de arts/behandelaar / overige beroepsgroepen waar zij mee in aanraking komen
3
De onverklaarde syndromen
Wessely: De naam van je kwaal hangt vaak af van de specialist waar je heengaat!!!???
De meest voorkomende onverklaarde syndromen
Chronisch Vermoeidheids Syndroom (ME/CVS) : prevalentie 0.25-0.6 % in Nederland FibroMyalgie (FM) : prevalentie 1 tot 2 % in Nederland Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) : prevalentie 5-20% in Nederland Chronische pijn (al dan niet verklaard) : 20 % !!
Een paar syndromen met expliciete uitlokker Ideopathic
Post ….
Environmental
syndromen
intolerance
Electromagnetische overgevoeligheids syndroom MCS
Post / chronisch Whiplash syndroom Post
Multiple Chemical Sensitivity
Lyme
Sick
Post
building
Q-koorts
syndroom
syndroom
4
Whiplash associated disorder De incidentie van whiplash (WAD) neemt toe en wordt nu geschat op 15000 patiënten per jaar, waarbij 20 tot 30 procent een langdurig klachtenpatroon ontwikkelt (richtlijn whiplash, 2008) Deze getallen zijn evenwel omstreden door gebrek aan consensus over de diagnose.
Ook toename in claims Als mensen syndroomtermen als whiplash gaan gebruiken, lijkt hun prognose eerder slechter dan beter te worden (Buitenhuis & de Jong, 2009)
Maar ja, je wilt wel erkenning van je klachten….
Verdeelde zoektocht naar lichamelijke schade
5
Dualistisch denken bij aandoeningen zoals whiphlash
Er lijken wel 2 kampen te bestaan die lijnrecht tegenover elkaar staan
Psychosociale kamp
Biomedische kamp
Dualistisch denken bij ziekte
Echte ziekte
Psychosomatisch
Meetbare pathologie
Tussen de oren
Arts
Psycholoog
Pillen
Praten
Stop met dualistisch denken!
MIND = BODY!
6
Deel II Tussen de oren?
pijnrapportage
Noxische prikkel
doorgifte -> waarneming prikkel -> beleving -> gedrag/rapportage
Psychologische (en sociale) mechanismen
Somatogene pijn Viscerogene pijn Neurogene pijn Psychogene pijn
en
SOLK
Mind-body probleem: Waar eindigt body en begint mind ????
Psychogene pijn is (ook) echt, maar staat los van schade aan het (perifere) lichaam
7
1 negatieve emoties voelen
In welke mate voelt u zich over het algemeen 1 nauwelijks of helemaal niet
2 een beetje
3 gemiddel d
4 nogal
5 in sterke mate
overstuur
□
□
□
□
□
van streek
□
□
□
□
□
schuldig
□
□
□
□
□
angstig
□
□
□
□
□
vijandig
□
□
□
□
□
prikkelbaar
□
□
□
□
□
beschaamd
□
□
□
□
□
nerveus
□
□
□
□
□
rusteloos
□
□
□
□
□
bang
□
□
□
□
□
8
2 aandacht
hypervigilantie: = overdreven scannen van lichaamsfuncties
3 cognities / ziekdenken
- catastroferen en piekeren (overtuiging en verwachting dat je een levensbedreigende ziekte hebt) - somatische attributie (niet openstaan voor andere verklaringen van je klachten dan een lichamelijke oorzaak) - ervaring geen controle / strijd blijven leveren - negatief zelfbeeld
9
4 psychodynamisch
Lichaamsmentalisatie is het vermogen om eigen en andermans lichaamssignalen waar te nemen, er ontvankelijk voor te zijn, en verbinding te ervaren met onderliggende mentale toestanden (Spaans et al, 2009).
Tussen de oren! Mentale pijn (stress, angst, boosheid) gaat vaak samen met fysieke pijn !
Fysieke pijn
Mentale pijn
Psychosociale kamp
Biomedische kamp
Deel III Predisponerende, uitlokkende en instandhoudende mechanismen
10
klinische observaties: kwetsbaarheids (predisponerende) factoren
-persoonlijkheid -hechtingsproblematiek -traumatische gebeurtenissen -slechte lichamelijke conditie SOLK
klinische observaties: uitlokkende factoren
Stressor / traumatische gebeurtenis Operatie / noxische prikkels Infectie Fysieke overtraining SOLK Geen van deze factoren blijkt noodzakelijk of voldoende als oorzaak!
klinische observaties: diverse psychologische mechanismen (denken, voelen, doen) kunnen klachten en beperkingen in stand houden bv: -hypervigilantie -catastroferen -angst/boosheid -vermijding -ziektewinst -etc.
SOLK
11
Een tussentijdse samenvatting
Folder: The Danish Committee for Health Education
Verschillende soorten druppels doen de emmer overlopen uitlokkende factoren stressoren / negatieve emoties
MOK/SOLK/SS: -pijn/lagere pijndrempel -enorme moeheid -algehele malaise -negatieve stemming/ nergens zin in hebben -cognitieve klachten -post-exercise malaise -slaapproblemen -etc
infectie trauma / pijnprikkels predisponerende factoren: Uitlokkende gebeurtenis -persoonlijkheid -hechtingsproblematiek -traumatische gebeurtenissen -slechte lichamelijke conditie
instandhoudende factoren -denken: somatische attributie/catastroferen/ hypervigilantie/piekeren/lage self-efficacy/ negatief zelfbeeld, geen acceptatie, etc. -voelen: negatieve emoties (angst, boosheid, depressie) gebrekkige lichaamsmentalisatie -doen: vermijding lichamelijke activiteit(disuse)/ overmatige fysieke inspanning(overuse) -sociale mechanismen: ziektewinst/beperkingen etc. -lichamelijke conditie, slaapgedrag, medicijngebruik
behandeling
12
Gevolgenmodel: op de instandhouders richten
Spekens et al. (2004): Doel behandeling is verminderen van de hinderlijke gevolgen voor de patiënt Van Rood et al. (2010): Doel behandeling is het optimaliseren van de omstandigheden voor het herstel van de klachten
Toegepast op (chronisch) post-whiplash syndroom De klachten zijn echt! De uitlokker is onomstreden lichamelijk
De klachten-instandhouder zou echter verschoven kunnen zijn van lichamelijk naar psychisch
Somatogeen, neurogeen, psychogeen??
Richtlijn, 2008: …Mede door gebrek aan inzicht in oorzaken van de klachten na een whiplash, is er beperkte consensus over de mate van handicap en arbeidsongeschiktheid, die daardoor ontstaan en over de te volgen behandeling. …
Wij psychologen kijken liever naar de instandhouders: waarom gaan de klachten niet over?
13
Linton 2000: psychosociale variabelen zijn sterk gerelateerd aan de overgang van acute naar chronische pijn en beperkingen.
Richtlijn whiplash 2008: Psychosociale variabelen zijn waarschijnlijk gerelateerd aan langdurige pijn en beperkingen, maar voor whiplashpatiënten specifiek is dit nog onvoldoende onderzocht
Deel IV
Een gevoeliger geworden brein
Vraag bij de constateringen De emmer kan overlopen!
Waar bevindt die emmer zich dan?
14
Het brein
veranderingen in het ruggemerg/brein mbt doorgifte, waarneming of beleving van lichamelijke sensaties
fMRI bij gezonde mensen
Mensen weinig pijn
Coghill, 2003: thermische prikkel
Mensen veel pijn
15
Eisenberger: Why rejection hurts
fMRI bij electromagnetische sensitiviteit
shared neural substrates
Landgrebe et al., 2008: sham radiation
15 electrosensitive patients (11 rated the sham exposure as >1.5 unpleasant) 15 gender and age matched controls exposure to heat and sham radiation
ACC activated as in pain
electrosensitive patients
controls
Landgrebe et al., 2008:
16
insula activated as in pain
Landgrebe et al., 2008:
Gracely et al., 2004: fMRI in Fibromyalga: pressure thumb FM: two subgroups low/high catastrophizing on pain
Green: activation for both groups Red: activation specific related to catastrophizing
Somatogeen, neurogeen, psychogeen??
Het probleem zit bij SOLK niet in de organen waar je het voelt, maar in het orgaan waarmee je voelt!
Waar bevindt die emmer zich dan?
"Tussen de oren" zitten hersenen!
17
Tot slot enkele antwoorden: Je kunt daadwerkelijk pijn voelen zonder schade aan het lichaam! Tussen de oren: ja! De rol van de psyche bij MOK/SOLK is overtuigend aangetoond! Maar tussen de oren zitten ook hersenen: psychogene pijn is ook echt! De klachten bij syndromen zoals post-whiplash zijn echt, maar de instandhouders kunnen andere factoren zijn geworden dan de oorspronkelijke (lichamelijke) uitlokker!
Dank voor uw aandacht
Dr. Jan Houtveen
18
