DIT: een innovatief behandelmodel voor SOLK
DIT bij SOLK: de eerste resultaten Micha Selders, psycholoog Wilbert van Rooij, psychiater Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis – Centrum voor Psychosomatiek Werkgroep DIT Nederland NOLK-dag Nijmegen, 24 april 2014
DIT: een innovatief behandelmodel voor SOLK
DIT bij SOLK: theoretische basis Wilbert van Rooij, psychiater Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis – Centrum voor Psychosomatiek Werkgroep DIT Nederland NOLK-dag Nijmegen, 24 april 2014
Wat is DIT ? • DIT staat voor Dynamic Interpersonal Therapy, ofwel Dynamische Interpersoonlijke Therapie • Oorspronkelijk ontwikkeld als een individuele, kortdurende psychodynamische psychotherapie voor de behandeling van depressieve (en angst) stoornissen • Semi-gestructureerd, 16 sessies
Waar komt DIT vandaan? • DIT is in 2008 ontwikkeld in het Anna Freud Centre in Londen door Alexandra Lemma, Peter Fonagy en Mary Target
DIT bij depressie DIT is theoretisch gebaseerd op: •Hechtingstheorie •Mentalisatie bevorderende therapie (MBT) •Objectrelatietheorie •Interpersoonlijke psychoanalyse (Harry Stack Sullivan)
DIT bij SOLK? DIT is een goed behandelmodel voor de basale intrapsychische en interpersoonlijke problemen bij SOLK, die een predisponerende en onderhoudende rol spelen bij de klachten (Delfstra & Van Rooij, 2010; Luyten, Van Houdenhove, Lemma, Target, Fonagy, 2012)
Vermogen om stress te reguleren bij SOLK wordt erdoor verbeterd •Bevordert mentaliseren (van ‘embodiment’ naar betekenisgeven): mentaliseren is vaak probleem bij SOLK •Biedt ruimte om hechtingsproblemen te bewerken •Intrapsychische en interpersoonlijke problemen, die een belangrijke rol spelen bij SOLK-patiënten, kunnen doorgewerkt worden
DIT-MUSS • DIT adaptatie voor ernstige SOLK in TweeSteden ziekenhuis (‘DIT-MUSS’): Delfstra & Van Rooij, 2010 – Individuele psychotherapie -> groepspsychotherapie in samenhangend multidisciplinair deeltijdprogramma – Kortdurend karakter DIT gehandhaafd: 2 maal 12 weken deeltijd, 2 dagen per week; eenmaal per week groepspsychotherapie, dus totale dosis van 24 sessies psychodynamische groepspsychotherapie – Overige therapievormen: fysiotherapie, creatief beeldende therapie, PMT, sociotherapie (o.a. gevolgenmodel), systeemtherapie, psychiatrische consultatie – Half-open groepen met elke 12 weken 4 nieuwe patiënten (groepscultuur, steun voor ‘junioren’ en ‘senioren’)
DIT-MUSS: sessie 1 De groepsvariant van DIT omvat 3 fasen, evenals het individuele orgineel: beginfase, middenfase en eindfase •1. Beginfase (sessie 1 t/m 5): Eerste sessie: toelichting behandelmodel, waarom psychotherapie bij SOLK (aanhakend bij intake/reattributie): • Problemen om gevoelens te identificeren en te benoemen • Invloed van vroege stresservaringen op het stressregulatiesysteem • Gevolgen van SOLK zijn beïnvloedbaar zonder dat de oorzaak bekend is (‘gevolgenmodel’) • Rouwen om verlies van gezondheid, de lichamelijke beperkingen, vermindering van sociaal-maatschappelijke mogelijkheden, etc.
–Verder engageren patiënten in het biopsychosociale model dat we in het deeltijdprogramma hanteren
DIT-MUSS: sessie 2-5 • Formuleren van behandelfocus (IPAF) = Interpersoonlijke Affectieve Focus – – – –
Interpersoonlijke narratieven genereren Relaties in het hier-en-nu, met vroegere verzorgers, de (interpersoonlijke) omstandigheden op het moment dat de SOLK ontstonden Centraal en zich herhalend zelf-ander thema wordt duidelijk In elke sessie wordt 1 IPAF (van een junior groepslid) gemaakt, zodat bij psychotherapie-sessie 5 elk groepslid een behandelfocus heeft
• IPAFs zorgen voor focus en cohesie in de groep (zelfonthulling, herkenning bij andere groepsgenoten) • IPAFs opgeschreven en opgehangen op zichtbare plaats in de psychotherapieruimte (NB. ze gaan ook mee naar andere therapieën, zelfs fysiotherapie!)
Voorbeeld IPAF: IPAF Manifest
Latent
Zelf
Ander
Affect
Ik kijk de kat uit de boom, De ander mag mij niet ik houd daarmee afstand
Bang Bedroefd
Ik pas me aan, zeg “laat maar”
Boos
De ander vindt mij niet interessant
Ik toon mijn verdriet, laat De ander erkent mij zoals zien dat ik niet alles ik ben en troost mij aankan
Bang Opgelucht
Ik kom voor mijzelf op, laat me horen
Blij
Ik mag er zijn!!!
Behandeldoelen in DIT-MUSS: Algemene behandeldoelen in DIT-MUSS volgen uit IPAF: •Het manifeste deel van de IPAF verminderen •Het latente deel versterken
Behandeldoelen op basis van de IPAF in het voorbeeld: 1 Ik laat me horen, toon wie ik ben 2 Ik vraag om hulp en verdraag hoe de ander dat doet en is
DIT-MUSS: sessie 6-20 2. Middenfase (sessie 6 t/m 20): – Doelstelling is de IPAF door te werken – Patiënten worden aangemoedigd om actief te zijn, alles in therapie in te brengen wat belangrijk voor hen kan zijn op dat moment (m.n. interpersoonlijke kwesties) – Therapeut is actief en heeft als belangrijkste taak de groep gefocust op de IPAF te houden
DIT-MUSS: sessie 21-24 3. Eindfase (sessie 21 t/m 24): Kwesties rondom het einde van de therapie staan centraal, de gevoelens en fantasieën die patiënten hebben met betrekking tot het einde van de therapie en afscheid nemen
DIT: een innovatief behandelmodel voor SOLK
DIT bij SOLK: de eerste onderzoeksresultaten
Micha Selders, psycholoog Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis – Centrum voor Psychosomatiek Werkgroep DIT Nederland NOLK-dag Nijmegen, 24 april 2014
Onderzoeksopzet pilot studie
Is DIT-MUSS een effectieve interventie in het verminderen van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten vergeleken met een CGTinterventie? Pilot studie heeft kenmerken van equivalentieonderzoek 1)SOLK na DIT-MUSS interventie vergeleken met CGT interventie 2)Kwaliteit van leven na DIT-MUSS interventie vergeleken met CGT interventie 3)Symptomen angst en depressie na DIT-MUSS interventie vergeleken met CGT interventie
Methode
• Quasi-experimenteel design • Deelnemers • Procedure Totaal
CGT
DIT-MUSS
Geslacht
51
15
36
Man
8
3
5
Vrouw
43
12
31
40.2(10.58)
36.07(10.70)
41.92(9.54)
Leeftijd Gemiddelde (SD)
Resultaten SOLK variabelen SOLK: tiredness (CIS) / somatization (SCL-90) / pain (EQ-5D)
Resultaten Kwaliteit van leven Kwaliteit van leven: Quality of Life (EQ VAS)/ Psychoneurotisicm (SCL-90)
Resultaten Angst en depressie Symptomen angst en depressie: Anxiety / Depression (SCL-90)
Conclusies SOLK variabelen
• De mate van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten is na de interventie afgenomen ten opzichte van de pre-test scores. • Er werd geen verschil in effectiviteit gevonden tussen de CGTen DIT-MUSS-interventies in het verminderen van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten – Vermoeidheid – Somatisatie – Pijn
Conclusies Kwaliteit van leven
• Kwaliteit van leven is na de interventie verhoogd ten opzichte van de pre-test scores.
• Er wordt geen verschil in effectiviteit gevonden tussen de CGT- en DIT-MUSS-interventies in het verbeteren van de kwaliteit van leven – Kwaliteit van Leven – Psychoneuroticisme
Conclusies Angst en depressie
• De mate van angst en depressie zijn na de interventie afgenomen ten opzichte van de pre-test scores.
• Er wordt geen verschil in effectiviteit gevonden tussen de CGT- en DIT-MUSS-interventies in het verminderen van de symptomen angst en depressie – Angst – Depressie
Conclusies
Variables
Time t0-t2 (F)
Time x Condition (F)
anxiety
5.28*
.06
depression
4.90*
.01
tiredness
16.07***
1.72
somatization
22.48***
.24
pain
15.04***
.00
QoL
13.01***
.45
psychoneurotisicm
6.45*
.34
Conclusies
Opvallend – DIT-MUSS was in deze pilot studie alleen effectief in de eerste 10 weken van de interventie en had geen significant effect op de uitkomstmaten in de tweede 10 weken van behandeling – CGT was alleen effectief in de tweede 10 weken van de interventie en had geen significant effect in de eerste 10 weken van behandeling – Verklaring?
Eindconclusies
1. Op basis van deze pilot studie kunnen we concluderen dat de pre– en posttest resultaten van de DIT-MUSS interventie over 20 weken te vergelijken waren met de resultaten van de CGT interventie 2. Op grond hiervan kan gesteld worden dat er aanwijzingen zijn voor equivalentie tussen CGT- en DIT-MUSS interventie bij de behandeling van SOLK
DIT: een innovatief behandelmodel voor SOLK
DIT bij SOLK: levensvatbaar? Wilbert van Rooij, psychiater Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis – Centrum voor Psychosomatiek Werkgroep DIT Nederland NOLK-dag Nijmegen, 24 april 2014
DIT-MUSS: wat we nu weten 1. DIT-MUSS behandeling lijkt belangrijke voordelen te hebben bij ernstige SOLK-patiënten (m.n. door de MBT-component in het DIT-model) 2. DIT-MUSS behandeling kan ook ingezet worden bij SOLKpatiënten bij wie de standaard CGT interventies niet goed aansluiten en lijkt op korte termijn minimaal even effectief 3. De behandeling wordt over het algemeen goed geaccepteerd door patiënten 4. Intake bij SOLK is te beschouwen als start van de behandeling, waarbij zorgvuldige reattributie en een psychotherapeutische attitude bij intaker van belang zijn
DIT-MUSS: hoe verder? 1. Verdere (multicenter) studies naar DIT-MUSS behandeling interventie zullen de veronderstelde voordelen verder moeten onderbouwen (vergoeding door zorgverzekeraars) 2. Trainen van behandelteams in het DIT-MUSS model op meerdere plaatsen in Nederland is in gang 3. Variatie in de ingezette therapievormen naast DITgroepspsychotherapie om werkzame elementen in DIT-MUSS model te verhelderen (wat is bijv. de rol van fysiotherapie?) 4. Kan de effectiviteit verhoogd worden met groeps pretherapie aansluitend aan intake, om reattributie verder te onderbouwen en behandelfocus (IPAF) te bepalen?
DIT: een innovatief behandelmodel voor SOLK
NOLK-dag Nijmegen, 24 april 2014
