Soedarsono Bagian Penyakit Paru F.K Unair-RSU dr. Soetomo
- Diagnostic approach - Methods of patient supervision
Low-incidence, Low-incidence, high income income high area area
High-incidence, High-incidence, low income income low area area
- Monitoring for response -Treatment regimens
Clinical assesment
Imaging technique
Microbiological test
Diagnosis of TB Epidemiologic approach
Histopathological test
Gejala Klinis Insidious Not alarming
Batuk lama (≥ 3 minggu) Suspek TB
Pemeriksaan fisis • Kurang spesifik • Sangat kecil memberi kontribusi diagnosis TB
Pemeriksaan radiologis Tidak ada tanda radiologis yang patognomonis TB (paru / ekstra paru) Gambaran yang mengarah TB merupakan indikasi perlunya evaluasi mikrobiologis. Sangat sensitif namum tidak spesifik Foto toraks dapat tampak normal : 3 TB primer 3 Penyakit masih sangat awal 3 Pasien HIV yang imunokompromais
Results of radiographic examination compared with those of sputum smear microscopy (S) and sputum culture (C) in outpatients with clinical signs suggestive of tuberculosis Result of sputum examination
Classification by radiography
No. of patients
S+
S-
S+
S-
C+
C+
C-
C-
Tuberculosis (TB)
227
122
20
4
81
Other abnormal shadows (non-TB)
304
8
4
1
291
Normal
1698
-
8
10
1680
Total
2229
130
32
15
2052
The Tuberculosis Association of India / IUATLD, 1975
Laki 36 th : infiltrat dengan kavitas di kedua lobus superior dg retraksi struktur di daerah tsb. Diagnosis TB dikonfirmasi dengan hapusan mikroskopis dan kultur.
Laki 72 th : diagnosis TB paru berdasarkan gambaran radiologis, pd kenyataannya pasien tidak menderita TB aktif (TB sisa/inaktif)
Wanita 42 th : adenopati hilus kanan dan infiltrasi parahiler diagnosis TB dikonfirmasi dengan kultur
Bayi laki 7 bulan : massa adenopatimediastinal besar yg menyebabkkan kolaps lobus kiri atas. Diagnosis TB ditegakkan dg pem histopatologi dan kultur spesimen biopsi
Laki 49 th : tampak nodul ireguler batas tidak tegas di lob kanan atas. Awalnya didiagnosis Ca bronkogenik, ternyata hasil kultur menegakkan diagnosis TB
Foto menunjukkan massa yang besar di lob sup kanan. Dugaan klinis tumor paru, pemeriksaan patologi dan kultur biopsi transbronkial menegakkan diagnosis TB
Pemeriksaan Histopatologi • Hapusan mikroskopis negatif • Penyebaran hematogen • TB ekstra paru • Suspek malignansi
Biopsi untuk pem histopatologi diperlukan untuk identifikasi granuloma kaseosa & KULTUR !
Pem. mikrobiologis Hapusan langsung Æ identifikasi BTA : z Sederhana & reprodusibel z Cepat z Murah z Specifiti tinggi z Dapat menilai drajat penularan Untuk meningkatkan sensitiviti Æ pem BTA 3 x
Tes diagnostik yang ideal: z z z z z
Sederhana & reprodusibel Cepat Murah sensitiviti dan specifiti tinggi Dapat menilai drajat penularan
Tehnik yang mudah & reprodusibel, cepat, murah
Tes diagnostik yang sangat ideal : Idem sebelumnya, ditambah kriteria : Tidak dibutuhkan keahlian & sampel yang berlebihan Dapat memberikan data resistensi Dapat membedakan infeksi TB laten dan TB aktif Dapat menilai respons terapi Dapat membedakan M.tb dg MOTT
Kultur z z z
z z
Standar emas untuk diagnosis Follow-up Konfirmasi kesembuhan Indikasi kultur tgt pada : Endemitas penyakit Infrastruktur kesehatan daerah setempat
ALL PULMONARY TB SUSPECTS Sputum AFB Microscopy Two or three smears positive
Only one smear positive
X-ray and medical officer’s judgment
Repeat AFB
Three smears negative Non-anti TB antibiotics No Improvement
All smears negative One or more smears positive
X-ray and medical officer’s judgment
Yes TB
No TB
WHO (2003) : Treatment of TB Guidelines for National Programmes
Improved
Pendekatan penderita suspek TB paru pada kunjungan medis pertama
Pendekatan penderita suspek TB paru pada kunjungan medis kedua (apabila px masih batuk)
* Tergantung pada fasiliti dan SDM yang ada : bila terbatasÆ bisa langsung treatment (NTP), bila memungkinkan Æ pegambilan spesimen (invasive, mis bronkoskopi, biopsi dll) sebelum terapi dimulai
Induksi sputum z z
z z
Suatu metode mendapatkan sampel sputum yang sesuai Æ diagnosis & meningkatkan diagnosis dini Induksi sputum (IS) terbukti efektif pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sputum atau pasien dengan hapusan sputum BTA negatif. Handoko (2004) : BTA (+) pada IS dg saline 0,9% lebih tinggi dibanding tanpa IS (62,5% vs 37,5%) Untuk negara pendapatan rendah, metode ini cukup cost-effective
Peranan Bronkosokopi Fiber Optik Ada 2 kegunaan dalam diagnosis TB 1.
Mendapatkan sampel pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sputum secara spontan
2.
Diagnonis cepat (melalui hapusan langsung atau histopatologi)pada pasien-2 yang membutuhkan intervensi / terapi segera, sambil menunggu hasil kultur.
Perkembangan diagnosis laboratoris TB
Biakan Media agar padat: - Lowenstein Jensen (LJ) - Ogawa Perkembangan baru Æ Media cair : - MGIT - Middlebrook Æ lebih cepat (BACTEC)
Bakteriologi molekuler : Uji PCR Uji LCR
Serologi : Uji ELISA-TB, uji Myco-dot, uji PAP TB, uji TB-Dot (Dot-EIA) Uji
imunokromatografi
(Uji ICT)
Sputum BTA 3 X : - uji saring terdepan, murah, praktis, sens > - pemantauan hasil tx
Biakan dahak : - STANDARD EMAS - uji resistensi - pemantauan hasil tx
EE IKK B MM T I -T B UU SST ISS-T S S RREE NNOO ORRI O G T G T AA AA I I DD ORR O B B LLAA Uji PCR / LCR : - unt. kasus bermasalah - uji resistensi cepat
Uji Serologi : - pilihan utama untuk PAUCIBACILLARY TB
Rangkuman diagnosis TB 1. 2.
Pasti : kultur sampel (+), dg identifikasi M.tb Sangat mungkin : sebagai dasar untuk memulai terapi dan mencatatnya sebagai kasus TB menurut kerangka kerja NTP : 9 9
3.
Hapusan mikroskopis (+) ( tidak perlu kultur) Nekrosis kaseosa (+) pada pem histopatologi (harus dikultur)
Eksklusi 9 9
Berdasarkan kriteria klinis, radiologis & laboratoris Sampel harus selalu diproses untuk pem hapusan mikroskopis dan kultur
BEBERAPA ASPEK YANG DITEKANKAN DALAM TERAPI TB SAAT KINI, a.l : Peranan provider dalam prinsip dasar terapi TB ‘Evidence-based ratings’ opsi terapi TB Strategi ‘patient-centered care’ Monitoring respons terapi melalui pemeriksaan mikroskopis Indikasi uji resistensi Rekomendasi WHO/IUATLD untuk menerapkan strategi DOTS dlm kontrol TB di negara2 insidens tinggi-income rendah
PRINSIP DASAR TERAPI TB–PERANAN PROVIDER Pemberian regimen yg ‘appropriate’ + adekuat & menjamin kelengkapan minum obat
TANGGUNG JAWAB PENDEKATAN
Direct Observe Therapy (DOT)
IDSA/USPHS* Rating System for Treatment Recommendations Strength of the Recommendation Quality of Supporting Evidence
A. Preferred; should generally be offered B. Alternative; acceptable to offer C. Offer when preferred/ alternative regimens cannot be given D. Should generally not be offered E. Should never be offered
At least one properly randomized trial with clinical endpoints II. Clinical trials that either are not randomized or were conducted in other populations III. Expert opinion
I.
* IDSA-Infectious Diseases Society of America; USPHS-U.S. Public Health Service
Treatment of Culture-Positive TB (1)
(Rated: AI in HIV-negative, AII in HIV-positive patients) Initial Phase
2 months- INH, RIF, PZA, EMB daily (56 doses, within 8 weeks) Continuation Phase Options: 1) 4 months - INH, RIF daily (126 doses, within 18 weeks) 2) 4 months - INH, RIF twice / week (36 doses, within 18 weeks) 3) 7 months - INH, RIF daily (217 doses, within 31 weeks)* 4) 7 months - INH, RIF twice / week (62 doses, within 31 weeks)* * Continuation phase increased to 7 months if initial chest x-ray shows cavitation and specimen collected at end of initial phase (2 months) is culture positive
Treatment of Culture-Positive TB (2) Twice-Weekly Options (Rated: AII for HIV-negative, BII for HIV-positive patients*) Initial Phase 0.5 months - INH, RIF, PZA, EMB daily (10-14 doses, within 2 weeks) THEN 1.5 months - INH, RIF, PZA, EMB twice / week (12 doses, within 6 weeks) Continuation Phase Options: 1) 4 months - INH, RIF twice / week (36 doses, within 18 weeks) 2) 7 months - INH, RIF twice / week (62 doses, within 31 weeks) * Regimen rated BII for HIV-positive patients with CD4+ T-lymphocytes cell count >100/µl. Not recommended for those with CD4+ T-lymphocytes cell count < 100/µl
Treatment of Culture-Positive TB (3) Thrice-Weekly Options (Rated: BI for HIV-negative, BII for HIV-positive patients) Initial Phase 2 months - INH, RIF, PZA, EMB 3 times / week (24 doses, within 8 weeks) Continuation Phase Options: 1) 4 months - INH, RIF 3 times / week (54 doses, within 18 weeks) 2) 7 months - INH, RIF 3 times / week (93 doses, within 31 weeks)
Treatment of Culture-Positive TB (4) Regimens without Pyrazinamide (Rated: CI for HIV-negative, CII for HIV-positive patients) Initial Phase 2 months - INH, RIF, EMB daily (56 doses, within 8 weeks) Continuation Phase Options: 1) 7 months - INH, RIF daily (217 doses, within 31 weeks) 2) 7 months - INH, RIF twice / week (62 doses, within 31 weeks)* * Twice weekly dosing is not recommended for persons with CD4+ T-lymphocytes cell count < 100/µl
RECOMMENDED TREATMENT REGIMENS FOR EACH DIAGNOSTIC CATEGORY (WHO 2003) TB DIAGNOSTIC
TB TREATMENT REGIMENS INITIAL PHASE (DAILY OR 3 TIMES WEEKLY)
CONTINUATION PHASE (DAILY OR 3 TIMES WEEKLY)
New smear-positive patients; New smear-negative PTB w/ extensive parenchymal involvement; Severe concomitant HIV disease or severe forms of EPTB
2 HRZE
4 HR or 6 HE daily
II
Previously treated sputum smear-positive PTB : - relapse; - treatment after interruption; - treatment failured
2 HRZES/ 1 HRZE
5 HRE
III
New smear-negative PTB (other than in Categotr I); Less severe forms of EPTB
2 HRZE
4 HR or 6 HE daily
IV
Chronic and MDR-TB cases ( still sputum-positive after supervised re-treatment)
TB PATIENTS
CATEGORY
I
Specially designed standardized or individualized regimens are suggested for this category
Private Sector
Public Health Departments
CLINICAL
DOT
PATIENT-CENTERED CARE
DOT
SOCIAL CIRCUMSTANCES
Public Health Departments
Private Sector
WHEN TO MONITOR SPUTUM SMEAR ? 6 month treatment regimen M1
M2
At time of diagnosis At end initial phase
M5
M6
In continuation phase On complete of treatment
PR 1st course chemotherapy
AR
m1
m2
NEW CASE
KAPAN PERLU DILAKUKAN UJI RESISTENSI ?
AR
m3
m4
m5
TAI
m6
TREATMENT FAILURE
MDR
AR 2nd course chemotherapy
m1
RELAPS
AR
m2
m3
m4
m5
m6
m7
m8
FAILURE OF RETREATMENT / CHRONIC CASE
PR = primary resistance ;AR = Acquired Resistance; MDR = Multi-Drug Resistance
Rekomendasi ATS/CDC/IDSA vs WHO / IUATLD
Rekomendasi ATS/CDC/IDSA tidak harus diasumsikan dapat diimplementasikan disemua keadaan/kondisi epidemiologi & ekonomi Besarnya insidens TB dan sumber daya di suatu area sangat menentukan pendekatan tatalaksana TB yang dipilih.
Rekomendasi ATS/CDC/IDSA vs WHO / IUATLD 2
Target WHO / IUATLD : negara-negara dimana kultur, uji kepekaan & pem radiologis tidak tersedia merata /luas.
Rekomendasi WHO / IUATLD : Strategi dalam kontrol TB adalah “DOTS” (Directly Observed Treatment, Short Course).
FIVE COMPONENTS OF DOTS 1. 2. 3. 4. 5.
Government COMMITMENT to sustained TB control activities Case detection by SPUTUM SMEAR MICROSCOPY among symptomatic patients STANDARDIZED TREATMENT regimen of 6-8 months, with DOT for at least the initial 2 months A regular, uninterrupted SUPPLY OF ALL ESSENTIAL ANTI TB DRUGS A STANDARD RECORDING & REPORTING system that allows assessment of treatment results for each patient & of the TB control program overall
1 KOMITMEN KOMITMEN(DOKTER) (DOKTER)
2
DIAGNOSIS DIAGNOSISUTAMA UTAMATB TB:: IDENTIFIKASI IDENTIFIKASIKUMAN KUMAN(BTA) (BTA)VIA VIA HAPUSAN HAPUSANDAHAK DAHAKLANGSUNG LANGSUNG
3
KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN OBAT OBAT
4
PENGOBATAN PENGOBATANJANGKA JANGKAPENDEK PENDEK & &PENGAWASAN PENGAWASANLANGSUNG LANGSUNG
5
PENCATATAN PENCATATAN& &PELAPORAN PELAPORAN YANG YANGBAKU BAKU
AGENDA RESEARCH PENGOBATAN TB (1) Obat anti TB baru, diperlukan karena 3 alasan :
1. Menyederhanakan atau memperpendek lama pengobatan TB khususnya untuk kasus yang kuman masih sensitif terhadap obat 2. Menyempurnakan pengobatan penderita MDRTB 3. Pengobatan infeksi TB laten yang lebih efektif dan efisien
Newer Anti-TB drugs • Rifabutin: For patients receiving medications having unacceptable interactions with rifampin (e.g., persons with HIV/AIDS) • Rifapentine: Used in once-weekly continuation phase for HIV-negative adults with drug-susceptible noncavitary TB and negative AFB smears at completion of initial phase of treatment • New fluoroquinolone (levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin) • Nitroimidazopyrans • Linezolid
AGENDA RESEARCH PENGOBATAN TB (2) • Intervensi lain untuk menyempurnakn efikasi pengobatan • Alternafif metode cara pemberian obat &
metode imunodulasi dan imunoterapi ÆMetode yang lebih baik dalam mengidentifikasi & me ‘manage ‘kasuskasus dengan risiko tinggi ÆFasilitasi penelitian tentang pemberian pengobatan dan penyempurnaan outcome
Rangkuman pendekatan tatalaksana TB berdasarkan WHO/IUATLD & ATS/CDC/IDSA (1) WHO/IUATLD
ATS/CDC/IDSA
Diagnosis, klasifikasi & penilaian respons terapi didasarkan atas pemeriksan SPUTUM BTA
Diagnosis, klasifikasi & penilaian respons terapi lebih didasarkan atas pemeriksaan KULTUR M.tb
Foto toraks direkomendasikan hanya untuk pasien dengan sputum BTA negatif
Foto toraks merupakan salah satu sarana diagnosis rutin untuk semua kasus TB
Uji kepekaan terhadap OAT sebelum pengobatan tidak dianjurkan untuk semua kasus TB
Uji kepekaan terhadap OAT pada awal pengobatan seharusnya dilakukan pada semua kasus TB
Evaluasi data awal fungsi organ sebelum pengobatan tidak harus dilakukan
Evaluasi data awal fungsi organ sebelum pengobatan, rutin dilakukan pada semua kasus TB
Rangkuman pendekatan tatalaksana TB berdasarkan WHO/IUATLD & ATS/CDC/IDSA (2) WHO/IUATLD
ATS/CDC/IDSA
Monitoring pemeriksaan BTA dilakukan akhir bulan ke 2, 5 dan 6 pengobatan
Monitoring pemeriksaan BTA & kultur dilakukan tiap bulan sampai 2 kali pemeriksaan ber turut2 negatif
Regimen ditentukan berdasarkan hasil pem. BTA, riwayat pengobatan sebelumnya, berat penyakit Æ kategori I,II, III, IV
Ada beberapa opsi regimen yg didasarkan kekuatan rekomendasi dan hasil uji klinis sebelumnya
Batasan pengobatan lengkap : Batasan pengobatan lengkap : lebih didasarkan atas lama/waktu lebih didasarkan jumlah dosis obat siklus pengobatan yang telah dijalani yang telah diminum
Rangkuman pendekatan tatalaksana TB berdasarkan WHO/IUATLD & ATS/CDC/IDSA (3) WHO/IUATLD
ATS/CDC/IDSA
Batasan gagal pengobatan : didasarkan hasil pemeriksaan BTA dua kali ber-turut2 positif pada akhir pengobatan
Batasan gagal pengobatan : didasarkan hasil kultur yg positif pada akhir bulan ke 4 pengobatan
Batasan relaps : pasien kembali BTA nya positif setelah dinyatakan sembuh / pengobatan lengkap
Batasan relaps : pasien kembali kulturnya positif atau klinis & radiologis menunjukan tanda2 aktif
Pada akhir siklus pengobatan : bila dinyatakan gagal Æ mulai lagi pengobatan dengan kategori II
Pada akhir siklus pengobatan : ada kemungkinan diperpanjang 3 bulan lagi untuk kasus2 tertentu
