Sociotherapie
De vraagstelling van verstandelijk beperkte mensen betreft compensatie van onmacht in velerlei vormen en gradaties. Het antwoord daarop moet tevens hun autonomie bevorderen. Sociotherapie leidt niet alleen tot compenseren van onmacht, maar ook tot verantwoordelijkheid aanvaarden en dragen. In dit opzicht onderscheiden sociotherapeutische groepsleider zich niet van ouders en andere opvoeders die saamhorigheid en emancipatie hoog in het vaandel dragen.1 Maar kan men verstandelijk beperkte mensen met verantwoordelijkheid belasten, zonder hen te overvragen? Hebben zij voldoende mogelijkheden om hun leven naar eigen wensen in te richten, of maakt hun handicap hen volledig afhankelijk en blijven zij nolens volens horige kinderen? Het is beter iemand niet te voeren als die zelf kan eten. Het hangt er maar vanaf of de groepsleider de wet stelt en daardoor "horigen" maakt, dan wel dat hij/zij zich dienstbaar heeft leren opstellen naar sociotherapeutische model.
Lezing: Sociotherapie in theorie en praktijk - R. Schmidt Rob Schmidt is vanaf 1970 sociotherapeut aan het psychotherapeutisch centrum “De Viersprong” in Halsteren. Hij spreekt over zijn werk vanuit verschillende achtergronden: scheepswerktuigkundige op de zeesleepvaart, groepsleider, creatief therapeut, lange afstandsloper en bergsportbeoefenaar. Sociotherapie moet begrepen worden als een middel om de doelen van individuele mensen te bereiken binnen de functionele eenheid van intramurale behandelsituaties.
Zijn beroepsopvatting als sociotherapeut. Mijn referentiekader is klinische psychotherapie met jongeren: jongens en meisjes in de leeftijd van 14 tot 18 a’ 20 jaar. Het centrum waar ik werk "De Viersprong" is voortgekomen uit een psychotherapeutische gemeenschap zoals er in de 70er jaren een aantal bestond in Nederland. Ook sociotherapie stamt uit die tijd. Alleen het woord betekende toen nog wat anders dan waar het nu voor staat. Sociotherapie werd toen gezien als een vorm van klinische psychotherapie waarin het therapeutisch milieu in zijn geheel als behandelinstrument werd gehanteerd. Tegenwoordig heet dit milieutherapie. De milieutherapeut draagt zorg voor optimale onderlinge afstemming en grensbewaking van alle disciplines. Sociotherapeut zijn stafleden die voornamelijk in het leefmilieu werken. “Op de groep” ,zoals vaak gezegd wordt. Leefmilieu en therapeutisch milieu. Het leefmilieu is de plaats waar je “thuis kunt komen en zijn”. Waar je je verhaal kwijt kunt na iets moeilijks of iets leuks meegemaakt te hebben. Maar ook de plaats met taken, verwachtingen en verantwoordelijkheden, die gedeeld wordt met leeftijd – of lotgenoten en met de “leiding” zoals vaak gezegd wordt. Dat "leiden" zien wij als sociotherapeut dan weer niet zo zitten. Onze taak is het begeleiden van een groep en/of patiënt. Dat past ook beter bij de beroepshouding van de sociotherapeut. Zolang ze ons ‘de leiding” noemen, beschouw ik de “samenwerkingsrelatie” nog niet als erg gelukt. Met samenwerken bedoel ik in dit verband, dat zowel de patiënt als begeleiding hetzelfde doel nastreven, zij het vanuit verschillende gezichtspunten. Theorie De definitie van sociotherapie2. 1
De groepsleider/sociotherapeut zal, waar nodig, in de plaats moeten treden van groepsgenoten, zonder echter de leiding aan zich te trekken. 2
Beroepsprofiel voor sociotherapeuten (1995).Vereniging ter Bevordering van Sociotherapie. Uitgeverij S.W.P.
“Sociotherapie is het methodisch hanteren van het leefmilieu van een groep cliënten gericht op behandeldoelen van deze groep– opgevat als middel om de behandeldoelen van de individuele cliënt te kunnen bereiken binnen een functionele eenheid van doorgaans intramurale behandelsituaties”.
Het strategieën model van prof. Kok3. Kok brengt ordening in de klinische arbeid door 3 strategieën te onderscheiden: De 1e graadsstrategie; het scheppen en in stand houden van (voorwaarden voor) een leefmilieu (statisch en dynamisch) waarin cliënten zich kunnen handhaven en/of ontwikkelen. De 2e graadsstrategie; het methodisch groepswerk. De 3e graadsstrategie; het per cliënt inkleuren/inpassen van de 1e en 2e graadsstrategie. Deze ordening is geschikt om het leefmilieu te structureren en te beschrijven. Als model kunnen er gemakkelijk nieuwe bijdragen, zoals de sociale systeem theorie van Visser en Houweling–Meyers (l988)4 in opgenomen worden. Zij onderscheiden de volgende systeemfuncties: 1. Zingeving. 2. Doelstreving. 3. Grensverzorging. 4. Structuurverzorging. 5. Energieverzorging. “Het bos uit – de wijk in”. Passen we de strategieën van Kok beleidsmatig toe, dan zien we al snel hoe we "uit het bos kunnen komen", via een gerichte hulpvraag die zowel in de 3e graadsstrategie (individuele therapieën en begeleiding) als in de 2e graadsstrategie (groepstherapieën en groepsbegeleiding) gegeven kan worden. Komen we dan in de bewoonde wereld terecht met varianten als gastgezin, begeleid wonen en misschien zelfstandig wonen, dan blijft er een goed opgebouwd vangnet van hulpverleners nodig. Dit vangnet heeft zowel met als op de groep: samen of individueel, van binnen naar buiten of van buiten naar binnen, zijn systeemfuncties. Zo'n systeem valt uiteen als er geen doelen zijn (functie 2) en zonder grensverzorging (functie 3) is het niet duidelijk waarbinnen het werk gedaan moet worden. Met de witte lijnen op het voetbalveld (functie 4) is het vaak al moeilijk genoeg om een fatsoenlijke voetbalwedstrijd te spelen, laat staan zonder. En last but not least, als het spel goed gespeeld wordt neemt men er graag aan deel of komt men graag kijken. Zo ontstaat er energie (functie 5) en zin om het systeem in stand te houden. Daarmee zijn we dan weer bij functie 1 zingeving beland. Als de individuele behandeldoelen bereikt zijn, raken de systeemfuncties overbodig en kan sociotherapeutische beïnvloeding worden afgebouwd. Tot zover wat zicht op de basisideeën van de methodiek, die ik zal toelichten met voorbeelden uit de praktijk. Beperkt en/of gehandicapt? Zoals ik in het begin al heb gezegd is ben ik als sociotherapeut in "De Viersprong" werkzaam. "Wat doe ik hier dan vandaag", vroeg ik mij af? In de zaal zullen mensen zitten, die alles weten van de zorg voor verstandelijk beperkte mensen, iets waar ik geen verstand van heb. De woorden verstand en zorg riepen zelfs enige twijfel bij mij op. Ik voelde me er enigszins gehandicapt door en toen moest ik denken aan mijn ome Jan. Met ome Jan was niks mis. Hij
3
Kok...
4
Houweling-Meijers O en Visser K (l988). Inrichtingswerk, een systeemgerichte benadering. Dekker en van de Vegt.
kon alleen niet meer lopen. Hij was dus, zoals wij lopenden zeggen, “lichamelijk gehandicapt”. Toen ik hem, voor het eerst na lange tijd weer eens zag, wilde ik gelijk van alles voor hem doen. Van alles halen en brengen, hem de tuin inrijden enzovoort. Kortom, er kwam allerlei zorg in mij boven en ik kon me nauwelijks inhouden. Ik wilde wat doen! Fijntjes wees hij mij terecht en vertelde hij me dat hij niet gehandicapt was en alles best zelf kon doen. Hij kon alleen niet lopen. Jaren later vroeg hij mij hem te helpen om een scootmobiel weg te brengen. U kent ze wel: zo'n driewieler met een mandje. Hard lopend kon ik hem nog wel bijhouden, maar sneller dan hij ging ik niet. Later zaten we ieder op zo’n ding en we hielden een wedstrijdje in het bos. Ome Jan won en met voorsprong. Lachend wachtte hij me op en voelde ik me gehandicapt. Ome Jan leerde me zo dat gehandicapt zijn een etiket is om overheen te kijken. Vandaag heb ik het dus over wat ik kan doen in de omgang met een handicap en u komt kijken of u daar wat mee kunt. Deze vraag is vanuit de sociotherapie belangrijk met als opdracht: "Zoek eerst uit wat iemand kan, voordat hij vastgepind wordt op wat hij niet kan!" Natuurlijk verdient een handicap, van welke aard dan ook, aandacht en vaak kan er veel aan gedaan worden. Maar vergeet niet de mogelijkheden te leren kennen en ontwikkelen waarin hij al goed is.
Twee praktijkvoorbeelden Els was bij ons opgenomen voor een reeks gedragsproblemen. Ze had daarnaast nog een onvolgroeide arm met een heel klein handje te verwerken. Haar problemen van verschillende aard versterkten elkaar. In september organiseerden we een overlevingstocht in de Ardennen. We zijn dan 4 dagen weg zonder tenten, koken op een houtvuur, e.d. Ik wilde haar graag mee hebben maar ze had zich niet ingeschreven. Ik vertelde haar dat er nog plaats was. Ze begreep me niet want men had haar juist aangeraden om niet mee te gaan. “Zo kon ze haar handicap leren accepteren!” Toch, mijn standpunt sloot aan bij haar koppigheid, daar was ze erg goed in en ze schreef zich alsnog in. Ook lukte het mij om mijn collega’s te overtuigen en ik kreeg voor meegaan het voordeel van de twijfel. Trots kwam ze terug uit de Ardennen. Ze had niet alleen haar eigen rugzak kunnen dragen maar ze hoorde ook tot het groepje dat het klimmen en abseilen met succes had volbracht. Een ander voorbeeld gaat over een meisje met een uitermate goede intelligentie maar met een gehandicapt zusje. De doorbraak bij haar kwam toen we vaststelden dat zij eigenlijk ook gehandicapt was, omdat ze een gehandicapt zusje had. De erkenning van die handicap bracht haar in een andere positie en van daaruit kon ze haar behandeling afmaken, een universitaire studie beginnen en met succes voltooien. Zorgen met verstand Het woord “zorg” baart me dan ook wat zorgen en ome Jan wees me daarop. Met de vraag om hulp leidt de eigen onmacht gemakkelijk tot afhankelijkheid van anderen en onbewust zou dit aan het begin kunnen staan van een afhankelijkheidsrelatie, waardoor de ontwikkeling van de cliënt eerder belemmerd dan gestimuleerd wordt. Een valkuil dus voor hulpverleners. Een dilemma ook want een hechte "zorgrelatie" zal vaak de veiligheid moeten bieden om een veranderingsproces op gang te brengen. Zorg mag niet ontaarden in: “kom ik doe het even voor je”, zoals een computer-collega dat soms met mij doet. Ik mag dan, achter de computer zittend, mijn handen omhoog houden en hij doet wat ik niet kan en wat ik zo dus ook nooit zal leren. “Makkelijk he", zegt hij dan en hij is weer weg. Goed ik kan daarna weer verder, maar ik heb niets nieuws geleerd en ik moet daarom op hem terugvallen en afhankelijk blijven. Mijn opvatting van sociotherapie is ervoor zorgen, dat mijn deskundigheid een bron is waar de ander uit kan putten om te behouden wat hij kan gebruiken. Mijn “werkhouding” moet dan ook meer met “de handen op de rug” zijn, dan “over de schouders van de ander op het toetsenbord” intypen.
Duidelijk zal zijn dat genoemde voorbeelden ondergebracht kunnen worden in de 2e graadsstrategie. De overlevingstocht hoort, als onderdeel van het totale programma-aanbod, in de 1e graadsstrategie thuis. De beslissing dat Els meegaat op overlevingstocht hoort in de 2e graadsstrategie. Het motiveren en de individuele leerdoelen horen bij de 3e graadsstrategie.
Verantwoordelijkheid. Een van de doelstellingen van instellingen in uw sector zal ongetwijfeld zijn: de cliënt zover te helpen dat hij een min of meer zelfstandig leven kan leiden. Richten we ons op wat de cliënt kan. dan zullen we op dat vlak zijn verantwoordelijkheid moeten ontwikkelen. Concentreren we ons op de handicap dan bestaat de valkuil dat we de verantwoordelijkheid gaan overnemen. De cliënt leert dan dat de handicap zijn identiteit is en zal dat in zijn sociale netwerk communiceren. Overigens, maar dit terzijde, is gebruik maken van je handicap niet altijd uit den boze. Want “hoe doe je dat nu als je als vrouw met een lekke band staat”, vroeg mijn echtgenote zich eens af? “Ik kan geen wiel verwisselen!" Nu kan ze heel goed haar eigen zaakjes regelen en dus wees ze mijn antwoord verontwaardigd van de hand. Ik stelde haar namelijk voor: “Gedraag je heel erg als vrouw en je wordt vrijwel zeker gered”. "En inderdaad", gaf ze later toe, "het werkte!" Ook een ambtenaar doet vaak meer voor je als je hem vraagt om te helpen, dan als je vertelt waar je recht op hebt. Kortom als iemand geleerd heeft om zijn vragen duidelijk en op de juiste plaats te stellen, maakt hij een goede kans dat hij kan selecteren tussen “wat kan ik zelf” en “waar heb ik hulp bij nodig”. Zet je “verantwoordelijkheid” als piek op de instituutskerstboom dan kun je rekenen op een stevige structuur, waarin allerlei “kerstballen” hangen en waarvan iedereen profijt heeft. Anders is het als er 8 á 10 individuele pieken in die boom moeten. Iedereen vreest voor zijn veiligheid en niemand gelooft meer in de kerstman en zijn organisatie. Hoe breng je zoiets onder in het strategieënmodel van Kok? Er moeten daartoe keuzes gemaakt worden! A – Gaan werken met een groep. B - Gaan werken met individuen. Kiezen we voor A dan gaan we samenwerken met een groep als sociaal systeem, vanuit het inzicht dat de som der delen de sterkste en veiligste structuur is die we te bieden hebben. Een sociaal systeem bestaat uit de verzamelde behandeldoelen van de betrokkenen, waarbij gebruik gemaakt worden van de 1e, 2e en 3e graadsstrategie: het gebouw, het programma, de staf, de cliënten, de interactie, de huisregels, enz.. Dit vereist een goede afstemming tussen diensten, disciplines, individuen en het gebouw als doorgaans statisch gegeven. Kiezen we voor B dan zitten we al snel in de buurt van wat tegenwoordig ‘zorg op maat” genoemd wordt. De cliënten worden als het ware, ik zeg het wat chargerend, ondergebracht in een soort groepspension, van waaruit ze individueel geholpen worden. Natuurlijk, alles met de beste professionele bedoelingen. Cliënten worden echter niet in hun eentje verzorgd. Ze zijn ondergebracht in een groep die vanzelf een sociaal systeem vormt. Zijn de individuele doelen te verschillend, dan zal zo'n groep uiteen vallen. U kan zich voorstellen dat, als ik een voorstander was van keuze B, ik hier vandaag niet zou staan. Natuurlijk kies ik voor A met de mogelijkheid om het sociale systeem zo in te richten en te hanteren dat alles wat daarin voorkomt ingezet kan worden. Natuurlijk past “zorg op maat” daarin (zie definitie sociotherapie) maar het doet er vooral toe wat er in de ordening bovenaan staat.
Toepassingen I. Het dagprogramma: Het dagprogramma op “de Viersprong’ begint ’s morgens om 7.15 u. De stafleden met slaapdienst worden dan gewekt door 2 patiënten uit de groep die dagdienst hebben en huishoudelijke taken verzorgen. Dat houdt in grote lijnen in: de tafels dekken, afwassen, boodschappen doen in het dorp, post ophalen, koffie/thee zetten in de pauzes, de kok helpen met koken, de planten water geven en bij het slapen gaan de lichten uitdoen in de woonkamer. De stafleden sluiten vervolgens de deuren en worden de volgende morgen door de dagdienst gewekt. Deze wekt ook de anderen. Dat wil zeggen 4 groepen, in totaal maximaal 40 patiënten. 0m 7.45 u. eten we gezamenlijk en om 8.30 u. naar school. Een nieuwe groep van dienst houdt op die tijd de taakbespreking voor de komende dag. Duidelijk zal zijn dat “verantwoordelijkheid” als programma-onderdeel in de 1e graadsstrategie is opgenomen. De groepsleden zijn in de 2e graadsstrategie een taak- of behandelgroep. We werken vaak met tweetallen (buddy’s). Dat kan zijn een oudere (in leeftijd) met een jongere of een ervaren patiënt met een nieuwe. Gekozen kan dan worden voor staf – patiënt begeleiding of patiënt – patiënt begeleiding. Als begeleiders kunnen we aan de structuur zien hoe zo'n groep functioneert. Zijn ze te laat op school dan is dat aanleiding om er in nabespreking op terug te komen. In de groepsdynamiek is er dan vaak wat aan de hand. Zijn ze op tijd dan is er reden voor een compliment (grensverzorging). Vallen er op individueel gebied zaken op dan komen we vanzelf in de 3e graadsstrategie terecht en wordt er gezocht wat er aan de hand is. De volgende stap is het bespreekbaar maken in de groep (2e graads). Dit kan in de (ped)agogische groepen of in een van de therapeutische werkvormen. In die laatste vakgebieden zijn dan natuurlijk ook weer individuele vormen terug te vinden.
II. De woonkamer De woonkamer herbergt veel bruikbare functies. Hier kan geoefend worden met het opbouwen van een sociaal netwerk. Soms is de groep zelfs het enige netwerk dat de patiënt lijkt te hebben. Samen eten en vrije tijd besteden zijn eveneens hulpmiddelen en daarmee een belangrijk onderdeel van het dagprogramma. Ik zeg dat met nadruk omdat de jongelui vaak uit dat programma worden gehaald om aan een “echt” programmaonderdeel deel te nemen. Hier zien we dan dat sommige programmaonderdelen serieuzer worden genomen dan andere. Daar is vaak onenigheid over. De vormgeving van zo’n woonkamer is van het grootste belang. De bedoeling van zo’n ruimte moet duidelijk zijn. Het moet een woonkamer en niet zo’n grote multifunctionele ruimte zijn met ergens een TV en twee grote tafels waar je samen aan kan eten maar ook fijn kan kleien en vingerverven. Samen eten is al moeilijk genoeg en met zo’n multifunctionele tafel geef je al gauw het signaal dat er met het eten vingergeverfd kan worden. Een aparte hobbyhoek, een schuurtje of een club in de wijk zijn dan meer aangewezen.
III. De WC Er is iets spannends gaande op de jongensgang. We weten het maar we komen er maar niet achter wat het is. Dan komt het er bij de gezamenlijke dagafsluiting plotseling uit. De dagafsluiting is een 1e graadsstrategie. Alle groepen zijn aanwezig, samen met twee sociotherapeuten, die avonddienst hebben. Doel: koffie/thee pauze, wat gaan we vanavond doen, mededelingen, e.d. Een van de oudere jongens eist op hoge toon dat diegene die almaar over de WC bril piest zich nu maar eens moet melden. Een poging die bij voorbaat tot mislukken gedoemd is in zo’n groot gezelschap, maar het gesprek is nu tenminste open. Er valt een stilte gevolgd door veel grappen, vooral van de meiden. “Heren, de bril omhoog, want jullie zitten ook graag droog!"
Wij herkennen dit probleem, proberen het gesprek te deëscaleren en vertellen hoe het de vorige keren is opgelost. Ze geloven daar niet in, maar een paar ouderen herinneren zich het vorige gesprek en ze besluiten elkaar ernstig toe te spreken. Als de jongens er samen niet uitkomen mogen ze er een van ons bij vragen, maar dat houden ze af. Na een gesprek als “mannen” onder elkaar meldt zich weliswaar geen dader, maar is wel het plasgedrag verbeterd. Ook de meiden geven nu toe dat ze af en toe zo’n gesprek moeten voeren, maar dan over maandverband. Ook zij hebben de ervaring dat ze er samen uit moeten komen. Goed, tot zover 2e graadsstrategie. Een vrouwelijke sociotherapeut probeerde dit probleem eens op te lossen met het voorstel, dat de jongens voortaan ook zouden gaan zitten. Daar gingen zij, wat lacherig, niet op in. Dit was een mannenzaak en die doen het staand. Het probleem keerde dus terug en inmiddels hebben we een technische oplossing gevonden, die kennelijk wel in de mannensocialisatie past. Er bleken toiletstickers te bestaan die onder invloed van warmte van kleur veranderen. Zowel de huishoudelijke dienst als de jongens zagen deze oplossing wel zitten en verwachtten dat het richtgedrag erdoor zal verbeteren. Ook op Schiphol heeft het gewerkt dus waarom bij ons niet? Na de renovatie van dit jaar hopen we in het bezit te zijn van heuse urinoirs met vlieg. Ik hoop dat ik met het voorafgaande u enig zicht heb kunnen geven op mijn sociotherapeutische praktijk. Mogelijk heeft u er wat ideeën door gekregen voor het werken met groepen en individuele cliënten. Als slot heb ik gekozen voor een stelling uit het beroepsprofiel voor sociotherapeuten (1995): “Wanneer het binnen een klinisch systeem niet lukt het “samen wonen”, “samen werken” en “samen vrije tijd besteden” op een voor de cliënt zinnige wijze vorm te geven, dan heeft klinische opname vrijwel altijd kwalijke gevolgen voor de cliënt en hebben allerlei toegevoegde therapieën per definitie weinig zin en rendement” Kortom, met therapie alleen heb je mogelijk iets aan het probleem gedaan, echter dat heeft pas zin als je er ook praktisch wat mee kunt.
