Sociální služby města Rychnov n.Kn., o.p.s., Na Drahách 1595, 516 01 Rychnov n.Kn.
Žádost o zavedení pečovatelské služby Jméno a příjmení..............................................................Datum narození............................ Bydliště............................................................... PSČ.................. Druh důchodu...........................
Bezmocnost: ANO x NE
Stav........................
Telefon..............................
Dieta......................... Mimořádné výhody-ZTP/P,ZTP,TP (č. průkazu)........................... Členství ve SPB, PTP ........................Zdrav. pojišťovna.................... Lékař..................... • Nejbližší příbuzní, děti (kontakt,telefon)......................................................................... • Odůvodnění žádosti: ………………………………………………………………………………………………… • Čestně prohlašuji, že ke dni podání žádosti o pečovatelskou službu jsou mé příjmové a majetkové poměry následující (dle ustanovení § 6, zákona č. 463/1991 Sb. o životním minimu v pl. znění) : 1. Výše starobního důchodu (PID,ČID) / den splatnosti .................... Kč/............ 2. - z toho zvýšení důchodu pro bezmocnost .................... Kč 3. Přiznané dávky státní sociální podpory - příspěvek na bydlení...................... Kč 5. Jiné příjmy (renta z ciziny,výdělek při ID apod.) ................... Kč Příjmy celkem/měsíčně……………………………………......................... Kč 6. Jsem vlastníkem (spoluvlastníkem) majetku: - nemovitosti v níž bydlím: - rodinný dům - byt v osobním vlastnictví - finanční prostředky..............- úsporné vklady....................- cenné papíry.................. • Dále dokládám své skutečné náklady na bydlení – nájem, zálohy na elektřinu, vodu, plyn – při bydlení v nájemním bytě (doklady o zaplacení v běžném měsíci); -při bydlení v rodinném domě – podíl částky život. minima na domácnost dle počtu členů domácnosti: Náklady na domácnost celkem......................................................................Kč / měsíčně.
Zdravotní stav – vyjádření lékaře k sebeobsluze a potřebě PS:
podpis,razítko,datum Sociální šetření (casus socialis,bytové poměry, osamělost apod.)
podpis sociální pracovnice
Sjednané úkony: -……………………..………...…Kč/úkon/hod. -………………………………..Kč/úkon/hod. -……………………..…………...Kč/úkon/hod. -………………………………..Kč/úkon/hod. -……………………………….....Kč/úkon/hod. -………………………………..Kč/úkon/hod. -……………………………...…..Kč/úkon/hod. -………………………………..Kč/úkon/hod. -……………………………...…..Kč/úkon/hod. -………………………………..Kč/úkon/hod. -……………………………….....Kč/úkon/hod -….……………………………..Kč/úkon/hod. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 1/ Žadatel se zavazuje, že poskytne pověřenému pracovníkovi veškeré údaje potřebné k objektivnímu posouzení žádosti o zavedení sociálních služeb. 2/ Žadatel se zavazuje, že každou změnu po poskytování služeb, tj. výši příjmu, zdravotní stav, pobyt v nemocnici či u příbuzných, závažné onemocnění v blízkém okolí, se kterým je příjemce sociálních služeb ve styku atd., neprodleně nahlásí pečovatelce. 3/ Žadatel poskytne pečovatelce veškeré potřebné prostředky nutné k provedení sjednaného úkonu v místě bydliště /poskytnutí úklidových prostředků/. 4/ Žadatel bere na vědomí,že sjednané nákupy vyřizují pečovatelky ve sjednaných prodejnách 5/ Žadatel bere na vědomí, že sjednané úkony se týkají pouze jeho a nebudou poskytovány druhé osobě. 6/ Žadatel bere na vědomí, že úhrady za poskytované úkony jsou smluvní a jsou pro příjemce sociálních služeb v určených termínech závazné. 7/ Žadatel si je vědom, že v případě potřeby může žádat o rozšíření úkonů sociálních služeb. 8/ Součástí žádosti o zavedení sociálních služeb musí být kopie oznámení o výši důchodu a zpráva od lékaře. 9/ Žadatel bere na vědomí, že poskytované služby sociální péče mohou být příjemci zrušeny při nedodržení výše uvedených podmínek a při změně skutečností, které k zavedení služeb vedly. •
• • •
Prohlašuji, že dávám souhlas obecně prospěšné společnosti Sociální služby města Rychnov n.Kn.,o.p.s. ke zpracování svých osobních údajů pro účely řízení ve věci poskytování služeb sociální péče, pro případ jakéhokoliv vzájemného sporu a pro styk s úřady a dalšími institucemi /pošta, banka, zdravotní zařízení, charitativní instituce zajišťující sociální služby apod./. Dále prohlašuji, že beru na vědomí informaci pro podání stížnosti, která je přílohou smlouvy o poskytování služeb sociální péče. Potvrzuji, že veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a úplné a beru na vědomí, že vyřízení mé žádosti vyžaduje šetření pověřeného pracovníka v mém bydlišti. Souhlasím s výše uvedenými podmínkami a žádám o zavedení pečovatelské služby.
V ………………… dne ………………………
……………………………… Žadatel/zákonný zástupce Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům:
………………………… za poskytovatele
Sociální služby města Rychnov nad Kněžnou o.p.s. se sídlem 516 01 Rychnov nad Kněžnou, Na Drahách 1595 IČ 70889465 zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností vedeném Krajským soudem v Hradci Králové v odd. ….., vložka ….. zastoupená ředitelkou ing. Ivanou Podlešákovou /dále jen o.p.s./ a Jméno, příjmení r.č. bytem /dále jen občan/ uzavírají dnešního dne tuto Smlouvu o poskytování péče a služeb
I. Sociální služby města Rychnov n.Kn., o.p.s. je obecně prospěšná společnost zřízená za účelem poskytování obecně prospěšných služeb občanům ČR splňujícím následující podmínky - zdravotně postiženým občanům, starým občanům a dětem, kteří nejsou schopni si sami obstarat nutné práce v domácnosti a další životní potřeby nebo kteří pro nepříznivý zdravotní stav potřebují ošetření jinou osobou nebo další osobní péči, občanům v krizi nebo tíživé sociální situaci. Občan tyto podmínky pro příjem péče a služeb splňuje.
II. O.p.s. se touto smlouvou zavazuje poskytovat občanovi na základě jeho žádosti služby, které jsou předem písemně sjednány a stvrzeny podpisy obou stran u pečovatelské služby, u ostatních služeb mohou být poskytnuty na základě ústního ujednání a to v rozsahu, který je uveden v příloze této smlouvy.
III. Cena provedených služeb se sjednává v souladu s ceníkem o.p.s., se kterým byl občan seznámen při sepsání smlouvy nebo při změně cen za poskytované služby. Cena za provedené služby je splatná měsíčně pozadu, a to hotově vždy do 20. dne měsíce následujícího po měsíci, ve kterém byly služby vykonány.
IV. O.p.s. je povinna poskytovat sjednané služby s odbornou péčí, řádně a včas. Občan je povinen poskytnout o.p.s. při výkonu jeho povinností nezbytnou součinnost, zejména: - včas oznamovat požadavky na služby - poskytovat potřebné prostředky vlastní domácnosti k provedení služby - vytvořit podmínky pro výkon služby
V. Tato smlouva se sjednává na dobu: určitou, a to od …………….. do …….………….*) neurčitou *) O.p.s. může od této smlouvy odstoupit vždy ke konci měsíce v případě, že občan přestane splňovat podmínky pro příjem obecně prospěšných služeb. O.p.s. může rovněž tuto smlouvu písemně vypovědět v jednoměsíční výpovědní lhůtě, která počne běžet prvního dne měsíce následujícího po doručení výpovědi občanovi, v případě, že Občan bude v prodlení s placením ceny provedených služeb po dobu delší než 2 měsíce nebo neposkytnutím součinnosti dle čl. IV. bude významným způsobem soustavně ztěžovat o.p.s. výkon jejích povinností. Občan může tuto smlouvu kdykoli písemně vypovědět i bez udání důvodu v jednoměsíční výpovědní lhůtě, která počne běžet prvního dne měsíce následujícího po doručení výpovědi o.p.s.
VI. Smluvní strany prohlašují, že se s obsahem této smlouvy seznámily, s podmínkami zde uvedeným souhlasí, což stvrzují svými podpisy. Smlouva je sepsána ve dvou vyhotoveních, po jednom pro každého z účastníků.
V Rychnově n.Kn., dne ………………….
…………………………………………….. Sociální služby města Rychnov n.Kn., o.p.s.
*) co se nehodí škrtněte
……………………………. občan
Informace pro podání stížnosti Stížnost na poskytovanou službu je možné podat písemně či ústně osobně nebo telefonicky. Stížnost bude vyřízena do 14-ti dnů ode dne jejího podání. Stížnost může klient podat prostřednictvím svého zástupce , dle vlastního uvážení (např. rodinný příslušník, obvodní lékař apod.)
Adresy: Telefonní číslo: Sociální služby města Rychnov n. Kn., o.p.s. 494 532 523, 494 533 906, 494 532 959
Odpovědný pracovník: Ing. Ivana Podlešáková, ředitelka
Na Drahách 1595 516 01 Rychnov n. Kn. Pracovní den: od 7.00 h do 15.30 h
Městský úřad Rychnov nad Kněžnou 494 509 400 Odbor sociální a zdravotní Havlíčkova 136 516 01 Rychnov nad Kněžnou
Bc. František Vogl
Krajský úřad Královéhradeckého kraje
PhDr. Martin Scháněl
495 817 320 Odbor sociálních věcí Wonkova 1142 500 02 Hradec Králové
Kancelář veřejného ochránce práv 542 542 111 Údolní 39 602 00 Brno
Stížnost můžete podat na kterékoliv uvedené adrese, dle svého rozhodnutí. Další informace můžete žádat na uvedených telefonních číslech.
Ing. Ivana Podlešáková ředitelka o.p.s.
