Příloha č. 2
Sociální dotazník domova pro osoby se zdravotním postižením Nalžovický zámek, p. s. s. (dále jen „Domov“) Jméno a příjmení: Jak si přejete být v Domově oslovován?
Příjmením
Jménem s vykáním
Jinak
Co očekáváte od pobytu v Domově:
Jméno manželky/a: Jména dětí:
Jména vnoučat:
Dosažené vzdělání: Obor studia: Pracovní zařazení v době výdělečné činnosti: Máte smyslové postižení? Používáte kompenzační pomůcky? (vezměte je s sebou)
Nedoslýchám
Jsem postižen Mám hluchotou praktickou slepotu
Jsem slabozraký
Používám naslouchadlo
Používám slepeckou hůl
Mluvím s pomocí mluvící kanyly
Nalžovický zámek, p. s. s. IČO: 42727243 Nalžovice 14, 262 93 Nalžovice Tel.: 318 864 122 web: www.domov-nalzovice.cz
Nosím brýle
Jsem schopen běžné komunikace Jiné:
1
Vaše koníčky:
Vaše oblíbená četba:
Vaše aktivity:
Vaše dovednosti: Vaše zvyky:
Přejete si v průběhu pobytu v Domově setkání s duchovním
ANO - pravidelně ve skupině - individuálně NE
_____________________________________________________________________________ Upřednostňujete duchovního konkrétní církve (např. katolický farář, evangelický reverend apod.) ANO – která církev: NE Jak pečujete o svůj zevnějšek?
Jsem kuřák Jaká je Vaše tolerance ke kuřákům? Běžně vstávám v:
Jsem nekuřák Nevadí mi, pokud mi kuřák nekouří na pokoji Nesnesu bydlení s kuřákem Běžně se ukládám ke spánku v:
Potřebujete léky na spaní
Jaké?
Potřebujete odbornou lékařskou péči?
Dosud jsem bydlel: Nalžovický zámek, p. s. s. IČO: 42727243 Nalžovice 14, 262 93 Nalžovice Tel.: 318 864 122 web: www.domov-nalzovice.cz
Jakou? – interna, ortopedie, oční, urologie, diabetologie
V bytě/ V rodinném domě
Sám/ S dětmi/ Jiné 2
Vaše povaha je: Společenský kontakt: Vaše další schopnosti:
Dominantní (jsem zvyklý Submisivní (podřizuji se snadno rozhodovat) druhým) Vyhledávám Vyhýbám se mu Mluvím cizím jazykem Chovám rád domácí Jiné: zvířata Vaše dosavadní schopnosti při sebeobsluze:
Chůze: Jsem soběstačný při chůzi Chodím s 1 holí nebo francouzskou holí Chodím s 2 holemi, francouzskými holemi Chodím s chodítkem bez koleček Chodím s chodítkem s kolečky Mám obavy při chůzi Trpím závratěmi a častými pády Stravování:
Jsem soběstačný při pohybu na invalidním vozíku Potřebuji pomoc při přesunu na vozík Potřebuji pomoc při jízdě venku Potřebuji pomoc při jízdě po budově Potřebuji pomoc při veškerém pohybu s vozíkem Potřebuji pomoc při pohybu na lůžku Potřebuji rehabilitační péči
Sám se obsloužím u stolu Potřebuji připravit mletou stravu, najím se sám Mohu dojít do jídelny Musím na jídlo zůstat v lůžku
Potřebuji pomoc s úpravou stravy – krájení, atd. Potřebuji nakrmit Mohu jíst u stolu na pokoji Musím na jídlo zůstat v lůžku a potřebuji být krmen
Pitný režim Jsem soběstačný v příjmu tekutin, včetně jejich obstarání Potřebuji pomoc při nalévání, pití zvládnu bez pomoci Nemám pocit žízně, potřebuji pobízet k příjmu tekutin Potřebuji dohled, mám limitovaný příjem tekutin s ohledem na zdravotní stav Osobní hygiena
Potřebuji pomoc v zajištění nápojů
Zvládnu koupel s mytím vlasů samostatně bez pomoci Potřebuji dohled při koupání z důvodu bezpečnosti, jinak jsem samostatný Potřebuji při koupání kompletní pomoc, nejsem schopen sám provést hygienu
Zvládnu koupel samostatně, potřebuji pomoc s mytím vlasů Potřebuji při koupání drobnou pomoc – mytí zad, vlasů Jiné potřeby:
Nalžovický zámek, p. s. s. IČO: 42727243 Nalžovice 14, 262 93 Nalžovice Tel.: 318 864 122 web: www.domov-nalzovice.cz
Potřebuji pomoc při nalévání a pití Nemám přehled o svém příjmu tekutin, jsem plně závislý na péči druhých Jiné potřeby:
3
Oblékání Zvládnu sám bez pomoci včetně výběru vhodného oblečení Potřebuji dopomoc -s určitou částí těla, obuví Orientace
Potřebuji vybrat oblečení, obleču se sám
Orientuji se místem, časem, situací, osobou Orientuji se pouze ve známém prostředí
Potřebuji doprovod v zařízení a venku Neorientuji se – potřebuji připomínat denní činnosti i všední věci
Potřebuji kompletně obléci
Užívání léků Připravené léky užívám ve správnou dobu sám
Léky musím mít připraveny a musí mi být podány v určenou dobu druhou osobou Aplikaci inzulinu nezvládám, potřebuji jej zajistit druhou osobou Vyprazdňování Nemám problémy, chodím sám pravidelně na WC Na toaletu dojdu sám, trpím průjmy, potřebuji léky
Na toaletu dojdu sám, ale užívám léky na zácpu
Mám lehkou inkontinenci, používám jednorázové pomůcky – vložné pleny, jejich výměnu zvládám sám Mám noční inkontinenci, potřebuji v noci Mám noční inkontinenci, potřebuji na noc vzbudit, abych si došel na toaletu jednorázové pomůcky – vložné pleny / plenkové kalhotky, výměnu zvládám sám Mám inkontinenci s potřebou celodenního Mám inkontinenci s potřebou celodenního používání jednorázových pomůcek, výměnu používání jednorázových pomůcek, potřebuji zvládám sám pomoc s výměnou Mám inkontinenci s potřebou používat celodenně Mám kompletní inkontinenci, jsem plně závislý jednorázové pomůcky, potřebuji komplexní péči, na hygienické péči druhé osoby sám nemohu zajistit výměnu Úklid Zvládám kompletní úklid domácnosti Potřebuji pomoc s vytíráním a s údržbou Potřebuji pomoc s povrchovým úklidem a Potřebuji pomoc s úklidem skříní vytíráním Potřebuji zajistit kompletní úklid druhou osobou Drobné nákupy Zvládnu nákupy v obchodě Zvládnu nákupy v obchodě s pomocí Hospodaření s finančními prostředky
Nezvládnu nákupy v obchodě
Zvládnu si obstarání svých veškerých prostředků Zvládnu hospodaření s drobným finančním sám obnosem Nalžovický zámek, p. s. s. IČO: 42727243 Nalžovice 14, 262 93 Nalžovice Tel.: 318 864 122 web: www.domov-nalzovice.cz
4
Nemám přehled o svých finančních prostředcích Vyřizování úředních záležitostí Jsem schopen si všechny úřední záležitosti vyřídit bez pomoci Poznámky:
Nezvládám vyřizování úředních záležitostí, jsem závislý na pomoci druhých
Správnou možnost zaškrtněte nebo napište ano / ne. Podrobnosti vypište, prosím, do poznámek. Zodpovězení jednotlivých dotazů je důležité pro další práci. SOUHLASÍM SE SHROMAŽĎOVÁNÍM A ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH A CITLIVÝCH ÚDAJŮ VÝŠE UVEDENÝCH V TOMTO DOTAZNÍKU, A TO PO DOBU NEZBYTNĚ NUTNÉ ARCHIVACE DOKUMENTŮ (PO DOBU EVIDENCE ŽÁDOSTI V DATABÁZI ZÁJEMCŮ O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY). POTVRZUJI, ŽE JSEM BYL/BYLA SEZNÁMEN/A SE SVÝMI PRÁVY DLE zák.č. 101/2000 Sb. O OCHRANĚ OSOBNÍCH ÚDAJŮ.
V ……………………
dne
…………………………..
………………………………………………………………………... Podpis žadatele o přijetí nebo jeho soudem ustanoveného opatrovníka:
Nalžovický zámek, p. s. s. děkuje za spolupráci Nalžovický zámek, p. s. s. IČO: 42727243 Nalžovice 14, 262 93 Nalžovice Tel.: 318 864 122 web: www.domov-nalzovice.cz
5
