Prof. MUDr. Jaroslav Masopust, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. Lékaøská fakulta, Ústav klinické biochemie a patobiochemie
Smíená dyslipidemie - 3. èást Prevence a terapie, doporuèení Terapeutické prostøedky (léky) Pro sníení kardiovaskulárního rizika u pacientù se smíenou dyslipidemií byl v mnoha klinických studiích zaznamenán a ovìøen úspìch podávání statinù, sniujících významnì hladinu aterogenního LDL-cholesterolu o 18 - 55 %, také malých denzních LDL, èásteènì i triacylglycerolù o 7 - 30 %; kromì toho statiny podporovaly i zvýení HDL-C (viz O´Keefe JH, 2009). Sníení kardiovaskulárního rizika vak nebylo u nìkterých pacientù dostateèné, zejména u diabetu 2. typu. Proto byly hledány nové skupiny lékù, ovlivòujících pøíznivì dalí aterogenní lipidy. Je tøeba si uvìdomit, e cholesterol, hlavní cíl terapie, je vak pro organismus naprosto nezbytný; je nedílnou souèástí bunìèných membrán, je podkladem steroidních hormonù, vitaminu D, tvoøí se z nìho luèové kyseliny. Dokladem toho je, e organismus se nespoléhá jen na jeho externí pøísun z potravy, ale zajiuje si jeho potøebu interní syntézou. Ta je vak velmi nároèná; základ jeho cyklopentanoperhydrofenanthrenového jádra vzniká z dvouhlíkové slouèeniny - aktivovaného acetátu, tj. acetylkoenzymu A - procesem mnohastupòových biochemických reakcí. Problém je vak v tom, e degradace pøebyteèného cholesterolu se nedìje pøímo ve vech buòkách, ale a po pøesunu do jater metabolizací na soli luèových kyselin a následnou jejich exkrecí do trávicího ústrojí. Pøitom entero-hepatální cyklus reguluje jejich úplnou exkreci z organismu. Sníení nepatøiènì zvýené hladiny cholesterolu v plazmì je moné navodit 4
Labor Aktuell 03/11
tìmito zpùsoby: (a) Sníením pøísunu cholesterolu v potravì (b) Potlaèením vstøebávání cholesterolu ze støeva (inhibicí pøenosu pøes sliznici tenkého støeva prostøednictvím transportérù NPC1- L1 a ABCG5/8; ASBT) (kupø. ezetimibe) (c) Blokováním zpìtné resorpce solí luèových ze støeva (kupø. sekvestranty luèových kyselin jako je cholestyramin nebo colesevelam) (d) Podporou vychytávání LDL-cholesterolu hepatocyty za úèasti membránového receptoru pro LDL-cholesterol (ovlivnìním jeho degradace faktorem PCSK9) (e) Potlaèením vlastní syntézy cholesterolu v buòce inhibicí enzymu 3-hydroxy3-methyl-glutaryl-CoA-reduktázy (statiny)
(f) Potlaèením syntézy ApoB v játrech (antisense inhibitor syntézy apolipoproteinu B: mipomersen) (g) Podporou reverzního transportu cholesterolu z periferních bunìk do jater prostøednictvím HDL-èástic (podpora syntézy ApoA1) (kupø. fibráty nebo niacin, preparát RVX-208) (h) Inhibicí cholesterylester-transfer-proteinu (CETP) zprostøedkující pøenos (výmìnu) cholesterolesteru a triacylglycerolu mezi HDL a VLDL nebo LDL, co podporuje reverzní transport cholesterolu (torcetrapib, anacetrapib, dalcetrapib).
Statiny Statiny jsou inhibitory klíèového enzymu bunìèné syntézy cholesterolu 3-hydroxy3-methyl-glutaryl-koenzym A reduktázy
Obr. 19: Lokalizace a zpùsob léèebného úèinku aplikace statinù na cévní systém
(HMG-CoA-reduktázy). Statiny mají vak pleiotropní úèinek na kardiovaskulární systém (Obr. 19). Podávání statinù vak mùe mít nepøíznivý efekt na kosterní svaly, u nìkterých jedincù mùe zpùsobit a velmi nebezpeènou rhabdomyolýzu, konèící selháním ledvin. Pøíèiny neádoucího úèinku nejsou plnì objasnìny. Z farmakodynamického hlediska to mùe být úbytek nìkterých derivátù mevalonátu potøebných pro øádnou funkci kosterního svalstva. Mùe to být nedostatek ubichinonu (koenzym Q10), který je nezbytnou souèástí mitochondriálního transportu elektronù nebo to je pro sníenou tvorbu G-proteinù, potøebných pro udrení celistvosti bunìèné membrány. K tomu pøispívá nedostatek membránového cholesterolu a klíèových isoprenoidù, které kontrolují apoptózu myofibril. Isoprotenoidy také ovlivòují farnesylaci a geranylgeranylaci proteinù participujících na transferu intracelulárních Ca-iontù pøes intracelulární membrány: Zvýení cytosolového Ca2+ navozuje pak aktivaci kaspázy-3 a tím zahajuje kaskádu procesù vedoucích k apoptóze myocytù (Jacobson TA, 2009). Mezi rizikové faktory statinové myotoxicity se poèítá i výskyt podobné reakce po tìchto hypolipidemických lécích u pacienta nebo u blízkých pøíbuzných, dále enské pohlaví, hypotyreóza, souèasná terapie léky, které jsou metabolizovány tými isoenzymy jaterního biotransformaèního systému na bázi cytochromu P450 (substrátová kompetice), polyfarmacie (zvlátì u seniorù s poklesem funkce jater a ledvin), dále zmìny v hladinì albuminu a α1-kyselého glykoproteinu (zvýení podílu volného léku), zmìny v pomìru lean body mass vs. fat body mass (zmìna distribuce lipofilních a hydrofilních lékù). Velikost rizika se lií u jednotlivých preparátù vzhledem k jejich farmakologické dostupnosti (bioavailability), lipofilitì, vazbì na protein a k mechanismu biotransformace prostøednictvím glukuronidace nebo pùsobením isoenzymù CYP 3A4, popøípadì CYP 2C9 nebo CYP 2C19 v játrech. Jde o konkurenèní biotransformaci s jinými souèasnì podávanými léky. Isoenzymy CYP 3A4 metabolizují atorvastatin, lovastatin a simvastatin, ale také jiné léky jako makrolidová antibiotika, azolové
Obr. 20: Transmebránový protein (OATP-B1) umoòující vstup statinù do jaterních bunìk
protiplísòové léky, cyklosporiny, non-pyridinové blokátory Ca2+-kanálù, inhibitory proteáz, amiodaron a vìtí mnoství grapefruitové ávy. Pravastatin není metabolizován CYP 450 vùbec, rosuvastatin jen minimálnì CYP 2C9 a CYP 2C19, fluvastatin CYP 2C9. Abusus alkoholu zvyuje riziko statinové myopatie. Aèkoliv kombinace statinù s jinými hypolipidemiky je uiteèná a uívá se zejména u smíené dyslipidemie, mùe být nìkdy také pøíèinou zvýeného rizika myopatie. Platí to zejména pro fibráty (gemfibrozil). Gemfi-
brozil toti brání glukuronidaci nìkterých statinù a jejich kyselých metabolitù kompeticí s enzymem uridin-bisfosfát-glukuronosyltransferázou, èím omezuje jejich vyluèování a zvyuje tak jejich systémovou hladinu; platí to zejména pro atorvastatin a simvastatin. (Obr. 21, Tab. 1) Z nových preparátù (inhibitory HMGCoA-reduktázy) registrovaných FDA je to pitavastatin podávaný v dávce 2 mg u primární hypercholesterolemie a smíené dyslipidemie, který sniuje hladinu LDL-
Obr. 21: Biotransformace a eliminace statinù luèí
Labor Aktuell 03/11
5
Tab. 1: Farmakokinetické charakteristiky nìkterých statinù (dle Jacobson TA, Mayo Clinic Proceedings, 2008, 83: 687-700)
cholesterolu stejnì úèinnì jako atorvastatin v dávce 10 mg nebo simvastatin v dávce 20 mg a úèinnìji ne 10 mg pravastatinu. Urèitou výhodou je, e jeho eliminace není ovlivòována jaterními enzymy na bázi CYP450, podobnì jako tomu je u pravastatinu nebo rosuvastatinu (Wensel TM, 2010). Poznámka: Podle European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2010 by statin mìli uívat vichni diabetici od 40 let: 10 mg atorvastatinu sniuje LDL-cholesterol o 40 % a tím i o 37 % výskyt kardiovaskulárních pøíhod s dramatickou polovièní redukcí mozkové mrtvice.
Je vak nutné si pøipomenout, e u smíené dyslipidemie, její lipidový profil je charakterizován zvýením triacylglycerolù, sníením HDL-cholesterolu a jen u nìkterých pacientù té mírným zvýením LDL-cholesterolu, zaèínat ve farmakoterapii s podáváním statinù je ponìkud kontroverzní. Statiny pøedevím sniují LDL-cholesterol a mají dále úèinek protizánìtlivý a anti-aterotrombogenní. Naproti tomu dùleitý projev smíené dyslipidemie, kterým je nízký HDL-cholesterol respektive sníený reverzní transport cholesterolu, je moné úèinnìji upravit aplikací fibrátù, niacinu ev. dalích preparátù. Fibráty mají také pleiotropní efekt, který upravuje kardiometabolické rizikové faktory vèetnì rezistence na inzulín (viz Nakajima K, 2010; Cziraki MJ, 2008).
Fibráty Fibráty jsou agonisty receptoru α aktivovaného proliferátoru peroxisomù (PPAR α). Je to nukleární transkripèní faktor, který se váe na retinoid-X-receptor (RXR), co navodí v bunìèném jádøe aktivaci 6
Labor Aktuell 03/11
transkripce genù kódujících faktory modulující oxidaci mastných kyselin, metabolismus lipidù nebo zánìtlivé procesy. K uívaným lékùm patøí pøedevím fenofibrát a gemfibrozil, které sniují triacylglyceroly (o 20 - 30 %) a zvyují HDL-cholesterol (o 5 - 10 %). Z tohoto dùvodu je doporuèována kombinace statinù s fibráty. Oba léky vak mohou u nìkterých pacientù vyvolat i závanou myopatii. Podle jedné studie (Jones et al.) to pøedstavuje u fibrátù 6,6 %, u statinù 1,2 %. Aktivním metabolitem fenofibrátu je kyselina fenofibrová, která je hydrofilní a nemusí být aktivována v játrech. Preparát ABT-335 (cholinová sùl fenofibrové kyseliny) je v tøetí fázi testování. Úèinek fenofibrátù pøi léèení smíené dyslipidemie a èasných poruch metabolismu glukózy je pleiotropní (Krysiak R, 2010), tedy nejen upravující lipidový profil, ale má té úèinek protizánìtlivý, antioxidaèní, antitrombotický nebo upravující funkci endotelu tukové tkánì.
Niacin Niacin (kyselina nikotinová = 3-pyridinkarboxylová = vitamin B3) je u dlouho pouíván jako lék pøi dyslipoproteinemii. Zvyuje HDL-C (20 - 25 %), sniuje LDL-C (5 - 15 %), triacylglyceroly (15 - 35 %) a navíc sniuje i Lp(a) (15 - 20 %). Mechanismus úèinku spoèívá pøedevím v inhibici lipolýzy v adipocytech. Dìje se tak blokováním specifickéko receptoru pro niacin (HM74A), èím se potlaèí aktivita adenylát-cyklázy, která je nutná pro lipolytickou aktivitu. Dùsledkem je sníení cirkulujících neesterifikovaných mastných kyselin (FFA) v plazmì, co vede k jejich sníenému pøísunu do jater a ke sníené tvorbì VLDL (Obr. 22).
Kromì toho niacin inhibuje aktivitu jaterní diacylglycerol-acyltransferázy 2, která je nutná pro syntézu triacylglycerolù pøi výstavbì VLDL. Souèasnì dochází i k potlaèení produkce ApoB a naopak ke zvýení cirkulujících HDL a tím ke zvýení reverzního transportu cholesterolu do jater. Niacin dále podporuje aktivitu PPAR α, pravdìpodobnì prostøednictvím metabolitu prostaglandinu D2 a zvýením efluxu cholesterolu podporou transkripce receptorù umoòujících transport cholesterolu pøes bunìèné membrány, zejména CD36 a ABCP-A1. Niacin má té protizánìtlivý a antioxidaèní efekt. Projevuje se to kupø. sníením CRP a lipoproteinové fosfolipázy A2 (Lp-PLA2) (Jafri H, 2009). Lékové formy se rùzní: niacin pomalu uvolòovaný (extended-release niacin = ER-niacin) je nejèastìji pøedpisovaná forma, která má mení nepøíznivé vedlejí úèinky (zèervenání = flushing) ne jiné formy; niacin rychle uvolòovaný (immediate) neboli krystalický; dále niacin s prodloueným úèinkem (sustained or time-released); dále no-flush nebo flushfree niacin. Niacin s prodloueným úèinkem má mení projevy flushing ale zvýenou hepatotoxicitu. Flush-free forma je bezpeèná a dobøe tolerovaná, ale má malý léèebný úèinek pro nízkou dostupnost (bioavailability). Døíve byl diabetes mellitus relativní kontraindikací, pozdìjí práce prokazují, e niacin má sice mírný a pøechodný úèinek na hladinu hemoglobinu A1c, která se vak po nastavení antidiabetického reimu upravuje. Poznámka: Byl testován terapeutický úèinek spoleèné aplikace statinù s vysokodávkovaným niacinem s prodloueným úèinkem u diabetikù se smíenou dyslipidemií. Tato kombinace mìla kromì sníení LDL-cholesterolu té zvýit sníený HDL-cholesterol a sníit zvýené triacylglyceroly. Studie byla vak pozastavena (NIH 2011), protoe tato kombinace nepøináela ádaný efekt na zlepení kardiovaskulárních onemocnìní; dokonce zvyovala mírnì riziko mozkové mrtvice.
Mechanismus pøíznivého úèinku není úplnì objasnìn. Pøedpokládá se, e niacin primárnì inhibuje mobilizaci mastných kyselin z periferní tukové tkánì do jater, následovnì sniuje syntézu VLDL z triacylglycerolù v játrech. Dalí úèinek niacinu
spoèívá ve zvýení HDL-C, a to HDL èástic obsahujících apolipoprotein AI nikoliv èástic s ApoAII. Niacin nesniuje jejich odstraòování, ale podporuje syntézu ApoAI (ale ne ApoAII). Niacin potlaèuje vychytávání HDL-C a Apo AI, ale nepotlaèuje funkci scavengerového receptoru tøídy B typu 1. Kromì toho niacin sniuje cirkulující hladinu lipoproteinù obsahujících ApoB, tj. VLDL-C, LDL-C a také Lp(a). Niacin inhibuje aktivitu diacylglycerol-acyltransferázy 2, co je enzym, který je nutný pro syntézu triacylglycerolù. Dùsledkem je zpomalení syntézy VLDL-C a zvýení degradace ApoB, a tím i sníení hladiny cirkulujících VLDL-C a LDL-C. Dalí mechanismus, kterým niacin reguluje hladinu cirkulujících triacylglycerolù, je inhibice lipolýzy v adipocytech. Dále bylo té prokázáno, e niacin výraznì sniuje èástice obsahující ApoB100 a ApoB48, a to jejich zvýenou clearancí. (Obr. 22) Kromì tohoto pøíznivého úèinku na metabolismus lipoproteinù léèení niacinem ovlivòuje kardiovaskulární systém i jinými mechanismy. Zlepuje funkci periferního cévního endotelu, zvyuje tvorbu endotelové NO-syntázy. Dále sniuje produkci prozánìtlivých markerù, pøedevím lipoproteinové fosfolipázy A2 (Lp-PLA2) a C-reaktivního proteinu. V experimentech in vitro vykazuje s protizánìtlivými úèinky té úèinky antioxidaèní, které jsou navozeny vzestupem NADP a inhibicí tvor-
Obr. 22: Mechanismus terapeutického úèinku niacinu
by reaktivních forem kyslíku (podporovanou angiotensinem II, potlaèením oxidace LDL-C a produkce redox-senzitivní vaskulární adhezní molekuly-1, VCAM-1); sniuje té transkripci mRNA navozující tvorbu monocyty-chemoatrahujícího proteinu-1 (MCP-1). Niacin dále ovlivòuje metabolismus LDL-èástic, sniuje poèet malých denzních LDL, které jsou hlavním faktorem podporujícím rozvoj aterogeneze (Jafri Haaseb et al., 2009). Biotransformace niacinu v organismu probíhá dvìma zpùsoby: (1) konjugací s glycinem za tvorby nikotinurové kyseliny, co je proces s vysokou kapacitou a nízkou afinitou, (2) oxido-redukèní degradací za vzniku nikotinamidu a pyrimidinu, proces s nízkou kapacitou a vysokou afinitou. Konjugaèní mechanismus je spojený s neádoucím úèinkem niacinu - s tzv. flushing fenoménem (zèervenání a návaly pocitu horka); nekonjugované formy se vyznaèují urèitým stupnìm hepatotoxicity. Nìkteré preparáty mají i nepøíznivý úèinek na GIT (prùjmy, nausea, zvracení, zhorení vøedové choroby), dále také podporují vznik hyperurikemie a projevy dny, hyperglykemii nebo acanthosis nigricans.
Inducer syntézy ApoAI (RVX-208) Zvyuje hladinu velkých HDL-èástic, co
vede ke zvýení reverzního transportu cholesterolu (Nicholls SJ, 2010).
ϖ-3-mastné kyseliny Strava souèasného èlovìka neodpovídá stravì, na kterou byl èlovìk v dávné minulosti adaptován a která mu nejvíce vyhovovala a na kterou byl jeho genomový profil evoluènì naprogramován (Simopoulos AP, 1999). Archeologický výzkum prokázal, e dieta paleontologického èlovìka obsahovala pøedevím ménì tuku, obsahujícího jen malé mnoství nasycených mastných kyselin, ale dosti vícenenasycených mastných kyselin typu omega-3 a omega-6, a to ve vyváeném pomìru (index 1/1), a jen velmi málo trans-mastných kyselin (2 %). Strava dále obsahovala hodnì zelených listù, ovoce a semen, a tím dostateèný pøíjem vitaminu C a E a dalích antioxidantù; mìla hodnì vápníku a draslíku, ale málo sodíku. Naproti tomu strava souèasného èlovìka, zejména v rozvinutých zemích s prùmyslovou výrobou potravin a jejich úpravou, se znaènì lií od tohoto evoluèního naprogramování. Co se týèe esenciálních mastných kyselin, je to mnohem ménì vícenenasycených typu omega-3 a omega-6, a to ve výrazném nepomìru, tj. mnohem více omega-6 (index 15,1 - 16,7 ku 1,0). To se pak podílí na zvýeném riziku akutního koronárního syndromu a selhání srdce, na výskytu maligních nádorù, autoimunitních a chronických zánìtlivých onemocnìní (Simopoulos AP, 2008). Omega-3 a omega-6-mastné kyseliny, tj. kyselina eikosapentaenová (EPA) a dokosahexaenová (DHA) v dávce 3 - 4 g dennì (Jacobson TA, 2008) sniují výraznì zvýenou hladinu triacylglycerolù (TG) v krvi. Mechanismus tohoto úèinku spoèívá v redukci hepatální syntézy VLDL a lipoproteinových èástic s apoliproteinem ApoB. Souèasnì mají pøíznivý úèinek na aktivitu lipoproteinové lipázy uvolòující vyí mastné kyseliny z vazby na cirkulující chylomikrony a VLDL èástice (clearance efekt); dále podporují beta-oxidaci mastných kyselin v játrech. Soudí se, e jde o synergický úèinek nìkolika mechanismù (protizánìtlivý, antioxidaèní, modulace srdeèních iontových kanálù, ovlivnìní membránových mikrodomén, ovlivnìní Labor Aktuell 03/11
7
signálních drah pùsobících pøes nukleární faktor-kappa B, potlaèení genové exprese kódující syntézu mastných kyselin (sterol regulatory element binding protein-1c) nebo up-regulace exprese genu pro oxidaci mastných kyselin (úèinek na peroxisome proliferator-activated receptor alpha) (Adkins Y, 2010). Úèinek EPA a DHA je ponìkud rozdílný. EPA inhibuje peroxidaci v lipoproteinových èásticích pøi normální i zvýené hladinì LDL-cholesterolu; DHA tento efekt nemá (German JB, 2011). Hypotriacylglycerolemický efekt odvisí od dávky a od poèáteèní hladiny TG; u koncentrace TG ≤ 500 mg/dl (5,65 mmol/l) pøedstavuje sníení TG a 45,5 %, VLDL 42 %, non-HDL 10,2 % (pøi denní dávce 4 g) (Jacobson TA, 2008). Výrazný úèinek na sníenou mortalitu u kardiovaskulárních onemocnìní je nìkterými autory zpochybòován (de Goede J, 2010; Kromhout D, 2010). Trans-mastné kyseliny mají naopak nepøíznivý úèinek na výskyt CHD (Sun Q, 2007; Mozaffarian D, 2008; Kromhout D, 2010). Jsou obsaeny v margarinech získaných èásteènou hydrogenací rostlinných olejù za úèelem jejich ztuení a prodlouení trvanlivosti. Jejich uívání zvyuje lipoproteinové èástice obsahující triacylglyceroly, sniuje HDL-C, zvyuje pomìr TC/HDL-C, zvyuje Lp(a), nepøíznivì ovlivòuje fluiditu bunìèné membrány, podporuje chronický zánìt, navozuje dysfunkci cévního endotelu a je sdruen s výskytem diabetu 2. typu. Semisyntetický derivát omega-3-mastných kyselin ethyl-EPA (Michael O'Riordan, 2010) v denní dávce 2 - 4 g sniuje hladinu zvýených TG o 20 a 33 % bez význaèného zvýení LDL-cholesterolu.
Inhibitory syntézy skvalenu Jde o inhibitory v poèáteèní èásti metabolické dráhy syntézy cholesterolu, a to pøi konverzi farnesylpyrofosfátu na skvalen, tedy jetì pøed oddìlením samostatné vìtve pro cholesterol, ubichinon, dolicholfosfát a faktorù pro prenylaci proteinù z farnesylpyrosfátu. Na rozdíl od inhibitorù HMG-CoA-reduktázy (statinù) nemá tato inhibice nepøíznivé úèinky ve smyslu myotoxicity. Navrené pøípravky s oznaèením TAK-45, EP2306 nebo 8
Labor Aktuell 03/11
EP2302 jsou zatím v první fázi testování. Oproti statinùm nemají pleiotropní pøíznivý úèinek (prenylace proteinù regulující subcelulární lokalizaci G-proteinù podílející se na rùzných signálních kaskádách) (viz Charlton-Menys V, 2008). Na druhé stranì neinhibují tvorbu ubichinonu a dolicholfosfátu.
Thyromimetika (se statiny) V klinickém testování (Ladenson PW, 2010) je podávání thyromimetika eprotirome spolu se statinem. Lék se váe na β-isoformu receptoru pro hormony títné lázy (Berkenstam A, 2007). Pøídavek tohoto léku sniuje LDL-cholesterol u pacientù s dyslipidemií a o 32 % (z 3,6 mmol/l na 2,4 mmol/l); souèasnì sniuje i hladinu ApoB, triacylglycerolù a Lp(a) v plazmì. Nemá vak neádoucí úèinek na srdce nebo kosti (na rozdíl od bìných pøípravkù s thyromimetickým úèinkem). Potencuje pravdìpodobnì syntézu luèových kyselin v játrech a tím i odstraòování chole-
sterolu z organismu.
Sekvestranty luèových kyselin Zabraòují zpìtnému vstøebávání solí luèových kyselin ze støeva zpìt do jater (inhibice entero-hepatálního cyklu) a zvyují odpad stolicí. Tím podporují metabolizaci cholesterolu v játrech a jeho sniování v cirkulaci. Patøí sem colestyramin, colestipol a z novìjích preparátù colesevelam (Florentin M, 2008; Herrema H, 2010). Inhibice reabsorpce luèových kyselin je kompenzována zvýenou syntézou z jejich prekurzoru - cholesterolu - v játrech, a to zvýenou aktivitou klíèového enzymu - cholesterol-7-hydroxylázy. To vede v koneèné fázi nejen ke sníení hladiny celkového a LDL-cholesterolu (pro zvýený hepatální katabolismus via LDL-receptorem zprostøedkovanou dráhou), ale té ke sníení ApoB, zvýení HDL-cholesterolu a ApoAI v plazmì. Mírnì se vak zvyují hladiny triacylglycerolù.
který pøenáí cholesterylestery z HDLèástic v cirkulaci na èástice VLDL/LDL výmìnou za triacylglyceroly zejména pøi postprandiální hyperlipemii u smíené dyslipidemie. Tím zvyuje odsun cholesterolesterù do jater a sniuje mnoství cholesterolu ve VLDL/LDL (Guerin M, 2007) (Obr. 23). Torcetrapib má vak i nepøíznivé úèinky, a proto jeho pouití v bìné praxi nebylo FDA doporuèeno (Tall AR, 2007). Anacetrapib a dalcetrapib mají mení nepøíznivé úèinky a sniují hladinu zvýeného LDL-cholesterolu (anacetrapib a o 40 %, dalcetrapib o 35 %) a zvyují hladinu HDL-C a na 138 % (Cannon CP, 2010; Kastelein JP, 2011; Olsson AG, 2011). (Obr. 23)
Obr. 23: Úèinek inhibitorù CETP na èástice HDL (potlaèují transport cholesteryl-esterù z HDL èástic na VLDL a LDL)
Sekvestranty mají té pøíznivý úèinek na glykemickou kontrolu u pacientù s diabetem 2. typu a pùsobí rovnì protizánìtlivì. Interferují vak s absorpcí nìkterých lékù (váí se nespecificky i na jiné molekuly). Mohou také pøispívat k tvorbì luèových konkrementù (Charleton-Menys V, 2008).
Inhibitory resorpce cholesterolu ze støeva Specifický inhibitor resorpce cholesterolu z potravy i luèe - ezetimibe ve støevì (viz Bissonnette S, 2006; Pitsavos C, 2009) inhibuje transmembránový protein v apikální membránì enterocytù kartáèového lemu sliznice tenkého støeva - NPC1L1 (Niemann-Pick protein-like 1 enterocyte receptor), který je nezbytný pro membránový pøenos sterolù. Vyskytuje se té v játrech, kde brání nadmìrným ztrátám cholesterolu luèí. Mechanismus absorpce spoèívá v klathrinem zprostøedkované endocytóze (Betters JL, 2010). Zejména v kombinaci se statiny (duální efekt, potlaèení absorpce i hepatální syntézy cholesterolu) výraznì sniuje cholesterolemii. Má i pøíznivý vliv na metabolismus glukózy (zmíròuje inzulínovou rezistenci). Na druhé stranì u nìkterých pacientù údajnì zvyuje riziko rakoviny; to vak bylo jinými autory zpochybnìno (Ahmed MH, 2010). V pozdìjí studii (West AM, 2011) kombinovaná terapie ezetimibu se statiny nesniovala tlouku plakù na intimì karotid více ne podávání statinù samotných.
Inhibitory syntézy apoproteinu B (ApoB) Jde o alternativu jinou, ne jsou statiny, která umoòuje sniování hladiny cholesterolu. Princip spoèívá v potlaèení syntézy specifického apoproteinu, nutného k vytvoøení lipoproteinové èástice pøenáející cholesterol - ApoB100. Preparát (zatím ve fázi testování) se nazývá mipomersen. Je to 2´-methoxyethyl antisense 20merní oligonukleotid, komplementární s ribonukleotidem mRNA, umoòujícím translaci genetického kódu pøi syntéze apoproteinu B100. Jeho aplikace inhibuje tvorbu vech èástic, které mají ApoB100 ve své makromolekule; tedy pøedevím LDL (a jeho pøedchùdce VLDL, IDL) a také Lp(a) (Akdim F, 2010). Preparát se podává subkutánnì, jednou týdnì v mnoství 30 400 mg. Sníení LDL (ApoB100) bylo u rùzných pacientù rùzné: od 10 % a po 60 - 70 %. U nìkterých pacientù bylo vak pozorováno zvýení ALT v séru a také hromadìní tuku v játrech; pravdìpodobnì pro blokování syntézy VLDL v játrech, s následným sníením exkrece triacylglycerolù a cholesterolu do cirkulace; nìco podobného vzniká u familiární hypobetalipoproteinemie (Neely D, 2010).
Inhibitory CETP Patøí sem dalcetrapib, anacetrapib, torcetrapib a JTT-705; potlaèují aktivivitu cholesterylester-tranfer-proteinu (CETP),
Pøíznivý úèinek zvýeného HDL-C pøi akutním koronárním syndromu se projevuje: (a) Zvýením reverzního transportu cholesterolu (sníení tvorby ateromových plátù) (b) Pleiotropním efektem (zlepení funkce endotelu, úèinek protizánìtlivý, antitrombotický, antioxidaèní).
Inhibitor MTTP (Microsomal triglyceride transfer protein) Preparát BMS-201038 pùvodnì testovaný ve vysokých dávkách u homozygotù familiární hypercholesterolemie (Cuchel M, 2007) mìl neádoucí hepatosteatózu, i kdy významnì snioval hladinu cholesterolu a apoB. Jeho obdoba pod názvem lomitapide (AEGR-733) v niích dávkách byla vyuita u jiných pacientù, kteøí neodpovídali dostateènì na terapii statiny nebo jinými léky (Rizzo M, 2010). Lék je tøeba dále ovìøovat.
Prevence a terapie (zvýeného rizika následných onemocnìní) Prevence a terapie smíené dyslipidemie (tím i zvýeného rizika vzniku a rozvoje vìtiny civilizaèních chorob) spoèívá v dùsledném dodrování zdravého ivotního stylu, tj. kaloricky a obsahovì vyváená strava odpovídající vynaloené fyzické aktivitì. Je tøeba zaèít co nejdøíve, hned po narození (jetì lépe u pøed narozením, tj. dodrením tìchto zásad tìhotnou matkou). Ale v ádném vìku není úplnì pozdì. Labor Aktuell 03/11
9
Poznámka: Nový zpùsob odstranìní ateromových plátù navrhuje Dr. Alexander Charlamov (viz American College of Cardiology 2010 Scientific Sessions). Jde o pouití biofotonové techniky pro cílenou destrukci ateromového plátu v koronárních cévách pomocí lokalizované aplikace nanoèástic z køemíku a zlata (silicium-gold nanoparticles) o prùmìru 80 nm ozáøením near-infrared laserem z intravaskulárního katétru. Pøi pouití cirkulujících progenitorových bunìk (adultní kmenové buòky) pøi umístìní nanoèástic byl úspìch (destrukce ateromového plátu) a u 97 % pøípadù takto léèených pacientù.
-
Zmìna ivotního stylu - cíle Sníení tìlesné hmotnosti o 7 - 10 %, pokraèovat a BMI je ménì ne 25 kg/m2 Objem kolem pasu
pod 102 cm (mui), pod 89 cm (eny) Mírná fyzická zátì 5 - 7krát v týdnu Dieta: pøíjem tuku 25 - 35 % celk. kalorií (z toho jen 27 % nasycených tukù, omezit trans-tuky; cholesterol pod 200 mg za den; omezit jednoduché sacharidy (cukr)
Obr. 24: Schéma cílené medikamentózní terapie na modifikaci lipidù u kardiovaskulárních onemocnìní (dle doporuèení ATP)
AHA/ACC doporuèení pro sekundární prevenci pacientù s kardiovaskulárním onemocnìním (2006 a dosud)
Medikamentózní terapie jen v pøípadì zvýeného rizika kardiovaskulárních onemocnìní; pøedepsat cílenì pro kadého jednotlivého pacienta. (Obr. 24) Doporuèené schéma terapie (guidelines) vysokého a velmi vysokého rizika dyslipidemie (podle 2009 AHA Meeting in Orlando)
Terapeutické cílové hodnoty lipidových parametrù v mg/dl (mmol/l)
První cíl: Sníit LDL-cholesterol na 3 cílové hodnoty dle výe rizika
Závìr Smíená dyslipidemie a dyslipidemie vùbec jako jeden z faktorù metabolického syndromu provází øadu tzv. civilizaèních chorob a jejich pøítomnost zhoruje prùbìh tìchto patologických stavù. S prevencí je tøeba zaèít velmi záhy, nejlépe u v prenatálním stádiu, tj. úpravou a dodrováním správné ivotosprávy tìhotné eny. Po narození kojení, tj. mateøské mlé10
Labor Aktuell 03/11
ko se vemi jeho bioaktivními slokami pøedstavuje evoluènì nejlépe vyhovující potravu po stránce energetické a strukturální pro zdravý vývoj jedince. Následná výiva a pozmìnìné podmínky zpùsobu ivota v hospodáøsky rozvinutých zemích, tj. relativnì snadný pøístup k potravì (pøedevím prùmyslovì zpracované, obsahující stabilizaèní a jiné komponenty), která je rozdílná od pùvodní pøírodní potravy, na ní byl organismus èlovìka po tisíciletí pøizpùsoben, stejnì jako fyzicky ménì nároèná aktivita, která nepøíznivì ovlivòuje
energetickou homeostázu, pøispívá ke vzniku øady patologických situací, které vedou k nekontrolovanému oxidaèním stresu pokozujícímu správnou funkci bunìk a tím správný vývoj organismu. Medikamentózní terapie mùe být úèinná jen za souèasné trvalé úpravy nepøíznivého ivotního stylu. Dále musí být ordinována individuálnì jako terapie itá na míru a musí být pravidelnì kontrolována, pøípadnì adekvátnì upravována. Literatura u autora