SMA NEGERI 2 CIBINONG FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JALUR AKADEMIK (F-1)
1. Nama Calon 2. Nisn 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Asal Satuan Pendidikan / Lulusan tahun 5. Agama 6. Nama Orang Tua 7. Alamat Orang Tua
8. Pekerjaan Orang Tua 9. No. Peserta UN / USM 10. Nilai UN atau USM No 1 2 3 4
: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Kp./Jl. ..............…………………………………………… RT ……RW…...Kelurahan…………………………......... Kecamatan ……………………………………………….. Kabupaten/Kota ………………………………………….. No. Telp/HP ……………………………………………… : …………………………………………………………… : ………………………………………………………….... : …………………………………………………………....
Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA Jumlah
11. Satuan Pendidikan Yang Dituju :
Nilai ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Pilihan 1 : SMA Negeri 2 Cibinong Pilihan 2 : .....................................................
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui, Orangg Tua
…………….., …………..….2015 Calon Siswa,
_________________
__________________________
Catatan: Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu
SMA NEGERI 2 CIBINONG FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JALUR NONAKADEMIK PRESTASI (F-2)
1. Nama Calon 2. Nisn 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Asal Satuan Pendidikan / Lulusan tahun 5. Agama 6. Nama Orang Tua 7. Alamat Orang Tua
8. Pekerjaan Orang Tua 9. No. Peserta UN / USM 10. Nilai UN atau USM
No 1 2 3 4
: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Kp./Jl. ..............…………………………………………… RT ……RW…...Kelurahan…………………………......... Kecamatan ……………………………………………….. Kabupaten/Kota ………………………………………….. No. Telp/HP ……………………………………………… : …………………………………………………………… : ………………………………………………………….... : …………………………………………………………....
Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA Jumlah
Nilai ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Prestasi yang diperoleh Bidang Prestasi
11. Satuan Pendidikan Yang Dituju :
Peringkat Kejuaraan
Tingkat
Penyelenggaraan
Pilihan 1 : SMA Negeri 2 Cibinong Pilihan 2 : .....................................................
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui, Orangg Tua
…………….., …………..….2015 Calon Siswa,
_________________
__________________________
Catatan: Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu
SMA NEGERI 2 CIBINONG FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) JALUR NONAKADEMIS AFIRMASI SISWA MISKIN (F-3)
1. Nama Calon 2. Nisn 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Asal Satuan Pendidikan / Lulusan tahun 5. Agama 6. Nama Orang Tua 7. Alamat Orang Tua
8. Pekerjaan Orang Tua 9. No. Peserta UN / USM 10. Nilai UN atau USM
No 1 2 3 4
: ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : ……………………………………………………………. : Kp./Jl. ..............…………………………………………… RT ……RW…...Kelurahan…………………………......... Kecamatan ……………………………………………….. Kabupaten/Kota ………………………………………….. No. Telp/HP ……………………………………………… : …………………………………………………………… : ………………………………………………………….... : …………………………………………………………....
Mata Pelajaran Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA Jumlah
Nilai ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
11. Dokumen fisik yang dimiliki ……………………………………………………………………. 12. Satuan Pendidikan Yang Dituju :
SMA Negeri 2 Cibinong
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan yang sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengetahui, Orangg Tua
…………….., …………..….2015 Calon Siswa,
_________________
__________________________
Catatan: Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI (F-4)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap
: …………………………………………………….………………………
Alamat
: .....................................................................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................................................................
Nama Calon Siswa
: ……………………………………………………………….…………….
Alamat rumah
: ……………….…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..
No. HP/email
: ……………………………………………….……………………………
MENYATAKAN 1. Bahwa saya benar-benar mendaftarkan anak saya ke SMA Negeri 2 Cibinong karena keinginan anak dan saya sendiri sebagai orang tua serta tanpa paksaan dari siapa pun. 2. Bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai orang tua calon peserta didik dari SMA Negeri 2 Cibinong dan bersungguh-sungguh akan mendukung kegiatan/program yang dilaksanakan di SMAN 2 Cibinong. 3. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.
..............., ……………… 2015 Yang membuat pernyataan
Ttd Materai 6000
…………………………..…..
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI (F-5)
Yang bertanggung jawab di bawah ini : Nama lengkap
: …………………………………………………….………………………
Nama Calon Siswa
: ……………………………………………………………….……………
Alamat rumah
: ……………….…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..
No. HP/email
: ……………………………………………….……………………………
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar. 2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan/atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini. 3. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.
..............., ……………… 2015 Yang membuat pernyataan
Ttd Materai 6000
…………………………..…..
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN/KECAMATAN (F-6) Yang bertanggung jawab di bawah ini : Nama lengkap
: …………………………………………………….………………
Jabatan
: ……………………………………………………………….……
Alamat Kantor
: ……………….…………………………………………………… …………………………………………………………………….
No. HP/email
: ……………………………………………….……………............
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan miskin/yatim/yatim piatu untuk dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.
.................., ……………… 2015 Yang membuat pernyataan
Ttd Materai 6000
…………………………..…..
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI/INSTANSI (F-7)
Yang bertanggung jawab di bawah ini : Nama lengkap
: …………………………………………………….………………………
Jabatan
: ……………………………………………………………….……...........
Organisasi/Instansi
: ……………….……………………………………………………………
Alamat Kantor
: ……………….……………………………………………………........... ……………………………………………………………………………..
No. HP/email
: ……………………………………………….……………………………
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan prestasi atas nama ………………………………………………………………………………… adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.
......................, ……………… 2015 Yang membuat pernyataan
Ttd Materai 6000
…………………………..…..
