Sledování kvality zdravotní péče jako jedna. z podmínek pro vstup ČR do EU

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Sledování kvality zdravotní péče jako jedna z podmínek pro vstup ČR do EU Atestační práce v rámci specializační přípravy „Veřejné zdravotnictví"

Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Srpen 2000

Mgr. Milena Kalvachová

Konzultant atestační práce:

MUDr. Antonín Malina


OBSAH: 1. Úvod.............................................................................................3 2. Vymezení některých pojmů souvisejících s kvalitou zdravotní péče.........4 3. Systémy hodnocení kvality ve zdravotnictví ........................................6 4. Politika podpory jakosti Evropské unie.................................................6 5. Stav sledování a zajišťování kvality v zemích EU...................................10 6. Systém zajišťování kvality zdravotní péče v ČR - výchozí stav................11

7. Politika podpory jakosti v ČR v oblasti zdravotnictví a zavádění systému sledování kvality poskytované zdravotní péče podle požadavků EU........13 8. SLEPT analýza sledování kvality zdravotní péče v ČR...............................14 9. SWOT analýza posílení programů sledování kvality zdravotní péče VČR……………………16 10. Příprava programů sledování kvality zdravotní péče na MZ...................17

11.Závěr..............................................................................................................20 12.Literatura........................................................................................................21 13. Přílohy............................................................................................................23


MOTTO: Marcus A. Aurelius „ Bezpráví se často dopouští ten, kdo něco nedělá, nikoli jen, kdo něco dělá".

1.

Úvod Přelom tisíciletí je v hospodářsky vyspělém světě ve všech oblastech lidské činnosti ve znamení stoupajícího významu kvality - jakosti. Nízká cena a množství produktu na trhu již v silné konkurenci nestačí. Poptávka je především po zboží a službách poskytovaných ve správný čas, na správném místě, za nejvýhodnější cenu a v dokonalé kvalitě. Tato tržní premisa je platná v nejširším slova smyslu i ve zdravotnických službách. Česká republika již od svého vzniku v roce 1993 usilovala o členství v Evropské unii. Členství v EU je podmíněno naplněním řady doporučení, předpisů a opatření i v oblasti řízení, zabezpečování a sledování kvality zdravotní péče. Odpovědnost státu za kvalitní zdravotnické služby je obecně přijímána a potvrzují ji i politické otřesy při vážných chybách v systému zdravotní péče a obecná nespokojenost při nízké úrovni poskytovaných služeb. Přechod empirické medicíny na kauzální medicínu a ekonomické limity zdravotní péče si vyžadují zásadní změny ve způsobu poskytování zdravotní péče, v myšlení a chování pacientů, poskytovatelů a plátců i v přístupu státní správy. Prioritou se stává kvalita poskytovaných služeb, její zajišťování a kontinuální zvyšování včetně měření, vyhodnocování a porovnávání získaných dat pomocí standardizovaných postupů. Systémy zdravotní péče tak na celém světě usilují o naplnění stejného cíle a řeší přitom stejný problém. Oním cílem je poskytování kvalitní zdravotní péče. Přitom pojem „kvalitní,, v sobě obsahuje především schopnost uspokojit potřeby pacientů, tedy přinášet očekávaný užitek, ale i objektivně definovaný a měřitelný užitek vyjádřený standardizovanou potřebnosti a experty očekávaným, tedy obvyklým výsledkem péče. Společným problémem je pak nalezení rovnováhy mezi dosahováním požadované kvality péče a nezbytnou spotřebou dostupných zdrojů. Ve vyspělých zemích pacienti a plátci péče - tedy pojišťovny a stát očekávají, že v jejich zdravotnických zařízeních bude poskytována kvalitní zdravotní péče „za dobrou cenu,,. Od poskytovatelů péče pak očekávají, že budou schopni také předkládat důkazy o kvalitě jimi poskytované péče.


2. Vymezení

některých

pojmů

souvisejících s kvalitou

zdravotní péče • Zdravotní péče: Služby, poskytované jedincům nebo společenským závazkům zdravotnickými pracovníky za účelem posilování, sledování (monitorování), udržování nebo obnovování zdraví. • Kvalita zdravotní péče : Podle WHO - Souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe obnovování zdraví. • Politika jakosti: Celkové záměry a směr působení vedením.

ve vztahu k jakosti oficiálně vyjádřené

• Komplexní řízení jakosti (TQM): Přístup vedení zaměřený na jakost, založený na účasti všech zaměstnanců a mající za cíl dlouhodobou prosperitu docilovanou spokojeností zákazníků a prospěchem zaměstnanců organizace a společnosti. • JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations -Spojená akreditační komise pro zdravotnická zařízení. Pracuje s objektivizující metodou hodnocení a zvyšování kvality zdravotní péče, poskytované v jednotlivých lůžkových a ambulantních zdravotnických zařízeních v USA. EFQM: Systém Europen Foundation for Quality Management (EFQM) - Evropská nadace pro řízení kvality, nazývaný též „EFQM Exellence Model". Nástroj trvalého zlepšování managementu a všech činností organizace a jeho uplatňování vedoucí k podnikatelské úspěšnosti (Business Exellence). •

• Zdraví 21: Program Zdraví 21: rámcový politický program Zdraví pro všechny pro Evropský region Světové zdravotnické organizace. •

ISQua

ISQua - The International Society for Quality in Health Care - Mezinárodní společnost pro kvalitu ve zdravotnictví.


• ALPHA ALPHA - Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation Koordinační skupina pro mezinárodní akreditaci

• Certifikace: Postup, kterým třetí strana poskytuje písemné ubezpečení, že výrobek, proces nebo služba jsou ve shodě se specifikovanými požadavky.

• Akreditace obecně: Postup, na jehož základě pověřený orgán vydává osvědčení o tom, že instituce nebo osoba jsou kompetentní provádět určité činnosti. • Akreditace zdravotnických zařízení: Oficiální uznání toho, že zdravotnické zařízení je způsobilé k poskytování kvalitní zdravotní péče a má vytvořen funkční a efektivní systém pro posuzování výkonnosti a pro kontinuální zvyšování kvality poskytované péče. • Benchmarking" Benchmarking je zaměřen na porovnávání výsledků více pracovišť mezi sebou, pracuje s principy standardizace a metodické jednotnosti. Benchmarking je metodou implementace nalezených úspěšných řešení. • PMS: PMS - performance measurement systém - komplexní systém standardizovaných metod měření kvality, produktivity a efektivity zdravotní péče.


3. Systémy hodnocení kvality ve zdravotnictví V současné době existují více či méně institucionalizované systémy sledování kvality ve zdravotnictví. Za příklad mohou posloužit následující: -

Systém Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) v USA Systém Europen Foundation for Quality Managenet (EFQM) International Organization for Standardization (ISO)

Uvedené systémy se od sebe liší rozsahem činností, vztahem ke státní správě, vztahem k plátcům zdravotní péče atd. Aktuální otázkou je jejich sbližování a vytvoření integrovaného systému managementu. Koordinační skupina pro mezinárodní akreditaci (ALPHA), která vznikla při Mezinárodní společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua), si klade za cíl zpracovat harmonogram sbližování těchto systémů a vyjádřit se k jejich vzájemné propojitelnosti. Požadavek na implementaci a propojitelnost těchto programů kvality definuje i dokument Zdraví 21 - rámcový politický program Zdraví pro všechny pro Evropský region WHO.

4.

Politika podpory jakosti Evropské unie Politika podpory jakosti Evropské unie vyhlášená Evropskou komisí představuje ucelený soubor opatření, která vedou jak k zabezpečení volného pohybu zboží a odstranění technických překážek obchodu, tak i k podpoře evropské konkurenceschopnosti. Cíle Evropské politiky podpory jakosti jsou však zaměřeny nejen na posílení evropské konkurenceschopnosti na světových trzích, ale i na podporu hospodářského růstu a zvyšování zaměstnanosti, ochranu životního prostředí a zdrojů, podporu managementu malých a středních podniků a na zlepšení služeb ve veřejném sektoru v členských zemích EU. Takto se politika jakosti dostává i do zdravotnictví.


a) V zemích Evropské unie je kvalita definována jako: • úplný soubor vlastností entity zaručující její schopnost uspokojit dané a předpokládané potřeby • uspokojení všech potřeb zákazníků • splnění všech specifikací

b) Kvalita je ve spojitosti s EU zmiňována v následují materiálech: • Evropská charta jakosti • Dokument Zdraví 21 - rámcový politický program Zdraví pro všechny pro Evropský region WHO • Národní program přípravy ČR na členství v Evropské unii • Národní politika podpory jakosti • „Bílá kniha (1995) - příprava přidružených zemí střední a východní Evropy na začlenění do vnitřního trhu EU. Podpora jakosti je součástí Bílé knihy od roku 1993 • EFQM Tyto i další dokumenty se staly základem pro tvorbu politik ve všech státech Evropské unie. Cílem je sjednotit snahy o růst kvality ve všech oblastech života společnosti a sdělit je nejširší veřejnosti. Podobně i v rámci programů technické pomoci přidruženým zemím (PHAREPRAQ III) zahájila Evropská unie realizaci pomoci při formování „Národních politik podpory jakosti,,. Evropská komise považuje vyhlášení Národních politik podpory jakosti za jeden z nezbytných úkolů programu přidružování. Česká republika byla dlouhodobě na neexistenci Národní politiky podpory jakosti upozorňována. V březnu 1998 proběhla první pracovní setkání a konzultace s expertem Evropské unie. Bylo poukázáno na nutnost přijetí Národní politiky podpory jakosti vládou ČR. Následná prověrka v říjnu 1999 konstatovala, že podklady pro přijetí Národní politiky podpory jakosti jsou připraveny a že se očekává přijetí tohoto dokumentu vládou ČR. Vláda ČR dokument „Národní politika podpory jakosti ČR" přijala v Usnesení vlády ČR č. 458/2000 - 10. května 2000. Pro koordinaci uplatňování Národní politiky podpory jakosti ČR, v souladu s Politikou podpory jakosti Evropské unie, byla zřízena Rada ČR pro jakost. Evropská unie nemá ambice ani schopnost řídit národní zdravotnické systémy, nicméně má závazky a povinnosti napomáhat členským státům při zajišťování efektivního systému poskytování zdravotnických služeb.


c) Klíčovými a sledovanými parametry zdravotnických systémů z pohledu připojení k EU jsou: • výše HDP na obyvatele, • procento HDP určené pro zdravotnictví • střední délka života. Ostatní parametry, například morbidita a mortalita na jednotlivé skupiny onemocnění, novorozenecká úmrtnost, jsou pro odlišnost metodik nebo nespolehlivost sběru dat již obtížně porovnatelné. Ze států CEEC je Slovinsko v oblasti zdravotnictví v přípravě na vstup do EU nejdále a je i po stránce legislativní plné připravené. Druhou skupinu tvoří státy střední Evropy - ČR, Polsko, Maďarsko, Slovensko, které ve všech parametrech i legislativní přípravě značně zaostávají za Slovinskem.Tyto státy však mají veliký náskok před ostatními státy východní Evropy.

V obecné poloze dominuje harmonizace legislativy, garance volného pohybu občanů i pracovních sil a legislativní zakotvení demokratických principů rozhodování ve zdravotnictví. Souhrn konkrétních podmínek pro vstup do EU kladené na systém poskytování zdravotní péče lze pak formulovat i takto. Zdravotnický systém musí být finančně udržitelný, sociálně akceptovatelný a musí zajišťovat přístup ke kvalitě péče odpovídající standardům kvality EU. Definice obsahuje následující podmínky: •

Adekvátnost financování - tzn. finanční prostředky určené pro zdravotnictví musí odpovídat garantované úrovni poskytované zdravotní péče. Jednotlivé části systému nesmějí pracovat s dlouhodobým deficitem ani nesmějí být financovány ze zdrojů, které neprocházejí řádným účetním systémem.

•

Funkčnost systému - musí odpovídat standardům EU - tzn. nedostačuje pouhé obecné garantování dostupnosti a kvality péče, ale péče musí být plošně dostupná všem občanům v odpovídající kvalitě.

•

Rozsah poskytovaných služeb musí odpovídat potřebám populace a standardům unie - tzn. Nelze zúžit rozsah poskytované péče kupříkladu neposkytováním některých drahých postupů. Pokud tato péče není poskytována na území příslušného státu, je dotyčný stát povinen ji zajistit v jiném státě.

•

Zdravotní péče musí být poskytována v odpovídající kvalitě. Nejen deklarace kvality, ale zvláště vypracování systému sledování a kontroly kvality, vytvoření a průběžné sledování systému indikátorů kvality péče.

Prioritou v přístupu ke zdravotní péči musí být její potřeba - tzn. zdravotnické služby jsou přístupné občanům nezávisle na ekonomických okolnostech. Způsob řešení této problematiky je záležitostí jednotlivých států. Důležité je ale vytvoření


systému, který buď přímo v oblasti financování zdravotnictví nebo v oblasti sociální garantuje dostupnost péče i pro sociálně handicapované občany. Evropská politika podpory jakosti podporuje všechny moderní trendy a nástroje vedoucí k růstu jakosti služeb, lepšímu uspokojování zákazníků, ale i uspokojování zaměstnanců, managementu, efektivnosti péče. Důkazem toho je podpora a prosazování evropského modelu TQM (evropského modelu komplexního managementu jakosti). Tento model vytvořený Evropskou nadací pro management jakosti (EFQM) slouží jako nástroj trvalého zlepšování managementu a všech činností organizace. V současnosti je tento model prosazován v celé Evropě. Model EFQM je modifikován i pro zdravotnictví. EFQM vyžaduje od organizace neustálé sebemonitorování a průběžné zvyšování kvality. Systém spolehlivě umožňuje srovnávání výkonnosti zdravotnických zařízení srovnatelné struktury a aktivity (benchmarking). WHO reaguje na stoupající význam kvality definováním samostatného cíle v programu Zdraví 21. V dokumentu Zdraví 21: politický rámec zdraví pro všechny v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace bylo vytyčeno 21 cílů zdraví pro všechny. Představují hranici, ke které se bude přibližovat zlepšení a ochrana zdraví a snižování zdravotních rizik. Těchto 21 cílů dohromady dává inspirativní rámec pro rozvoj zdravotních politik v zemích Evropského regionu. Zdraví 21 by mělo být zakomponováno do rozvoje zdravotní politiky každého členského státu oblasti a jeho principy by měly být přijaty všemi hlavními Evropskými organizacemi a institucemi. Jak je prohlášeno ve Světové deklaraci zdraví (World Health Declaration), globální politika zdraví pro všechny by měla být uskutečňována prostřednictvím regionálních a národních strategií, a Zdraví21 je odpověď Evropského regionu. Jedním z cílů dokumentu Zdraví 21 je „Řízení v zájmu kvality zdravotní péče". Naplnění tohoto cíle může být dosaženo zejména: • jednotnější koncepcí zdravotní péče - stimulovat k hledání lepší kvality, vyžadovat inovace (ne jim bránit) • měřením výsledků podle mezinárodně uznávaných indikátorů • využitím databází u sledovaných parametrů v rámci evropského regionu Souhrn k přístupu WHO : Systematické sledování zdravotních výsledků v klinické praxi, při použití mezinárodních standardizovaných ukazatelů kvality s ukládáním výsledků do databází tak, aby je bylo možné srovnávat s ostatními odpovídajícími skupinami. To je nezbytný nový nástroj pro kontinuální sledování rozvoje kvality péče o pacienta.


5.

Stav sledování a zajišťování kvality v zemích EU Holandsko: V Holandsku byl v roce 1991 přijat dokument o národní politice kvality péče, vydaný Ministerstvem zdravotnictví. Jeho součástí byl návrh Zákona o kvalitě péče ve zdravotnických institucích a o dohledu vlády na kvalitu péče ve zdravotnických institucích a o dohledu vlády na kvalitu poskytované zdravotní péče včetně zřízení inspektorátů zdravotní péče. Zákon byl přijat v roce 1995. Portugalsko: V Portugalsku je ze zákona povinna každá organizace včetně zdravotnických, která ke své činnosti čerpá prostředky ze státního rozpočtu, mít zavedený systém EFQM. Švýcarsko: Ve Švýcarsku zajišťuje kvalitu zdravotní péče řada zákonů a zákonných vyhlášek. Instituci, která rozhoduje o udělení akreditace zdravotnickým pracovištím, určuje Ministerstvo zdravotnictví. Dánsko: V Dánsku byla přijata komplexní strategie národní politiky zlepšování zdravotní péče v roce 1993 jako spojené úsilí dánského Ministerstva zdravotnictví, Národní rady zdraví a Evropské regionální úřadovny WHO. Belgie: V Belgii se řízení kvality opírá o článek zákona o nemocnicích z roku 1986, v němž je uvedeno, že „zdravotní péče musí být řízena a kontrolována z hlediska kvality,,. Organizační struktura nemocnice musí být tvořena tak, aby mohla být řízena a kontrolována veškerá nemocniční péče. V nemocnicích bylo zavedeno AP-DRG. Od roku 1991 byly povinně zavedeny tzv. minimální klinické souhrny (RMC) k vnitřnímu i mezinemocničnímu srovnávání povinně ve všech nemocnicích. Velká Británie: Ve Velké Británii se průkopníci začínali zabývat hodnocením a zlepšováním kvality zdravotní péče již v 80. letech. Lékařský a zdravotnický audit byl rozvíjen především v oblasti primární péče, která tvoří základ Národní zdravotní služby. Itálie: V Itálii stanoví stát podle současného zákonodárství z oblasti kvality zdravotní péče standardní pravidla, týkající se organizačních a technických požadavků, které musí splnit zdravotnické organizace a instituce v zájmu zajištění služeb a zaručení jejich kvality pro všechny osoby, které tyto služby používají. Další záruky kvality zdravotní péče řídí jednotlivé regiony. Byl sestaven národní systém


ukazatelů ke kontrole dosahovaných výsledků v kvalitě a hospodárnosti. Současně je vypracován systém kvalitativních ukazatelů sledujících kvalitu přístupu a interakce lékařů a zdrav. pracovníků s pacienty.

Německo: V Německu je vypracováním doporučených postupů a standardů pověřena celostátní Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medicinischen fachgesellschafen, která zastřešuje 121 odborných společností. V Německu se nyní řeší uplatnění požadavku modifikovat standardy v rámci EU podle sociálně ekonomických a kulturních charakteristik. Francie: Ve Francii byla pro tvorbu standardů a doporučených postupů v roce 1998 Ustavena nezávislá organizace Agence Nationale ď Accreditation et ďEvaulation en Santé. Země střední a východní Evropy: - V Maďarsku vznikl při Ministerstvu zdravotnictví Ústav pro zlepšování kvality zdravotní péče. Na Slovensku vzniklo v roce 2000 Centrum pro kvalitu a akreditaci ve zdravotnictví, které je přímo podřízené Ministerstvu zdravotnictví. Centrum se má v budoucnu stát nezávislou akreditační organizací. V Polsku je z řízeno Centrum pro hodnocení kvality zdravotní péče v Krakowě, které provedlo již první akreditace.


6.

Systém zajišťování kvality zdravotní péče v ČR - výchozí stav V systému našeho zdravotnictví se vyskytovaly i před rokem 1989 výrazné prvky zajišťování kvality zdravotní péče. Patřily mezi ně např. sledování a kontrola proočkovanosti, analýza mateřské a kojenecké úmrtnosti, komise pro účelnou farmakoterapii, dispenzární péče, zřizování antibiotických středisek, zřízení funkcí hlavních, krajských a okresních odborníků a vydávání metodických listů. Ve formě metodických listů tedy existovaly jakési „standardy" léčebné péče. Existovalo postgraduální vzdělávání lékařů a středního zdravotnického personálu, které úrovni a výsledky sneslo srovnání se zahraničním zdravotnictvím. Nelze pominout existenci a naplňování celospolečenských zdravotnických programů, které měly vazby na obdobné programy Světové zdravotnické organizace.

Po roce 1989 prošla naše země významným vývojem a také v souvislosti s ním se změnily podmínky pro poskytování zdravotní péče. Mnohé zavedené mechanismy byly zrušeny, aniž by byly vytvořeny mechanismy nové. Např. byl zrušen institut okresních a krajských odborníků, byla zavedena právní subjektivita zdravotnických zařízení , vznikla nestátní zdravotnická zařízení. Oslabení vlivu regionálních odborníků znesnadnilo sledování a zvyšování kvality zdravotní péče. Narůstá ekonomický tlak na zdravotnická zařízení změnou financování zdravotnických zařízení pomocí rozpočtů. Zatímco na počátku devadesátých let bylo v ČR zajišťování kvality jeho průkopníky považováno za specifickou otázku klinické znamenitosti a spíše epizodickou záležitost, postupem času se otázky kvality péče začaly dotýkat i ekonomické efektivity a v současné době se stává kontinuální zvyšování kvality neodmyslitelnou součástí i předpokladem manažerské vyspělosti a kultury.

V roce 1994 byl do ministerského programu reformy zdravotnictví zařazen program zajišťování a zvyšování kvality zdravotní péče. Ve spolupráci se zahraničními experty z Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) byl zahájen projekt .Akreditace nemocnic v ČR". Ustanovením „Spojené akreditační komise ČR' jako nevládní organizace byl tento projekt ukončen v roce 1998 a Ministerstvo zdravotnictví deklarovalo podporu akreditacím zdravotnických zařízení - zveřejněním metodického návodu k akreditacím a akreditačních standardů ve Věstníku MZ v roce 1998. Podobný projekt představovala příprava standardů ošetřovatelské, diagnostické a léčebné péče. V roce 1998 vznikla Národní rada pro medicínské standardy. Tato Rada vznikla na základě dohody o spolupráci mezi MZ, Českou lékařskou komorou a Českou lékařskou J.E. Purkyně. Jde o koordinační orgán, zřízený ve snaze vytvořit organizační zázemí všem členům těchto dvou lékařských organizací, kteří se chtějí podílet na tvorbě a periodické obnově Českých národních medicínských standardů. Záměrem Národní rady pro medicínské standardy a Ministerstva zdravotnictví je vytvořit jednotný způsob zpracování


standardů efektivní léčebné péče v souladu s vědecky podloženými fakty současné světové medicíny. Aktuálním cílem je dnes dosáhnout na celostátní úrovni pochopení nutnosti angažovat se v programech kvality péče a rozšiřovat toto porozumění na všechny úrovně zdravotnické soustavy.


7. Politika podpory jakosti v ČR v oblasti zdravotnictví a zavádění systému sledování kvality poskytované zdravotní péče podle požadavků Evropské unie V souvislosti s požadavky Evropské unie na kvalitu zdravotní péče jsou zdůrazněny tyto prvky: •

Naplňování programu Národní politiky podpory jakosti na úrovni jednotlivých ministerstev.

•

Přihlášení se k dokumentu Zdraví 21. - politický rámec zdraví pro všechny v Evropském regionu WHO, jeho rozpracování a plnění jednotlivých cílů.

•

Zavedení komplexního systému pro implementaci kontinuálního sledování a zvyšování kvality zdravotní péče do managementu zdravotnictví a vytvoření a průběžné sledování systému indikátorů kvality péče.

Zdůvodnění: Realizaci programů zvyšování a hodnocení kvality zdravotní péče je akcentována zeměmi EU. Příprava programů kvality v oblasti zdravotní péče byla již Ministerstvem zdravotnictví zapracována do materiálu „Národní program přípravy ČR na členství v EU" a bylo zahájeno plnění jednotlivých cílů Zdraví 21 - politický rámec zdraví pro všechny v Evropském regionu WHO. Další potřebné dílčí kroky: • Příprava státní politiky zvyšování kvality zdravotní péče. • Příprava programu akreditací v oblasti zdravotní péče v souladu s mezinárodním akreditačním programem koordinovaným a harmonizovaným Mezinárodní společností pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua). • •

Příprava a realizace projektů podpory kvality dle Usnesení vlády ČR č. 458/2000. Pokračování v dosavadních aktivitách v oblasti standardizace zdravotní péče.

•

Propojení systému kvality zdravotní péče s připravovanou soustavou standardů sociálních služeb a koordinace programu akreditace zdravotnických zařízení a akreditace sociálních služeb. Vypracování a realizace systému měření úspěšnosti zdravotní péče.

• •

Organizace školících akcí pracovníků ve zdravotnictví v programech kvality zdravotní péče.


8. SLEPT analýza sledování kvality zdravotní péče v ČR S — Social Factors: - stoupající nedůvěra veřejnosti ke zdravotníkům a zdravotnickým zařízením - medializace neúspěchů ve zdravotnictví - stoupající finanční nároky na poskytování zdravotní péče - zakonzervovaná představa obyvatelstva o „bezplatné zdravotní péči" a garanci státu za kvalitu zdravotní péče paternalistický přístup zdravotníků k pacientům a nerespektování práv pacientů - nedostatečná edukace a informovanost pacientů o právech a možnostech při poskytování zdravotní péče, komunikaci se zdravotníky - nedostatečná informovanost o zdravotnických zařízeních, kvalitě a spektru poskytované zdravotní péče Výstup pro sledování kvality zdravotní péče: Zavedení přehledného a jasného systému pro pravidelné a kontinuální sledování kvality poskytované zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních přinese uklidnění a větší důvěru do vztahu mezi pacienty a zdravotníky.

L - Legal Factor: -

legislativní zajištění pro sledování a zajištění kvality zdravotní péče není dostatečné - zastaralá legislativa Zákon č. 20/1966Sb., O péči o zdraví lidu i Zákon č. 48/1997 - bez důrazu na kvalitu legislativní odpovědnost za kvalitu na profesních komorách (ČLK) při předpokládané odpovědnosti státu legislativní oprávnění pro sledování kvality zdravotní péče ve všech typech zdravotnických zařízení (státní, obecní, soukromé) posílení nezávislých institucí sledujících a podporujících kvalitu zdravotní péče (např. Spojená akreditační komise ČR, Národní rada pro medicínské standardy, Národní rada pro ošetřovatelské standardy) zakotvení systému sledování a kontroly kvality do legislativy tak, jak je obvyklé v zemích EU (národní politika podpory jakosti)

Výstup pro sledování kvality zdravotní péče: Lze očekávat zlepšování legislativních podmínek pro sledování, zajišťování a hodnocení kvality zdravotní péče.


E - Economic Factors: -

obecně narůstající ekonomický tlak pň poskytování zdravotní péče v důsledku stoupajících cen náročných technologií pro zdravotnictví efektivita poskytované zdravotní péče je spojena přímo úměrně s kvalitou zdravotní péče - nejdražší péče nemusí být nejkvalitnější ekonomický tlak ve zdravotnictví v ČR tvoří podstatný problém především pro nízké mzdové náklady ve zdravotnictví - roste nespokojenost zdravotníků v síti zdravotnických zařízení je řada pracovišť s nízkou produktivitou a efektivitou a často i s nízkou kvalitou poskytované zdravotní péče

Výstup pro sledování kvality zdravotní péče: Na základě sledování kvality poskytované zdravotní péče lze zefektivnit funkci celého systému zdravotnictví (např. centralizovat specializovanou péči do omezeného počtu zdravotnických zařízení a tím snížit náklady atd.)P - Political Factors: -

na politické scéně není ochota k deklaraci finanční spoluúčasti pacientů ve stimulující výši pozitivní tlak ze strany EU na stabilizaci zdravotnických systému očekávané přijetí návrhu zákona o zdravotní péči a zákona o zdravotnickém zařízení stoupající zájem veřejnosti o zdravotnictví a sociální služby v souvislosti se stárnoucí populací.

Výstup pro sledování kvality zdravotní péče: V přibližování k EU lze očekávat kladné ovlivnění politické vůle v politice podpory jakosti v souladu s vůlí občanů.

T - Technological Factors: -

technologický pokrok předbíhá ekonomickou schopnost státu kvalita použitých technologií může působit na pacienta i zevní prostředí (odpady, záření atd.) zdokonalení informačních systémů umožňuje lepší sběr a přenos dat s technickou náročností stoupá i potřeba edukace zdravotnického personálu

Výstup pro sledování kvality zdravotní péče: Sledování kvality umožní efektivní chod drahých a nebezpečných technologií. Sledování kvality je z uvedených faktů nedílnou součástí zdravotnických systémů všech vyspělých států především však v EU.


9. SWOT analýza posílení programů sledování zdravotní péče v ČR

kvality


10. Příprava programů sledování kvality zdravotní péče na MZ 1. Spolupráce s meziresortním orgánem na úrovni vlády ČR pro sledování jakosti (kvality) - Rada ČR pro jakost. 2. Podpora procesu akreditací zdravotnických zařízení - spolupráce se Spojenou akreditační komisí ČR (akreditace laboratoří). 3.

Standardizace zdravotnických postupů - Národní rada pro medicínské standardy, Rada pro ošetřovatelské standardy.

Ad1 ) Dílčí kroky: •

Ustavit na Ministerstvu zdravotnictví Radu pro kvalitu ve zdravotnictví (ještě v roce 2000). • Navržení témat jednotlivých projektů podpory jakosti poskytované zdravotní péče pro rok 2000. • Návrhy projektů za resort zdravotnictví pro rok 2001 předložit Radě ČR pro jakost v souladu s Věstníkem MF o programovém financování (do konce roku 2000). • Vypracovat návrh rozpočtu na rok 2001 - finanční dopady přípravy na vstup ČR do EU z příspěvku projektu PHARE.

Navrhovaná témata jednotlivých projektů podpory kvality zdravotní péče: A. Část - Programy sledování kvality a standardizace ve zdravotnictví 1. Projekt: Koncepce programů kvality zdravotní péče Náprava chybějící globální koncepce kvality zdravotní péče v českém zdravotnictví, harmonizace legislativy s EU, zvýšení edukace, institucionalizace programů kvality v ČR a vytvoření pořádku v systémech měření a stálého zvyšování kvality zdravotní péče. 2. Projekt:

Standardizace ve zdravotnictví

Obnovení a revize procesu standardizace, řízený vývoj dalších standardů efektivní lékařské a ošetřovatelské péče. Standardy efektivní léčebné péče chybí pro nastavení programů zabezpečování a zvyšování kvality a efektivity péče obecně a pro nastavení reálných nákladů cen úhrady zdravotní péče. Projekt


počítá urychleně využít nových metod měření nákladů a výsledků péče prováděné podle standardů.

B. Část - Programy pro management kvality a řízení efektivní péče 3. Projekt:

Kvality a efektivity intenzivní péče

Intenzivní péče představuje nejnákladnější a medicínsky nejnáročnější segment péče. Projekt kvality a efektivity intenzivní péče respektuje všechna pravidla obvyklá v zemích EU a očekává přípravu kriterií pro vedení intenzivní péče. 4. Projekt: Monitorování nozokomiálních nákaz a řízení epidemiologie v nemocničním i komunitním prostředí Analýza, šetření a monitorování vzniku infekčních onemocnění vznikající v souvislosti s poskytováním zdravotní péče (uvádí se až 30% snížení výdajů na antibiotika). 5. Projekt: Měření efektivity péče (PMS) a zavádění standardních a speciálních forem klinické klasifikace (MKN 10, DRG, speciální klasifikace pro speciální programy péče) Zavedení moderních forem měření efektivity péče rozšířené o klinické klasifikace obvyklé ve světe. Ty jsou podmínkou pro zavedení programů zvyšování kvality a efektivity zdravotní péče. Vzhledem k aktuálnímu stanovisku MZ pro zavedení těchto forem měření (MKN 10, DRG, speciální klasifikace pro speciální programy péče) by program měl výrazně přispět k naplňování deklarovaných cílů. 6. Projekt: Kvalita a dostupnost zdravotní péče při přechodu kompetencí na VÚSC, úloha státní správy Výsledky realizace přechodu odpovědnosti za poskytování zdravotní péče na orgány samosprávy při realizaci nového regionálního uspořádání republiky budou programově využívat projektů ke sledování a ovlivňování dostupnosti zdravotní péče a monitorování kvality poskytovaných služeb. 7. Projekt: Komunitní systém péče o zdraví jako základní článek řízení kvality ve zdravotnickém systému Projekt orientovaný na komunitní úroveň bude přispívat k meziresortnímu propojení a realizaci cílů místní komunální politiky s úsporou finančních prostředků na zdravotní péči. Každý projekt bude mít vlastní Radu projektu - složenou z předních expertů pro kvalitu. Garanty projektů budou tématicky příslušní náměstci ministra či ředitelé


odborných útvarů Ministerstva zdravotnictví.

Ad2) Akreditace zdravotnických zařízení

-

-

po legislativní podpoře akreditací zdravotnických zařízení zajistit jejich provedení ve všech státních zdravotnických zařízeních, případně i ve zdravotnických zařízení jiných zřizovatelů podpora Spojené akreditační komise ČR v aktualizaci procesu i akreditačních standardů v souladu s mezinárodním akreditačním programem koordinovaným a harmonizovaným Mezinárodní společností pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua) kontrola naplňování akreditačních standardů ve zdravotnických zařízeních podléhajících MZ přímo pracovníky Ministerstva zdravotnictví - jako výraz podpory akreditacím ze strany Ministerstva zdravotnictví koncept implementace ISO a norem EU v českém zdravotnictví, porovnání ISO norem a speciálních metod zajištění kvality zdravotní péče, role ISO norem a modelu EFQM ve zdravotnictví.

Ad3) Standardizace zdravotní péče

-

obnovení a revize standardů efektivní léčebné a ošetřovatelské péče, (spolupráce s Národní radou pro medicínské standardy a Radou pro ošetřovatelské standardy), implementovat standardy efektivní léčebné péče do praxe, zajistit kontinuální převádění doporučených léčebných postupů vznikajících v rámci paralelně probíhajících medicínských aktivit do jednotné formy standardů efektivní léčebné péče, standardizace hygienického dozoru, vypracovat koncepci Datového centra pro standardy na síti MZ, zajistit externí komunikaci a prezentaci standardizace na národní a nadnárodní úrovni, celonárodní program edukace v oblasti standardizace zdravotní péče.


11.

Závěr Kvalitní zdravotní péče je často brána se samozřejmostí a je obecně očekávána. Každodenní praxe však ukazuje, že kvalita musí být nejen objektivně sledována, ale i neustále vyžadována. Tak jak se dozvídáme o omylech, pochybeních a selháních při poskytování zdravotní péče, narůstají naše obavy. Potvrzuje se i potřeba reálného systému prevence komplikací a omylů v rámci zdravotní péče i řízení zdravotnických zařízení. Programy kontinuálního sledování kvality stojí při zabezpečování kvalitní zdravotní péče v jedné řadě s programy edukačními -výchovou zdravotnických kádrů na všech úrovních, s ekonomickými programy a technickým zabezpečením zdravotní péče. Nelze upřednostňovat žádný z nich. Jen komplexní naplnění programů může zaručit kvalitní a efektivní zdravotní péči. Ve své práci jsem se zaměřila především na otázku sledování kvality, ale jsem si vědoma, že ji nelze vytrhnou z celého komplexu problémů a potřeb našeho zdravotnictví. To, co dělá z kvality zdravotní péče prioritu, je nevyváženost rozvoje našeho zdravotnictví a do jisté míry rozvolněnost vztahů v systému. Navrhované kroky, především pak programy řízené Radou pro kvalitu ve zdravotnictví, vytvářejí konkrétní možnost velmi rychlého a dlouhodobého zlepšení poskytované zdravotní péče . Bez pochopení zmiňovaných souvislostí a bez spolupráce všech občanů, především však zdravotníků, by nebylo možné dosáhnout uspokojivých výsledků. A proto bude především záležet na komunikaci se zdravotníky a širokou veřejností, jak rychle se podaří kvalitu zdravotní péče v našich zdravotnických zařízení dostat na požadovanou úroveň. Za šest let intenzivní práce na Ministerstvu zdravotnictví v oblasti kvality vznikl velmi kvalitní tým pracovníků ochotných realizovat potřebné kroky. Jde o zaměstnance Ministerstva zdravotnictví, externí spolupracovníky MZ i experty pro kvalitu v ČR i zahraničí. Všem patří dík za spolupráci i na této práci, která by bez jejich pomoci mohla jen těžko vzniknout.


12. Literatura:

1. Drbal,C.: Politika pro zdraví, ŠVZ, IPVZ Praha, 1996 2. Gladkij, l.: Závěrečná zpráva ke grantovému úkolu IGA-MZ ČR č. 5064-1 3. Gladkij,!.: Zajišťování a řízení kvality zdravotní péče - Úvod do problematiky a základní metodologie, ŠVZ IPVZ Praha 4. Gladkij l., Heger L., Strnad L.: Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování, IDVPZ Brno 5. Kvalita a efektivita zdravotní péče, Centrum lékařské informatiky FN HK, 1995 6. Kvalita ošetřovatelské péče, Centrum lékařské informatiky FN HK, 1996 7. Jarolímek, J. a kolektiv: Sociální lékařsrví, Avicenum, Praha, 1987 8. Vonke,L.: Jak Poskytovat Zdravotní Péči Po Evropsku, ČLK, č.9,1999 9. Věstník MZ ČR, červen, 1998, částka 7 10. Malina A.: Sledování kvality zdravotní péče, vlastní konzultace 11. Suchý, M.: HC - PMS 2000 - Healtcare Performance Measurement Systém 12. The Evidence of Health Promotion Effectiveness, European Commission, Brussels,1999 13. Priorities For Public Health Action In The Europen Union, European Commission,1999 14. The Complete Guide to the 2000 Hospital Survey process, JCAHO, Illinois, 2000 15. Assess for Success, Achieving Exellence with Joint Commission Standards and Baldrige Criteria, JCAHO, Illinois,1999, 16. International Standards for Health Care Accreditation Bodies - ALPHA, ISQua, Volume 2, 2000 17. Bílá Kniha - Příprava přidružených zemí střední a východní Evropy na začlenění do vnitřního trhu unie, Komise evropského společenství, Brusel, 1995


18. Farmer, R.: Rozvoj programu zajištění a zlepšování kvality ve zdravotnických zařízeních, Syllabus, 1996 19. Koncepce českého ošetřovatelství, IDVPZ, 1998 20. Akreditace a standardy v medicíně, Sborník 1. České celostátní konference, Benešov u Prahy 21. ISQua,ALPHA-Bringing tne world of Healthcare Accreditation together: http://www.isqua.org.an 22. Akreditace nemocnic jako potřebný nástroj kvality, Zdravotnické noviny,č.19, 5,2000,s.6 23. Národní politika podpory jakosti ČR, MPO ČR, duben, Praha, 2000 24. Zdraví 21 - zdraví pro všechny do 21. století, WHO, Atypo s. r. o., Praha 25. Akreditace dobrovolné, Lidové noviny č.249, říjen 1996,23,5.3

26. Konštacký.S., Kalvachová.M.: Několik poznatků ze zahraniční cesty v USA, Zdravotnické noviny č. 42/1996, s.7 27. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, JCAHO, Ilinois, 1999 28. Benchmarking in Health care, JCAHO, Illinois, 2000 29. Staněk,I.: Akreditace nemocnic v ČR - současný stav, Listy asociace nemocnic , 1998,1, s.16 30. Marx,D.: Některé zahraniční systémy hodnocení kvality související s akreditacemi ve zdravotnictví, Zdravotnické noviny, 48,1999,33,s.10 31. Suchý, M.: Standardizace- velká šance pro české zdravotnictví, Zdravotnické noviny, č.33,8,1999,s.15 32. Zdravotnictví, časopis Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví, ročník ll,č.4,1999 33. Accreditation of Hospitals: http:/www.jcia.com 35. Sympozium „Zvyšování kvality zdravotní péče cestou akreditace", Barcelona, 1999 , osobní účast na konferenci

UPOZORNĚ NÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

13. Přílohy:


Příloha 5

EVROPSKÁ CHARTA JAKOSTI JAKOST (KVALITA): Evropská výhoda v mezinárodní konkurenci

Paříž, 23. říjen 1998 DŮVODY V globální ekonomice je konkurence všudypřítomná. Evropské výrobky a služby musí být nejlepší, aby zvítězily - nejlepší, pokud chceme, aby se náš kontinent prosadil na mezinárodním trhu. Kvalita se stala rozhodujícím faktorem konkurenceschopnosti. 1) V SOUČASNOSTI JE TO KVALITA, KTERÁ ROZHODUJE O ÚSPĚŠNOSTI PODNIKÁNÍ

Kvalita je cílem snažení o excelenci. Kvalita je také metoda a cesta k podpoře aktivní účasti pracovníků založená na angažovanosti a odpovědnosti každého jednotlivce. Kvalita je: • Cílem, protože k tomu, aby organizace byly konkurenceschopné, musí reagovat přesně na potřeby a očekávání zákazníků a uživatelů.

•

Metodou, která podporuje účast, protože nelze žádat plnou angažovanost pracovníků bez současného rozvoje odpovídajících pracovních podmínek kvalita také předpokládá motivaci a odpovědnost a proto organizace a její chování a metody musí být založeny na iniciativě a zájmu o zákazníka.

2) KVALITA JE PRIORITOU

Kvalita je neoddiskutovatelným měřítkem efektivnosti (nekvalita způsobuje ztráty zdrojů, které se odhadují na desítky miliard euro ročně). Snižováním nákladů, mobilizací pracovníků, podporou inovací, modernizací organizace a povzbuzováním iniciativ se stává kvalita řídící silou pro dosažení konkurenceschopnosti, a tudíž i zaměstnanosti. Hospodářská soutěž však vyžaduje, aby organizace pracovaly stále více a lépe. Kvalita musí být prioritou pro každého a trvale. 3) BEZ SPOLEČNÉ ODPOVĚDNOSTI NENÍ KVALITY: VŠEOBECNÁ ANGAŽOVANOST V současných složitých organizacích je kvalita neoddělitelná od společné odpovědnosti. Kvalita zahrnuje všechny činnosti a každého jednotlivce v organizaci. Zahrnuje všechny oblasti podnikání (průmysl, obchod, řemesla nebo služby) nezávisle na velikosti organizace. Zahrnuje rovněž veřejné služby jako je státní správa. Nelze dosáhnout kvality bez prostředí pro ni. „Řetězec kvality" sjednocuje a spojuje všechny ekonomické a sociální činitele. Kvalita je tak záležitostí každého a vyžaduje všeobecnou angažovanost.


Příloha 5

ZÁVAZEK EVROPSKÝCH ORGANIZACÍ Pro dosažení všeobecné angažovanosti, která je podmínkou dalšího pokroku, se rozhodly veřejné autority a profesionální a poradenské organizace podepsat EVROPSKOU CHARTU KVALITY, která je zavazuje jednat.

Signatáři se zavazují: * * * * * * *

Všeobecně podporovat přístup ke kvalitě v podnikání a veřejném sektoru. Rozvíjet výchovu ke kvalitě na všech úrovních vzdělávání od základního po vyšší. Rozvíjet současné chápání metod a nástrojů kvality a zpřístupňovat je každému. Aktivně rozšiřovat zkušenosti z oblasti kvality. Podporovat image "evropské kvality" ve světě. Usilovat během roku o dosažení nového pokroku v kvalitě. Angažovat se v Evropském týdnu kvality (každoročně v listopadu), za účelem představení realizovaných aktivit, současných iniciativ a budoucích projektů.

Signatáři charty Evropská unie průmyslových a zaměstnavatelských svazů (UNICE)

Geore Jacobs prezident

Evropská asociace živnostníků a malých a středních podniků

Hans-Werner Müller prezident

Francouzská společnost pro jakost

Brigitte de Gastines prezident

Evropská nadace pro management jakosti

John Roberts prezident

Evropská společnost pro jakost

Otto Neumayer prezident

Podporu Evropské chartě vyjádřili i nejvyšší představitelé EU (v daném období představitelé Rakouska, které EU předsedalo) svým dopisem, kterým se k chartě připojili.


Česká republika

Zdravotnictví 1999

4. Výdaje na zdravotnictví Zdravotní péče je financována jednak zdravotními pojišťovnami z vybraného pojistného, jednak ze státního rozpočtu. Významný podíl mají táž přímé soukromé výdaje pacientů. V tab. 4.1 uváděné veřejné výdaje na zdravotnictví obsahuji výdaje ze státního rozpočtu prostřednictvím kapitoly Ministerstva zdravotnictví a dotaci zdravotnickým zařízením prostřednictvím územních orgánů a náklady zdravotních pojišťoven; výdaje na zdravotnictví ostatních resortů (mimo resort zdravotnictví) zce zahrnuty nejsou. Veřejné výdaje na zdravotnictví (ve shodné struktuře s předchozími iaíy) v roce 1999 dosáhly 123,6 mld. Kč, tj. o 3,7 % více než v roce 1998. Jejich podíl z hrubého domácího produktu činil 6,73 %. Na 1 obyvatele v roce 1999 připadlo 12023 Kč veřejných výdajů na zdravotnictví, v roce předchozím 11 585 Kč. Ze státního rozpočtu jsou financovány pouze příspěvky zdravotnickým organizacím na vybrané činnosti, které zdravotní pojišťovny nehradí (lékařský výzkum, výuku lékařů, problematiku AIDS, protidrogový program apod.) a na investice. Celkové výdaje ze státního rozpočtu dosáhly za rok 1999 částky 13,1 mld. Kč. což je o 11,4 % více oproti roku 1998. Z toho investiční výdaje činily 5,7 mld. Kč, což je o 0.3 mld. Kč více než v roce 1998. Koncem roku 1999 působila na území České republiky Všeobecná zdravotní pojišťovna a 9 dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven. Celkové příjmy zdravotních pojišťoven v roce 1999 činily 112,8 mld. Kč (včetně platby od státu za osoby, za které je plátcem pojistného stát), tj. o 6,8% vice než v roce 1993. Celkové výdaje zdravotních pojišťoven v roce 1999 dosáhly 110,5 mld. Kč, což je o 2.8 % vice než v roce 1998. Výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v roce 1999 činily 1C5.4 mld. Kč. tj. o 4,8 % vice než v roce 1998. Započteme-li do úhrnu veřejných výdajů na zdravotnictví v ČR za rok 1998 též výdaje ostatních resortů mimo resort zdravotnictví (odhad ŮZIS ČR), pak tyto výdaje dosahuji celkem 125,0 mld. Kč (121,4 mld. Kč v roce 1998). což představuje 6,86% z hrubého domácího produktu ČR v roce 1999 (resp. 6,75 % v roce 1998).

Vývoj podílu veřejných výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu ")


Zdravotnictví 1999 Tab. 5.2 Střední délka života ve vybraných evropských státech

Česká republika


Česká republika Tab. 5.2 Střední délka života ve vybraných evropských státech Tab. 5.2 Střední délka života ve vybraných evropských státech

Zdravotnictví 1999


Náplň Rady pro kvalitu ve zdravotnictví a) integrovat a koordinovat existující programy kvality a začlenit je do systému podpory jakosti v souladu se střednědobou koncepcí MZ a programem WHO „Zdraví 21 „ b) provádět systémovou analýzu pro zabezpečení programů kvality a efektivity ve zdravotnictví c) rozvíjet celý systém těchto programů v souladu s mezinárodně uznávanými programy ve zdravotnictví a s programem WHO „Zdraví 21,„

d) provádět systémovou analýzu potřeb ve zdravotnictví pro tvorbu zákonů, vyhlášek a jiných strukturálních standardů e) navrhovat systém kompetencí v programech kvality a jejich hodnocení f)

konzultovat

koncepci

rozvoje

informačního

prostředí

podporovaného

implementací informačních technologií, g) projednávat, vyhodnocovat a kontrolovat plnění jednotlivých projektů týkajících se kvality zdravotní péče h) předkládat výsledky projektů Radě ČR pro jakost.


Návrh zákona o zdravotní péči Akreditace (návrh )



Metodika akreditačního hodnotícího šetření v nemocnici Metodika hodnotícího šetření 1) STANDARDY KVALITY

1. Nemocnice vytvoří projekt zvyšování a rozvoje kvality zdravotní péče - projekt rozvijí, sleduje a vyhodnocuje. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech s vedoucími pracovníky a při revizi písemných podkladů nemocnice. 1. Požádejte vedení nemocnice, aby vám předložilo písemný plán zlepšování kvality. 2. Prostudujte plán a zjistěte, zda existuje systematický přístup k identifikaci možných problémů. (V ideálním případě získává vedení vstupní informace od pacientů, kterým poskytuje zdravotní služby.) 3. Zeptejte se, kdo je zapojen do činností, které souvisejí se zlepšováním kvality. 4. Zeptejte se, jakým způsobem byli proškoleni vedoucí pracovníci organizace v problematice zlepšování kvality. 5. Požadujte, aby vám vedoucí pracovníci organizace předložili měřitelné důkazy o dosažené zlepšené kvalitě zdravotnických služeb. 2. Nemocnice vytvoří pro všechny klinické obory metodiku výběru, tvorby a sledování standardních diagnostických, léčebných postupů i ošetřovatelských postupů, které systematicky modernizuje a doplňuje. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech s vedoucími pracovníky, při revizi písemných podkladů nemocnice a při rozhovorech na klinikách a odděleních. 1. Viz otázky ke standardu 1. 2. Zeptejte se různých zaměstnanců na klinice nebo oddělení, zda byli někdy zapojeni do činnosti, která měla za cíl zlepšení některého z procesů v jejich oblasti působení. 3. Kladením vhodných otázek zjistěte, zda funguje týmová spolupráce mezi zaměstnanci nemocnice. Například zjistěte, zda jsou zdrav, sestry schopné zeptat se lékaře, proč má určitá věc být udělána, a zda tak činí bez obav. 3. Nemocnice má zaveden systém sledování spokojenosti pacientů a způsob vyhodnocování výstupů. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech s vedoucími pracovníky, při revizi písemných dokladů nemocnice a při rozhovorech se zaměstnanci na klinikách a odděleních.


1. Požadujte, aby vám byly předloženy výsledky některého průzkumu, a zjistěte, jak byly informace z průzkumu analyzovány. 2. Požadujte, aby vám byly předloženy informace, které dokumentují snahy o zlepšení. II) STANDARDY DIAGNOSTICKÝCH POSTUPŮ 4.

Příslušně kvalifikovaný personál stanoví medicínské, ošetřovatelské, psychologické a sociální potřeby každého pacienta do 24 hodin po přijetí - v míře odpovídající charakteru oddělení. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace. Přihlíží se též k výsledkům rozhovorů se zaměstnanci klinik a oddělení. 1. Zjistěte, jaké postupy se užívají v nemocnici při určování toho, co mají hodnocení obsahovat. Měla by existovat směrnice nebo doporučený postup, který stanoví, jaké informace bude lékařská zpráva obsahovat. 2. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas. 3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle toho, kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek zpráv.

5. Každý pacient bude mít provedeno a řádně zdokumentováno kompletní příjmové vyšetření (anamnéza a fyzikální vyšetření) ošetřujícím lékařem do 24 hod. po přijetí. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace a rozhovorech na klinikách a odděleních. 1. Inspektor by se měl zeptat, kteří pacienti byli přijmutí v posledních 24 hodinách na určité oddělení, inspektor potom zkontroluje zdravotnickou dokumentaci pacienta a zjistí, zda byla provedena všechna potřebná vyšetření. 6. Nemocnice určí vnitřním předpisem standardní obsah a rozsah anamnézy a klinického vyšetření včetně formální úpravy zdravotnické dokumentace pro všechny obory. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice, zdravotnické dokumentace a při rozhovorech na klinikách a odděleních. 1. Zjistěte, jaké postupy se užívají v nemocnici při určování toho, co mají hodnocení obsahovat. Měla by existovat směrnice nebo doporučený postup, který stanoví, jaké informace bude lékařská zpráva obsahovat.


2. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas. 3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle toho, kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek zpráv. 7. Nemocnice určí vnitřním předpisem frekvenci a obsahovou náplň zápisů v dokumentaci pacientů. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice, zdravotnické dokumentace a rozhovorech na klinikách a odděleních. 1. Zjistěte, jaké postupy se užívají v nemocnici při určování toho, co mají hodnocení obsahovat. Měla by existovat směrnice nebo doporučený postup, který stanoví, jaké informace bude lékařská zpráva obsahovat. 2. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas. 3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle toho, kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek zpráv. 7.1 Každý pacient bude vyšetřen lékařem alespoň 1x denně se zápisem do dokumentace. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace a rozhovorech na klinikách a odděleních. 1. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas. 8. Při každé změně směny sester bude předání pacienta na oddělení provedeno kvalifikovanou sestrou - kvalifikované sestře, současně se záznamem v ošetřovatelské dokumentaci. Při předání pacienta na jiné oddělení bude proveden záznam v ošetřovatelské dokumentaci a bude provedeno předání pacienta kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem - kvalifikovanému pracovníkovi. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace, rozhovorech na klinikách a odděleních a při pozorováních na klinikách. 1. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas. 9. Pacient, u kterého je plánován diagnostický či terapeutický výkon v celkové anestézii, musí mít předoperační vyšetření a předanestetické vyšetření v rozsahu


metodického doporučení České společnosti anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny a v rozsahu stanoveném vnitřním předpisem nemocnice / oddělení. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice, zdravotnické dokumentace a při rozhovorech se zaměstnanci klinik a oddělení. 1. Zjistěte, jaké postupy se užívají v nemocnici při určování toho, co mají hodnocení obsahovat. Měla by existovat směrnice nebo doporučený postup, který stanoví, jaké informace bude lékařská zpráva obsahovat. 2. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení (je možné nahlédnout do spisů pacienta na JIP nebo pokoji intermediární péče) a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas. 3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle toho, kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek zpráv. III) STANDARDY PÉČE O PACIENTA

10. Pro každého pacienta je na začátku hospitalizace písemně vyhotoven plán diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice, zdravotnické dokumentace a při rozhovorech se zaměstnanci klinik a oddělení. 1. Zjistěte, jaké postupy se užívají v nemocnici při určování toho, co mají hodnocení obsahovat. Měla by existovat směrnice nebo doporučený postup, který stanoví, jaké informace bude lékařská zpráva obsahovat. 2. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas. 3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle toho, kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek zpráv. 11. V dokumentaci každého pacienta je pravidelně písemně vyhotovována epikrísa s frekvencí a věcným obsahem stanoveným pro každé oddělení. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace. 1. Zjistěte, jaké postupy se užívají v nemocnici při určování toho, jak by měly být epikrízy identifikovány a zdokumentovány. Měla by existovat směrnice nebo doporučený postup, který stanoví, jaké informace bude lékařská zpráva obsahovat.


2. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas. 3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle toho, kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek zpráv. 12. U každého pacienta jsou během anestézie a po ní monitorovány základní vitální funkce (v rozsahu určeném pro příslušné oddělení). Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace. 1. Zjistěte, jaké postupy se užívají v nemocnici při určování toho, co mají hodnocení obsahovat. Měla by existovat směrnice nebo doporučený postup, který stanoví, jaké informace bude lékařská zpráva obsahovat. 2. Prostudujte lékařské zprávy během návštěvy kliniky nebo oddělení a zjistěte, zda tato hodnocení byla provedena a byla provedena včas. 3. Při kontrole lékařských zpráv na oddělení nebo v nemocnici (podle toho, kde jsou zprávy uchovávány) by inspektor měl vybrat určitý vzorek zpráv. 13. Nemocnice má seznam léčiv - „pozitivní list", který je pravidelně obnovován. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace. 1. Inspektor by si měl vyžádat „pozitivní list" k nahlédnutí. 2. Inspektor by měl zjistit od zaměstnanců, jak a kdo určuje jednotlivé položky tohoto seznamu. 3. Zjistí, podle jakých kritérií jsou jednotlivé léky do seznamu vybírány. 4. Zjistí, co se stane, pokud je potřeba lék, který není zahrnut v „pozitivním listě". 14. Nemocnice má písemně vypracovanou metodiku upravující podávání hospitalizovaným pacientům.

léčiv

Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace a osobních kvalifikačních materiálů. 1. Inspektor požádá lékárníka, aby popsal postup přípravy a výdeje léků v nemocnici. 2. Na základě tohoto popisu se zeptá, zda existuje písemné nařízení nebo směrnice, které popisuje tento postup. 3. Zjistí a zkontroluje, kdo je odpovědný za co v tomto postupu. 4. Urči, zda lékárníci a ostatní personál mají odpovídající kvalifikaci. 14.1 V nemocnici je vypracovaná metodika, která obsahuje kvalifikační požadavky na personál podávající léčiva.


Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají revizi zdravotnické dokumentace a osobních kvalifikačních materiálů.

při

1. Jakým způsobem definovali vedoucí oddělení kvalifikační předpoklady a odpovědnosti zaměstnanců v jednotlivých sférách činnosti? 2. Jak účinně funguje v organizaci systém, který hodnotí, jak plní zaměstnanci své povinnosti? 3. Jak jsou monitorovány potřeby pracovních sil na jednotlivých úrovních? 4. Mají na odděleních plán zaškolení nových pracovníků a do jaké míry je tento plán efektivní? Funguje na odděleních vstupní zhodnocení nových pracovníků ( např. znalostní, dovednostní a úsudkový test), než je tento nový pracovník pověřen péčí o nemocné? 5. Je vyžadováno, aby pracovníci, kteří vydávají léky, byli vyškoleni pro tento účel? Je vyžadováno, aby se tito pracovníci prokázali vládním pověřením, že mohou s léky zacházet?

15. Nemocnice specifikuje vybavení jednotlivých oddělení přístroji, léčivy a pomůckami pro urgentní stavy. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech a pozorováních na klinikách a odděleních. 1. Stanovili vedoucí pracovníci nemocnice (vedení lékařů, ošetřovatelské péče a ostatních odvětví), jakými druhy léčiv a pomůcek pro urgentní stavy mají být jednotlivá oddělení vybavena? 2. Je stanovené vybavení na všech odděleních? 3. Co se stane, když dojde k jejich použití, jak funguje mechanismus jejich doplňování? 16. Personál je školen k podávání léčiv a užívání přístrojů a pomůcek neodkladné péče. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech na klinikách a odděleních a při revizi osobních kvalifikačních materiálů. 1. Viz. Zdroje a otázky č. 14.1. 17. Léčiva neodkladné péče jsou trvale dosažitelná na odděleních, počet balení a expirační doby kontroluje pověřený pracovník minimálně 1x týdně a o provedené kontrole učiní zápis. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace a při rozhovorech na klinikách a odděleních.


1. Existuje na klinice nebo oddělení způsob kontroly léčiv neodkladné péče, který zjišťuje, zda jsou tyto léky kdykoli k dispozici? (Pozn. V mnoha nemocnicích jsou rezervy léčiv neodkladné péče používané pouze v urgentních případech a jejich zásoba je doplňována ihned po jejich použití.) 2. Existuje písemný zápis týdenních kontrol zásob léčiv a pomůcek neodkladné péče. 18. Nemocnice má vypracován standard podávání stravy pacientům. Strava pro pacienty se podává bezpečným, přesným, včasným a pro pacienty přijatelným způsobem pro každé oddělení a schváleným dietní sestrou. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a při rozhovorech na klinikách a odděleních. 1. Nemocnice má manuál diet, který je schválen lékařským personálem. Inspektor prostuduje manuál a zjistí, zda je aktualizovaný, je schválený lékaři a je k dispozici na každé ošetřovatelské jednotce nebo klinice. Obsahuje manuál speciální diety? (Např. - neslaná, redukční atd.) 2. Inspektor by se měl zeptat dietní sestry na diety u několika náhodně vybraných pacientů na jedné nebo dvou ošetřovatelských jednotkách. Měli by se zeptat zaměstnanců, zda odpovídá dieta manuálu diet a pokud tomu tak není, proč ne. 3. Vyskytují se situace, kdy lékař konzultuje s dietní sestrou výživu pacienta? 4. Je rizikovým pacientům kontrolována jejich hmotnost? 18.1 Na všech stupních řízení je přesně definována odpovědnost za přípravu, skladování, distribuci a vydávání potravy a výživových produktů. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a při rozhovorech na klinikách a odděleních.

1. Viz. Zdroje a otázky k č. 18. 2. Inspektor se zeptá ošetřujícího personálu, jak sleduje a dokumentuje to, zda pacient snědl poskytnuté jídlo. 19. Nemocnice má vytvořené standardy ošetřovatelské péče pro všechny kategorie pacientů.

Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a při rozhovorech na klinikách a odděleních. 1. Je rozsah služeb ošetřovatelského personálu definován písemně? 2. Existují písemné standardy ošetřovatelské péče? Jak byly tyto standardy vypracované, a znají je sestry a lékaři? 3. Kdo určuje, zda ošetřovatelské standardy jsou vhodné pro všechna pracoviště v nemocnici?


4. Jak zabezpečují vedoucí pracovníci ošetřovatelské péče, aby služby pacientům byly poskytovány vhodně a včas podle potřeb pacientů? 5. Co by v dané nemocnici měly obsahovat ošetřovatelské zápisy? IV) STANDARDY KONTINUITY ZDRAVOTNÍ PÉČE 20. Všichni propouštění pacienti jsou v den propuštění vybaveni propouštěcí zprávou (předběžnou nebo definitivní), jejíž rozsah a náležitosti jsou definovány pro jednotlivá oddělení vnitřním předpisem. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace. 1. Inspektor by měl zjistit, zda každé oddělení sestavilo požadavky, které musí obsahovat propouštěcí zpráva. 2. Inspektor by měl uvědomit vedení nemocnice, pokud zjistí, že existují nesrovnalosti v typech informací, které jsou požadované různými odděleními. 3. Inspektor by měl zkontrolovat zdravotnické dokumentace vzorku pacientů, kteří byli propuštěni předchozí den, aby zjistil, zda obsahují předběžnou nebo definitivní propouštěcí zprávu. 21. Zdravotní stav pacientů, kteří jsou převáženi mezi nemocnicemi bude před transportem stabilizován. Když jsou pacienti překládáni do jiného zařízení, pak s potvrzením tohoto zařízení, že pacienta přijme; toto potrvzení bude zajištěno ještě před vlastním transportem (výjimku tvoří případy bezprostředního nebezpečí z prodlení). Dokumentace musí být jednoznačná a musí obsahovat popis, jak a proč se pacient do nemocnice dostal, co bylo obsahem nemocniční péče, případná doporučení pro přebírajícího lékaře (zejména při předání do péče praktických lékařů) a odhad prognózy s předpokladem kvality života pacienta. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace a zápisů na odděleních. 1. Zeptejte se - Jak postupujete, když je potřeba přemístit pacienta do jiné nemocnice? (Pozn. Toto je základní otázka, která může být položena na každém oddělení.) 2. Když personál popíše postup, který v tomto případě dodržují, zeptejte se, jestli v tomto postupu existují riziková místa nebo problémy. 3. Co dělají zaměstnanci pro to, aby snížili potenciální rizika? 4. Existují záznamy informací, co bylo obsahem nemocniční péče v této nemocnici, které se postupují nemocnici, která pacienta přijímá? 5. Existují zápisy o tom, že nemocnice nebo lékař souhlasil s příjmem pacienta, ještě než byl transportován?


V) STANDARDY DODRŽOVÁNÍ PRÁV PACIENTU 22. Každý pacient je při přijetí do nemocnice seznámen vhodnou formou se svými právy. O tomto seznámení se učiní zápis do pacientovy dokumentace. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace. 1. Existuje v nemocnici listina, která definuje práva pacientů a jeho povinnosti? 2. Jak je pacient o svých právech a povinnostech informován? 3. Zapisuje se seznámení pacienta s právy a povinnostmi do dokumentace? 23. Nemocnice zajistí zřetelné vyvěšení Kodexu práv pacienta, příp. Charty práv dětí v nemocnici na jednotlivých odděleních. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při pozorováních na klinikách a odděleních. 1. Viz. Otázky u č. 22. 2. Je tato listina viditelně vyvěšena, aby zprostředkovala pacientům a jejich rodinným příslušníkům potřebné informace. 3. Pokud pacienti nebo jejich rodinný příslušníci mají problémy s přečtením této listiny, jsou jim tyto informace reprodukovány jinou formou, např. vysvětlením obsahu? 24. (mobilizovat a omezovat pacienta je možné jen v řádně odůvodněných a zdokumentovaných případech, v zájmu bezpečnosti pacienta a s ohledem na právní řád ČR. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice, zdravotnické dokumentace a při rozhovorech a pozorováních na klinikách a odděleních. 1. Existují v nemocnici vnitřní nařízení, která se týkají omezování a izolace pacientů? 2. Snaží se tato nařízení limitovat použití omezování a izolace pacientů a doporučují použití těch nejméně restriktivních způsobů? 3. Definuje se v tomto nařízení, kdo může dát příkaz k omezení nebo oddělení, a jsou tyto příkazy vždy časově ohraničené? 4. Zná personál tato nařízení a řídí se jimi? 5. Zeptejte se, zda jsou právě nyní někteří pacienti omezeni a zjistěte, zda jsou jejich případy řádně zdokumentovány, zda je zaznamenáno časové ohraničení a zda těmto pacientům věnuje ošetřovatelský i lékařský personál požadovanou péči?


VI) STANDARDY PODMÍNEK POSKYTOVANÉ PÉČE

25. Nemocnice dodržuje obecně závazné předpisy, směrnice (instrukce) a metodické listy vydané v resortu zdravotnictví ČR. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a zdravotnické dokumentace. (Pozn. Inspektoři musí dobře znát požadavky příslušných předpisů, směrnic a metodických listů.) 1. Viz. Zdroje a otázky (1, 2 a 3) u standardu 21. 26. Nemocnice je uspořádána ve shodě s příslušnými stavebními a hygienickými předpisy (ČSN) a registruje seznam provozů, které aktuálním normám nevyhovují. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi konstrukčních a metodických podkladů nemocnice. (Pozn. Inspektoři musí dobře znát požadavky příslušných předpisů, směrnic a metodických listů.) 1. Dokumentuje nemocnice průběžnou kontrolu bezpečnosti celého zařízení? 2. Odpovídá státním nebo místním stavebním normám? 3. Organizuje nemocnice protipožární školení a výcvik? Existují o tom zápisy? 4. Jak se zachází s nebezpečným (infekčním, chemickým, atp.) materiálem? 5. Nejsou nouzové východy a dveře zastavěné věcmi? 27. Nemocnice pravidelně kontroluje systém protipožární ochrany v souladu s příslušným zákonem. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi konstrukčních a metodických podkladů nemocnice. (Pozn. Inspektoři musí dobře znát požadavky příslušných předpisů, směrnic a metodických listů.) 1. Je protipožární alarm pravidelně kontrolován a zkoušen? 2. Je v nemocnici instalován požární detekční a/nebo potlačující systém, je tento systém pravidelně kontrolován? 3. Kdo je odpovědný za zápisy o provedených kontrolách? Inspektor by měl zkontrolovat vzorek těchto zápisů. 28. Personál nemocnice je seznámen s požárním, havarijním a evakuačním řádem, tyto znalosti jsou pravidelně prověřovány. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech na klinikách a odděleních a při revizi osobních kvalifikačních materiálů. 1. Jaká školení pro mimořádné případy absolvuje personál nemocnice (požární, havarijní, evakuační)?


2. Jsou o absolvování těchto školeních zápisy v osobních materiálech? 3. Vyberte si náhodně 10 až 15 zaměstnanců na různých odděleních a zjistěte, zda ví, co by měli za těchto mimořádných okolností dělat. 29. Nemocnice má náhradní elektrický zdroj minimálně pro operační sály a jednotky intenzivní péče. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi konstrukčních a metodických podkladů nemocnice. (Pozn. Inspektoři musí dobře znát požadavky příslušných předpisů, směrnic a metodických listů.) 1. Existují zápisy o tom, že jednotky intenzivní péče a operační sály je možné zásobovat ze záložního elektrického zdroje? Pokud jsou v zařízení výtahy, je alespoň jeden z nich v uvedených odděleních napojen na záložní elektrický zdroj? 2. Je kapacita tohoto záložní zdroje dostatečná. 29.1. Dojde ke zkoušce tohoto náhradního elektrického zdroje, aby bylo prokázáno, že je schopen zásobovat elektřinou požadované provozy. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi konstrukčních a metodických podkladů nemocnice. 1. Existuje zápis o tom, že záložní zdroj funguje? 2. Jsou tyto zdroje pravidelně kontrolovány a dosahuje jejich kapacita při těchto zkouškách alespoň 30% požadované kapacity? 3. Dokáží technici nastartovat tento generátor - (nemusí být přímo napojen na vedení do jednotek intenzivní péče a operačních sálů)? 30. Nemocnice stanoví vnitřním předpisem plán preventivních prohlídek přístrojů zahrnující přístroje, které jsou zdroji ionizačního záření, a přístroje užívané k monitoraci a/nebo podpoře základních životních funkcí (respirátory, defibrilátory, monitory atd.).

VII) STANDARDY MANAGEMENTU

31. Ředitel nemocnice vydává organizační řád nemocnice, ve kterém jasně definuje vztahy nadřízenosti a podřízenosti a rozsah pravomoci vedoucích pracovníků na jednotlivých úrovních řízení. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech s vedoucími pracovníky a při revizi písemných podkladů nemocnice. 1. Požádejte, aby vám předložili organizační schéma nemocnice. 2. Zjistěte, zda v nemocnici existuje písemný plán služeb péče o pacienty. Ve většině případů by tento plán měl identifikovat služby, které nemocnice poskytuje a může obsahovat i ty služby, které neposkytuje.


3. Zjistěte, zda má každé oddělení písemně zpracované spektrum péče - jaké typy péče poskytují, kdo tuto péči poskytuje, jaké jsou časy provádění, jak jsou včasné, jaké zvláštní přístroje se používají a kdo je smí používat. 4. Jak hodnotí nadřízení řídící pracovníci své podřízené řídící pracovníky? Zjistěte, jak plánují, řídí, integrují a zlepšují služby i jak plní ostatní povinnosti, které jim uložili jejich nadřízení. 32. Každé oddělení nemocnice má písemně zpracované spektrum péče poskytované pacientům. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech s vedoucími pracovníky a při revizi písemných podkladů nemocnice. 1. Zjistěte, zda má každé oddělení písemně zpracované spektrum péče - jaké typy péče poskytují, kdo tuto péči poskytuje, jaké jsou časy provádění, jak jsou včasné, jaké zvláštní přístroje se používají a kdo je smí používat. (Viz. standard 31) 2. Prohlédněte na několika různých odděleních spektra poskytované péče. 33. Každý vedoucí oddělení (kliniky) dodržuje organizační řád a plán rozvoje, který řeší otázky personální, rozvoj odborný, rozvoj kvality a rozvoj spolupráce a kooperace s jinými odděleními. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech na klinikách a odděleních a při revizi osobních kvalifikačních materiálů. 1. Kdo stanoví, že je nutný odborný rozvoj pracovníků? 2. Jak jsou vypracovávány a zaváděny plány pro rozvoj a odborný růst pracovníků? 3. Vztahuje se tento proces k procesu hodnocení? (Např. při kontrole hodnocení kompetencí personálu bylo zjištěno, že někteří pracovníci nesprávně vyhodnocují monitorovací test na glukózu. Nadřízený zařídí proškolení právě v této oblasti.) 34. Vedení nemocnice a personál jsou seznámeni s posláním, cíli a se strategií řízení nemocnice. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech s vedoucími pracovníky, pracovníky na klinikách a odděleních a při revizi písemných podkladů nemocnice. 1. Má organizace písemně formulované poslání? 2. Jak je toto poslání předkládáno a vysvětlováno pracovníkům? 3. Zeptejte se náhodně vybraných pracovníků, jaké je poslání a cíl nemocnice a určete, jaká část těchto pracovníků ho zná. 35. Vedení nemocnice má stanovenou metodiku zapracování změn v oborové legislativě do vnitřních předpisů organizace.


Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech s vedoucími pracovníky a při revizi písemných podkladů nemocnice. 1. Existují příklady změn, které byly v průběhu minulého roku zapracovány do vnitřních předpisů organizace? 2. Jak byly tyto změny určeny? Kdo stanovit rozsah těchto změn? 3. Jak byli zaměstnanci o těchto změnách informováni? 4. Jaký byl dopad těchto změn, a vědí o těchto změnách všichni příslušní pracovníci? Zeptejte se různých pracovníku a zjistěte, zde souhlasí. 36. Vedení nemocnice poskytuje pravidelně, včasně a kvalitně podklady orgánům státní správy a statistiky za účelem analýzy a možnosti srovnávání jednotlivých zařízení. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech s vedoucími pracovníky a při revizi písemných podkladů nemocnice. 1. Jsou podklady orgánům státní správy a statistiky zasílány tak, jak je požadováno? 2. Upozornili někdy příslušní pracovníci státní správy na problémy s podklady, které jste jim poskytli? 3. Získáváte od pracovníků státní správy zpětné informace, které vám pomáhají hodnotit kvalitu péče ve vašem zařízení? 4. Jak tyto informace používáte? Co jste zlepšili na podkladě těchto zpětných informací?


VlIl) STANDARDY PÉČE O ZAMĚSTNANCE

37. Nemocnice má písemně vypracovanou náplň práce pro všechny typy zaměstnanců, vedení nemocnice stanoví počet kvalifikovaného personálu nutného k zajištění odpovídající péče o pacienty a plán rozvíjí kvalifikace pro jednotlivé pracovníky. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech na klinikách a odděleních. 1. Má každý pracovník sepsanou náplň práce? 2. Je tato náplň práce aktualizována? 3. Jak jsou náplně práce a kompetence přehodnoceny při změně povinností? 38. Kromě určení kvalifikace a výkonových předpokladů všech zaměstnanců, určuje v organizačním řádu vedoucí nemocnice formy spolupráce jednotlivých oddělení nemocnic. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech na klinikách, odděleních a s vedoucími pracovníky. 1. Zeptejte se na příklady integrace činností oddělení při rozhovorech s vedoucími pracovníky a na odděleních. 2. Viz. Standard 21, otázky 1,2 a 3 a zeptejte se na fungování určitého procesu, který vyžaduje spolupráci několika oddělení. 3. Příklady integrace jsou časté při běžných činnostech v nemocnici - např. při použití léčiv - (předpis, příprava, podávání a monitorování efektivity používání léků). 39. Vedení nemocnice rozvíjí systematicky proces školení pověřování lékařů k poskytnutí specifických služeb a průběžně sleduje kvalifikaci a výkon lékařů. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech s vedoucími pracovníky. 1. Zeptejte se, jaký je postup přijímání lékařů mezi zaměstnance nemocnice. 2. Jak jsou jejich kvalifikační materiály kontrolovány? 3. Jaký postup se uplatňuje při pověřování lékařů k výkonu specifických služeb nebo studií? 4. Zajišťují tyto postupy, že se o pacienty stará pouze kvalifikovaný personál? 40. Vedení ošetřovatelského personálu rozvíjí systematicky proces školení pověřování sester k poskytnutí specifických služeb a průběžně sleduje kvalifikaci a výkon sester.


Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech s vedoucími pracovníky. 1. Zeptejte se, jaký je postup přijímání sester mezi zaměstnance nemocnice. 2. Jak jsou jejich kvalifikační materiály kontrolovány? 3. Jaký postup se uplatňuje při pověřování sester k výkonu specifických služeb? 4. Zajišťují tyto postupy, že se o pacienty stará pouze kvalifikovaný personál? 41. Nemocnice sleduje vhodnou formou spokojenost zaměstnanců. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi osobních kvalifikačních materiálů a při rozhovorech na klinikách, odděleních a s vedoucími pracovníky. 1. Jak zjišťuje a monitoruje vedení nemocnice spokojenost zaměstnanců? 2. Jaké byly výsledky posledního systematického průzkumu a jaké byly z něj vyvozeny důsledky? 42. Nemocnice má vypracovaný plán (směrnici) bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, včetně stanoveného rozsahu osobních ochranných pomůcek.

IX) STANDARDY PRO SBĚR A ZPRACOVÁNÍ INFORMACÍ 43. Nemocnice shromažďují informace o počtu pacientů, diagnózách a výkonech všech provozů i jednotek ve stanovené struktuře a využívá je pro vlastní potřebu i pro NZIS. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi písemných podkladů nemocnice a při rozhovorech na klinikách, odděleních a s vedoucími pracovníky. 1. Vyžádejte si seznam 5 nebo 10 nejčastějších diagnóz a léčebných postupů z minulého roku. 2. Zeptejte se, jak jsou tyto informace sbírány - podle počtů pacientů, podle počtu dní hospitalizace. 3. Vzhledem k tomu, že tyto diagnózy reprezentují velký objem služeb nemocnice, zeptejte se, k jakému zlepšení péče o pacienty s touto diagnózou došlo. 4. Existují srovnatelné datové soubory z jiných nemocnic, které mohou být použity ke srovnání výsledků popřípadě efektivity (délka hospitalizace)? 44. Lékařská a ošetřovatelská dokumentace obsahuje dostatečné informace o identifikaci pacienta, diagnóze a postupech léčby.


Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace a při rozhovorech na klinikách, odděleních a s vedoucími pracovníky. 1. Vytvořte pracovní seznam 20 až 30 požadovaných položek, které by měla lékařská dokumentace obsahovat. 2. Vyberte vzorek 20-25 spisů, přeneste je do místnosti, kde budete moci v klidu zkontrolovat, zda požadované položky obsahují. 3. Vzhledem k tomu, že tato kontrola může být časově příliš náročná, požádejte zaměstnance nemocnice, aby sami zápisy zkontrolovali, zjistili, zda požadované položky obsahují a oznámili výsledky. 4. Zeptejte se, zda nemocnice nebo oddělení mají systematický postup hodnocení úplnosti lékařské dokumentace. 45. Operační protokol je vypsán okamžitě po operaci, obsahuje jméno operatéra, asistenta, nálezy, užitý postup, zvláštnosti a případné komplikace průběhu. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace a při rozhovorech na klinikách, odděleních a s vedoucími pracovníky. 1. Vytvořte pracovní seznam 20 až 30 požadovaných položek, které by měl operační protokol obsahovat. 2. Vyberte vzorek 20-25 operačních protokolů, přeneste je do místnosti, kde budete moci v klidu zkontrolovat, zda obsahují požadované položky. 3. Vzhledem k tomu, že tato kontrola může být časově příliš náročná, požádejte zaměstnance nemocnice, aby sami zápisy zkontrolovali, zjistili, zda požadované položky obsahují a oznámili výsledky. 4. Zeptejte se, zda nemocnice nebo oddělení mají systematický postup hodnocení úplnosti operačních protokolů. 46. Pooperační dokumentace u pacientů obsahuje informace o životně důležitých funkcích, stavu vědomí, medikaci (včetně podaných infúzí), o aplikaci krve a krevních derivátů a všech nezvyklých komplikacích a jiných závažných okolnostech. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace a při rozhovorech na klinikách, odděleních a s vedoucími pracovníky. 1. Vytvořte pracovní seznam 20 až 30 požadovaných položek, které by měl operační protokol obsahovat. 2. Vyberte vzorek 20-25 operačních protokolů, přeneste je do místnosti, kde budete moci v klidu zkontrolovat, zda obsahují požadované položky. 3. Vzhledem k tomu, že tato kontrola může být časově příliš náročná, požádejte zaměstnance nemocnice, aby sami zápisy zkontrolovali, zjistili, zda požadované položky obsahují a oznámili výsledky.


4. Zeptejte se, zda nemocnice nebo oddělení mají systematický postup hodnocení úplnosti operačních protokolů. 47. Nemocnice eviduje včasnost vyhotovení definitivní propouštěcí zprávy. Všechny předběžné propouštěcí zprávy budou vyhotoveny v čase propuštění. Vyhotovení definitivních propouštěcích zpráv bude provedeno nejpozději do 10 dnů po propuštění.

Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace. 1. Inspektor by měl zjistit, zda nemocnice a/nebo oddělení stanovily požadavky, které má propouštěcí zpráva obsahovat. 2. Inspektor by měl uvědomit vedení nemocnice, pokud zjistí, že existují nesrovnalosti v požadavcích mezi jednotlivými odděleními. 3. Inspektor by měl zkontrolovat zdravotnické dokumentace vzorku pacientů, aby zjistil, zda obsahují předběžnou nebo definitivní propouštěcí zprávu. 4. Viz. Zdroje a otázky pro standardy 20 a 44. Pozn. Tyto informace je možné získat již při kontrole lékařské dokumentace u standardu 44. 48. Nemocnice má metodiku propouštěcích zpráv.

kontroly úplnosti

a

včasnosti

vyhotovování

Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace. 1. Inspektor by měl zjistit, zda nemocnice a/nebo oddělení stanovily požadavky, které má propouštěcí zpráva obsahovat. 2. Inspektor by měl uvědomit vedení nemocnice, pokud zjistí, že existují nesrovnalosti v požadavcích mezi jednotlivými odděleními. 3. Inspektor by měl zkontrolovat zdravotnické dokumentace vzorku pacientů, aby zjistil, zda obsahují předběžnou nebo definitivní propouštěcí zprávu. 4. Viz. Zdroje a otázky pro standardy 20 a 44. Pozn. Tyto informace je možné získat již při kontrole lékařské dokumentace u standardu 44. X) STANDARDY PROTIEPIDEMICKÝCH OPATŘENÍ

49. Nemocnice rozvíjí a využívá koordinační proces k redukci rizik nozokomiálních infekcí pacientů i profesionálních nákaz personálu, monitoruje nozokomiální infekce a profesionální nákazy a podniká opatření k prevenci a snižování rizik nozokomiálních infekcí a profesionálních nákaz. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při revizi zdravotnické dokumentace a při rozhovorech na klinikách, odděleních a s vedoucími pracovníky.


Inspektor se zeptá: 1. Popište používaný postup snižování rizika endogenních a exogenních infekcí u pacientů a zdravotníků? 2. Jak byly stanoveny kompetence pracovníků, kteří jsou odpovědni za dozor, kontrolu a preventivní opatření? 3. Jaká opatření jsou činěna při výskytu nosokomiálních nákaz? 4. Jaké informace ohledně kontroly infekcí jsou předávány vedení nemocnice? 5. Kde jsou největší rizika přenosu infekcí v této nemocnici? 50. V souladu s platnými předpisy probíhají pravidelná školení personálu o manipulaci s biologickým materiálem a jeho skladování, včetně likvidace použitých pomůcek. Zdroje: Informace k tomuto standardu se obvykle získávají při rozhovorech na klinikách, odděleních a s vedoucími pracovníky. 1. Existují zápisy, které dokumentují průběžné sledování kontroly infekcí v tomto zařízení? 2. Vyhovuje zařízení státním nebo obecně závazným předpisům? 3. Existují zápisy o školení zaměstnanců nemocnice o protiinfekčních opatřeních? 4. Jak se v nemocnici manipuluje s infekčním materiálem?












číslo: 47

Modelový standard ČLS JEP

Nekomplikovaná katarakta senilní Komplikovaná katarakta a katarakta traumatická Katarakta kongenitální, juvenilní a presenilní

Autoři:

prof. MUDr. P. Kuchyňka, CSc. MUDr. J. Pasta, CSc. MUDr. P. Novák MUDr. B. Brožek MUDr. J. Korynta

Pracoviště:

Oční klinika FN Král. Vinohrady Praha

v

___

Předkládá :

Oftamologická společnost CLS JEP

Oponenti:

MUDr. Z. Voldřich, DrSc. MUDr. J. HycI, CSc.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. Katarakta

Katarakta ( šedý zákal oční ) je definována jako opacita v čočce, která interferuje s poruchou zrakových funkcí. Může být klasifikována podle vývoje, ctiologie, stupně zkalení, nebo umístění zákalu v čočce. Nekomplikovaná katarakta senilní Charakteristika

Jako nekomplikovaná senilní katarakta je označováno snížení průhlednosti jednoho ze základních optických médií oka - oční čočky, ke kterému dochází po 50. roce života. Vzniká v souvislosti s přirozenými biochemickými pochody v čočce a není spojeno s jiným onemocněním oka nebo onemocněním systémovým. Podle MKNzahrnuje následující Dg: H250 Senilní počínající katarakta I-I251 Senilní katarakta nukleární : H252 Přezrálá katarakta H258 Jiná senilní katarakta Hlavní epidemiologické charakteristiky

Mezi očními onemocněními, které způsobují snížení zraku a slepotu má katarakta největší prevalenci. Na Zemi je z 30-45 milionů případů slepoty 45% způsobeno kataraktou. Prevalence katarakty široce kolísá v závislosti na působení místních podmínek, stoupá s věkem a je vetší u žen. Prevalence katarakty u lidí mezi 65 až 74 roky věku je 50%, u starších 75 let se zvyšuje na 70%. Z naší populace je ročně asi 5% nemocných indikováno k operaci katarakty. Podstata strukturálních a funkčních změn

Biochemické změny zahrnují zvýšení obsahu vody, ztrátu draslíku, nárůst kalcia a sodíku, zvýšení spotřeby kyslíku a snížení koncentrace glutathionu, což má za následek akumulaci redukovaných hexóz a snížení hladiny kyseliny askorbové. Snižuje se i množství rozpustných bílkovin a celkové bílkoviny. Iniciačním procesem může být oxidace membránových komponent. Katarakta může být způsobena i ultrafialovou fotooxidací tryptofanu nebo jiných chromoforů. Její patogeneze je multifaktoriální. Když čočka stárne, dochází ke zvýšeni její váhy a tloušťky, snižuje se akomodační schopnost. Nové lamely koncentrických kortikálních vláken stlačují a zpevňují jádro čočky (nucleus sclerosis). Čočkové krystalíny prodělávají chemickou proměnu a agregaci ve vysokomolekulární protein. Tato agregace má za následek ztrátu fluktuace refrakčního indexu čočky, způsobuje rozptylování světelných paprsků a snižuje průhlednost. Chemická změna jaderných bílkovin způsobuje také zvyšující se pigmentaci. Čočka s postupujícím věkem získává žluté až hnědé zabarvení. Klinický obraz

Kvalitativní a kvantitativní změny zrakových funkcí způsobené kataraktou závisí na lokalizaci a stupni zkalení čočky. Podle lokalizace poruch je možné dále dělit zákaly čočky na subkapsulární, kortikální a nukleární. Jejich vzájemná kombinace je velmi častá.


Subkapsulární zákal, převážně zadní, začíná na zadním pólu čočky a šíří se centrifugálně směrem k ekvátoru. Porucha zrakových funkcí je časná. Kortikální zákal začíná většinou při ekvátoru a šíří se často nepravidelně do středu (centripetálně). Zpočátku nemusí významněji ovlivnit zrakové funkce. Pokročilý kortikální zákal může zvýšeně vázat vodu a zvyšovat objem - intumescentní zákal. Resorpcí vody může být redukován objem kortexu a tmavé jádro klesá hlouběji hypermaturní katarakta. Nukleární zákal se může vyvíjet velmi dlouho, postupně tmavne a dochází k postupné myopizaci oka.

Diagnostika Diagnózu lze stanovit na základě důkladného oftalmologického vyšetření s přihlédnutím na celkový zdravotní stav pacienta a k případným komorbiditám. Základní vyšetřovací metody je možno rozdělit do následujících skupin: subjektivní, objektivní a v případě potřeby doplňkové vyšetřovací metody. Subjektivní metody: určení zrakové ostrosti (visus) do dálky a do blízka, bez korekce a s optimální korekcí. : Objektivní metody: biomikroskopie oka na štěrbinové lampě, přímá oftalmoskopie bez přípravy oka a v mydriáze, měření nitroočního tlaku tonometrem Diferenciální diagnostika

Spočívá v odlišení nekomplikované senilní katarakty od ostatních typů katarakty.V těchto případech může činit obtíže diferenciální diagnostika hlavní příčiny poklesu zrakových funkcí.

Léčba Léčba je výhradně chirurgická. Operace se provede po důkladném zvážení indikace. Indikace pro operaci je možno rozdělit na patomorfologické (objektivní stanovuje oftalmolog s chirurgickou erudicí) a optické (subjektivní - stanovuje pacient). Vlastní operační postup

Podle současného stavu vědy se za lege artis operaci katarakty povazuje co nejšetrnější odstranění čočkové masy při zachování podstatné části kapsulárního vaku (pouzdra čočky) s implantací umělé nitrooční čočky do kapsulárního vaku. Tomuto principu nejspíše odpovídá technika ultrasonické fakoemulzifikace s minimálním operačním řezem, otvorem v předním pouzdře čočky (cirkulární kapsulorhexí), s použitím kvalitního viskoelastického materiálu a s implantací biokompatibilní nitrooční čočky po minimálním rozšíření vstupního řezu a jeho uzavření. Operační technika může být samozřejmě modifikována podle individuálního nitroočního nálezu. U většiny pacientů může být operace provedena pouze v lokální anestezii při snaze o co nejméně invazivní podání anestetika. Přítomnost anesteziologa či internisty je přínosná, ale není u většiny pacientů nezbytná. Prognóza Závisí na předoperačním stavu ostatních optických médií oka, funkci jednotlivých oddílů zrakové dráhy, typu a průběhu operace a pooperačním hojení.


Pokud je průběh operace nekomplikovaný a ostatní zrakové funkce nejsou narušeny, je prognóza restituce zraku vynikající, většinou nad 90%.

Aktuální možnosti prevence Vycházejí z eliminace poznaných rizik (např. UV-B záření, těžká dlouhodobá dehydratace, malnutrice, nikotinismus, alkoholismus apod.) Posudková hlediska Délka práce neschopnosti je přísně individuální. Závisí na stavu zrakových funkcí před a po operaci, na typu operační techniky a specificích zaměstnání pacienta. Ekonomická hlediska

Z globálního pohledu jsou vyšší náklady vynaložené na koupi moderních technologií kryty zkrácením práce neschopnosti pacienta. To je umožněno v důsledku zkrácení doby nutné k hospitalizaci a rychlejším návratem zrakových funkcí po moderní chirurgii katarakty. Starší způsoby operace tak nejsou levnější než způsoby moderní. Případná etická hlediska

Šedý zákal - katarakta snižuje v různé míře zrakové funkce pacienta. Vzhledem k tomu, že zrak přináší ze všech smyslů daleko nejvyšší procento, bylo by neetické znepřístupnit finančními restrikcemi přístup k této nejčastější a nejúspěšnější operaci v medicíně vůbec. Personální hlediska Diagnostiku onemocnění provádí oftalmolog, k potvrzení diagnózy doporučuje i lékař jiné odbornosti. Indikaci k operaci katarakty může stanovit oftalmolog s chirurgickou erudicí. K operaci katarakty je zapotřebí oftalmologa s chirurgickou erudicí a asistenta (oftalmolog

nebo akreditovaná sestra). Pooperační péči a doléčení může provádět opět oftalmolog. Technické předpoklady Diagnostika: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop. Indikace k operaci: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop, tonometr. Operace katarakty: štěrbinová lampa, ultrazvuk A scan, keratometr, operační sál, operační mikroskop, irigačně-aspirační přístroj (optimálně pak fakoemulsifikační přístroj), mikrochirurgické instrumentárium. Pooperační péče a doléčení: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop, tonometr. Literární odkazy 1. Basic and Clinical Science Course 1996-7. Section 10 - Glaucoma, Lens, and Anterior Segment Trauma, American Academy of Ophthalmology, 1997 2. Basic and Clinical Science Course 1996-7, Section 11 - Lens and Cataract, American Academy of Ophthalmology. 1997


Katarakta komplikovaná a traumatická Charakteristika

Tento typ katarakty je možno charakterizovat jako snížení biochemických pochodů v čočce, které byly vyvolány, onemocněním, onemocněním celkovým, či traumatem oka. Podle MKN zahrnuje následující Dg: H261 Traumatická katarakta H262 Komplikovaná katarakta H263 Katarakta způsobená léčivy H280 Diabetická katarakta H281 Katarakta při jiných poruchách přeměny látek, výživy a endokrinních nemocech H282 Katarakta při jiných nemocech nezařazených jinde Hlavní epidemiologické charakteristiky

Pojem komplikovaná katarakta vyjadřuje příčinnou souvislost s onemocněním celkovým, jiným očním postižením, celkovou či lokální léčbou pacienta. Mezi celková onemocnění sdružená s výskytem katarakty patří například diabetes mellitus a většina poruch metabolismu. Z očních onemocnění to bývají zánětlivá onemocnění rohovky, skléry, uveální tkáně, vitreoretinální onemocnění apod. Samostatnou kapitolu tvoří stavy po předchozích nitroočních operacích ( např. po pars plana vitrektomii). Mezi další rizikové faktory patří celková i lokální terapie kortikosteroidy, lokální léčba miotiky u glaukomu atd. Traumatickou kataraktu je možno dělit podle mechanismu vzniku na kataraktu v důsledku chemického poškození oka (poleptání kyselinami a louhy), z fyzikálních příčin (popálení oka, žárová katarakta, po ozáření oka ), a z mechanických příčin ( postkontuzní katarakta, po perforaci oka cizím tělesem ). Podstata strukturálních a funkčních změn

Biochemické změny zahrnují zvýšení obsahu vody, ztrátu draslíku, nárůst kalcia a sodíku, zvýšení spotřeby kyslíku a snížení koncentrace glutathionu, což má za následek akumulaci redukovaných hexóz a snížení hladiny kyseliny askorbové. Snižuje se i množství rozpustných bílkovin a celkové bílkoviny. Iniciačním procesem může být oxidace membránových komponent. Katarakta může být způsobena i ultrafialovou fotooxidací tryptofanu nebo jiných chromoforů. Její patogeneze je multifaktoriální. Když čočka stárne, dochází ke zvýšeni její váhy a tloušťky, snižuje se akomodační schopnost. Nové lamely koncentrických kortikálních vláken stlačují a zpevňují jádro čočky (nucleus sclerosis). Čočkové krystalíny prodělávají chemickou proměnu a agregaci ve vysokomolekulární protein. Tato agregace má za následek ztrátu fluktuace refrakčního indexu čočky, způsobuje rozptylování světelných paprsků a snižuje průhlednost. Chemická změna jaderných bílkovin způsobuje také zvyšující se pigmentaci. Čočka s postupujícím věkem získává žluté až hnědé zabarvení. Klinický obraz

Kvalitativní i kvantitativní změny visu a rychlost progrese závisí na etiologii a jsou do jisté míry individuální. Funkční postižení může kolísat od klinicky nevýznamných změn až k obrazu praktické slepoty. (Viz 1.4). Klinický obraz může být významně modifikován v důsledku přidruženého, nebo hlavního onemocnění oka.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. Kalarakta

Diagnostika

Nejčastěji na podkladě subjektivních stesků pacienta, dále v rámci dispenzarizace pacientů s projevy celkového onemocnění, nebo v průběhu péče o pacienty sjiným očním postižením. Diferenciální diagnostika

Diagnóza katarakty zpravidla nečiní obtíže, problémem bývá určení, do jaké míry je příčinou poruchy vidění právě katarakta a do jaké míry například vitreoretinální či glaukomatózní změny. Diferenciální diagnostika a zejména diferenciální diagnostika příčiny poklesu visu je proto velmi široká. Léčba

Je komplexní a kromě léčby katarakty zahrnuje i terapii základního onemocnění. Léčba katarakty je výhradně chirurgická. Důležitá je především správná indikace.

Vlastní operační postup Základní operační postup odpovídá popisu uvedenému pod 1.8.. U komplikované katarakty se často setkáváme s obrazem pokročilých změn na čočce (maturní, intumescentní a hypermaturní katarakta). Podle etiologie onemocnění mohou být postiženy i ostatní struktury oka - rohovka, uveální tkáň, sklivec, sítnice, zrakový nerv apod.. Dále bývají přítomny srůsty mezi přední plochou čočky a pigmentovým listem duhovky, může docházet k narušení závěsného aparátu čočky. V případě traumatické katarakty je to pak pestrá škála možných změn nejen na čočce, ale i na ostatních strukturách oka. Rohovkové či sklerální rány, přítomnost krve a sklivce v přední komoře, traumatické změny zornice a duhovky, narušení kontinuity čočkového pouzdra, krvácení do sklivcového prostoru, traumatické změny vitreoretinální. Předoperačnímu nálezu odpovídá i možná modifikace operačního postupu. Kromě standardního postupu používaného při extrakci nekomplikované katarakty je možno zákrok kombinovat např. s perforující keratoplastikou, antiglaukomatózní operací nebo operací zadního segmentu oka. Dále se zákrok doplňuje o rozrušení přítomných srůstů, při úzké zornici používání duhovkových retraktorů, u narušeného závěsného aparátu čočky použití duhovkových retrakčních háčků a v některých případech i implantace tzv. endokapsulárního prstence. Kromě standardního uložení umělé nitrooční čočky do pouzdra čočky je možno implantovat čočku do sulcus ciliaris nebo do přední komory oční. V některých případech se čočka implantuje s časovým odstupem nebo vůbec. Prognóza Byla-li primární příčinou poklesu zrakových funkcí katarakta, pak je dobrá. V ostatních případech závisí na charakteru a stupni postižení ostatních struktur oka. Aktuální možnosti prevence

Primární prevence připadá do úvahy prakticky pouze u traumatické katarakty, nošením ochranných pomůcek při práci. Sekundární prevence spočívá v mezioborové spolupráci a včasnétji převzetí pacienta do péče oftalmologa-specialisty.


Posudková hlediska

Délka práce neschopnosti je přísně individuální. Závisí na stavu zrakových funkcí před a po operaci, na typu operační techniky a specificích zaměstnání pacienta. Ekonomická hlediska

Z globálního pohledu jsou vyšší náklady vynaložené na koupi moderních technologií kryty zkrácením práce neschopnosti pacienta. To je umožněno v důsledku zkrácení doby nutné k hospitalizaci a rychlejším návratem zrakových funkcí po moderní chirurgii katarakty. Starší způsoby operace tak nejsou levnější než způsoby moderní. Etická hlediska

Šedý zákal - katarakta snižuje v různé míře zrakové funkce pacienta. Vzhledem k tomu, že zrak přináší ze všech smyslů daleko nejvyšší procento, bylo by neetické znepřístupnit finančními restrikcemi přístup k této nejčastější a nejúspěšnější operaci v medicíně vůbec. Na základě individuálního vyhodnocení poškození zrakových funkcí je vhodné pacienta případně doporučit na specializované pracoviště k předpisu vhodných kompenzačních optických pomůcek. Personální hlediska

Diagnostiku onemocnění provádí oftalmolog, k potvrzení diagnózy doporučuje i lékař jiné odbornosti. Indikaci k operaci katarakty může stanovit oftalmolog s chirurgickou erudicí. K operaci katarakty je zapotřebí oftalmologa s chirurgickou erudicí a asistenta (oftalmolog nebo akreditovaná sestra). Pooperační péči a doléčení může provádět opět oftalmolog. Problematika komplikované katarakty je většinou problematikou mezioborovou, proto vyžaduje spolupráci oftalmologa s jiným lékařem specialistou a naopak. Chirurgie a léčba komplikované katarakty a traumatické katarakty vyžaduje erudovaného oftalmochirurga s dostatečnou praxí. Technické předpoklady Diagnostika: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop. Indikace k operaci: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop, tonometr. Operace katarakty: štěrbinová lampa, ultrazvuk A scan, keratometr, operační sál, operační mikroskop, irigačně-aspirační přístroj (optimálně pak fakoemulsifikační přístroj), mikrochirurgické instrumentárium. Pooperační péče a doléčení: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop, tonometr Literární odkazy

1. Basic-and Clinical Science Course 1996-7, Section 10 - Glaucoma, Lens, and Anterior Segment Trauma, American Academy of Ophthalmology, 1997


Katarakta dětského věku - vrozená a získaná katarakta Charakteristika

Vrozený nebo během dětství (do 15 let věku) vzniklý zákal čočky na jednom či obou očích snižující vidění různým stupněm a vedoucí k různému stupni amblyopie. Podle MKN zahrnuje následující Dg: Q 120 Vrozená katarakta H260 Infantilní, juvenilní a presenilní katarakta Hlavní epidemiologické charakteristiky Prevalence vrozené katarakty cca 6:10 000 porodů, její podíl na slabozrakosti je však relativně vysoký (1/4 - 1/3 slabozrakých dětí). Podstata strukturálních a funkčních změn

Etiologie je různá (infekční, syndromy, familiální a idiopatický výskyt, metabolické poruchy). Podle etiologie, doby vzniku zákalu a jeho charakteru rozlišujeme dále na: lamelami (zonulární), nukleární, přední polární, zadní lentiglobus, membranózní, kalcifikovaný apod. Často vrozenou kataraktu doprovází mikroftalmus a persistujLí primární hyperplastický sklivec, případně jiné vrozené anomálie. Zhoršení či absence ostrého obrazu na sítnici v průběhu senzitivní fáze kritické periody zrakového vývoje vede k redukci kortikálních neuronů spojených s amblyopickým okem i těch, které dostávají binokulární podněty. Redukuje se též velikost buněk v corpus geniculatum laterale inervovaných amblyopickým okem. Rozsah změn závisí na začátku, stupni a trvání deprivace. Klinický obraz

Různý stupeň leukokorie, nález strukturálních změn na čočce, šilhání, nystagmus, pokles visu. Diagnostika Diagnózu lze stanovit na základě důkladného oftalmologického vyšetření s přihlédnutím na celkový zdravotní stav pacienta a k případným komorbiditám. Základní vyšetřovací metody je možno rozdělit do následujících skupin: subjektivní, objektivní a v případě potřeby doplňkové vyšetřovací metody. Subjektivní metody: určení zrakové ostrosti (visus) do dálky a do blízka, bez korekce a s optimální korekcí. Objektivní metody: biomikroskopie oka na štěrbinové lampě, přímá oftalmoskopie bez přípravy oka a v mydriáze, měření nitroočního tlaku tonometrem Brucknerův test přímým oftalmoskopem nevybaví červený reflex, štěrbinovou lampou lze v artef.mydriáze přímo identifikovat rozsah a typ zákalu. Z dalších vyšetřovacích metod jsou to: laboratorní (TORCHS), pediatrické a genetické vyšetření k objasnění etiologie, sonografie bulbu k vyloučení patologického nálezu za neprůhlednou čočkou, biomikroskopické vyšetření příbuzných při podezření na familiární výskyt.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. Kalarakta

Diferenciální diagnostika

Zejména diferenciální diagnostika leukokorie (pseudogliom, retinoblastom, Coatsova choroba) Léčba Léčba je založena na správné indikaci k operačnímu zákroku a komplexní pedooftalmologické péči. Parciální katarakta umožňující dítěti relativně dobré vidění (dobrá diferenciace fundu přímou oftalmoskopií) umožňuje konzervativní postup, dokud vizuální handicap nepřeváží nevýhody afakie či pseudofakie. Dočasná konzervativní terapie, při které visus udržovat na co nejlepší úrovni přiměřenou okluzí funkčně lepšího oka a v případě polárního zákalu i trvalou arteficiální mydriázou. Při progresi zákalu indikace k operačnímu zákroku Vlastní operační postup

Indikace k operaci a operační postup: Katarakta bránící dobré diferencieaci rundu přímým oftalmoskopem (zpravidla centrální zákal o průměru 3 mm a více): jednostranný zákal operovat do 4-6 týdnů, oboustranný do 4-6 týdnů života, nejlépe ještě u novorozence. Nejvhodnější je odsátí čočkových hmot z běžného operačního přístupu, při zachování postatné části čočkového pouzdra s primární zadní kapsulotomií tam, kde zadní pouzdro není zcela čiré. Dalším možným postupem je pars plana - plicata lensektomie s přední vitrektomií, zvláště na mikrooftalmických očích. Bezprostředně po operaci korekce afakie hydrogelovou kontaktní čočkou s vyšší hydratací podle refrakce a rozměrů rohovky. Sekundární implantace IOČ později individuálně možná. Primární implantace v kojeneckém věku (do l roku života) indikována tam, kde nelze použít kontaktní čočky. Při věku-pacienta vyšším než l rok implantace nitrooční čočky - akrylátová čočka do pouzdra, s nebo bez zadní kapsulotomie. Výběr optické mohutnosti čočky dle věku pacienta tak, aby k dosažení emetropie došlo v dospělosti, v souvislosti s tím dočasné dokorigování refrakce kontaktní čočkou. Sekundární implantace IOČ později individuálně možná u původně afakických očí. Oboustranný zákal operovat v rozpětí jednoho týdne, při jednostranném zákalu okluze zdravého oka do termínu operace. Pooperační péče: Až do věku cca 3 let pravidelně vyšetřovat dítě v krátké narkóze po 4 měsících (přesná refrakce, vyšetření TN, a jiných známek, event. sekundárního glaukomu, biomikroskopie předního segmentu i fundu, příp. řešení sekundární katarakty). Trvalá dispenzarizace a do 10 let věku léčba amblyopie okluzí lepšího oka a pleoptikou ve spolupráci s rodiči a ortoptickou sestrou. Modulace okluzního režimu podle interokulární diference visu ( v preverbálním stadiu ověřované např. systémem preferntial looking). Prognóza Je limitována přítomností dalších vývojových anomálií oka i celkovým postižením dítěte. Jinak závisí na stupni zrakové deprivace před operací, dobře provedeném chirurgickém výkonu a úspěšnosti dlouhodobé pooperační zrakové rehabilitace. V optimálním případě lze i u jednostranné katarakty dosáhnout téměř normální zrakové funkce.


Aktuální možnosti prevence

Preventivně se provádí očkování děvčat proti rubeole a screening metabolických vad u novorozenců. Přínosem by bylo celoplošné zavedení screeningu všech novorozenců Brucknerovým testem na neonatologických odděleních porodnic (doporučuje AAO, zavedeno i v některých západoevropských státech). Posudková hlediska

Potenciálně invalidizující postižení, častá slabozrakost, ojediněle i slepota Ekonomická hlediska Optimalizace léčebného postupu znamená snížení počtu těžce zrakově postižených pro tuto diagnózu v populaci, což znamená i významný finanční přínos pro společnost.

Případná etická hlediska Aplikovat pouze vědecky ověřené postupy - konsensus více autorů, větší soubory, dlouhodobé výsledky. Personální předpoklady

Diagnostika: oftalmolog, k potvrzení diagnózy doporučuje i lékař jiné odbornosti (neonatolog, pediatr). Indikace k operaci: erudovaný oftalmochirurg ve spolupráci s pedooftalmologem. Provedení operace: erudovaný oftalmochirurg s dostatečnou praxí, dětský anesteziolog. Dispenzarizace: spolupráce pedooftalmologa s oftalmochirurgem, ortoptická sestra. Technické předpoklady

Diagnostika: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop. Indikace k operaci: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop, tonometr. Operace katarakty: štěrbinová lampa, ultrazvuk A scan, keratometr, operační sál, operační mikroskop, irigačně-aspirační přístroj (optimálně pak fakoemulsifikační přístroj), mikrochirurgické instrumentárium. Pooperační péče a doléčeni: štěrbinová lampa, optotypy, brýlová skříň, oftalmoskop, tonometr + další vybavení: Indikace: nepřímý oftalmoskop, A a B scan. Chirurgický zákrok: retinoskop a skiaskopické lišty, vybavení pro dětskou anestezii. Dispenzarizace: skiaskopické lišty, nepřímý oftalmoskop. Literární odkazy 1. American Academy ofOphthalmology, 1996-7 2. Basic and Clinical Science Course, sec. 11, Lens and Cataract, sec. 6, Pediatrie Ophthalmology and Strabismus

Sledování kvality zdravotní péče jako jedna. z podmínek pro vstup ČR do EU

Recommend Documents