Citace článku Nilius P et al. Effect of the cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment and identified brain atrophy. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2015;6(4):360–366. SLEDOVÁNÍ EFEKTU KOGNITIVNÍ REHABILITACE U PACIENTŮ S MÍRNOU KOGNITIVNÍ PORUCHOU A ZJIŠTĚNOU VZNIKLOU ATROFIÍ MOZKU Petr Nilius1, Petra Krulová2, Dagmar Beránková2, Pavel Ressner2, Olga Zapletalová2, Jana Minarčíková2, Jan Pouchlý2 1 2
Katedra psychologie, Filozofická fakulta UP Olomouc Neurologická klinika FN Ostrava, Centrum pro kognitivní poruchy
Abstrakt Cíl: Hlavním cílem práce bylo analyzovat rozvoj kognitivních funkcí a efekt kognitivní rehabilitace u pacientů s diagnostikovanou Lehkou poruchou poznávání (MCI) na podkladu korové atrofie mozku. Design: Práce má charakter kvantitativní nerandomizované intervenční studie s využitím kontrolní skupiny. Metodika: Byl sledován efekt kognitivní rehabilitace u souboru pacientů (N = 36), ve věku od 59–91 let. V klinickém souboru (n = 21) byli zařazeni pacienti splňující diagnostická kritéria Lehké poruchy poznávání (MCI) a počítačovou tomografií (CT) verifikované mozkové atrofie, v rámci sledování rozvoje neurodegenerativních onemocnění. Tito pacienti absolvovali program kognitivní rehabilitace (KR) v rozsahu 22 sezení. Kontrolní soubor (n = 15) zahrnoval pacienty bez potvrzené neurologické diagnózy, kteří neabsolvovali program KR. Kognitivní efekt rehabilitace byl hodnocen Addenbrookským kognitivního testem, revidovaná verze, 2010 (ACE-R), změny v oblasti prožívání byly sledovány Beckovou škálou deprese (BDI-2) a škálou užívanou pro detekci úzkosti a deprese Hospital Anxiety Depression Scale (HADS). Subjektivní změna závažnosti nemoci a zlepšení byla zjišťována za pomocí psychiatrické škály Clinical Global Impression (CGI). Změna funkčního stavu pacienta byla sledována za pomocí škály aktivit všedního života (Activities of daily living – ADL), včetně instrumentální (iADL). Efekt kognitivní rehabilitace byl zjištěn formou vstupního a výstupního testu, zhodnocen a ověřen statistickou analýzou na hladině významnosti p > 0,05. Výsledky: U klinického souboru byly potvrzeny signifikantní změny u parametrů ACE-R a testu slovní produkce. Mezi sledovanými soubory byl zjištěn efekt KR u klinického souboru v parametru ACE-R. Nebyly zjištěny signifikantní změny v oblasti afektivních symptomů, dle užitých škál HADS a BDI-2. Bylo zjištěno signifikantně významné zlepšení subjektivního klinického stavu (CGI) u sledovaného souboru. Dotazník ADL a iADL se jeví jako nevhodný pro zjišťování změn u tohoto typu sledovaného souboru, z důvodu nedostatečné vstupní a výstupní citlivosti. Závěr: Byl zjištěn a potvrzen efekt KR a celkové aktivizace pacientů s mírnou kognitivní poruchou oproti kontrolnímu souboru, který neabsolvoval KR. Kognitivní rehabilitace je účinným nástrojem ke zlepšení kognitivní aktivizace pacientů se vzniklou mozkovou atrofií. Zjištěné výsledky jsou v souladu se současným stavem poznání a mají významný přesah do ošetřovatelské praxe. Klíčová slova: kognitivní rehabilitace, korová atrofie, MCI, ACE-R, deprese, úzkost, CGI. Úvod Přechodný stav mezi kognitivními změnami ve stáří a demencí je často klasifikován jako Mírná kognitivní porucha (Sheardová, 2010). Dle MKN X. mírná kognitivní porucha odpovídá
diagnostickým kritériím Lehké poruchy poznávání a je provázena změnami ve velikosti a struktuře mozku. Korová atrofie je dle radiologů charakterizována prohloubením subarachnoidálních prostorů na konvexitě inter hemisférických oblastí bazálních cisteren a zadní jámy a může podmínit vznik kognitivních deficitů, afektivních změn, poruchy chování a celkovou změnu adaptabilního fungování seniorů. Mírná kognitivní porucha se u 10–15 % pacientů může překlenout do progresivnější formy onemocnění neurodegenerativního typu a demence (Flicker et al., 1991). Léčba vzniklých deficitů je obvykle farmakologická a symptomatická. Za doplňující metodu se považuje kognitivní rehabilitace a aktivizace centrální nervové soustavy (CNS) (Holmerová et al., 2005). Efekt kognitivní rehabilitace na kognitivní funkce je prokázán u pacientů s akutně vzniklým typem kognitivního deficitu a traumatických postižení mozku, a to v oblastech kognitivních, emocionálních a oblastech sledující kvalitu života pacientů (Karr et al., 2014). Efekt kognitivní rehabilitace u pacientů s mírnou kognitivní poruchou je zjištěn v oblastech zlepšení fungování v rámci denních aktivit a celkové aktivizace pacientů, spíše než v oblasti kognitivních benefitů. Tato oblast je však neustále předmětem zkoumání a diskuzí, které vedou ke zkvalitnění lékařské a ošetřovatelské praxe (Huckans et al., 2013). Klíčový předpoklad pro fungování kognitivní rehabilitace vychází z principu mozkové plasticity (neuroplasticity). Neuroplasticita může být definována jako přirozená schopnost organismu překonávat omezení genů a přizpůsobovat se rychle měnícímu se prostředí. Neuroplasticita je vnitřní vlastností mozku fungující, i přes rozdílené mechanismy související s věkem, napříč celým životním cyklem člověka (Pascual-Leone, 2011). Tato schopnost adaptability vychází z principů užití mozkové a kognitivní rezervy, kterou si organismus buduje napříč vývojem. Efekt kognitivní rehabilitace, ať už ve formě aktivizace pacientů, subjektivně vnímanou pozitivní změnou, zlepšení afektivního a kognitivního fungování u seniorů, je důkazem fungování konceptu adaptability mozkové aktivity u seniorů. Potvrzení fungování neuroplasticity u pacientů s korovou atrofií mozku je důležitým zjištěním, zvláště pro rehabilitační, psychologickou a ošetřovatelskou péči ve smyslu nutnosti zajištění kontinuální aktivizační péče v oblastech subakutních, post akutních a sociálně zdravotních forem péče. Cíl Cílem příspěvku je analyzovat rozvoj kognitivních funkcí a efekt kognitivní rehabilitace u pacientů se vzniklou korovou atrofií a zjištěným kognitivním deficitem na úrovni Lehké poruchy poznávání se suspektní progresí stavu po aplikaci kognitivní rehabilitace v porovnání se skupinou pacientů bez neurologické diagnózy. Metodika Design Práce má charakter kvantitativní nerandomizované intervenční studie s využitím kontrolní skupiny. Intervenční skupinu (klinický soubor) tvořil soubor pacientů s diagnostikovanou Lehkou poruchou poznávání a popsanou korovou atrofií dle nálezu CT. Soubor Efekt kognitivní rehabilitace byl sledován u souboru 36 pacientů (Tab. 2). Do sledovaného klinického souboru bylo zahrnuto 21 pacientů s diagnostikovanou Lehkou poruchou poznávání na podkladě atrofické korové léze mozku, která byla potvrzena zobrazovací metodou. Pacienti klinického souboru absolvovali program kognitivní rehabilitace v Centru pro kognitivní poruchy ve Fakultní nemocnici Ostrava. Do kontrolního souboru bylo zařazeno 15 seniorů bez potvrzené neurologické a psychiatrické diagnózy, žijících v domě s pečovatelskou službou. Pacienti zahrnutí do sledovaného klinického souboru splňovali kritéria diagnózy na základě kritérií MKN-X a popisu zobrazovací metody počítačové tomografie (CT) a měli zavedenou
odpovídající medikaci, včetně psychiatrické, před započetím programu rehabilitace. Zařazení do sledovaných skupin bylo provedeno nezávislým, atestovaným neurologem bez znalosti výsledku psychologického vyšetření a bez předchozího diagnostického – klinického kontaktu. Vyřazujícími kritérii byla absence léze atrofického typu, MMSE < 25 bodů, smyslová porucha, která by znemožňovala absolvovat program kognitivní rehabilitace, dlouhodobá, farmakorezistentní psychiatrická komorbidita. Sběr dat Výsledná změna byla zjištěna porovnáním a statistickým zhodnocením výsledků užitých psychologických metod. Pro sledování změny bylo použito několik metod. Kognitivní změna byla sledována Adebrookským kognitivním testem (ACE-R) zahrnující MMSE skór. Změna v oblasti úzkostných a depresivních symptomů byla sledována škálou Hospital Anxiety and Depresion scale (HADS) a Beckovou škálou deprese (BDI-2). Subjektivně prožívaná změna klinického stavu pacientem byla sledována za pomocí Clinical global index (CGI). Změna funkčního stavu pacienta byla sledována za pomocí škály aktivit denního života (ADL) a instrumentálních denních aktivit (iADL). Addenbrookský kognitivní test (ACE-R, revidovaná verze 2010) je komplexní skriningová neuropsychologická metoda zahrnující Mini-Mental State (MMSE) a položky, které jsou citlivější k záchytu Lehké poruchy poznávání. Test se skládá ze subtestů: Pozornost a orientace, Paměti, Slovní produkce, Jazyka a Zrakově-prostorových složek. Test slouží k podrobnějšímu zjištění kognitivního profilu, k časnému záchytu kognitivních poruch a k přesnější diferenciální diagnostice kognitivních poruch a demencí (Bartoš et al., 2011). ACE-R poskytuje řadu reliabilních a validních informací o stavu kognitivních funkcí (Crawford, 2010) a využívá orientační normy pro českou populaci a jeho výsledky jsou počítány v hrubých skórích (Beránková et al., 2015). Pro administraci testu není nezbytně nutná speciální profesní způsobilost a využívá se v lékařské a ošetřovatelské praxi. Clinical Global Impression (CGI) je psychiatrická škála pro měření pozorované závažnosti nemoci. Jedná se o sedmistupňovou škálu, na které pacient označí číslem míru subjektivně prožívané změny zdravotního stavu pacienta. K dispozici tak jsou dva odhady - pacientův a pečovatelův, tedy klinický dojem o změně zdravotního stavu od určitého momentu, obvykle od započetí léčby (Busner, 2007). V současné době pro CGI je česká revize nedostupná a využívá se spíše pro experimentální užití. Beckova škála deprese (BDI-2) je užívaný sebeposuzovací nástroj pro detekci deprese a úzkosti. Současný užitý inventář se užívá v české revizi z roku 1996. Škála obsahuje 21 položek hodnocených od 0 do 63 bodů a byl sestaven za účelem měření hloubky onemocnění, lze ho tedy užít napříč časem (Beck et al., 1999). Hospital Anxiety Depresion Scale (HADS) je škála užívaná pro detekci úzkosti a deprese, která je složena ze čtrnácti tvrzení, která pacient hodnotí v souvislosti se s výskytem úzkostné a depresivní symptomatologie a je dávána do souvislosti s kvalitou života (Snaith, 2003). Kognitivní rehabilitace probíhala za použití počítačového programu NEUROP 3 a Tematických pracovních listů formou skupinové práce (Nilius, Krulová, 2013). Průběh kognitivní rehabilitace Průběh kognitivní rehabilitace probíhal na pracovišti Centra pro kognitivní poruchy, Neurologické klinicky FN Ostrava, v pravidelných setkáních skupiny dvakrát týdně o velikosti do 9 lidí. Pro rehabilitaci kognitivních funkcí byl využíván program NEUROP 3, který zahrnuje baterii 57 programů, z nichž většina obsahuje několik variant a úrovní cvičení. NEUROP 3 vychází z klinické zkušenosti tvůrců a je určen zvláště pro pacienty s organickým postižením mozku. Doplňkovým nástrojem pro kognitivní rehabilitaci byly pracovní listy (Nilius, Krulová, 2013), které jsou určeny pro skupinovou práci s pacienty s Lehkou poruchou poznávání a
demenci. Průběh kognitivní rehabilitace zajišťovala sestra ve spolupráci s neuropsychologem. Délka kognitivního tréninku byla celkově v rozsahu odstupu Testu a Retestu, medián 206 dnů s rozdílnou délkou, od 91 dnů až po 646 dnů o mediánu 23 sezení (Tab. 1). Ve sledovaném období neprobíhala systematická kognitivní nebo aktivizační nefarmakologická intervence u sledovaného kontrolního souboru. Do souboru byli zařazeni pacienti, kteří absolvovali minimálně 15 sezení v rozsahu 3 měsíců a vykazovali pravidelnost v účasti na sezeních. Tab. 1 Charakteristika kognitivní rehabilitace
Klinický soubor (n = 21)
Délka rehabilitace (Dny, Min-Max)
Počet sezení (Hodiny, Min-Max)
210 (98–646)
23 (15–58)
Analýza dat Výsledky výzkumu byly hodnoceny statistickou analýzou a ověřeny neparametrickým Wilcoxonovým testem pro párové hodnoty na úrovni signifikantní změny (p > 0.05) a ověřeny Mann-Whitney U testem za pomocí korekce. Výpočet byl proveden statistickým softwarem STATISTICA Standart CZ. Výsledky Sledovaný soubor zahrnoval celkově 36 pacientů ve věku od 59 let do 91 let. Na základě statistického porovnání lze konstatovat, že se jedná o věkově srovnatelné soubory s obdobnou průměrnou (medián) délkou vzdělání. Délka odstupu Testu a Retesu byla signifikantně delší u pacientů zařazených do Klinického souboru. Přestože vstupní hodnota MMSE skóre byla mezi sledovanými soubory srovnatelná a dle odpovídajícího cutoof skóre odpovídaly výsledky normální populace. Hodnota ACER (Tab. 2) odpovídala mírnému oslabení kognitivního fungování (s odkazem na normu testu dle Nikolai et al., 2013), se signifikantně lepším vstupním výsledkem u pacientů klinického souboru. Všichni pacienti zařazeni do klinického souboru žili v době průběhu studie buď s partnerem, nebo s blízkou rodinou. Lidé zařazeni do sledovaného kontrolního souboru žili v domě s pečovatelskou službou. Tab. 2 Základní vstupní charakteristika sledovaného souboru (n = 36) Muži/ Věk Vzdělání Ženy (Min-Max) (Let; Min-Max) Klinický soubor (n = 21) Kontrolní soubor (n = 15)
10/11 7/8
71 (59–84) 78 (65–91)
13 (8–18) 11 (8–18)
Test-ReTest (Dny; Min-Max)
MMSE
ACER
206 (91–646) 120 (90–150)
28 (26–29) 29 (28–30)
83 (71–89) 77 (74–83)
Sociálně (Rodina/ Sociální zařízení) 21/0 0/15
Tab. 3 Sledování rozsahu efektu u klinického souboru (Wilcoxon signed rank test) Klinický soubor MMSE ACE-R Pozornost a orientace Paměť Slovní produkce Jazyk Zrakově-prostorové schopnosti ANX DEP
Test Medián Q1–Q3 28 26–29 83 71–89 18 16–18 18 14–22 8 7–10 25 24–26 16 6 6
15–16 3,5–8,5 5–7
R-test Medián Q1–Q3 29 28–29 90 85–92 18 17–18 20 17–22 10 8–12 25 25–26 15 7 6
15–16 5–9,5 4,5–8,5
n 21 21 21 21 21 21 21 19 19
Efektivní W (kritérium) p-hodnota Velikost p = 0.05 13 22,5 (17) 0,107973 19 28,5 (46) 0,007448* 12 25 (14) 0,272095 20 74 (52) 0,247145 15 16 (25) 0.012453* 10 27,5 (8) 1 12 14 14
18 (14) 32,5 (21) 22,5 (21)
0,099481 0,209287 0,232966
BDI-2
9
7–13
10
7–13
9
9
18 (6)
0,593955
ACE-R – Adenbrookský kognitivní test – Revize; ADL – Activity of Daily Life; MMSE – Mini mental State Examination; MCI – Mild cognitive Impairment; ANX – Hospital Anxiety Depression Scale – Anxiety; DEP – Hospital Anxiety Depression Scale – Depression; BDI-2 – Beck Depression Inventory; *označení signifikantní změny na hladině významnosti p > 0,05.
K ověření hypotézy o signifikanci změn kognitivních funkcí, měřených skórem ACE-R, byl užit neparametrický Wilcoxonův pořadový test pro párované hodnoty. Ten potvrdil signifikantní změny u parametrů ACE-R a Slovní produkce na hladině významnosti p > 0,05. Tyto hodnoty lze interpretovat jako celkové zlepšení v „obecné míře“ kognitivního fungování, zvláště v oblasti kognitivní flexibility a procesu myšlení. V ostatních sledovaných oblastech nebyl na stanovené hladině významnosti zjištěn efekt. Tab. 4 Sledování rozsahu efektu u kontrolního souboru (Wilcoxon signed rank test) Kontrolní soubor MMSE ACE-R Pozornost a orientace Paměť Slovní produkce Jazyk Zrakově-prostorové schopnosti ANX DEP BDI-2
Test R-test Medián Q1–Q3 Medián Q1–Q3 29 28–30 29 28–29 77 74–83 80 74–82 18 18–18 18 17–18 17 13–19 17 15,5–19 7 6–8,5 7 7–9,5 25 23,5–26 24 23–24,5
n 15 15 15 15 15 15
Efektivní W (kritérium) p-hodnota Velikost p = 0.05 8 9 (4) 0,207578 14 42 (21) 0,509797 6 5,5 (0) 0,294507 8 9,5 (4) 0,233953 9 20,5 (6) 0,812704 10 7 (8) 0,036658*
14
11,5–15
13
11–15
15
11
30,5 (11)
0,824098
4 6 7
3–4,5 3,5–7 5,5–8
5 6 7
3–5,5 4,5–7 5,5–8,5
15 15 15
9 6 9
8 (6) 6 (0) 20,5 (6)
0,085831 0,345448 0,812704
Na základě analýzy Wilcoxonovým testem byly potvrzeny signifikantní změny u parametru Jazykových schopností na hladině významnosti p > 0,05. Minusové hodnoty znamenají zhoršení v retestu oproti původnímu testu. Tab. 5 Rozdíly ve změnách mezi klinickým a kontrolním souborem Klinický soubor (n = 21) Kontrolní soubor (n = 15) U zlepšení (re-test) zlepšení (re-test) (krit. U = 96) Medián Q1–Q3 Medián Q1–Q3 MMSE 0 0 až +1 0 -1 až 0 99 ACE-R 4 0 až +8 -1 -3 až +1,5 84 Pozornost a Orientace 0 0 až +1 0 -1 až 0 116 Paměť 2 -1 až +3 0 0 až +1,5 134 Slovní produkce 1 0 až +3 0 -1 až +0,5 98,5 Jazyk 0 0 až 0 -1 -2 až 0 94,5 Zrakově-prostorové schopnosti 0 0 až +1 0 -1 až +1,5 151 n=9 n = 15 (krit. U = 34) BDI-2 2 -2 až +3 0 -1 až +0,5 87 n = 19 n = 15 (krit. U = 85) ANX 0 -1 až +1,5 0 0 až +1,5 161 DEP 1 0 až +2 0 0 až +0,5 115
p-hodnota p = 0.05 0,060503 0,018353* 0,182983 0,450817 0,058337 0,043227* 0,834785 0,244929 0,521093 0,340174
Pro ověření signifikantnosti změn byl použit Mann-Whitney U-test pro dva nezávislé výběry. Ten potvrdil signifikantní rozdíl mezi těmito skupinami v parametru ACE-R a v jazykových schopnostech (p > 0,05). S ohledem na nízký počet pacientů ve sledovaném souboru BDI-2 nelze výsledek spolehlivě interpretovat. Na základě analýzy se jeví, že v rámci sledovaného kontrolního souboru docházelo k mírně progredujícím stavům subjektivně vnímaných úzkostných a depresivních prožitků (Tab. 3–5 v položkách ANX a DEP).
V ostatních sledovaných parametrech nebyl na základě statistické analýzy zjištěn signifikantně významný efekt, který by mělo smysl uspokojivě interpretovat. Tab. 6 Porovnání sledovaného indexu CGI (klinický vs. kontrolní soubor) CGI Medián Min Klinický (n = 21) 2 1 Kontrolní (n = 15) 0 0
Max 5 0
Na základě sledovaného indexu subjektivně vnímané změny (CGI) došlo k signifikantně významnému vnímání zlepšení u pacientů sledovaného klinického souboru oproti kontrolnímu, kteří referovali minimální nebo žádnou změnu v kontextu sledování stavu (Tab. 6). Diskuze Zjištěné výsledky efektu KR týkající se zlepšení v ACE-R a subtestu Slovní produkce odpovídají současnému stavu poznání ve smyslu, že v důsledku aplikace kognitivní rehabilitace dochází k mírnému zlepšení kognitivního fungování pacientů s Mírnou kognitivní poruchou a zároveň k výrazně subjektivně pociťované změně zdravotního stavu ke zlepšení a celkové aktivizaci pacienta (Rodawski, 2015). Zlepšení v subjektivním prožívání pacienta bylo zjištěno dle výrazného rozdílu CGI. Obdobné závěry popisují práce Hofmanna et al. (1996) a Ciprianiho et al. (2006), které se zabývaly efektem KR u pacientů s diagnostikovanou demencí Alzheimerova typu. Na základě zjištěné změny v oblasti Slovní produkce u pacientů v klinickém souboru (Tab. 3), lze usuzovat, že došlo ke zlepšení zvýšené flexibility a organizace myšlení, než ke zlepšení užití řečových složek a výbavnosti z dlouhodobých složek paměti, které tento subtest rovněž sleduje (Preiss, 2012). Schopnost užití paměťových složek ve smyslu vštípivosti a výbavnosti nového materiálu nebyla kognitivní rehabilitací významně ovlivněna (Tab. 3). Podobného závěru – zlepšení v oblasti slovní produkce, bylo zjištěno u pacientů s traumatickým postižením mozku, kteří absolvovali kognitivní rehabilitaci (Gaber, 2008). Efekt v podobě zlepšení se jazykových schopností a dovedností a souhrnné hodnoty ACE-R u pacientů v klinickém souboru oproti kontrolní skupině (Tab. 5) lze interpretovat v kontextu zlepšení kognitivní flexibility a zlepšené schopnosti organizace myšlení a výbavnosti z dlouhodobých sémantických složek paměti, které rovněž zahrnuje sledovaný subtest Slovní produkce, a tím výsledek samotný lze interpretovat jako zlepšení fungování Verbálních exekutivních funkcí. Exekutivní – řídící funkce jsou souborem kognitivních funkcí souvisejících s procesem myšlení a rozhodování se a na jejich fungování má významný vliv kognitivní rehabilitace. Za významné faktory ovlivňující efekt KR jsou považovány věk, sociodemografický status a délka vzdělání (Gehring et al., 2011). Mezi další faktory pozitivně ovlivňující efekt kognitivní rehabilitace lze řadit míru pravidelného fyzického cvičení, personalizace, rehabilitace, edukace a vnější motivace pacientů, která se odrazila na vnitřním motivačním nastavení pacientů, stejně jako podporující rodinné zázemí, ve kterém pacienti ve sledovaném klinickém souboru žili (Tab. 1). Právě v těchto proměnných se významněji lišily sledované soubory ve prospěch klinického souboru. Tyto faktory nebyly hodnoceny v rámci realizované studie, ve smyslu sledování vlivu rodinného prostředí na rozvoj kognitivního fungování. Z hlediska budoucí metodologie studie sledování efektu KR stojí za úvahu začlenit právě tyto prvky a změnit metodologii sledování změny aktivit denního života. Změna funkčního stavu pacienta, který byl sledován za pomocí škály Aktivit denního života (ADL) a instrumentálních denních aktivit, nebyla hodnocena v důsledku špatně zvoleného měřícího nástroje, který se pro skupinu pacientů s Lehkou poruchou poznávání (MCI) nemusí jevit, s ohledem na své zaměření a tíži, jako dostatečně citlivý.
Užitý nástroj pro sledování změny kognitivního stavu (ACE-R) se může zdát falešně pozitivní, nebo málo citlivý pro sledování kognitivních změn u sledovaných skupin, oproti podrobnějším neuropsychologickým zkouškám, zvláště v kontextu sledování změny v krátkém odstupu (Larner, 2013). Tato falešná pozitivita může být na vrub zkušenosti opakování testu pacienty v tak krátkém intervalu. Výsledky testů u sledovaných souborů prokázali statisticky signifikantní výsledek změny, který neprokázal zlepšení u kontrolní skupiny. Addenbrookský kognitivní test (ACE-R) má existující orientační českou normu, je ověřena jeho validita a specificita, a je používán jako funkční diagnostický nástroj pro sledování změny kognitivního stavu u pacientů s Lehkou poruchou poznávání, lze tedy výsledek z něj vycházející považovat za platný. Při analýze dat lze pozorovat kolísavý výsledek ve všech sledovaných parametrech, zvláště v oblasti afektivních změn v průběhu času u kontrolní skupiny. Zatímco u klinického souboru docházelo k mírnému zlepšování. Výsledek užité statistické analýzy potvrdil signifikantní změnu pouze ve skóre ACE-R. Tento výsledek může být také ovlivněn nejednotnou délkou testování ve prospěch klinického souboru (tab. 3). Předpokládáme u kontrolního souboru, že v případě srovnatelné délky odstupu testování (Test – Retest), bude výsledek signifikantně významnější ve prospěch skupiny, která podstoupila KR. Tento sledovaný fenomén lze považovat za tzv. nekognitivní efekt kognitivní rehabilitace (redukce úzkosti, depresivních prožitků, aktivizace organismu, snížení alexythimie, aj. (Viola et al., 2011). Prohlubování stavů úzkosti a deprese u pacientů z kontrolního souboru může být rovněž ovlivněno statistickou nahodilostí. V kontextu probíhající léčby v klinickém prostředí nebylo možné plně vytvořit kontrolované podmínky v rámci sledování efektu kognitivní rehabilitace a v důsledku celkově vysoké míry individualizace nastavení procesu rehabilitace, z důvodů sledování podmínek individualizace tréninku. Limitace Limitace studie může být ovlivněna celkově nízkým počtem pacientů ve studii a nutností užití neparametrických testů. Velikost sledovaného souboru a celkový počet pacientů nevyhovujících sledovaným kritériím, kteří nebyli do studie zařazeni, nebo byli vyřazeni v průběhu rehabilitace, je v korespondenci se současným stavem poznání a podobným typem zrealizovaných studií. Doporučení do ošetřovatelské praxe Na základě zjištěného, dosavadních výzkumů a metaanalýz efektu kognitivní rehabilitace se jeví, že největší efekt na samotné kognitivní fungování pacientů s Mírnou kognitivní poruchou má vliv kombinace kognitivní rehabilitace, ať už ve formě počítačové rehabilitace, za pomocí kognitivních cvičení v podobě logických úloh, cvičení paměti a pozornosti ve formě „tužka a papír“, tak i v doplnění péče o formu fyzioterapeutických cvičení a podpory soběstačnosti a nácviku denních úkonů. Tato kombinace nefarmakologické léčby je často nedostatečná na úrovni subakutní a post akutní formy léčby a sociální péče. Absence této péče podporuje stagnaci zdravotního a kognitivního stavu a může podporovat rozvoj behaviorálních a emocionálních poruch (Heyn et al., 2004). Závěr Hlavním cílem práce bylo analyzovat kognitivní funkci a efekt kognitivní rehabilitace u pacientů s diagnostikovanou Mírnou kognitivní poruchou na podkladu korové atrofie mozku. Na základě aplikované metodiky zahrnující formu sledování kognitivních změn, afektivních symptomů a celkového subjektivního vnímání pacienta, aplikované nefarmakologické intervence ve formě kognitivní rehabilitace a následně provedené statistické analýzy dat bylo
zjištěno, že po aplikaci kognitivní rehabilitace došlo k celkovému zlepšení v oblasti kognitivního fungování u sledovaného klinického souboru, který byl tvořen pacienty se zjištěnou atrofií mozku (dle parametru skóre ACE-R). Nebyl zjištěn signifikantně významný dopad na prožívání a zpracovávání úzkostných a depresivních prožitků. U sledovaného klinického souboru došlo k signifikantně významnému dopadu na subjektivní prožívání celkového zlepšení zdravotního stavu a účinku kognitivní rehabilitace. Lze tedy říci, že kognitivní rehabilitace je účinným nástrojem na zlepšení kognitivní aktivizace pacientů se vzniklou mozkovou atrofií. Celkové výsledky odpovídají současnému stavu poznání. Etické aspekty a konflikty zájmu Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava. Podpořeno Institucionální podporou č. 1 RVO-FNOs/2012 (1. 7. 2012 – 1. 7. 2016). Autorský podíl Koncepce a design (PN), sběr dat (PK, JM, DB), indikace pacientů do sledovaných souborů (PR, OZ), analýza a interpretace dat (PN, JP), zpracování návrhu rukopisu (PN), kritická revize rukopisu (PR, PK, DB, OZ), finální dopracování článku (PN). Bibliografické odkazy Bartoš A, Raisová M, Kopeček M. Novelizace české verze Addenbrookskeho kognitivního testu (ACE-CZ). Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2011;74/107(6):681–684. Beránková D, Krulová P, Mračková M, Eliášová I, Košťálová M, Janoušová E, Stehnová I, Bar M, Ressner P, Nilius P, Tomagová M, Rektorová I. Addenbrookský kognitivní test – orientační normy pro českou populaci. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2015;78/111(3):300–305. Busner J, Targum SD. The clinical global impressions scale: applying a research tool in clinical practice. Psychiatry (Edgmont). 2007;4(7):28–37. Cipriani G, Bianchetti A, Trabucchi M. Outcomes of a computer-based cognitive rehabilitation program on Alzheimer's disease patients compared with those on patients affected by mild cognitive impairment. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2006;43(3):327–335. Flicker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment in the elderly: predictors of dementia. Neurology. 1991;41(7):1006–1009. Gaber TA. Evaluation of the Addenbrooke's Cognitive Examination's validity in a brain injury rehabilitation setting. Brain Injury. 2008;22(7–8):589–593. Gehring K, Aaronson NK, Gundy CM, Taphoorn MJ, Sitskoorn MM. Predictors of neuropsychological improvement following cognitive rehabilitation in patients with gliomas. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS. 2011;17(2):256–266. Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2004;85(10):1694–1704. Hofmann M, Hock C, Müller-Spahn F. Computer-based cognitive training in Alzheimer's disease patients. Annals of the New York Academy Sciences. 1996;777:249–254. Holmerová I, Janečková H, Vaňková H, Veleta P. Nefarmakologické přístupy v terapii Alzheimerovy demence a praktické aspekty péče o postižené. Psychiatrie pro praxi. 2005;6(4):175–178. Huckans M, Hutson L, Twamley E, Jak A, Kaye J, Storzbach D. Efficacy of cognitive rehabilitation therapies for mild cognitive impairment (MCI) in older adults: working toward a theoretical model and evidence-based interventions. Neuropsychology Review. 2013;23(1):63– 80.
Karr JE, Areshenkoff CN, Garcia-Barrera MA. The neuropsychological outcomes of concussion: A systematic review of meta-analyses on the cognitive sequelae of mild traumatic brain injury. Neuropsychology. 2014;28(3):321–336. Nikolai, T, Vyhnálek M, Literáková E, Marková H, Hort J. Vyšetření kognitivních funkcí v časné diagnostice Alzheimerovy nemoci. Neurologie pro praxi. 2013;14(6):297–301. Nilius P, Krulová P. Tematické listy pro skupinovou rehabilitaci a kognitivní trénink mozku. Ostrava: Fakultní nemocnice Ostrava, 2013. 74 s. [cited 2015 Nov 9]. Available from: http://nela.fno.cz/doc/tematicke-listy.pdf Pascual-Leone A, Freitas C, Oberman L, Horvath JC, Halko M, Eldaief M, Bashir S, Vernet M, Shafi M, Westover B, Vahabzadeh-Hagh AM, Rotenberg A. Characterizing brain cortical plasticity and network dynamics across the age-span in health and disease with TMS-EEG and TMS-fMRI. Brain topografy. 2011;24(3–4):302–315. Preiss M, Vacíř K. BDI-II. Beckova sebeposuzovací škála pro dospělé. Brno: psychodiagnostika. 1999. Preiss M, Bartoš A, Čermáková R, Nondek M, Benešová M, Rodriguez M, Raisová M, Laing H. Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha. 3. vyd. Praha: Psychiatrické centrum Praha, 2012. Rodakowski J, Saghafi E, Butters MA, Skidmore ER. Non-pharmacological interventions for adults with mild cognitive impairment and early stage dementia: An updated scoping review. Molecular Aspects of Medicine. 2015;43–44:38–53. Sheardová K. Mírná kognitivní porucha v praxi. Psychiatrie pro praxi. 2010;11(2):62–65. Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Health and Quality of life outcomes. 2003;1:29. Viola LF, Nunes PV, Yassuda MS, Aprahamian I, Santos FS, Santos GD, Brum PS, Borges SM, Oliveira AM, Chaves GF, Ciasca EC, Ferreira RC, Paula VJ, Takeda OH, Mirandez RM, Watari R, Falcao DV, Cachioni M, Forlenza OV. Effects of a multidisciplinary cognitive rehabilitation program for patients with mild Alzheimer's disease. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(8):1395–1400.
