Sledování dětí po těžké perinatální asfyxii léčených v novorozeneckém období celotělovu hypotermií Klement P, Vobruba V, Černá O, Pokorná P, Srnský P, Lorenčík D, Fleischnerová A, Lukášková J*, Šildová K
Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN, Praha *Dětská klinika, Fakultní Nemocnice Hradec Králové.
Perinatální asfyxie • KRITERIA – – – –
pH<7.1 a BE -12 z pupečníkove arterie / arteriální Apgar 0-3 body v 5. minutě Neurologické známky HIE Multiorgánová dysfunkce
• Incidence – 2-4 promile donošených novorozenců
• Mortalita 20% • Neurologické postižení 25% (19%) • Vznik DMO v 10%
Patofyziologie asfyxie
tvorba aktivace asfyxie ischémie reperfúze kyslíkových zánětlivých radikálů bb. min. min.-hod
min.-hod
min.- hod
aktivace apoptózy
hod.- dny
terapeutické okno
III Československý kongres intenzivní medicíny, Hradec Králové 2009
Hypotermie – klinické studie • Cool cap trial n=218 Death or severe impairment at 18 months (RR 0.82, 95%CI 0.66–1.02) • NICHD trial
n=208 Death or any impairment at 18 months (RR 0.73 95%CI 0.56–0.95)
• Eicher
n=65
• TOBY
n=236 Death or severe impairment at 18 months [RR 0.70]
Death or severe impairment at 12 months (RR 0.62 95%CI 0.41–0.92)
(BMC Pediatr. 2008; 8: Azzopardi et al; licensee BioMed Central Ltd)
HODNOCENÍ HIE DLE SARNATOVÝCH Parametr
Stupeň 1
Stupeň 2
Stupeň 3
Stav vědomí
Dráždivý
Letargický, obluzený
Stuporózní
Svalový tonus
Normální
Lehká hypotonie
Atonie
Postura
Lehká distální flexe
Silná distální flexe
Intermitentní decerebrace
Reflexy svalové
Zvýšené
Zvýšené
Snížené nebo chybějí
Segmentální myoklonus
Přítomen
Přítomen
Chybí
Sací reflex
Slabý
Slabý nebo chybí
Chybí
Moro reflex
Silný, snadno výbavný
Slabý, neúplný, těžko výbavný
Chybí
Okulovestibulární reflex
Normální
Zvýšený
Snížený nebo chybí
Tonické šíjní reflexy
Mírný
Zvýšený
Snížený nebo chybí
Autonomní systém
Sympatikotonus
Parasympatikotonus
Oba systémy utlumené
Zornice
Mydriáza
Miosa
Různé, slabá fotoreakce
Srdeční frekvence
Tachykardie
Bradykardie
Různá
Bronchiální sekrece a slinění
Slabé
Profúzní
Různé
Motilita GIT
Normální nebo snížená
Zvýšená, průjem
Různá
Křeče
Žádné
Časté, fokální nebo multifokální
Vzácné
EEG záznam
Normální
Zpočátku nízká voltáž, pak křeče
Diskontinuální, pak izoelektrický
Trvání
do 24 hodin
2-14 dnů
hodiny až týdny
Hypotermie- indikační kriteria Gestační věk Čas od inzultu
Anamnéza
Klinické známky HIE
aEEG záznam
zralost ≥ 36. gestační týden věk do 6 hod po asfyxii patologický CTG záznam pH < 7,1 (pupečníkové nebo do 60´ věku) AS v 5.min. < 5 opožděný nástup spontánní ventilace (< 10 min.) porucha vědomí křeče tonusová porucha absence sacího reflexu, moro, uchop apnoe kontinuální nízkovoltážní záznam (flat trace) křeče/status epilepticus burst supression normovoltážní diskontinuální záznam
Vstupní kriteria Jméno:
Datum narození:
.
VSTUPNÍ KRITERIA PRO LÉČBU ŘÍZENOU HYPOTERMIÍ krok
1 2
3
4
Kriterium Gestační stáří ≥37 Věk do 6 hodin po porodu
ANO
(musí být 2x ANO)
ANAMNÉZA patologický záznam CTG pH < 7,1 (pupečníkové nebo do 60´věku) AS v 5. minutě < 5 opožděný nástup spontánní ventilace (10 minut) CELKEM KLINICKÉ ZNÁMKY HIE tonusová porucha porucha vědomí chybí sací reflex křeče CELKEM aEEG nízkovoltážní záznam (flat trace) normovoltážní diskontinuální záznam burst - supression křeče / status epilepticus CELKEM
JE INDIKOVÁNA ŘÍZENÁ HYPOTERMIE
NE
(aspoň 1x ANO)
(alespoň 1x ANO)
(alespoň 1x ANO)
NENÍ INDIKOVÁNA ŘÍZENÁ HYPOTERMIE
Hypotermie-aplikace
aEEG • jednokanálový záznam z dvou parietálně umístěných elektrod • nastavení filtru 2 < >15 Hz • matematické zpracování (semilogaritmická komprese amplitudy, časová komprese) • šířka signálu odráží variaci a velikost amplitudy EEG • kontinuální záznam hodinydny • relativně snadná interpretace
III Československý kongres intenzivní medicíny, Hradec Králové 2009
Korelace aEEG a psychomotorického vývoje Sumary of aEEG results of three investigators
Norma Normální aEEG
56
PMR úmrtí 5
počet
Abnormální aEEG
10
56
66
66
61
127
61
Sensitivity 56/61=92%, specificity 56/66= 85% AlNaqueeb et all, Hellstrom- Westas et all., Toets et all
aEEG
Část 1
Výsledky sledování pacientů s HIE po celotělové hypotermii
Soubor pacientů • • • • • •
Období studie: 4/2007-12/2010 Celkem vyšetřených pro hypoxii: 142 Indikovaných k hypotermii: 81 Úmrtí: 11 Neurologie v 1 resp. 2 letech: 63/52 Psychologie v 1 resp. 2 letech: 47/19
Soubor pacientů • • • • • •
Průměrný gestační věk: Průměrná PH: Chlapci / dívky: Sectio Caesarea: Doba přijetí na JIP Teplota při přijetí
40,1 týdnů 3420g 49/32 34 (81) 2:23 hod. 35.1 st.C.
Resuscitace na sále HIE Sarnat
HIE 2
HIE 3
Počet
42
39
AS v 1-5-10 min 2.7 – 5.3 – 6.6
1.4 - 3.5 – 4.8
pH umb
6.86 +/- 0.53
6.9 +/- 0.22
BE (mmol/l)
-14.3 +/- 4.44
-16.4 +/- 6.2
Intubace Adrenalin
24 (57%) 2 (0.05%)
34 (87%) 15 (38%)
Vstupní údaje na JIRP HIE Sarnat
HIE 2
HIE 3
pH/ BE
7.29/ -6.1
7.24/ -12,7
Laktát
5.7 +/- 3.33
12.1 +/- 7.6
Glykemie
6.38 +/- 2.9
7.56 +/- 4.64
INR
1.62 +/- 0.32
3,23 +/- 2,69
ALT
0.86 +/- 0.96
2.39 +/- 3,64
Vstupní parametry aEEG HIE Sarnat
HIE 2
HIE 3
Bezvědomí
2
29
Křeče klinicky/EEG 3/2
13/10
Vstupní aEEG
1.8
2.5
aEEG 3. den
0.06
1.4
Normalizace
20 hod.
60.5 hod.
Známky MODS HIE 2
HIE 3
UPV
29
36
Katecholaminy
31
31
Renální dysfunkce Hepatopatie
15
24
1.62
2.39
0.86
2.39
(ALT)
Koagulopatie (INR)
HIE a vstupní aEEG Stupen HIE a aEEG 45 40
Počet pacientů
35
14
30 25
5
27
Těžká Střední
20
Mírná
15 10
23
5
5
7
0 HIE2
HIE3 HIE
Korelace HIE+aEEG s časem normalizace aEEG 180
HIE HIE I.st.
1
HIE II.st.
2
160 140
HIE III.st.
3
aEEG
čas (hod.)
120 100 80 60
normovoltáž.diskont.
1
40
nízkovoltáž. diskont.
2
20
flat trace
3
0 1
2
3
4 HIE+aEEG
5
6
7
UZ mozku vstupní 45 40
2
35 30
21
14
25
Edem
20
Hyper
15 10
17 18
5
6
0 HIE II
HIE III
Norma
Neurologický nález ve 2 letech
11; 16% Norma
1; 1% ADHD DMO
10; 14%
PMR
43; 63%
Úmrtí
4; 6%
(Celkem 63 pacientů)
Komplikace Komplikace DMO 12
10
Počet dětí
8 DMO -
6
DMO+
10
2
4 5
2
4
4
Porucha sluchu
Porucha zraku
0 DMO
Epilepsie
EEG v 1- 24 měsíci 60
50
40
Asymetrie Specifická general 30
Specifická fokální Abnormita pozadí
20
Norma
10
0 0.5
6
12
24
UZ mozku kontrola 8 7 6 5
Kontrola (15x)
4 3
Propuštění (49x)
2 1
BG
em ie Isc h
s ef alu ro c Hy d
At ro f
ie
0
MR mozku Norma Kefalhematom Mírná atrofie Ischemie BG Hydrocefalus SDH+SA+edem Jiné Celkem
3 2 2 2 2 1 1 2 15
Souhrn • Incidence DMO – 7.04% z celkového počtu (10/142) – 12.3% indikovaných k hypotermii (10/81)
• Mortalita – 7.7% z celkového počtu (11/142) – 13,6% indikovaných k hypotermii (11/81)
Hypotermie vs. non-hypotermie Srovnání dětí po hypotermii/bez hypotermie 60,0
50,0
(%)
40,0 Hypotermie (32)
30,0
Non-hypotermie (30) 20,0
10,0
0,0 Norma
Lehká PMR
DMO
EXITUS
ADHD
Závěr • Celotělová hypotermie je účinnou neuroprotektivní metodou v případě perinatální asfyxie • Nižší mortalita v novorozeneckém věku a nižší incidence trvalého neurologického postižení (DMO) • Význam hodnocení stupně HIE, aEEG, bikarbonát, laktát v 1-6 hod., koagulopatie a hepatopatie
Část 2
Rizika vzniku DMO Možnost predikce dětí s DMO v novorozeneckém období
Stupeň HIE a DMO 45
40
35
30
25
Úmrtí DMO
20
Norma
15
10
5
0 HIE 2
HIE 3
Resuscitace na sále u dětí s HIE III DMO
Úmrtí
Ostatní
Počet
10
11
20
Apgar
0.9 - 3- 4.4
1.3- 2.9- 3.9 1.7- 4.1- 5.5
pH
6.99
6.98
6.9
BE
-16.5
-13.5
-17.6
Intubace/ adrenalin
8 / 10 1 / 10
10 /11 7 / 11
18 / 20 7 / 20
Přijetí na JIRP u dětí s HIE III DMO
Úmrtí
Ostatní
Koma
6/10
9/11
13/20
Křeče
6/10
3/11
4/20
Laktát
12.1 +/- 6.84
15+/- 6.83
9.5 +/- 7.07
Glykemie
6,5
9,1
7.0
+/- 4.5
Úprava aEEG 70 hod.
-
+/- 5,8
+/- 3,4
92 hod.
Vstupní glykemie Vstupní glykemie 25
(mmol/l)
20
15
10
5
0 DMO
Umrti
HIE III
Výsledek u dětí s hypoglykemií Glykemie
< 2.5 mmol/l > 8 mmol/l
%
Celkem
7
26
40,7
ADHD
2
1
75,0
DMO
2
4
60,0
Úmrtí
2
6
72,7
Norma
1
15
48,5
Čas úpravy aEEG a BSID-II 140
Senzitivita 90% Specificita 81%
130 120
pozdní úprava
BSID-II
110 100
norma
90 80 70 60
PMR
50 40 0
20
40
60
80
100
120
Čas úpravy aEEG (hod.)
140
160
Výstupní neurologické vyšetření 7777
140
6666
130 120
Dim_feeding_dificulty
Dim_feeding_dificulty 110 Dim_hypertonia Dim_hypertonia 100 Dim_hyperreflexia Dim_hyperreflexia Dim_DevReflex Dim_hyperreflexia Dim_hyperexcitability 90 Dim_DevReflex Dim_hyperreflexia Dim_DevReflex Dim_hypotonia Dim_hyperexcitability Dim_DevReflex 80 Dim_hyperexcitability Dim_hypotonia Dim_DevReflex Dim_hypotonia 70 Dim_hyperexcitability Dim_hyperexcitability Dim_hyperexcitability Dim_hypotonia 60 Dim_hypotonia
5555 4444
3 3333 2
2222
Dim_hypotonia Dim_hypotonia
1
1111
50
00
40
000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 4749 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69
1 3 5 7 9 11 1113 13 15 17 19 21 23 23 25 2525 27 29 31 33 41 43 45 4749 51 53 55 63 65 67 69 15 17 19 21 2727 2929 3131 3335 3537 3739 39 41 43 45 47 49 51 5351 5557 5759 5961 61 63 65 67 69 67 69 15 33 37 39 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 111 333 555 7777 9999 11 1113 1315 1517 1719 1921 33 35 3741 3943 4145 4347 45 47 49 53 55 57 59 61 63 65 11 13 17 19 2121 2323 25 2527 27 29 31 35 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 6769 67 69
Neurologické vyšetření a BSID-II 140 130 120 110 BSID-II
100 90 80 70 60 50 40 0
1
2
3
4
Neurologická abnormita (součet)
5
6
7
Predikce DMO? Uprava aEEG+Neurol.nález 1,8 1,6 1,4 1,2 1
DimNeurol rel aEEG norma rel
0,8 0,6 0,4 0,2 0 1
4
7
10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 Pacienti
Určeno 9 ze 14 pacientů s DMO Nezachycen 1 z 10 pacientů s DMO
Predikce DMO? Uprava aEEG a neurologie 140 130
Senzitivita 90% Specificita 90%
120
BCIS-II
110 100 90
?
80 70 60
?
50 40 0
0,5
1 Uprava aEEG+ neurologie
1,5
2
Závěr
HIE II
aEEG
HIE III
Závěr • Nutný komplexní přístup, vědomí omezení • HIE III, křeče – Hrubá abnormita aEEG vstupně – ↓bikarbonát, ↑laktát, ↑INR, ↑ALT
• ↓↑ glykemie • Pozdní úprava aEEG (po 36 hod.) • Abnormální neurologický nález při propuštění
Klinický stav dětí s DMO Typy DMO
Spastická kvadruparesa
Spastická diparesa
Hemipareza
Expy
Celkem
Počet
4
3
2
1
10
HIE
3
3
2,50
3
2,90
41,8
46,1
45
49
44,7
50
50
71
63
54,2
50
50
66
70
55,2
CMFCS
5
3
2,5
3
3,7
BFMF
5
2
3
2
3,4
Obvod hlavy ve 2 letech BSID-II_MVI (12 měs) BSID-II__PVI (12 měs)
Komplikace dětí s DMO Typy DMO
Spastická kvadruparesa
Spastická diparesa
Hemiparetická DMO
Expy
Celkem
Křeče
2/5
1/3
2/2
1
6
Epilepsie
4/5
1/3
0
0
5
Fenobarbital
4/5
0
2/2
0
6
Jiné antiepileptika
2/4
0/3
0
0
2
Sluch
3/5
1/3
0
0
4
Visus
3/5
0
1/2
0
4
Výživa
4/5
1/3
0
0
5
Gastrostomie
2/5
0
0
0
2
Děkuji za pozornost
