SKRIPSI. Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat. Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm. ) Program Studi Farmasi. Oleh :

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

KAJIAN INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN HIPERTENSI GERIATRI DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA PERIODE JANUARI – JUNI 2016

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm. ) Program Studi Farmasi

Oleh : Yokebed Christina Gunawan NIM : 138114048

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2017


KAJIAN INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN HIPERTENSI GERIATRI DI INSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT PANTI NUGROHO YOGYAKARTA PERIODE JANUARI – JUNI 2016

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm. ) Program Studi Farmasi

Oleh : Yokebed Christina Gunawan NIM : 138114048

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2017

i


ii


iii


“Segala sesuatu yang kamu kehendaki supaya orang perbuat kepadamu, perbuatlah demikian juga kepada mereka. Itulah isi seluruh hukum taurat dan kitab para nabi.” Matius 7 : 12

Kupersembahkan untuk: Tuhan Yesus yang menolong dan menguatkanku Papa dan Mama yang selalu setia dan sangat mengasihiku Teman- teman dan sahabat yang sangat menguatkan dan menghiburku Almamater yang kubanggakan iv


v


vi


PRAKATA Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat, kasih dan rahmatNya, penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Kajian Interaksi Obat pada Peresepan Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari – Juni 2016” sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar sarjana farmasi di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Proses penyusunan skripsi ini banyak mendapat dukungan dan bimbingan serta doa dari berbagai pihak, sehingga penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada: 1. Ibu Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt. selaku dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah memberi bimbingan dan arahan selama penulis menjadi mahasiswa di Fakutas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. 2. Direktur Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta dan Staff Administrasi Rumah Sakit Panti Nugroho yang telah memberikan ijin penelitian yang dilakukan peneliti, serta Staff bagian Rekam Medis dan Apoteker serta tenaga kefarmasian yang sangat membantu penulis. 3. Bapak Septimawanto Dwi Prasetyo, M.Si., Apt. sebagai dosen pembimbing utama yang selalu membimbing, memberi arahan dan dukungan selama penyusunan skripsi. 4. Ibu Dr. Rita Suhadi, M.Si., Apt. dan ibu Putu Dyana Christasani, M.Sc., Apt. sebagai dosen penguji yang membimbing penulis dalam penyusunan skripsi. 5. Bapak Florentinus Dika Octa Riswanto, M.Sc. sebagai dosen pembimbing akademik yang membimbing dan membantu saya dalam menjalani kuliah. 6. Kedua orang tua Bambang Gunawan dan Mariani terkasih yang selalu menyemangati dan mendoakan penulis dalam proses penyusunan skripsi. 7. Adikku terkasih Yosua Gunawan yang selalu membuat semangat dan manghibur dalam proses penyusunan skripsi. 8. Sahabat tersayang Evi Magdalena, Anastasia Sari Sulistyowati, Priscilla Frihastie Setyawati, Masrial Zalukhu, Krispina Priska Adriani, Dian Pratiwi, Caecilia Desi Kristanti, Deriven Samurai Teweng, Veronica Olivia Gita Puspa Dewi, Sridea, Maynardo Innocencio Aethelstone, Dwi Putra Prihandito, Sonny Fernando, Jhony Maruli Setiawan, kak Grace

vii


viii


DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL ......................................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... iii HALAMAN PERSEMBAHAN .......................................................................... iv PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ............................................................... v LEMBAR PENYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ............................................................. vi PRAKATA ............................................................................................................ vii DAFTAR ISI ......................................................................................................... ix DAFTAR TABEL ................................................................................................. x DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ xi DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................... xii ABSTRACT .........................................................................................................xiii ABSTRAK ...........................................................................................................xiv PENDAHULUAN ................................................................................................ 1 METODE PENELITIAN ...................................................................................... 2 HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................................. 3 KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................. 9 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 10 BIOGRAFI PENULIS .......................................................................................... 39

ix


DAFTAR TABEL Tabel I.

Tabel II

Tabel III

Gambaran Umum Peresepan Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Periode Januari – Juni 2016 .......................................................................... 4 Distribusi Golongan dan Jenis Obat Anti Hipertensi pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Periode Januari – Juni 2016 ........................... 4 Distribusi Kategori Signifikansi Klinis, Dampak, dan Jenis Interaksi Obat Antar Obat Antihipertensi dan Antara Obat Antihipertensi dan Obat Non Antihipertensi ................................... 8

x


DAFTAR GAMBAR Gambar 1.

Persentase peresepan dengan interaksi obat dan tanpa interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Periode Januari sampai Juni 2016 ............................................................................. 6

xi


DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Keterangan Ijin Penelitian di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta......................................... 14 Lampiran 2. Distribusi Kombinasi Obat Anti Hipertensi pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Periode Januari – Juni 2016 .............................................. 15 Lampiran 3 Daftar Obat yang Berinteraksi, Kategori Signifikansi dan Jenis Interaksi tiap Rekam Medis ............................................................. 16 Lampiran 4. Alat pengambilan data penelitian peresepan obat pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari – Juni 2016 .......................... 21 Lampiran 5 Tabel interaksi obat antar obat anti hipertensi meliputi obat yang terlibat, kategori signifikansi klinis interaksi obat, jenis interaksi obat, jumlah kasus, dan managemen interaksi obat .......... 22 Lampiran 6. Tabel interaksi obat antara obat anti hipertensi dengan obat lain meliputi obat yang terlibat, kategori signifikansi klinis interaksi obat, jenis interaksi obat, jumlah kasus, dan managemen interaksi obat ............................................................... 29 Lampiran 7. Keterangan Kelayakan Etik / Ethical Clearance ............................. 38

xii


ABSTRACT Hypertension is a serious health problem in Indonesia and cases of hypertension is likely to increase. The risk of hypertension increases significantly with age. Hypertension outpatients tend to get a prescription of more than one type of drug, both drugs hypertension alone or with other medications if accompanied by comorbidities. Therefore, drug interactions can occur. This study aims to describe the prescription, the incidence of drug interactions, as well as related mechanisms of pharmacodynamic and pharmacokinetic drug interactions, and clinical significance categories that occur in outpatient hypertensive geriatric patients in Panti Nugroho Hospital Yogyakarta period from January to June 2016. This type of research is a non-experimental research evaluative descriptive, which means on this research could be the evaluation of health personnel, especially matters related to drug interactions in prescribing pattern on an outpatient hypertension geriatrics with retrospective nature, data retrieved from patient records and studied theoretically based on the literature. The sampling technique is done randomly and obtained a sample of 258 medical records. The results of this study indicate there are 99 cases of drug interactions, the type of drug interactions more dominant happens is pharmacodynamic interaction, and the the most frequent category of significance category of drug interactions is significant as many as 147 cases and there are also 18 cases of serious drug interactions among them are amlodipine with diltiazem (1 case), clonidine with bisoprolol (1 case), lisinopril with candesartan (1 case), amlodipine with simvastatin (13 cases), and captopril with allopurinol (2 cases) of hypertension geriatric outpatients in Panti Nugroho Hospital Yogyakarta period from January to June 2016. Serious interaction of these two drugs is very user should be avoided and use alternative other drugs, if it was needed then patient's clinical status must be highly monitored. Keywords: outpatient.

hypertension,

antihypertensive

xiii

drug

interactions,

geriatrics,


ABSTRAK Hipertensi merupakan merupakan masalah kesehatan yang serius dan di Indonesia kasus hipertensi cenderung meningkat. Risiko hipertensi meningkat bermakna sejalan dengan bertambahnya usia. Pasien hipertensi rawat jalan cenderung mendapatkan peresepan lebih dari satu jenis obat, baik obat hipertensi saja atau dengan obat non anti hipertensi jika disertai penyakit penyerta. Oleh karena itu, interaksi obat kemungkinan dapat terjadi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran peresepan, insiden terjadinya interaksi obat, serta interaksi obat terkait mekanisme farmakodinamik, farmakokinetik, dan kategori signifikansi klinis yang terjadi pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari – Juni 2016. Jenis penelitian ini adalah penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif yang berarti penelitian ini dapat menjadi evaluasi tenaga kesehatan khususnya hal-hal yang berkaitan dengan interaksi obat pada pola peresepan pada pasien rawat jalan hipertensi geriatri yang bersifat retrospektif yaitu data diambil dari rekam medis pasien dan dikaji secara teoritis berdasarkan literatur. Teknik pengambilan sampel dilakukan secara acak dan didapat sampel sebanyak 258 rekam medis. Hasil dari penelitian ini menunjukkan terdapat 99 kasus interaksi obat, jenis interaksi obat yang lebih dominan terjadi adalah interaksi farmakodinamik, serta kategori signifikansi interaksi obat yang paling sering terjadi yaitu signifikan sebanyak 147 kasus dan terdapat pula 18 kasus interaksi obat yang serius diantaranya yaitu amlodipine dengan diltiazem (1 kasus), klonidin dengan bisoprolol (1 kasus), lisinopril dengan candesartan (1 kasus), amlodipine dengan simvastatin (13 kasus), dan captopril dengan allopurinol (2 kasus) pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari – Juni 2016. Interaksi serius dari pemakaian dua obat ini sangat perlu dihindari dan menggunakan alternatif obat lain, jika memang sangat dibutuhkan maka status klinis pasien harus sangat terpantau. Kata kunci : hipertensi, interaksi obat antihipertensi, geriatri, rawat jalan.

xiv


PENDAHULUAN Salah satu Penyakit Tidak Menular (PTM) yang menjadi masalah kesehatan yang sangat serius saat ini adalah hipertensi yang disebut sebagai the silent killer (Rahajeng dan Tuminah, 2009). Hipertensi merupakan sepuluh besar penyakit yang didiagnosa pada pasien di Rumah Sakit di Daerah Istimewa Yogyakarta (Dinkes DIY, 2013). Pengobatan hipertensi lebih kompleks pada orang tua, karena perbedaan dalam patofisiologi hipertensi dengan penuaan dan akumulasi penyakit organ akhir (Goodarzi & Burback, 2015). Di Indonesia menurut UU no. 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut usia dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam et al, 2008). Golongan diuretik adalah pilihan pertama pada pengobatan hipertensi pada usia lanjut, tetapi perlu pemantauan khusus dikarenakan sensitifitas mereka terhadap diuretik, pilihan pertama lain yaitu golongan calcium channel blocker (CCB) , ACE inhibitor (ACE I) , dan angiotensin II receptor blocker (ARB) (Stokes, 2009). Potensi interaksi obat meningkat dengan peningkatan jumlah obat yang diresepkan dan jumlah obat yang diresepkan meningkat dengan bertambahnya usia (Kapadia et al, 2013). Prevalensi interaksi obat secara keseluruhan adalah 50%-60%. Perubahan fisiologis yang terjadi pada orang usia lanjut akan memberikan efek serius pada banyak proses yang terlibat dalam penatalaksanaan obat. Kejadian ini lebih sering terjadi pada pasien yang sudah berusia lanjut yang biasanya menderita lebih dari satu penyakit (Syamsudin, 2011). Prevalensi interaksi obat dalam populasi geriatri dapat tinggi dikarenakan oleh polifarmasi (Kafeel et al, 2014). Berdasarkan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Rahmawati et al (2006) menunjukan bahwa interaksi obat terjadi pada 59% pasien rawat inap dan 69% pasien rawat jalan. Sebuah studi menyatakan interaksi obat yang ditemukan pada pengobatan hipertensi sebanyak 71,5% dari 557 pasien rawat jalan, interaksi obat terbanyak ditemukan pada atenolol dan amlodipine (Kothari dan Ganguly, 2014). Berdasarkan kenyataan tersebut maka perlu dilakukan kajian interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat jalan. Penelitian ini bertujuan untuk memberikan informasi mengenai gambaran umum peresepan dan seberapa besar insiden terjadinya interaksi obat, kategori signifikansi klinis interaksi obat, serta memberikan informasi manajemen interaksi obat pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta. 1


METODE PENELITIAN Penelitian ini termasuk jenis penelitian deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Bahan penelitian yang digunakan adalah rekam medis dari pasien hipertensi geriatri. Dalam setiap rekam medis, data yang diambil merupakan peresepan terakhir dari pasien hipertensi geriatri. Alat atau instrumen penelitian berupa lembar kerja serta literatur, lembar kerja yang digunakan memuat data yang diambil dari rekam medis pasien meliputi tanggal pengobatan, nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, tekanan darah, diagnosis, jenis dan regimen obat antihipertensi dan obat non antihipertensi, serta jumlah obat antihipertensi dan obat non antihipertensi. Literatur yang digunakan yaitu Medscape (2016) didukung dengan Drugs.com (2016) dan Tatro (2007). Gambaran umum peresepan pasien hipertensi geriatri meliputi jumlah obat, golongan dan jenis obat antihipertensi yang digunakan pasien di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta. Jumlah obat merupakan banyaknya obat antihipertensi dan obat non antihipertensi yang diterima pasien hipertensi geriatri saat menjalani pengobatan. Golongan obat merupakan kelompok obat antihipertensi yang diberikan ke pasien. Jenis obat adalah nama generik obat antihipertensi yang diberikan kepada pasien. Interaksi obat yang dimaksud adalah interaksi yang terjadi disaat dua obat digunakan bersamaan dan terdeteksi berinteraksi oleh Medscape (2016). Dampak interaksi obat yaitu diinginkan/ tidaknya interaksi obat tersebut. Jenis interaksi obat yang dimaksud adalah interaksi obat terkait mekanisme farmakokinetik dan farmakodinamik yang terjadi pada peresepan pasien hipertensi geriatri. Kategori signifikansi klinis pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta. Jenis dan kategori signifikansi klinis dikaji secara teoritis berdasar literatur Medscape (2016) didukung dengan Drugs.com (2016), dan Tatro (2007). Tata cara penelitian dimulai dengan tahap persiapan, peneliti melakukan survei ke tempat penelitian untuk mengetahui adanya kebutuhan mengenai evaluasi peresepan pasien pada penyakit tertentu serta tata cara dalam pengambilan data penelitian. Selanjutnya cara pengambilan data subyek penelitian adalah dengan menggunakan jumlah populasi yaitu sebanyak 730 pasien hipertensi geriatri, kemudian menggunakan teknik simple random sampling untuk memperoleh sampel penelitian dengan mengundi populasi. Besar sampel yang dibutuhkan dihitung menggunakan rumus Taro Yamane dengan tingkat kepercayaan 95% yaitu :

n = N / [N (d)2 + 1 ]

2


dimana n adalah jumlah sampel, N adalah jumlah populasi, dan d adalah presisi (Akdon dan Riduwan, 2007). Dari rumus didapatkan 258 sampel yang harus diambil secara acak dari populasi pasien hipertensi geriatri. Sampel penelitian dipilih berdasarkan kriteria inklusi yaitu pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta yang mendapatkan obat antihipertensi dengan atau tanpa obat non antihipertensi dengan jumlah obat lebih dari satu dalam tiap rekam medis periode Januari – Juni 2016. Kriteria eksklusi dari subyek penelitian adalah rekam medis pasien yang tidak lengkap. Kemudian dilakukan pengambilan data menggunakan lembar kerja dan dilakukan validasi. Data yang diperoleh diolah dengan metode statistika deskriptif dengan menghitung persentase masing-masing bagian yang akan dianalisis meliputi gambaran umum peresepan yaitu jumlah, jenis dan golongan obat antihipertensi, kemudian ada tidaknya interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi geriatri, jenis interaksi obat meliputi interaksi farmakokinetik dan famakodinamik, serta kategori signifikansi klinis interaksi obat yang dikaji dari literatur. HASIL DAN PEMBAHASAN Penelitian ini diambil dari sejumlah sampel sebesar 258 pasien hipertensi geriatri. Terdapat 243 pasien (94,2%) yang juga mendapatkan obat non antihipertensi. Bagian pertama akan membahas gambaran umum peresepan pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta meliputi jumlah obat, golongan dan jenis obat antihipertensi yang ada dalam rekam medis pasien. Tabel I menunjukkan persentase terbesar distribusi jumlah obat antihipertensi yaitu dengan jumlah obat satu sebanyak 138 peresepan (53,5%). Hal ini sesuai dengan Hypertension Canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention and Treatment of Hypertension yang menyatakan bahwa inisiasi antihipertensi yang pertama kali diberikan yaitu monoterapi. Penggunaan kombinasi pada pasien geriatri yang mengalami hipertensi dapat lebih cepat menurunkan tekanan darah karena toleransi yang rendah (Leung et al, 2016). Persentase terbesar jumlah obat non antihipertensi yang diterima pasien yaitu dengan dua sampai tiga obat sebanyak 147 peresepan (57%).

3


Tabel I. Gambaran Umum Peresepan Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Periode Januari – Juni 2016 Jumlah Pasien (N= 258) Gambaran Umum No Parameter Peresepan N % 1 138 53,5 2 83 32,2 Jumlah obat 1. 3 33 12,8 antihipertensi 4 3 1,1 5 1 0,4 0-1 62 24 2-3 147 57 Jumlah obat non 2. 4-5 44 17 antihipertensi 6-7 4 1,6 8 1 0,4 2 36 14 3 68 26,4 4 65 25,2 5 48 18,6 Jumlah obat per 6 25 9,7 3 rekam medis 7 8 3,1 8 5 1,9 9 2 0,8 10 0 0 11 1 0,4 Tabel II. Distribusi Golongan dan Jenis Obat Anti Hipertensi pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Periode Januari – Juni 2016 Golongan dan Jenis Obat Anti Hipertensi ACE I Captopril Lisinopril ARB Valsartan Irbesartan Candesartan CCB Amlodipin Diltiazem Diuretik Hidrochlorothiazide (HCT) Furosemide Spironolakton β-Blocker Bisoprolol Central α2-Agonis Klonidin

Jumlah Pasien N = 258

Persentase (%)

16 3

6,2 1,2

134 5 3

51,9 1,9 1,2

174 1

67,4 0,4

9 45 3

3,5 17,4 1,2

18

7

9

3,5

ACE I = Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor; ARB = Angiotensin Receptor Blocker; CCB = Calcium Channel Blocker.

Golongan obat antihipertensi yang diresepkan pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho periode Januari – Juni 2016 dapat 4


terlihat di tabel II. Tabel II menunjukkan bahwa persentase obat antihipertensi yang paling sering digunakan yaitu golongan CCB sebanyak 175 obat (67,8%). Sesuai dengan Eighth Joint National Comitee (JNC 8) menyatakan untuk pasien hipertensi dengan usia > 60 tahun first line yang tepat adalah Diuretik thiazide/ ACEI / ARB/ CCB tunggal atau kombinasi (James et al, 2014). Jenis obat antihipertensi yang paling banyak digunakan adalah amlodipin sebanyak 174 obat (67,4%). Amlodipin (CCB) akan menjadi pilihan utama untuk pasien yang kontraindikasi dengan diuretik atau pasien yang mengalami angina atau gangguan ritme jantung (Nguyen et al, 2012). Golongan CCB ini juga mencegah stroke pada hipertensi geriatri. Sebuah meta-analisis terbaru menemukan bahwa CCB dihidropiridin mengurangi stroke sebesar 10% dibandingkan dengan terapi aktif lainnya (Oparil ,2006). Menurut American Heart Association and American Stroke Association menyatakan bahwa kesempatan memiliki stroke sekitar dua kali lipat untuk setiap dekade kehidupan setelah usia 55 (AHA, 2017). Kombinasi yang paling banyak digunakan untuk pasien hipertensi geriatri adalah golongan CCB dan ARB sebanyak 57 peresepan (22,1%) dapat dilihat dalam lampiran 2. Dalam jurnal meta analisis dikatakan terapi kombinasi menggunakan ARB dan CCB superior dibanding kombinasi lain dari terapi antihipertensi dengan menunjukan insiden lebih sedikit dalam kejadian kardiovaskular dan efek yang merugikan (Chi et al¸ 2016). Potensi interaksi obat meningkat dengan peningkatan jumlah obat yang diresepkan dan jumlah obat yang diresepkan meningkat dengan bertambahnya usia. (Kapadia et al, 2013). Persentase interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho periode Januari sampai Juni 2016 ditunjukkan dalam Gambar 1. Persentase rekam medis pasien hipertensi geriatri tanpa interaksi obat lebih tinggi yaitu sebanyak 159 rekam medis (61,6%) dibanding rekam medis dengan interaksi yaitu sebanyak 99 peresepan (38,4%). Dalam bahasan sebelumnya dikatakan persentase terbesar jumlah obat antihipertensi yaitu sebanyak satu dan jumlah obat non antihipertensi sebanyak dua sampai tiga, hal ini mempengaruhi angka kejadian interaksi obat. Kemudian dilakukan perhitungan proporsi interaksi obat yang terjadi antar obat hipertensi dan antara obat antihipertensi dengan obat non antihipertensi. Persentase interaksi obat antar obat antihipertensi yaitu sebanyak 32 peresepan (12,4%), interaksi antara obat antihipertensi dengan obat non antihipertensi yaitu sebanyak 48 peresepan (18,6%), dan interaksi keduanya sebanyak 19 peresepan (7,4%).

5


Gambar 1. Persentase peresepan dengan interaksi obat dan tanpa interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Periode Januari sampai Juni 2016

Interaksi obat yang terjadi dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik (Baxter, 2010). Pengelompokan jenis interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien hipertensi geriatri ditunjukkan dalam Lampiran 3. Lampiran 3 menunjukkan bahwa persentase jenis interaksi farmakodinamik lebih banyak dibanding jenis interaksi farmakokinetik. Sebuah penelitian mengenai interaksi obat yang potensial terjadi pada peresepan pasien hipertensi dengan menggunakan Medscape Drug Interaction Checker Software hasil mendeteksi ada 55,23% jenis interaksi farmakodinamik dari 918 interaksi obat. dan farmakokinetik hanya 4,79% dengan mayoritas interaksi yaitu farmakodinamik sinergis yaitu antara beta blocker- calcium channel blocker (CCB) dan beta blocker- angiotensin receptor blocker (ARB) (Kothari dan Ganguly, 2014). Potensi interaksi farmakodinamik harus dipertimbangkan untuk obat yang bersaing satu sama lain di target farmakologi dan / atau memiliki efek terapetik atau efek merugikan yang serupa atau bertentangan (European Medicines Agency, 2015). Interaksi obat dapat mempengaruhi efektifitas, dan toksisitas masing-masing obat, tetapi terdapat beberapa interaksi obat memang diinginkan terjadi dalam praktek klinis, diantaranya yaitu valsartan dengan diuretik interaksi ini dapat memperbaiki hipokalemia yang disebabkan oleh diuretik (Gradman et al, 2010). Interaksi furosemid dengan bisoprolol akan mempertinggi efektifitas beta blocker / bisoprolol (Gradman et al, 2010) dan menurunkan efek samping serta terapi lebih menguntungkan dengan kombinasi 6


tersebut (Skolnik et al, 2000). Terdapat juga interaksi yang serius tetapi memang menguntungkan dalam praktek klinis yaitu antara captopril dengan allopurinol, keduanya secara sinergis menurunkan kejadian sindrom metabolik dengan menurunkan tekanan darah, menurunkan akumulasi lemak abdominal, memperbaiki dislipidemia, dan mencegah resistensi insulin, dan kombinasi ini superior untuk mencegah diabetes dan penyakit kardiovaskular (Rocal et al, 2009), tetapi resiko hipersensitifitas lebih tinggi (Drugs.com, 2016). Kemudian interaksi antara ARB dan digoxin, keduannya sama-sama mendukung terapi gagal jantung (Gheorghiade et al, 2006). Interaksi obat yang tidak ditangani akan berakibat buruk bagi pasien, beberapa contohnya adalah antara bisoprolol dengan HCT dan bisoprolol dengan spironolakton akan mempertinggi resiko diabetes (Lim et al, 2015). Lisinopril dan candesartan merupakan kombinasi yang sangat dihindari, menurut ESH/ESC kombinasi ini akan mempertinggi kejadian penyakit ginjal tahap akhir/ ESRD (Mancia et al, 2013). Furosemide dengan digoxin, kombinasi ini lebih dari tiga kali lipat menaikkan resiko rawat inap dikarenakan intoksisitas digoxin (Wang et al, 2010). Interaksi obat yang terjadi dapat dikelompokan menjadi 3 kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Medscape (2016). Persentase kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi geriatri yang ditampilkan pada tabel IV. Tingkat serius/major mempunyai efek yang berpotensi mengancam nyawa atau mampu menyebabkan kerusakan permanen. Tingkat moderat/signifikan mempunyai efek yang mungkin dapat menyebabkan penurunan status klinis pasien. Tingkat keparahan minor mempunyai efek yang yang biasanya ringan sehingga terapi tambahan tidak diperlukan (Tatro, 2007). Tabel III menunjukkan bahwa proporsi terbanyak kategori signifikansi klinis yaitu signifikan yaitu sebanyak 147 kasus. Dalam sebuah penelitian disebutkan bahwa hampir sepertiga dari interaksi obat yang potensial terjadi adalah signifikan secara klinis (Kapadia et al, 2013). Terdapat 18 kasus dengan kategori signifikansi klinis yaitu serius dimana dapat berakibat fatal bagi pasien dan disarankan untuk menggunakan kombinasi lain/ alternatif lain (Medscape, 2016). Terdapat 14 kasus dengan kategori minor. Kategori signifikansi klinis interaksi obat serius paling banyak terjadi pada penggunaan amlodipine dengan simvastatin (13 kasus). Amlodipine dengan Simvastatin dapat secara signifikan meningkatkan kadar darah simvastatin dengan penghambatan amlodipine oleh metabolisme simvastatin melalui usus dan hati CYP450 3A4. Interaksi ini berdampak merugikan pada pasien dengan meningkatkan risiko efek samping seperti 7


kerusakan hati dan kondisi yang jarang namun serius yang disebut rhabdomyolysis yang melibatkan pemecahan jaringan otot rangka (Drugs.com, 2016). Manajemen dari interaksi ini adalah gunakan obat alternatif lain, sebisa mungkin hindari kombinasi ini, atau jika benar-benar harus menggunakan terapi maka dosis Simvastatin tidak boleh melebihi 20 mg setiap hari bila digunakan dalam kombinasi dengan amlodipine, dan perlu penyesuaian dosis atau pemantauan lebih sering untuk keamanan menggunakan kedua obat. Tabel III. Distribusi Kategori Signifikansi Klinis, Dampak, dan Jenis Interaksi Obat Antar Obat Antihipertensi dan Antara Obat Antihipertensi dan Obat Non Antihipertensi Kategori Signifikansi Klinis Interaksi Obat Serius

Signifikan

Minor

Obat yang Berinteraksi

Favorable (F)/ Tidak (NF)

Amlodipine – Diltiazem Klonidin – Bisoprolol Lisinopril – Candesartan Amlodipine – Simvastatin Captopril – Allopurinol Amlodipine – Bisoprolol Valsartan – Bisoprolol Valsartan – Furosemide Valsartan/ Irbesartan – HCT Furosemide – Bisoprolol Furosemide – Irbesartan Furosemide – Spironolakton Bisoprolol – HCT Bisoprolol – Spironolakton Spironolakton – Valsartan Captopril – Asam Mefenamat Captopril – Glimepiride Valsartan – Gemfibrozil Valsartan – golongan NSAID Valsartan/ Irbesartan – Digoxin Valsartan – Simvastatin Furosemide – Aspirin Furosemide – Digoxin Furosemide – Diklofenak Furosemide – Meloxicam HCT – Aspirin Spironolakton – Digoxin Spironolakton – Aspirin Amlodipine – Griseofulvin Amlodipine – Methylprednisolone Amlodipine – Triamcinolone Furosemide – Glimepirid, Glibenklamid, Glikuidon Furosemide – Asam Folat Furosemide – CaCO3 Klonidin – Metformin

FK/ FD

Jumlah Kasus N= 258

NF NF NF NF F NF NF F F F F NF NF NF NF NF NF NF NF F NF NF NF NF NF NF NF NF NF NF NF NF

FD FD FD FK FD FD FD FD FD FK FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FK FD FK FK FK FK

1 1 1 13 2 5 13 26 9 7 1 2 2 1 1 1 1 3 34 3 17 11 3 1 3 1 1 1 1 4 1 4

NF NF NF

FK FK FD

2 1 1

F= interaksi obat biasanya diinginkan namun harus dipantau, FD= farmakodinamik, FK= farmakokinetik.

8


Terdapat kasus interaksi yang sering terjadi yaitu valsartan dengan golongan NSAID (34 kasus) dengan kategori signifikansi klinis yaitu signifikan. NSAID mengurangi efek dari Valsartan, dan meningkatkan toksisitas satu sama lain, mengakibatkan fungsi ginjal kerusakan, terutama pada usia lanjut. Perlu penyesuaian dosis atau modifikasi terapi serta memantau ketat terapi. Pasien yang menerima ARB yang membutuhkan berkepanjangan (lebih dari 1 minggu) terapi bersamaan dengan NSAID harus dipantau lebih dekat tekanan darahnya setelah memulai, penghentian, atau perubahan dosis NSAID. Fungsi ginjal juga harus dievaluasi secara periodik selama coadministrasi berkepanjangan. Secara umum manajemen dari interaksi obat adalah dengan menghindari terapi kombinasi, penyesuaian dosis obat utama, mengatur waktu asupan dua obat, pemantauan terapi kombinasi bila digunakan, dan mengedukasi pasien tentang potensi interaksi, dan teknik screening lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi interaksi (Muntha, 2013). Tenaga kesehatan dengan tanggungjawab untuk pasien lanjut usia harus mengembangkan strategi untuk memonitor terapi obat (Kafeel et al, 2014). Penelitian ini memiliki keterbatasan, diantaranya yaitu dengan menggunakan Medscape Multi-Drug Interaction Checker peneliti hanya dapat mendeteksi interaksi antara 2 obat yang digunakan bersamaan dan yang terdeteksi oleh Medscape (2016) saja serta belum dapat mengaitkan interaksi-interaksi obat yang terjadi dalam satu rekam medis. KESIMPULAN DAN SARAN Dalam penelitian Kajian Interaksi Obat pada Peresepan Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari – Juni 2016 dapat disimpulkan penggunaan obat antihipertensi terbanyak yaitu monoterapi dengan golongan obat Calcium Channel Blocker (CCB) 67,8% dan jenis obat Amlodipin sebanyak 174 obat (67,4%). Interaksi obat yang terjadi berjumlah 99 peresepan (38,4%), dan jenis interaksi yang paling sering terjadi yaitu farmakodinamik. Kategori signifikansi klinis interaksi obat paling banyak pada peresepan pasien hipertensi geriatri adalah signifikan sebanyak 147 kasus interaksi. Interaksi obat yang paling sering terjadi yaitu antara valsartan dengan NSAID. Terdapat pula 18 kasus interaksi obat yang serius diantaranya yaitu amlodipine dengan diltiazem (1 kasus), klonidin dengan bisoprolol (1 kasus), lisinopril dengan candesartan (1 kasus), amlodipine dengan simvastatin (13 kasus), dan captopril dengan allopurinol (2 kasus). Interaksi serius dari pemakaian dua obat ini

9


sangat perlu dihindari dan menggunakan alternatif obat lain, jika memang sangat dibutuhkan maka status klinis pasien harus sangat terpantau. Saran untuk pihak Rumah Sakit Panti Nugroho adalah perlu dilakukan monitoring secara dekat efek interaksi obat pada pengobatan hipertensi dan manajemen interaksi obat jika memang terapi sangat diperlukan khususnya bagi pasien geriatri. Saran untuk penelitian selanjutnya yaitu perlu dilakukan penelitian mengenai kajian interaksi obat penyakit lain yang umum di masyarakat khususnya masyarakat lanjut usia dengan memperhitungkan jumlah interaksi yang terjadi pada setiap rekam medis/ setiap pasien dengan menggunakan literatur lain/ guidelines yang terpercaya dan spesifik untuk penyakit tertentu. DAFTAR PUSTAKA Akdon dan Riduwan, 2007. Rumus dan Data dalam Analisis Statistika. Alfabeta, Bandung. American

Heart

Association

(AHA),

2017.

Stroke

Risk

Factors,

http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/AboutStroke/UnderstandingRisk /Understanding-Stroke-Risk_UCM_308539_SubHomePage.jsp, diakses tanggal 3 Januari 2017. Baxter, K., 2010. Stockley’s Drug Interactions. Ninth Edition. Pharmaceutical Press. Chi, C., Tai, C., Bai, B., Yu, S., Karamanou, M., et al.¸ 2016. Angiotensin System Blockade Combined With Calcium Channel Blockers is

Superior to Other

Combinations in Cardiovascular Protection With Similar Blood Pressure Reduction: A Meta-Analysis in 20,451 Hypertensive Patients. The Journal of Clinical Hypertension.,18 (8). Dinkes DIY, 2013. Profil Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2013. Dinkes DIY, Yogyakarta. European Medicines Agency, 2015. Guideline on the investigation of drug interactions. Committee for Human Medicinal Products (CHMP), 21 (June), 6. Gheorghiade, M., Veldhuisen, D.J., dan Colucci, W.S., 2006. Contemporary Use of Digoxin in the Management of Cardiovascular Disorders. Circulation., 113, 2556-2564.

Goodarzi, Z., dan Burback, D., 2015. Can We Stay On Target? A Review Of Hypertension Treatment in the Elderly. Journal of CME., 5, 9. Gradman, A.H., Basile, J.N., Carter, B.L., dan Bakris, G.L., 2010. Combination therapy in hypertension. Journal of the American Society of Hypertension., 4(2), 90–98. 10


James, P.A., Oparil, S., Carter, B.L., Cushman, W.C., Dennison-Himmelfarb, C., Handler, J., et al., 2014. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA., 311 (5), American Medical Association, E 10. Kapadia, J., Thakor, D., Desai, C., dan Dikshit, R.K., 2013. A Study of Potential DrugDrug Interactions in Indoor Patients of Medicine Department at a Tertiary Care Hospital. JAPS, Vol. 3(10), p. 095. Kafeel, H., Rukh, R., Qamar, H., Bawany, J., Jamshed, M., Sheikh, R., et al., 2014. Possibility of Drug-Drug Interaction in Prescription Dispensed by Community and Hospital Pharmacy. Pharmacology & Pharmacy., 5, pp. 403-404 Kothari, N., dan Ganguly, B., 2014. Potential Drug - Drug Interactions among Medications Prescribed to Hypertensive Patients. J Clin Diagn Res, 8(11): HC01–HC04. Leung, A.A., Nerenberg, K., Daskalopoulou, S.S., McBrien, K., Zarnke K.B., et al. , 2016. Hypertension Canada’s 2016 CHEP Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention and Treatment of Hypertension, Canadian Journal of Cardiology, 32-34. Lim, K.K., Sivasampu, S., dan Khoo, E.M., 2015. Antihypertensive drugs for elderly patients: a cross‑ sectional study. Singapore Med J, 56(5): 291-297. Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redo´n, J., Zanchetti, A., et al., 2013. 2013 ESH/ESC Guidelines for The Management of Arterial Hypertension : TheTask Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension., 31 (7), 1314-1315. Maryam, R.S., Ekasari, M.F., Rosidawati, Jubaedi, A., dan Batubara, I., 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Salemba Medika, Jakarta. Medscape, 2016. Drug Interaction Checker (Online), http://reference.medscape.com/druginteractionchecker diakses pada 20 Desember 2016. Drugs.com,

2016.

Drug

Interactions

Checker

(Online)

,

https://www.drugs.com/dru_interactions.php, Multum Information Services, Inc, diakses tanggal 20 Desember 2016. 11


Muntha, P., 2013. Drug Interactions – Causes & Implications. RRJPPS., 2(3), 102-103. Nguyen, Q.T., Anderson, S.R., Sanders, L., dan Nguyen L.D., 2012. Managing Hypertension in the Elderly: A Common Chronic Disease with Increasing Age. Am Health Drug Benefits., 5 (3), 146-153. Oparil S., 2006. Hypertension in the Elderly: The Bottom Line: What Are the Best Treatments for Hypertension in the Elderly?. Medscape Cardiology., 10(1), 5. Rahajeng, E., dan Tuminah, S., 2009. Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia. Majalah Kedokteran Indonesia., 59 (12), 580-586. Rahmawati, F., Handayani, R., dan Gosal, V., 2006. Kajian Retrospektif Interaksi Obat di Rumah Sakit Pendidikan Dr. Sardjito Yogyakarta. Majalah Farmasi Indonesia., hal 177. Rocal, C.A., Reungjui, C.A., Sánchez-Lozada, L.G., Mu, W., Sautin, Y.Y., Nakagawa, T., dan Johnson, R.J., 2009. Combination of Captopril and Allopurinol Retards Fructose-Induced Metabolic Syndrome. Am J NephroL., 30(5): 399–404. Skolnik, N.S., Beck, J.D., dan Clark, M., 2000. Combination Antihypertensive Drugs: Recommendations for Use. Am Fam Physician., 61(10):3049-3056. Stokes, G.S., 2009. Management of Hypertension in the Elderly Patient. Clinical Interventions in Aging,Vol. 4, 383-384. Syamsudin, 2011. Interaksi Obat: Konsep Dasar dan Klinis. UI-Press, Jakarta. Tatro, D.S., 2007. Drug Interaction Facts 2007. First Edition, Wolters Kluwer Health, Facts & Comparisons, U.S. Wang, MT., Su, CY., Chan, A.L.F., Lian, PW., Leu, HB., dan Hsu, YJ., 2010. Risk of digoxin intoxication in heart failure patients exposed to digoxin–diuretic interactions: a population-based study. Br J Clin Pharmacol. 70(2): 258–267.

12


LAMPIRAN

13


Lampiran 1 : Surat Keterangan Ijin Penelitian di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta

14


Lampiran 2. Distribusi Kombinasi Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Periode Januari – Juni 2016 No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

15

16 17 18 19 20 21 22

Kombinasi obat antihipertensi ACE I + CCB ACE I + ARB ACE I + ARB + α2 sentral ACE I + ARB + CCB ACE I + CCB + βblocker ARB + CCB ARB + CCB + βblocker ARB + CCB + Diuretik ARB + Diuretik ARB + Diuretik + βblocker ARB + β-blocker ARB + CCB + Central α2-Agonis ARB + CCB + Diuretik + β-blocker ARB + CCB + Diuretik + Central α2Agonis ARB + CCB + Diuretik + β-blocker + Central α2-Agonis CCB + Diuretik CCB + Central α2Agonis CCB + Diuretik + βblocker CCB + CCB Diuretik + Diuretik ARB + CCB + ACE I Diuretik + Diuretik + β-blocker

Jumlah rekam medis N = 258 2 1 1

Persentase (%)

1 1

0,7 0,7

57 4

22,1 1,6

18

7

10 3

3,9 1,2

3 2

1,2 0,8

1

0,7

2

0,8

1

0,7

5 2

1,9 0,8

2

0,8

1 1 1 1

0,7 0,7 0,7 0,7

15

0,8 0,7 0,7


Lampiran 3. Daftar Obat yang Berinteraksi, Kategori Signifikansi dan Jenis Interaksi tiap Rekam Medis

No 1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19

20 21 22

Kategori Signifikansi Obat yang berinteraksi Klinis Valsartan Simvastatin Signifikan Valsartan Gemfibrozil Signifikan Valsartan Aspirin Signifikan Amlodipin Methylprednisolone Minor Furosemide CaCO3 Minor Furosemide Asam Folat Minor Valsartan Simvastatin Signifikan Valsartan Aspirin Signifikan Furosemide Aspirin Signifikan Valsartan Furosemide Signifikan Furosemide Bisoprolol Signifikan Valsartan Bisoprolol Signifikan Valsartan Meloxicam Signifikan Valsartan Ketorolac Signifikan Amlodipin Methylprednisolone Minor Captopril Allopurinol Serius Furosemide Diklofenak Signifikan Valsartan Furosemide Signifikan Valsartan Furosemide Signifikan Valsartan Simvastatin Signifikan Amlodipin Simvastatin Serius Captopril Asam Mefenamat Signifikan Valsartan Bisoprolol Signifikan Valsartan Aspirin Signifikan Valsartan Diklofenak Signifikan Valsartan HCT Signifikan Valsartan HCT Signifikan Valsartan Simvastatin Signifikan Amlodipin Simvastatin Serius Valsartan Bisoprolol Signifikan Amlodipin Bisoprolol Signifikan Valsartan Aspirin Signifikan Amlodipin Griseofulvin Minor Lisinopril Candesartan Serius Valsartan Aspirin Signifikan

16

Jenis Interaksi FD FD FD FK FK FK FD FD FD FD FK FD FD FD FK FD FD FD FD FD FK FD FD FD FD FD FD FD FK FD FD FD FK FD FD


23 Valsartan Valsartan Furosemide 24 Valsartan Valsartan Amlodipin 25 Valsartan 26 Valsartan 27 Klonidin Amlodipin 28 Furosemide 29 Amlodipin 30 Valsartan Valsartan Furosemide Valsartan Furosemide 31 Amlodipin Irbesartan 32 Amlodipin 33 Valsartan Valsartan 34 Valsartan 35 Amlodipin Amlodipin Valsartan 36 Valsartan 37 Valsartan 38 Amlodipin 39 Amlodipin 40 Valsartan 41 Valsartan 42 Valsartan 43 Valsartan 44 Valsartan 45 Valsartan Valsartan Furosemide Furosemide 46 Valsartan 47 Amlodipin

Furosemide Simvastatin Glikuidon Simvastatin Aspirin Simvastatin Furosemide Meloxicam Metformin Simvastatin Bisoprolol Simvastatin Bisoprolol Furosemide Bisoprolol Aspirin Aspirin Simvastatin HCT Simvastatin Aspirin Gemfibrozil Simvastatin Simvastatin Methylprednisolone Simvastatin Bisoprolol Bisoprolol Triamnicolone Simvastatin Bisoprolol Diklofenak Asam Mefenamat Furosemide Furosemide Simvastatin Aspirin Aspirin Glibenklamid Aspirin Diltiazem

17

Signifikan Signifikan Minor Signifikan Signifikan Serius Signifikan Signifikan Minor Serius Signifikan Serius Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Serius Signifikan Serius Signifikan Signifikan Signifikan Serius Minor Signifikan Signifikan Signifikan Minor Serius Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Minor Signifikan Serius

FD FD FK FD FD FK FD FD FD FK FK FK FD FD FK FD FD FK FD FK FD FD FD FK FK FD FD FD FK FK FD FD FD FD FD FD FD FD FK FD FD


48 Furosemide Furosemide 49 Valsartan 50 Valsartan 51 Valsartan Valsartan Valsartan Furosemide Furosemide 52 Valsartan 53 Valsartan Valsartan HCT 54 Valsartan Valsartan Bisoprolol 55 Valsartan 56 Amlodipin Valsartan 57 Valsartan 58 Captopril Captopril 59 Valsartan 60 Valsartan 61 Valsartan 62 Valsartan 63 Valsartan 64 Valsartan Valsartan Furosemide 65 Valsartan Valsartan 66 Valsartan 67 Amlodipin 68 Furosemide 69 Valsartan Valsartan 70 Valsartan 71 Furosemide 72 Valsartan Valsartan

Meloxicam Asam Folat Furosemide HCT Furosemide Digoxin Aspirin Aspirin Digoxin Ketorolac HCT Aspirin Aspirin Bisoprolol HCT HCT Furosemide Simvastatin Simvastatin Aspirin Glimepiride Allopurinol Furosemide Celecoxib Furosemide Diklofenak Aspirin Furosemide Aspirin Aspirin Simvastatin Aspirin Bisoprolol Bisoprolol Aspirin Bisoprolol Simvastatin HCT Meloxicam Aspirin Simvastatin

Signifikan Minor Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Serius Signifikan Signifikan Signifikan Serius Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan

18

FD FK FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FK FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD


73 Valsartan 74 Valsartan 75 Valsartan Valsartan Furosemide 76 Furosemide Irbesartan Furosemide 77 Valsartan 78 Furosemide Spironolakton Spironolakton Furosemide Furosemide 79 Valsartan 80 Valsartan 81 Amlodipin 82 Valsartan 83 Valsartan Valsartan Valsartan Furosemide Furosemide 84 Amlodipin Valsartan Valsartan Bisoprolol Klonidin 85 Valsartan Amlodipin Valsartan 86 Valsartan 87 Valsartan Valsartan Furosemide Valsartan 88 Valsartan 89 Furosemide 90 Amlodipin 91 Valsartan Furosemide

Gemfibrozil Furosemide Furosemide Aspirin Aspirin Irbesartan Digoxin Digoxin Furosemide Spironolakton Aspirin Digoxin Aspirin Digoxin Furosemide HCT Simvastatin Furosemide Furosemide Aspirin Meloxicam Aspirin Meloxicam Bisoprolol Bisoprolol HCT HCT Bisoprolol Furosemide Simvastatin Simvastatin Aspirin Furosemide Aspirin Aspirin Simvastatin Simvastatin Glimepiride Methylprednisolone Furosemide Glimepiride

19

Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Serius Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Serius Signifikan Serius Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Minor Minor Signifikan Minor

FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FK FD FD FD FD FK FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FD FK FD FD FD FD FD FD FD FK FK FD FK


92 Valsartan Furosemide Valsartan 93 Amlodipin Valsartan Valsartan 94 Valsartan 95 Valsartan 96 Amlodipin Furosemide Furosemide 97 Valsartan Valsartan Valsartan 98 Amlodipin Valsartan Valsartan Furosemide 99 Furosemide Furosemide Bisoprolol

Bisoprolol Bisoprolol Furosemide Simvastatin Simvastatin Aspirin Furosemide Spironolakton Bisoprolol Bisoprolol Aspirin Aspirin Digoxin Diklofenak Bisoprolol Bisoprolol Furosemide Bisoprolol Bisoprolol Spironolakton Spironolakton

20

Signifikan Signifikan Signifikan Serius Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan Signifikan

FD FK FD FK FD FD FD FD FD FK FD FD FD FD FD FD FD FK FK FD FD


Lampiran 4. Alat pengambilan data penelitian peresepan obat pada pasien hipertensi geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari – Juni 2016

21


Lampiran 5. Tabel interaksi obat antar obat antihipertensi meliputi obat yang terlibat, kategori signifikansi klinis interaksi obat, jenis interaksi obat, jumlah kasus, dan managemen interaksi obat Obat yang Berinteraksi Amlodipine Bisoprolol

Amlodipine Diltiazem

Kategori Efek Signifikansi Signifikan – Bisoprolol dan Amlodipine perlu dapat memiliki efek aditif pemantauan dalam menurunkan tekanan darah dan detak jantung. Menaikan penghambatan kanal anti hipertensi. Dapat mengalami sakit kepala, pusing, ringan, pingsan, dan / atau perubahan denyut nadi atau jantung berdetak. Efek samping ini dapat dilihat pada awal pengobatan, disusul kenaikan dosis, atau ketika pengobatan diulang setelah interupsi. Serius. Diltiazem akan meningkatkan level/ efek dari amlodipin. Konsentrasi amlodipine dalam plasma dapat naik, hasilnya efek farmakologi dan efek

22

Mekanisme

Manajemen

Jumlah kasus 5

Aditif farmakodinamik

Dibutuhkan penyesuaian dosis atau pemantauan lebih sering oleh dokter untuk keamanan menggunakan kedua obat. Hindari mengemudi atau mengoperasikan mesin berbahaya sampai tahu bagaimana obat mempengaruhi tubuh, dan berhati-hati ketika bangun dari posisi duduk atau berbaring

Potensiasi farmakodinamik .

Hindari kombiasi atau 1 gunakan obat alternatif . Monitoring dengan hatihati tekanan darah ketika memulai atau menghentikan pemakaian


merugikan naik. Keduanya menghambat sistem reninangiotensin. Valsartan

Bisoprolol

Signifikan – perlu pemantauan

Valsartan

Furosemide

Valsartan , Irbesartan

Furosemide ( Diuretik loop)

diltiazem, dan persiapkan untuk menyesuaikan dosis amlodipin sesuai kebutuhan.. Monitor terus status 13 klinis pasien.

Sinergisme farmakodinamik


Valsartan dan Bisoprolol sama-sama dapat meningkatan kalium serum. kombinasi Valsartan dengan Beta-blocker dan ACE inhibitor dikaitkan dengan hasil yang tidak menguntungkan pada morbiditas dan mortalitas pada pasien gagal jantung. Valsartan meningkatkan dan Furosemide menurun kalium serum.

Antagonis farmakodinamik .

Monitor serum kalium pasien

26 (F)

HCT


Valsartan/ Irbesartan meningkatkan dan HCT menurun kalium serum.


Monitor serum kalium pasien

9 (F)

Bisoprolol (Beta Blocker)


Aksi kardiovaskuler dari bisonolol dapat meningkat. Dapat meningkatkan risiko hiperglikemia dan hipertrigliseridemia pada beberapa pasien terutama

Farmakokinetik

Tidak ada intervensi 7 (F) yang diperlukan. Monitor status kardiovaskuler pasien, sesuaikan disis dari beta blocker sesuai kebutuhan. Pemantauan

23


pada pasien dengan diabetes atau diabetes laten. Mungkin dengan menurunkan cairan ekstravaskuler dan perubahan parameter farmakokinetik dari bisoprolol.

kadar kalium serum, tekanan darah, dan glukosa darah direkomendasikan selama coadministrasi. Pasien harus disarankan untuk mencari bantuan medis jika mereka mengalami pusing, kelemahan, pingsan, cepat atau tidak teratur detak jantung, atau hilangnya kontrol glukosa darah. Monitor serum potassium 1 (F)

Furosemide

Irbesartan


Irbesartan menaikan dan Furosemide menurunkan serum potassium.

Antagonis farmakodinamik

Furosemid

Spironolakto n



Modifikasi Terapi / Memantau ketat.

2

Bisoprolol

HCT


Spironolakton meningkatkan dan Furosemide menurunkan kalium serum. Bisoprolol meningkatkan dan HCT menurunkan kalium serum. Diuretik dan Beta-blockers dapat meningkatkan risiko hiperglikemia dan


Meskipun mereka sering dikombinasikan dalam praktek klinis, Pemantauan kadar kalium serum, tekanan darah, dan glukosa darah

2

24


hipertrigliseridemia pada beberapa pasien, terutama pada pasien dengan diabetes atau diabetes laten.

Bisoprolol

Spironolakto n


Bisoprolol dan Spironolakton sama-sama meningkatkan kalium serum. Menggunakan Spironolakton dan Bisoprolol bersama-sama dapat menurunkan tekanan darah dan memperlambat detak jantung. Hal ini dapat menyebabkan pusing, atau perasaan seperti Anda akan pingsan, kelemahan, pingsan, cepat atau tidak teratur detak jantung, atau hilangnya kontrol glukosa darah. diuretik dan betablockers dapat

25

Sinergis farmakodinamik

direkomendasikan selama coadministrasi. Pasien harus disarankan untuk mencari bantuan medis jika mereka mengalami pusing, kelemahan, pingsan, cepat atau tidak teratur detak jantung, atau hilangnya kontrol glukosa darah. Meskipun mereka sering dikombinasikan dalam praktek klinis, perlu penyesuaian dosis atau butuh tekanan darah Anda diperiksa lebih sering menggunakan kedua obat aman. Pemantauan kadar kalium serum, tekanan darah, dan glukosa darah direkomendasikan selama coadministration. Pasien harus disarankan untuk mencari bantuan medis jika mereka mengalami pusing,

1


Klonidin

Bisoprolol Serius. (beta blocker)

meningkatkan risiko hiperglikemia dan hipertrigliseridemia pada beberapa pasien, terutama pada pasien dengan diabetes atau diabetes laten. efek potensial mengancam nyawa meningkat dengan tekanan darah. meningkatkan toksisitas yang lain, dan meningkatkan risiko bradikardia.

26

kelemahan, pingsan, cepat atau tidak teratur detak jantung, atau hilangnya kontrol glukosa darah. Sinergisme farmakodinamik

Monitor dekat tekanan 1 darah setelah inisiasi atau setelah penghentian klonidin atau beta blocker ketika diberikan. Hentikan agen tersebut, lebih baik pertama kali hentikan beta blocker . klonidin tidak boleh dihentikan tiba-tiba, tetapi harus tapering off lebih dari 2 sampai 4 hari. Beta blocker harus dihentikan beberapa hari secara bertahap sebelum menghentikan klonidin tersebut. Disarankan bahwa mengganti klonidin dan beta blocker dengan labetalol (alfa dan beta blocker) Pasien berhenti menggunakan


Lisinopril

Candesartan

Serius.

Meningkatkan toksisitas satu sama lain. Blokade ganda sistem reninangiotensin meningkatkan risiko hipotensi, hiperkalemia, dan gangguan ginjal.

27

Sinergis farmakodinamik .

klonidin harus hati-hati dipantau untuk perubahan tekanan darah, sakit kepala parah, tremor, ketakutan, pembilasan, mual, dan muntah. Jika kombinasi dianggap 1 medis diperlukan, elektrolit serum, tekanan darah, dan fungsi ginjal harus dimonitor secara seksama. pemantauan rutin elektrolit dan fungsi ginjal dapat diindikasikan pada orang tua atau pasien dengan memburuknya gagal jantung atau risiko dehidrasi. suplementasi kalium umumnya harus dihindari kecuali diawasi secara ketat, dan pasien harus disarankan untuk mencari bantuan medis jika mereka mengalami tanda-tanda dan gejala hiperkalemia seperti


Spironolakt on

Valsartan


ARB dan diuretik hemat kalium dapat meningkatkan risiko hiperkalemia. Mengancam jiwa dan hiperkalemia yang fatal dapat terjadi, terutama ketika kombinasi digunakan pasien dengan faktor risiko seperti gangguan ginjal, diabetes, usia tua, berat atau perburukan gagal jantung, dehidrasi, penggunaan bersama agen lain yang menghalangi reninangiotensin sistem aldosterone atau meningkatkan kadar kalium serum.

(F)= interaksi yang biasanya diinginkan terjadi namun harus dipantau

28

Aditif farmakodinamik

kelemahan, kelesuan, kebingungan, kesemutan dari ekstremitas, dan denyut jantung tidak teratur. Tidak dianjurkan, terutama pada pasien dengan nefropati diabetik. Kalium serum dan fungsi ginjal harus diperiksa sebelum memulai terapi dan teratur setelah itu, dan suplemen kalium serta penggunaan pengganti garam kalium yang mengandung harus dihindari kecuali benarbenar diperlukan dan manfaat lebih besar daripada potensi resiko. Beberapa peneliti menyarankan dosis yang tidak melebihi 25 mg / hari pada pasien berisiko tinggi.

1


Lampiran 6. Tabel interaksi obat antara obat anti hipertensi dengan obat non antihipertensi meliputi obat yang terlibat, kategori signifikansi klinis interaksi obat, jenis interaksi obat, jumlah kasus, dan managemen interaksi obat Obat yang Berinteraksi Amlodipine

Griseofulvin

Amlodipine

Methylprednisolone

Kategori Efek Jenis interaksi Signifikansi Minor Griseofulvin akan Farmakokinetik menurunkan efek dari amlodipin dengan mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/ intestinal Minor Methylprednisolone akan Farmakokinetik menurunkan level/efek dari amlodipin. Interaksi ini paling mungkin terjadi ketika Methylprednisolone digunakan untuk lebih dari seminggu, karena penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan retensi natrium dan air. Mempengaruhi metabolisme enzim CYP3A4 di hati/ intestinal

29

Manajemen

Jumlah kasus Tidak ada intervensi 1 khusus, pemantauan tekanan darah.

Pasien pada berkepanjangan (yaitu, lebih lama dari sekitar seminggu) atau terapi kortikosteroid dosis tinggi harus memiliki tekanan darah, kadar elektrolit, dan berat badan dimonitor secara teratur, dan diamati untuk pengembangan edema dan gagal jantung kongestif. Dosis obat antihipertensi mungkin memerlukan

4


Amlodipine

Simvastatin

Serius.

Amlodipine

Triamcinolone

Minor

Menggabungkan obat-obat Farmakokinetik ini dapat secara signifikan meningkatkan kadar darah simvastatin. penghambatan amlodipine oleh metabolisme simvastatin melalui usus dan hati CYP450 3A4. Hal ini dapat meningkatkan risiko efek samping seperti kerusakan hati dan kondisi yang jarang namun serius yang disebut rhabdomyolysis yang melibatkan pemecahan jaringan otot rangka. Dalam beberapa kasus, rhabdomyolysis dapat menyebabkan kerusakan ginjal dan bahkan kematian Triamcinolone dapat Farmakokinetik mengurangi efek dari

30

penyesuaian. Jangan berhenti menggunakan obat apapun tanpa terlebih dahulu berbicara dengan dokter Anda. Hindari kombinasi ini 13 atau gunakan obat alternatif lain. Dosis Simvastatin tidak boleh melebihi 20 mg setiap hari bila digunakan dalam kombinasi dengan amlodipine. Perlu penyesuaian dosis atau pemantauan lebih sering untuk keamanan menggunakan kedua obat.

Pasien berkepanjangan

pada 1 (yaitu,


amlodipine dalam menurunkan tekanan darah dengan mempengaruhi metabolisme enzim hepar dan intestinal CYP3A4.

Captopril

Allopurinol

Serius

Resiko hipersensitifitas tinggi.

reaksi Farmakodinami lebih k

Captopril

Asam mefenamat

Signifikan – Meningkatkan toksisitas Antagonis Perlu yang lain dengan lainnya, farmakodinamik pemantauan mengakibatkan fungsi ginjal mengalami kerusakan, terutama pada usia lanjut, dan dapat mengurangi efek Captopril dalam menurunkan tekanan darah.

31

lebih lama dari sekitar seminggu) atau terapi kortikosteroid dosis tinggi harus memiliki tekanan darah, kadar elektrolit, dan berat badan dimonitor secara teratur, dan diamati untuk pengembangan edema dan gagal jantung kongestif. Dosis obat antihipertensi mungkin memerlukan penyesuaian. Hentikan pemakaian 2 (F) obat. Terapi langsung untuk gejala reaksi hipersensitifitas. Untuk pemakaian ACE I 1 lebih dari 1 minggu, perlu monitor tekanan darah lebih ketat lagi. Perlu penyesuaian dosis atau pemantauan lebih sering oleh dokter untuk keamanan menggunakan kedua obat.


Captopril

Glimepiride

Valsartan

Gemfibrozil

Valsartan

NSAID (Ketorolac, Aspirin, Meloxicam, Celecoxib, Asam Mefenamat, Diklofenak)

Signifikan – Captopril meningkatkan Perlu efek Glimepiride dan pemantauan menyebabkan kadar gula darah terlalu rendah. Gejala gula darah rendah termasuk sakit kepala, pusing, mengantuk, mual, lapar, tremor, kelemahan, berkeringat, dan cepat atau berdebar detak jantung. Kedua obat menurunkan glukosa darah. Signifikan – Gemfibrozil akan Perlu meningkatkan level atau pemantauan efek dari valsartan Signifikan – NSAID mengurangi efek Perlu dari valsartan, dan pemantauan meningkatkan toksisitas yang lain dengan lainnya, mengakibatkan fungsi ginjal kerusakan, terutama pada usia lanjut . NSAID menurunkan sintesis vasodilatasi prostaglandin ginjal, dan dengan demikian mempengaruhi homeostasis cairan dan dapat mengurangi efek

32

Sinergisme farmakodinamik .

Perlu penyesuaian dosis dan memonitor glukosa darah lebih sering.

Potensiasi Farmakodinami k Antagonisme farmakodinamik .

Pemantauan darah

1

tekanan 3

Perlu penyesuaian dosis 34 atau modifikasi terapi serta memantau ketat. Pasien yang menerima angiotensin II antagonis reseptor yang membutuhkan berkepanjangan (lebih dari 1 minggu) terapi bersamaan dengan NSAID harus memiliki tekanan darah dipantau lebih dekat setelah


antihipertensi. valsartan dan NSAID sama-sama meningkatan kalium serum.

Valsartan , Digoxin Irbesartan

Valsartan

Simvastatin

Furosemide (Diuretik loop)

Aspirin

Furosemide (Diuretik

Digoxin

Signifikan – Digoxin akan Perlu meningkatkan tingkat atau pemantauan efek dari valsartan/ irbesartan. Valsartan/ irbesartan dan digoxin sama-sama peningkatan kalium serum. Signifikan – Simvastatin akan Perlu meningkatkan tingkat atau pemantauan efek dari valsartan. Valsartan meningkatkan toksisitas simvastatin. Signifikan – Aspirin mengurangi efek Perlu dari Furosemide. Aspirin pemantauan meningkat dan furosemide menurunkan kalium serum.

Sinergis Farmakodinami k

Potensiasi farmakodinamik

Monitor tekanan darah


Tidak ada intervensi 11 yang diperlukan. Untuk pasien dengan sirosis dan ascites yang membutuhkan diuterik loop, gunakan salisilat dengan perhatian. Hipokalemia dan 3 hipomagnesemia harus

Signifikan – Furosemide meningkatkan Potensiasi Perlu efek Digoxin. farmakodinamik

33

memulai, penghentian, atau perubahan dosis NSAID. Fungsi ginjal juga harus dievaluasi secara periodik selama coadministrasi berkepanjangan. Monitor tekanan darah 3 (F) dan serum kalium

17


loop)

Furosemide (Diuretik loop)

pemantauan

Diklofenak

Signifikan – Efek diuretik loop akan Antagonisme Perlu menurun farmakodinamik pemantauan

34

diobati dengan tepat. penyesuaian dosis digitalis mungkin diperlukan. Mengukur level plasma dari potasium dan magnesium ketika menggunakan obat-obat ini dalam kombinasi. Pasien disuplemen dengan level rendah. Mencegah kehilangan lebih lanjut dengan diet pembatasan sodium atau adisi dari diuretik hemat potasium. Meningkatkan dosis 1 diuretik loop. Mempertimbangkan agen anti inflamasi lain ketika diuresis tidak cukup. Manajemen terdiri dari menghindari dehidrasi dan hati-hati memantau fungsi ginjal dan tekanan darah pasien. Jika insufisiensi ginjal atau hiperkalemia berkembang, kedua obat


harus dihentikan sampai kondisi tersebut diperbaiki Furosemide (Diuretik loop)

Glimepirid, Glibenklamid, Glikuidon

Minor

Diuretik loop dapat Farmakokinetik menurunkan toleransi glukosa, menghasilkan hiperglikemia di pasien yang sebelumnya terkontrol dengan baik menggunakan sulfonilurea. Furosemide menurunkan Farmakokinetik level asam folat dengan meningkatkan klirens ginjal

Tidak ada intervensi 4 yang diperlukan. Monitor kadar gula.

Furosemide

Asam Folat

Minor

Furosemide

CaCO3

Minor

Furosemide menurunkan Farmakokinetik kadar kalsium karbonat dengan meningkatkan klirens ginjal. Signifikan – Meloxicam mengurangi Antagonisme Perlu efek dari Furosemide farmakodinamik pemantauan

Tidak ada intervensi 1 yang diperlukan. Bila perlu tingkatkan dosis CaCO3 Pada pasien yang 3 menerima baik diuretik dan terapi NSAID, manajemen terdiri dari menghindari dehidrasi dan hati-hati memantau pasien ginjal fungsi dan

Furosemide

Meloxicam

35

Tidak ada intervensi 2 yang diperlukan.


HCT

Aspirin

Klonidin

Metformin

Spironolakt on

Digoxin

Signifikan – Hydrochlorothiazide akan perlu meningkatkan efek aspirin pemantauan oleh kompetisi obat asam (anion) untuk clearance tubular ginjal. Aspirin meningkat dan hidroklorotiazid menurunkan kalium serum. Minor Klonidin menurunkan efek dari Metformin Penurunan hipoglikemia yang diinduksi produksi katekolamin

Potensiasi farmakodinamik

tekanan darah. Jika insufisiensi ginjal atau hiperkalemia berkembang, kedua obat harus dihentikan sampai kondisi tersebut diperbaiki. Monitor serum kalium 1

Antagonisme farmakodinamik .

Tidak ada intervensi 1 yang diperlukan. Monitor kadar gula darah

Signifikan – Spironolakton akan Farmakokinetik perlu meningkatkan level atau pemantauan efek dari digoxin oleh Pglikoprotein (MDR1) penghabisan transporter. Spironolakton telah

Memantau dengan 1 cermat selama coadministrasi Tingkat kedua obat harus diperiksa bila diperlukan

36


Spironolakt on

Aspirin

terbukti meningkatkan waktu paruh digoxin dan toksisitas selanjutnya dapat terjadi. Mekanisme: penurunan klirens ginjal. Spironolakton dapat menyebabkan elevasi palsu assay digoxin. Spironolakton dan digoxin sama-sama meningkatkan kalium serum. Plasma clearance dari digoxin mungkin akan menurun, dan kadar plasma dapat meningkat. Signifikan – Spironolakton dan Aspirin Sinergis perlu sama-sama meningkatkan farmakodinamik pemantauan kalium serum.

(F)= interaksi yang biasanya diinginkan terjadi namun harus dipantau

37

Jika diuresis tidak 1 memadai, pertimbangkan penghentian salisilat atau meningkatkan dosis spironolakto sementara perhatikan konsentrasi kalium serum pasien.


Lampiran 7. Keterangan Kelayakan Etik / Ethical Clearance

38


BIOGRAFI PENULIS Yokebed Christina Gunawan merupakan anak pertama dari pasangan Bambang Gunawan dan Mariani, lahir di Magelang tanggal 31 Agustus 1995. Pendidikan dimulai pada Taman Kanak Kanak Tunas Kasih Magelang tahun 2000 sampai 2001 Kemudian melanjutkan pendidikan ke Sekolah Dasar Kristen Indonesia Magelang tahun 2001 hingga tahun 2007. Kemudian melanjutkan ke jenjang pendidikan Sekolah

Menengah

Pertama

Kristen

Indonesia

Magelang pada tahun 2007 hingga 2010. Setelah lulus, melanjutkan pendidikan ke Sekolah Menengah Atas Negeri Magelang mulai tahun 2010 hingga 2013. Pada tahun 2013 penulis melanjutkan pendidikan di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta dan menyelesaikan masa studi pada tahun 2016. Selama menjadi mahasiswa penulis aktif dalam berbagai kegiatan dan organisasi kampus diantaranya mulai tahun 2013 bergabung dan aktif dalam Persekutuan Mahasiswa Kristen Apostolos , Unit Kegiatan Fakultas DNA Dance, dan Cosmetic Student Club, pada tahun 2014 ikut dalam kepanitiaan Retreat, Herbal Garden Team, pada tahun 2015 ikut dalam kepanitiaan Inisiasi Sanata Dharma (INSADHA) sebagai pendamping kelompok.

39

SKRIPSI. Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat. Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm. ) Program Studi Farmasi. Oleh :

Recommend Documents