Skillslab handleiding. Het gynaecologisch onderzoek

Skillslab handleiding Het gynaecologisch onderzoek Academiejaar 2010-2011 Skillslabteam©

Met dank aan: vakgroep uro-gynaecologie vakgroep anatomie, embryologie, histologie en medische fysica

Deze handleiding behoort toe aan:

.................................................................................................................................

Inhoudsopgave 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

2

LEERDOELEN ........................................................................................................................................... 2

3

VEREISTE VOORKENNIS ........................................................................................................................... 2

4

VOORWAARDEN VOOR HET ONDERZOEK ............................................................................................... 3

5

HOUDING BIJ HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK ................................................................................. 5

6

UITVOEREN VAN HET GYNAECOLOGISCH ONDERZOEK ........................................................................... 8 6.1 6.2 6.3 6.4

7

ONDERZOEK VAN DE MAMMAE ............................................................................................................ 29 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

8

INSPECTIE VAN DE UITWENDIGE GENITALIA .......................................................................................................... 8 HET SPECULUMONDERZOEK ........................................................................................................................... 10 HET MAKEN VAN EEN CERVIXUITSTRIJKJE ........................................................................................................... 16 HET BIMANUEEL ONDERZOEK ......................................................................................................................... 25

INLEIDING................................................................................................................................................... 29 DOELSTELLING............................................................................................................................................. 30 AANDACHTSPUNTEN..................................................................................................................................... 30 INSPECTIE ................................................................................................................................................... 30 PALPATIE VAN DE BORST................................................................................................................................ 31 ONDERZOEK VAN DE OKSEL ............................................................................................................................ 33

LITERATUURLIJST .................................................................................................................................. 33

BIJLAGE 1: AANVRAAGFORMULIER ................................................................................................................ 46 BIJLAGE 2: BETHESDA SYSTEM 2001 ............................................................................................................... 47 BIJLAGE 3: BEKNOPT OVERZICHT RELEVANTIE ANATOMIE EN FYSIOLOGIE..................................................... 48 1

UITWENDIGE GESLACHTSORGANEN ...................................................................................................... 49

2

INWENDIGE GESLACHTSORGANEN........................................................................................................ 50 2.1 2.2 2.3 2.4

3

VAGINA ..................................................................................................................................................... 51 UTERUS ..................................................................................................................................................... 52 TUBA UTERINA ............................................................................................................................................ 55 OVARIUM................................................................................................................................................... 57

MAMMAE ............................................................................................................................................. 58

Het gynaecologisch onderzoek2

1 Inleiding De gynaecologische onderzoekprocedure kent verschillende elementen: de anamnese waarin de hulpvraag wordt verhelderd en in een ruimer kader wordt geplaatst, het lichamelijk onderzoek en vervolgonderzoek, zoals laboratoriumonderzoek. Anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de basis van het behandelingsproces, dat zijn aanvang vindt in een betrouwbare diagnosestelling. In deze tekst wordt de gynaecologische anamnese buiten beschouwing gelaten en wordt uitvoerig aandacht besteed aan het lichamelijk onderzoek en het afnemen van cervixcytologie.

2 Leerdoelen Na het doorwerken van deze syllabus kunnen de studenten: De voorwaarden van onderzoek nader toelichten Het belang van een goede houding bij het gynaecologisch onderzoek verklaren Schematisch de stappen in het gynaecologische onderzoek uitleggen Op een correcte manier de uitwendige genitalia inspecteren Aanduiden wat geobserveerd wordt bij inspectie van de uitwendige genitalia De kenmerken van de verschillende specula beschrijven Het speculum vlot manipuleren Het speculum op een correcte manier inbrengen Aanduiden wat geëvalueerd wordt tijdens het speculumonderzoek Een omschrijving geven van de aandachtspunten bij het maken van een cervixuitstrijkje Een opsomming geven van de factoren die de kwaliteit van het uitstrijkje negatief beïnvloeden Een omschrijving geven van de classificatie van een cervixuitstrijkje Een cervixuitstrijkje afnemen op een correcte manier met een Cervex-brush® Op een correcte manier het bimanueel onderzoek uitvoeren Aanduiden wat geëvalueerd wordt bij het onderzoek van de inwendige genitalia Uitleggen welke delen van het lichaam bij een borstonderzoek worden onderzocht Het belang van het tijdstip bij borstonderzoek toelichten De inspectie van de mammae correct uitvoeren Toelichten wat geobserveerd wordt tijdens de inspectie van de mammae De borst volgens een juiste techniek palperen De verschillende technieken van palpatie bespreken Het onderzoek van de oksel op een correcte manier uitvoeren Aan de hand van een casus met gegevens in verband met de gynaecologische anamnese van een vrouw een gynaecologisch onderzoek kunnen uitvoeren

3 Vereiste voorkennis Een goede kennis van de anatomie en fysiologie van de genitalia interna en externa en de mammae van een vrouw is noodzakelijk om het gynaecologisch onderzoek goed te kunnen uitvoeren. Deze anatomie wordt gedoceerd in blok III, voortplanting en seksualiteit door Prof. D’Herde.


4 Voorwaarden voor het onderzoek Voor een optimaal onderzoeksresultaat moet aan een verscheidenheid van voorwaarden voldaan zijn.

Het ondergaan van een gynaecologisch onderzoek wordt doorgaans als vervelend en onplezierig ervaren. Dit gevoel is nog sterker wanneer het eerste onderzoek betreft, vroegere (pijnlijke, vernederende) onderzoekservaringen of wanneer tijdens het onderzoek meerdere personen toekijken.

De vrouw kan onzekere en onrealistische verwachtingen hebben over het onderzoek en bang zijn dat het onderzoek pijn zal doen. Ze kan ook angst hebben voor de bevindingen van het onderzoek en ongerust zijn dat er afwijkingen aan het licht komen. Er zal moeten gezorgd worden dat de vrouw een volledig vertrouwen heeft in de hulpverlener, zodat zij zich in haar integriteit beschermd weet en zich daardoor psychisch en lichamelijk kan ontspannen. De basis voor deze vertrouwensrelatie wordt gelegd door tijdens het anamnesegesprek open te staan voor de problemen van de vrouw, de bereidheid te tonen om te helpen en de grens tussen affectiviteit en de gewenste distantie aan te voelen. Dit zal de bereidheid en de mogelijkheid van de vrouw vergroten om de hulpverlener relevante informatie te geven over datgene wat zij bij het onderzoek ervaart.

Tevens dienen optimale onderzoeksomstandigheden gecreëerd te worden.

Voorwaarden voor de onderzoekskamer 

Een goede verwarmde onderzoeksruimte met afgescheiden kleedruimte



Bij voorkeur een aparte kamer, die een goede geluidsisolatie heeft ten opzichte van de wachtruimte



Een doelmatige verlichting en ventilatie


Voorwaarden voor de onderzoeksstoel 

Tactisch opgestelde onderzoeksstoel: hoofdeinde aan de kant van de deur om de vrouw een zekere bescherming te bieden tegen binnenkomende personen



Een gordijn tussen deur en onderzoeksstoel draagt bij tot een gevoel van privacy



In hoogte verstelbare onderzoeksstoel



De onderzoeksstoel zodanig opstellen dat men aan beide zijde kan staan

Bijzondere aandachtspunten 

Hou steeds contact met de vrouw terwijl je het onderzoek uitvoert



Leg elke stap van het onderzoek op voorhand uit en de reden hiervoor. Maak hierbij eventueel gebruik van driedimensionele modellen en demonstreer het gebruikte materiaal. Vertel wat de vrouw kan voelen. Dit kan de vrouw gedeeltelijk geruststellen. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten die de eerste maal een gynaecologisch onderzoek ondergaan.



Neem voldoende tijd. Maak geen gehaaste indruk.



Vraag steeds aan de vrouw om vóór het onderzoek de blaas te ledigen. Een volle blaas maakt adequaat onderzoek onmogelijk en onnodig onaangenaam. Bij volle blaas ontstaat peritoneale prikkeling. Hierdoor durft de vrouw zich niet goed te ontspannen uit angst voor urineverlies. Bovendien wordt de uterus naar craniaal en dorsaal verplaatst, waardoor het inwendig onderzoek bemoeilijkt wordt.



Heb aandacht voor mogelijke cultuurverschillen. Islamitische vrouwen kunnen er de voorkeur aangeven om tijdens het onderzoek afgedekt te worden met een laken.


5 Houding bij het gynaecologisch onderzoek Tijdens het gynaecologisch onderzoek ligt de vrouw in steensnedeligging, dat wil zeggen in rugligging met de benen opgetrokken en gespreid, op een onderzoeksstoel. De benen worden gesteund in beenhouders waarvan twee types gangbaar zijn: kniesteunen en voetsteunen.



Kniesteunen: gesteund,

benen

telkens

beter opnieuw

instellen en aanpassen aan beenlengte, geen invloed op mate van beenspreiding

(Naar Treffers et al., 1995, tweede druk, p514)



Voetsteunen: instellen is niet nodig, wijde spreiding benen is mogelijk,

controle

over

beenspreiding, kan nadelig zijn bij angstige patiënten

(Naar Treffers et al., 1995, tweede druk, p514)


Plaatsnemen op de gynaecologische onderzoeksstoel 1. Zorg voor proper papier op de onderzoekstafel 2. Laat de vrouw plaatsnemen tussen de beensteunen; indien opstappen moeilijkheden oplevert (vb bij een oudere of zieke vrouw), kunt u haar via een bankje laten opstappen 3. Terwijl de benen in de knie- of voetsteunen geplaatst worden gaat zij liggen; zo nodig ondersteunt u de benen. Het hoofdeinde staat iets omhoog. 4. Aandacht moet besteed worden aan de juiste ligpositie: De nates moeten precies op de rand van de onderzoeksstoel komen te liggen. Wanneer dit moeilijkheden oplevert, help dan mee door met beide handen boven de cristae iliacae de heupen naar de rand van de stoel te trekken. (zie figuur p8) 5. Leg een kussentje onder het hoofd of stel de stoel zo in dat de vrouw u kan zien. 6. Controleer of de armen ontspannen langszij of op de buik liggen. Met de armen omhoog kunnen de buikspieren zich bij het bimanueel minder gemakkelijk ontspannen. 7. Controleer of de lendenlordose is afgevlakt en de gluteale spieren ontspannen zijn. 8. Stel bij kniesteunen de beensteunen in op iets minder dan de bovenbeenlengte. 9. Vraag de vrouw of ze goed ligt.


Figuur: houding bij gynaecologisch onderzoek

Ligging op gynaecologische onderzoeksstoel

Verkeerde ligging op gynaecologische onderzoeksstoel: als de nates te ver van de rand ligt, wordt het speculumonderzoek bemoeilijkt.

Verkeerde ligging op gynaecologische onderzoeksstoel: als de nates over de rand ligt, wordt het bimanueel onderzoek bemoeilijkt door toename van de lendenlordose, waardoor de buikwandmusculatuur wordt aangespannen. (Naar Treffers et al., 1995, tweede druk, p513)


6 Uitvoeren van het gynaecologisch onderzoek Het gynaecologisch onderzoek bestaat uit vier delen: inspectie van de genitalia externa, het speculumonderzoek, het bimanueel onderzoek en het onderzoek van de mammae. Dit kan aangevuld worden met bijkomende onderzoeken waarvan in deze tekst enkel het afnemen van cervixcytologie zal besproken worden.

Opmerking: Het gebruik van handschoenen bij het uitvoeren van het gynaecologisch onderzoek is noodzakelijk omwille van hygiënische redenen voor uzelf en de vrouw en het creëren van een symbolische afstand.

6.1 Inspectie van de uitwendige genitalia 6.1.1 Doelstelling Het verkrijgen van informatie over ontwikkeling en toestand van de uitwendige genitalia van de vrouw

6.1.2 Materiaal Gynaecologische onderzoeksstoel Goede lichtbron en krukje Handschoenen

6.1.3 Werkwijze 1. Vraag om vóór het onderzoek de blaas te ledigen. 2. Vraag de vrouw het onderlichaam te ontkleden in de afgescheiden kleedruimte 3. Handhygiëne 4. Zorg voor schoon papier op de onderzoekstafel. 5. De vrouw neemt plaats op de gynaecologische onderzoeksstoel. Help indien nodig bij het positioneren (zie p7-8) 6. Stel de lichtbron in en richt deze. 7. Neem plaats op een krukje. 8. Trek handschoenen aan.


9. Inspecteer de genitalia externa: vorm en ontwikkeling, patroon van beharing, zwellingen, kleur en conditie van de huid en huidlaesies (krabeffecten, littekens, ragaden, ulcera, vesicels, eczeem) 10. Inspectie van de labia majora: vorm, grootte, ontwikkeling en toestand

Cave: zwelling, kysten, varices hematoom, oedeem ontstekingsverschijnselen atrofie huidleasies, krabeffecten

Indien er een zwelling of tumor aanwezig is in het labium, tast deze dan tussen duim en wijsvinger af en bepaal de pijnlijkheid, grootte, vorm en consistentie van de zwelling en de verschuifbaarheid ten opzichte van de huid en de onderlaag.

11. Inspecteer de glandulae Bartholini: deze zijn niet palpabel. Indien de afvoergang verstopt raakt, ontstaat een kysteuze verwijding van deze afvoergang, die dorsaal in het labium major kan gepalpeerd worden. 12. Spreid de labia majora om het vestibulum vaginae, deel van de vulva tussen de labia minora dat zich uitstrekt van clitoris tot aan de commisura posterior, voor inspectie toegankelijk te maken. 13. Inspecteer de labia minora: kleur, vorm, ontwikkeling en toestand.

Cave: zwelling (kyste, ontstekingsverschijnselen) huidlaesies, ulcera, krabeffecten condylomata, blaasjes

14. Door spreiding van de labia minora en tegelijkertijd spannen en dorsaalwaarts bewegen van de commissura posterior, kunnen de clitoris, urethra, para-urethrale klieren en de introïtus vaginae geïnspecteerd worden. 15. Inspecteer de clitoris: vorm, grootte en toestand. 16. Inspecteer de urethra: lokalisatie, kleur, zwelling, uitstulping en secreet.


17. Inspecteer de para-urethrale klieren (Skene): deze klieren bevinden zich aan weerzijden van de urethra. Indien ze ontstoken zijn, vallen ze echter op als vuurrode stippen. Als een ontsteking vermoed wordt, dan kan met de wijsvinger via de vaginavoorwand, de urethra worden uitgestreken. 18. Inspecteer de introïtus vaginae en let men name op het hymen of hymenresten.

19. Beoordeel het perineum

Cave: littekens (ruptuur, episiotomie, verwonding) condylomata accuminata ontstekingsverschijnselen eczeem huidlaesies zwellingen fistels

6.2 Het speculumonderzoek 6.2.1 Soorten specula Er bestaan verschillende soorten specula. Meestal wordt gebruik gemaakt van een eendebekspeculum, zoals volgens Collins, Cusco of Trélat.


Het Collinsspeculum is een licht speculum en gemakkelijk hanteerbaar door de afwezigheid van de zware pistoolgreep en een stelschroef aan de rechterkant. Vandaar dat vele clinici er de voorkeur aan geven. Het voor- en achterblad kunnen zowel gelijk als ongelijk zijn.

Ongelijkbladig Collinsspeculum

Gelijkbladig Collinsspeculum

De specula van Cusco en Trélat zijn eveneens minder zwaar uitgevoerd en vrouwvriendelijker. Het voor- en achterblad zijn even lang, zodat dit type speculum zowel met de handgreep naar dorsaal als naar ventraal kan worden ingebracht. Wanneer handelingen moeten worden uitgevoerd waarbij het speculum niet kan vastgehouden worden, heeft het ontbreken van de zware pistoolgreep voordelen.

Het Cuscospeculum is leverbaar met verschillende bladen waaronder met smalle virgovarianten. Het heeft het voordeel dat de introïtus bij het openen minder wordt opgerekt en is daarom vooral geschikt voor nulliparae.

(Naar: Treffer et al, 1995, tweede druk, p516)

Het Trélatspeculum is aan één zijkant open en heeft twee stelschroeven waardoor de bladen parallel in de hoogte verstelbaar zijn. Hierdoor kan de inspectie van de fornices beter worden uitgevoerd en kan het worden verwijderd terwijl instrumentarium op de cervix in situ blijft. (Naar: Treffer et al, 1995, tweede druk, p516)


Over het algemeen zijn specula uit roestvrij staal vervaardigd. Er bestaan echter ook disposable PVC-specula. Deze voelen niet koud aan zoals metalen specula, maar maken echter een vrij fragiele indruk. In het handvat van het Welch-Allyn-speculum kan een illuminator worden geplaatst, waardoor direct licht via het speculum in de vagina van de portio valt. PVC-specula hebben vaak scherpe randen en spreiden soms haperend en onvoldoende.

(Naar: Treffers et al, 1995, tweede druk, p516)

6.2.2 Aandachtspunten Afstemming op de vrouw is van belang bij de keuze van het speculum. Bij een nauwe introïtus (virgo, oudere vrouw) kan men kiezen voor de zgn. virgovariant (smalle bladen). Het Collins- en Cuscospeculum zijn in dit opzicht superieur. Een idee over de grootte van de introïtus wordt al bekomen bij de inspectie van de uitwendige geslachtsorganen. De richting van de vagina loopt vrij steil naar achteren in een hoek van 45° en niet in de horizontale of lengterichting van de vrouw. De voorwand van de vagina is zeer gevoelig door het verloop van de urethra, terwijl de commissura posterior en de achterwand druk goed kunnen verdragen. Laat het speculum niet los in de vagina zitten. De kans bestaat dat het speculum kantelt, waardoor het voorste blad tegen de vaginavoorwand drukt of in geopende stand uit de vagina glijdt. Zo nodig kan de vrouw gevraagd worden het speculum aan de bovenrand vast te houden. Zorg ervoor dat je als onderzoeker het speculum vlot kunt manipuleren (o.a. openen en sluiten van de bladen, vastzetten en losschroeven van het speculum, enz)


6.2.3 Doelstelling 1. Inspectie van de vaginawand, inhoud van de vagina en de cervix ter beoordeling van de fysiologische status en lokale of afgeleide pathologie 2. Toegankelijk maken van de vagina, cervix en cavum uteri voor diagnostische of therapeutische ingrepen (o.a. uitstrijkjes, curettage, elektro-coagulatie, inbrengen of verwijderen van een IUD)

6.2.4 Materiaal Gynaecologische onderzoeksstoel Goede lichtbron en krukje Nierbekken Juist type en maat van speculum Handschoenen Tampontang met gaasjes voor verwijderen overvloedig slijm, fluor of bloed

6.2.5 Werkwijze 1. Handhygiëne 2. Kies het juiste type en maat speculum. 3. Controleer of de randen niet te ruw zijn geworden door corrosie. 4. Warm het speculum op met warm water of met een verwarmde lade. Hierdoor wordt het speculum tevens gelubriceerd. Glijmiddelen kunnen de interpretatie van de cytologie bemoeilijken. 5. De vrouw ligt met ontbloot onderlichaam en de benen opgetrokken of in beenhouders gesteund. 6. Stel de lichtbron in en richt deze. 7. Neem plaats op een krukje. 8. Trek handschoenen aan. 9. Spreid de labia minora met wijsvinger en duim, zodat de introïtus vaginae goed zichtbaar wordt en houd deze gespreid tot het speculum voldoende diep is ingebracht, om te voorkomen dat er haren of huid mee naar binnen worden getrokken. Het is aangeraden om het speculum eerst in contact te brengen met het dijbeen vooraleer de genitalia zelf aan te raken.


(Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p21)

10. Breng het gesloten speculum onder een hoek van 45° in de richting van de as van de vagina. Vermijd druk op de urethra door druk uit te oefenen op de commissura posterior.


11. Voer het speculum op in de vagina. Roteer het speculum halverwege de vagina geleidelijk naar horizontaal en breng het vervolgens 30 tot 45° naar dorsaal. Open het speculum langzaam, zodat fornices en portio à vue komen.



12. Tracht de portio met een scheppende beweging tussen de bladen te “vangen”. Bij een retroversie van de uterus kijkt de portio naar voren en kan een lichte druk boven de symfyse helpen om de portio te vinden.


13. Zet het speculum in geopende toestand vast. 14. Inspecteer de inhoud van de vagina en de fornices: kleur, hoeveelheid, consistentie, oorsprong en geur van het secreet. Let op de aanwezigheid van bloed of een corpus alienum. 15. Inspecteer de cervix Let op: vorm, grootte en positie oppervlak en kleur vorm van het ostium externum secretie uit het ostium externum aspect van het cervixslijm: helder, troebel de overgang van plaveisel naar cilindrisch epitheel de aanwezigheid van draadjes bij IUD-gebruik

16. Een uitstrijkje voor een cytologisch onderzoek (zie p23 e.v.) kan nu worden gemaakt en eventueel ook cervixkweken en fluoronderzoek. 17. Trek het speculum langzaam terug, zodat de portio vrij komt te liggen. Zet het speculum los en inspecteer de fornices en de rest van de vaginawand. Let op: kleur, ontstekingsverschijnselen, zwelling en traumata.


18. Sluit het speculum en verwijder het in de richting van de vaginale as in een hoek van 45°. 19. Dompel het speculum in een bak met desinfecterende vloeistof.

6.3 Het maken van een cervixuitstrijkje 6.3.1 Doelstelling Het verkrijgen van cervixepitheelcellen voor cytologisch onderzoek.

Een cervixuitstrijkje is geïndiceerd: Bij gynaecologische klachten Als screening Als follow-up bij cervixafwijkingen

6.3.2 Materiaal Gynaecologische onderzoeksstoel Goede lichtbron Juiste type en maat van speculum Handschoenen Uitstrijkinstrumenten: spatel+endocervicaal borsteltje (Cytobrush®) of endocervicale kwast (Cervex-Brush®) (zie figuur p 24) Bij spatel en Cytobrush®: draagglaasje, potlood, spraybus voor fixatie Bij Cervex-Brush®: container met alcoholoplossing of draagglaasje, potlood, spraybus voor fixatie Tampontang met gaasjes voor wegname van eventueel overvloedig slijm, fluor of bloed Opbergmapje voor het preparaat Aanvraagformulier (zie bijlage 1)


a. b. c.

Gecombineerde spatel met een Ayre-pool (onderaan) en een Aylesbury pool; met verlengde spits (bovenaan) Endocervicaal borsteltje (Cytobrush®) Endocervicale kwast (Cervex brush®)

(Naar: Arbyn M.ed., 2000, bijlage 1, p26)

Het cervixuitstrijkje wordt bij voorkeur afgenomen met de Cervex-Brush®. Met de Cervexbrush® wordt tegelijk endo- (met behulp van de lange haren) en exocervicale (met de korte haren) afname gedaan. De rubber haren zijn soepel en passen zich aan de vorm van de meeste cervices aan. De Cervex-brush® levert een zekere tijdswinst op, zodat het preparaat sneller kan gefixeerd worden. Wanneer de Cervex-Brush® wordt ondergedompeld in een alcoholoplossing, bevinden zich meer dan één miljoen cellen in de container. Bovendien kan er ook gescreend worden voor het humaan papilloma-virus (HPV). Deze afnamemethode is wel duurder.

Omdat in de praktijk soms nog wordt gebruik gemaakt van de combinatie spatel + Cytobrush®, wordt deze afnametechniek eveneens besproken. Met de spatel wordt de exocervix afgeschraapt. In principe wordt het spateluiteinde gebruikt dat het meest aangepast is aan de anatomie van de portio. Bij nullipara zal doorgaans de Aylesburrypool aangewezen zijn, bij multipara het bredere Ayre-uiteinde. Vervolgens wordt met de Cytobrush® endocervicale cellen bekomen. Het exocervicaal en het endocervicaal materiaal kunnen over één glaasje verdeeld worden. Het cytologisch materiaal moet in een dunne, gelijkmatige laag op het objectglaasje uitgestreken worden. Als men te hard strijkt, worden cellen vernietigd. Indien uit anatoom pathologisch onderzoek blijkt, dat het afgenomen celmateriaal afwijkend is, dient men de patiënte te laten terugkomen.


6.3.3 Aandachtspunten 1. Alle materiaal dient binnen handbereik klaar te liggen, zodat de tijdspanne tussen het afstrijken en fixatie zo gering mogelijk (hoogstens enkele seconden) wordt gehouden. Om dezelfde reden is het aan te raden om vooraf de stop van de spraybus te nemen, goed te schudden en te verifiëren of deze niet verstopt of leeg is. Indien een alcoholoplossing wordt gebruikt voor de fixatie van het preparaat, is het aangewezen de dop van het recipiënt vooraf te verwijderen. 2. Het objectglaasje wordt op het matte uiteinde met potlood gemerkt met naam of referentienummer. De objectglaasjes moeten vetvrij en stofvrij zijn. Talk van de handschoen kan reeds een goede beoordeling onmogelijk maken. 3. De cytologische voorlopers van cervixkanker ontstaan voornamelijk ter hoogte van de transformatiezone (= squamocolumnaire junctie) tussen het exocervicaal meerlagig plaveiselepitheel en het endocervicaal éénlagig cilindrisch epitheel. Daarom is het belangrijk dat de afname van celmateriaal in de eerste plaats wordt gericht op deze zone. Een optimaal uitstrijkje bevat naast plaveiselcellen ook metaplastische en cilindrische endocervicale cellen.

A. Plaveiselcellen B. Metaplastische cellen C. Cilinderepitheelcellen

(Naar: Arbyn M.ed., 2000, bijlage 1, p 24)

4. Het preparaat moet onmiddellijk (binnen enkele seconden) gefixeerd worden, omdat cellen uiterst gevoelig zijn voor uitdroging. Door onmiddellijke fixatie worden bacteriën gedood, enzymen gedenatureerd en uitdroging vermeden. De fixatie gebeurt door het glaasje op 20 cm loodrecht te bespuiten. Niet dichter: dan worden de cellen weggespoten of bevroren; niet schuin: dan wordt materiaal bijeen gespoten. Druppelvorming dient te worden vermeden: dus niet te veel spuiten. Na fixatie laat men het preparaat volledig drogen aan de lucht. Vervolgens wordt het in een houder geplaatst voor verzending naar het labo. Een nog nat preparaat kan aan de randen kleven.


(Naar: Arbyn M ed., Fixatie, 2000, bijlage 1, p31)

In geval van fixatie door onderdompeling in ethanol wordt het recipiënt met de/het uitstrijkje(s) opgestuurd. 5. Volgende factoren beïnvloeden de kwaliteit van het uitstrijkje: Menstruatie (of dervings- of doorbraakbloeding) Vaginale ontsteking/infectie Atrofie Zwangerschap en postpartum (tot 3 weken na de bevalling) Fysische manipulatie of chemische irritatie zoals: voorafgaand toucher, ontsmettingscrème of –vloeistof, glijmiddel, vaginale medicatie (minder dan 48 uur voordien), vaginale douche (minder dan 24 uur vooraf), voorafgaande colposcopie met azijnzuur (minder dan 24 uur vooraf), vorig uitstrijkje (minder dan 3 maand geleden), cervixchirurgie (minder dan 3 maand geleden) Radiotherapie 6. Totale

hysterectomie

tenzij

om

oncologische

redenen,

cervixamputatie

en

macroscopisch verdachte letsels vormen contra-indicaties voor een uitstrijkje. 7.

Licht de vrouw in over de bedoeling van een uitstrijkje en de wijze waarop het wordt uitgevoerd. Eén correct uitstrijkje om de drie jaar, bij afwezigheid van gynaecologische klachten en bij vorige negatieve resultaten, volstaat bijna altijd om het ontstaan van baarmoederhalskanker uit te sluiten of tijdig op te sporen en te behandelen. Soms kan het nodig zijn het onderzoek te herhalen binnen de 3 tot 6 maanden, indien het uitstrijkje van onvoldoende kwaliteit was. Maak een duidelijke afspraak over de manier waarop het laboresultaat wordt meegedeeld.

8. Klinische gegevens zijn belangrijk voor een correcte interpretatie van het uitstrijkje. Op het aanvraagformulier dienen dan ook een aantal essentiële gegevens ingevuld te worden om de betrouwbaarheid van het cytologisch resultaat te verhogen (zie bijlage 1).


6.3.4 Classificatie en kwaliteitsbeoordeling van een uitstrijkje De langgebruikte classificatie voor de cytologische diagnose was gebaseerd op de indeling volgens Georges Papanicolaou:

I Normale cytologie II Atypische cytologie zonder tekens van maligniteit III Afwijkende cytologie IV Sterk afwijkende cytologie V

Maligne cytologie

De PAP-klassen laten echter onvoldoende toe de moderne begrippen inzake niet-maligne en precancereuze aandoeningen tot uiting te brengen en werden definitief achterwege gelaten. De overkoepelende Vlaamse Stuurgroep Cervixkankeropsporing heeft in 1996 beslist om vanaf dan de Bethesda-classificatie voor cervixcytologie als referentie te hanteren. Deze classificatie werd in 1988 ontwikkeld als een uniform systeem in terminologie om zo een duidelijke leidraad te zijn bij klinische beslissingen. Een update van het Bethesda-systeem vond plaats in 2001 (zie bijlage 2) en had als voornaamste doelstelling om de participatie te vergroten door het gebruik van Internet.

Cervixcytologie wordt in eerste instantie gezien als een screening test, als een interpretatie van morfologische bevindingen, geïntegreerd in een klinische context. Vandaar dat men in het Bethesda-systeem de term diagnose achterwege heeft gelaten en spreekt van interpretatie of resultaat. Men onderscheidt drie grote categorieën: “Normaal/inflammatie”,”Afwijkende epitheelcellen”,’Andere neoplasieën’.

1. Normaal/inflammatie Uitstrijkjes uit deze categorie bevatten geen abnormale cellen. Een aantal nietneoplastische bevindingen kunnen gerapporteerd worden.


2. Afwijkende epitheelcellen Plaveiselepitheel 

Atypische squameuze cellen (Atypical Squamous Cells (ASC)) Deze categorie omvat cytologische veranderingen die doen denken aan intraepitheliale schade, maar die kwantitatief en kwalitatief onvoldoende zijn voor een definitieve interpretatie. Vandaar dat deze categorie eerder exclusiecriteria weergeeft dan inclusiecriteria. Men onderscheidt twee groepen. Men onderscheidt

ASC-US

(Atypical

Squamous

Cells

of

Undetermined

Significance) of atypische cellen met onduidelijke betekenis en ASC-H (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL of cellen die mogelijk gecorreleerd zijn met hooggradige intra-epitheliale letsels (High-grade Squamous intraepithelial Lesion) 

Laaggradige intra-epitheliale letsels (Low-grade squamous intraepithelial Lesion (LSIL)) De vroege letsels (CIN I of lichte dysplasie) en de Humaan Papilloma-virus (HPV) geassocieerde letsels worden hieronder geklasseerd.



Hooggradige intra-epitheliale letsels (High-grade Squamous intraepithelial Lesion (HSIL)) Deze categorie bevat matige dysplasie, ernstige dysplasie en carcinoma in situ (CIN II, CIN III en CIS). Het hoofddoel van de huidige screening richt zicht op het detecteren en behandelen van HSIL.



Plaveiselcelcarcinoma (Squamous cell carcinoma)

Klierepitheel 

Atypische glandulaire cellen (Atypical Glandular Cells (AGC)) of atypische cellen van endocervicale, endometriale of glandulaire oorsprong, niet nader gespecificeerd



Atypische glandulaire cellen, voorkeur neoplastisch (Atypical Glandular Cells (AGC), favor neoplastic) of atypsiche endocervicale of glandulaire cellen die doen denken aan een neoplasie



Endocervicaal Adenocarcinoma in situ (AIS)



Adenocarcinoma


3. Andere neoplasieën Endometriale cellen bij vrouwen > 40 jaar

Veel belang wordt gehecht aan de kwaliteit van het uitstrijkje. Het Bethesda-systeem (2001) voorziet twee categorieën voor de beoordeling van de kwaliteit van een uitstrijkje: “adequaat” en “inadequaat”. “Adequaat” 

Voldoende epitheelcellen



Aanwezigheid

van

zowel

endocervicale

als

exocervicale

cellen

(transformatiezone) “Inadequaat” 

“Slecht” (vb. gebroken preparaat, niet geïdentificeerd)



“Suboptimaal” dwz interpretatie van het uitstrijkje is wel mogelijk maar minder betrouwbaar (vb. afwezigheid endocervicale cellen, aanwezigheid van teveel bloed, inflammatie, slechte fixatie, enz)

Een cytologisch goed beoordeelbaar uitstrijkje dient daarenboven gemerkt te zijn met identificerende gegevens. Deze verwijzen naar een aanvraagformulier dat voldoende klinische informatie bevat. Het preparaat mag uiteraard niet onherstelbaar gebroken zijn.

6.3.5 Werkwijze 1. Markeer het objectglaasje of de container met alcoholoplossing 2. Handhygiëne 3. Stel het speculum in, zodat de portio zichtbaar is (zie speculumonderzoek p16) 4. Zorg voor een goede verlichting 5. Neem het cervixuitstrijkje af Cervex-brush® afname 

De lange haren worden endocervicaal gebracht tot de korte haren tegen de exocervix worden aangedrukt.



De steel van de kwast wordt vijfmaal onder lichte druk en in wijzerzin over 360° rondgedraaid tussen duim en wijsvinger.


(Naar: Arbyn M. ed., 2000, bijlage 1, p 29)



Beide zijden worden in één rechtlijnige beweging als een verfborstel afgestreken op het draagglaasje en onmiddellijk gefixeerd of de Cervexbrush®

wordt

afgebroken

en

in

een

ethanoloplossing

van

95%

ondergedompeld.


Combinatie van spatel en Cytobrush® 

Neem de spatel en draai de spatel met de spits ter hoogte van het ostium onder zachte druk over 360° rond. Hierbij is het nodig de handgreep éénmaal te veranderen. Let er vooral op om de squamocolumnaire junctie zo volledig mogelijk te raken.





Leg de spatel al op het middelste derde van het draagglaasje en neem de Cytobrush®. Het borsteltje wordt voor tweederde in het endocervicaal kanaal gebracht en zachtjes over 90° tot 180° rondgedraaid.




De Cytobrush® wordt onmiddellijk afgerold (en niet afgeveegd) over het buitenste derde van het objectglaasje.




De spatel wordt eveneens zo vlug mogelijk afgestreken over het middelste derde.




Het afrollen en afwrijven gebeurt in één beweging (niet in zigzag) en zonder te drukken, zodat een gelijkmatige dunne uitstrijk wordt bekomen. Het moet een dunne film zijn, men strijkt geen cellen over elkaar heen.



Fixatie gebeurt onmiddellijk.


6. Verwijder het speculum. (zie speculumonderzoek p16) 7. Het gefixeerde preparaat wordt gedroogd aan de lucht en vervolgens in een houder opgeborgen. Het aanvraagformulier wordt volledig ingevuld. 8. Stuur de preparaten naar het cytologisch labo.

6.4 Het bimanueel onderzoek 6.4.1 Doelstelling Informatie verkrijgen over: De ligging, grootte, beweeglijkheid en pijnlijkheid van de genitalia interna De overige structuren in het kleine bekken en de onderlinge verhoudingen ten opzichte van de inwendige genitalia

6.4.2 Materiaal Gynaecologische onderzoeksstoel Handschoenen

6.4.3 Aandachtspunten Het onderzoek wordt staande verricht. De relaxatie kan soms verbeterd worden door de vrouw diep te laten ademhalen. Het bimanueel onderzoek volgt steeds na het speculumonderzoek.

6.4.4 Werkwijze 1. Handhygiëne 2. De vrouw ligt met ontbloot onderlichaam en de benen opgetrokken of in de beenhouders gesteund. 3. Trek een handschoen aan. 4. Voorzie de wijs- en middelvingers van de gehandschoende hand van een glijmiddel.


5. Neem een stabiele houding aan. Plaats hiervoor een voet op het opstapbankje. De elleboog van de toucherende hand vindt steun op het bovenbeen. 6. Spreid met duim en wijsvinger van de niet-toucherende hand de labia majora. Laat de vrouw eventueel persen om de bekkenbodem te ontspannen.


7. Breng de middelvinger langs de vagina-achterwand voor een derde in. 8. Oefen perineale druk uit, zodat de wijsvinger langs de middelvinger kan ingebracht worden. Vermijd druk op de urethra. Houd de duim weg van de clitoris en bovenbenen. Pink en ringvinger worden verborgen in de handpalm.

GOED

FOUT (Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p32, p34)


9. De uitwendige hand geeft de mogelijkheid een driedimensionele indruk te maken van de genitalia interna. Leg de uitwendige hand met de palmaire zijde (niet met de toppen van de vingers) op de buik, halfweg tussen navel en symfyse.

GOED

FOUT (Naar: Essed et al, skillslab Maastricht, 1996, p32, p34 )

10. Tast de fornices af om eventuele pathologische processen aan te tonen. Beweeg de toucherende vingers van links lateraal (hoog langs de cervix) via de fornix posterior naar rechts lateraal, naar de fornix anterior. Bepaal de diepte en vorm. 11. Lokaliseer de cervix door met de toucherende middelvinger circulair om de cervix te gaan. Beoordeel de positie in relatie tot de vaginale as, vorm, consistentie. Bepaal met de vingertop de vorm en grootte van het ostium externum.

12. Beoordeel de mobiliteit van de cervix door deze zijdelings heen en weer te bewegen. Haal hierbij de uitwendige hand van de buik. Let ook op bewegingspijn.


13. Tast de uterus af. De portio wordt met de toucherende vingers opgedrukt, zodat de uterus met de uitwendige hand kan gevangen worden. Bepaal de ligging, vorm, oppervlak, grootte, mobiliteit en consistentie van de uterus.

14. Onderzoek de adnexa. Breng de toucherende vingers hoog in de laterale fornix en houd ze stil. De uitwendige hand glijdt nu van de uterus af naar lateraal. 15. Vraag de vrouw langzaam in en uit te ademen en druk tijdens de uitademing de vlakke aaneengesloten vingers geleidelijk dieper. 16. Beweeg de licht gespreide toucherende vingers in de laterale fornix, zo dicht mogelijk naar de uitwendige vingertoppen toe. 17. Beweeg de uitwendige hand al strippend naar de symfyse toe, waarbij de toucherende vingers de uitwendige vingers volgen. Het ovarium kan in normale omstandigheden niet steeds gepalpeerd worden, tenzij bij heel magere patiënten. Men kan het ovarium als een kastanje onder de vingers voelen doorglippen. Voorzichtigheid is geboden, palpatie van het ovarium is pijnlijk. Bepaal de grootte, vorm, consistentie, mobiliteit en pijnlijkheid. Een normale tuba is niet palpabel. Herhaal dezelfde handelingen aan de andere kant.


18. Beoordeel de vaginawand. Tast met de toucherende vingers de vaginawand af, aanvankelijk zo diep mogelijk in de fornices van hoog lateraal, via de vaginaachterwand, naar de andere zijde, waarbij de vingers geleidelijk worden teruggetrokken. 19. Trek de vingers voorzichtig uit de vagina terug. 20. Trek de handschoen uit.

7 Onderzoek van de mammae 7.1 Inleiding Borstkanker treft in Vlaanderen ongeveer één op tien vrouwen vóór hun 75ste levensjaar. Het risico stijgt met ouder worden. Meestal doet de ziekte zich voor bij vrouwen vanaf 50 jaar. Borstkanker is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar. Hoe vroeger borstkanker ontdekt wordt, hoe groter de kans op volledige genezing.

Negentig procent van de borstgezwellen worden immers door de vrouwen zelf ontdekt. Meestal toevallig tijdens het wassen, het vrijen, tijdens het insmeren van de borsten of het scheren van de oksels.

Bij een routine gynaecologisch onderzoek behoort naast een cervixuitstrijkje en het vaginaal onderzoek altijd een borstonderzoek te worden verricht. Het borstonderzoek bestaat uit inspectie en palpatie van de mammae en het onderzoek van de oksels.

Figuur: Streek van het lichaam die moet onderzocht worden tijdens het borstonderzoek.

(Naar: Clarysse A., 1992, p117)


7.2 Doelstelling Het vroegtijdig opsporen van borstkanker

7.3 Aandachtspunten Het beste tijdstip om een borstonderzoek uit te voeren is ongeveer een week na het begin van de menstruatie of bij het begin van een nieuwe pilstrip. De borsten zijn dan minder gevoelig, soepeler en minder knobbelig.

7.4 Inspectie 21. Handhygiëne 1. Laat de vrouw het bovenlichaam ontbloten in de afgescheiden kleedruimte. 2. De vrouw staat of zit recht voor de onderzoeker met de armen hangend naast het lichaam. 3. Inspecteer tijdens het onderzoek: De vorm, grootte en symmetrie van de mammae. De omlijning van de mammae: vervorming, verharding. De huid: let op ontstekingen, atrofie, kleur, een kuiltje of intrekking (“dimpling”), een knobbeltje, huidoedeem (peau d’orange). De

tepel:

kleur,

asymmetrie

in

positie,

intrekking,

afscheiding,

ontstekingsverschijnselen, eczeem, ulceraties. De omgeving van de mammae: inspecteer ook axillaire, parasternale en supraclaviculaire regio’s 4. Herhaal dezelfde inspectie, terwijl de vrouw volgende houdingen aanneemt: Beide armen opgeheven langs het hoofd Beide armen in de zij en drukken

Let op: veranderingen die kunnen optreden: omlijning, symmetrie en intrekkingen van huid en/of tepels.


7.5 Palpatie van de borst 7.5.1 De techniek van palpatie Het is belangrijk dat de borst volgens een juiste techniek wordt gepalpeerd. De goede methode bestaat erin de borst af te tasten met de 3 middelvingers. Deze worden, samengehouden en met het uiteinde vlak gestrekt, plat gedrukt tegen het borstweefsel. In het vlakke uiteinde van de vingers bevinden zich de meeste tastzenuwen.

Figuur: Verkeerde en correcte methode om de borst af te tasten.


Om de diepere structuur te onderzoeken, moet men de huid immobiliseren met de vingertoppen en over de diepe weefsels bewegen. Het volstaat dus niet om de vingers te laten glijden over de huid van de borst.

Belangrijk is dat men bij het borstonderzoek systematisch tewerk gaat, zodat de gehele borst wordt afgetast. Er bestaan verschillende technieken, waarbij telkens de borst wordt bestreken volgens een bepaald patroon: cirkels, segmenten of lijnen. Naast palpatie van de borst, dienen ook de axillaire uitlopers, tepel en tepelhof en de omgeving van de borst (parasternaal) te worden gepalpeerd.



A. De concentrische cirkels De oppervlakte van de borst wordt volledig afgetast door het maken van cirkelvormige bewegingen van de borst naar de tepel toe. Begin bovenaan op de middellijn van de borst (op 12 uur). Doorloop de cirkels in wijzerzin. Verplaats de vingers ongeveer 2 vingerbreedtes meer naar de tepel toe om de volgende cirkel te doorlopen.

B. De klokmethode (of karrenwiel) De borst wordt opgedeeld in 12 gelijke segmenten. De palperende vingers vertrekken van het uiterste uiteinde van de borst naar de tepel en terug naar het uiteinde. Begin op de middellijn van de borst en tast vervolgens elk segment af.

C. Verticale strepen De borst wordt verdeeld in verticale lijnen die achtereenvolgens in dalende en stijgende lijn worden afgetast. De vingers glijden naar beneden tot onder de borst en daarna opwaarts.

7.5.2 Werkwijze 1. De vrouw ligt met ontbloot bovenlichaam plat op de rug op de onderzoekstafel. 2. Vraag de vrouw de linkerarm onder het hoofd te leggen. 3. Zorg voor warme handen. 4. Palpeer de borst door met de vlakke uiteinden van de wijs-, middel- en ringvinger kleine cirkelvormige bewegingen te maken. Tast de volledige oppervlakte van de borst af volgens een gekozen patroon: cirkels, segmenten of lijnen. Palpeer vervolgens de axillaire uitloper, de tepel en tepelhof en het parasternaal en supraclaviculair gebied.


Let op: Pijn (ontsteking, abces) Tepelafscheiding Consistentie van het mammaweefsel Massa’s

(lokalisatie,

grootte,

vorm,

consistentie,

oppervlak,

begrenzing,

beweeglijkheid tov huid en onderlaag, pijnlijkheid) 5. Herhaal de palpatie op dezelfde wijze voor de rechterborst.

7.6 Onderzoek van de oksel 1. De vrouw ligt met ontbloot bovenlichaam plat op de rug op de onderzoekstafel. 2. Abduceer het schoudergewricht van de vrouw 90°. 3. Palpeer met vier aaneengesloten vingers van de rechterhand zo hoog mogelijk in de linkerokselholte. De hand rust daarbij geheel tegen de thorax en de vingers wijzen craniaalwaarts. 4. Breng de arm losjes (om spierspanning te vermijden) tegen het lichaam van de vrouw. 5. Palpeer van boven naar benenden de ribben en intercostale ruimten af met licht gekromde vingers. 6. Palpeer vervolgens op dezelfde wijze de rechterokselholte met aaneengesloten vingers van de linkerhand. 7. Laat de vrouw rechtstaan of zitten en herhaal de palpatie van de okselholte. 8. Ga vervolgens achter de vrouw staan om de achterste okselplooi te palperen. 9. Neem plaats voor de vrouw en palpeer de voorste okselplooi 10. Palpeer tenslotte de infra- en supraclaviculaire ruimten. Let bij palpatie van de oksel op tumoren en pijn. Stel bij tumoren steeds de vorm, grootte, consistentie en relatie met de omgeving vast.

8 Literatuurlijst Arbyn M editor. Technische richtlijnen over de afname van een cervixuitstrijkje. Eindrapport Werkgroep Sampling. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Administratie Volksgezondheid; 2000 Febr. Bickley LS, Hoekelman RA. Bates’ guide to physical examination and history taking. Zevende editie. Philadelphia: Lippincott; 1999.


Clarysse A. Borstkanker: een canceroloog geeft antwoord op uw vragen. Brugge: Uitgeverij String; 1992. D’Herde K, Roels EF. Voortplanting en seksualiteit: embryologie en anatomie. Niet gepubliceerde

cursus.

Gent:

Universiteit

Gent.

Faculteit

geneeskunde

en

gezondheidswetenschappen. Vakgroep Anatomie, Embryologie, Histologie en Medische Fysica; 2002. Dhont M. Gynaecologie: reproductieve fysiologie en pathologie. Niet gepubliceerde cursus. Gent: Universiteit Gent. Faculteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Vakgroep Uro-gynaecologie; 2001. Essed G, Phaff Ch, Spronken-Verschueren Th, Zutphen W. Het gynaecologisch onderzoek. Tweede druk. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; 1996. Lammens FB. Praktische gynaecologie. Zesde, herziene druk. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1997. Lodewick L. Het lichamelijk onderzoek: een atlas voor de algemene praktijk. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema; 1978. Smeets F, De Deken L, Baeten R, Govaerts F. Cervixkankerscreening: aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2002 juli; 31(6): 275-295. Smith JHF. Bethesda 2001. Cytopathology 2002, 13: 4-10. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002, 287: 2114-2119. Treffers P, Heintz A, Keirse M, Rolland R. Obstetrie en gynaecologie: de voortplanting van de mens. Tweede, herziene druk, Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1995: 804 blz.

Bijlage 1: Aanvraagformulier AANVRAAGFORMULIER VOOR CERVICO-VAGINALE CYTOLOGIE (Naar: Arbyn M.ed.,2000, bijlage 3, p38)

Identificatie patiënt Naam en voornaam: …………………………………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………………………………… Geboortedatum: …………………………………………………………………………… Mutualiteitsgegevens: …………………………………………………………………… ____________________________________________________________________________ Datum afname staal: . . / . . / . . . . Oorsprong staal  Cervix  Vagina Gynaecologische status Datum laatste menses: . . / . . / . . . .  Anticonceptie  Pil: …………………………………….  Spiraal  Andere: ……………………………..  Zwanger . . . weken  Postpartum  Menopauzaal, beginjaar: . . . .  Substitutie  nee  ja

Vorig uitstrijkje  Ongekend  Nooit onderzocht  < 1 jaar  1 tot 3 jaar  > 3 jaar

Reden tot onderzoek  Georganiseerde screening  Opportunistische screening  Klacht of klinisch letsel: ……………………………………... ……  Follow-up onderzoek Reden: ……………………………..

Gynaecologische ingrepen  Hysterectomie  cervix aanwezig  cervix afwezig  Conisatie, lusexcisie of analoge ingrepen  Andere: ……………………………

Afname-instrument  Gecombineerde spatel  Spatel en Cytobrush  Cervex-Brush Andere:(preciseer)…………………………

Gevolgde therapie  Chemotherapie  Pelvische radiotherapie  Anti-oestrogenen

Andere relevante inlichtingen uit de anamnese of het klinisch onderzoek …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Handtekening, datum en stempel van de aanvragende arts

Kopij verslag aan Dr. ……………………………………………………………………………

Bijlage 2: Bethesda system 2001 BETHESDA SYSTEM 2001 SPECIMEN TYPE: Indicate conventional smear (Pap smear) vs. liquid based vs. other SPECIMEN ADEQUACY  Satisfactory for evaluation (describe presence or absence of endocervical/transformation zone 

component and any other quality indicators, e.g., partially obscuring blood, inflammation, etc.) Unsatisfactory for evaluation ... (specify reason) - Specimen rejected/not processed (specify reason)

-

Specimen processed and examined, but unsatisfactory for evaluation of epithelial abnormality because of (specify reason)

GENERAL CATEGORIZATION (optional)  Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy  Epithelial Cell Abnormality: See Interpretation/Result (specify ‘squamous’ or ‘glandular’ as appropriate)



Other: See Interpretation/Result (e.g. endometrial cells in a woman ³ 40 years of age)

AUTOMATED REVIEW If case examined by automated device, specify device and result. ANCILLARY TESTING Provide a brief description of the test methods and report the result so that it is easily understood by the clinician. INTERPRETATION/RESULT NEGATIVE FOR INTRAEPITHELIAL LESION OR MALIGNANCY (when there is no cellular evidence of neoplasia, state this in the General Categorization above and/or in the Interpretation/Result section of the report, whether or not there are organisms or other non-neoplastic findings)

ORGANISMS:  Trichomonas vaginalis  Fungal organisms morphologically consistent with Candida spp  Shift in flora suggestive of bacterial vaginosis  Bacteria morphologically consistent with Actinomyces spp.  Cellular changes consistent with Herpes simplex virus OTHER NON NEOPLASTIC FINDINGS (Optional to report; list not inclusive):  Reactive cellular changes associated with - inflammation (includes typical repair) - radiation - intrauterine contraceptive device (IUD)  Glandular cells status post hysterectomy  Atrophy OTHER  Endometrial cells (in a woman ³ 40 years (Specify if ‘negative for squamous intraepithelial lesion’)

of

age)

EPITHELIAL CELL ABNORMALITIES SQUAMOUS CELL  Atypical squamous cells - of undetermined significance (ASC-US) - cannot exclude HSIL (ASC-H)  Low grade squamous intraepithelial

lesion

(LSIL)

lesion

(HSIL)

encompassing: HPV/mild dysplasia/CIN 1

 High

grade

squamous

intraepithelial

encompassing: moderate and severe dysplasia, CIS/CIN 2 and CIN 3 - with features suspicious for invasion (if invasion is suspected)

 Squamous cell carcinoma GLANDULAR CELL  Atypical - endocervical cells (NOS or specify in comments) - endometrial cells (NOS or specify in comments) - glandular cells (NOS or specify in comments)  Atypical - endocervical cells, favor neoplastic - glandular cells, favor neoplastic  Endocervical adenocarcinoma in situ  Adenocarcinoma - endocervical - endometrial - extrauterine - not otherwise specified (NOS) OTHER MALIGNANT NEOPLASMS: (specify) EDUCATIONAL NOTES AND SUGGESTIONS (optional) Suggestions should be concise and consistent with clinical follow-up guidelines published by professional organizations (references to relevant publications may be included).

Bijlage 3: Beknopt overzicht relevantie anatomie en fysiologie (Prof. D’Herde)

1 Uitwendige geslachtsorganen

2: ostium urethrae externum 3: glans clitoridis 11: corpus clitoridis 12: crus clitoridis 13: M. ischiocavernosus 14: mons pubis 15: labium majus 16: preputium clitoridis 17: labium minus 18: bulbus vestibuli 19: glandula vestibularis major (klier van Bartholin) 20: M. bulbospongiosus 21: centrum tendineium perinei 22: M. sphincter ani externus 23: anus 24: frenulum labiorum 25: ostium vaginae 26: ostium glandula vestibularis major

Bestaan uit het pudendum femininum of de vulva. De labia majora zijn huidplooien, zij bevatten subcutaan vet, zijn behaard. Vooraan en achteraan zijn zij met elkaar verbonden door de commissura labiorum anterior, respectievelijk posterior. Zij begrenzen de schaamspleet of rima pudendi. Deze spleet is gesloten in rust, maar open bij seksuele opwinding. De labia majora bevatten zweetklieren, talgklieren en enkele apocriene klieren. In het diepste gedeelte bevindt zich een vetweefselkwab die continu is met het vetweefsel van het canalis inguinalis. Hierin eindigen de vezels van het ligamentum teres uteri. De labia minora zijn eveneens huidplooien, maar zij liggen dieper, zijn dunner en niet behaard. Zij bevatten veel bloedvaten, die bij dilatatie een aanzienlijke volumetoename en toename in lengte (2 tot 3 maal van de lengte in rust) veroorzaken. De labia minora worden dan donker rood; dit gebeurt bij seksuele opwinding. Dit verlengt ook de vagina (Masters en Johnson). De labia minora bevatten talgklieren maar geen vetweefsel. De labia minora begrenzen het vestibulum vaginae, dat de uitmondingen van de urethra en de vagina bevat. De uitmonding van de vagina is laterolateraal afgeplat. Als het hymen gescheurd is, wordt de

ventrale wand van de naar dorsocraniaal verlopende vagina zichtbaar (met de rugae vaginales en de carina urethralis). Vooraan splitst de laterale vrije rand van de labia minora zich in een buitenste en een binnenste plooi. De binnenste plooi zit dorsaal vast op de glans clitoridis. Zij vormt het frenulum clitoridis. De buitenste plooien verenigen zich meer ventraal en vormen een huidplooi over de clitoris: het preputium clitoridis. Aan de binnenzijde van het labium minus mondt de mucussecreterende glandula vestibularis major van Bartholin uit. Deze klier ligt in de bulboclitoris loge. Ontsteking ervan komt voor (gonorree...). Achteraan lopen de labia minora samen tot het frenulum labiorum pendendi, in de kliniek “fourchette” genoemd. De mons pubis is de behaarde licht verheven (bevat vetweefsel) streek die de pubisbeenderen bedekt en naar onder continu is met de labia majora.

2 Inwendige geslachtsorganen

7: lig. suspensorium ovarii 8: ovarium 11: uterus 18: tuba uterina 19: urethra 20: fornix posterior vaginae 21: fornix anterior vaginae 22: vagina 23: rectum 24: excavatio rectouterina (Douglas)

2.1 Vagina A. Ligging De vagina ligt tussen blaas en urethra, en het rectum. Door het nauwe contact tussen vagina en urinewegen, kunnen deze bij coïtus worden geprikkeld. Daardoor ontstaat na de coïtus vaak behoefte tot mictie. Deze irritatie kan vrij hevig worden en gaat lijken op cystitis. De as van de vagina is enigszins aangepast aan de vorm van de blaas en verloopt dus niet rechtlijnig: concave hoek naar dorsaal. De algemene richting staat bijna loodrecht op deze van de cervix. De vagina doorboort de m. levator ani (m. pubovaginalis) waarmee de vagina stevig verbonden is. Over ongeveer 2,5 cm verloopt zij in het perineum.

B. Structuur

1: carina urethralis 2: ostium urethrae externum 3: glans clitoridis

De vagina is afgeplat in ventrodorsale richting: frontale spleet, behalve rond de portio. Het onderste deel van de ventrale wand vertoont een longitudinale verhevenheid, die tegen de urethra aanligt: de carina urethralis (carina = kiel). De vagina mondt uit tussen de kleine schaamlippen. Hier bevindt zich het hymen, waarin een opening om het menstruatievocht door te laten. Als deze opening afwezig is spreekt men over een hymen imperforatum. Het hymen scheurt door coïtus, maar ook bij andere lichaamsbewegingen. Van het gescheurde hymen worden overblijfsels aan de wand van de vagina teruggevonden: de carunculae hymenales. Aan de binnenzijde vertoont de vagina horizontaal verlopende plooien: de rugae vaginales. De vagina is bekleed met licht verhoornd plaveiselepitheel, waarvan de cellen afschilferen. Het microscopisch aspect van deze cellen wijzigt zich gedurende de menstruele cyclus. Men kan er uit opmaken of al dan niet de ovulatie is gebeurd. De afgeschilferde cellen bevatten veel glycogeen, dat door niet pathogene bacteriën in de vagina wordt gemetaboliseerd. Deze

bacteriën (Döderlein bacillen) produceren melkzuur en verlagen zo de pH van de vagina tot ongeveer 4,5. Daardoor wordt de groei van andere, wel pathogene bacteriën, geremd. In het epitheel bevinden zich geen klieren. Toch spreekt men vaak van een “vaginaal sekreet”. Dat bestaat uit afgeschilferde cellen met slijm van de cervix, waar zich wel kliertjes bevinden, waarvan de secretie cyclusgebonden is. Bij seksuele opwinding wordt de schede al vroeg vochtig. Het vocht verhindert irritatie tengevolge van het glijden van de penis. Meestal spreekt men over transsudaat, maar de exacte oorsprong van dit vocht is onbekend. Het is niet afkomstig van perineale klieren (Masters en Johnson). Het vochtig worden van de vagina is vergeleken met een zweetreactie, maar er bevinden zich geen zweetkliertjes in de vagina. Rondom het epitheel van de vagina bevindt zich een dunne spierwand, bestaande uit glad spierweefsel .

2.2 Uterus 1: ureter 2: rijpend follikel 3: ovarium 4: mesovarium 5: lig. latum uteri 6: plica rectouterina 7: uterus 8: rand peritoneum 9: lig. ovarii proprium 10: ampula tubae uterinae 11. lig. suspensorium ovarii

A. Ligging en fixatie De uterus ligt boven op de vesica urinaria en is 5 à 6 cm. lang. Hij komt nauwelijks boven de rand van de symfyse uit. Dit is het gevolg van de horizontale ligging van het corpus van de uterus: de uterus ligt in anteflexie en anteversie. Flexie: hoek tussen lengteassen corpus en hals. Versie: kanteling van het orgaan in zijn geheel. Bij een gevulde blaas verandert de positie van de uterus, maar de anteflexie blijft behouden. De uterus is overigens zeer beweeglijk. Fixatie: 1. De tuba uterina: losse vasthechting op de bekkenwand. Kan het kantelen van de uterus niet verhinderen, draait gewoon mee.

2. Het lig. teres uteri: loopt van de fundus uteri, boogvormig naar de canalis inguinalis. Heft mee het lig. latum op. Bevat glad spierweefsel, maar is zeer uitrekbaar (vb. bij zwangerschap). Is dus niet in staat om de (vaak voorkomende) retroversie te verhinderen. 3. De lig. sacro-uterina: van de portio supravaginalis van de cervix naar het sacrum. Fixeert ook het rectum. Wordt overdekt door een peritoneale plooi: de plica rectouterina. Deze plica vormt de laterale wand van de excavatio rectouterina van Douglas. In de ligg. 2 tot 5 bevinden zich ook gladde spiercellen, zodat ook gesproken wordt van de m. rectouterinus. 4. De ligamenta cardinalia: van de portio supravaginalis van de cervix uteri naar de laterale bekkenwand. 5. Het lig. pubocervicale: van de portio supravaginalis naar het os pubis. Verloopt lateraal van de hals van de urineblaas, als lig. pubovesicale. 6. De m. levator ani: fixeert de uterus slechts onrechtstreeks; doordat deze geklemd zit tussen de blaas en het rectum, die allebei op de spier zijn vastgehecht. Aangezien 3 tot 5 vastzitten op de portio supravaginalis van de cervix is dit deel van de uterus het best geïmmobiliseerd. Het corpus daarentegen is beweeglijk: dit verklaart waarom de uterus meestal kantelt om een as gelegen in de portio supravaginalis. Normaal vertoont de uterus ook een lichte lateroversie. Retroversie van de uterus komt voor bij 15 % van de vrouwen. De anteflexie blijft daarbij meestal behouden. Retroversie is frequent in de maanden (3-6) na de zwangerschap. 0p zichzelf geeft retroversie zelden aanleiding tot klachten (soms dyspareunie, d.i. pijn bij coïtus, bij aanraking van de cervix). De retroversie kan echter ook het gevolg zijn van één of andere pathologie, vb. een tumor in het kleine bekken of een ontsteking met vorming littekenweefsel. In dat geval gaat de retroversie natuurlijk met klachten gepaard. Retroversie kan een complicatie opleveren tijdens de zwangerschap: de vergrote uterus kan dan gekneld raken onder het promontorium: uterus incarceratus.

B. Bouw

1: lig. latum uteri 2: endometrium 3: myometrium 4: perimetrium

De uterus is min of meer peervormig. Volgende delen worden onderscheiden: -de fundus: craniaal van de uitmonding van de eileiders, -cornu = hoorn: waar tuba uitmondt, -het corpus: tussen de fundus en de isthmus, -de isthmus: de overgang tussen het corpus en de cervix; hier ligt de stompe hoek waardoor anteflexie ontstaat, -de cervix: de hals van de uterus. Het lumen van de uterus is driehoekig op frontale doorsnede, en afgeplat in sagitale doorsnede: voorste en achterste endometrium liggen bijna tegen elkaar aan (zie ook RX foto met kontrast). Het lumen loopt verder in de cervix in een smal kanaal, canalis cervicis, en eindigt aan het ostium uteri. De plaats waar de cavitas uteri overgaat in het cervixkanaal noemt men het ostium uteri internum. Van binnen naar buiten bestaat de uterus uit: -het endometrium: het slijmvlies van het lumen (metra = uterus; cfr. Frans: matrice) -het myometrium: een dikke spierlaag (glad); sterke hypertrofie tijdens de zwangerschap. -het perimetrium: peritoneum vergroeid met het myometrium; het daalt langs de achterzijde ver naar caudaal af: loopt nog 3 cm tegen de fornix posterior van de vagina. Dit is dus de voorgrens van de excavatio rectouterina, en het meest caudale punt van de peritoneale holte. -het parametrium: is het bindweefsel dat lateraal van de uterus ligt, tussen het pariëtale peritoneum, en de bodem van het bekken (m. levator ani). Gedurende de menstruatiecyclus groeit het endometrium onder invloed van de vrouwelijke hormonen, en sterft nadien weer af. De menses bestaan vooral uit genecroseerd endometrium, en wat bloed, afkomstig van scheuren in de gedilateerde vaten. De canalis cervicis bezit klieren die mucus afscheiden (cervixslijm). De vaginawand zit halverwege de cervix vast, en verdeelt hem in een portio supravaginalis en een portio vaginalis of kortweg “portio”; deze laatste is dus zichtbaar per vaginam. De as van de cervix staat bijna loodrecht op deze van de vagina. Om door de vagina met een instrument in de uterus te komen moet een sterke bocht gemaakt worden, anders bestaat het gevaar de relatief dunne vaginawand te doorhoren en in de ruimte van Douglas terecht te komen. In deze ruimte zal snel peritonitis optreden, zoals dit hij onoordeelkundige abortus provocatus soms wel gebeurt. Als men met een speculum in de vagina kijkt, kan men dus ook alleen het voorste gedeelte van de portio zien. Slechts bij een geretroverseerde uterus is het

ostium uteri zichthaar. Het ostium is vóór de eerste bevalling rond, maar daarna wordt het spleetvormig, begrensd door een labium posterius en anterius. Bij anteversie is alleen het labium anterius te zien; als beide labia te zien zijn, wijst dat op retroversie. Het gedeelte van het vaginale lumen gelegen rond de cervix, heet fornix vaginae. Op een sagitale doorsnede onderscheidt men een fornix vaginae anterius en posterius, op een frontale doorsnede een fornix dextrum en sinistrum. De fornix ligt nog in het kleine bekken, d. i. boven de M. levator ani;

2.3

Tuba uterina A. Structuur 1: lig. suspensorium ovarii 2: fimbriae tubae 3: ovarium 4: lig. ovarii proprium 5: follikel 6: ovum 7: fimbriatrechter 9: isthmus tubae uterinae 10: ampulla tubae uterinae

Vier delen worden onderscheiden: -de pars uterina of intramuralis nog in de uterus -de isthmus: het sterk vernauwde rechte gedeelte dat naar lateraal loopt: 2-3 cm -de ampulla: het verbrede en langste gedeelte -het infundibulum: het trechtervormig verbrede einde van de tuba uterina, dat uitloopt in franjes: de fimbriae.

De fimbriae liggen over het laterocraniale oppervlak van het ovarium. De precieze overlapping varieert met de plaats van het ovarium. Eén fimbria is constant met het ovarium verbonden: de fimbria ovarica. Het infundibulum vangt de eicel op die het ovarium verlaten heeft (ovulatie). Er bestaat geen doorlopende verbinding tussen de tuba uterina en het ovarium; de tuba uterina opent zich dus in de peritoneale holte. Zo komt een verbinding tussen de buitenwereld en de peritoneale holte tot stand. Pathologische processen die zich afspelen in de uterus kunnen zich dus via de tuba uterina uitbreiden tot in de peritoneale holte. Een voorbeeld daarvan is gonorrhea, dat na de acute fase penetreert in de tuba uterina, en de peritoneale holte. Ook bij inspuiting van contraststof en röntgenfoto: zie atlassen: hysterosalpingografie. De doorgankelijkheid van de tuba wordt getest door het inblazen van lucht (steriliteitonderzoek). De tuba uterina bezit een muscularis van glad spierweefsel dat door zijn peristaltiek het transport van de eicel naar de uterus mogelijk maakt. Ook de trilharen van het epitheel dat de tuba bekleedt zouden daartoe kunnen bijdragen. Nochtans zijn zij relatief klein ten opzichte van de oocyt en slaan zij niet altijd in de goede richting, zodat hun rol twijfelachtig is. In normale omstandigheden zwemmen de spermatozoa zeer snel naar de tuba uterina en gebeurt de bevruchting in de tuba. Als het transport van de bevruchte eicel relatief traag gebeurt, kan het voorkomen dat de eicel zich nestelt in de tuba zelf. Het trophoblast tast dan de wand van de tuba aan, maar deze is niet in staat om een verdere ontwikkeling mogelijk te maken (vgl. groei van placenta in endometrium). Door de groei van het trophoblast barsten de bloedvaten van de tuba. De tubaire zwangerschap is een voorbeeld van ectopische, dat wil zeggen extra-uteriene zwangerschap. Bij ovulatie kan het ei ook in het peritoneum terecht komen. Als het daar bevrucht wordt treden bloedingen in de peritoneale holte op na enige tijd. Bij een toucher zal de streek waar het bloed zich ophoopt, drukpijnlijk zijn. Het bloed verplaatst zich ook naargelang de positie van de patiënt. In decubitus kan het tot tegen het diafragma komen, de nervus phrenicus prikkelen en zo pijn veroorzaken. In de excavatio recto-uterina veroorzaakt de bloedophoping een ontsteking. De wanden van deze ruimte worden dan gevoelig, zodat bij het aanraken, bij een rectaal of vaginaal toucher, de patiënt een “cri du Douglas” uit. Soms is er ook vaginaal bloedverlies. Per 300 zwangerschappen is er 1 ectopische.

2.4 Ovarium A. Structuur Het ovarium is ovaal en afgeplat (vgl. met een suikerboon). De lange as meet 2 à 4 cm. Het oppervlak van het ovarium heeft een hobbelig uitzicht, doordat follikels in ontwikkeling, en corpora lutea er uitpuilen. Bij elke ovulatie wordt het epitheel doorbroken door de eicel. Ook littekens van vroegere ovulaties zijn zichtbaar op het ovarium. Bij de ovulatie, follikelsprong, komt het ei met zijn follikelvocht doorheen het epitheel in de peritoneale holte terecht. De beweeglijkheid van de tuba, en enigszins van het ovarium, zorgen ervoor dat het ei door het infundibulum opgevangen wordt. Voor deze beweeglijkheid zorgen gladde spierweefsels in de tuba en het infundibulum, en misschien ook in het lig. ovarii proprium, maar dit is niet bewezen bij de mens.

B. Ligging en fixatie: fossa ovarica De richting van de lange as van het ovarium kan sterk variëren. Meestal loopt zij van laterodorsaal boven naar medioventraal onder. Het ovarium is verbonden met de achterste helling van het lig. latum door een zeer kort dubbel peritoneaal blad: het mesovarium, lateraal zet het zich voort in het pariëtale peritoneum van de bekkenwand. De ventrale rand van het ovarium, waaraan dit mesovarium vastzit, heet de margo mesovarica. De dorsale rand van het ovarium daarentegen is vrij en heet daarom margo liber. De peritoneale bekleding van het ovarium verschilt zowel macroscopisch als microscopisch van het overige peritoneum. Het is immers mat en wordt gevormd door cubische cellen; gewoon peritoneum daarentegen blinkt en bestaat uit plaveiselepitheel. Op de laterale pool van het ovarium, de extremitas tubaria, zit één van de fimbriae van de tuba uterina vast: de fimbria ovarica. Vanuit de laterale bekkenwand dalen de ovariële vaten naar het ovarium aan dit uiteinde. Zij heffen een versterkte peritoneale plooi op: het lig. suspensorium ovarii. Dit ligament loopt dus van laterocraniaal naar mediocaudaal. De mediale pool van het ovarium is gericht naar de uterus, en heet daarom extremitas uterina. Aan deze pool is het 1ig. ovarii propium vastgehecht. Het loopt dorsaal in het lig. latum naar de hoorn van de uterus en heft de achterste vleugel op van het lig. latum, die zou kunnen beschouwd worden als de voortzetting naar mediaal van het mesovarium. De facies lateralis van het ovarium ligt tegen het pariëtaal peritoneum van de fossa ovarica.

3 Mammae A. Structuur

1: M. pectoralis major

1 2

2: fascia pectoralis

3

3: lig. suspensoria mammaria

4

4: corpus adiposum mammae

5

5: glandula mammaria 6: ductus lactiferi

6

7: sinus lactiferi

7 8

8: papilla mammaria

9

11 10

9: lig. suspensorium mammaria 10: M. pectoralis major 11: glandulae areolares

12

12: M. serratus anterior

13

13: M. externus obliquus abdominis 14: glandula mammaria 15: corpus adiposum mammae 16: ductus lactiferi 17: sinus lactiferi 18: papilla mammaria 18 14

15

19

19: areola mammae

16 17

De borst ligt oppervlakkig van de fasciën van de m. pectoralis major en de m. serratus anterior en reikt soms caudaal en lateraal tot op de m. obliquus externus abdominis.

De borst bestaat uit: -de eigenlijke klier verdeeld in 14 tot 15 lobuli die radiair geschikt zijn. -een min of meer grote hoeveelheid vetweefsel. De klier strekt zich uit van de 2de tot de 6de rib en van aan het sternum tot aan de medioaxillaire lijn (= verticale lijn halfweg tussen voorste en achterste axillaire lijn). Men verdeelt de klier in een centraal deel en 4 kwadranten (deze verdeling heeft geen anatomisch structurele basis); de bovenste laterale kwadrant bezit vaak een uitloper in de richting van de okselholte: axillaire uitloper die caudaal van de onderboord van de pectoralis major doorheen de facia axillaris dringt. Bindweefselsepta (ligamenta suspensoria van Cooper) verbinden de klier met de diepe zijde van de huid; enkele septa ook met de fascia van de spieren. Deze vasthechting laat echter een brede beweeglijkheid toe zowel van de huid t.o.v. de klier als van deze laatste t.o.v. de spier. Vanuit elke lobulus vertrekt een ductus lactiferus naar de tepel; vooraleer uit te monden verbreedt de ductus zich tot de sinus lactiferus. Rond de tepel ligt de meer gepigmenteerde areola (tepelhof) met talgklieren: de tuberkels van Montgomery. Onder de areola en in de tepel liggen gladde spiercellen, gerangschikt concentrisch, radiair en in lengterichting van de tepel; zij veroorzaken de erectie van deze laatste, ondermeer ten gevolge van lokale prikkeling.

B. Lymfebanen

Metastasen van borstcarcinoom worden op veel verschillende plaatsen gevonden. Langs welke wegen de lymfe van de normale borst gedraineerd wordt vormt geen volledige verklaring. Inderdaad wordt er groot belang gehecht aan het omkeren van de stroomrichting in venen en lymfevaten, t.g.v. (pathologische) obstructies, die ontstaan ten gevolge van metastase, of door chirurgische en radiotherapeutische ingrepen. Kankercellen, afkomstig van de klier, kunnen zich dan verplaatsen naar gebieden die niet op het verloop van de normale afvoer liggen (M. Clouse, 1977).

De belangrijkste lymfebanen van de borstklier lopen naar:

1)

de axillaire nodi lymfatici (vervoeren ongeveer 75 % van de lymfe); men onderscheidt

vijf groepen: -lymfonodi axillares anteriores of pectorales: langs de a. thoracica lateralis en onderrand van de m. pectoralis minor; dus te voelen dorsaal van de rand van de m. pectoralis major, dit is de voorste axillaire lijn. -lymfonodi axillares posteriores of subscapulares: langs de a. thoracodorsalis, d.i. langs de voorrand van de m. latissimus dorsi, dus de achterste axillaire lijn. Bij operatie: gevaar voor n. thoracodorsalis! -lymfonodi axillares laterales: gelegen langs de arteria en vena axillaris. -centrale groep: hoog in het oksel tegen de thoraxwand te voelen; hier meeste meta’s. -apicale groep: in de top van de okselholte, mediaal van de processus coracoïdeus. De apicale groep ontvangt ook de lymfe van de andere groepen en leidt ze langs de truncus subclavius naar de vena subclavia (links naar de ductus thoracicus).

-Soms bijkomende lnn.: interpectorale, tussen m. major en minor; prepectorale oppervlakkig van fascia in buitenbovenste kwadrant van mamma (zelden); “sentinel” nodus (wachtpost) juist vóór uitmonding van truncus subclavius in de angulus venosus .

2)

de parasternale nodi lymfatici (25 % van de lymfe).

Zijn gelegen langs de a. thoracica interna, 3 cm naast het sternum (“internal mammary chain”). Deze weg doorboort dus de m. pectoralis major en de mm. intercostales. Deze lymfonodi zijn voor onderzoek en operatie niet bereikbaar, ook onzichtbaar op een eenvoudige lymfografie (wel na peritoneale inspuiting van contraststof - dit is experimenteel). Dit lymfevat mondt uit in de angulus venosus (L en R), en staat naar caudaal in verbinding met een drainage weg van de lever (doorheen het diafragma) zodat hierlangs levermetastasen kunnen ontstaan. Tumoren in het uiterst caudaal-mediale deel van de klier hebben een slechtere prognose, wellicht wegens deze weg. De parasternale lnn. dragen bij voorkeur meta’s uit het mediale en het centrale deel van de borstklier (d.w.z. drainagezones van axillaire en parasternale lnn. zijn niet identisch).

3)

onder de huid ligt de subareolaire plexus: deze lymfevaten zijn continu met de huid

van de contralaterale zijde. 4)

Lnn intercostales posteriores en intercostale lymfevaten: draineren diepe thoraxwand

(mm. intercostales, pariëtale pleura) en ook de wervels . 2e weg voor wervelmeta’s! Monden uit in ductus thoracicus. Behalve in bovenstaande lymfonodi worden ook metastasen van het borstcarcinoom gevonden: -in de contralaterale borst en contralaterale axillaire lymfeknopen; maar is meestal nieuwe Ca in andere borst. -in de inguinale lymfeknopen (uitzaaiing langs de lymfevaten van de abdominale wand) -in de lymfonodi cervicales (supraclaviculair) -in de mediastinale lymfeknopen -in het peritoneum, vanuit de parasternale lymfebaan naar caudaal -in de lever (zelfde lymfeweg of hematogeen?). Hieraan nog toe te voegen: veneuze metastasen langs de plexus venosus vertebralis die bereikt wordt vanuit de vv. intercostales posteriores (ramus spinalis), en naar het abdomen via de v. azygos stroomopwaarts naar de v. lumbalis ascendens.

Skillslab handleiding. Het gynaecologisch onderzoek

Recommend Documents