Preventie. SkillsLab: veiligheid in het kwadraat Robijnen nierjubileum. Inclusief Maatschappelijke Impact jaarverslag

Nummer 4 • jaargang 43 december 2014

Inclusief Maatschappelijke Impact jaarverslag

Preventie SkillsLab: veiligheid in het kwadraat Robijnen ‘nierjubileum’ Monitor • december 2014

1

Preventie hoog in het vaandel Amper honderdvijftig jaar geleden was de gemiddelde levensverwachting in Nederland nog geen 37 jaar. Inmiddels ligt dat boven de tachtig! Dat hebben we vooral te danken aan betere preventie, zoals hygiëne, betere woon- en werkomstandigheden, vaccinaties en bijvoorbeeld allerlei bevolkingsonderzoeken. Willen we met zijn allen nog ouder worden dan zullen we daar vooral zelf wat aan moeten doen door gezonder te gaan leven. Daarom besteedt het Erasmus MC veel aandacht aan preventie door patiënten te wijzen op de voordelen van een gezondere leefstijl en door veel wetenschappelijk onderzoek op dit gebied te verrichten. Zo wordt er onderzoek gedaan naar nieuw bevolkingsonderzoek tegen longkanker, naar reuma en zwangerschap en naar het voorkomen van babysterfte. Volgens hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg prof. dr. Johan Mackenbach is preventie een zaak van lange adem. “Maar ik ben optimistisch en met reden. In de jaren ’50 rookte rond de 90% van alle mannen. Nu is dat gedaald tot iets meer dan een kwart. Dus we hebben laten zien dat het wel degelijk kan. De helft van alle ziekten die we heden ten dage krijgen is vermijdbaar. Er is dus een enorm potentieel om onze gezondheid nog verder te verbeteren.” Lees een uitgebreid interview met Mackenbach op pag. 24 Dit en andere onderwerpen in dit nummer van Monitor zijn gekozen voor het ‘Maatschappelijke Impact jaarverslag’ van het Erasmus MC dat onderzoeken presenteert die directe voordelen opleveren voor de Nederlandse samenleving en de economie. Dit verslag is bij uitstek op zijn plaats in Monitor en zal daarom vanaf nu elk jaar in het blad worden opgenomen.

22

Monitor • december 2014

Beste beeld Toptijdschrift bezoekt toplab Psychiatrische patiënten steeds vaker gedwongen opgenomen Cellen in de centrifuge Een gezond leven begint al voor de zwangerschap Hoofdhaar verraadt stress Autisme door schildklier-probleem moeder? Erasmus MC zet fors in op preventie Opereren versus dotteren De kracht van de combinatie Levensecht trainen Veilige leeromgeving Cursisten van over de hele wereld Natuurgetrouw trainen Welzijn voorop Tips over leven met reumatoïde artritis Schoner snijden Lichtgevende stofjes Water maakt het verschil We meten de verstrooiing Al vier decennia een ‘nieuwe’ nier Overleven van longkanker dankzij CT-scan Medische 3D-techniek in opkomst Op naar Glasgow! Kindermishandeling voor geldelijk gewin


4 6 8 11 14 18 21 24 28 31 33 35 36 37 38 40 43 44 45 47 48 50 53 56 58

3

Beste beeld

In een competitie, ter ere van het 100-jarig bestaan van de Radiological Society of North America, werd dit beeld, uit 137 inzendingen van over de hele wereld, gekozen tot allerbeste. De maker: dr. Marius de Groot van de afdelingen Radiologie, Medische Informatica en Epidemiologie van het Erasmus MC. De Groot: “We zien de hersenen van een 72-jarige deelnemer aan Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO), een grote studie onder mensen van 45 jaar en ouder uit de Rotterdamse wijk Ommoord. De grijze stof van de hersenen is doorzichtig gemaakt, waardoor we direct zicht hebben op de witte stof, de verbindingsbanen van de hersenen. De opname werd gemaakt met behulp van een MRI-scanner. Dankzij dit soort beelden kunnen we veranderingen in de hersenen onderzoeken die optreden bij veroudering. Informatie over deze veranderingen draagt bij aan het inzicht in het ontstaan van ziekten als dementie.”

44

Monitor • december 2014 Monitor • december 2014

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Marius de Groot


5

Een kijkje in de keuken

Toptijdschrift bezoekt toplab

Op de foto: Isobel Leake van Nature, geflankeerd door MDL-lab-stafmedewerker dr. Gwenny Fuhler en prof. dr. Maikel Peppelenbosch. 66

Monitor Monitor• december • december2014 2014

Tekst Gert-Jan van den Bemd Beeld Marieke de Lorijn

Uniek: Isobel Leake, redacteur bij Nature, een van de meest vooraanstaande wetenschappelijke tijdschriften ter wereld, bracht onlangs een bezoek aan het laboratorium Maag-, Darm-, en Leverziekten (MDL) van het Erasmus MC.

Prof. dr. Maikel Peppelenbosch, hoogleraar Experimentele Gastro-enterologie en hoofd van dat lab, was in eerste instantie ook verbaasd: “Ik had eerlijk gezegd nog nooit van dergelijke werkbezoeken gehoord. Dat kan ook wel kloppen: we zijn de eersten die Isobel Leake bezocht. Het is een nieuw initiatief van Nature. Redacteuren nemen een kijkje in de keuken van laboratoria die volgens hen excellent werk verrichten. Ze willen met eigen ogen zien hoe wij werken, waar we mee bezig zijn. Die persoonlijke belangstelling voelt toch wel als een eer.” In de volgende Monitor: voorbeelden van dat excellente werk van de afdeling MDL.


77

pa ged

8


Beeld Censuur.com Tekst Marcel Senten

Juridisch ethische kwestie

Psychiatrische atiënten steeds vaker dwongen opgenomen Het aantal gedwongen opnames van psychiatrische patiënten stijgt bijna continu sinds de jaren zeventig. Sinds de jaren zeventig stijgt het aantal gedwongen opnames van psychiatrische patiënten bijna continu. Hoogleraar Openbare GGZ aan het Erasmus MC, prof. dr. Niels Mulder, is van mening dat aan dat deze almaar oplopende curve moet worden omgebogen. Niet omdat hij tegen gedwongen opnames is, maar omdat de crisis die leidt tot een gedwongen opname vaker voorkomen kan worden. De stijging van het aantal dwangopnames is geen nieuw fenomeen. Als sinds de jaren twintig van de vorige eeuw neemt dit aantal toe. “Een uitzondering vormde de jaren zeventig”, vertelt Mulder. “Onder invloed van de antipsychiatrie werden er destijds minder mensen gedwongen opgenomen. We vonden toen dat gekte min of meer bij het leven hoorde.” Ter illustratie: dat is ook de periode dat het spiegelaffiche van Stichting Pandora grote bekendheid kreeg. ‘Ooit een normaal mens ontmoet? En… beviel ’t?’ was de leus die je las als je in die spiegel keek. Gevaarscriterium Na die korte dip namen de dwangopnames snel weer in aantal toe. “Sindsdien is het zelfs verdubbeld”, zegt Mulder. Onlangs onderzocht Mulder de stijging in de periode 2002 tot 2009. Alleen al in die korte tijd groeide het aantal gedwongen opnames met 25%, van 64 tot jaarlijks 80 personen op 100.000 inwoners. Mulder: “Ik wil met dit onderzoek een alarmsignaal afgeven. Een gedwongen opname is heel ingrijpend voor de mensen die het betreft. Dat moeten we zien te voorkomen.” Dwangopnames vormen een juridisch ethische kwestie. Je dwingt mensen tot zorg waar ze zelf absoluut niet om vragen. Sterker nog, ze willen die hulp echt niet. De samenleving dwingt hen vanuit het idee dat ze door hun stoornis zelf niet in staat Monitor • december 2014

zijn om een goede beslissing te nemen. Mulder beklemtoont dat je daar voorzichtig mee moet zijn. “Vandaar het gevaarscriterium. Het mag alleen als mensen een gevaar voor zichzelf of anderen vormen.” Boos en verongelijkt Maar hoe zit het dan achteraf? Nadat mensen behandeld zijn en weer min of meer ‘normaal’ functioneren? Vinden ze dan met terugwerkende kracht dat hun opname terecht is geweest? Volgens Mulder geldt dat voor ongeveer de helft van de patiënten. “Die zijn blij dat er is ingegrepen. Ze zien daar de rede van in en zijn blij met de hulp die ze – weliswaar gedwongen – hebben gekregen. Die andere 50% vindt dat helemaal niet. Die mensen zijn vaak boos en verongelijkt. Soms omdat ze hun ziekte ontkennen en soms omdat ze de opname heel vervelend hebben gevonden. Ze zijn bijvoorbeeld in een separeercel terecht gekomen, voelen zich onheus bejegend of hebben tijdens hun opname andere nare dingen meegemaakt. Juist deze mensen lopen een groot risico op terugval, bijvoorbeeld omdat ze na de opname weigeren medicatie te blijven slikken.” Bemoeizorg De paradox is dat er meer dwangopnames zijn, mede omdat de zorg zoveel beter is dan voor9

heen. We kunnen meer en we willen meer. “We zoeken de mensen op”, vertelt Mulder. “Bemoeizorg noemen we dat. Je ziet dat dat inmiddels overal in Nederland gebeurt. We gaan naar de mensen toe en proberen hen te motiveren hulp te accepteren. We laten patiënten ook niet meer op straat aan hun lot over. Denk aan verslaafde zwervers die zichzelf verwaarlozen. Die zie je veel minder in het straatbeeld. De keerzijde is dat we door het contact met deze mensen ook eerder merken wanneer ze een gevaar vormen voor zichzelf of anderen. En dat leidt weer tot meer dwangopnames.”

motiveert Mulder en vele anderen in de geestelijke gezondheidszorg om te zoeken naar mogelijkheden om dwangopnames te voorkomen. Betere nazorg is daar een onderdeel van. Daarmee kan mogelijke terugval worden voorkomen. “En ik hoop dat de sociale wijkteams die je overal ziet opkomen ook in staat zijn om iets te doen met de maatschappelijke problemen van psychiatrische patiënten, die vaak aanleiding vormen voor een dwangopname. Dergelijke teams kunnen mensen opsporen die zichzelf verwaarlozen of maatschappelijk te gronde dreigen te gaan en hun teloorgang voorkomen.”

Beddenreductie Een heel ander aspect is dat opnames duur zijn. “Het overheidsbeleid is dat het aantal bedden in de psychiatrie moet afnemen en mensen eerder en vaker ambulant geholpen worden. Het groeiende aantal dwangopnames staat daar haaks op. Dat kost de samenleving veel geld.” Dat alles bij elkaar

Therapietrouw Zolang mensen trouw hun pillen slikken, is er meestal weinig aan de hand. Buiten de deuren van de psychiatrische instelling is daar echter geen controle op. Daardoor kunnen crisissituaties ontstaan die weer kunnen leiden tot een gedwongen opname. Mulder: “Vandaar dat we experimenteren met een

systeem waarbij patiënten die ambulant eenmaal per twee of vier weken hun medicatie halen, daarvoor een vergoeding krijgen. Als blijkt dat ze de maandelijkse prik met de medicatie accepteren krijgen ze daarvoor 30 euro per maand. Dat is heel wat goedkoper dan een opname die al gauw meer dan 300 euro per dag kost. Maar of we zo’n systeem doorgevoerd krijgen, is maar zeer de vraag. Dat zal maatschappelijke discussie oproepen en de vraag is of verzekeraars daar wel voor voelen. Maar het lijkt te werken.” Eigenlijk werkt het in de psychiatrie hetzelfde als bij bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, kanker of andere aandoeningen. Als je er maar vroeg genoeg bij bent, kan vaak erger worden voorkomen. “Het is een kwestie van op tijd de juiste kwalitatieve zorg leveren”, zegt Mulder. “De kunst is om de zorg zo te organiseren en uit te voeren dat het veel minder vaak nodig is om mensen te dwingen hulp te accepteren.”

Gedwongen opnames De Nederlandse wet kent twee vormen van gedwongen psychiatrische opnames: de Rechterlijke Machtiging (RM) en de acute dwangopname. In beide gevallen geldt hetzelfde criterium: een persoon moet als gevolg van een psychiatrische stoornis een gevaar vormen voor zichzelf of voor mensen in zijn of haar omgeving. Bij een rechterlijke machtiging bepaalt de rechter op basis van een advies van een onafhankelijke psychiater of een gedwongen opname aan de orde is. Bij een acute opname dreigt er onmiddellijk gevaar. De burgemeester of een vervangende wethouder kan besluiten of iemand om zo’n situatie direct moet worden opgenomen. Binnen vijf dagen moet dit besluit worden bekrachtigd door een rechter.

10


Tekst Gert-Jan van den Bemd

Gekweekte bloedvaten bij slagaderverkalking?

Cellen in de centrifuge Dr. Kim van der Heiden van het Erasmus MC raakte betrokken bij onderzoek van de Europese Ruimtevaartorganisatie ESA. Wat doet een vasculair bioloog bij het European Space Agency?

“Ik werk bij het laboratorium voor Biomedical Engineering van de afdeling Cardiologie. We doen onderzoek naar biomechanische krachten op de wand van bloedvaten en dan vooral bij atherosclerose, slagaderverkalking, waarbij plaques in de vaatwand zijn ontstaan (zie kader). Stromend bloed oefent een wrijvingskracht uit op de vaatwand. En dan is er ook nog de bloeddruk die de vaatwand doet uitzetten. De endotheelcellen, de cellen aan de binnenkant van de vaten, zijn daar heel gevoelig voor. Ik kweek die endotheelcellen, laat daar vloeistofstroompjes overheen lopen en kijk hoe ze daarop reageren.”

Plaques Bij slagaderverkalking treedt plaque-vorming op, een opeenhoping van een vetachtige substantie in de slagaderwand waardoor de elasticiteit van de vaatwand sterk vermindert. De plaque kan het vat volledig verstoppen of scheuren.

Porto “Vanwege mijn ervaring met endotheelcellen én met biomechanische krachten werd ik gevraagd om een onderzoeksvoorstel te beoordelen. Het ging om het AngioGravity-project, dat door drie master-studenten, een promotieonderzoeker en een hoogleraar bio-engineering uit het Portugese Porto was ingediend bij ESA. Het project werd gehonoreerd en vervolgens werd mij gevraagd de aanvragers te begeleiden. We hebben het


11

project samen doorgesproken en in september zijn de studenten naar Noordwijk gekomen voor de daadwerkelijke uitvoering van het experiment.” Zwaartekracht “In Noordwijk staat een grote centrifuge van ESA. Studenten kunnen daar onder het motto Spin your thesis! onderzoek doen. De geselecteerden mogen twee dagen gebruikmaken van de centrifuge om de effecten van verhoogde zwaartekracht te bestuderen. ESA is geïnteresseerd in dergelijke onderzoeken, omdat astronauten tijdens de lancering van een raket worden blootgesteld aan verhoogde zwaartekrachten. Er bestaat overigens ook een Drop your thesis!-programma, dat de effecten van verminderde zwaartekracht onderzoekt. De studenten uit Porto hebben de endotheelcellen gedurende vier of zestien uur blootgesteld aan 3g- en 10g krachten (respectievelijk drie en tien keer meer dan onze eigen zwaartekracht, red.). Vervolgens hebben ze de cellen in een driedimensionale gel bloedvaatjes laten vormen. Of het experiment waardevolle resultaten heeft opgeleverd, is nu nog niet bekend. Op dit moment worden de gevormde bloedvaatjes onderzocht.” Aanknopingspunten “De krachten die in zo’n centrifuge op de cellen inwerken, zijn weliswaar anders dan de natuurlijke krachten, maar toch is dit onderzoek ook voor mij interessant. De

12 12

biologische routes die door de centrifuge-krachten in de cellen worden aangezet, spelen namelijk ook een rol in de processen die ik zelf bestudeer. Hopelijk bieden de resultaten aanknopingspunten voor vervolgstudies.” Uitdaging “Dit onderzoek is vooral interessant voor tissue engineering. Daaronder vallen technieken waarbij cellen en biomaterialen worden gebruikt om in het laboratorium weefsels of organen te creëren. Wij richten ons vooral op de vorming van bloedvaten uit gekweekte cellen. Bij patiënten met atherosclerose zouden die bloedvaten bijvoorbeeld gebruikt kunnen worden ter vervanging van een stukje van de slagader dat met plaques is dichtgeslibd. We zijn nog niet zover dat we dat al kunnen. Als er nu een slagader is dichtgeslibd, worden stents gebruikt om het vat open te houden, of er wordt een bypass gemaakt met een bloedvat uit een ander deel van het lichaam. De grootste uitdaging bij het maken van een gekweekt bloedvat, is de doorbloeding van dat bloedvat met micro-vaatjes. Het is niet zo heel moeilijk om een buisje van een of ander polymeer te bekleden met cellen, maar je wilt dat daar ook kleine bloedvaatjes doorheen lopen om die cellen van voedingsstoffen en zuurstof te voorzien. En dát is een stuk lastiger. Met de experimenten in de centrifuge wordt onderzocht of de vorming van die micro-vaatjes beter verloopt.”

Monitor • december 20142014 Monitor • december

‘ESA is geïnteresseerd in dergelijke onderzoeken, omdat astronauten tijdens de lancering van een raket worden blootgesteld aan verhoogde zwaartekrachten.’

Symposium Op 23 en 24 april vindt in Rotterdam een symposium plaats voor artsen en onderzoekers die geïnteresseerd zijn in biomechanica, vasculaire biologie en hart- en vaatziekten. 10th International Symposium on Biomechanics and Vascular Biology and Cardiovascular Disease www.shearstresssymposium.nl Monitor • december 2014

13 13

‘Steeds meer van ons onderzoek laat zien dat de eerste maanden van een zwangerschap belangrijk zijn voor de ontwikkeling van een kind’

14 14

Monitor Monitor • december • december 20142014

Tekst Marcel Senten

Gezond zwanger

Een gezond leven begint al voor de zwangerschap De kans op een gezonde baby is niet voor iedereen gelijk. Leefstijl, maar ook sociale omstandigheden van de ouders – zoals armoede - spelen een belangrijke rol, bleek uit onderzoek van het Erasmus MC. Dat leidde tot een omvangrijk preventieprogramma dat inmiddels op vele plaatsen in Nederland navolging krijgt. Met succes!


In het dagelijks leven is prof. dr. Eric Steegers gynaecoloog en onderzoeker bij het Erasmus MC. Hij biedt hulp bij moeilijke zwangerschappen en doet veel onderzoek, vooral naar de eerste maanden van de zwangerschap. De afgelopen jaren is hij, samen met zijn collega’s, ook regelmatig te vinden in vergaderkamers in het hele land. Hij overlegt met gemeenten, zorginstellingen, verloskundigen en bijvoorbeeld het maatschappelijk werk over hoe we in Nederland kunnen zorgen voor gezondere aanstaande moeders en daarmee gezondere baby’s. Hoge babysterfte Toen Steegers in 2001 in Rotterdam kwam werken, viel hem op dat de babysterfte rond de geboorte abnormaal hoog was. In sommige wijken van de stad wel tot vier maal hoger dan het landelijk gemiddelde, zo bleek uit onderzoek dat hij liet uitvoeren. “De oorzaak daarvan was heel verschillend”, vertelt Steegers. “De hoge sterfte kwam vooral door een risicovolle leefstijl en slechte sociale omstandigheden. Er bleek ook een tekort aan bedden in ziekenhuizen te zijn – in Rotterdam kiezen veel vrouwen voor een bevalling in het ziekenhuis, waardoor er bij noodsituaties soms onvoldoende capaciteit was. We merkten ook wel verschillen tussen allochtonen en autochtonen, maar het grootste probleem zat ‘m in de sociale omstandigheden: inkomen en huisvesting bijvoorbeeld.” Met deze gegevens in de hand wendde Steegers zich tot het lokale bestuur en kreeg hij de handen op elkaar voor een Rotterdams aanvalsplan tegen babysterfte. Inmiddels vindt deze succesvolle aanpak, met steun van het ministerie van VWS, zijn weg naar andere steden onder het motto: Healthy Pregnancy 4 all.

15

‘Steeds meer van ons onderzoek laat zien dat de eerste maanden van een zwangerschap belangrijk zijn voor de ontwikkeling van een kind’

Gezond leven Veertien steden hebben de afgelopen jaren meegedaan met het project. De komende jaren gaat het werk verder in waarschijnlijk een negental steden. Niet overal werd dezelfde aanpak gekozen. Steegers: “We kiezen vooral die wijken uit waar de problemen het grootst zijn. Daar kijken we waar de knelpunten liggen en hoe we die kunnen oplossen. Dat is overal weer anders.” Steegers vertelt dat vooral het begin van de zwangerschap meer aandacht moet krijgen. “Steeds meer van ons onderzoek laat zien dat de eerste maanden van een zwangerschap belangrijk zijn voor de ontwikkeling van een kind. Het vervelende is dat de eerste contacten van aanstaande moeders met verloskundigen en andere zorgverleners pas beginnen na die belangrijke periode. Dat is te laat. Al voor de zwangerschap zouden vrouwen advies moeten krijgen over hun manier van leven. Zaken als foliumzuur slikken, stoppen met roken, niet drinken en gezond eten zijn dan al belangrijk. Het verhoogt de kans op

16

een gezonde zwangerschap. We weten uit onderzoek dat als dat al in de eerste maanden goed zit, de kans op problemen tijdens de zwangerschap, maar ook in het latere leven van een kind veel kleiner is. Dat werkt door tot diep in het volwassen leven van mensen. Een gezond leven later, begint dus al voor de conceptie.” Veranderen is moeilijk Vandaar dat er allerlei manieren bedacht – en uitgetest - zijn om aanstaande ouders te helpen hun leefstijl te verbeteren. “Het probleem met zaken als roken en gezond eten, is dat het zo lastig te veranderen is”, vervolgt Steegers. “Maar als je er op de goede manier op het juiste moment aandacht aan geeft kan het wel. Daarom ook dat we voorlichters gebruiken die uit de doelgroep zelf komen. Zij kunnen met een soort Tupperwareparty aanstaande moeders goed bereiken. En we zorgen dat huisartsen heel makkelijk moeders kunnen doorverwijzen naar de juiste ondersteuning. Zo hebben we ook

Slimmer Zwanger (zie kader, red.) ontwikkeld. Daarmee krijgen mensen via internet en hun mobieltje, mailtjes en smsjes met tips over gezond leven. Of kijk maar eens naar de website www. zwangerwijzer.nl. Die krijgt dagelijks 500 bezoekers.” Je zou kunnen denken dat al die informatie over risico’s aanstaande moeders bang maakt maar Steegers bestrijdt dat: “Angst is inderdaad een slechte raadgever, maar ons onderzoek laat zien dat mensen niet bang worden van alle informatie die ze krijgen. Bovendien hebben mensen natuurlijk het recht om goed geïnformeerd te zijn. Ook over de risico’s die zij of hun baby’s lopen.” Elke moeder de juiste hulp Centrale boodschap in Heathy Pregnancy 4 all is dat elke moeder het recht heeft op de juiste hulp. Dat is voor een deel een organisatorisch probleem. Instanties werken nog teveel langs elkaar heen waardoor teveel mensen tussen de wal en ’t schip terecht komen. Steegers: “Wat we in de proefsteden zien, is dat


Slimmer Zwanger Meer dan 3.000 aanstaande ouders doen inmiddels mee aan het persoonlijke coachingsprogramma Slimmer Zwanger. Met een website, sms’jes en e-mail krijgen ze allerlei adviezen over een gezonde leefstijl. De kracht van het systeem zit volgens initiatiefnemer prof. dr. Régine Steegers-Theunissen vooral in het interactieve karakter en de op de persoon afgestemde tips, adviezen en beloningen. “Iedere vrouw en/of man met kinderwens start met het invullen van een korte test op de website over leefstijl, medicatie, voedingspatroon, zwangerschap en dergelijke. Op basis daarvan genereert het programma een persoonlijk op-maat risicoprofiel. Alle adviezen en tips die vervolgens worden gegeven zijn daarop afgestemd.” Deze adviezen zijn wetenschappelijk onderbouwd en gebaseerd op verschillende gedragsmodellen. Als één van de 3% m-Health applicaties heeft Slimmer Zwanger de hoogste CE klasse 1 certificering gekregen voor gebruik in de zorg. De eerste evaluatie toont al aan dat op de belangrijkste risicofactoren, zoals onvoldoende inname van groente, fruit en foliumzuur, de deelnemers een verbetering lieten zien van 25 tot 60%. Dit geldt ook voor vrouwen met obesitas. Het effect was het allergrootste als de partner ook mee deed. Dat is, zeker omdat het om gedragsverandering gaat, nu al een zeer groot succes te noemen. Steegers-Theunissen: “Het is ook goed om te merken dat - zolang het gratis is - vooral groepen met een wat lagere sociaaleconomische situatie het programma blijven volgen. Vrouwen met een hogere opleiding denken nogal eens alles over een gezonde leefstijl te weten. Helaas blijkt dat vaak niet te kloppen.” De komende drie jaar worden twee gerandomiseerde studies uitgevoerd om aan te tonen of het programma ook resulteert in meer zwangerschappen na een IVF behandeling en in meer zwangerschappen met een gezonde uitkomst binnen de Rotterdamse bevolking. Steegers-Theunissen is in gesprek met zorgverzekeraars om Slimmer Zwanger voor iedereen vergoed te krijgen.

bijvoorbeeld verloskundigen en gynaecologen goede afspraken met elkaar maken over hoe zij het beste zorg op maat kunnen leveren. Dat geldt ook voor de GGD-en, consultatiebureaus, Centra voor Jeugd en Gezin: we zetten iedereen met elkaar om de tafel. Zo bouwen we zorgpaden waarbij we kijken wat een vrouw in een bepaalde situatie nodig heeft en hoe we dat zo slim mogelijk kunnen organiseren. De schotten vallen weg. Mensen reiken elkaar de hand. Het is niet meer: doe jij het of doe ik het, maar we kijken hoe we het samen kunnen doen.” Doordat onderzoek in Rotterdam heeft geleerd dat het om veel meer zaken gaat dan alleen de leefstijl van de moeder, wordt ook in de andere steden veel aandacht besteed aan de sociale omstandigheden van gezinnen. “We werken met een gestructureerde risicoselectie”, zegt Steegers. “Daarbij kijken we ook naar zaken als armoede, huiselijk geweld, schuldsanering en huis-


vesting. We weten dat dat invloed heeft op de zwangerschap. Dus waar nodig roepen we bijvoorbeeld de hulp in van het maatschappelijk werk.” Resultaten De grote vraag is natuurlijk: werkt het ook? Worden er nu meer gezonde baby’s geboren in de steden waar deze aanpak wordt uitgetest. Helaas kan Steegers die hamvraag nog niet beantwoorden. “Dat onderzoek loopt nu. Ik heb er alle vertrouwen in dat het project ook in dat opzicht zal slagen. Wat we inmiddels wel weten is dat zowel de zorgverleners als de ouders tevreden zijn. We zien ook bij het uittesten van allerlei hulpmiddelen die we gebruiken, dat moeders gezonder gaan leven; vooral als ook de vaders meedoen. Wat dat voor consequenties heeft op zaken als geboortegewicht of babysterfte zullen we straks zien.” Hoe dan ook, Steegers kijkt met voldoening naar het werk dat ver-

zet is. “Niemand ontkent nog dat preventie begint bij de wens om zwanger te worden. Als Rotterdams Medisch Centrum heeft het Erasmus het voortouw genomen in een ontwikkeling die overal in het land navolging krijgt. Ook in steden waar we niet werken met Healthy pregnancy 4 all. Ons vakgebied verandert. Er ontstaat een soort voortplantingsgeneeskunst waarbinnen allerlei disciplines elkaar vinden. Want ook al zijn we vooral artsen en onderzoekers, we voelen ons ook verantwoordelijk voor een gezonde bevolking.” De boodschap van Steegers is preventie pur sang: de gezondheid van de toekomstige bevolking is mede afhankelijk van de zorg voor aanstaande zwangeren van nu.”

17

‘Stress wordt pas een probleem als het langdurig aanhoudt.’

18


Tekst Marcel Senten

Stress meten

Hoofdhaar verraadt stress Wil je weten of je een stresskip of een koele kikker bent? Je hoofdhaar geeft het antwoord. Met een innovatieve methode is het Erasmus MC in staat om het stresshormoon cortisol in haar te detecteren. Daarmee kun je tot maanden of – bij heel lang haar – tot jaren terug in de tijd kijken.

Het was dr. Liesbeth van Rossum die op het idee kwam om cortisol in hoofdhaar te meten. “In de paardensport werd al eerder gebruik gemaakt van paardenhaar om verboden middelen op te sporen. De stap naar het meten van cortisol in mensenhaar lag dus voor de hand. Elders in de wereld waren al een paar van dergelijke initiatieven. Ik ben met mijn team aan de slag gegaan en het bleek zelfs betrekkelijk eenvoudig te zijn.” Stress is goed Een beetje stress is goed voor de mens. Als je bijvoorbeeld een examen moet doen, dan zorgt stress ervoor dat je geheugen scherper wordt. Het lichaam maakt dan extra adrenaline en het stresshormoon cortisol aan. Hierdoor gaan je hartslag en je bloeddruk omhoog, je lichaam maakt extra suiker aan en dat kan kortdurend meer energie geven. Maar stress heeft niet alleen psychische oorzaken. Van Rossum: “Je ziet exact dezelfde biologische stressreactie als iemand pijn heeft of een flinke griep heeft. Ook dan wordt er meer cortisol aangemaakt en gaat bijvoorbeeld de bloeddruk omhoog. Dat is een gezonde en normale reactie. Stress wordt pas een probleem als het langdurig aanhoudt. Door chronische pijn bijvoorbeeld, of continue werkdruk.” Meten is weten “Stress kun je meten door de cortisolwaarde te bepalen in bloed, speeksel of urine”, vervolgt Van Rossum. “Heb je meer stress dan gaat je cortisolwaarde omhoog. Maar je krijgt met de huidige meetmethoden alleen een momentopname. Over de dag fluctueert de cortisolwaarde sterk. ’s Nachts is die het laagst, vlak voor het ontwaken ontstaat een piek en in de loop van de dag loopt de cortisolwaarde langzaam af met af en toe een uitschieter. En laat je bloedprikken dan is dat voor veel mensen al een stressmoment waardoor de meting beïnvloed wordt.” Het mooie van de nieuwe haarmeting is dat Van Rossum in staat is een gemiddelde score aan Monitor • december 2014

te geven. “Hoofdhaar groeit een centimeter per maand. Dus neem een centimeter haar en we kunnen kijken hoe hoog het cortisolgehalte in de maand waarin dat stukje haar groeide gemiddeld was. Heeft iemand lang haar dan kunnen we een forse tijd terugkijken.” Belangrijke stof We noemen cortisol het ‘stresshormoon’ omdat je er zo goed de stressreactie van het lichaam mee kunt bepalen. Dat wil niet zeggen dat het een kwaadaardig goedje is. Van Rossum: “Integendeel. Zonder cortisol ga je dood. Het heeft een belangrijke functie in al onze cellen en zorgt ervoor dat allerlei processen in het lichaam goed verlopen. Het is juist een heel belangrijke stof. Echter, heb je er teveel van, of je bent er erg gevoelig voor, dan krijg je verschijnselen die minder gunstig zijn. Je cholesterol gaat omhoog, de bloeddruk stijgt, er ontstaat een vetophoging in vooral de buikstreek en je bloedsuikerwaarde neemt toe. Dat zijn allemaal risicofactoren voor bijvoorbeeld diabetes, hart- en vaatziekten en obesitas. Daarom is chronische stress, of die nou psychisch of lichamelijk is, zo riskant.” Recent onderzoek met haarcortisol bevestigt de relatie tussen het stresshormoon en hart- en vaatziekten. “We vonden namelijk dat mensen met het hoogste haarcortisol een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten. De grootte van dit toegenomen risico bleek in de orde van de klassieke risicofactoren zoals hoge bloeddruk en hoog cholesterol.” Gevoeligheid Niet iedereen maakt evenveel cortisol aan. En niet iedereen is er even gevoelig voor. Dat betekent dat mensen in verschillende mate last hebben van een hoge cortisolwaarde. Bij sommigen heeft het stresshormoon weinig effect; volgens Van Rossum bij ongeveer 10% van de bevolking. Dat zijn mensen die door een genetische variant iets ongevoeliger zijn voor cortisol en gemiddeld 19

‘De wereld gaat open. De bevindingen en nieuwe inzichten zijn talrijk.’

Onlangs presenteerde dr. Liesbeth van Rossum haar onderzoek in een uitzending van De Wereld Draait Door.

wat langer, slanker en gespierder zijn en bovendien langer leven en minder vaak last krijgen van diabetes of dementie. Andersom zijn er mensen bij wie stress een groter effect heeft. Zij hebben juist een groter risico op obesitas en diabetes. Kleuterstress Dat van Rossum ontdekte hoe je stress in hoofdhaar kan meten heeft allerlei nieuw onderzoek mogelijk gemaakt. “De wereld gaat open. De bevindingen en nieuwe inzichten zijn talrijk”, vertelt Van Rossum. Zo kon ze laten zien dat mensen die in ploegendienst werken gemiddeld genomen een hoger stresshormoonniveau hebben. “Hun slaapritme wordt verstoord waardoor ook de cortisolhuishouding van slag is. Het blijkt ook dat zij gemiddeld meer overgewicht hebben. Dat lijkt dus niet alleen maar verklaard te worden door een toegenomen snackgedrag ’s nachts. Een teveel aan cortisol kan evengoed een boosdoener te zijn.” Idem dito kon ze aantonen dat kleuters die voor het eerst naar school gaan in die eerste maand veel meer stress hadden dan voorheen. Inmiddels krijgt Van Rossum veelvuldig verzoeken uit het buitenland van wetenschappers die gebruik willen maken van de nieuwe meetmethode. Obesitas Als internist-endocrinoloog houdt Van Rossum zich veel bezig met overgewicht. Zo geeft ze leiding aan het Centrum Gezond Gewicht (divisie volwassenen) van het Erasmus MC, samen met kinderarts Erica van der Akker (divisie kinderen) en gebruikt 20

ze het stressonderzoek om te achterhalen hoe obesitas werkt. Ook daarbij komen de metingen van ‘haarcortisol’ goed van pas. Opvallende uitkomst van haar onderzoek is dat vanaf een BMI van 30 – dat wil zeggen zwaar overgewicht oftewel obesitas – het cortisolgehalte gemiddeld enorm stijgt. Samen met collega Van den Akker vond ze hetzelfde ook al op de kinderleeftijd. “Dat is bijzonder”, legt Van Rossum uit. “Tot aan een BMI van 30 stijgt cortisol nauwelijks maar boven de 30 gaat het ineens met sprongen omhoog. Dat sterk verhoogd cortisol voor een hoger gewicht zorgt, is bekend, maar waarom het ineens zo hard stijgt bij mensen met obesitas is onduidelijk.” Een logische verklaring zou kunnen zijn dat niet alleen cortisol zorgt voor extra gewicht, maar dat overgewicht ook invloed heeft op extra productie of veranderde afbraak van cortisol. “Het lijkt inderdaad een vicieuze cirkel”, zegt Van Rossum. “Dat zijn we nu aan het uitzoeken.” Meditatie of sport? De vraag waar iedereen die veel stress heeft mee kampt, is hoe dit tegen te gaan is. Wat kun je eraan doen? Helpt sporten? Mediteren? Gezond eten? Met de nieuwe stressmeting van Van Rossum zou daar toch een antwoord op te vinden moeten zijn. Je kunt immers in het haar meten wat het effect van die verschillende aanpakken is. De uitkomsten van deze onderzoeken worden later dit jaar bekend gemaakt. Wellicht weten we dan hoe we stress wat beter de baas kunnen zijn. Nog even afwachten dus.

Toekomstmuziek? De wijze waarop dr. Liesbeth van Rossum stress kan meten in hoofdhaar heeft overal mensen aan het denken gezet. Niet alleen wetenschappers willen haar methode gebruiken. Ze krijgt ook mails uit het hele land van mensen die graag hun ‘stressgehalte’ willen laten bepalen. Die mogelijkheid biedt het Erasmus MC nu nog niet, maar Van Rossum ziet wel mogelijkheden voor de toekomst om iets dergelijks te realiseren. Of denk aan gebruik van de nieuwe meetmethode door huisartsen, of Arboartsen, de mogelijkheden zijn legio. “Er wordt nu onder andere samen met klinisch chemicus Yolanda De Rijke hard gewerkt aan een methode om de cortisolbepaling nog beter en sneller te kunnen uitvoeren. Wie weet wat de toekomst brengt?”


Beeld Gert-Jan van den Bemd Tekst Marcel Senten

Autisme door schildklierprobleem moeder?

Onderzoekers van het Erasmus MC hebben vastgesteld dat vrouwen die tijdens hun zwangerschap te weinig van het schildklierhormoon thyroxine aanmaken een viermaal grotere kans hebben op een kind met autisme. Dat lijken alarmerende cijfers, volgens onderzoekster dr. Akghar Ghassabian, maar het is nog te vroeg voor zwangere vrouwen om actie te ondernemen.

Thyroxine is een essentieel hormoon dat bijvoorbeeld een belangrijke rol speelt bij de groei en ontwikkeling van het zenuwstelsel. Het hormoon wordt in ieders lichaam geproduceerd door de schildklier en zorgt er onder andere voor dat allerlei processen op de juiste snelheid worden uitgevoerd. Een traag werkende schildklier scheidt te weinig thyroxine af waardoor problemen ontstaan zoals overgewicht, vermoeidheid of depressies. Bij ongeveer 3 tot 4 per 1.000 vrouwen wordt een traag werkende schildklier vastgesteld.


Klachtenvrij In dit onderzoek gaat het echter niet om de vrouwen bij wie al eerder een thyroxinetekort is aangetoond. Zij zijn in behandeling en krijgen extra thyroxine. Ghassabian: “Het betreft juist vrouwen die helemaal geen klachten hebben. Ze hebben nergens last van, worden niet behandeld en weten dus zelf niet dat er een mild thyroxinetekort is. We hebben 4.000 zwangere vrouwen onderzocht en bij ongeveer 5% bleek de schildklier niet optimaal te werken. Dat is dus exclusief de vrouwen van wie we wisten dat ze schildklierproblemen hebben.” In het onderzoek -

21

Generation R Generation R onderzoekt de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 opgroeiende kinderen in Rotterdam, allemaal geboren tussen 2002 en 2006. De onderzoekers volgen deze kinderen al vanaf de vroege zwangerschap van hun moeder. Tot hun jong volwassenheid vinden er allerlei verschillende onderzoeken plaats. Op deze manier hoopt de wetenschap antwoord te krijgen op de vraag waarom het ene kind zich optimaal ontwikkelt en het andere kind niet of minder.

Generation R - worden niet alleen de zwangere vrouwen onderzocht, maar worden ook hun kinderen jarenlang gevolgd. Op die manier kwam de relatie aan het licht tussen het thyroxinetekort van de moeders en de grotere kans op autisme bij hun kinderen. Autisme Het is ondoenlijk om 4.000 kinderen te onderzoeken op autisme. Daarom maakten de onderzoekers gebruik van vragenlijsten die de ouders invulden. Hoogleraar psychiatrische epidemiologie prof. dr. Henning Tiemeier, onder wiens verantwoordelijkheid dit onderzoek plaatsvond, stelt dat die vragenlijsten een goed beeld geven van de geestesgesteldheid van de kinderen. “Het zijn testen die in de psychiatrie veel gebruikt worden om ontwikkelingsproblemen te meten. De ouders beantwoorden vragen over zaken bij hun kinderen als teruggetrokken gedrag, niet in de ogen kijken, repetitieve bewegingen, slechte sociale communicatie en andere dingen die zij zelf heel goed kunnen zien. We hebben daarbij alleen gerekend met de kinderen die de meest extreme uitslag hadden op deze testen. Dat maakt het heel aannemelijk dat deze kinderen symptomen van autisme hebben.” Uiteindelijk bleken de kinderen van 136 vrouwen

22

met een laag thyroxinegehalte bijna vier keer vaker te vallen onder de groep ‘waarschijnlijk geval van autisme’. Actie? Moeten alle zwangere vrouwen zich nu onmiddellijk laten testen op schildklierproblemen? Of moeten we net als met foliumzuur alle vrouwen die zwanger willen worden aanraden om extra thyroxine te gaan slikken? Het is nog veel te vroeg voor actie, vinden zowel Ghassabian als Tiemeier. “Er is op dit moment alleen een statistisch verband aangetoond”, zegt Tiemeier. “Dat is iets anders dan een oorzakelijk verband. Er is eerst meer onderzoek nodig om dat duidelijk te krijgen. Welke biologische processen veroorzaken deze relatie? Wat gebeurt er bij te weinig thyroxine in de hersenen van een foetus? We hebben nog veel teveel vragen, waar we eerst het antwoord op moeten vinden.” “Er is tijdens de zwangerschap bijvoorbeeld meer behoefte aan thyroxine”, vult Ghassabian aan. “De meeste vrouwen maken dan extra veel van het hormoon aan. Maar juist dat laatste kan mis gaan. We zouden iemand voorafgaand aan de zwangerschap kunnen testen, maar dat wil nog niet zeggen dat die persoon ook tijdens de zwangerschap onvoldoende thyroxine aanmaakt.”


Erasmus Centrum voor Zwangerschap en Kind In het nieuwe Erasmus Centrum voor Zwangerschap en Kind zullen verschillende afdelingen in het Erasmus MC samenwerken met de Gemeente Rotterdam. Het doel op basis van wetenschappelijk onderzoek strategieën te ontwikkelen om de gezondheid van toekomstige ouders en hun kinderen te verbeteren. Er wordt gebruik gemaakt van verschillende grootschalige onderzoeksprojecten, zoals Generation R, het onderzoek onder 10.000 Rotterdamse ouders en kinderen, en Healthy Pregnancy 4 All, het landelijk programma om de zorg rondom de zwangerschap te verbeteren. Intensieve samenwerking met zorgverleners voor ouders en kinderen vanuit zowel de overheid als de wetenschap, maakt het mogelijk onderzoeksresultaten op korte termijn te vertalen naar de praktijk. Daarnaast biedt het Centrum een internationale MSc opleiding voor Moeder en Kind onderzoekers. Uiteindelijk zal het Centrum leiden tot mogelijkheden om de vroege identificatie en preventie van gezondheidsproblemen te verbeteren, om zo nieuwe generaties vanaf de allereerste levensfase een gezondere toekomst te bieden.


Controle Zelfs als we het antwoord op al die vragen weten, is het twijfelachtig of de wetenschappers snel met een oplossing op de proppen kunnen komen. Ghassabian: “Op dit moment komen aanstaande moeders meestal zo’n 10 weken nadat ze zwanger zijn geworden voor de eerste controle. Maar misschien ontstaat de schade bij de foetus wel in de eerste weken van de zwangerschap. Dan zouden we vrouwen preventief extra thyroxine moeten laten slikken. Maar wie weet wat het risico daarvan is? Misschien moet je ook weer niet teveel geven.” Dat betekent dat er alles bij elkaar nog wel een paar jaar onderzoek moet worden gedaan alvorens er een plan van aanpak gemaakt kan worden. Maar actie zal er zeker komen volgens Tiemeier: “Ik verwacht dat over tien jaar duidelijk zal zijn wat de beste manier is om dit probleem aan te pakken. In Nederland zijn we niet geneigd heel snel allerlei bevolkingsonderzoeken of preventieve screeningsprogramma’s te starten. We hebben hier de goede traditie dat we eerst onderzoeken wat de beste aanpak is, zodat we weten dat als we iets doen, we het ook goed doen. Op die manier van werken mogen we best trots zijn, ook al duurt het soms wat langer dan we eigenlijk zouden willen.”

23

‘Ik ben optimistisch en met reden’

24 24


Tekst Marcel Senten Beeld Helen van Vliet

PREVENTIE

Erasmus MC zet fors in op preventie Voor veel mensen is het Erasmus MC een gebouw waar je naartoe gaat als je ziek bent. En natuurlijk draait het in een ziekenhuis vooral om het genezen van zieke mensen. Toch geldt ook binnen het Erasmus MC: voorkomen is beter dan genezen. En dus staat preventie hoog in het vaandel.

Dat we tegenwoordig ouder worden en - gemiddeld - veel gezonder zijn dan vroeger is uiteraard voor een deel te danken aan onze goede gezondheidszorg. “Maar”, stelt prof. dr. Johan Mackenbach, hoofd van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, “we danken onze gezondheid vooral aan preventieve maatregelen. Denk aan de riolering, schoon drinkwater, vaccinaties en bevolkingsonderzoeken. Uiteindelijk hebben dergelijke zaken meer gezondheid opgeleverd dan onze geneeskunde.”

Verdubbeling levensverwachting De gemiddelde levensverwachting was in 2012 79,1 jaar voor mannen en 82,8 jaar voor vrouwen. Honderdvijftig jaar geleden was dat nog maar 37 jaar. Sinds het einde van de 19e eeuw is er dus heel veel veranderd. De levensverwachting is meer dan verdubbeld. De kans dat we dat nog een keertje doen en gemiddeld meer dan 150 jaar worden, lijkt niet zo groot. Toch valt er nog veel te verbeteren. “De helft van alle ziekten die we heden ten dage krijgen is vermijdbaar”, vertelt Mackenbach. “Het gaat daarbij vooral om onnodige ongevallen en aandoeningen die we zelf veroorzaken door onze leefstijl. Er is dus een enorm potentieel om onze gezondheid nog verder te verbeteren.” Jeukende handen Het Erasmus MC heeft zich voorgenomen fors in te gaan zetten op preventie. Inmiddels staat


preventie zelfs in de missie van het Erasmus MC. Mackenbach: “Dat zijn we aan onze stand verplicht. Iedere dag zitten de wachtkamers vol met mensen die ziekten hebben die te voorkomen waren. Kijk maar eens op de longafdeling. Liefst 90% van die patiënten is roker of roker geweest. Of kom hier eens rondkijken op de nacht van oud en nieuw. Letsel door vuurwerk is nergens voor nodig. Dat kun je voorkomen. De handen van onze artsen jeuken om aan al die zaken wat aan te doen. We zijn er echt niet alleen maar om mensen te genezen. Ziekte voorkomen is minstens zo belangrijk.”

Preventie in kaart Het is niet zo dat preventie nu ineens nieuw is voor het Erasmus MC. “Integendeel, we bouwen voort op een rijke preventietraditie”, zegt Mackenbach. “Denk maar aan het nieuwe bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Daar is enorm veel onderzoek aan vooraf gegaan, waar het Erasmus MC veel aan heeft bijgedragen. We zijn begonnen alle lopende initiatieven van het Erasmus MC in kaart te brengen om zicht te krijgen op wat we allemaal aan preventie doen. Preventie is een omvangrijk gebied. Het gaat over het voorkomen dat mensen ziek worden, het vroeg opsporen van aandoeningen zodat die snel behandeld kunnen worden en het gaat om het voorkomen van allerlei bijeffecten van bestaande ziekten of zorgen dat de ziekte niet meer terugkomt. Op dat hele spectrum werkt het Erasmus MC.”

25 25

‘Artsen zijn er niet alleen maar om mensen te genezen’

Drie stappen Een systematisch preventiebeleid van een UMC zou volgens Mackenbach drie elementen moeten hebben die in elkaar grijpen en elkaar op de lange duur moeten versterken. Het eerste onderdeel betreft patiënten die waar dan ook in het ziekenhuis terecht komen. Mackenbach: “Die krijgen uiteraard de allerbeste behandeling die we te bieden hebben. Maar daar moeten we het niet bij laten. We moeten elke mogelijkheid aangrijpen om te voorkomen dat die mensen opnieuw ziek worden of een andere ziekte krijgen. Neem zaken als hoge bloeddruk of roken of ongezond eten en onvoldoende bewegen. Zelfs als het voor de eigenlijke behandeling niet nodig is zullen we mensen moeten wijzen op de risico’s die ze lopen en hen helpen daar wat aan te doen. Dat geldt voor hun leefstijl maar ook voor andere gezondheidsrisico’s, zoals genetische factoren.” Voorlichting Dat betekent fors inzetten op goede voorlichting en coaching. “Kijk maar eens wat we doen met onze reumapatiënten”, zegt Mackenbach. “We hebben een groot digitaal voorlichtingssysteem waarbij mensen op maat allerlei informatie en adviezen krijgen. En onze reumaconsulenten helpen onze patiënten individueel. Bijvoorbeeld over hoe je ondanks je reuma als jonge vrouw toch gezonde kinderen kunt krijgen. Of neem het project van professor Steegers die aanstaande ouders helpt met allerlei adviezen over gezonde zwangerschappen. Dat krijgt inmiddels in heel Nederland navolging.” Cohorten Een tweede element in een UMC-waardig preventiebeleid is: zoveel mogelijk kennis verzamelen over oorzaken van ziekte die gebruikt kan worden voor het ontwikkelen van nieuwe preventieprogramma’s. Het gaat daarbij vaak om wetenschappelijk onderzoek waar de patiënten van de toekomst van kunnen profiteren. Denk bijvoorbeeld aan zaken als onderzoek naar het opsporen van eerste - en nog behandelbare - stadia van longkanker of preventie van autisme. Mackenbach: “Je kunt veel leren van onderzoek bij patiënten, maar vaak nog meer van onderzoek in de open bevolking. Het mooie is dat wij in Rotterdam

26 26

twee grote cohortstudies hebben waar veel onderzoek in plaatsvindt dat aangrijpingspunten voor preventie kan opleveren. Bij cohortstudies volgen we jarenlang een grote groep mensen en onderzoeken hen op regelmatige basis om bijvoorbeeld te kijken wie waardoor welke ziekte krijgt. In het onderzoek ERGO kijken we naar 15.000 mensen van 45 jaar en ouder in de wijk Ommoord en in GenerationR volgen we de ontwikkeling en gezondheid van 10.000 kinderen uit Rotterdam. Los daarvan is ook fundamenteel onderzoek belangrijk. Denk maar aan ons onderzoek bij muizen waarbij we kijken welke rol voeding speelt bij veroudering.”

Onderwijs Een laatste onderdeel in het preventiebeleid betreft het onderwijs aan aanstaande artsen. Het Erasmus MC is immers ook een medische faculteit die nieuwe artsen opleidt. Artsen moeten niet alleen leren hoe ziekten te behandelen zijn, maar ook welke mogelijkheden voor preventie er zijn. En zo nodig moeten ze die zelf kunnen toepassen. Door hen al in hun opleiding te trainen in het bespreken van leefstijlonderwerpen met patiënten hoopt het Erasmus MC een generatie artsen af te leveren die tot diep in hun poriën overtuigd zijn van het nut van preventie en daar ook naar kunnen handelen. “Er zijn bijvoorbeeld hele simpele gesprekstechnieken die je als arts kunt gebruiken om mensen te motiveren om te stoppen met roken. Als je vervolgens een systeem hebt waarbij je je patiënt direct hulpmiddelen kunt aanreiken om daadwerkelijk te stoppen zijn we al een stuk verder.” Optimistisch Veel van ‘de preventie van de toekomst’ komt neer op leefstijlzaken. Niet roken, met mate drinken, voldoende bewegen, gezond eten, enzovoorts. Allemaal zaken waarbij mensen hun gedrag moeten veranderen. En daarvan weten we inmiddels dat dat niet eenvoudig is. “Dat klopt”, beaamt Mackenbach. “Preventie is een zaak van lange adem. Maar ik ben optimistisch en met reden. In de jaren ’50 rookte nog rond de 90% van alle mannen. Nu is dat gedaald tot iets meer dan een kwart. Dus we hebben laten zien dat het wel degelijk kan!”


Over tien jaar Het Erasmus MC gaat de komende jaren veel aandacht besteden aan preventie. Waar moet dat volgens prof. dr. Johan Mackenbach, hoofd van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg over tien jaar toe leiden? “Ik hoop dat we dan bij alle patiënten ook aandacht aan preventie besteden en dat in al onze protocollen en richtlijnen aanwijzingen staan over wat dokters kunnen doen om ziekten vroeger op te sporen of te voorkomen. Ook hoop ik dat binnen het Erasmus MC een paar nieuwe preventieprogramma’s zijn ontwikkeld die op landelijke schaal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld voor het voorkomen van psychische problemen of kanker. En ten slotte hoop ik dat we dan bij alle nieuw afstuderend artsen tussen de oren hebben dat ze vaak meer voor hun patiënten kunnen doen via preventie dan via een optimale behandeling.”


27 27

Tekst Marcel Senten

Hartoperaties

Steeds meer mensen met hartproblemen krijgen een dotterbehandeling. Dat komt vooral doordat de stents die de cardioloog bij het dotteren in de aders plaatst, almaar beter worden. Onderzoek wijst echter uit dat bij complexe hartafwijkingen een bypassoperatie nog altijd de voorkeur heeft.

Opereren versus Naarmate fabrikanten betere stents kunnen maken, wordt de vraag relevant of hartoperaties überhaupt nog nodig zijn. Immers, dotteren is relatief eenvoudig en voor de patiënt niet zo heel erg belastend, terwijl een hartoperatie een forse en risicovolle ingreep is. Dat de keus daarom steeds vaker uitvalt in het voordeel van dotteren is begrijpelijk. Toch zit er volgens prof. dr. Pieter Kappetein een duidelijke grens aan dotteren. “Gaat het om een vernauwing in alle drie de kransslagaders of in de hoofdstam - of in allemaal - dan blijft opereren de aangewezen weg.”

28

Internationaal onderzoek Kappetein doet zijn uitspraken als één van de leiders van een vijfjarig onderzoek onder 1.800 patiënten in Europa en de Verenigde Staten. Het onderzoek had wereldwijd gevolgen voor discussies over dotteren versus opereren. “We onderzochten allerlei patiënten met ernstige aandoeningen waarvan artsen zich afvroegen of ze nu moeten dotteren of opereren”, vertelt Kappetein. “Heb je een vernauwing in een kransslagader, of desnoods in twee kransslagaders dan is het duidelijk. Dotteren is dan de beste optie. Maar zit de versmalling in alle drie de kransslagaders of in de

hoofdstam van waaruit twee van de drie kransslagaders ontspringen, dan wordt het lastig. In dat geval zie je dat cardiologen eerder geneigd zijn te kiezen voor dotteren en hartchirurgen voor opereren. Het waren ook altijd twijfelgevallen. Maar nu niet meer.” Grotere overlevingskans De 1.800 patiënten uit het onderzoek zijn vijf jaar gevolgd waarbij allerlei gegevens werden verzameld. Wat gebeurde er met hen? Kregen ze opnieuw infarcten of hadden ze last van complicaties? Kappetein: “Het blijkt dat van iedereen die een Monitor • december 2014

‘Is de kwaal ernstig en de patiënt gezond dan heeft opereren duidelijk de voorkeur’

dotteren operatie had ondergaan 5,3% binnen vijf jaar overleed. Bij dotteren was dat 9%. Een duidelijk verschil. Bovendien hadden de gedotterde patiënten in die vijf jaar tweemaal zoveel nieuwe vernauwingen en moesten ze vaker terug naar het ziekenhuis omdat er complicaties optraden.” Voor alle duidelijkheid benadrukt Kappetein wel nogmaals dat het hier alleen gaat om patiënten met ernstige afwijkingen. In andere gevallen blijft dotteren de beste remedie. Gezondheid Voorwaarde voor een operatie is wel dat de patiënt verder redelijk gezond is. Een Monitor • december 2014

operatie is immers behoorlijk belastend en de patiënt moet dit aankunnen en in staat worden geacht weer goed te kunnen herstellen. Dat betekent dat het altijd een kwestie blijft van goed overleg tussen cardioloog en hartchirurg. Kappetein: “Het voordeel van dit onderzoek is dat er duidelijkheid is geschaft in een gebied waar voor elke optie wat te zeggen leek. Is de kwaal ernstig en de patiënt gezond dan heeft opereren duidelijk de voorkeur.” Maar op elke regel bestaan weer uitzonderingen. Heeft de patiënt naast de hartkwaal ook diabetes - en is hij dus minder gezond dan je zou willen bij opereren - dan werkt een operatie toch

veruit beter dan dotteren. Dit omdat diabetes eerder beschadigingen van het bloedvat oplevert, waardoor je maar beter gelijk een nieuwe bypass kunt aanleggen. Data Een groep van 1.800 patiënten vijf jaar lang volgen, levert enorm veel data op waar je allerlei interessante conclusies uit kunt trekken. Dr. Stuart Head is één van de onderzoekers die zich op die data stortte. Door bijvoorbeeld de diabetespatiënten apart te bestuderen kwam hij tot de conclusie dat opereren juist voor deze groep extra aan te raden is. Ook kon hij laten zien dat 29

29

‘Samen kijken we naar wat voor de patiënt de beste optie is’

Kwaliteit van leven

Pieter Kappetein

Stuart Head

Ruben Osnabrugge

30

Ook Ruben Osnabrugge (MSc) heeft zich verdiept in de data die het onderzoek opleverde. Hij concentreerde zich op de kwaliteit van leven van de patiënten en vergeleek dit met de kosten van de therapie. “We kijken daarbij naar hoeveel levensjaren iemand extra in goede gezondheid doorbrengt dankzij een bepaalde behandeling ten opzichte van een andere behandeling. Dat zetten we vervolgens af tegen wat de extra kosten van die behandeling voor de samenleving zijn.” Osnabrugge onderzocht of een bypassoperatie ook economisch aantrekkelijk (‘kosteneffectief’) was. Zijn conclusie: “Jazeker, ook al is een bypass operatie duurder en ingrijpender dan dotteren, uiteindelijk is die behandeling bij de groep patiënten met complexe hartproblemen zowel klinisch als economisch aantrekkelijker dan dotteren. Dit komt vooral doordat de lange termijns-overleving met bypass chirurgie beter is dan met dotteren.” In Nederland wordt over het algemeen aangenomen dat een levensjaar in goede gezondheid 80.000 euro ‘waard‘ is. In de onderzoeken van Osnabrugge bleek dat een gewonnen levensjaar door behandeling met bypass i.p.v. met dotteren ongeveer 5.500 euro kost. Dit is ruim onder de grens van 80.000 euro. Een kleine kanttekening: voor de groep patiënten met minder complexe aandoeningen van de kransslagaderen heeft dotteren de voorkeur. Zowel qua gezondheid van patiënten in de jaren na de operatie als in economisch opzicht blijft voor deze groep dotteren de betere optie.

één jaar na dato 2,2% van alle geopereerde patiënten een herseninfarct had gekregen, tegen slechts 0,8% van de gedotterde patiënten. Maar schijn bedriegt, want na vier jaar was er geen significant verschil meer; herseninfarcten kwamen na die vier jaar in beide groepen ongeveer evenveel voor. Hij concludeerde uit alle cijfers verder dat als er alleen sprake is van een vernauwing in de hoofdstam, dotteren waarschijnlijk evengoed werkt als opereren. Al vindt hij die conclusie iets te voorbarig omdat het aantal patiënten in het onderzoek dat alleen een hoofdstamvernauwing had niet zo groot was. Daar wordt nu opnieuw onder een grotere groep onderzoek naar gedaan. Syntaxscore De bevindingen van Kappetein en zijn collega’s leidde wereldwijd tot een nieuwe classificatie van hartaandoeningen: de zogenoemde syntaxscore. Door alle hartproblemen een bepaalde waardering te geven wordt de totaalscore bepaald. Is deze

lager dan 23 dan wordt het altijd dotteren; is de score hoger dan 32 dan wordt het opereren. En wat als het tussen de 23 en 32 ligt? Kappetein: “In de meeste gevallen is dan opereren de beste optie, maar dat hangt af van de individuele patiënt. Het mooie is dat we mede dankzij dit onderzoek hebben afgesproken dat patiënten die in dat tussengebied zitten, besproken worden in een hartteam waarin zowel de cardioloog als de chirurg zit. Samen kijken we naar wat voor de patiënt de beste optie is.” De syntaxscore wordt tegenwoordig overal in Europa en de Verenigde Staten gebruikt. Ook het werken met een hartteam is – in ieder geval in Nederland – inmiddels meer gewoonte dan uitzondering. “Ons onderzoek heeft de gezondheidszorg weer wat beter gemaakt”, zegt Kappetein. “We weten met zo’n score wat we in welke situatie het beste kunnen doen. Maar uiteindelijk blijft iedere patiënt uniek en moet je altijd je gezonde verstand blijven gebruiken.”



Veiligheid in het kwadraat

De kracht van de combinatie

SkillsLab Manager Madelon Panman: “We dragen bij aan patiëntveilige zorg. Hier worden handelingen in een veilige omgeving geleerd, zodat daarna patiënten op een kundige manier geholpen kunnen worden. De veilige omgeving die we hier aanbieden, leidt uiteindelijk tot veiligere zorg. Veiligheid in het kwadraat, noemen we dat.”

Credo Prof. dr. Gert-Jan Kleinrensink, hoogleraar Anatomie en kartrekker van het anatomie-onderwijs binnen het Erasmus MC, spreekt met zichtbare trots over het SkillsLab: “Handigheid én anatomie zijn de pijlers van de chirurgie. Binnen het SkillsLab zijn beide elementen aanwezig, fysiek en organisatorisch. De anatomische snijzaal en de ruimten waar artsen hun vaardigheden kunnen trainen, staan hier direct met elkaar in verbinding. Dat is uniek in Nederland. De lijnen zijn kort. Sterker nog: er zijn geen lijnen. We hebben weleens gekscherend tegen elkaar gezegd dat er een koperen plaquette met ons credo aan de deur moet komen: Voordat er een probleem is, hebben wij het al opgelost.”


Local heroes Kleinrensink: “De gebruikers van het SkillsLab zijn te verdelen in drie groepen. Ten eerste de artsen die in opleiding zijn voor een chirurgisch specialisme. Zij komen hier om hun basale vaardigheden te trainen. Het hechten van bloedvaten, bijvoorbeeld. Ten tweede een groep die ik aanduid met ’local heroes’: Erasmus MC-artsen die binnen hun vakgebied uitblinken in een bepaald onderdeel en daar een cursus over geven (zie de voorbeelden verderop, red.). Ten derde zijn er medische bedrijven die onze faciliteiten gebruiken om cursussen te geven aan hun (potentiële) klanten, zoals artsen, verpleegkundigen et cetera. Overigens altijd door mij gecheckt op academisch niveau en ethische aspecten. Ook deze cursussen worden begeleid door onze ‘local heroes’.” 31

Leren aanspreken Panman: “Het gaat niet alleen om technische vaardigheden. Maar ook om: hoe werk je samen? Hoe bewaak je de grens van je eigen kunde en kennis, en wanneer roep je de hulp van een ander in? Hoe zorg je voor een veilige omgeving waarin mensen elkaar aan durven te spreken? Een operatieassistent moet een vraag aan een chirurg durven stellen, zonder gehinderd te worden door verhoudingen.” Kleinrensink is overtuigd van de teamgedachte. “Ik geloof in het betrekken van geneeskundestudenten in onze organisatie. Zij zorgen voor jeugdig elan. Ze hebben geregeld een verfrissende kijk op processen die wij al jaren hetzelfde doen, maar die misschien beter kunnen. Aan de andere kant: ook voor de studenten is die betrokkenheid waardevol. Zij leren facetten van de anatomie en het SkillsLab kennen die anders verborgen blijven. Ze staan met hun neus pal boven alle cursussen. Het mes snijdt dus aan twee kanten.” Apart én samen “De meeste trainingen zijn nu nog vooral monodisciplinair”, zegt Panman. “Chirurgen en cardiologen trainen apart, anesthesisten trainen apart. Maar er worden steeds meer initiatieven ontwikkeld om ook als team te trainen. Chirurg, anesthesist en assistenten oefenen dan samen, als team. Maar zo’n opzet vraagt natuurlijk veel van de organisatie. Een heel team moet dan weg van de werkvloer om hier te gaan trainen. De meerwaarde van zo’n teamtraining? Kennis en inzichten worden veel eerder gedeeld en het leidt tot betere samenwerking in de kliniek. Gelukkig zijn veel afdelingshoofden doordrongen van het belang.” Bundelen Panman: “Onze ambitie is de oprichting van een patiënt-vrij-leerziekenhuis. We zijn bezig met een pilot om nog meer partijen bij elkaar te brengen. Denk aan Spoedeisende Eerste Hulp, Intensive Care, huisartsgeneeskunde, geneeskunde-onderwijs, gespecialiseerde verpleegkundigen, laboratoriumonderwijs… Uiteindelijk hopen we tot een fysiek centrum te komen waar alle kennis en vaardigheden worden gebundeld.” 32

’En gaat het mis, dan drukken we op de reset-knop’ Monitor • december 2014

Anesthesiesimulator

Levensecht trainen “Ik vergelijk het met een poppenkastvoorstelling. Ook dan weet je dat het niet echt is, maar toch roept iedereen: ’Kijk uit, achter je!’ Ook al is het maar een pop, toch ga je mee in het spel.”

Cursist Jeffrey Lemmers: “Als anesthesiemedewerker in opleiding heb ik in het SkillsLab geoefend met het positioneren van de patiënt in een operatiesetting. Ik heb er gewerkt met Human Patiënt Simulation, waarbij een casus wordt geoefend op een pop, een kunstmatige patiënt. Door de cursusleider werd gekeken hoe de cursisten reageerden op een bepaalde situatie. Het vakinhoudelijke aspect werd wel beoordeeld, maar de nadruk lag op de communicatie tussen de teamleden.”

Prof. dr. Robert Jan Stolker, afdelingshoofd Anesthesiologie van het Erasmus MC, heeft het over een high tech simulator, een kunstmatige patiënt, waarmee anesthesisten allerlei situaties - vaak voorkomende, maar ook zeer zeldzame - eindeloos kunnen oefenen zonder de patiënt te schaden. Zeldzaam Stolker: “In 2008 zijn we van start gegaan met dit type simulatoren. Ze stellen ons in staat om een onbeperkt aantal scenario’s te trainen. Met deze pop kan een aantal technische handelingen worden getraind, zoals het inbrengen van beademingsslangen, en je kunt situaties nabootsen die levensbedreigend zijn. Ook situaties die in de praktijk maar weinig voorkomen. Maligne hyperthermie, bijvoorbeeld. Bij patiënten met een bepaalde overgevoeligheid voor deze verdoving, stijgt de lichaamstemperatuur tot levensbedreigende hoogte. Het is een zeldzame genetische afwijking die ik in mijn 26-jarige carrière nog nooit in de praktijk heb waargenomen. Maar met de simulator kun je tóch trainen hoe je moet handelen áls het wel een keer voorkomt.” Zeker zo belangrijk als het trainen van de technische vaardigheden, is het oefenen van de niet-technische vaardigheden, meent Stolker: “Hoe werk je samen? Hoe geef je leiding? Communicatie is binnen ons vak heel belangrijk. Ook daarvoor is de simulator een waardevol instrument.” Complicaties Om goed met de geavanceerde pop te kunnen werken, Monitor • december 2014

werd de Duitse anesthesist dr. Christian Grass naar Rotterdam gehaald. Hij combineert zijn werk als anesthesist met zijn taak als programmaleider Simulatie-onderwijs binnen het SkillsLab. “De simulator maakt het mogelijk om specifieke kenmerken van een patiënt in te voeren. Een voorbeeld: we hebben te maken met een diabeet met hoge bloeddruk en slechte longfunctie. Daarbovenop kunnen we nog een scenario programmeren. Tijdens de anesthesie-handelingen ontstaan er bijvoorbeeld complicaties die verband houden met die zwakke longfunctie. Maar ’de patiënt’ kan bijvoorbeeld ook getroffen worden door een hartinfarct. We kijken hoe de teamleden daarmee omgaan. Hoe proberen zij de problemen weg te nemen? Hoe communiceren zij met elkaar? De hele procedure wordt vastgelegd op video en achteraf met de betrokkenen geëvalueerd. Wat ging er minder goed? Hoe kunnen we dat voortaan beter doen? Zo’n training is heel leerzaam.” Reset-knop “Het belangrijkste voordeel van simulatoren is dat geen patiënt wordt belast en dat de cursist zich geen zorgen hoeft te maken om de veiligheid van een levende persoon”, zegt Grass. “De gebruiker van de simulator kan onbeperkt oefenen, zonder schade bij een patiënt te veroorzaken. Ze mogen hier fouten maken. En gaat het mis, dan drukken we op de reset-knop en kan de oefening opnieuw beginnen, net zolang totdat het goed gaat. De cursist kan vervolgens met meer zelfvertrouwen en kennis van zaken de patiënt tegemoet treden.”

33

’Een scherpe bocht die je met de scoop moet maken, kun je in een patiënt niet tien keer gaan oefenen, op een simulator kan dat wel’

34


’Cursisten mogen hier fouten maken’

Veilige leeromgeving MDL-arts dr. Arjun Koch is gepromoveerd op onderzoek naar de rol van simulatortrainingen in de opleiding tot endoscopist. “De inzet van simulatoren is voor mijn vakgebied essentieel”, zegt hij. “De basiscursus is puur handvaardigheidstraining. Hoe hou je de scoop vast? Hoe ga je staan?”

Koch: “Het SkillsLab ontwikkelt zich tot een patiënt-vrij leerziekenhuis, waarin we procedures en medische handelingen kunnen trainen zonder dat de patiënt wordt geschaad. Voor de endoscopie doen we dat al een flink aantal jaren. We trainen de meest basale vaardigheden met MDL-artsen in opleiding, chirurgen, internisten en verpleegkundig-endoscopisten. Het zijn tweedaagse cursussen waarbij de eerste beginselen van de endoscopie worden bijgebracht, bijvoorbeeld hoe ze de scoop moeten vasthouden. Natuurlijk kun je die introductie ook met patiënten uitvoeren, maar dat geeft voor de patiënt toch behoorlijk wat ongemak en ook voor de endoscopist-in opleiding is dat niet prettig. Bovendien, als ik aanwijzingen geef worden die bij een simulatie-training veel beter opgepakt dan bij een scope met een patiënt. Zo’n situatie is nu eenmaal stressvoller, waardoor informatie niet altijd goed doorkomt. Dankzij simulatoren wordt een veilige leeromgeving gecreëerd waarin cursisten fouten mogen maken en procedures eindeloos kunnen herhalen. Een scherpe bocht die je met de scoop moet maken, kun je in een patiënt niet tien keer gaan oefenen, op een simulator kan dat wel.” Vanzelfsprekend Hoe goed zijn simulatoren? Koch: “We kunnen de situatie bij de patiënt redelijk benaderen, maar het is nog niet vergelijkbaar met flight-simulatoren. Die zijn veel geavanceerder. Als je daarin kunt vliegen, kun je het ook in een echt vliegtuig. Met endoscopie-simulatoren zijn we helaas nog niet zo ver. Een endoscopie is complex. Om aan te geven hoe complex: een dag nadat de mens voor het eerst een voet op de maan zette, werd pas de eerste dikke darm-endoscopie in Nederland uitgevoerd (in 1969, red.). De ontwikkeling van endoscopie-simulatoren is dus ook extra ingewikkeld. Omdat er wereldwijd nog vaak op mensen wordt geoefend, is er ook niet echt

een traditie om te investeren in de ontwikkeling van simulatoren. Ik kan me voorstellen dat patiënten en patiëntenverenigingen op den duur wel eisen gaan stellen: laat eerst je bekwaamheid maar eens op een simulator zien. Dat is nu al aan het veranderen. Voor de nieuwe generatie endoscopisten in het Erasmus MC is het al vanzelfsprekend om met simulatoren te trainen.” Selectie Zou je simulatoren kunnen gebruiken om geneeskunde studenten te selecteren op hun vaardigheden, hun kwaliteiten om MDL-arts te worden? Koch denkt van niet: “De basale endoscopische handelingen zijn niet zo complex dat we op grond daarvan de meest geschikte studenten zouden kunnen kiezen. Met de juiste begeleiding kan Iedereen die vaardigheden leren. Dat ligt wel anders voor de meer complexe handelingen, maar dat selecteert zichzelf: mensen die dat vak ambiëren zijn er vaak ook handig in. Er wordt ook wel gevraagd of je simulatoren kunt gebruiken voor certificering, om het niveau van de endoscopisten te controleren en te waarborgen. Dat zou in principe kunnen, maar op dit moment zijn de simulatoren nog niet geavanceerd genoeg om dat te realiseren. MDL-simulatoren zijn ook niet zo geschikt om een specifieke situatie te trainen die bij een individuele patiënt van toepassing is. Dat is bijvoorbeeld anders bij anesthesie-simulatoren waarbij een compleet scenario kan worden geoefend. Endoscopie-simulatoren worden vooral ingezet bij de basale training, maar we geven ook geavanceerde cursussen, bijvoorbeeld voor het endoscopisch onderzoek van de galwegen en, nog complexer, voor de behandeling van bloedingen, of de verwijdering van vroege vormen van kanker in het maag-darmkanaal. Daarvoor krijgen we cursisten uit de hele wereld.”

John van Wezel, Surgical coördinator bij Olympus Nederland bv: “Als producent van endoscopische apparatuur maken wij regelmatig gebruik van het SkillsLab. Het zwaartepunt van onze trainingen ligt op de toepassing van nieuwe kijkoperatietechnieken. Steeds vaker worden daarbij anatomische modellen toegepast. De combinatie van up to date apparatuur en uitstekende kennisondersteuning staat garant voor kwalitatief goede trainingen. Bovendien worden we goed verzorgd en is de sfeer plezierig. Daarom nemen we onze klanten graag mee naar Rotterdam.”


35

SkillsLab Microchirurgie

Cursisten van over de hele wereld Binnen het SkillsLab is een speciale afdeling waar chirurgen nieuwe technieken kunnen leren en hun operatie-vaardigheden oefenen. Het gaat om microchirurgische handelingen, waarbij zeer kleine bloedvaten en zenuwen onder een microscoop worden gehecht. Mond-tot-mond Het opereren onder een microscoop kent binnen het Erasmus MC een lange traditie. Al in het begin van de jaren tachtig werden hiervoor cursussen georganiseerd binnen het toenmalige Laboratorium voor Chirurgie. Tien jaar geleden werd door prof. dr. Steven Hovius, hoofd van de afdeling Plastische & Reconstructieve Chirurgie, en prof. dr. Jaap Bonjer, voormalig staflid bij de afdeling Heelkunde, het SkillsLab opgericht. Hovius: “We beschikken nu over een fantastisch geoutilleerd lab. En we hebben een goede naam. Cursisten weten ons vooral via mond-tot-mondreclame te vinden.”

’De cursussen zijn heel intensief, de cursisten werken elke dag urenlang geconcentreerd achter de microscoop’ Intensief De cursussen staan onder leiding van Ineke Hekking: “We geven driedaagse basiscursussen en een uitgebreidere cursus van vijf dagen. In Nederland is ons centrum uniek, maar ook in het buitenland zijn er niet veel instituten met goede faciliteiten waar zo intensief getraind kan worden als hier. We hebben dan ook deelnemers van over de hele wereld. Vooral plastisch chirurgen, maar ook neurochirurgen, orthopeden, kaakchirurgen en traumatologen. Ze komen niet alleen om te leren hoe ze heel kleine vaten aan elkaar moeten zetten, maar ook meer algemene zaken: hoe ze met weefsel om moeten gaan, zonder onnodig schade aan te richten. De cursussen zijn heel intensief, de cursisten werken elke dag urenlang geconcentreerd achter de microscoop.” Onderschat Hovius: “De technieken die tegenwoordig binnen de microchirurgie worden toegepast, zijn eigenlijk heel klassiek. Natuurlijk, de naalden waarmee gehecht wordt zijn steeds beter geworden, maar verder is het nog hetzelfde handwerk als in de begintijd. Er zijn wel pogingen ondernomen om de methoden en leermiddelen meer high tech te maken. Bloedvaten kunnen we bijvoorbeeld op elkaar aan laten sluiten met speciale koppelstukjes, 36

of door middel van lasertechniek. Dat wordt weleens toegepast, maar naald en draad geniet toch meestal de voorkeur omdat dit het meest flexibel is. Er is tevens een kunstrat ontwikkeld om proefdiergebruik te verminderen. Helaas werkt dit niet optimaal. Als je twee bloedvaatjes aan elkaar hebt gezet, wil je niet alleen weten of er een lek zit, maar je wilt ook niet dat het bloed bij de aanhechting gaat stollen. Dat kun je alleen controleren met een levend proefdier, zoals de rat. Er is op dit moment niets wat daar ook maar aan kan tippen.” Hovius plaatst direct een kanttekening: “De hulpmiddelen die we op het SkillsLab gebruiken, ondersteunen de training van vaardigheden en technieken. Maar let wel, het moet nog blijken of iemand die goed is in het lab, ook goed is in de kliniek. Die overgang wordt nogal eens onderschat. Wat doe ik wel en wat doe ik niet bij een patiënt? Die overweging moet elke keer opnieuw worden gemaakt, want geen patiënt is hetzelfde. Dat vereist een grote mate van flexibiliteit van de chirurg.” Focus Hovius: “Continuering van deze faciliteit heeft onze grootste prioriteit. In tijden van bezuinigingen moeten we heel kritisch kijken naar onze activiteiten. Ik geloof in focus. Wij moeten ons concentreren op dát terrein waar we goed in zijn, en dat is de microchirurgie. Dit is dé plek waar plastisch chirurgen, of zij die dat willen worden, getraind kunnen worden. Natuurlijk houden we rekening met de specifieke wensen van onze overige cursisten. Zo zullen we een kaakchirurg vooral in de hoofd-halsregio laten oefenen, een neurochirurg vooral aan zenuwen, en een uroloog meer aan de zaadleiders. Dit vereist verschillende hechttechnieken. Een doorgesneden zenuw is lastig aan elkaar te hechten vanwege de kwetsbaarheid, terwijl een zaadleider juist een zeer dikke wand heeft.” Hekking: “Het is een prachtig vak. Ik geef deze cursussen nu al heel wat jaren, maar ook ik leer nog regelmatig bij. Veel cursisten zijn jonge mensen met frisse ideeën. Dat werkt heel stimulerend. In de toekomst zullen we nog meer samenwerken met andere afdelingen en andere chirurgische specialismen. En alle facetten van het SkillsLab - microchirurgie, anatomie en het gebruik van simulatoren - zullen gewaarborgd moeten worden door eigen experts van het Erasmus MC.”


De traumachirurg

Natuurgetrouw trainen De faciliteiten van het SkillsLab hebben volgens dr. Dennis den Hartog, traumachirurg bij de afdeling Algemene Chirurgie / Traumatologie van het Erasmus MC, een enorm toegevoegde waarde.

’Dat leer je nooit van getekende plaatjes uit een leerboek’ Hij zegt: “Het oefenen met instrumenten en materialen op lichamen van overleden personen is voor chirurgen van groot belang. Voor een traumachirurg gaat het dan vooral om botten en gewrichten; de plekken waar vaak schade optreedt. Natuurlijk zijn er plastic botten waarmee je kunt oefenen met het plaatsen van schroeven en platen om een breuk vast te zetten. Dat is prima voor het trainen van de basistechnieken. Maar als je de benadering van het bot wil oefenen, is zo’n plastic bot geen optie. Een bot is immers niet kaal, het ligt ingesloten in weefsel, met zenuwen, pezen en bloedvaten. Het lichaam van een overleden persoon is daarvoor het meest geschikt. Een varken of ander dier heeft toch een andere anatomie dan een mens. Je wilt de meest natuurgetrouwe benadering van de vorm van het gewricht en de samenstelling van het omliggende weefsel.” Den Hartog geeft cursussen op het gebied van traumachirurgie: van algemene tot meer gespecialiseerde trainingen gericht op de behandeling van bijvoorbeeld elleboog- of schouderfracturen. “In eerste instantie draaiden dergelijke cursussen om het plaatsen van platen en schroeven bij botbreuken”, zegt hij. “Maar het Monitor • december 2014

accent is steeds meer komen te liggen op de weke delen, het omliggende weefsel. Zo’n cursus is hét moment om nauwkeurig de anatomie van een gewricht te bestuderen. Hoe ziet het weefsel op die plaats eruit? Kan ik de breuk niet beter vanaf een andere kant benaderen? Dat leer je nooit van getekende plaatjes uit een leerboek. De cursisten, chirurgen afkomstig uit heel de wereld, zijn dan ook enthousiast. De uitstekende faciliteiten en de professionele organisatie van het SkillsLab dragen daar zeker aan bij.” Hekking: “Het is een prachtig vak. Ik geef deze cursussen nu al heel wat jaren, maar ook ik leer nog regelmatig bij. Veel cursisten zijn jonge mensen met frisse ideeën. Dat werkt heel stimulerend. In de toekomst zullen we nog meer samenwerken met andere afdelingen en andere chirurgische specialismen. En alle facetten van het SkillsLab - microchirurgie, anatomie en het gebruik van simulatoren - zullen gewaarborgd moeten worden door eigen experts van het Erasmus MC.”

37

Tekst Anneke Aaldijk

Primeur: patiënt krijgt inzage dossier

Welzijn voorop Patiënten kunnen voortaan de brieven van hun specialist aan de huisarts of andere verwijzer via Mijn Erasmus MC inzien. En dat is nog maar het begin. Wie op het spreekuur komt, is - zo blijkt uit onderzoek - bij het verlaten van de kamer al zo’n veertig procent vergeten van wat de dokter heeft verteld. “Al ben je nog zo hoog opgeleid, je onthoudt fragmenten”, zegt Jan Hazelzet, adjunct directeur Strategie, Beleid en Verantwoording van het Erasmus MC. “Het is dus belangrijk dat patiënten thuis nog eens kunnen nalezen wat de arts heeft gezegd. Bovendien krijgen ze, wanneer ze de correspondentie kunnen inzien, meer kennis over hun ziekte of aandoening. Met die kennis hebben ze een grotere rol in de spreekkamer en kunnen ze gemakkelijker meebeslissen over hun behandelingen en zorg. Goed geïnformeerde patiënten zijn veel beter in staat zelf de regie te voeren.” Zelf verantwoordelijk Hazelzet: “De inzage in de correspondentie, die is opgeslagen in een beveiligde omgeving en door de patiënt kan worden geopend met zijn DigiD, is een eerste stap. Binnenkort kunnen patiënten ook diagnoses, medicatievoorschriften, operatieverslagen, laboratoriumuitslagen, scans en röntgenfoto’s inzien. Onze ambitie voor patiëntenparticipatie is overigens nog veel groter. In de toekomst willen we bijvoorbeeld toe naar videoconsulten op afstand en naar een exportmogelijkheid van de gegevens in het dossier. De verwachting is dat steeds meer patiënten gaan werken met een eigen gezondheidsdossier. Zij willen hun gegevens dan niet alleen inzien, maar ook in bezit hebben. We hebben daar nu nog geen antwoord op, maar zijn er wel over aan het nadenken.”

veel uitleg gericht aan de patiënt en een korte en krachtige brief aan de verwijzer. Verder is het van belang dat de brief of de uitslagen voor ze worden geautoriseerd, besproken zijn met de patiënt. Je kunt er niet inzetten: Bevindingen doen denken aan een uitzaaiing van primaire longkanker, terwijl de patiënt überhaupt niet weet dat er sprake is van kanker. Als je je brief autoriseert, moet je wel dat besef hebben.” Club Med Zeker nu brieven in zijn te zien, is het aan te bevelen om ze binnen 24 tot 48 uur na het consult of ontslag te versturen, zegt Hazelzet. “Te ambitieus? Laten we een voorbeeld nemen aan een bedrijf als Club Med (voor vakanties op luxe locaties, red.), waar alles is gericht op het welzijn van de klant. De medewerkers van dit bedrijf begroeten bijvoorbeeld elke klant die ze tegenkomen en vragen hem of haar hoe het gaat. Wij zijn daar misschien minder in getraind, maar we willen net zo goed dat het welzijn van onze patiënt voorop staat. En dat begint met onze waarden die we horen uit te dragen. Dat is professioneel gedrag.”

Lekentaal Voor veel zorgverleners zal het wennen zijn. Hazelzet: “Het is belangrijk dat we ons realiseren dat patiënten de brieven lezen en straks ook alle uitslagen kunnen inzien. Het mooiste zou zijn dat we brieven aan de patiënt richten en hiervan een kopie naar de huisarts sturen. Of dat we brieven maken met een combinatie van jargon en lekentaal: Patiënt werd opgenomen met een longontsteking (pneumonie). Er zijn al afdelingen, zoals Genetica, die twee versies versturen. Eén met 38


App Patiënten die hun ziekte zelf managen. Over vijf jaar is het de gewoonste zaak van de wereld, voorspelt Jan Hazelzet, adjunct directeur Strategie, Beleid en Verantwoording van het Erasmus MC. “Tegen die tijd kunnen ze hun eigen medische gegevens niet alleen nog gemakkelijker inzien, maar deze ook - in een Persoonlijk Gezondheidsdossier - beheren en zelfs toevoegen. Zoals de uitslag van metingen die ze via een app op hun smartphone of horloge verrichten - bijvoorbeeld van de bloeddruk, suikerwaarde of longfunctie. Via deze app krijgen ze direct een uitslag en een gepersonaliseerde voorspelling van de gevolgen, waardoor ze zonodig zelf maatregelen kunnen nemen. Patiënten zijn hierdoor beter in staat om hun gezondheid voor een groot deel te monitoren, zonder altijd een arts te hoeven raadplegen.” Snapshot De ontwikkelingen in patiëntenparticipatie zullen razendsnel gaan, verwacht Hazelzet. “Het gebruiksgemak, de nauwkeurigheid en de mogelijkheden van apps en meetapparatuur nemen alleen maar toe. Straks maak je met een sensor of een druppel bloed een snapshot dat niet één waarde laat zien, maar wel twintig. Je meet dan niet alleen je bloeddruk, maar ook de waardes die bijvoorbeeld laten zien waarom de bloeddruk hoog is. Kortom: spannende tijden!”


39 39

Reumatoïde artritis is een van de meest voorkomende vormen van reuma. Ontstekingen in gewrichten veroorzaken veel pijn en schade. Over hoe je daar het beste mee om kunt gaan, schreven twee reumaconsulenten en een reumatoloog van het Erasmus MC een boek.

Tekst Marcel Senten

Voorlichting

Tips over leven met Het boek is vervaardigd door verpleegkundig reumaconsulenten Annemarie de Vroed en Hetty Wintjes en reumatoloog prof. dr. Mieke Hazes. Zij spreken dagelijks reumapatiënten en weten dus heel goed waar de problemen liggen. De Vroed: “Reuma gaat niet over. Daar heb je de hele rest van je leven mee te maken. Mensen willen daarom heel veel weten over de ziekte en over wat hen nog te wachten staat. Dit boek helpt daarbij.” 40 40

Artritis en artrose De namen lijken op elkaar, de klachten soms ook, maar reumatoïde artritis is heel wat anders dan artrose. Toch halen veel mensen de aandoeningen door elkaar. Wintjes: “Bij artrose ontstaat schade aan de gewrichten door slijtage van het kraakbeen. Reumatoïde artritis is een ontstekingsreuma. Het is een auto-immuunziekte. Je afweersysteem werkt niet goed en keert zich als het ware tegen je gewrichten en

veroorzaakt daar ontstekingen. Die ontstekingen zijn pijnlijk en kunnen veel schade aanrichten. Je ziet nog wel eens oudere, onbehandelde reumapatiënten met van die vergroeide vingers. Tegenwoordig kunnen we dat met goede medicatie veelal voorkomen, maar het blijft zaak er snel bij te zijn. Hoe eerder de behandeling start, hoe beter.” Wetenschap Vrijwel alle informatie in het boek is Monitor • december 2014

‘Reuma is een verzamelnaam voor meer dan honderd verschillende aandoeningen’

reumatoïde artritis gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Ook het Erasmus MC doet heel veel onderzoek naar reuma. Hazes: “Reuma is een verzamelnaam voor meer dan honderd verschillende aandoeningen. Dus er wordt op allerlei gebieden veel onderzoek naar gedaan. Wij vinden het heel belangrijk dat patiënten deelgenoot gemaakt worden van onze onderzoeksbevindingen. Zij moeten tenslotte met de ziekte leven en alles wat wij over reuma te weten komen kan hen Monitor • december 2014

daar wellicht bij helpen. Dus ja, zo’n boek met allerlei up-to-date informatie vinden wij van belang. Het merendeel van het boek is wetenschappelijk verantwoord. De rest is gebaseerd op de kennis en ervaring van artsen en verpleegkundigen.” Zwangerschap De meeste patiënten met reumatoïde artritis - ongeveer 70% - zijn vrouw. En ook al wordt de ziekte vooral vastgesteld bij

mensen ouder dan 40 jaar, reuma op jonge leeftijd komt eveneens vaak voor. Dus ook bij jonge vrouwen die nog zwanger willen worden. De reumaconsulenten krijgen dan ook regelmatig vragen over zwangerschap en reuma. De Vroed: “Vrouwen vragen zich af of het fysiek te doen is. En hoe het zit met medicatie tijdens zwangerschap. Is dat niet slecht voor de baby? Is het erfelijk? Daarom hebben we daar in het boek ook uitgebreid aandacht aan besteed.” Hazes vult aan dat 41 41

‘Zwanger word je niet zomaar’

Verpleegkundig reumaconsulenten Annemarie de Vroed (links) en Hetty Wintjes

Boordevol adviezen Het boek ‘Leven met reumatoïde artritis’ staat boordevol tips en adviezen voor patiënten. Daarbij is naast wetenschappelijke en medische kennis ook gebruikt gemaakt van de ervaringen van andere vaders en moeders waar de reumaconsulenten contact mee hebben. Bijvoorbeeld over het verzorgen van baby’s. “Zaken als hoe je de baby het beste kunt dragen, welke vorm fles het makkelijkste vast te houden is en of je het babybedje op je slaapkamer zet of de baby een eigen kamer geeft”, vertelt reumaconsulent Annemarie de Vroed. “Maar”, zegt haar collega Hetty Wintjes, “de allerbelangrijkste boodschap is dat ze vooral van hun kindje moeten genieten, ongeacht de reuma.”

het boek dan ook niet alleen bestemd is voor patiënten. “Ook huisartsen en zelfs reumatologen weten vaak niet genoeg over bijvoorbeeld zwangerschap en reuma. Dat komt mede omdat recent onderzoek allerlei nieuwe inzichten heeft opgeleverd.” Medicatie Het grootste misverstand gaat over medicatie. Volgens Wintjes denken nog teveel vrouwen – en artsen – dat het het beste is om tijdens de zwangerschap helemaal te stoppen met medicatie. “Maar dat is juist niet zo”, vertelt ze. “De bedoeling is om ook tijdens de zwangerschap de reuma zoveel mogelijk onder controle te houden met medicatie. Hoe stabieler de reuma, hoe minder problemen er optreden. Punt is wel dat niet elk medicijn geschikt is. Daarom is hier uitgebreid onderzocht welk medicijn het beste voorgeschreven kan worden.” Hazes vult aan: “Als de ziekte actief is, is het bijvoorbeeld mogelijk een lage dosering prednison te gebruiken zonder schade voor het kindje. Helemaal stoppen met pillen werkt averechts.” Laag pitje “Het mooie is dat bij de meeste vrouwen de reuma tijdens de zwangerschap minder heftig is”, vervolgt Hazes. “Dat komt omdat het lichaam van de vrouw reageert op de 42

foetus. Die is niet lichaamseigen. Om te voorkomen dat haar lichaam de foetus afstoot, werkt haar afweersysteem op een lager pitje. En aangezien reuma een ziekte van het afweersysteem is, speelt de ziekte dus ook minder op.” Daar komt een zestal weken na de bevalling echter weer verandering in. Dan gaan er allerlei hormonale processen spelen en vlamt de reuma vaak fel op. “Dus ook daar besteden we aandacht aan in het boek. Wederom kijken we in dergelijke gevallen naar de medicatie, waarbij we natuurlijk ook rekening houden met eventuele borstvoeding.” Pijnlijke seks Reuma, en de medicatie daartegen, kan gevolgen hebben voor de kans om zwanger te raken. “We krijgen geregeld jonge stellen op het spreekuur waarbij het niet lukt om zwanger te worden”, vertelt De Vroed. “Samen kijken we naar mogelijke oplossingen. Ook daarbij kan de soort medicijnen een rol spelen. En laten we eerlijk zijn, zwanger word je niet zomaar. Daar is seks voor nodig en dan niet eens per maand. Maar realiseer je wel dat dat voor een vrouw met reuma soms erg pijnlijk kan zijn. Dus ook daar hebben we het over. Alleen al daarom zou een lage ziekteactiviteit helpen bij het zwanger worden.”

Voorlichting-op-maat De informatie in het boek is ook te vinden in het uitgebreide digitale voorlichting-opmaatsysteem van het Erasmus MC. Elke reumapatiënt van het ziekenhuis krijgt een eigen inlogcode en kan thuis op de computer alle voorradige kennis die voor hem of haar van belang is raadplegen. Wintjes: “Het is een gepersonaliseerd voorlichtingssysteem. Dus je krijgt alleen de info die in jouw situatie relevant is.” Ook dit systeem is net als het boek gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap. Eensluidende boodschap Hazes vertelt dat ze zich met alle voorlichting niet alleen op patiënten wil richten. “Onze kennis willen we door het hele land uitrollen. Met zorgpaden en richtlijnen waardoor andere consulenten, huisartsen en reumatologen voortdurend up-to-date blijven. Onze boodschap aan de patiënt moet consistent zijn. Iedereen zou op elk moment dezelfde informatie moeten geven. Of je nu met mij spreekt of met een arts in Groningen; of je op internet kijkt of ons boek leest. Ik zou willen dat patiënten van iedereen dezelfde actuele informatie krijgt, gebaseerd op het laatste wetenschappelijk onderzoek.”



Beeldvorming helpt de chirurg

Schoner snijden Als een chirurg een tumor heeft verwijderd, blijft de grote vraag: ’Heb ik alles weggehaald?’ Geavanceerde beeldvormingstechnieken gaan helpen die vraag te beantwoorden.

“In de chirurgie ligt het accent vaak op ’Hoe goed zijn we?’, maar we zouden er beter aan doen om nauwkeurig te meten wat we niet goed doen”, zegt prof. dr. Rob Baatenburg de Jong. Volgens het hoofd van de afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde (KNO) van het Erasmus MC zijn de resultaten bij patiënten met kanker in het hoofdhalsgebied weliswaar behoorlijk verbeterd, maar is er zeker nog winst te halen. “Enige jaren geleden kwam bij meer dan de helft van de patiënten de tumor terug. Tegenwoordig is dat na behandeling (operatie, bestraling en/of chemotherapie) bij 20 tot 40 % van de patiënten nog het geval. Maar dat percentage kan en moet verder omlaag.” Restmateriaal Een belangrijk risico op de terugkeer van de tumor wordt bepaald door het achterblijven van delen van de tumor tijdens de operatie: de chirurg heeft niet al het tumorweefsel verwijderd. Dat is ook niet eenvoudig. Baatenburg de Jong: “Het doel is om tumor-vrije snijranden te verkrijgen. Maar het is soms bijzonder lastig om te zien waar de tumor ophoudt en het normale weefsel begint. Je zou het liefst al het weefsel ruim rond de tumor willen verwijderen, maar dat is vaak niet mogelijk doordat dan te veel gezond weefsel verwijderd zou worden. Het hoofdhalsgebied is complex. Er lopen veel belangrijke zenuwbanen en bloedvaten doorheen die het snijden bemoeilijken.” De beoordeling welk weefsel wordt verwijderd en welk weefsel blijft zitten, is nu nog gebaseerd op waarneming met het oog en op het gevoel. Het weggesneden weefsel wordt na de operatie door een patholoog-anatoom bestudeerd om vast te stellen of al het tumorweefsel is verwijderd. Bevinden er zich nog kankercellen op het snijvlak, dan is het aannemelijk dat er tumorweefsel in de patiënt is achtergebleven. Baatenburg de Jong: “We hebben onze resultaten nauwkeurig geëvalueerd en kwamen tot een opmerkelijke conclusie: in maar


liefst 85% van de gevallen bleek het snijvlak niet ’schoon’. Als je de wetenschappelijke literatuur erop naslaat, zie je grote verschillen tussen ziekenhuizen voor wat betreft schone snijvlakken. Aan de andere kant is de kans op overleving en recidief (het terugkomen van de kanker na de chirurgische ingreep, red.) bij ons niet anders dan in andere centra. Blijkbaar wordt niet overal in de wereld even goed gemeten of de snijranden tumorvrij zijn.” Dezelfde taal Volgens Baatenburg de Jong is er zeker winst te halen door toepassing van technieken waarmee weefsel rond de tumor beter in beeld kan worden gebracht: “Er is op het gebied van imaging veel ontwikkeld: CT-scanners, MRI-scanners, PET-scanners… Die technieken hebben ons enorm vooruitgeholpen bij het visualiseren van tumoren, maar ze zijn alleen toepasbaar vóór de operatie, niet tijdens. Dan ben je meestal aangewezen op je ogen en vingers. Wij zijn heel actief met technieken die tijdens de operatie toepasbaar zijn: fluorescentie spectrometrie, Raman spectrometrie en reflectie spectroscopie.” Nieuw zijn deze technieken niet, maar de klinische toepassing is dat wel. Baatenburg de Jong: “Het heeft even geduurd voordat fysici werden begrepen door clinici. En andersom. Inmiddels hebben artsen en natuurkundigen geleerd om met elkaar communiceren, ze spreken dezelfde taal. Daarom gaan de ontwikkelingen nu ook bijzonder snel. Ik verwacht dat we dankzij deze technieken binnen enkele jaren een positief effect kunnen zien op recidief en overleving bij kankerpatiënten. Dat geldt niet alleen voor mensen met tumoren in het hoofdhalsgebied, maar bijvoorbeeld ook voor borstkanker, darmkanker en gynaecologische tumoren.”

43

Fluorescentie spectroscopie

Lichtgevende stofjes Dr. Stijn Keereweer, in opleiding tot KNO-arts, promoveerde in maart cum laude op onderzoek waaruit bleek dat de tumorgrenzen tijdens de operatie in beeld zijn te brengen in het hoofdhalsgebied van proefdieren. Het vervolgonderzoek richt zich op de vraag of dit bij patiënten ook mogelijk is.

Er wordt nauw samengewerkt met prof. dr. Clemens Löwik en dr. Alexander Vahrmeijer van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), experts op het gebied van fluorescentie-geleide chirurgie. Keereweer: “Zij richten zich vooral op borst-, darm- en prostaatkanker. Wij, binnen het Erasmus MC, onderzoeken nu de mogelijkheid om deze techniek ook voor kanker in het hoofdhalsgebied te gebruiken, zoals neus, mond, mondkeelholte, stembanden, strottenhoofd en klieren van de hals. Daarnaast heeft onder andere ook prof. dr. Kees Verhoef van de Chirurgische Oncologie concrete plannen om deze techniek in te gaan zetten.”

‘Terwijl de chirurg opereert, ziet hij op een beeldscherm waar zich tumorweefsel bevindt en waar gezond weefsel’

Wat is fluorescentie spectroscopie? Keereweer: “We gebruiken stofjes die na injectie specifiek op tumorcellen gaan zitten en niet op het omliggende gezonde weefsel. De stofjes zijn fluorescerend: ze geven licht af in het nabij-infrarood dat met het blote oog niet te zien is, maar wel met een camera die is ontwikkeld door het LUMC en de Harvard Medical School in Amerika. Tijdens een operatie hangt de camera boven het wondgebied. Terwijl de chirurg opereert, ziet hij op een beeldscherm waar zich tumorweefsel bevindt en waar gezond weefsel. Je hoeft de operatie dus niet stil te leggen om een opname te maken met een 44

radiologische techniek als MRI. Met fluorescentie-geleide chirurgie zie je in de operatiekamer waar zich welk type weefsel bevindt en wat je handen daaromheen doen.” Kan het al bij patiënten worden toegepast? Keereweer: “Bij muizen is fluorescentie-geleide chirurgie al mogelijk, maar bij mensen zijn we nog niet zover. Voordat je een stofje mag toepassen in de kliniek moet je zeer terecht allerlei controles doorlopen. Is het veilig? Zijn de voordelen voldoende aangetoond? Op dit moment worden wereldwijd ongeveer acht stoffen onderzocht die specifiek aangrijpen op de tumor. Dat gebeurt onder meer in het LUMC en het Universitair Medisch Centrum Groningen. De meest logische stap is dat in eerste instantie stoffen worden gebruikt die al zijn toegestaan in de kliniek, bijvoorbeeld bij chemotherapie. Die stoffen gaan alleen op de tumor zitten. Als je daar een fluorescerend stukje aan weet te koppelen, zet je een flinke stap in de goede richting.” Zijn we hiermee kanker in het hoofdhalsgebied de baas? Keereweer: “Ik denk niet dat fluorescentiegeleide operaties alle problemen oplossen. We hebben straks hopelijk wel een nieuwe tool voor de chirurg om beter te bepalen waar zich de tumorgrenzen bevinden. Maar daarmee kunnen we de ziekte niet voor honderd procent bestrijden. Kanker is geniepig, het kan zich bijvoorbeeld via een dun bloedvaatje of zenuw ergens in de diepte uitspreiden. Misschien weet je dat dunne sprietje niet te vangen met de camera. Ik hoop en verwacht dat deze techniek aanvullende ingrepen kan voorkomen, maar dat zal vermoedelijk niet in alle gevallen lukken. Uit operaties in studieverband moet blijken hoeveel winst hiermee is te boeken.” Monitor • december 2014

Raman spectroscopie

Water maakt het verschil Promotieonderzoeker Roeland Smits (KNO) en zijn begeleider dr. ir. Gerwin Puppels (Centrum voor Optische Diagnostiek en Therapie, CODT) bestuderen, in nauwe samenwerking met dr. Senada Koljenovió van de afdeling Pathologie, de klinische toepassing van Raman spectroscopie.

Wat houdt die techniek in? Puppels. “Bij Raman kijk je naar molecuulvibraties. Atomen in een molecuul staan niet stil. Ze trillen continu rond hun evenwichtspositie in het molecuul. Als je laserlicht op moleculen laat vallen, wordt een deel van de energie van de lichtdeeltjes gebruikt om de trillingen in die moleculen te versterken. Waar het ingestraalde licht één kleur heeft, bestaat het door de moleculen weerkaatste licht daardoor uit een heel spectrum aan kleuren. Die spectra zijn heel specifiek: je kunt het molecuul daaraan herkennen. Het spectrum van water verschilt bijvoorbeeld van dat van eiwitten of vetten.” Smits: “Wanneer je een laserstraal op weefsel richt, bijvoorbeeld op de tong, wordt het licht voor een deel weerkaatst. Je kunt het weerkaatste licht opvangen met een fiber en doorsturen naar een spectroscoop. Die analyseert het weerkaatste licht en maakt daar een patroon met pieken en dalen van. Omdat de moleculaire samenstelling varieert per weefseltype , heeft ook elk soort weefsel zijn eigen Raman spectrum. De huid op mijn arm heeft weer een ander spectrum dan de palm van mijn hand.” Hoe is Raman in de kliniek te gebruiken? Puppels: “Een van onze onderzoekslijnen richt zich op het ondersteunen van de chirurg tijdens het verwijderen van de tumor. Waar voorafgaand aan de operatie allerlei imagingtechnieken kunnen worden ingezet voor het lokaliseren van de tumor, is de chirurg in de operatiekamer goeddeels aangewezen op zijn handen en zijn ogen. Op dit moment gaat het nog zo: een patiënt met een tumor in de mondholte wordt geopereerd. De chirurg verwijdert het tumorweefsel, maar weet niet zeker of ál het tumorweefsel is weggehaald. Een klein fragmentje van de rand van het Monitor • december 2014

weggesneden weefsel wordt aan de patholoog overhandigd. Die beoordeelt met behulp van speciale kleuringen en een microscoop of er kankercellen in het snijvlak aanwezig zijn. Als dat zo is, dan zijn er nog kankercellen in de mondholte achtergebleven en kan de chirurg besluiten meer weefsel weg te snijden. Een dergelijke histopthalogische beoordeling tijdens een operatie is natuurlijk een behoorlijk bewerkelijk en tijdrovend proces waarbij bovendien maar een heel klein deel van het totale snijvlak kan worden bekeken. Het liefst wil je tijdens de operatie weten of ál het tumorweefsel is verwijderd. We denken dat dat het met Raman spectroscopie mogelijk zal zijn het hele snijvlak in relatief korte tijd te controleren op aanwezigheid van tumorresten.” Waarop baseren jullie dat? Smits: “We hebben al aangetoond dat onze methode werkt in een laboratorium-opstelling. Mijn collega Froukje Cals heeft veel werk verricht met het typeren en vergelijken van de spectra van gezonde weefselstructuren, zoals spier, vet en epitheel met tumorspectra. Dat kan bijvoorbeeld zo: we nemen een klein stukje weefsel weg uit een tumor links op de tong en een stukje gezond weefsel rechts op de tong. Door de spectra van het tumorweefsel met dat van het normale weefsel te vergelijken, ontdekken we de unieke kenmerken van het tumorweefsel. De meetresultaten zijn veelbelovend. We zien een consequent verschil tussen normaal weefsel en kanker. De waterconcentratie in tumorweefsel is beduidend hoger dan in het omringende gezonde weefsel, en laat water nou net een van de eenvoudigst meetbare stoffen zijn voor Raman spectroscopie! We zijn nu aan het onderzoeken hoe dat precies zit, maar onze resultaten stemmen hoopvol voor de toekomst.” 45

’

Het hele pakket

Maar kan het ook al in de operatiekamer? Smits: “Nu doen we de metingen nog met vrij grote apparaten in een kamer direct naast de operatiekamer, meteen na een operatie. We gaan de opstelling kleinschaliger maken, zodat we die in de operatiekamer kunnen plaatsen. Dat maakt het mogelijk om tijdens de operatie metingen te verrichten en aan de hand daarvan te besluiten of de chirurg al het tumorweefsel heeft verwijderd of dat er nog wat is achtergebleven. Die metingen kunnen heel snel gedaan worden, al binnen enkele seconden.” En wat is dan de volgende stap? Puppels: “Het is natuurlijk nog mooier als de chirurg direct kan meten op de plek waar het tumorweefsel wordt weggesneden. We zijn bezig om daarvoor probes te ontwikkelen, sensoren die in het operatiegebied het weefsel kunnen doorlichten op de aanwezigheden van kankercellen. De laser die bij Raman wordt gebruikt is niet schadelijk. Dat maakt het mogelijk om de techniek op korte termijn toe te passen voor directe metingen in bijvoorbeeld de mondholte.”

Roeland Smits combineert zijn onderzoek met taken in het ziekenhuis: “Dat is ideaal. Ik zie regelmatig patiënten en doe op die manier klinische ervaring op. Dat maakt de overgang in 2016, als ik in opleiding ga voor KNO-arts, minder abrupt. Als clinicus vind ik de samenwerking met technici zeker een verrijking van mijn vak. Tijdens een congres in Polen merkte ik dat mijn ervaring met zowel de klinische als de technische aspecten zeker een voordeel oplevert. Ik kan met beide beroepsgroepen goed communiceren.” Gerwin Puppels is zo’n technicus. Toch heeft ook hij zijn draai binnen het Erasmus MC gevonden. Met zijn werk aan Raman spectroscopie oogstte Puppels veel lof. “Maar op een bepaald moment wilde ik toch meer dan alleen maar wetenschappelijke artikelen schrijven. Ik wilde dat onze ontdekkingen ook werden toegepast.” Die behoefte leidde tot de oprichting van RiverD International, een spin off bedrijf van het Erasmus MC. Puppels: “Het hele pakket hebben we in huis: van de ontwikkeling van een proefopstelling die bij wijze van spreken met plakband in elkaar is gezet, tot volwaardig commerciële producten. Voorbeelden? Een instrument voor huid-analyse dat wereldwijd wordt verkocht. En ook SpectraCell, een meer recente ontwikkeling gericht op het probleem van ziekenhuisinfecties, waarbij Raman spectroscopie wordt gebruikt om snel en eenvoudig bacteriestammen te typeren.” www.Riverd.com / www.sneltyperen.nl

Hoe ziet zo’n probe eruit ? Puppels: “Denk aan een pen die de chirurg op het weefsel richt. Als er tumorweefsel wordt gedetecteerd, geeft het staafje een geluidssignaal. De ontwikkeling van zo’n probe doen we niet vanaf ‘een eiland’. Technici en pathologen, hoofd-halschirurgen en onderzoekers komen regelmatig bij elkaar voor overleg. Het Erasmus MC biedt daarvoor een uniek ecosysteem. Rotterdam heeft geen klassieke wiskunde-, natuurkunde- of scheikundefaculteit, en dat heeft ertoe geleid dat al die kennis in huis is gebracht. Bij gescheiden faculteiten krijg je al gauw dat mensen een andere ‘taal’ spreken, dat ze niet goed met elkaar kunnen communiceren. Hier is het contact heel direct en vrijwel dagelijks. Dat is belangrijk en een sterk punt van het Erasmus MC. We willen niet hebben dat we straks iets ontwikkeld hebben waarvan de chirurg zegt: Hier kan ik niks mee.”

46


Reflectie spectroscopie

’We meten de verstrooiing’

Ook natuurkundige dr. Dominic Robinson (KNO) gebruikt licht om kankercellen op te sporen. De techniek die hij gebruikt, heet reflectie spectroscopie.

“We meten het samenspel tussen zichtbaar licht en cellen en weefsels. De methode is gebaseerd op het gegeven dat alle materie, bijvoorbeeld hout, steen, maar ook levend weefsel, op zijn eigen wijze licht opvangt (absorbeert). Het is geen nieuwe methode, ze bestaat al zo’n 25 jaar, maar pas in de afgelopen vijf jaar krijgen we meer inzicht in de achtergronden ervan. Daardoor begint het nu ook door te dringen wat we er in de kliniek mee kunnen doen. Dat de communicatie tussen artsen en wetenschappers in de afgelopen jaren sterk is verbeterd, heeft ook een positief effect op die vooruitgang.” Hoe verloopt een meting in een patiënt? Robinson: “We gebruiken een probe waarmee we een lichtbundel op het weefsel van de patiënt kunnen richten. Die lichtbundel dringt één tot anderhalve millimeter door in het weefsel. We meten vervolgens niet alleen hoeveel licht er terugkomt, maar ook hoe. We meten de verstrooiing van het licht. Dat levert een uniek spectrum op, een ’handtekening’ van het weefsel. We kunnen aan zo’n spectrum bijvoorbeeld zien of er zich veel of weinig bloed in bevindt. Maar ook de aanwezigheid van afbraakproducten van bloed of melanine (pigment in de huid, red.) kunnen we zo herkennen. Momenteel gebruiken we


de techniek op stukjes weefsel die uit de patiënt zijn verwijderd, maar die metingen zijn minder goed bruikbaar. Er is immers geen doorbloeding meer en dat beïnvloedt de resultaten van de meting.” Waarom is de methode vooral interessant? “Vooral vanwege de hoge gevoeligheid. We hebben aanwijzingen dat we ook cellen kunnen herkennen die in een overgangsfase zitten: ze zijn als het ware op weg om tumorweefsel te vormen. Dat maakt het wellicht mogelijk om al in een zeer vroeg stadium kanker op te sporen. En ik zie nóg een belangrijke toepassing: andere onderzoeksgroepen hebben aanwijzingen gevonden dat reflectie spectroscopie mogelijk gebruikt kan worden voor screening van darmkanker door het inbrengen van een probe in de anus, of van longkanker met een probe in de mond. Op die manier kun je snel en eenvoudig mensen met verhoogd risico op kanker selecteren voor vervolgonderzoek, zonder dat je iedereen een vervelend inwendig onderzoek laat ondergaan. Die ontwikkeling mag je wel revolutionair noemen. Maar het moet zijn waarde nog helemaal bewijzen. We hopen dat binnenkort te gaan onderzoeken.”

47

‘Toen we thuiskwamen had iedereen de vlag uitgehangen!’

Waarom de ene wel en de andere niet? Prof. dr. Teun van Gelder, internist-nefroloog in het Erasmus MC: “Waarom de ene nier wel wordt afgestoten en de andere niet is nog altijd onderwerp van onderzoek. Wat zeker een belangrijke rol speelt, is de overeenkomst tussen donor en ontvanger in weefseltypering. Bij Eurotransplant (serviceorganisatie voor de samenwerkende transplantatiecentra, laboratoria en donorziekenhuizen, red.) wordt voor elke nier van een overleden donor gezocht naar de best passende ontvanger. Hoe beter donor en ontvanger een overeenkomend weefseltype hebben, hoe lager de kans op afstoting. Een andere belangrijke factor is therapietrouw. Het is geen geringe opgave om veertig jaar lang, elke dag maar weer, de medicatie die afstoting tegen moet gaan trouw in te nemen. Als er dan ook nog eens complicaties ontstaan als gevolg van het gebruik van die geneesmiddelen (zoals infecties of huidkanker), wordt het extra lastig. Meneer van Baardewijk heeft altijd bijzonder veel aandacht besteed aan het volgen van adviezen ten aanzien van leefstijl, voeding en medicatie. Dit 40-jarig jubileum is zeker deels te danken aan deze grote mate van therapietrouw.”

Ciclosporine “In de beginjaren van niertransplantatie was het arsenaal aan geneesmiddelen om afstoting te voorkomen beperkt”, zegt Van Gelder. “Prof. dr. Willem Weimar en prof. dr. Tineke Lameijer hadden destijds nog geen beschikking over de krachtige geneesmiddelen die nu gebruikt worden. Toen kreeg bijna 75% van de patiënten op zijn minst één keer een afstotingsreactie, en veel van die afstotingen waren zo ernstig dat de nier er daadwerkelijk door verloren ging. Een jaar na transplantatie werkte toen nog slechts de helft van de getransplanteerde nieren. De andere patiënten waren weer terug aan de dialyse. Rond 1980 kwam het nieuwe geneesmiddel ciclosporine, waarmee ook in het Dijkzigt Ziekenhuis / Erasmus MC door prof. dr. Weimar onderzoek is gedaan en waarmee de resultaten sterk verbeterd zijn.” 48 48

Monitor Monitor••december december2014 2014

Tekst Dorthe Slaats

Therapietrouw loont

Al vier decennia een ‘nieuwe’ nier Jan van Baardewijk (76) vierde onlangs zijn robijnen ‘nierjubileum’: zijn getransplanteerde nier functioneert maar liefst veertig jaar lang. Bijzonder, aangezien een nier van een overleden donor gemiddeld maar tien jaar meegaat. In september 1974, om tien uur ’s avonds, ging de telefoon. Zijn vrouw Hildegard kan zich dat moment nog goed herinneren: “Dr. Lameijer belde ons op met het goede nieuws. Er hangt een nier in de lucht.” Scooterongeluk In 1958 ging Jan in dienst. “In die tijd reed ik scooter, zo een met een groot scherm voorop, maar een helm werd toentertijd nog niet gedragen. Ik kreeg een zwaar ongeluk, door een botsing met een vrachtwagen, waardoor ik in het ziekenhuis belandde. Tien dagen was ik van de wereld. Door de onderzoeken die na het ongeluk werden gedaan, werd bij toeval ontdekt dat mijn nieren niet goed functioneerden.”

vlag uitgehangen!” herinnert Hildegard zich. “Het enige dat we weten over de donor is dat het een man was van mijn leeftijd, die was omgekomen bij een auto-ongeluk”, vertelt Jan.

Lot uit de loterij Een aantal jaren na de diagnose ging het steeds slechter met Jan. “Zijn huid begon zelfs helemaal geel te worden. Hij moest snel geholpen worden, want anders zou hij het niet redden”, vertelt Hildegard. In 1971 kon Jan gelukkig dialyseren in het Dijkzigt ziekenhuis (nu Erasmus MC). Zijn nierfunctie was toen al onder de 5%. “Een lot uit de loterij, want dialysecentra waren vrij schaars in die tijd.” Bij hemodialyse wordt het bloed gefilterd door een kunstnier, buiten het lichaam. Tijdens de dialyseperiode startte Jan samen met een vriend een bedrijf in chemicaliën. Maar de dialyse was zwaar en daardoor kon hij toch minder energie in het bedrijf steken dan hij zou willen. Drie jaar heeft Jan gedialyseerd. Toen kwam dat verlossende telefoontje van internist-nefroloog Tineke Lameijer.

De vlag uit In het Dijkzigt ziekenhuis was er op dat moment geen plek voor de transplantatie, er waren destijds twee steriele tenten en die waren bezet. Gelukkig kon Jan wel in Leiden getransplanteerd worden. Midden in de nacht gingen Jan en Hildegard naar het ziekenhuis voor de niertransplantatie. “Toen Jan eindelijk naar huis mocht was er een groots welkom georganiseerd. We woonden in Rotterdam-Alexanderpolder, de hele buurt leefde met ons mee. Toen we thuiskwamen had iedereen de Monitor • december 2014

Reizen Dankzij de donornier heeft Jan zijn bedrijf vijfentwintig jaar lang succesvol kunnen voortzetten, was hij in staat te reizen en kon hij genieten van zijn gezin. In 1998 werd het bedrijf verkocht en is Jan samen met zijn vrouw gaan reizen, onder andere naar Taiwan en Singapore. Jan: “Niet naar Afrika, want ik was vatbaar voor ziektes. Vanwege de afweer-onderdrukkende medicijnen kon ik niet worden ingeënt.” Jan van Baardewijk is altijd heel zuinig geweest op zijn nieuwe nier. Hij neemt trouw zijn medicijnen en leeft gezond. Na vijfentwintig jaar zonder klachten, kwamen toch wat andere gezondheidsproblemen aan het licht. Dat was wel even schrikken. Inmiddels is alles goed behandeld en de nier is het wonder boven wonder altijd blijven doen.

49

Vroegopsporing longkanker

Overleven van longkanker dankzij CT-scan Amerikaans onderzoek waaraan het Erasmus MC meewerkte, laat zien dat door vroege opsporing van mensen met longkanker hun overlevingskans met 20% stijgt. In Amerika wordt deze screening nu geadviseerd aan zware (ex-)rokers. Nederland wacht nog even op de uitkomsten van een tweede onderzoek. Longkanker is de meest dodelijke vorm van kanker. Binnen vijf jaar na het stellen van de diagnose is 80 tot 85 procent van de patiënten overleden. Dat komt omdat de ziekte op een longfoto pas te zien is wanneer het eigenlijk al te laat is voor behandeling. Maar de techniek staat niet stil. Met een CT-scan blijkt de ziekte veel eerder zichtbaar te zijn. Met als resultaat dat de behandeling op een vroeger tijdstip kan beginnen en succesvoller is. Plakjes “Een CT-scan werkt eigenlijk hetzelfde als een röntgenfoto”, legt prof. dr. Harry de Koning, hoogleraar Public Health & Screening Evaluation uit. “Alleen worden er allemaal dwarsdoorsneden van je lichaam gemaakt, zeg maar een soort plakjes. Als je die plakjes in een computerprogramma achter elkaar legt, krijg je een driedimensionaal beeld van je longen. Op die manier kunnen we al hele kleine kankergezwellen vinden. Met een gewone foto zijn die onzichtbaar, dan zie je ze pas als het te laat is.” 50.000 zware (ex-)rokers De Koning werkte mee aan een groot Amerikaans onderzoek naar het nut van screening met de CT-scan. Maar liefst 25.000 zware (ex-)rokers werden daar in de CT-scan gelegd op zoek naar beginstadia van longkanker. De gegevens die uit dat onderzoek kwamen, stopte De Koning in de computer en met allerlei rekenmodellen kon hij nagaan in hoeverre jaarlijkse screening zin zou hebben. De Koning: ‘‘Daarbij hebben we natuurlijk ook gegevens uit ander onderzoek gebruikt, maar het Amerikaanse onderzoek is wel uniek door de enorme aantallen deelnemers die ze daar hebben onderzocht. Mede op basis van onze berekeningen hebben ze daar nog eind 2013 een rapport uitgebracht waarin de jaarlijkse screening wordt geadviseerd.” Pakjaren De screening is niet voor elke roker bedoeld. Volgens de Koning gaat het alleen om mensen tussen de 55 en 80 jaar die minstens dertig jaar lang een pakje per dag rookten, of bijvoorbeeld 15 jaar lang dagelijks 50


Tekst Marcel Senten

‘Het gaat echt om de zware (ex-)rokers’

Monitor Monitor••december december2014 2014

51 51

Stop met roken! Rook je maar een paar sigaretten per dag dan is de kans op longkanker verwaarloosbaar. Daarom mogen aan het onderzoek met de CT-scan alleen verstokte (ex-)rokers meedoen. Wat volgens prof. dr. Harry de Koning niet wil zeggen dat je er niet mee moet stoppen. “Ook een beetje roken is zeer ongezond, bijvoorbeeld voor je hart en bloedvaten. Dus stop er zo snel mogelijk mee.”

‘Is dat vlekje niet groter geworden dan is er niets aan de hand’

twee pakjes. “Dertig pakjaren noemen we dat. Het gaat dus echt om de zware rokers. Zij lopen het meeste risico op longkanker.” Mochten er in deze groep mensen zijn met bijvoorbeeld een andere ernstige ziekte dan heeft screening op longkanker minder zin. De Koning: “Je kunt hen dan wel gaan opereren aan longkanker maar als hun levensverwachting door een andere ziekte toch al minimaal is, of als ze te zwak zijn om geopereerd te worden dan voegt dat onderzoek naar longkanker niets meer toe. Zo ging bijna 10% van de mensen waarbij longkanker werd ontdekt bij de CT-scan vrij snel na het onderzoek dood aan een geheel andere aandoening. De longoperatie had hen dus niet meer levensjaren geschonken omdat er een andere ziekte tussendoor kwam.” Bevolkingsonderzoek In Nederland wordt niet snel besloten over te gaan tot een bevolkingsonderzoek. Eerst zal met allerlei wetenschappelijk onderzoek aangetoond moeten worden dat het zinvol is en dat er niet al teveel ongewenste fouten worden gemaakt. De Koning legt uit dat in het Amerikaanse onderzoek bleek dat bij 20% van de mensen die een CT-scan hadden gekregen vlekjes op de longen werden geconstateerd. “Die mensen worden allemaal doorverwezen voor nader onderzoek en eventueel een operatie. Maar bij het overgrote deel van deze mensen is er niets aan de hand. Een vlekje op de scan wil nog niet zeggen dat dat kanker is.” 52

NELSON Die vele foutmeldingen, vals-positieven geheten, is gelijk één van de belangrijkste redenen waarom Nederland nog wacht op de uitkomsten van de zogenoemde NELSONstudie. Dat is een onderzoek in Nederland en België waar 15.000 zware (ex-)rokers in de leeftijd van 50 tot 75 jaar aan meedoen. Net als in het Amerikaanse onderzoek krijgen zij een CT-scan om longkanker zo vroeg mogelijk te vinden. De Koning die dit onderzoek leidt, verwacht hier veel van. “Het grote verschil met het Amerikaanse onderzoek is dat wij mensen bij wie we denken iets te zien op de scan na drie maanden terug laten komen. Is dat vlekje in de tussentijd niet groter geworden dan is er dus niets aan de hand. Door die extra scan verwijzen wij niet twintig maar slechts één tot twee procent door naar de longarts voor een operatie.” Stress Maar stel je krijgt te horen dat er ‘iets’ te zien is, dan moet je drie maanden wachten op de definitieve uitslag. Kun je mensen dat wel aandoen? De Koning: “Daar hebben we tevoren uiteraard naar gekeken. Natuurlijk zitten die mensen enigszins in de stress. Maar het hangt er ook vanaf hoe je het brengt. Wij zeggen: er is waarschijnlijk niets aan de hand. We verwachten dat het niet meer is dan littekenweefsel. Er is slechts een kleine kans dat er echt kanker wordt geconstateerd. Daarmee haal je de ergste angel eruit.”

Cijfers Of ook uit deze studie blijkt dat het percentage mensen dat overlijdt aan longkanker fors daalt, is nog niet bekend. Dat zal in de loop van 2015 bekend worden. De Koning: “Zoals dat hoort bij goed wetenschappelijk onderzoek hebben we tot nu toe niet gekeken naar die cijfers. Pas op het eind van de studie doen we dat. Bovendien kijken we in dit onderzoek ook naar de kosten van de screening. Wegen de kosten op tegen de maatschappelijke winst? Stel mensen die we opsporen en opereren leven gemiddeld tien jaar langer, is het dan ook financieel gezien de moeite waard geweest? Daar gebruiken we allerlei standaardberekeningen voor uitgaande van een vast bedrag dat in Nederland een jaar leven in goede gezondheid mag kosten.” Nog even wachten Veel landen kijken reikhalzend uit naar de resultaten van de NELSON-studie, temeer daar het Amerikaanse onderzoek al zoveel positieve resultaten heeft laten zien. Het is volgens De Koning ook niet zo dat elk land zijn eigen studie opzet. “Dat zou niet te betalen zijn. Je moet een hele grote groep mensen jarenlang volgen om te zien of het sterftepercentage inderdaad daalt. Dus het onderzoek dat wij uitvoeren gaat in heel veel landen leiden tot dezelfde discussie: een nieuw bevolkingsonderzoek opzetten of niet.”


Tekst Marcel Senten

Medische 3D-techniek in opkomst 3D-televisies, 3D-films, 3D-computergames, tot in onze huiskamer kunnen we tegenwoordig beschikken over driedimensionale techniek. Neurochirurg prof. dr. Clemens Dirven droomt van 3D-beelden in de operatiekamer. “Hoe mooi zou het zijn als ik tijdens een hersenoperatie in 3D zou kunnen zien wat ik binnen in die schedel exact aan het doen ben.”

Vooralsnog moet Dirven het doen met een scherm waarop tweedimensionaal te zien is wat er in iemands hoofd gebeurt. “Vroeger liep de medische wereld voorop bij allerlei technische ontwikkelingen”, zegt Dirven. “Tot mijn spijt moet ik bekennen dat we qua 3D-techniek nog een inhaalslag te maken hebben.” Maar de eerste stappen zijn een aantal jaren geleden gezet. Het Erasmus MC beschikt als een van de weinige ziekenhuizen in Nederland over een ruimte waarin Monitor • december 2014

driedimensionaal beelden getoond en gemanipuleerd kunnen worden: de I-space. I-space Op de afdeling Bioinformatica van de onderzoeksfaculteit van het Erasmus MC zit verstopt achter een deur een ruimte van ongeveer twee bij twee meter met gladde zwarte wanden en vloer. Met speciale sloffen en een 3D-bril mag je de ruimte betreden. Op de wanden worden allerlei keuzemenu’s geprojecteerd

die met een soort laserpistool te bedienen zijn. En kijk, achterin de ruimte hangt een driedimensionaal beeld van een hoofd. Je kunt er omheen lopen en het van alle kanten bekijken. Linksachter op de schedel zit een donker vlekje. “Dat is het gat waar de chirurg in de schedel heeft geboord”, legt projectleider dr. Anton Koning uit. Hij beweegt wat met zijn ‘pistool’, klikt op de wanden wat zaken op de menu’s aan en zie het hoofd wordt nu doorsneden. We kunnen precies zien hoe de tunnel 53

54


Driedimensionaal leren denken Alle huidige medici zijn getraind om te werken met tweedimensionale beelden. Volgens neurochirurg prof. dr. Clemens Dirven zal er in de toekomst een omslag plaatsvinden naar driedimensionale beelden. “Dat betekent dat wij ook driedimensionaal moeten leren denken. We zijn zo gewend om 2D-plaatjes in ons hoofd te vertalen naar 3D en dat hoeft dan niet meer. We zullen er aan moeten wennen dat we straks veel meer informatie krijgen die veel gerichter toont wat er in een lichaam gebeurt. Stel je voor dat je in het ziekenhuis bij een onderzoek of operatie de anatomie van een orgaan of lichaamsdeel perfect in 3D als een hologram naast je geprojecteerd krijgt zodat je van alle kanten kunt zien hoe het zit! En dan natuurlijk zonder zo’n 3D-bril, want daarmee is het lastig opereren.”

eruit ziet die de hersenchirurg ooit gemaakt heeft om een tumor te kunnen verwijderen. Weer een paar klikken op de wanden en in ineens worden wat rare vlekjes langs de randen van het gat zichtbaar. “Dat zijn restanten van het kankerweefsel. Kijk maar, je kunt zien dat die bijna vergroeid zijn met de bloedvaten. Die restjes heeft de chirurg niet kunnen wegsnijden uit angst de bloedvaten te beschadigen. Uiteindelijk is dat de patiënt fataal geworden.” Operatievoorbereiding Dus nog niet in de operatiekamer, maar al wel in een soort onderzoekslab; desondanks is Dirven razend enthousiast over de I-space. “Dit is de eerste stap. Het mooie is dat we met de I-space ingewikkelde hersenoperaties goed kunnen voorbereiden. We kijken met het hele team tevoren hoe bijvoorbeeld een tumor het beste en veiligste uit de hersenen te verwijderen is. Het zicht dat je hebt bij een driedimensionaal beeld is veel beter dan bij een gewoon plat scherm. Met de I-space kunnen we het van alle kanten bekijken en zien hoe aders lopen die we vooral niet mogen raken. We zien nu veel meer, ook kleine bloedvaatjes. Hoe beter de techniek, hoe veiliger de operatie.” Embryo’s Ondertussen wordt de I-space ook intensief gebruikt voor onderzoeksdoeleinden. Eén van de Monitor • december 2014

mensen die zich daarmee bezighoudt is hoogleraar bioinformatica prof. dr. Peter van der Spek. Hij gebruikt de I-space om de ontwikkeling van embryo’s in kaart te brengen. Die kennis gebruikt hij om te begrijpen waarom kankercellen groeien. Een op het eerste gezicht niet zo logische combinatie. Wat hebben embryo’s gemeen met kankercellen? “In ons DNA is van a tot z vastgelegd hoe een embryo hoort te groeien”, legt Van der Spek uit. “Dat proces kunnen we met de I-space perfect in kaart brengen. Je ziet bij wijze van spreken van dag tot dag wat er verandert in het lichaam van de moeder. Hoe een klompje cellen uitgroeit tot een gezonde baby.” Genendatabank “Elke stap in de groei van een foetus is het gevolg van genen in het DNA die keurig netjes hun werk doen”, vervolgt Van der Spek. “Is het tijd om tenen te laten groeien dan gaan er een paar genen op ‘aan’ die voorheen ‘uit’ stonden. Moeten er nageltjes bijkomen dan worden andere genen actief. Wij kijken hoe het lichaampje verandert en zoeken tegelijkertijd naar de genen die net dat stukje groei aansturen. Alleen dan heb je het niet over twee of drie genen, maar honderden tot duizenden die in samenspel met elkaar zorgen voor een bepaalde groei in het lichaampje.” De databank die Van der Spek aan het opbouwen is, is dan ook immens. Daarmee krijgt hij meer en meer inzicht welke

groepen genen verantwoordelijk zijn voor welk stukje groei in een foetus. “Feitelijk probeer ik allerlei patronen in het DNA te herkennen.” Kankergroei Kanker ontstaat door plotselinge groei van cellen, net als in een foetus. Alleen bij kanker gaan de genen op ‘aan’ op een moment dat dat helemaal niet gewenst is. Ineens gaan cellen zich delen die dat niet behoren te doen. Ergens in de genenpopulatie gaat dus iets fout en ontstaat er een DNA-mutatie. De kunst van het onderzoek van Van der Spek is dat hij met de data die hij verzamelt in het foetusonderzoek, hoopt te kunnen begrijpen welke genen of groep genen die fout maken. Als hij weet welke groep genen verantwoordelijk is voor de groei van bepaalde kankercellen dan hebben artsen een aangrijpingspunt voor een therapie. Dat geldt ook voor hersentumoren. Dirven: “Er zijn medicijnen op de markt die helpen bij het bestrijden van kankergezwellen die door bepaalde groepen genen veroorzaakt worden. Als wij weten welke kankervorm door welke genengroep veroorzaakt wordt, kunnen we het daarbij passende medicijn zoeken.” De opbouw en het bestuderen van dergelijk grote databestanden zoals Van der Spek doet, vergt - net als de I-space - de meest moderne ICT-technieken. Dirven: “Artsen en techneuten kunnen samen heel veel bereiken.”

55

Tekst Ellen Brand

Op naar Glasgow!

Een van de 5.000 vrienden van het Erasmus MC is Jilke Hellinga (31). Hij organiseerde als fervent Feyenoordaanhanger een groot feest voor zijn medesupporters en fans van voetbalclub Celtic in Glasgow. De opbrengst ging naar de Daniel den Hoed Stichting. Zijn volgende actie moet een XL-versie worden.

56 56

Feyenoord is zijn alles, hij staat ermee op en gaat ermee naar bed. “De term supporter is eigenlijk veel te zwak uitgedrukt, ik heb een rood-wit hart en het zit in al mijn genen. Mijn hele sociale leven ligt in en rond de Kuip.” Vanzelfsprekend heeft hij een seizoenskaart, bezoekt hij uitduels in Nederland en volgt hij bijna alle wedstrijden van zijn club in het buitenland. De beste (oud)-voetballers zijn voor hem nog altijd Willem van Hanegem en Coen Moulijn. “Van Hanegem spreek ik nog weleens en hij is altijd zichzelf gebleven. Gewoon een jongen van het volk, zo iemand van doe maar normaal.”

Bucketlist Voor het Schotse Celtic heeft hij ook een enorm zwak. “Qua voetbalpassie en identiteit is het vergelijkbaar met Feyenoord en het stond al langere tijd op mijn bucketlist om een bezoekje af te leggen.” Via Twitter ontstond contact met Schotse supporters en met een aantal van hen groeide dit uit tot vriendschappelijke relaties. Nadat supporters van Monitor • december 2014

Ook Vriend worden? Zie ‘Monitor cadeau’ op pag. 59

beide clubs een paar keer bij elkaar waren gaan kijken, ontstond het idee om een groot feest in Glasgow te organiseren. We wilden graag geld inzamelen voor de Daniel den Hoed Stichting. Iedereen heeft wel iemand met kanker in zijn eigen omgeving en dan komt het erg dichtbij. Een van mijn beste vrienden had vier hersentumoren. Daarvan is hij gelukkig genezen, maar dan zie je wel wat zo’n ziekte doet met een patiënt en zijn omgeving.”

Shirts Hellinga trok dit voorjaar samen met 29 Feyenoordsupporters richting Schotland. Op het feest, waar Hellinga zelf dj was, kwamen 200 mensen af. “Dat bracht natuurlijk geld in het laatje, maar daarnaast veilden we ook nog twee shirts van Feyenoordspelers en verkochten we speciaal ontworpen sjaals.” Al met al leverde dat voor het Erasmus MC 4.000 euro op. De overige 1.500 euro ging naar een Schots goed doel. Monitor • december 2014

XL versie Het hele event was zo succesvol, dat Hellinga meteen aan de slag voor eenzelfde soort feest, maar dan in XL-formaat. “Binnen drie dagen na de bekendmaking hadden zich 140 Feyenoordsupporters aangemeld die graag voor drie of vijf dagen meegaan. Bovendien staan er nog tachtig op de wachtlijst. Het is bijna een dagtaak om voor iedereen goedkope tickets en hotelovernachtingen te regelen, maar ik heb nu wel een mooi pakket samengesteld waarin ook nog een toegangsbewijs zit voor de wedstrijd Celtic - Aberdeen FC. De feestruimte is al geregeld, net als de extra dj’s.” Hij verheugt zich erg op het evenement, dat in het laatste weekend van februari gaat plaatsvinden. “Het gaat niet alleen om het geld dat we binnenhalen, het levert ook veel plezier en kameraadschap op. Reken maar dat we de hele nacht gaan doorfeesten. En als dit ook weer een succes mocht zijn, dan is wat mij betreft versie 3.0 aan de beurt!”

57

Tekst Erwin Kompanje

Erasmus MC’er Erwin Kompanje schrijft over de geschiedenis van de geneeskunde aan de hand van zijn verzameling oude medische boeken. Ditmaal over een kind met een kunstmatig waterhoofd.

Kindermishandeling voor geldelijk gewin September 1593. Op het plein voor de Notre Dame in Parijs waren diverse mismaakte mensen bijeengekomen. Zij toonden hun door gezwellen of groteske verwondingen misvormde lichaamsdelen aan het publiek en verdienden daar voldoende geld mee om dagelijks wat eten en drinken te kunnen kopen. Ook werden dode en levende pasgeborenen met aangeboren afwijkingen tentoongesteld. Twee Siamese tweelingen, het lijkje van een pasgeborene zonder hersenen en een levend kind met een waterhoofd. Bij dit laatste kind waren beide ouders aanwezig. De vader vroeg op opdringerige wijze geld aan de mensen die zijn mismaakte zoon wilden bekijken. De ouders waren met hun onfortuinlijke kind al in diverse Franse steden geweest en hadden daar geld verdiend, maar in Parijs deden zij de beste zaken. Dokter Lodovicus Wallier was een van de belangstellende voorbijgangers. Hij ging dagelijks op het plein kijken naar de medische curiositeiten. Het kind met het waterhoofd had zijn bijzondere belangstelling. Het zag er op een of andere manier anders uit dan hij gewoon was bij andere kinderen met een waterhoofd. Toen hij de vader een muntje had gegeven en het hoofd van het kind had bevoeld, werd de vader onrustig en vroeg hem door te lopen.

kindermishandelaars bezegeld. De volgende dag werden beide ouders net buiten Parijs opgehangen.

Zeldzaam De kindermishandeling lijkt op het psychiatrische ziektebeeld Münchhausen syndrome by proxy , maar is het niet. Een persoon die opzettelijk een ziekte of verwonding bij zichzelf veroorzaakt met het doel bijvoorbeeld geld te verkrijgen, lijdt aan het malingering syndroom. Als een ander wordt mishandeld voor geldelijk gewin, is het malingering by proxy. Het is een zeldzaam psychiatrisch ziektebeeld met maar een kleine reeks beschrijvingen in de wetenschappelijke literatuur. Münchhausen syndrome by proxy is nét wat anders. Daarbij zoekt iemand herhaaldelijk medische hulp voor bewust gefingeerde stoornissen of ziektes bij een derde. Dokter Wallier vertelde het voorval aan de beroemde Duitse arts-chirurgijn

Guilhelmius Fabricius Hildanus (15601634), die het de moeite waard vond om te beschrijven in zijn boek Observationum et curationum chirurgicarum centuriae I-VI (in zes delen verschenen tussen 1606 en 1641). Daarmee is het het eerst beschreven geval van deze zeldzame psychiatrische aandoening.

Benen pijpje Even later kwam dokter Wallier met enige gezagsdragers terug die de ouders dwongen mee te gaan voor verhoor. Ook het mismaakte jongetje werd meegenomen. De ouders werden stevig verhoord, waarbij harde klappen vielen. Uiteindelijk bekenden zij hun gruwelijke misdaad. Hun zoontje was gezond geboren en zij waren arm. Met een gezond kind was geen geld te verdienen, maar, zo wisten zij, met een mismaakt kind wel. Daarom had de vader met een scherp mesje een klein sneetje in de hoofdhuid van zijn zoontje gemaakt, daar een benen pijpje in gestoken en dagelijks zoveel lucht tussen hoofdhuid en schedelbeenderen geblazen, dat het hoofd grotesk uitdijde. Hierdoor leek het alsof het ventje een waterhoofd had. Na hun bekentenis was het lot van de 58


Monitor cadeau

Maak kanker kansloos “Geef gul”

Nog betere zorg, nog beter onderzoek en nog beter onderwijs.

Gers Pardoel

Dat is het doel van het Erasmus MC Vriendenfonds. Inmiddels zijn al 5.000 particulieren Vriend. Een jaarlijkse donatie van 35 euro volstaat. Vrienden ontvangen onder meer vier keer per jaar gratis Monitor, het magazine dat u nu leest. Meer informatie: www.erasmusmcvrienden.nl en 010 704 35 09

Op www.erasmusmc.nl staat de digitale versie van Monitor.

Colofon Monitor is het magazine van het Erasmus MC voor externe relaties. Frequentie: vier keer per jaar.

Geef voor onderzoek in het Erasmus MC Kanker Instituut

Redactieadres Erasmus MC, Communicatie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E-mail: [email protected]

SMS Hoed5 naar 3669 100jaardanieldenhoed.nl

A1 posters.indd 7

Onderzoek redt levens

09-10-14 18:03

Redactie Fred Balvert (hoofdredacteur), Gert-Jan van den Bemd (eindredacteur en art director) en Gerben Stolk (redacteur) Vormgeving Erik Sandifort, Rotterdam Fotografie Levien Willemse (tenzij anders vermeld)

De Daniel den Hoed Stichting steunt het kankeronderzoek in het Erasmus MC. Elke bijdrage aan de stichting en dus aan het kankeronderzoek in Rotterdam is van grote waarde en brengt ons dichterbij de overwinning op kanker. Immers, onderzoek redt levens. Lever ook een bijdrage! Neem contact met ons op of kijk op onze website: 010 – 70 32 381 [email protected] www.danieldenhoedstichting.nl www.facebook.com/danieldenhoedstichting Daniel den Hoed Stichting – Giro 8353


Medewerkers Ellen Brand Erwin Kompanje Marcel Senten Helen van Vliet Overname artikelen: toegestaan met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC, Rotterdam.

Het Erasmus MC is een universitair medisch centrum in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich inzetten voor de kerntaken: patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.

59

‘Preventie is het mooiste onderdeel van de geneeskunde’

Prof. dr. Johan Mackenbach, hoofd van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg 60


Preventie. SkillsLab: veiligheid in het kwadraat Robijnen nierjubileum. Inclusief Maatschappelijke Impact jaarverslag

Recommend Documents