Severe sepsis Sepsis SIRS
Christophe Libeer AZ Sint-Maarten Mechelen Thomas More Hogeschool 8 mei 2014 (14h15-15h00)
Septische shock!
Casus • Deze patiënt is echt niet goed! • Asgrauw, gemarbreerd, suf, tachypnoe • BD 60/40 mmHg, P 130/’, Sat 78%, RR 43/’ • Bloedgas: pH 7.1, pCO2 28, pO2 54, Bic 13 • Dokter doe iets !
Pro-inflammatoire respons
Microorganisme
macrofagen
PRR binden met PAMP TREM-1 en MDL-1 binden met bacterie
- Signalisatiecascade - Expressie adehsiemolecules
Anti-inflammatoire respons
• Aanhechting • Chemotaxis • Phagocytose • Bacteriële killing
Crit care med 2003. Dellinger
Definitie van Sepsis SIRS ≥2 van de volgende: >38oC
<36oC
• Temperatuur of • Pols >90/min of > 2 SD boven nle leeftijdswaarde • AH frequentie >20/min of PaCO2 <32 mmHg • gewijzigde mentale status • Significant oedeem of pos vochtbalans • Hyperglycemie in de afwezigheid van diabetes • CRP > 2xSD boven normaalwaarde • PCT > 2xSD boven normaalwaarde • WBC >12 000/mm3 of <4 000/mm3 of >10% immature cellen INFECTIE: pathologisch proces veroorzaakt door invasie van een normaal steriel weefsel of steriel vocht of steriele lichaamsholte door pathogene of potentieel pathogene micro-organismen BACTERIEMIE: transiënte aanwezigheid van bacteriën in het bloed (+/- SIRS!) SEPSIS: SIRS + vermoedelijke of bewezen infectie
Crit care med 2003.
SEVERE SEPSIS: SEPSIS met hypoperfusie, hypotensie of orgaandysfunctie • HD: • SBP<90 mmHg, MAP < 70, of SBP daling > 40 mm Hg • SvO2 >70% • CI < 3.5 /min/M2 • renaal: UD <0.5 mL/kg/h, of acuut renaal falen of kreat stijging met 0.5 mg/dL • respiratoir: • PaO2/FiO2 < 250 zonder pneumonie • PaO2/FiO2 < 200 met pneumonie • GI: leverdysfunctie (bv hyperbilirubinemie, transaminitis) of ileus • CZS: acute verandering in mentale status (bv delirium) • hematologisch: BP<100.000/mm3 of daling van 50% in 3 dagen of DIC • metabool: pH < 7.30 of base deficit >5.0 mmol/L EN plasma lactaat >1.5 x ULN
Definitie van Sepsis SIRS ≥2 van de volgende: >38oC
<36oC
• Temperatuur of • Pols >90/min of > 2 SD boven nle leeftijdswaarde • AH frequentie >20/min of PaCO2 <32 mmHg • gewijzigde mentale status • Significant oedeem of pos vochtbalans • Hyperglycemie in de afwezigheid van diabetes • CRP > 2xSD boven normaalwaarde • PCT > 2xSD boven normaalwaarde • WBC >12 000/mm3 of <4 000/mm3 of >10% immature cellen INFECTIE: pathologisch proces veroorzaakt door invasie van een normaal steriel weefsel of steriel vocht of steriele lichaamsholte door pathogene of potentieel pathogene micro-organismen BACTERIEMIE: transiënte aanwezigheid van bacteriën in het bloed (+/- SIRS!) SEPSIS: SIRS + vermoedelijke of bewezen infectie
SEVERE SEPSIS: SEPSIS met hypoperfusie, hypotensie of orgaandysfunctie • • HD: HD:
• • SBP<90 SBP<90 mmHg, mmHg, MAP MAP << 70, 70, of of SBP SBP daling daling >> 40 40 mm mm Hg Hg • • SvO2 >70% SvO2 >70% • • CI CI <> 3.5 3.5 /min/M /min/M22
• renaal: UD <0.5 mL/kg/h, of acuut renaal falen of kreat stijging met 0.5 mg/dL • respiratoir: • PaO2/FiO2 < 250 zonder pneumonie • PaO2/FiO2 < 200 met pneumonie • GI: leverdysfunctie (bv hyperbilirubinemie, transaminitis) of ileus • CZS: acute verandering in mentale status (bv delirium) • hematologisch: BP<100.000/mm3 of daling van 50% in 3 dagen of DIC • metabool: pH < 7.30 of base deficit >5.0 mmol/L EN plasma lactaat >1.5 x ULN
Crit care med 2003. SEPTIC SHOCK: SEVERE SEPSIS met persisterende hypoperfusie (lactaat > 4 mol/L) of hypotensie ondanks adequate vocht resuscitatie.
Arturo Artero, Rafael Zaragoza and José Miguel Nogueira (2012). Epidemiology of Severe Sepsis and Septic Shock, Severe Sepsis and Septic Shock - Understanding a Serious Killer, Dr Ricardo Fernandez (Ed.), ISBN: 978-953-307-950-9, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/severe-sepsis-and-septic- shockunderstanding-a-serious-killer/epidemiology-of-severe-sepsis-and-septic-shock
ICNARC data 2006
incidentie
Martin. NEJM 2003
sterftecijfer
Australië en New Zealand Kaukonen. JAMA 2014
USA Martin. NEJM 2003
"Septic shock" in Pubmed 1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Jaar
2 gouden regels 1. Snelle correctie hypoxemie en hypotensie 2. Opsporen infectiebron en behandelen
Crit care Med 2013
1= sterke aanbeveling 2= zwakke aanbeveling
UG= ungraded
AANPAK 1. Initiële rescucitatie
2. Hemodynamische ondersteuning
3. Overige aanpak
1. Initiële rescucitatie • Geprotocolleerde rescucitatie • Zo snel mogelijk na diagnose van hypoperfusie • Rescucitatiedoel binnen de eerste 6 uren: ▫ CVD 8-12 mmHg ▫ MAP > 65 mmHg ▫ Urine-output > 0.5 ml/kg/h ▫ ScVO2 70% of SvO2 65% (grade 1C)
• Normalisatie lactaat nastreven zo initieel verhoogd (grade 2C)
rationale • CVD = poor marker van IV vulling ▫ Maar laag = laag ▫ Hoog zegt niets ▫ Best hogere CVD nastreven bij beademde patiënten of IAP stijging (CVD 12-15 mmHg)
• SvO2: ▫ Zo persisterend laag ondanks goede volume repletie: transfusie of dobutamine
Mortality (%)
NNT to prevent 1 event (death) = 6-8
60 50
Standard therapy EGDT
40
15.9% absolute mortaliteitsreductie
30 20 10 0
In-hospital mortality
(all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
Mortality (%)
NNT to prevent 1 event (death) = 6-8
60 50
Standard therapy EGDT
40
15.9% absolute mortaliteitsreductie
30
CAVE Dit zijn de resultaten van EGDT de eerste 6 uren na opname!
20 dit zijn nut eigenlijk niet bewezen. Nadien heeft 10 0
In-hospital mortality
(all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
April 2014
N=1341, in tertiaire centra Gedurende 6 uur: 1. Protocol based EGDT 2. Protocol based zonder noodzaak DVC/tranfusie/ inotropie 3. Usual care
Geen verschil in 60 dagen in hospital mortality
MAP 65 mm Hg
75 mm Hg
85 mm Hg
F/LT
Urinary
output (mL)
49 +18
56 + 21
43 +13
.60/.71
Capillary blood flow (mL/min/100 g)
6.0 + 1.6
5.8 + 11
5.3 + 0.9
.59/.55
0.42 + 0.06
0.44 +016
0.42 + 0.06
.74/.97
Pico2 (mm Hg)
41 + 2
47 + 2
46 + 2
.11/.12
Pa-Pico2 (mm Hg)
13 + 3
17 + 3
16 + 3
.27/.40
Red Cell
Velocity (au)
Adapted from Table 4, page 2731, with permission from LeDoux, Astiz ME, Carpati CM, Rackow ED. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2729-2732
N=776 pten met septisch shock High target group: MAP 80-85 mmHg Low target group: MAP 65-70 mmHg Geen verschil in 28 en 90 dagen mortaliteit High group: meer VKF Zo chronische aHT: minder RRT in high group
Groep 1 die behandelt om lactaat te doen dalen Groep 2 conventionele therapie Groep 1 betere outcome, ook al was lactaat niet lager finaal Dus: behandeling met als doel lactaat te verminderen geeft betere prognose
1. Jansen et al. Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patients. A Multicenter, Open-Label, Randomized Controlled Trial. Am J Resp Crit Care 2010
1. Initiële rescucitatie • Screening naar sepsis ▫ Bv early warning score ▫ Routine screening van potentieel geïnfecteerde ernstige zieke ptn (bv surveillance kulturen)
• Verbeteringsacties opstellen ▫ Bv sepsisbundles
1. Initiële rescucitatie • DIAGNOSE 1. Neem kulturen voor toediening AB (zo geen uitstel van AB toediening) (grade 1C). Minstens 2 sets HK: 1 percutaan en 1 via IV device zo meer dan 48h ter plaatse (grade 1C) 2. 1,3 beta-D-glucan (grade 2B), GM (grade 2C) zo aanwezig en potentieel invasieve candidiase aanwezig 3. Beeldvorming uitvoeren om infectiebron op te sporen (UG)
diagnose • 2 hemokulturen: ▫ Verhoogt kans op kweek oorzakelijke kiem
• 1 perifeer en 1 via DVC: ▫ Evt DTTP: kan catheterinfectie aantonen ▫ Kwantitatieve kulturen
• Snelle influenza test in griepseizoen
1. Initiële rescucitatie • Antimicrobiële therapie 1. Toediening juiste antibiotica binnen het uur na vaststelling septische shock (grade 1B) en severe sepsis (grade 1C) 2. Initieel empirische anti-infectieuze therapie (alleen of combinatie)
met juiste spectrum én adekwate concentraties in geïnfecteerde weefsels (grade 1B) Dagelijkse herziening met evt de-escalatie (grade 1B)
3. PCT bepaling om empirische antibiotica evt te stoppen (grade 2C)
Antimicrobiële therapie Correcte AB toediening het eerste uur na hypotensie geeft overleving van 79%. In de eerste 6h geldt: Voor elk uur uitstel toediening antibiotica stijgt de mortaliteit met 7.6% ! Kumar. Crit care med 2006
Opm: vermoedelijk is snelheid van rescucitatie meer bepalend voor mortaliteit dan timing van antibiotica (Puskavich et al. Crit Care Med 2011)
AB met correcte spectrum en adekwate concentratie in weefsels • Factoren om rekening mee te houden: Medische voorgeschiedenis Intolleranties AB beleid de afgelopen 3 maanden Onderliggende ziekte Klinische presentatie Resistentiepatroon in-hospitaal én in de gemeenschap
▫ Volle ladingsdosis onafhankelijk nierfunctie
1. Initiële rescucitatie • Antimicrobiële therapie
4. Combinatie therapie (grade 2B)
Neutropenie MR bacteriën Niet langer dan 3-5 dagen (grade 2B)
Langer bij trage klinische respons, niet draineerbare foci; S. Aureussepsis, fungi, virussen, immunodeficiëntie (grade 2C)
5. Behandelduur meestal 7-10 dagen
6. Antivirale therapie zo snel mogelijk starten (grade 2C) zo virale oorzaak van infectie 7. geen antimicrobiële therapie gebruiken zo inflammatie niet infectieuze oorzaak heeft
For the treatment of adults, oseltamivir reduced the time to first alleviation of symptoms by 16.8 hours (95% confidence interval (CI) 8.4 to 25.1 hours, P < 0.0001). This represents a reduction in the time to first alleviation of symptoms from 7 to 6.3 days.
Cochrane Databvase Syst Rev 2014
1. Initiële rescucitatie • Broncontrole 1. ASAP bepaling infectieplaats en binnen 12h broncontrole uitvoeren (grade 1C) 2. Bij geïnfecteerd peripancreatische necrose best wachten tot adekwate demarcatie (grade 2B) 3. Minst schadelijke weg van broncontrole uitvoeren (liever percutaan aanprikken dan open heelkunde) (UG) 4. Catheterwissel zo verdacht van infectiebron (UG)
1. Initiële rescucitatie • Preventie van infectie 1. Selectieve mond decontaminatie en/of selectieve darm decontaminatie (grade 2B) 2. Oraal chlorhexidine gluconate als orofaryngeaal decontaminatum om VAP te reduceren (grade 2B)
1. Initiële rescucitatie • Infectie controle ▫ VAP bundel introduceren (cfr overheid) ▫ SDD: reeds 30 jaar gekend Probleem: geen consistente mortaliteitsverbetering, wel afname VAP
2. Hemodynamische ondersteuning • Vochttherapie in severe sepsis 1. Aanbeveling crystalloïden te gebruiken bij severe sepsis en septische shock (grade 1B) 2. HES niet geïndiceerd (grade 1B) 3. Suggestie om albumine te gebruiken wanneer veel crystalloïdengebruik (grade 2C)
JAMA febr 2013
6S trial Chesttrial Crystmas trial
Voornl meer nierdialyse
Anderzijds albumine niet bijgeven om hypoalbuminemie te corrigeren (alb >30g/L)
Bij severe sepsis heeft albumine samen met cristalloïden geen mortaliteitsvoordeel na 28 en 90 dagen Post hoc analyse: Septische shock: betere overleving met alb Severe sepsis: slechtere overleving met alb
2. Hemodynamische ondersteuning • Vochttherapie in severe sepsis 4. Initiële vochtchallenge van 30 mL/kg zo sepsis geïnduceerde weefsel hypoperfusie (evt albumine). Sneller en meer vocht kan noodzakelijk zijn bij sommige patiënten (grade 1c) 5. Vochtchallenge verderzetten zolang hemodynamische verbetering: dynamisch (PPV, SVV) of statisch (BD, HR) (UG)
Passive leg raising test
2. Hemodynamische ondersteuning • Vasopressoren 1. Initiële streefdruk van MAP 65 mmHg (grade 1C) 2. Norepinefrine eerste keus vasopressor (grade 1B) 3. Epinefrine kan gebruikt worden zo norepinefrine onvoldoende blijkt om de BD op peil te houden (grade 2B) 4. Vasopressine 0.03 units/minute zo NE onvoldoende (UG) (of Terlipressin doch niet langwerkend) 5. Lage dosis vasopressine is niet aangeraden als enige initiële vasopressor (UG)
rationale • MAP 65 mmHg ▫ streefMAP hoger zo voorheen hogere bloeddrukken ▫ Best bijkomende eindpunten evalueren: Mentale status Urinedebiet Lactaat weefselperfusie
Relatieve risico op mortaliteit 0.91 in voordeel van NA
Rationale norepinefrine
NA geeft enkel vasopressie DA geeft stroke volume en HR De Backer NEJM 2010 Marik JAMA 1994
2. Hemodynamische ondersteuning • Vasopressoren 6. Dopamine als alternatief van NE enkel bij pten met laag risico op arrytmie en bradycardie (grade 2C) 7. Phenylephrine is niet aangewezen tenzij: • NE met ernstige arrytmie • CO hoog en BD laag • Laatste redmiddel zo reeds inotropie/vasopressie en lage dosis vasopressine (grade 1C) 8. Lage dosis dopamine niet renoprotectief (grade 1A) 9. Zo vasopressor nood: best arteriële catheter (UG)
2. Hemodynamische ondersteuning • Inotropie 1. Start dobutamine (tot 20µ) zo lage CO of tekenen van hypoperfusie ondanks goede vulling en normale MAP (grade 1C) 2. CI niet opdrijven tot supranormale levels (grade 1B)
2. Hemodynamische ondersteuning • Corticosteroïden 1. Geen CS zo hemodynamiek kan worden gestabiliseerd met vulling en vasopressor therapie. Zoniet start hydrocortisone 200 mg/d (grade 1C) 2. ACTH stimulatietest is niet aangeraden (grade 2B) 3. CS afbouwen zodra vasopressoren niet meer nodig zijn (grade 2D) 4. CS niet gebruiken in de behandeling van sepsis zo geen shock (grade 1D) 5. Zo CS noodzakelijk: best continu toedienen (grade 2D)
Februari 2014
Sneller uit shock na 7 en (in mindere mate) na 28 dagen doch geen effect op mortaliteit na 28 dagen (vermoedelijk door neveneffecten)
Nabije toekomst
Andere ondersteunende therapie • Toediening bloedproducten 1.
Transfusie enkel zo Hb < 7 g/dL, target 7-10 g/dL. (grade 1B)
Uitz mycoardischemie, ernstige hypoxemie, acute bloeding, ischemisch hartlijden
2. Geen plaats voor erythropoietin (grade 1B) 3. Geen FFP om afwijkende stollingswaarden te corrigeren (tenzij bloeding of invasieve procedure) (grade 2D) 4. Geen gebruik van antitrombine (grade 1B) 5. Bloedplaatjestoediening
< 10.000 geen bloeding < 20.000 zo risico op bloeding > 50.000 zo aktieve bloeding (grade 2D)
Hb 7-9 vs 10-12
Trend tot hogere mortaliteit in de liberale transfusie groep
JAMA 2002
Wekelijkse toediening rHuEPO geeft minder toediening PC en een stijging in Hb. Effect op outcome?
• Immunoglobulines ▫ Geen plaats (grade 2B)
• Selenium ▫ Geen plaats (grade 2C)
• Recombinant activated protein C ▫ Geen plaats
2001
• Mechanische ventilatie van sepsis gerelateerde ARDS 1. TV 6 ml/kg predicted body weight (grade 1A) 2. Pplat < 30 cm H20 (grde 1B) 3. PEEP gebruiken om atelectrauma tegen te gaan (grade 1B) 4. Eerder hoge dan lage PEEP (grade 2C) 5. Recruitment manoevers bij ernstige refractaire hypoxemie (grade 2C) 6. Prone positioning zo PaO2/FiO2 < 100 zo centrum met ervaring (grade 2B)
fg
TV 6 ml/kg vs 12 ml/kg
Peak Airway Pressure Inspiratory Plateau Pressure 5 0
PEEP (5 cm H2 O
Gattinoni et al. Am J Respir Crit Care Med 2013
• Mechanische ventilatie bij ARDS 7. Hoogstand bed 30-45 graden als preventie van VAP (grade 1B) 8. NIV bij ARDS enkel in selecte populatie (grade 2B) 9. Noodzaak van een weaningprotocol met SBT (grade 1A) 10. Swann ganz catheter niet routinematig bij ARDS (grade 1A) 11. Conservatief vochtbeleid (grade 1C) 12. Geen beta2 agonisten zo geen bronchospasme (grade 1B)
Risicofactoren op ontwikkelen VAP
Lancet 1999
NEJM 2006
• Geen verschil in mortaliteit • Wel sneller van ventilator, minder lang verblijf op INZO • Niet meer dialyses
Murphy et al. Chest 2009
• Sedatie, analgesie en curare in sepsis 1. Sedatie minimaliseren bij geventileerde patiënten met vooropgestelde eindpunten (grade 1B) 2. Curare vermijden in sepsis zonder ARDS. Zo toch noodzakelijk best bolustoediening of het gebruik van train-of-four monitoring. (grade 1C) 3. Korte duur van curare (max 48h) bij pten met ARDS en PaO2/FiO2 < 150 mmHg (grade 2C)
• Glucose controle 1. Protocol voor glucose management (streef 110-180 mg/dL) (grade 1A) 2. Glycemie meten om de 2 uur, eens stabiele waarden om de 4 uur (grade 1C) 3. Vingerprik glucose is minder betrouwbaar dan op volbloed (UG)
Februari 2006
Voornamelijk postop ICU ptn: Intensieve behandeling betere overleving Gly 80-110
Medische ICU ptn: Geen verschil in mortaliteit
Gly 81-108 Vs Gly 180
• Dialyse bij sepsis 1. Continue is evenwaardig aan intermittente dialyse (grade 2B) 2. Continue dialyse heeft de voorkeur bij hemodynamisch onstabiele septische patiënten (grade 2D)
• Bicarbonaattherapie ▫ Niet gebruiken om: Hemodynamica te verbeteren Vasopressoren te kunnen verminderen
▫ Enkel zo pH < 7.15 (grade 2B)
• DVT profylaxie 1. Dagelijks LMWH (grade 1B). Zo Crkl < 30 mL/ min gebruik dalteparin of heparine (grade 1A) 2. Bij severe sepsis combinatie gebruiken van farmacologische therapie en intermittente pneumatische compressie (grade 2C) 3. Zo heparine contra-indicatie gebruik mechanische profylaxie (grade 2C)
• Stress uclus profylaxie ▫ H2 blokker of PPI zo severe sepsis/septische shock met bloedingsrisico (grade 1B) ▫ PPI beter dan H2 blokker (grade 2D) ▫ Zo geen risicofactor geen profylaxie (grade 2B)
• Voeding 1. Geef orale of enterale voeding zolang getollereerd, geen vasten of enkel IV glucose in de eerste 48h (grade 2C) 2. Vermijd volledige voeding de eerste week maar dien eerder lage dosis voeding toe en drijf op naargelang tolerantie (grade 2B) 3. IV glucose en enterale voeding is beter dan TPN alleen de eerste 7 dagen (grade 2B) 4. Immunomodulerende voeding wordt niet aangeraden (grade 2C)
• Zet een doel van de behandeling op 1. Overleg doel en prognose met patiënt en familie (grade 1B) 2. Gebruik palliatieve verzorging zo nodig (grade 1B) 3. Zet het behandelingsdoel op binnen de eerste 72 uren (grade 2C)
T-H-M • • • •
Sepsis snel herkennen Start vocht, goal directed Hypoxemie corrigeren Intussen correcte antibiotica starten na afname kulturen • Eerst rescucitatie, dan derescutitatie • Enkel cristalloïden • Noradrenaline zo na 30 minuten onvoldoende respons • Evt dobutamine • Solucortef zo shock
T-H-M • • • •
Sepsis snel herkennen Start vocht, goal directed Hypoxemie corrigeren Intussen correcte antibiotica starten na afname kulturen • Eerst rescucitatie, dan derescutitatie • Enkel cristalloïden • Noradrenaline zo na 30 minuten onvoldoende respons • Evt dobutamine • Solucortef zo shock
• Tranfusie vanaf 7 g/dL • ARDS ventilatie: TV 6 ml/kg + PEEP • Evt prone position • 45° hoogstand • Weaning protocol • Dagelijks sedatiestop • Strikte glycemiecontrole (110-180 mg/dL) • Bicarbinaat enkel zo pH<7.1 • DVT profylaxie • Stress ulcus profylaxie • Enterale voeding na 3 dagen
