KASUS KECIL SEORANG LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA CHILD PUGH C ET CAUSA HEPATITIS B DENGAN ASCITES PERMAGNA
Oleh: Jeanne Fransisca Winda Aisyah Panjaitan
G99141106 G99141107
Residen
Pembimbing
dr. Shanti
dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes.
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2015
HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul : SEORANG LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA CHILD PUGH C ET CAUSA HEPATITIS B DENGAN ASCITES PERMAGNA
Oleh :
Jeanne Fransisca Winda Aisyah Panjaitan
G99141106 G99141107
Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :
dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes.
STATUS PENDERITA I.
ANAMNESA A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Suku Alamat No. RM Tanggal masuk RS Tanggal dikasuskan
: Tn. T : 68 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Jawa : Sragen, Jawa Tengah : 01 30 03 67 : 29 November 2015 : 1 Desember 2015
B.Data Dasar Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan Keluhan Utama Perut terasa penuh 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan perut terasa penuh sejak 3 hari SMRS. Pada awalnya perut terasa sedikit membesar sejak 2 minggu
2
SMRS dan kemudian 3 hari SMRS perut dirasa semakin membesar, tidak berkurang dan terasa semakin penuh. Hal ini menimbulkan rasa tidak nyaman pada perutnya dan juga pasien menjadi sesak napas. Pasien lebih nyaman berada dalam posis berbaring daripada duduk. Perut pasien tidak terasa nyeri, keluhan demam dan batuk disangkal. Pasien Juga mengeluh nafsu makan menurun dan mual namun keluhan
muntah
disangkal.
Pasien
juga
menyangkal
pernah
mengalami keluhan kuning pada mata atau bagian tubuh lain. Pasien merasa lemas sejak 2 minggu SMRS, lemas dirasakan hingga membuat pasien tidak dapat beraktivitas. Lemas tidak berkurang dengan istirahat dan makan. Selain itu pasien juga merasa nggliyer dan mata berkunang-kunang, keluhan telinga berenging disangkal. Buang air kecil sedikit, 2-3x dalam 1 hari berwarna merah gelap seperti teh dan tidak berbuih. Buang air besar sedikit berwarna coklat, tidak lembek dan tidak berwarna hitam. Keluhan benjolan dan darah segar keluar dari dubur saat BAB disangkal. Riwayat hipertensi dan DM disangkal. Pasien pernah merasakan keluhan serupa sejak 1 tahun yang lalu. Pasien meriksakan diri ke RS Swasta dan dikatakan pasien mengalami pengerutan liver. Pasien kemudian membuat BPJS dan datang langsung ke RSDM dengan keluhan perut membesar disertai muntah darah dan BAB hitam. Selama perawatan dilakukan pemeriksaan dan pasien dinyatakan terkena sirosis hepatis. Selama satu tahun pasien pernah 4 kali di rawat di RSDM dengan keluhan perut membesar. Pasien terakhir kali dirawat di RSDM yaitu pada bulan agustus dan telah dilakukan pengeluaran cairan dari perut pasien. Selama satu tahun pasien pernah 4 kali di rawat di RSDM dengan keluhan perut membesar. Pasien terakhir kali dirawat di RSDM yaitu pada bulan agustus dan telah dilakukan pengeluaran cairan dari perut pasien.
3
Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Riwayat Sakit Ginjal Riwayat Asma Riwayat Alergi
Onset/ Kronologis Disangkal Disangkal Disangkal
Riwayat Keluarga
Keterangan: = Pasien = Riwayat sakit liver Riwayat Kebiasaan Transfusi Alkohol Obat bebas Jamu Merokok Olahraga
Disangkal Disangkal (+) Obat puyer hampir setiap hari selama 1 tahun Disangkal (+) sejak muda, 1 ½ bungkus dalam sehari. Sudah berhenti 1 tahun yang lalu. Disangkal
Riwayat Asupan Gizi
4
Sebelum sakit pasien makan teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Saat ini nafsu makan pasien menurun sehingga makan terkadang kurang teratur. Pasien juga merasakan cepat kenyang setiap kali makan akibat perut yang membesar. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang suami usia 68 tahun, tinggal bersama istri dan seorang anaknya. Pasien bekerja sebagai petani dan berobat dengan BPJS. II. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Desember 2015 1. Keadaan umum : Sakit sedang, composmentis, E4V5M6, gizi kurang 2. Tanda vital 3. Status gizi BB TB BMI Kesan
Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 65 kali / menit Frekuensi napas : 22 kali / menit 0 Suhu : 36.5 C : 67 kg : 165 cm : 24.6 : Normoweight
4. Kulit : 5. Kepala
Ikterik (-), anemis (-), turgor menurun (-) : Mesocephal, rambut uban (-), rambut
rontok (-), atrofi musculus temporalis (+) 6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/ +), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya (+/+) 7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-) 8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-)
5
9. Mulut :
Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral
(-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-) 10. Leher : JVP R +2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-) 11. Thorax : Normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-), pernapasan abdominothorakal, ginecomastia (+), spider nevi (-) 12. Jantung Inspeksi Palpasi : di
1
: Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba cm
sebelah
medial
SIC
V
linea
-
medioclavicularis sinistra, thrill (-) Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
-
dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea
-
medioklavicularis sinistra Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra → konfigurasi jantung tidak melebar Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
13.Pulmo
Inspeksi Statis Dinamis
: Normochest, simetris, luka (-), bekas operasi (-) : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-)
Palpasi Statis Dinamis Perkusi Kanan Kiri
: Simetris : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri : sonor, redup pada batas relative paru – hepar di SIC VI linea midclavicularis dextra, pekak pada batas absolute paru - hepar : sonor, sesuai batas paru – jantung pada SIC VI linea midclavicularis sinistra
6
Peranjakan diafragma 5 cm Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara napas tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah Kiri
halus (-) : suara dasar vesikuler (+), suara napas tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
14.
Abdomen Inspeksi
:
Dinding perut lebih tinggi
dari dinding thorax, distended (+), caput medusa (+), venectasi (+) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), area traube sulit dievaluasi Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dievaluasi, liver span sulit dievaluasi, lingkar perut 111 cm 15. _ _
Rectal Toucher
: tidak dilakukan
16. Ekstremitas _ _ Akral dingin + + Superior Ka/Ki
_ _
Oedem Oedem (-), sianosis (-),pitting pucat (+), palmar eritem (-), akral dingin (-), ikterik (-), spoon nail (-), clubing finger (-), ROM terbatas (-), deformitas (-) Oedem (+), sianosis (-), pucat (+),
Inferior Ka/Ki
akral dingin (-), ikterik (-), spoon nail (-), clubing finger (-), ROM terbatas (-), deformitas (-) III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 30 November 2015 dengan hasil sebagai berikut Pemeriksaan
Hasil
Satuan
7
Rujukan
Hb Hct AL AT AE Golongan darah Albumin
12 – 17.5 33 – 45 4.5 – 11,0 150 – 450 4.50 – 5.90 3.5 – 5.2
Bilirubin Total
5.4
mg/dL
0.00 – 1.00
Bilirubin Direk
2.31
mg/dL
0.00 – 0.30
2.19 mg/dL ELEKTROLIT 101 mmol/L mmol/L SEROLOGI HEPATITIS Reactive -
0.00 – 0.70
Bilirubin Indirek Cl darah HbsAg
IV.
HEMATOLOGI RUTIN 8.8 g/dL 27 % 3 7.4 10 / L 21 103 / L 2.5 106/ L B KIMIA KLINIK 1.7 g/dL
RESUME
8
98 – 106 Nonreactive
1. Keluhan utama Perut terasa penuh 3 hari SMRS Perut terasa penuh (+) sejak 3 hari SMRS. Perut mulai membesar 2 minggu SMRS dan memberat 3 hari SMRS. Lebih nyaman berbaring daripada duduk. Nafsu makan menurun, mual (+). Lemas (+), nggliyer (+), mata berkunang-kunang (+). Buang air kecil sedikit berwarna merah gelap seperti teh. Buang air besar sedikit berwarna coklat, tidak lembek dan tidak berwarna hitam. Riwayat keluhan serupa (+) sejak 1 tahun yang lalu didiagnosis di RS Swasta dengan pengerutan liver. Riwayat muntah darah dan BAB hitam (+) Riwayat mondok (+) 4 kali di RSDM dengan keluhan perut membesar. Terakhir kali dirawat di RSDM pada bulan agustus dan telah dilakukan pengeluaran cairan dari perut pasien. 2. Pemeriksaan fisik KU sakit sedang, composmentis, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 65x/menit, RR 22x/menit, dan suhu 36.5 0C. IMT 24.6, normoweight. rambut rontok (+), atrofi musculus temporalis (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), ginekomastia(+), dinding perut lebih tinggi dari dinding thorax, distended (+), caput medusa (+), venectasi (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), lingkar perut 111 cm. 3. Pemeriksaan penunjang Penurunan Hb (8.8 g/dL), penurunan Hct (27%), penurunan trombosit (21 x 103 / L), penurunan eritrosit (2.5 x 106 / L), penurunan albumin (1.7 g/dL), peningkatan biliribun total (5.4 mg/dL), peningkatan biliribun direk (2.31 mg/dL), peningkatan biliribun indirek (2.19 mg/dL), HbsAg (+).
9
V. PROBLEM 1. Sirosis Hepatis Dekompensata CP C e.c Hepatitis B 2. Ascites Permagna
10
Rencana Awal N
Diagnosis/
Pengkajian
o
masalah
(Assesment)
1
Sirosis Hepatis
Anamnesis: Perut terasa
Dekompesa
membesar dan
ta CP C e.c
penuh (ascites)
Hepatitis B
perut sebah (+)
rasa penuh di
USG
Rencana Terapi
Abdo
Edukasi
Monitorin g Awasi
Prognosis
total
pasien
tanda-
tentang
tanda
Ad fungsionam:
perdarah
dubia
an
malam
men
O2 2 lpm
Endo
Infus
Nacl penyakit dan : komplikasiny
GGT,
aminofuschin
perut (+)
Albu
hepar 1:1 16
mual (+)
min,
tpm
Biliru
Diet hepar
Sklera ikterik (+/
bin
1700 kkal
+)
Direk
rendah garam
Atrofi musculus
/
<5gr/hr, ekstra
temporalis (+)
Indir
putih telur
Ginecomastia (+)
ek,
Rencana
edukasi
0.9%
Rencana
Bed rest tidak
skopi
Pemeriksaan fisik:
Rencana Awal Diagnosis
Inj. Omeprazole
a
Ad vitam: Dubia
ad
Cek vital Ad sanationam: sign malam
Dinding perut
Glob
lebih tinggi dari
ulin,
dinding thorax,
SPE
distended, caput
medusa (+), venectasi (+),
undulasi (+), ligkar perut 111 cm
Pemeriksaan penunjang: hemoglobin (8.8 g/dL)
Hb
penurunan trombosit (21 x
Inj Vit K 12mg/8 jam
Metronidazole 4 x 250 mg
Furosemid
EAg
40mg 1-1-0
Fibro
Propanolol 2 x
scan
10mg
Oedem pada kedua tungkai
DNA
pekak alih (+), pekak sisi (+),
HBV
40 mg/12 jam
Spironolakton 100mg 1-0-0
Lactulosa 3 x C1
103 / L),
eritrosit (2.5 x 106 /
L)
albumin (1.7 g/dL),
biliribun total (5.4 mg/dL),
biliribun direk (2.31 mg/dL),
2
Ascites Permagna
biliribun indirek
(2.19 mg/dL) Anamnesis: Perut terasa
membesar dan penuh (ascites)
Spironolakton
edukasi
cairan
100 mg 1 – 0 –
pasien
ascites
0
tentang
Parasintesis
penyakit dan
dubia bonam
Analisa
SAAG
perut sebah (+)
komplikasiny
rasa penuh di
a
perut (+)
Cek vital Ad vitam: bonam sign
BC
Ad fungsionam: ad
Ad sanationam: dubia bonam
ad
Pemeriksaan fisik:
Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorax, distended, caput medusa (+), venectasi (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), ligkar perut 111 cm
Pemeriksaan penunjang
albumin (1.7 g/dL),
