Seminář OUP FNO – 17.5.2007
Poranění břicha Petr Hubáček Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc
Poranění břicha
většinou zavřená poranění (Evropa) v popředí otevřená poranění (USA)
75% dopravní
prognóza závisí na „zlaté hodině“, rychlé dg. a včasnému OP zákroku
ANATOMIE Peritoneální dutina Retroperitoneum Pánev
Anatomie
Břišní dutina (peritoneální)
Za břišní dutinou (v retroperitoneu)
ledviny a močovody,
Malá pánev
část trávicí trubice (žaludek, tenké a tlusté střevo) ostatní orgány podílející se na metabolických a jiných pochodech v organismu (játra, žlučník, slinivka, slezina)
močový měchýř děloha a vaječníky Břišní oblastí prochází i velké cévy, při jejichž poranění dochází často ke smrtelnému krvácení.
Velké cévy - smrtelné krvácení. Raději každé poranění dutiny břišní považovat za velice závažné a pomýšlet na vnitřní krvácení !!!
Poranění břicha - dělení
penetrující (otevřená)
úrazy, dopravní úrazy, trestné činy
nepenetrující (tupá)
dopravní nehody („seat belt trauma“), cyklisté a řidítka, pád ze schodů, z výše, decelerační mechanismy
SEAT BELT TRAUMA
SEAT BELT TRAUMA???
Poranění břicha - dělení
Krytá poranění
velmi závažná příznaky někdy nezvýrazněny vždy raději myslet na nitrobřišní poranění!! játra a slezina bohatě prokrveny
Otevřená poranění
bodné, sečné, řezné, střelné poranění od malých ranek pro evisceraci orgánů
Břišní stěna
Kontuze
Decolement kůže a podkoží
Svalové ruptury
Břišní dutina
Orgánové poškození
tupým nárazem decelerací
Dg.:
dechová vlna palpace, peritoneální příznaky poklep auskultace per rectum (Douglas) dráždění n.phrenicus USG, CT, RTG nativ břicha laparoskopie, AG
Poranění sleziny
nejčastější příčina hemoperitonea cave slezinná žebra!!! I. subkapsulární, intraparenchymatózní hematom II. povrchní trhliny III. hluboké trhliny IV. dilacerace Th.: chirurgická
Poranění jater
druhé nejčastější I. povrchní poranění, subkapsulární hematom II. nekrvácející trhliny parenchymu III. silně krvácející ruptury IV. dilacerace laloku V. ruptura hlavních kmenů žil či DDŽ retrohepaticky Th.: chirurgická
Poranění pankreatu
80% sdružená poranění Kontuze Lacerace Th.: spontánně (fibróza), chirurgická
Poranění žaludku a duodena
závislé na náplni žaludku komprese břišní stěny
hematom stěny primární ruptura
otevřená poranění Dg.:
klin. RTG (pneumoperitoneum) EGDS
Poranění střev
často dg. až později hematom stěny trhlina mezenteria roztržení mezenteria roztržení střeva kryté perforace (blast syndrom)
Otevřená poranění
bodně-řezné lacerační (tupé předměty) střelné střepinové
Poranění ledvin a močových cest
kontuze ruptura (lacerace) renální fragmentace poranění cévní stopky poranění ureteru poranění močového měchýře
kontuze perforace
perineální a membranózní
poranění uretry
Dg.: zobrazovací metody
Poranění pánve
Izolované x Komplexní Cave „open book“! nebezpečí hemorrhagického šoku – praesakrální =pleteně poranění uretry – epicystostomie PNP – komprese kruhu (prostěradlo, vakuová matrace) NP – Ganzova (C-climb) svorka PNP – cave centrální luxace hlavice femuru
Muž, 1960
kontuze plic
oboustranná zlomeninažeber
zlomenina lopaty kosti kyčelní
zlomenina sakra
luxace SI kloubu vpravo
tříštivá zlomenina levého acetabula
subluxace levého kyčle
zlomenina stydké kosti, symfyseolýza
Rekapitulace
Jaké jsou příčiny poranění břicha?
Hrubá mechanická síla
kopnutí, úder pád z výšky prudké zabrzdění – decelerace, játra, slezina výbuch - tlaková vlna
Otevřená poranění
bodná, sečná a řezná, střelná
HRUDNÍK + BŘICHO
BŘICHO
Příznaky v terénu
„úlevová poloha“ na boku končetiny u těla tupá bolest břicha nausea, zvracení krvácení – hemorrhagický šok
Terapie v terénu
protišoková opatření – léčba šoku cizí tělesa ponechat v ranách, krytí infuzní terapie – cave hemorrhagickohypovolemický šok
po 1000 ml krystaloidu vždy koloid krystaloidů 2-4x více než koloidů cave plicní edém!
analgézie
vedl. účinky!
ROZTOKY PŘI HYPOVOLÉMII = udržet perfuzní tlak pro životně důležité orgány (CNS, srdce) = ST TK = 90-100 mmHg = !!! nezvyšujeme tlak náhradou roztoky při nezastaveném krvácení!!! = !!! při rozvinuté vazonstrikci (šok) roztoky podáváme do dovršení ST TK kolem 100 mmHg, jinak edém mozku a plic = vazopresory (NOAD, DOPAMIN) jen u nestabilního TK a při náhradě objemu bez dostatečné perfuze (diuréza, ST TK)
ROZTOKY PŘI HYPOVOLÉMII = krevní ztrátu řešíme dočasně náhradními roztoky = rychlá ztráta - rychlá náhrada = redistribuce krve – změna polohy, „autotransfuze“ = u šoku, vývoji acidózy nepodáváme Ringer-laktát
IMOBILIZACE A TRANSPORT IMOBILIZACE = pozor u vakuových dlah
(compartment syndrom) TRANSPORT = rychlý, ale šetrný až po zajištění vitálních funkcí, imobilizaci a zahájení náhrad ztracené krve zranění hrudníku+respirační insuficience = poloha v polosedě velká krevní ztráta = elevace končetin + mírné zvednutí hlavy (nitrolební tlak) stabilizovaná poloha = aspirace
TRANSPORTNÍ TRAUMA
= sekundární vliv fyzikálních sil, které na raněného působí během transportu do nemocničního zařízení = zejména u : - KCT - po KPCR v nestabilním stavu - při krvácení z parenchym. Orgánů - při kritickém podchlazení vibrace - krvácení, trombózy decelerace - trhlina v Ao dysbarismus - odstředivá síla, změny prokrvení střídání tepla a chladu opakované překládání pacienta hluk nad 60 db - vrtulník – „hluchátka“ ostré světlo i u bezvědomí
ÚMRTÍ BĚHEM TRANSPORTU TO JSEM JÁ P.H.
VYKRVÁCENÍ TO JE PILOT M.P.
DEVASTUJÍCÍ KC TRAUMA
NARŮSTAJÍCÍ PNEUMOTHORAX PŘI UPV
TRAUMATICKO-HEMORRHAGICKÝ ŠOK
SPECIFIKA PNP
Vyprošťování a vyproštění – Rautekův manévr, technická pomoc (HZS) – vždy prodlouží časový interval do poskytnutí kvalifikované péče Ochrana před nepříznivými zevními vlivy – stressory (přírodní, soukromí) Transport – rychlý a šetrný - pozemní cestou = rychlost nad 30 km/h – nelze provádět léčebné úkony - vrtulníkem = hluk, nemožnost auskultačního vyšetření, nelze provést akutní léčebný výkon = do nejbližšího ZZ jen v krajní nouzi (pozemní cesta, vrtulníkem nelze)
Nemocniční péče – dg.a léčba
konzervativní operační
i drobná rána od ostrého předmětu pronikající do dutiny břišní je indikací k operační revizi
krytá poranění = SONO+CT
Co bychom měli vědět pro klinickou praxi…?
