Sebészeti Műtéttani Intézet „C” Modul Haladó Orvosi Alapismeretek
C1-2 MODUL – Nem-invaziv monitorozás; Invaziv hemodinamikai monitorozás C3-4 MODUL – Nagyműtét a gyakorlatban; Laparotomia, enterotomia, bélvarrat, Hasi, mellkasi drainage; Mellkas csövezés; C5-6 MODUL – Minimálisan invazív sebészet
NEM-INVAZIV MONITOROZÁSI MÓDSZEREK
1
1.
Pulzus tapintás (carotis a.) és pulzus szám megállapítás „AMBU modellen”;
2. Légzés szám megállapítás;
3. A gépi lélegeztetés Folyamatos respirátor kezelés mellett döntünk ha: • nincs saját légzés (apnoe), vagy az nem kielégítő; • konzervatív eszközökkel nem rendezhető súlyos hypoxaemia v. hypercapnia áll fenn,
A lélegeztetés paraméterei: • • • •
Egyszeri légvétel volumene (tidal volume); Légzési frekvencia; Percventilláció: volumen x frekvencia; Belégzés/kilégzés arány;
Nyomáskontrollált respirátoroknál: • Szabályozható túlnyomásos szelep; • Pozitiv kilégzési végnyomás beállítás;
2
4. Kapnográfia vs Kapnometria Kapnográfia Kapnometria • Az endotracheális CO2 • Az ETCO2 érték (ETCO2 ) értékének mérése mérése (nincs és a változás kijelzése hullámforma) (CO2 hullámforma) • Az eszköz elnevezése: • A módszert alkalmazó kapnométer eszköz neve: kapnográf
5. Pulzus oximetria (pulzoximetria) Folyamatos, nem invazív módszer; Az artériás oxigén szaturáció mérése a keringési terület infravörös fényelnyelésének analízise alapján; Az oxi és dezoxi-hemoglobin infravörös detektálása 2 külön hullámhosszon A pulzációs ciklus alapján szívfrekvencia meghatározás;
3
Pulzus oximetria
Működési elv 2: az artériás pulzus által hozzáadott többlet – variábilis - fényelnyelést alkalmazzák az aO2 szaturáció kiszámítására
b. Oxigén szaturáció (SO2) Az oxigénnel szaturált hemoglobin százalékban kifejezve 70-90 %
95-100 %
Szervek
4
6. Testhőmérséklet Maghő = belső szervek hőmérséklete (testfelszínen - 4-5 0C, a környezet függvényében) Befolyásolja: • Hely Rectum: 37.1± 0.4 Szájüreg: 36.7± 0.4 Hónalj: 36.5 ± 0.4 • Testrész fedettsége • Nedvességtartalom • Napszak (késő délután magasabb – izommunka, emóciók)
7. Elektrokardiográfia
Standard EKG hullám
Információ 1. Miokardiális élettan és elváltozások - Szívfrekvencia - Ritmus - Szívizom oxigén státus 2. Nem szívizommal összefüggő - Elektrolit zavarok (SeK+) - Gyógyszer toxicitás (digitálisz, triciklikus antidepresszánsok, anti-cholinesterase)
5
8. A vérnyomás mérése Standard technika - testhelyzet -
Nyugodt körülmények, ülő helyzet min. 5 percig, Széken háttámla, Lábak a földön, nem keresztezve, Kar alátámasztva, a szív szintjében.
8. Gastro-tonometria
6
Indirekt Tonometria: az alapok
Intramucosalis pH (pHi) meghatározás pCO2
HCO3
Artériás vérminta: A vér pH és pCO2 alapján HCO3 meghatározás; Tonomitor minta: nyálkahártya pCO2 meghatározás; [
]
pHi= pKD + lg ———————————— 0,03 x
7
CO2-gap CO2-gap=pACO2 –
pgCO2
pACO2= szisztémás artériás pCO2 tenzió pgCO2= lokális (tonomitor (tonomitor által jelzett) szöveti pCO2
A gasztrotonometria eszközei Bikarbonát puffer 0,2-0,3 ml
2,5
ml
Fiziológiás só oldat
Sigmoid Tonomitor (ballonos) Equilibrálási idő: min. 30 perc „Statikus” mérőeszköz
TonoRapid (kapilláris) Equilibrálási idő: 5-6 perc Dinamikus mérés
8
Az intramucosalis pH változása hemorrhagiás shockban
pHi
7,2
* *
*
6,9
*
*
6,6
6,3
Ileum pHi ST Ileum pHi TR Esophagus pHi TR
* 0
Vérzéses shock 30 60
90
120
150
180
210
240
Idő (perc)
INVAZIV HEMODINAMIKAI MONITOROZÁS MÓDSZEREI
9
1. Centrális vénás nyomás mérés
A punkció helye: 1. V. jugularis interna; 2. V. subclavia A CVP normál érték: 2-6 Hgmm
1. Centrális véna biztosítás és nyomásmérés • • • • •
(1. sz. műtéti team); A bal oldali v. jugularis részleges feltárása: A bőrt szikével megnyitjuk, a subcutan réteget diatermiával vágjuk át. Ha már látjuk a juguláris vénát, akkor következhet a punkció kivitelezése. Katéter bevezetése punkcióval, Seldinger technikával A rögzített CVP katétert nyomás szenzorhoz csatlakoztatjuk, és láthatóvá tesszük a CVP nyomás görbét.
10
A centrális vénabiztosítás technikája 1. Perifériás vénába Braunüle tű vezetése 2. Tű eltávolítása 3. Rugalmas vezetődrót centrális vénába vezetése 4. Braunüle hüvelyének eltávolítása
5. Tágítóhüvely felvezetése, eltávolítása
6. Centrális vénakanül felvezetése,
vezetődrót eltávolítása
11
2. Artériás nyomás mérés a klinikai gyakorlatban
A
Axillaris (A) Brachialis (B) Radialis (R), /hosszú katéter/ Femoralis (F)
B R F
Artériás nyomás transducer
2. Artériás nyomásmérés perifériás artériában (2. sz. műtéti team); • Az ingvinális hajlatban haránt metszést ejtünk szikével; • Az alatta levő laza kötőszövetet tompán preparáljuk, átvágáshoz diatermia használható; • A hasfalat széles kampóval eltartjuk. • A femoralis artéria és véna egymás mellett fut, a sebfelszínhez képest igen mélyen, hosszuk elágazás nélkül max. 1,5 cm. • Az artériát óvatosan, tompán preparáljuk, kizárólag anatómiás csipesz használható!, • Dupla fonalat vezetünk az ér alá. • Az artériát megnyitjuk és termisztoros Svan-Ganz katéter vezetünk a lumenbe, mintegy 30 cm hosszan; • A katétert rögzítése után a nyomás szenzorhoz csatlakoztatjuk és láthatóvá tesszük az artériás nyomás görbét.
12
3. Perctérfogat mérés transzpulmonális termodilúciós módszerrel Centrális vénás katéter
Beinjektált fiz.só hőmérséklet szenzorja
Monitor
Folyadék bólus hőmérséklet szenzorja
Nyomás transducer Artériás termodilúciós katéter
Transzpulmonális termodilúciós módszer Tüdő Bólus Injekctió
Katéter az a. femoralisban
Right heart RA
RV
EVLW PBV
Left Heart LA
LV
EVLW
13
A Perctérfogat mérés technikája Standard mennyiségű (2,5-5-10-20 ml), hideg fiziológiás só oldatot adunk nagy sebességgel a jobb pitvarba. A beinjektált folyadék pontos hőfokát a referencia termisztor szenzor méri. Az artéria femoralisban (hasi aorta szakaszban) lévő katéter csúcsánál van egy másik termisztor, mely a „hűtött vérbólus" tovahaladását érzékeli. A monitor a vér átmeneti hőmérséklet változásából termodilúciós görbét rajzol. A görbeterület integrálásával a monitor számítógépe megadja a perctérfogatot.
A perctérfogat (CO) mérés alapján számítható paraméterek:
Szívindex = CO/testfelszín (ml/perc/m2) Stroke volumen = CO/szívfrekvencia (ml) Perifériás érellenállás = = (Artériás nyomás-CVP)/CO
14
4. Vérgázanalízis Célja: megállapítani • a betegek vérgáz statusát (O2 felvétel, CO2 leadás a tüdőben, vér pH), • a tüdő és vese működését, és szerepét a savbázis egyensúly fenntartásában, • légzőszervi betegségeket. Fázisok: mintavétel, tárolás (szállítás), mérés vérgáz analizátorral, adatok korrekt interpretálása, a beteg kezelése.
Mintavétel Nem megfelelő eszközök, a minta nem megfelelő kezelése
pontatlanság
• A mintavétel előtt, a kanül térfogatának 4 szeresét leszívjuk/eldobjuk (5 ml-es leszívó fecskendő használata)! • A mintavevő fecskendő (2 ml-es) alvadásgátló heparint tartalmaz (50-100 U/ml vér; a kónusz feltöltése)! • A minta mennyisége: max. 1 ml vér; • Levegőbuborékok eltávolítása a fecskendőből. • Fecskendő lezárása.
15
Mérés Mérés azonnal (15 percen belül), vagy tárolás (max. 30 perc) hűtve (0-4°C, jeges vízben, sejtanyagcsere ⇓). Minta homogenitása: közvetlenül az analízis előtt keverjük el a mintát, óvatos felrázással (keveredés heparinnal); A mikroalvadék pontatlan eredményt ad és eltömítheti a készüléket; Az első néhány csepp nem jellemző az egész mintára – kinyomjuk a fecskendőből.
Vérgáz és sav-bázis paraméterek: Mért paraméterek:
pO2, pCO2, pH Számított paraméterek:
BE, HCO3-, O2sat, ctO2, Metabolitok: cLaktát, cGlükóz Elektrolitok: cK+, cNa+, cCl-, cCa2+
16
Mérés vérgázanalizátorral Mintadetektáló rendszer: érzékeli a levegőbuborékokat, érzékeli a minta mennyiségét, vezérli a minta helyzetét. Minta térfogat: min. 55 µl Mérési idő: 20 sec AVL Compact 2 (AVL Medical Instruments)
Artériás vérgáz értékek normál pH
7.35 - 7.42
kóros ↓ ↑ ↓ ↑
paO2 Hgmm
70 – 100
paCO2 Hgmm 35 – 45 HCO3- mEq/l 22 – 26 O2sat
%
94 – 100
paCO2 ↑, HCO3- ↑ resp. acidózis asztma, pneumonia paCO2 ↓, HCO3- n. v.↓ resp. alkalózis hiperventilláció (láz, fájdalom, shock) paCO2 n. v. ↓, HCO3- ↓ met. acidózis mérgezés, hasmenés, shock paCO2 n. v. ↑, HCO3- ↑ met. alkalózis hányás, szteroidok ↑
hiperventilláció, O2 terápia
↓
tüdőödéma, szívelégtelenség
↓
hiperventilláció, tüdőembólia
↑
hipoventilláció,narkotikumok
↑
hányás, t.ödéma, bikarbonát
↓
hiperventilláció,hasmenés,shock
↓
t.ödéma, szívelégtelenség
17
Sav-bázis paraméterek Normál érték pH
Egység
7.35 - 7.4 - 7.45
pCO2
pO2
HCO3(aktuális bikarbonát)
Megjegyzés (nincs egysége)
4.8 - 5.3 - 5.9
kPa
A respirációs komponens
36 - 40 - 44
Hgmm
Nem kapilláris vérből
11.9 - 13.2
kPa
tengerszinten, FiO2 = 21%
90 - 100
Hgmm
Magasabb vidéken magasabb. A beteg oxigenizációját jelzi, nem szabad összekeverni a sav-bázis egyensúllyal.
22 - 24 - 26
mmol/l
Vese komponens. Megváltozik, ha a pCO2 kóros
Standard bikarbonát
22 - 24 - 26
mmol/l
Hasznosabb, mint az aktuális bikarbonát. [HCO3-] a minta 40 Hgmm (5.3kPa) CO2 -vel történő equilibrációja után
Bázis felesleg Base excess
-2, 0, +2
mmol/l
Renális, metabolikus komponens. A negatív szám bázis deficitet jelez
A perctérfogat és a vérgáz adatok alapján számítható paraméterek
Oxigén szállítás (DO2) Oxigén fogyasztás (VO2)
18
Oxigen szállítás (DO2) DO2 : a keringés által szállított oxygén mennyiség Összetevői:
■ Oxygén tartalom a. Hemoglobin (Hb) b. Szaturáció (SaO2); a teljesen szaturált hemoglobin 1.38 ml oxygént szállít (per gram)
■ Perctérfogat (CO) DO2 [ml/min] = CO x [(1,38 x Hb x SaO2) + (0,003 x paO2)]
Oxigén fogyasztás A Fick egyenletből származtatható (az artériás és vénás vér oxigéntartalmának különbsége és a véráramlás közötti összefüggés):
VO2 (ml/min) = (CaO2-CvO2) x CO Ha a Hgb, CO és az A/V szaturáció ismert, a VO2 kiszámítható anélkül, hogy a PO2 értéket ismernénk (oldott O2 = általában a teljes O2 tartalom < 0.3 Vol%-a):
VO2 (ml/min) = Hb x 1.34 x [(SaO2-SvO2)/100] x CO
19
5. Kis vérköri nyomás monitorozás Pulmonális artéria nyomás
A. pulmonaris
Pulmonális artéria katéterezés – Swan Ganz katéterrel
Sárga: PA nyomás Kék: CVP és injektálás Fehér: termisztor kábel Piros: katétervég ballon felfújás
20
5. Kisvérköri hemodinamika monitorozása Svan-Ganz katéter felvezetés a jobb szívfélen keresztül az artéria pulmonálisba; Mindez két úton lehetséges: 1. Jobb oldali v. jugularis preparálása, Svan-Ganz katéter felvezetése (klinikai gyakorlat szerint); (1. sz. műtéti team); 2. A v. femoralis preparálása, Swan-Ganz katéter felvezetése (kísérletes gyakorlat szerint); (2. sz. műtéti team); A második Svan-Ganz katétert a nyomásgörbe monitorozás alapján próbáljuk meg az a. pulmonalisba juttatni.
A Swan Ganz katéter pozíciója a jobb szívfélben
21
Artéria pulmonalis nyomás és az ék (wedge) nyomás görbéje
Termodiluciós perctérfogat mérés Swan Ganz katéterrel a klinikai gyakorlatban Felfújható ballonvég ág Hőmérséklet szenzorja injektálás előtt Centrál vénás katéter és injector ág
Computer monitor
Nyomás transducer
Injektált fiz.só hőmérséklet szenzorja
Tb
injection
t
22
6. Hemodinamikai paraméterek változása hipoxiás állapotban
Hipoxia előidézése a belégzés volumenének csökkentésével, vagy a kilégzés/belégzés arányának növelésével. Artériás és vénás vérminták vétele, vérgázok és perctérfogat mérés, DO2 és a VO2 számítás; Tonometriás minta vétel pHi számítás;
8. Az a. carotis véráramlásának mérése Ultrahangos áramlásmérő szenzor alkalmazásával Feltárás bármelyik nyaki metszésből; A trachea és a v. jugularis közötti izom köteg alattmögött található a vagus ideggel és kísérő vénával együtt az a. carotis. A preparálást követően Transonic áramlásmérő senzor (proba) felhelyezésével a készülék digitális kijelzőn látható a véráramlás értéke.
23
