Sdružení Ambulantních Specialistů České republiky
(dříve Sdružení smluvních lékařů ČR) pokračovatel Spolku pokladenských lékařů, založeného v prosinci 1906 190 00 Praha 9 – Vysočany, Pod pekárnami 243/6
Kontaktní adresa: Informační centrum – 190 00 PRAHA 9, U Elektry 82 Tel./fax: 284815504, 266311382 IČO: 48135941 E-mail:
[email protected];
[email protected];
čís. účtu: 280454399/0800 http://www.sasp.cz
Návrh Sdružení ambulantních specialistů ČR na posuzování poskytovatelů specializované ambulantní péče při výběrových řízeních dle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění
Úvod. Tento návrh vychází ze stavu, který v oblasti poskytování specializované ambulantní péče v roce 2006 existuje a který je dán celou řadou negativních faktorů: HISTORICKÉ: rozdělení ambulantní péče na intramurální a extramurální, oslabení návaznosti ambulantní a lůžkové péče, antagonistické vztahy mezi poskytovateli na úrovni organizační i osobní MAJETKOVÉ: rozdílný postoj k různým formám vlastnictví LEGISLATIVNÍ: jiné právní normy pro existenci státních a nestátních subjektů ÚHRADOVÉ: systém financování a regulací zeslabující možnost zvyšování kvality (popřípadě upřednostňující určité typy poskytovatelů), přelévání finančních prostředků, dotace z veřejných prostředků „KOMOROVÉ“: změny v pojetí ČLK, oslabení komory jako „hlídače kvality a etiky“ ORGANIZAČNÍ: množství zastřešujících sdružení, existence „nezastřešených“ zařízení DISCIPLINÁRNÍ: chaos v úvazcích, pracovní doba, služby, duplicitní výkony, LOBBYSTICKÉ: uplatňování zájmů úzkých skupin poskytovatelů NEZÁKONNÉ: podvody při vykazování péče, „transporty“ extramurálně (výkony, materiál), poskytování péče bez přímého dohledu pracovníky bez příslušné kvalifikace)
Výše uvedené negativní faktory mají bezprostřední vliv na možnosti měření kvality specializované ambulantní péče – a znemožňují prostou aplikaci poznatků přejatých ze zahraničí. Z jednotlivých negativních faktorů však lze do značné míry odvodit metodiku pro výběrová řízení v rámci zák. č. 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění. Rada Sdružení ambulantních specialistů připravuje již delší dobu systém ASAC (The System of the Acreditation´s of the Specialized Ambulatory Care), tedy „Systém uznání kvality specializované ambulantní péče“.
V širším slova smyslu je systém ASAC zaměřen na: I. II. III.
výběrová řízení pro tvorbu sítě zdravotnických zařízení – ať již budou tato řízení probíhat pod patronací pojišťoven či orgánů státní správy, sjednocení podmínek pro poskytování zdravotní péče – bez ohledu na formu vlastnictví a provozování ambulancí, zabezpečení a standardizaci kvality poskytované péče.
Podstata „systému ASAC“ Systém ASAC navazuje na požadavky zveřejněné v „Novelizované verzi stanoviska Sdružení ambulantních specialistů k problematice tvorby „sítě zdravotnických zařízení“ v České republice., z února 2006. Tento návrh je uveřejněn na internetových stránkách SAS: www.sasp.cz. Systém ASAC je universální v tom smyslu, že se zabývá hodnocením obecných parametrů, které jsou shodné pro všechny odbornosti. Systém ASAC je rozpracováván ve dvou verzích: ve verzi zjednodušené, kterou je teoreticky možné aplikovat i za současných podmínek a verzi plnohodnotné, která počítá se zavedením parametrů, které v současné době neexistují (např. složitost případů léčených v určité ambulanci), popřípadě jsou v současné chvíli irevelantní (např. nabídka ceny, dumping). Parametry jsou v systému ASAC jsou hodnoceny kredity; počet kreditů pro pozitivní hodnocení ambulantního zařízení je částečně věcí dohody či politického rozhodnutí. Parametry, které jsou hodnocené kredity, jsou rozděleny do tří stupňů: Parametry I. stupně: VÝZNAMNÉ I a) bez alternativy: hodnoceny + 30 kredity I b) s alternativami: hodnoceny + 20 nebo 10 kredity Parametry II. stupně: DOPLŇKOVÉ hodnoceny + 5 kredity Parametry III. stupně: HANDICAPUJÍCÍ hodnoceny – 30 kredity Případné diskuze může vyvolat otázka zařazení některých zdánlivě důležitých parametrů mezi „doplňkové“; je však třeba si uvědomit, že existují oblasti, kde „zástupy“, bezprostřední návaznost na nemocniční péči, popř. účast na pohotovostních službách v nemocnicích či LSPP z objektivních důvodů zajistit nelze – a přesto je existence určité ambulance v daném regionu důležitá. Dále je třeba konstatovat, že systém ASAC ignoruje tabulkové normativy, neboť autorům tohoto systému je známo, že tyto normativy vznikaly v průběhu 70. a 80. let a v různém rozsahu jsou pouze „přepisovány“.
Zjednodušená verze ASAC ASAC – Parametry stupně I a): q Splnění podmínek minimálního technického vybavení ordinace daných příslušnými právními normami (+ 30) q Poskytování péče v mezích zákona 95/2004 (+ 30) q Plnění podmínek postgraduálního vzdělávání pracovníků (+ 30) Maximální počet kreditů: + 90
ASAC – Parametry stupně I b): q Provozní doba zařízení q Spektrum prováděných výkonů Provozní doba - je hodnocena sestupně; jedná se o důležitý parametr – je však potřebné tolerovat situaci v těch oblastech, kde vyvstala objektivní nutnost zachování určitého typu péče i za cenu kratší pracovní doby, zejména: n Oblasti s objektivním nedostatkem daného typu péče. n Odbornosti s objektivním nedostatkem lékařů. n Oblasti s historicky danými „dělenými“ úvazky, kde by plošný zásah destruoval stávající síť. Počet kreditů: • 32 a více hodin týdne (+ 30) • 20 až 32 hodin týdně (+ 20) • Méně než 20 hodin týdně (+ 10) Maximální počet kreditů: + 30 Spektrum prováděných výkonů (dle Sazebníku výkonů) - je také hodnoceno s ohledem individuální situace v jednotlivých oblastech a na personální zabezpečení dané odbornosti:
• •
kompletní spektrum dané pro danou odbornost, specializaci a ambulantně prováděnou péči (+ 30) nekompletní spektrum výkonů (+10)
Maximální počet kreditů: + 30
ASAC – Parametry doplňkové (+ 5 kreditů za každý splněný parametr) • • • • • • • • • •
Kvalita organizace provozu „odkladné péče“ Zástupy v době nepřítomnosti Participace na službách v lůžkovém zařízení Ordinace v odpoledních hodinách či o víkendech Participace na organizaci integrovaného záchranného systému, popř. jiný druh plnění úkolů v kompetenci státní správy nebo samosprávy Participace na LSPP Účast na postgraduálním vzdělávání (akreditace pro postgraduální vzdělávání) Počet zdravotnických zařízení, s nimiž hodnocené ZZ spolupracuje Dobrá dostupnost ambulance Účast v jiných systémech hodnocení kvality (ISO apod.)
Maximální počet kreditů: + 100
ASAC – Parametry handicapující q Oprávněné stížnosti na péči lege artis (- 30 za každou oprávněnou stížnost) q Podvody při vykazování zdravotní péče (- 30 za každý prokázaný případ)
Souhrn parametrů a kreditů
ASAC – Plnohodnotná varianta Sdružení ambulantních specialistů průběžně zpracovává i rozšířenou (plnohodnotnou) variantu, jejíž odlišnosti mohou být zejména následující: V parametrech „významných“: q q
case mix index dané ambulance hodnocení kvality zdravotnické dokumentace (průběžné i výstupní)
„Case mix index“ (CMI) by vyjadřoval komplikovanost případů, které daná ambulance řeší; jedná se o analogii DRG systému v oblasti akutní lůžkové péče, informace pro srovnávání případů v oblasti speciální ambulantní péče však v současné době, bohužel, sbírány nejsou – přesto, že existuje Národní referenční centrum DRG. Počet přidělených kreditů by se odvíjel od hodnoty CMI, např.: • CMI do 1,5 . . . . . . . 0 kreditů • CMI 1,6 – 3,9 . . . . . 10 kreditů • CMI 4,0 a více . . . . 30 kreditů apod. Hodnocení zdravotnické dokumentace by se muselo odvíjet od plnění pravidel, která by byla jasně stanovena a kreditní hodnocení by nebylo odstupňované (systém „buď anebo“).
ASAC a hodnocení komplementárních pracovišť Analogii systému ASAC lze aplikovat i při výběrových řízeních na pracoviště komplementu, byť v modifikaci vyjadřující specifiku těchto pracovišť:
ASAC – Parametry stupně I a): q Splnění podmínek minimálního technického vybavení ordinace daných příslušnými právními normami (+ 30) q Poskytování péče v mezích zákona 95/2004 (+ 30) q Plnění podmínek postgraduálního vzdělávání pracovníků (+ 30) Maximální počet kreditů: + 90
ASAC – Parametry stupně I b): q Provozní doba zařízení q Spektrum prováděných výkonů q Nákladovost pracoviště Provozní doba zařízení • nad 45 hodin týdně (+ 30) • 35 – 44 hodin týdně (+ 20) • 25 – 43 hodin týdně (+ 10) • pod 25 hodin týdně ( 0 ) Maximální počet kreditů: + 30 Spektrum prováděných výkonů (dle Sazebníku výkonů) - je také hodnoceno s ohledem individuální situace v jednotlivých oblastech a na personální zabezpečení dané odbornosti:
• •
kompletní spektrum dané pro danou odbornost, specializaci a ambulantně prováděnou péči (+ 30) nekompletní spektrum výkonů (+10)
Maximální počet kreditů: + 30 Nákladovost pracoviště Dosažitelným parametrem hodnocení a srovnávání nákladovosti je „hodnota bodu“, zejména při srovnávání s průměrnou hodnotou v dané odbornosti; pracovišť, jejichž hodnota by se od průměru vzdalovala by měla tuto skutečnost v průběhu výběrového řízení srozumitelným způsobem vysvětlit. Odchylka od průměru může být způsobena nákladností používaných diagnostických přístrojů a technologií, popř. i neobjektivními regulacemi v minulých obdobích; tento parametr má za úkol tyto aspekty objektivizovat. Hodnocení v rámci ASAC vychází z koeficientu nákladovosti (kn) daného vzorcem: HODNOTA BODU DANÉHO PRACOVIŠTĚ kn = -----------------------------------------------------------------------------PRŮMĚRNÁ HODNOTA BODU DANÉ ODBORNOSTI
přičemž: ČISTÝ PŘÍJEM OD ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN HODNOTA BODU PRACOVIŠTĚ = ---------------------------------------------------------------------------POČET VYKÁZANÝCH A UZNANÝCH BODŮ Hodnocení:
Kn 0,7 – 1,3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Přesvědčivě zdokumentované vysvětlení odchylky . . . . . . . . Nepřesvědčivě zdokumentované vysvětlení odchylky . . . . . . Neschopnost demaskovat čistý příjem od pojišťoven . . . . . .
+ 30 kreditů + 30 kreditů 0 kreditů 0 kreditů
Maximální počet kreditů: + 30
ASAC – Parametry doplňkové (+ 20 kreditů za každý splněný parametr) • • • • •
Zástupy v době nepřítomnosti Provoz i v rámci akutní lůžkové péče Účast na postgraduálním vzdělávání (akreditace pro postgraduální vzdělávání) Účast v jiných systémech hodnocení kvality (ISO apod.) Kritický nedostatek v regionu nebo celostátně
Maximální počet kreditů: + 100
ASAC – Parametry handicapující q Oprávněné stížnosti na péči lege artis (- 30 za každou oprávněnou stížnost) q Podvody při vykazování zdravotní péče (- 30 za každý prokázaný případ)
Souhrn parametrů a kreditů
Závěr 1.
Sdružení ambulantních specialistů doporučuje ve výběrových řízeních aplikovat zásady obsažené v materiálu „Novelizovaná verze stanoviska Sdružení ambulantních specialistů k problematice tvorby sítě zdravotnických zařízení v České republice z února 2006.
2.
Sdružení ambulantních specialistů doporučuje posoudit aplikaci parametrů systému ASAC ve výběrových řízeních.
