Screeningscriteria Centrale Toegang volgens processchema
1. Toelatingscriteria Maatschappelijke Opvang Toelatingscriteria 1 Maatschappelijke opvang
Iemand die zijn thuissituatie heeft verlaten en zich op eigen kracht niet kan handhaven in de samenleving.
Score Zelfredzaamheidmatrix als toetsing verblijf binnen MO
Inkomen 1 - 3 Dagbesteding 1 - 3 Huisvesting 1 - 2 Gezinsrelaties 1 - 2 Geestelijke gezondheid 1 - 4 Fysieke gezondheid 1 - 3 Verslaving 1 - 4 ADL-vaardigheden 1 - 5 Sociaal Netwerk 1 - 3 Maatschappelijke participatie 1 - 3 Justitie 1 - 5 Voor toelating MO en geldt dat naast dakloosheid de uitkomsten van zelfredzaamheidsmatrix moeten liggen binnen minimaal 3 van de 5 volgende leefgebieden namelijk: dagbesteding, geestelijke gezondheid, verslaving, fysieke gezondheid en maatschappelijke participatie.
Toelatingscriteria 2 Regiobinding
Score Zelfredzaamheidmatrix
1
Centrumgemeente van aanmelding verzorgt eerste opvang, zgn. 3 BBB Trajectplan met en voor cliënt wordt verzorgd door centrumgemeente op basis van onderstaande criteria: 1. Woonplaats van familie en andere personen waarmee betrokkene een positieve sociale relatie onderhoudt; 2. Inschrijving GBA 3. Gemeente waar aantoonbare bekendheid is bij hulpverlening en/of politie 4. Gemeente waar cliënt eerder gebruik heeft gemaakt van voorzieningen in maatschappelijke opvang; 5. Gemeente van geboorte. Huisvesting 1 - 2 Sociaal Netwerk 1 - 2 (indien elders hoger andere centrumgemeente)
Definitie toegang Maatschappelijke Opvang Prestatieveld 7 WMO Volgens Handreiking toegankelijkheid in maatschappelijke opvang (VNG 2011) 3 BBB: Bed, bad en brood, zgn eerste opvang 2
2. Onderdelen screening(sformulier) (ook tbv aanvraag WMO/AWBZ) Nr
Onderwerp
Indeling zorgzwaartepakketten
NAW gegevens Voorgeschiedenis
Invoer in CVS 4 Valleregio Triage 5 Triage / ADF
1 2
3
Zelfredzaamheid
ADF
Sociale redzaamheid
4
Mogelijkheden
ADF
5
ADF ADF
9
Mate van ondersteuning Mate van begeleidingsbehoefte Mate van afhankelijkheid Dominante problematiek Coping
Cognitieve/psychische functies Aard begeleidingsdoel
10
Trajectplan
Triage, ADF en Trajectplan
Zorgverlening
11
Traject
9 leefgebieden
Dominante grondslag
6 7 8
4 5
Beschrijving screeningsformulier
Onderdelen in zelfredzaamheidmatrix
ADL
NAW-gegevens Reden van dakloosheid, gemeente van herkomst, actuele diagnose, lopende indicaties Zelfregie, dag- en nachtritme, onderhouden sociale relaties, maatschappelijke participatie, dagbesteding Concentratie, geheugen en denken, motivatie, psychosociaal welbevinden Stabilisatie en continuering van situatie, ontwikkelingsgericht Algemene dagelijkse levensverrichtingen
ADL-vaardigheden
ADF
Mobiliteit
Beperkingen
Fysieke gezondheid
Triage, ADF
Psychiatrische problematiek Beperkingenbeeld
Probleemgedrag, motivatie,
Geestelijke gezondheid, verslaving
Mate van verloop problematiek (grillig, langzaam) Hulpverleningsgeschiedenis, actuele hulpverlening, hoofdaannemer, trajectmanager Werkhypothese of recente diagnose (DSM)
Maatschappelijke participatie
ADF
Onderwerpen aanwezig in huidige Zorgmonitor ADF: algemeen diagnose formulier
Inkomen, dagbesteding, huisvesting, gezinsrelaties, sociaal netwerk, maatschappelijke participatie, justitie
Geestelijke gezondheid, verslaving
Beschrijving en criteria trajecten 1. Traject Psychosociaal Doelgroep Dominant zijn huisvestings- en financiële problematiek. Betreft korte crisisinterventie in opvang, dmv reguliere begeleiding en geregelde nazorg. Criteria Psychosociaal Traject Dominant zijn financiële problematiek en huisvesting. Probleemgebieden zijn mogelijk: -gebrek aan huisvesting -schulden -geen werk, wel gestart met dagbesteding -geen of klein sociaal netwerk (eenzaam en isolement) Indien geïndiceerd is WMO-ondersteuning of indicatiestelling AWBZ in aanvraag. Criteria voor Psychosociaal Traject mbv Zelfredzaamheidmatrix (score) Inkomen 1 - 3 (> criterium MO) Dagbesteding 1-3 Huisvesting 1-2 Gezinsrelaties 2 - 3 (mogelijke andere keten) Geestelijke gezondheid 3 - 5 (< ander traject) Fysieke gezondheid 2 - 5 (< ander traject) Verslaving 3 - 5 (< ander traject) ADL-vaardigheden 1-5 Sociaal Netwerk 1 - 4 (> criterium MO) Maatschappelijke participatie 1-3 Justitie 2 - 5 (< andere keten) Prioritering tbv start traject en door- en uitstroom MO - Start schulddienstverlening - Woonperspectief (zsm naar zelfstandig als mogelijk) (woonschakel 3 - 5) - Dagbesteding Risico's - Problematiek is complexer dan verwacht (ook psychiatrisch/verslaving, multiproblem) - Cliënt en hulpverlener verschillen van inzicht over meer of minder begeleiding - Doorstroom op woonladder stagneert door beperkt aanbod
Voor het psychosociaal traject geldt dat de uitkomsten van de zelfredzaamheidsmatrix vallen binnen de omschreven criteria van het traject op minimaal 3 van de 5 volgende leefgebieden: • dagbesteding, • geestelijke gezondheid, • verslaving, • fysieke gezondheid • maatschappelijke participatie.
2. Psychiatrisch Traject Doelgroep Dominant zijn huisvestings- en psychiatrische problematiek. Tevens problemen op meerdere, andere leefgebieden, maar één duidelijk te onderscheiden hoofdprobleem, namelijk psychiatrische stoornis. Criteria Psychiatrisch Dominant is de psychiatrische stoornis. Probleemgebieden zijn mogelijk: -gebrek aan huisvesting -schulden -geen werk, mogelijk gestart met dagbesteding -geen of klein sociaal netwerk (eenzaam en isolement) -psychiatrische problematiek gediagnosticeerd, indicatiestelling AWBZ in aanvraag Criteria voor Psychiatrisch Traject mbv Zelfredzaamheidmatrix (score) Inkomen 1 - 3 (> criterium MO) Dagbesteding 1-3 Huisvesting 1-2 Gezinsrelaties 2 - 3 (mogelijke andere keten) Geestelijke gezondheid 1 - 2 (> ander traject) Fysieke gezondheid 2 - 5 (< ander traject) Verslaving 3 - 5 (< ander traject) ADL-vaardigheden 1-5 Sociaal Netwerk 1 - 4 (> criterium MO) Maatschappelijke participatie 1-3 Justitie 2 - 5 (< andere keten) Prioritering tbv start traject en door- en uitstroom MO - Diagnostiek / behandeling GGZ - Aanvraag AWBZ - Start schulddienstverlening (gemeente Ede) - Woonperspectief (woonschakel 2 - 5) - Dagbesteding Risico's - Problematiek is complexer dan verwacht, mate van complexiteit problematiek - Cliënt en hulpverlener verschillen van inzicht over meer of minder begeleiding - Doorstroom op woonladder stagneert door beperkt aanbod of exclusie WBV
Voor het psychiatrisch traject geldt dat de uitkomsten van de zelfredzaamheidsmatrix vallen binnen de omschreven criteria van het traject op minimaal 3 van de 5 volgende leefgebieden: • dagbesteding, • geestelijke gezondheid, • verslaving, • fysieke gezondheid • maatschappelijke participatie.
3. Traject Verslaving met maatschappelijke opvang Doelgroep Dominant zijn huisvestings- en verslavingsproblematiek. Tevens problemen op meerdere, andere leefgebieden, maar één duidelijk te onderscheiden hoofdprobleem, namelijk verslavingsproblematiek. Criteria Verslaving met maatschappelijke opvang Dominant is de verslaving. Probleemgebieden zijn mogelijk: -gebrek aan huisvesting -schulden -geen werk, gestart met dagbesteding -geen of klein sociaal netwerk (eenzaam en isolement) -verslavingsproblematiek gediagnosticeerd, indicatiestelling AWBZ in aanvraag Criteria voor Verslavings Traject mbv Zelfredzaamheidmatrix (score) Inkomen 1 - 3 (> criterium MO) Dagbesteding 1-3 Huisvesting 1-2 Gezinsrelaties 2 - 3 (mogelijke andere keten) Geestelijke gezondheid 3 - 5 (< ander traject) Fysieke gezondheid 2 - 5 (< ander traject) Verslaving 1 - 2 (> ander traject) ADL-vaardigheden 1-5 Sociaal Netwerk 1 - 4 (> criterium MO) Maatschappelijke participatie 1-3 Justitie 2 - 5 (< andere keten) Prioritering tbv start traject en door- en uitstroom MO - Diagnostiek / behandeling Verslavingszorg - Aanvraag AWBZ - Start schulddienstverlening (gemeente Ede) - Woonperspectief (woonschakel 2 - 5) - Dagbesteding Risico's - Problematiek is complexer dan verwacht - Cliënt en hulpverlener verschillen van inzicht over meer of minder begeleiding - Doorstroom op woonladder stagneert door beperkt aanbod of exclusie WBV
Voor het verslavingstraject met maatschappelijke opvang traject geldt dat de uitkomsten van de zelfredzaamheidsmatrix vallen binnen de omschreven criteria van het traject op minimaal 3 van de 5 volgende leefgebieden: • dagbesteding, • geestelijke gezondheid, • verslaving, • fysieke gezondheid • maatschappelijke participatie.
4. Traject Verslaving zonder MO, dagopvang Iriszorg Doelgroep Dominant is verslavingsproblematiek. Tevens problemen op meerdere leefgebieden, maar één duidelijk te onderscheiden hoofdprobleem, namelijk verslaving. Betreft cliënten van opiaatpoli en dagopvang Iriszorg regie Veluwe Vallei. Criteria Verslaving zonder maatschappelijke opvang Dominant is de verslaving. Probleemgebieden zijn: -instabiele huisvesting -schulden -geen werk, mogelijk gestart met dagbesteding -geen of klein sociaal netwerk (eenzaam en isolement) -verslavingsproblematiek gediagnosticeerd, ondersteuningsvraag WMO / indicatiestelling AWBZ in aanvraag Criteria voor Verslavings Traject mbv Zelfredzaamheidmatrix (score) Inkomen 1 - 3 (> criterium MO) Dagbesteding 1-3 Huisvesting 2-4 Gezinsrelaties 2 - 3 (mogelijke andere keten) Geestelijke gezondheid 3 - 5 (< ander traject) Fysieke gezondheid 2 - 5 (< ander traject) Verslaving 2 - 4 (< en > ander traject) ADL-vaardigheden 1-5 Sociaal Netwerk 1 - 4 (> criterium MO) Maatschappelijke participatie 1-3 Justitie 2 - 5 (< andere keten) Prioritering tbv start traject en door- en uitstroom MO - Diagnostiek / behandeling Verslavingszorg - Aanvraag WMO - AWBZ - Start schulddienstverlening (gemeente Ede) - Woonperspectief (woonschakel 2 - 5) - Dagbesteding Risico's - Continue kwetsbaarheid in huisvesting - Grootste deel van doelgroep verblijft in de scene van daklozen en opiaatafhankelijken, d.w.z. doelgroep is sociaal netwerk. - Grote groep heeft geen of nauwelijks dagbesteding
Voor het verslavingstraject zonder maatschappelijke opvang geldt dat de uitkomsten van de zelfredzaamheidsmatrix vallen binnen de omschreven criteria van het traject op minimaal 3 van de 5 volgende leefgebieden: • dagbesteding, • geestelijke gezondheid, • verslaving, • fysieke gezondheid • maatschappelijke participatie.
5. Traject Dubbeldiagnose Doelgroep Dominant zijn huisvestings-, psychiatrische en verslavingsproblematiek. Tevens problemen op meerdere, andere leefgebieden, maar één duidelijk te onderscheiden hoofdprobleem, namelijk de combinatie van psychiatrische en verslavingsproblematiek. Criteria Dubbeldiagnose Dominant is de combinatie van psychiatrische en verslavingsproblematiek. Probleemgebieden zijn mogelijk: -gebrek aan huisvesting -schulden -geen werk, gestart met dagbesteding -geen of klein sociaal netwerk (eenzaam en isolement) -psychiatrische en verslavingsproblematiek gediagnosticeerd, indicatiestelling AWBZ in aanvraag Criteria voor Dubbeldiagnose Traject mbv Zelfredzaamheidmatrix (score) Inkomen 1 - 3 (> criterium MO) Dagbesteding 1-2 Huisvesting 1-2 Gezinsrelaties 2 - 3 (mogelijke andere keten) Geestelijke gezondheid 1 - 2 (> ander traject) Fysieke gezondheid 2 - 5 (< ander traject) Verslaving 1 - 2 (> ander traject) ADL-vaardigheden 1-5 Sociaal Netwerk 1 - 4 (> criterium MO) Maatschappelijke participatie 1-3 Justitie 2 - 5 (< andere keten) Prioritering tbv start traject en door- en uitstroom MO - Diagnostiek / behandeling GGZ / Verslavingszorg (ACT) - Aanvraag AWBZ - Start schulddienstverlening (gemeente Ede) - Woonperspectief (woonschakel 2 - 3) - Dagbesteding Risico's - Cliënt en hulpverlener verschillen van inzicht over meer of minder begeleiding - Doorstroom op woonladder stagneert door beperkt aanbod of exclusie WBV - Gedragsproblemen van invloed op hanteerbaarheid in klinische setting en/of MO
Voor het dubbeldiagnose traject geldt dat de uitkomsten van de zelfredzaamheidsmatrix vallen binnen de omschreven criteria van het traject op minimaal 3 van de 5 volgende leefgebieden: • dagbesteding, • geestelijke gezondheid, • verslaving, • fysieke gezondheid • maatschappelijke participatie.
6. Traject Zorgmijders Doelgroep Dominant zijn huisvestings- , psychiatrische of verslavingsproblematiek waarbij cliënt niet in staat is om hulp voor langere periode te accepteren. Tevens problemen op meerdere, andere leefgebieden, maar één duidelijk te onderscheiden hoofdprobleem, namelijk de combinatie van het onttrekken aan behandeling van psychiatrische en verslavingsproblematiek. Criteria Zorg mijders Dominant is de aanwezigheid van psychiatrische en verslavingsproblematiek en het frequent een beroep doen of verblijven binnen Maatschappelijke Opvang en andere (intramurale en justitiële) voorzieningen. Probleemgebieden zijn mogelijk: -gebrek aan huisvesting -schulden -geen werk, gestart met dagbesteding -geen of klein sociaal netwerk (eenzaam en isolement) -sterk mijdend gedrag / geen maatschappelijke participatie -psychiatrische en verslavingsproblematiek gediagnosticeerd, indicatiestelling AWBZ in aanvraag Criteria voor zorgmijders Traject mbv Zelfredzaamheidmatrix (score) Inkomen 1 - 3 (> criterium MO) Dagbesteding 1-2 Huisvesting 1-2 Gezinsrelaties 2 - 3 (mogelijke andere keten) Geestelijke gezondheid 2 - 3 (> ander traject) Fysieke gezondheid 2 - 5 (< ander traject) Verslaving 1 - 2 (> ander traject) ADL-vaardigheden 1-3 Sociaal Netwerk 1 - 2 (> criterium MO) Maatschappelijke participatie 1-2 Justitie 2 - 5 (< andere keten) Prioritering tbv start traject en door- en uitstroom MO - Diagnostiek / behandeling GGZ / Verslavingszorg (ACT) - Aanvraag AWBZ - Start schulddienstverlening (gemeente Ede) - Woonperspectief (woonschakel 2 - 3) - Dagbesteding Risico's - Cliënt en hulpverlener verschillen van inzicht over meer of minder begeleiding - Doorstroom op woonladder stagneert door beperkt aanbod of exclusie WBV - Motivatie, grilligheid in gedrag van invloed op medewerking in traject - Gedragsproblemen van invloed op hanteerbaarheid in klinische setting en/of MO
Voor het zorgmijderstraject traject geldt dat de uitkomsten van de zelfredzaamheidsmatrix vallen binnen de omschreven criteria van het traject op minimaal 3 van de 5 volgende leefgebieden: • dagbesteding, • geestelijke gezondheid, • verslaving, • fysieke gezondheid • maatschappelijke participatie.
Bijlage 1 Proces Centrale Toegang
Bijlage 2 Zelfredzaamheidmatrix© GGD Amsterdam DOMEIN
1 – acute problematiek 2 – niet zelfredzaam
3 – beperkt zelfredzaam 4 – voldoende zelfredzaam
5 – volledig zelfredzaam
Geen inkomsten, hoge en groeiende schulden
Komt met inkomsten aan basis behoeften tegemoet; gepast uitgeven; indien sprake is van schulden zijn deze tenminste stabiel; Bewindvoering/ inkomensbeheer. Laagdrempelige dagbesteding/
Komt aan basis behoeften tegemoet zonder uitkering; heeft schulden in eigen beheer en deze verminderen
Inkomsten zijn voldoende, goed financieel beheer; heeft inkomen en mogelijkheid om te sparen
Hoogdrempelige dagbesteding/ arbeidstoeleiding of seizoensgebonden werk en/ of volgt opleiding voor startkwalificatie
Vast werk of volgt opleiding hoger dan startkwalificatie
Huishouden heeft veilige, toerei- kende huisvesting; regulier (huur)contract; autonome huis- vesting
Inkomen
Dagbesteding
Geen dagbesteding en veroorzaakt overlast
Onvoldoende inkomsten en/of spontaan of ongepast uitgeven, groeiende schulden
Geen dagbesteding maar geen overlast
arbeidsactivering
Voor wonen ongeschikte Dakloos en/of in nachtopvang huisvesting en/of huidige huur/ hypotheek is niet betaalbaar; dreigende huisuitzetting
In veilige, stabiele huisvesting maar slechts marginaal toerei- kend; in onderhuur; niet- autonome huisvesting
Sprake van huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaar- lozing
Leden van het gezin gaan niet goed met elkaar om; potentieel huiselijk geweld, kindermishandeling of verwaarlozing
Leden van het gezin erkennen problemen en proberen negatief gedrag te veranderen.
Huishouden heeft veilige, toereiken- de huisvesting; (huur)contract met bepalingen; gedeeltelijk autonome huisvesting Relationele problemen tussen leden van het gezin zijn niet (meer) aanwe- zig.
Geestelijke gezondheid
Een gevaar voor zichzelf of anderen; terugkerende suïcide- ideatie; ernstige moeilijkheden in het dagelijks leven door psychische problemen
Milde symptomen kunnen aanwezig zijn maar zijn voorbijgaand; enkel matige functioneringsmoeilijkheden door psychische problemen; behandeltrouw is minimaal
Minimale symptomen die voorspelbare reactie zijn op stressoren in het leven; marginale beperking van functioneren; goede behandeltrouw
Symptomen zijn afwezig of zeldzaam; goed of superieur functioneren in een groot aantal diverse activiteiten; niet meer dan de dagelijkse beslommeringen of zorgen
Fysieke gezondheid
Heeft direct medische aan- dacht nodig; een noodgeval/ kritieke situatie.
Terugkerende geestelijke gezondheidsproblemen die het gedrag kunnen beïnvloeden, maar geen gevaar voor zichzelf/anderen; aanhoudende functioneringsprobleEen (direct/ chronische) medische aandoening die regelmatige behandeling vereist en die op dit moment niet behandeld wordt en matige beperking van (lichamelijke) activiteiten tgv een lichamelijk gezondheidprobleem.
Erkent behoefte aan hulp voor de (chronische) medische aandoening; goede behandeltrouw.
Er zijn geen directe of voortdu- rende medische problemen.
Huisvesting
Gezinsrelaties
Een (chronische) medische aandoening wordt behandeld; behandeltrouw is echter minimaal en de lichamelijke gezondheidproblemen leiden tot een lichte beperking in mobiliteit en activiteit.
Communicatie tussen gezinsle- den is consistent open; gezinsle- den ondersteunen elkaar
DOMEIN
2 – niet zelfredzaam
3 – beperkt zelfredzaam
Voldoet aan criteria voor verslaving; preoccupatie met gebruiken en/of bemachtigen van middelen; afkick- of afkick- ontwijkend gedrag zichtbaar; gebruik resulteert in ontwijken of verwaarlozen van essentiële activiteiten van het dagelijks leven.
Gebruik binnen de laatste 6 maanden; aanwijzingen voor aan middelengebruik gerelateerde sociale, werkgerelateerde, emotionele of fysieke problemen; gebruik interfereert niet met essentiële activiteiten van het dagelijks leven; behandeltrouw is minimaal.
Ernstige beperkingen op alle of bijna alle gebieden van zelfzorg en complexe vaardigheden.
Belangrijk probleem op één of meer gebieden van zelfzorg (eten, wassen, aankle- den, naar toilet gaan) en belangrijk onvermogen tot het uitvoeren van meerdere complexe vaardigheden.
Voorziet in de meeste maar niet alle basis behoeften van het dagelijks leven; de zelfzorg is op peil, maar belangrijk onvermogen tot uitvoeren van één of meerdere complexe vaardigheden.
Gebrek aan noodzakelijke steun van familie/vrienden. Geen contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Ernstig en kommervol sociaal isolement wegens onvermogen tot communiceren met anderen en/ of wegens terugtrekken uit sociale relaties.
Familie/vrienden hebben niet de vaardigheden/ financiële mogelijkheden om te helpen. Nauwelijks contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Blijvend, belangrijk probleem als gevolg van actief of passief terugtrekken uit sociale relaties.
Enige steun van familie/vrienden. Enige contacten buiten eventuele foute vriendenkring. Duidelijk probleem in maken of onderhouden van ondersteunende relaties.
Maatschappelijke participatie
Niet van toepassing door crisissituatie; in ‘overlevingsmodus’
Maatschappelijk geïsoleerd en/of geen sociale vaardigheden en/of gebrek aan motivatie om deel te nemen
Nauwelijks participerend in maatschappij; gebrek aan vaardigheden om betrokken te raken
Justitie
Zeer regelmatig (maandelijks) contact met politie/ justitie. Openstaande zaken
Regelmatig (meerdere keren per jaar) contact met politie/justitie. Lopende zaken
Verslaving
ADLvaardigheden
Sociaal netwerk
1 – acute problematiek
Voldoet aan criteria voor ernstig misbruik/ verslaving; resulterende problemen zijn zo ernstig dat institutionalisering of hospitalisatie noodzakelijk kan zijn.
Incidenteel contact met politie/justitie. Geen lopende zaken
4 – voldoende zelfredzaam 5 – volledig zelfredzaam Cliënt heeft gedurende de laatste 6 maanden gebruikt maar er zijn geen sociale, werkgerelateerde, emotionele of fysieke problemen ten gevolge van het gebruik zichtbaar; geen aantoonbaar voortdurend of gevaar- lijk middelengebruik, goede behandeltrouw.
Voorziet in alle basis behoeften van het dagelijks leven; alleen ondergeschikte problemen (bijvoorbeeld slordig zijn, gedesorganiseerd).
Voldoende steun van familie/vrienden. Weinig contacten met eventuele foute vrienden.
Enige maatschappelijke participatie (bijv. adviesgroep, steungroep) maar er zijn hindernissen zoals mobiliteit, discipline, of kinderopvang Zelden contact met politie/ justitie Strafblad.
Geen middelengebruik/ misbruik in de laatste 6 maanden.
Geen problemen van deze aard; goed in staat op alle gebieden te functioneren.
Gezond sociaal netwerk. Geen foute vrienden
Actief participerend in de maatschappij
Geen contact met politie/ justitie. Geen strafblad
© GGD Amsterdam, 2010. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige ande- re wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. Contact:
[email protected]