Schisis opereren in ontwikkelingslanden: doen en laten

2012|1

Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

2011|4

Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

Schisis opereren in ontwikkelingslanden: doen en laten P.H.M. Spauwen Humanitaire missies, en nog meer de daaraan ten grondslag liggende organisaties, zijn in. In de ‘Directory of development organizations 2011’ zijn dat er 70.000, waarvan 1200 in Nederland. Ongeveer 35 daarvan hebben een traceerbare betrekking tot gezondheidzorg. [1] De meeste programma’s formuleren het volgende doel: de verbetering van de zorg voor mensen in ontwikkelingslanden en het geven van onderwijs en training. Dit moet uiteindelijk leiden tot een zichzelf sturend zorgsysteem. Opvallend daarbij is de zeer beperkte coördinatie tussen medische organisaties en organisaties ter verbetering van voeding en infrastructuur. De redenen om over de grens te gaan zijn: het ontbreken van de benodigde zorg in landelijke (armoede-)gebieden, het ontbreken van kennis en competenties van lokale dokters en de ontoegankelijkheid van de gezondheidszorg door het ontbreken van geld of verzekering. [2] Het behandelspectrum omvat de behandeling van schisis, de gevolgen van brandwonden, noma en cataract. De sociale impact van schisis is zeer hoog; een open gezicht of onverstaanbare spraak staan het ontvangen van onderwijs in school, het aangaan van een huwelijk of het krijgen van werk in de weg. In sommige culturen is schisis een satansvloek of wordt het kind een ‘duivelskind’ (Peru). Sommige organisaties zijn klein – vaak een privé-initiatief – of zeer groot, waarvan de bekendste zijn: Interplast, nu ReSurge International (1969), Operation Cleft (Australia, 1986), Operation Smile (1982) en The Smile Train (1999). Hoewel meestal goed georganiseerd, wordt daarnaast melding gemaakt van ‘safari’s’ of ‘parachutemissies’, waar ‘laagvolume’-chirurgen of juniorartsen zonder ervaring operaties uitvoeren die niet beantwoorden aan de vereiste veiligheidsstandaard, omdat zij deze operaties thuis niet in hun pakket hebben. Zij zijn te kort aanwezig om te adapteren aan de lokale omstandigheden en laten aan het eind van de missie een puinhoop achter. De continuïteit van zorg is onvoldoende en de coördinatie is beperkt. [3]

zien dat er twee OK-tafels zijn en dat we met heel eenvoudige apparatuur moeten werken. Hygiëne en sterilisatie zijn niet zoals we gewend zijn. Instrumentarium en hechtmateriaal wordt deels vanuit Nederland meegenomen. Ook van de anesthesioloog (samen met lokale collega) wordt creativiteit verwacht om te kunnen werken binnen basale veiligheidsei-

Een veldverkenning Ons eigen project in Bangladesh gaat uit van de Faridpur Welfare Foundation (Faridpur/Leeuwarden). Doel is het behandelen van kinderen en volwassenen met schisis. Daarnaast ook mensen met brandwonden, meestal secundaire contracturen. For free. Ook het trainen van lokale chirurgen is een belangrijke doelstelling. In 2012 gaan we voor de tiende keer twee weken, waarvan 8-9 operatiedagen. De eerste dag vindt de intake met screening van 600-1000 mensen plaats. Twee plastisch chirurgen, onze anesthesioloog en de lokale kinderchirurg selecteren uiteindelijk zo’n 150-200 patiënten en maken meteen een OK-indeling. Fotodocumentatie is beschikbaar. Een eerste blik in de operatiekamer laat P.H.M. Spauwen, emeritus hoogleraar plastische chirurgie 26

sen. Opvallend zijn de korte wisseltijden; hier kunnen we in de ‘ontwikkelde wereld’ slechts van dromen. Soms wordt een extra trolley binnengereden om nog een derde patiënt parallel te kunnen opereren. Veel aandacht is er om twee tot drie lokale chirurgen bij de operaties te betrekken zodat zij aan het einde van het project in staat zijn lippen te sluiten. Ook zijn zij verantwoordelijk voor de vroege follow-up en het na één week verwijderen van de hechtingen. Wat getallen: van 2000 tot 2011 werden in 9 projecten van 2 weken 1442 operaties uitgevoerd, waarvan 616 schisiscorrecties. Daarvan 450 lipsluitingen en 166 gehemelteoperaties inclusief farynxplastieken. Tevens werden 494 brandwond-

2012|1

contracturen gecorrigeerd, 195 operaties voor andere indicaties uitgevoerd en in 2011 voor het eerst 137 cataractoperaties. Een drukke business dus.

Vragen Opereren in ontwikkelingslanden vereist een kritische houding betreffende de indicaties, de uitvoering en de pre- en postoperatieve organisatie. Is het verantwoord lip en gehemelte in één tempo te sluiten? Is gehemeltesluiting in alle taalgebieden of bij volwassenen zinvol? Hoe zit het met prechirurgische en latere orthodontie? Hoe zit het met meer complexe ingrepen, met name wat betreft gelaatsreconstructies? En wat moeten we met de ons zo heilige multidisciplinaire behandeling en follow-up? Om deze vragen te kunnen beantwoorden lijkt een beschouwing van resultaten en complicaties een goed uitgangspunt.

Resultaten en complicaties Hollier geeft een review van meer dan honderd internationale trips. [4] Daaruit blijkt dat er slechts zelden een bruikbare follow-up bestaat. De reden is dat patiënten teruggaan naar hun dorpen in de periferie. Slechts enkelen komen bij een volgende gelegenheid terug. Dat leidt in ieder geval tot een aanzienlijke onderrapportage van de feiten. De resultaten van primaire lipoperaties zijn in het algemeen goed, van gehemeltesluitingen twijfelachtig. In een eigen project (Bangladesh) zagen we 26/616 (4%) vroege complicaties: 16 partiële lipdehiscenties of infectie van de lip (3,5%) en 10 palatumdehiscenties: 7 partieel; 3 geheel (6%). Er werden 24/616 (4%) late complicaties gerapporteerd: 11 contracte of hypertrofische littekens (2,4%), 7 palatumfistels (4,2%) en 6 maal (3,6%) een te kort zacht gehemelte, gepaard gaand met velofaryngeale insufficiëntie. Andere auteurs melden als vroege complicaties: infecties en lipdehiscentie bij 8/146 (6%) van hun patiënten [5] respectievelijk 4/99 (4%). [6] Cohrs et al. zagen bij hun project op de Filippijnen (n = 492) 9,5% vroege lipdehiscen-

Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

ties, waarvan 3 totaal. [7] Verschillende studies geven palatumfistels aan in 8-45% van de gevallen [6-8] tegen 12-23% onder ‘westerse’ omstandigheden. [9,10] Mortaliteit komt bij schisischirurgie nauwelijks voor. Als dat het geval is, dan meestal anesthesiegerelateerd en op basis van postoperatieve luchtwegobstructie en dehydratie. In november 1999 werden in het kader van Operation Smile achttien sterfgevallen gemeld bij hun projecten, herleidbaar tot organisatorische zwakten. Ter verbetering werden medische standaarden geformuleerd inclusief betere patiëntbewaking. Tevens werd controle op kwaliteit en financiën geïmplementeerd. [3,11] Hoe belangrijk deze maatregelen zijn, zeker bij toenemende complexiteit van schisisoperaties, kan in afgeleide zin duidelijk worden uit studies van complexe gezichtsreconstructies. Marck et al. geven de resultaten van hun nomaprojecten in Ethiopië in 2007 en 2008. [12-14] Zij definieerden hun ‘outcome parameters’ met betrekking tot klinisch resultaat en complicaties met behulp van graduele schalen. Hoewel ernstige complicaties in 2007 door maatregelen ten aanzien van voedingstoestand, hygiëne en postoperatieve zorg konden worden gereduceerd, werd bij beide projecten samen bij 88% van ‘eenvoudige’ ingrepen het klinische doel bereikt, in tegenstelling tot slechts 38% na complexe chirurgie. Bij 49% van de ‘eenvoudige’ en 100% van de complexe chirurgie werd minstens één complicatie gerapporteerd. Geadviseerd wordt bij complexe ingrepen de intake zodanig te organiseren, dat een goede ‘work-up’ mogelijk is. Ook dienen voorafgaand aan het project patiëntgegevens ruim beschikbaar te zijn, zodat een beter behandelplan kan worden opgesteld. Bovendien dient voor de postoperatieve zorg één verpleegkundige verantwoordelijk te worden gesteld. Deze bevindingen en maatregelen kunnen een-op-een worden doorvertaald naar alle complexe ingrepen in ontwikkelingslanden, ook wat schisischirurgie betreft.

De vaak grote gehemeltespleten en complexe lipspleten vereisen ervaring om een sluiting veilig uit te kunnen voeren. 27

2012|1

Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

Welke procedures werken het best: wat kan men doen, wat moet men laten? Hoewel de behandeling van kinderen met schisis in ontwikkelingslanden zou moeten beantwoorden aan dezelfde standaarden als in de ontwikkelde landen, is dat veelal niet mogelijk. [15] De lokale infrastructuur, de sociaal-culturele omstandigheden, de taal en het schrift vereisen een specifieke aanpak, waarbij flexibiliteit en creativiteit goed van pas komen. Hierbij dient te worden betrokken, dat de term ‘ontwikkelingsland’ een relatief begrip is, zich bevindend op een glijdende schaal: wat vandaag ontwikkelingsland is, is morgen een stadium verder. Dat bepaalt mede de mogelijkheden van een schisisproject. Uit het voorgaande mag duidelijk zijn, dat het KISS-principe (keep it simple and safe) leidend moet zijn. [16] Eigen hoogstandjes kan men beter laten; deze kunnen het doel voorbijschieten, zeker als de infrastructuur in het gastland daarvoor nog niet klaar is. Voorwaarde voor operatie is een goede gezondheidstoestand. Insufficiënte voeding en (luchtweg)infecties kunnen leiden tot ondergewicht en anemie van jonge kinderen. Waar de infrastructuur dit mogelijk maakt, heeft het gebruik van de habermannknijpfles een gunstig effect op groei. [17]

Operaties Lip- en gehemeltesluiting Prechirurgische orthodontische behandeling is meestal niet mogelijk. Voor orthodontische platen of ‘naso-alveolar molding’ is, gezien de intensieve begeleiding, vooralsnog geen plaats. Bij wijde enkelzijdige lip-gehemeltespleten en dubbelzijdige spleten met ernstige protrusie van het os intermaxillare, kan men lokale chirurgen leren de lip te tapen gedurende 4-6 weken voorafgaand aan de lipsluiting. Wat de indicatiestelling betreft kan het voorkomen dat bij een beperkte operatiecapaciteit een lipsluiting eerder dient te worden gedaan bij een 16-jarig meisje dan bij een baby. Immers, de intacte lip biedt het meisje betere kansen om te kunnen trouwen. [18] Bij de primaire lipsluiting leveren de beide technieken van Millard goede resultaten. Bij wijde spleten kan men overwegen een lipadhesie uit te voeren, gevolgd door een correctie tijdens een volgend bezoek. Wat lipsluitingen betreft is poliklinische behandeling bij volwassenen even veilig als klinische behandeling. [19] Wat de primaire neuscorrectie betreft: doen. Er is meestal geen tweede kans. Als men daarbij het benige gedeelte op jonge leeftijd buiten schot laat, zijn geen groeistoornissen van het middengezicht te verwachten. [20] Bij de gehemeltesluiting is het verantwoord het voorste deel volgens het Oslo Protocol te sluiten met een ‘vomerturnoverlap’. [21] Dit heeft weinig negatieve invloed op de maxillagroei. Uitgestelde sluiting van het voorste deel van het gehemelte heeft geen zin: de anterieure oronasale communicatie beïnvloedt de spraak zeer negatief en dat is definitief als de patiënten niet kunnen terugkomen voor een tweede sessie. Het achterste deel van het gehemelte kan worden gesloten volgens Von Langenbeck inclusief spierdissec-

28

tie volgens Braithwaite en Kriens. [22,23] Dit protocol levert weinig fistels op. Postoperatieve bloeding kan een serieus probleem zijn, met name als een bloedbank niet beschikbaar of (in de nacht) niet bereikbaar is. Anticiperend handelen is belangrijk: terug naar de operatiekamer om te tamponeren, intuberen en coaguleren. Bij drie profuse, diffuse bloedingen binnen twee weken bleek tranexaminezuur (Cyklokapron® 500 mg) zeer effectief binnen twee minuten. Sindsdien gaat dit medicament standaard mee in de tas. De spraakontwikkeling heeft bij sommige auteurs prioriteit boven lipintegriteit. Als de lip eerst wordt geopereerd is er veel uitval ten aanzien van gehemeltesluiting. Agrawal beschrijft in dat kader een aangepast protocol: eerst gehemeltesluiting, later de lip. [24]

Overwegingen Het sluiten van lip en gehemelte samen is mogelijk, maar heeft een hogere mate van complexiteit en risico. Bij kinderen die ouder zijn dan zes maanden (voedingstoestand!) en die leven in een situatie die niet toegankelijk is voor vervolgingrepen, kunnen de lip- en gehemeltesluiting worden gecombineerd. De resultaten van een ‘alles-in-een-operatie’ komt overeen met de Eurocleft-resultaten van opereren in twee tempi, op voorwaarde dat atraumatisch wordt geopereerd. [25,26] Men kan zich afvragen of een gehemeltesluiting of farynxplastiek zinvol is als een taal overwegend uit nasale klanken bestaat. Dit blijkt vrijwel niet voor te komen. De meeste talen bevatten fricatieven zoals ‘s’, ‘z’ en ‘v’, waarbij vooral de ‘s’ intraorale druk vereist. Daarnaast komen in de meeste talen de plosieve medeklinkers ‘p’, ‘t’ en ‘k’ voor, die sluiting van de oronasale overgang vereisen. [27] De resultaten van spraakverbeterende operaties bij oudere patiënten zijn zeer beperkt. Bij patiënten ouder dan 15 jaar levert gehemeltesluiting nauwelijks spraakverbetering op. Een studie op de Filippijnen laat betere resultaten zien als een farynxplastiek aan de gehemeltesluiting wordt toegevoegd. [28] In een andere studie in Sri Lanka werden bij 81% van oudere patiënten met een gehemeltespleet preoperatief ernstige nasaliteit en articulatiestoornissen inclusief ‘glottal stops’ gevonden. Bij onderzoek vijf jaar na gehemeltesluiting werd – ondanks korte spraaktraining – bij 40% van de patiënten een geringe spraakverbetering en bij 60% van de patiënten dezelfde slechte spraak vastgesteld als tevoren. [29] Geregeld zal men tijdens opeenvolgende ‘missies’ worden geconfronteerd met onvoldoende resultaten en complicaties van de eigen chirurgische groep, van de lokale dokters of van andere ‘missies’. Dat kan een te korte lip zijn, maar ook hypertrofische littekens, ‘stitch marks’, fistels en velofaryngeale insufficiëntie. Deze vormen een goede indicatie voor correctie. Als men een liplap volgens Abbe of tonglap wil toepassen, stelt dat hoge eisen aan persoonlijke ervaring en postoperatieve bewaking. In dergelijke gevallen dient de lokale chirurg vertrouwd te zijn met het klieven van de steel van de lap na twee à drie weken.

2012|1

Anesthesie Problemen die zich voordoen bij algehele anesthesie zijn moeilijke intubatie c.q. re-intubatie, hypothermie en tubedisconnectie. [11] Monitoring vereist minimaal een precordiale stethoscoop en een draagbare pulsoximeter. [6] Opereren onder lokale anesthesie is goed mogelijk vanaf de leeftijd van acht jaar. Het gebruik van Marcaine® met adrenaline reduceert het bloedverlies aanzienlijk. Combinatie met ketamine i.v. is comfortabel voor de patiënt (en de chirurg!). [11] Conversie van lokale naar algehele anesthesie moet laagdrempelig gebeuren. Spinale en regionale anesthesie zijn onder eenvoudige omstandigheden goed toepasbaar. [18]

beeld is een al 25 jaar lopend Sri Lanka-project, waar de kaakontwikkeling werd gevolgd met behulp van de eenvoudige, maar efficiënte GOSLON Yardstick. [31] Op de hiervoor beschreven wijze kan worden gewerkt naar het ultieme einde van het behandelspectrum, waarbij alle patiënten de best mogelijke zorg krijgen, idealiter door hun eigen dokters.

Literatuur 1. 2.

De toekomst: relaties en organisatie Om een project te laten slagen dient de hulpvraag van het gastland te komen. Er is een lokale organisator nodig die zich sterk verbonden voelt met het project en die lijnen heeft naar de regionale gezondheidsinstanties en de overheid. Politieke verandering dient hoog op de agenda te staan. De ontwikkeling van de infrastructuur kan slechts via politici en gezondheidsinstanties worden geregeld door hen te informeren over de economische en sociale winst van goede schisiszorg. Zij moeten begrijpen dat schisiszorg niet duur, ‘low-tech’, functioneel en niet alleen cosmetisch is, en dat dit belangrijk is voor de ontwikkeling van het individu, werk, welbevinden en kwaliteit van leven. [16] Binnen de operatiekamer biedt een collega als vaste aanspreekpersoon (met goede kennis van de Engelse taal) meer garantie voor het slagen van een project. Als tevens gezamenlijk wetenschappelijke sessies worden georganiseerd, kan het project op een hoger plan worden gebracht. Samen publiceren, kan leiden tot een academische positie en aanzien en biedt daarmee kansen voor verdere ontwikkeling. [18,30] Professionaliteit is leidend: alleen chirurgen, geaccrediteerd als schisischirurg kunnen als projectleider functioneren. In partnerschap moeten de lokale chirurgen de primeur hebben bij het leren opereren. ‘Empowerment’ van lokale dokters staat voorop. [16] Er is daarom geen ruimte om aios het kunstje dáár te leren. Training, ook van verpleegkundigen, is van belang voor het effectief en veilig gebruik van middelen, hygiëne en steriliteit. In toenemende mate is het belangrijk behandelplannen te protocolleren en gegevens te registreren, bij voorkeur in ‘world cleft databases’. [16] Dit vereist een goede documentatie van patiëntgegevens en het gebruik van een basisset aan instrumenten zoals (digitale) gebitsmodellen, digitale foto’s en röntgenfoto’s. Men kan daarbij voordeel hebben van de toenemende beschikbaarheid van internet, in het bijzonder draadloze 3G-connectiviteit. Teleconferenties kunnen wereldwijd bijdragen aan direct overleg over de preoperatieve evaluatie, indicatiestelling, multidisciplinaire inbreng, documentatie en postoperatieve zorg. [2] Ten slotte: ook research is goed mogelijk gezien de grote aantallen patiënten. Lange follow-up moet mogelijk zijn om evidence-based uitspraken te kunnen doen. Een goed voor-

29

Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Directory of development organizations 2011: http://www. devdir.org. Furr MC, Larkin E, Blakeley R, Albert TW, Tsugawa L, Weber SM. Extending multidisciplinary management of cleft palate to the developing world. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:237-41. Mars M, Sell D, Habel A. Management of cleft lip and palate in the developing world. Chicester: John Wiley & Sons Ltd; 2008. Hollier LH, Sharabi SE, Koshy JC, Schafer ME, O’Young J, Flood TW. Surgical mission (not) impossible – now what? J Craniofac Surg 2010;21:1488-92. Aziz SR, Rhee ST, Redai I. Cleft surgery in rural Bangladesh: reflections and experiences. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1581-8. Qureshi FA, Ullah T, Kamran M, Ilyas M, Laiq N. Anesthetist experience for cleft lip and palate repair: a review of 172 smile train sponsored patients at Hayat Abad Medical complex, Peshawar. JPMI 2009;23:90-4. Cohrs L, Sieg P. Therapie von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten auf Mindanao/Philippinen – Ergebnisse einer Nachuntersuchung. Jahresbericht Interplast Germany 2010;25:1605. Al-Thunyan AM, Aldekhayal SA, Al-Meshal O, Al-Oatan MM. Ambulatory cleft lip repair. Plast Reconstr Surg 2009;124:2048-53. Cohen SR, Kalinowski J, La Rossa D, Randall P. Cleft palate fistulas: a multivariant statistical analysis of prevalence, etiology and surgical management. Plast Reconstr Surg 1991;87:1041-7. Emory RE, Clay RP, Bite U. Fistula formation and repair after palatal closure: an institutional perspective. Plast Reconstr Surg 1997;99:1535-8. Hodges SC, Hodges AM. A protocol for safe anesthesia for cleft lip and palate surgery in developing countries. Anaesthesia 2000;55:436-41. Marck R, Huijing M, Vest D, Eshete M, Marck K, McGurk M. Early outcome of facial reconstructive surgery abroad: a comparative study. Eur. J Plast Surg 2010;33:193-7. Bouman MA, Marck KW, Griep JEM, Marck RE, Huijing MA, Werker PMN. Early outcome of noma surgery J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010:x:1-5. Huijing MA, Marck KW, Combes J, Mizen KD, Fourie L, Demisse Y, Befikadu S, McGurk M. Facial reconstruction ib the developing world: a complicated matter. Brit J Oral Maxillofac Surg 2010;49(4):292-96.

2012|1

Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie

15. Spauwen PHM. Vijftig jaar plastische chirurgie in Nederland. IV: De behandeling van het kind met schisis. Ned. Tijdschr Geneeskd 2000;144:973-80. 16. Sommerlad B. Challenges for cleft cars in the developing world. In: Mars M et al. Management of cleft lip and palate in the developing world. Chicester: John Wiley & Sons Ltd; 2008. 17. Shaw WC, Bannister RP, Roberts CT. Assisted feeding is more reliable for infants with clefts – a randomized trial. Cleft Palate Craniofac J 1999;36:262-8. 18. Chandra Paul A, Spauwen PHM, Spronk C, Niemeijer R. Cleft lip and palate treatment in Bangladesh. Eur J Plast Surg 2007;29:267-70. 19. Sohail M, Khan FA, Mir ZA. Comparison of ambulatory and inpatient cleft lip surgery for adults. J Ayub Med Coll Abbottabad 2010;22:71-4. 20. McComb H. Primary correction of unilateral cleft lipnasal deformity: a 10 year review. Plast Reconstr Surg 1985;75:791-9. 21. Enemark H, Friede H, Paulin G, Semb G, Abyholm F, Bolund S. LIlja J, Ostrup L. Lip and nose morphology in patients with unilateral cleft lip and palate from four Scandinavian centres. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1993;27:41-7. 22. Braithwaite F. The importance of the levator palatini muscle in cleft palate closure. Brit J Plast Surg 1968;21:60-2. 23. Kriens O. An anatomical approach to veloplasty. Plast Reconstr Surg 1969;43:29-41. 24. Agrawal K, Panda KN. A modified surgical schedule for cleft lip and palate to suit developing countries. Paper presented at the International Congress on Cleft Lip and Palate, Durban 2005.

30

25. Adams TST, Hobby JAE, Phippea C, Richard S, Codier MA. Long term results of single stage primary unilateral cleft lip palate repair in infancy. Paper presented at the International Congress on Cleft Lip and Palate, Durban, 2005. 26. Fudalej PS. One stage repair of complete unilateral cleft lip and palate: dentofacial treatment outcome. Radboud Universiteit Nijmegen, 2011. 27. Maddieson I. Patterns of sounds. Cambridge: Cambridge University Press, 1984. 28. Saboye J, Chancolle AR, Tournier JJ, Maurette I. Palatopharyngoplasty, an ‘all in one surgery for adult patients’: our experience in Philippines. Ann Chir Plast Esth 2004;49:261-4. 29. Sell D. Speech in the unoperated or late operated cleft lip and palate patient. In: Mars M et al. Management of cleft lip and palate in the developing world. Chicester: John Wiley & Sons Ltd, 2008. 30. Chandra Paul A, Swapan KB, Spronk CA, Niemeijer RPE, Spauwen PHM. Postburn contracture treatment: a healthcare project in Bangladesh. Burns 2008;34:181-4. 31. Mars M, Batra P, Worrell E. The separate effects of cleft lip and palate repair on the dental arch relations and dimensions in Sri Lankan UCLP patients. Paper presented at the International Congress on Cleft Lip and Palate, Durban, 2005.

Correspondentieadres Prof. dr. Paul H.M. Spauwen E-mail: [email protected]