Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR

Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR ■ schade aan bouwwerken ■ ongeval op de werf

■ schade aan derden ■ wegvallen van de aannemer verzekeringskantoor

nummer

polisnummer

naam en adres (of stempel)

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schadegevalnummer

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dossiernummer

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telefoon

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e-mail

faxnummer

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verzekerde naam

voornaam

straat en nummer

postnummer

deelgemeente

telefoon privé

telefoon op het werk

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Werd de premie betaald? ■ ja

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fusiegemeente

■ neen

algemene inlichtingen over de bouwwerken Datum aanvang van de werken:

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Ligging van het risico indien dit niet overeenstemt met de woonplaats van de verzekerde: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

schadegeval Datum

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Omschrijving van de feiten: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Is er een proces-verbaal beschikbaar? ■ neen

■ ja

zo ja, nummer ......................................................................................................................................................................

werkmethode Wordt er gewerkt met: ■ één algemene aannemer en onderaannemers Zo ja, naam en adres van algemene aannemer:

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■ aparte nevenaannemers/zelfbouw Zo ja, sedert wanneer?

Heeft er reeds een oplevering plaatsgevonden?

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V03-2012

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P.1/5

Wordt het gebouw reeds door verzekerde bewoond? ■ neen ■ ja

■ geheel sedert ................................................................................................................................................................ ■ gedeeltelijk sedert ................................................................................................................................................ Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België BTW BE 0403.552.563 – RPR Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB – FSMA 038571 A Een onderneming van de KBC-groep

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Schade aan de bouwwerken

Datum van de vaststelling van de schade:

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Vul in wanneer u meer informatie wenst te geven over de geleden schade: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Is er een schadebedrag of -raming beschikbaar? ■ ja ■ neen Welke personen zijn bij het schadegeval betrokken? ■ aannemer naam en adres

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■ architect naam en adres

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■ derde persoon naam en adres

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Is de schade nog door een andere verzekering gedekt? ■ neen

■ ja: verzekeringsmaatschappij polisnummer

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V03-2012

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P.2/5

referte (indien reeds aangifte is gedaan)

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Schade aan derden

Wanneer is de schade voorgevallen?

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Vul in wanneer u meer informatie wenst te geven over de geleden schade. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Is er een schadebedrag of -raming beschikbaar? ■ ja ■ neen Soort en plaats van de schade? ■ er is schade aan aanpalende of naburige gebouwen gegevens van de schadelijder naam en adres

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■ er is andere schade: omschrijving

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naam en adres

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V03-2012

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P.3/5

gegevens van de schadelijder

Is de schade nog door een andere verzekering gedekt? ■ neen

■ ja: verzekeringsmaatschappij polisnummer

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referte (indien reeds aangifte is gedaan)

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Ongeval op de werf

slachtoffer naam en adres

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geboortedatum

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telefoonnummer

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betaling via rekening IBAN BIC

op naam van

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hoedanigheid ■ bouwheer of inwonende persoon ■ onbezoldigde helper ■ toegelaten bezoeker Is er iemand aansprakelijk voor het ongeval? Zo ja, naam en adres

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Waarom is deze partij aansprakelijk? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Is de schade nog door een andere verzekering gedekt? ■ neen

■ ja: verzekeringsmaatschappij polisnummer

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V03-2012

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P.4/5

referte (indien reeds aangifte is gedaan)

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Belangrijk: Gelieve het geneeskundig attest bij de aangifte mee te sturen.

Wegvallen van de aannemer of de architect

Gegevens van de betrokken aannemer of architect naam en adres

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Reden van definitieve onbeschikbaarheid ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Welke werken dienden er door deze aannemer of architect nog uitgevoerd te worden? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Hoeveel bedraagt de initiële kostprijs?

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EUR

Gelieve een kopie van het aannemingscontract bij de aangifte mee te sturen.

handtekening tussenpersoon,

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V03-2012

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P.5/5

handtekening verzekerde,

Aangezien KBC Verzekeringen, samen met andere verzekeraars, fraude en misbruik van verzekeringen wil tegengaan, kunnen wij voor dat doel gegevens opslaan in een KBC-databank en meedelen aan Datassur E.S.V. U wordt daarvan op de hoogte gebracht en hebt de mogelijkheid om bij Datassur, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel, inzage of rechtzetting van de meegedeelde gegevens te vragen. Met vragen over de wijze waarop wij de privacy garanderen, kunt u altijd terecht bij de dienst Privacy van KBC Verzekeringen. U kunt er ook inzage krijgen van de verwerkte gegevens en eventuele fouten laten verbeteren.