1 Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR schade aan bouwwerken ongeval op de werf schade aan derden wegvallen van de aannemer po lis num mer...
Ligging van het risico indien dit niet overeenstemt met de woonplaats van de verzekerde: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Omschrijving van de feiten: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
zo ja, nummer ......................................................................................................................................................................
werkmethode Wordt er gewerkt met: ■ één algemene aannemer en onderaannemers Zo ja, naam en adres van algemene aannemer:
■ aparte nevenaannemers/zelfbouw Zo ja, sedert wanneer?
Heeft er reeds een oplevering plaatsgevonden?
AA0634N
V03-2012
-/-
P.1/5
Wordt het gebouw reeds door verzekerde bewoond? ■ neen ■ ja
■ geheel sedert ................................................................................................................................................................ ■ gedeeltelijk sedert ................................................................................................................................................ Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België BTW BE 0403.552.563 – RPR Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB – FSMA 038571 A Een onderneming van de KBC-groep
Vul in wanneer u meer informatie wenst te geven over de geleden schade: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vul in wanneer u meer informatie wenst te geven over de geleden schade. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Is er een schadebedrag of -raming beschikbaar? ■ ja ■ neen Soort en plaats van de schade? ■ er is schade aan aanpalende of naburige gebouwen gegevens van de schadelijder naam en adres
hoedanigheid ■ bouwheer of inwonende persoon ■ onbezoldigde helper ■ toegelaten bezoeker Is er iemand aansprakelijk voor het ongeval? Zo ja, naam en adres
Waarom is deze partij aansprakelijk? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Reden van definitieve onbeschikbaarheid ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Welke werken dienden er door deze aannemer of architect nog uitgevoerd te worden? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Gelieve een kopie van het aannemingscontract bij de aangifte mee te sturen.
handtekening tussenpersoon,
AA0634N
V03-2012
-/-
P.5/5
handtekening verzekerde,
Aangezien KBC Verzekeringen, samen met andere verzekeraars, fraude en misbruik van verzekeringen wil tegengaan, kunnen wij voor dat doel gegevens opslaan in een KBC-databank en meedelen aan Datassur E.S.V. U wordt daarvan op de hoogte gebracht en hebt de mogelijkheid om bij Datassur, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel, inzage of rechtzetting van de meegedeelde gegevens te vragen. Met vragen over de wijze waarop wij de privacy garanderen, kunt u altijd terecht bij de dienst Privacy van KBC Verzekeringen. U kunt er ook inzage krijgen van de verwerkte gegevens en eventuele fouten laten verbeteren.
