‘Scanmethoden bij neuro-endocriene tumoren en behandeling met PRRT’ Presentatie van dr. Jaap Teunissen, nucleair geneeskundige Erasmus MC Informatiedag over NET van Stichting NET-groep op 21 april 2012
Thema’s die besproken werden: Radioactieve stoffen Specifieke scanmethoden Radionuclide therapie: PRRT (Peptide receptor radionuclide therapie)
I.
Radioactieve stoffen
De techniek Radioactiviteit is het uitzenden van deeltjes met een bepaalde hoeveelheid energie vanuit de kern van een atoom. Je hebt verschillende soorten deeltjes. Je hebt α-straling (wordt al door een vel papier tegengehouden) en β-straling, dit is een electron - negatief geladen- ( wordt door een laag metaal of perspex tegengehouden). Deze soorten straling worden gebruikt bij therapie/behandeling. Daarnaast heb je γ-straling, dit is gammastraling, dit wordt pas door een dikke laag beton tegengehouden en wordt gebruikt bij diagnostiek.
Gammastraling Gammastralen vertrekken uit de radioactieve stof (radionuclide, zoals het 111Indium). De gammastraling afkomstig uit de radioactieve stoffen kan worden gedetecteerd door een camera. 111Indium is het radioactieve gedeelte van de stof die gebruikt wordt bij een Octreoscan.
Positronenstraling Een positron (positief geladen deeltje) vertrekt uit de kern van het radionuclide. Het positron botst tegen een electron (negatief geladen deeltje) in het weefsel. Bij die botsing verdwijnen beide deeltjes en ontstaat er energie: annihilatie. Hierdoor verdwijnt dus de massa van de deeltjes, maar komt de energie vrij in de vorm van 2 in tegengestelde richting wegvliegende gammastralen. Deze kunnen weer gebruikt worden bij diagnostiek. Een voorbeeld hiervan is het radionuclide 68Gallium (afkorting 68Ga), dat positronen uitzend. Dit 68Ga zit in het radiofarmacon 68Ga-DOTA-octreotide of octreotaat-scan.
Radiofarmacon Alle stoffen die door de afdeling nucleaire geneeskunde worden gebruikt, worden radiofarmaca (enkelvoud: radiofarmacon) genoemd. Bij het stellen van een diagnose of voorafgaande aan een therapie gebruikt men een combinatie van een radioactieve stof (radionuclide) en een geschikte stof of geneesmiddel.
1
II. Specifieke scanmethoden Apparaten - Gammacamera : een dubbelkops camera (meest gebruikt, maar er zijn ook enkelkop en driekops-camera’s). Een gammacamera detecteert gammastralen, waarvan een plaatje gemaakt wordt. Een Octreoscan wordt veelal gemaakt met een dubbelkops camera. Bij een Octreoscan (somatostatine receptor scintigrafie) wordt gebruik gemaakt van octreotide (111Inpentetreotide of 111In-octreotide), een stof die erg lijkt op de lichaamseigen hormoonstof somatostatine. Deze methode geeft echter in het algemeen een minder goed beeld dan de nieuwere soort scans, waarbij de stoffen 68Ga-DOTA-octreotide en 68Ga-DOTA-octreotaat gebruikt worden. Deze radiofarmaca worden gebruikt om diagnostiek te verrichten met behulp van een positronemissietomografie (PET) camera. Bij deze vorm van diagnostiek kun je soms meer uitzaaiingen detecteren dan met de Octreoscan, waardoor het gebruik van zo’n 'Gallium PET-scan’ duidelijkere foto’s oplevert. Bij de meeste patiënten geeft de Octreoscan echter al voldoende informatie om een behandelplan te maken. De eerstgenoemde gammacamera’s maken plaatjes door middel van 1 of (later) 2 of 3 detectoren. Door tijdens het scannen de camera rond het lichaam te laten draaien kan een driedimensionaal plaatje gemaakt worden. Zo'n driedimensioneel plaatje wordt een SPECT- opname genoemd. SPECT staat voor Single Photon Emission Computed Tomografie. Door een computer kun je verschillende doorsneden van het lichaam berekenen en afbeelden, zoals bijvoorbeeld een dwarsdoorsnede (transversale coupe) en lengtedoorsneden(coronale en sagittale coupe).
Bij de PET-scan worden de gammastralen gedetecteerd door een ring met honderden detectoren in een zogenaamde PET-camera. Een PET-scan detecteert twee gammastralen tegelijk en kan hiermee duidelijker bepalen waar de stralen in het lichaam vandaan komen. Hierdoor ontstaat er uiteindelijk een veel preciezer plaatje. PET/CT en SPECT/CT worden vaak hybride of ‘multi-modality’ camera’s genoemd. De CT-techniek is hierbij gekoppeld aan de PET- of de SPECT-camera. Het voordeel van deze koppeling van twee technieken is dat direct na elkaar twee verschillende onderzoeken kunnen worden verricht met de patiënt in dezelfde positie. Met zowel de PET- en de SPECT-techniek worden processen in het lichaam afgebeeld waarbij het soms lastig is om de juiste locatie hiervan te bepalen. Een CT is daarentegen juist heel goed om de anatomie van een patiënt vast te leggen. Door beide beelden “over elkaar te leggen” kan exact
2
bepaald worden waar een (afwijkend) proces zich bevindt. Daarnaast is er eventueel mogelijkheid om een extra diagnostische (uitgebreid met contrast injectie) CT te krijgen.
Verschil in duidelijkheid van de plaatjes tussen: PET (bovenste plaatjes), CT (middelste plaatjes) en PET-CT (onderste plaatjes):
Om de tumoren met de scans/camera’s te ontdekken krijgt de patiënt van te voren meestal een radioactieve vloeistof (opgeloste radionuclide-bevattende stof) toegediend. De stof verspreidt zich door het lichaam en wordt opgenomen in de weefsels. In welke weefsels, is afhankelijk van de gebruikte stof. De radioactieve stoffen kunnen op verschillende manieren toegediend worden: - intraveneus (ingespoten in de ader), - subcutaan (onder de huid ingespoten) - ruggenmerg, - oraal (bijvoorbeeld radioactief jodium). Deze toedieningsvormen worden zowel bij de diagnostiek als therapie gebruikt, afhankelijk van de informatie die verkregen of het effect dat bewerkstelligt moet worden.
III. Radionuclide therapie: PRRT (Peptide receptor radionuclide therapie) Voorafgaande aan een PRRT-behandeling wordt een octreoscan gemaakt om de locatie en het stadium van de tumor te bepalen. Als de scan positief is, er dus receptoren zijn (een goede opname van het radioactief gemerkte octreotide op de plaats van de NET en de uitzaaiingen), dan kan PRRT toegepast worden. In Rotterdam wordt 177Lu-octreotaat gebruikt. In het buitenland wordt ook wel 90Yttrium gebruikt, wat ongeveer even effectief blijkt te zijn. Op dit moment is nog onbekend welk radionuclide beter werkt. Hiernaar moet eigenlijk meer onderzoek gedaan worden.
3
Bij een negatieve Octreoscan is een PRRT-behandeling niet mogelijk, omdat er geen nuttige effecten te verwachten zijn, terwijl de bijwerkingen mogelijk wel kunnen optreden.
Lutetium-octreotaat kan gebruikt worden als er sprake is van: - NET-uitzaaiingen met groei - zeer veel NET-uitzaaiingen bij de diagnose - een niet te opereren NET en er geen uitzaaiingen zijn - symptomen (diarree, flushes, etc.) die niet beheersbaar zijn met andere middelen Indien er sprake is van een erg snelle tumorgroei kan er soms geen behandeling met lutetium-octreotaat gegeven worden. Dit geldt eveneens voor een graad 3 NET/NEC waarbij de kans op effect eerder van andere therapieën, zoals chemotherapie, valt te verwachten.
Voor de start met lutetium-octreotaat moet aan enkele voorwaarden voldaan worden. - De tumor opname op de Octreoscan moet minimaal gelijk of meer zijn aan de normale opname in de lever. - Er moeten genoeg bloedplaatjes, rode en witte bloedcellen zijn. - De nierfunctie moet goed genoeg zijn. - Karnofsky Performance Status moet ≥ 50 zijn
In het algemeen kan PRRT 4 keer gegeven worden met een interval van 7-11 weken. Gegeven wordt: - Intraveneus aminozuren gedurende 4 uur - Intraveneus granisetron (Kytril) 3mg - Intraveneus lutetium-octreotate in ongeveer 30 minuten Om de nieren gedeeltelijk te beschermen worden de aminozuren gegeven. De patiënt wordt een nacht opgenomen. De dag na de therapie wordt een scan gemaakt.
Bij 504 patiënten is gekeken welke bijwerkingen binnen 24 uren optraden: - misselijkheid 25% - braken 10% - pijn 10% (Tijdelijk) haarverlies kwam bij 62% van de patiënten voor. De rode bloedcellen (Hb), de bloedplaatjes en de witte bloedcellen lopen allemaal eerst terug,maar later gaan deze weer omhoog.
Het bloed wordt radioactief, dus ook het beenmerg en de nieren worden radioactief. Daarom kan er bij de eerst serie van PRRT behandelingen niet vaker dan 4 keer een behandeling gegeven worden. De bijwerkingen van de behandeling met PRRT waren bij deze 504 patiënten: 2 patiënten met nierfalen, 3 patiënten met ernstige leverschade, 4 patiënten met myelodysplastisch syndroom (een voorstadium van leukemie, vanwege onvoldoende aanmaak van bloed in het beenmerg). Voor vijf van de 504 patiënten gold dat de ernstige bijwerkingen toegeschreven kunnen worden aan de PRRT-behandeling. De andere bijwerkingen zijn niet speciaal voor de PRRT-behandeling, maar kunnen ook zijn ontstaan door eerdere chemotherapie of het hebben van risicofactoren voor het ontstaan van nierfalen.
4
Het anti-tumor effect van PRRT, drie maanden na de laatste therapie: Verkleining van de tumoren werd gevonden in 60% van de pancreastumoren en 68 % van de Gastrinoom/Vipoom/Insulinoom. Gezien over het totale aantal tumoren was er in ca. 50% sprake van een afname van de tumor. Een andere recente studie, uit Italië, komt tot 54% verkleining van de tumor na PRRT-behandeling met Lutetium-octreotaat. Veel van de klachten namen af na de PRRT-behandeling en de kwaliteit van leven nam meestal aanmerkelijk toe. Bijvoorbeeld diarree nam bij 67% van de patiënten af na de PRRT-behandeling.
Conclusies - PRRT met lutetium-octreotaat kan effectief zijn in NET. - Hoog percentage verkleining van tumor(en) - Lange periode zonder groei van tumor(en) - Vergeleken met historische data: overlevingsvoordeel 40–72 maanden - Beperkte bijwerkingen / verbeterde kwaliteit van leven - Gerandomiseerde (fase III) trials noodzakelijk: Bijvoorbeeld - lutetium-octreotaat versus lutetium-octreotaat+Xeloda (in Rotterdam) Maar ook: - registratie trial lutetium-octreotaat versus somatostatine analoga start 2012 - lutetium-octreotaat versus everolimus - lutetium-octreotaat versus sunitinib - etc.
Meer uitleg en informatie over scanmethoden en behandeling met PRRT Duidelijke uitleg van de PRRT-behandeling met 177Lu-octreotaat in de film ‘Behandelingen bij NET’ Meer informatie over scanmethoden in de film over ‘Wat zijn NET?’ Meer informatie over PRRT op de website van het Erasmus MC
5
