SBORNÍK ABSTRAKT. I. Hirschův den I. Hirschův den. Kolektiv autorů

12. 4. 2013 I. Hirschův den

I. Hirschův den

SBORNÍK ABSTRAKT Kolektiv autorů

Ústav molekulární a translační medicíny (BIOMEDREG), LF UP Olomouc, Hněvotínská 5, Olomouc

12. 4. 2013

I. Hirschův den - SBORNÍK ABSTRAKT Přednášková část

2

ORIENTAČNÍ PLÁN

Hně

votín

ská

Alb

POZVÁNKA

e r to va

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

KLINIKA ANESTEZIOLOGIE, RESUSCITACE A INTENZIVNÍ MEDICÍNY FAKULTNÍ NEMOCNICE Olomouc a LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY PALACKÉHO Olomouc

Akce je ohodnocena Českou lékařskou komorou: lékaři: 6 kreditů

Poplatek za večer v hotelu Arigone: 200 Kč při registraci. Tipy na ubytování: Brněnská

Hotel ARIGONE, Univerzitní 20, telefon: 585 232 351, www.arigone.cz, cena od 1990 Kč na osobu se snídaní Hotel IBIS Olomouc Centre, Wolkerova 29, telefon: 585 722 111, www.ibis-olomouc-centre.cz, cena od 69 euro na osobu se snídaní

Ústav molekulární a translační medicíny

Hotel HESPERIA, Brněnská 55, telefon: 585 421 735, www.hotel-hesperia.cz, cena od 1500 Kč na osobu se snídaní NH Olomouc Congress, Legionářská 21, telefon: 585 575 821, www.nh-olomouc.cz, cena od 73 euro na osobu se snídaní

Teoretické ústavy I. P. P avlov

a

Hotel FLORA, Krapkova 34, telefon: 585 422 200, www.hotelﬂora.cz, cena od 1050 Kč na osobu se snídaní

Vojanova

Prosíme o potvrzení účasti nejpozději do 25. 3. 2013 prostřednictvím e-mailu: [email protected] nebo na telefonním čísle 588 443 765

II. přednáškový blok 11.45 Předsedající: doc. MUDr. Gabrhelík T., Ph.D. MUDr. Klementa B. MUDr. Jahoda J.

Slavnostní zahájení konference 8.30

I. přednáškový blok 8.45 Předsedající: doc. MUDr. Adamus M., Ph.D. doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., D.E.S.A. MUDr. Uvízl R., Ph.D.

➤

Enterální výživa u kriticky nemocných - Jahoda J.

➤

Současné možnosti neuromonitorace v intenzivní péči - Hrdý O.

➤

Možnosti CRRT u srdečního selhání - Hutyra M.

➤

Marfanův syndrom – známý, neznámý - Koutná J., Adamus M.

➤

Mírná terapeutická hypotermie – co je nového? - Škulec R.

➤

Analýza resuscitací ve FNOL za rok 2012 - Klementa B., Klementová O., Marcián P.

➤

Význam a přínos periresuscitační echokardiografie - Axmann K., Hutyra M.

➤

Mimotělní membránová oxygenoterapie (ECMO) v léčbě refrakterního selhání plic- Šimek M.

➤

Maligní hypertermie – co o ní víme? - Dobeš O., Vychodilová I.

➤

Historie KARIM - Petrová Z.

➤

Význam anesteziologické ambulance - Hložková J., Fritscherová Š.

➤

“Ex-preterm Infant” v rukou anesteziologa - Jurečková L. a kol.

➤

Anorektální malformace - jednodobá operace novorozenců do 48 hodin bez stomie - Malý T. a kol.

➤

Robotická chirurgie v gynekologii - Pilka R.

➤

Anestezie u robotické chirurgie - Frančáková J., Špaňhel J.

➤

Možnosti ambulance bolesti - Pieran M.

➤

Spolupráce pneumologa a anesteziologa- Jakubec P., Kolek V.

➤

Ultrazvuková navigace v léčbě bolesti - Michálek P.

➤

Urgentní chirurgické zajištění dýchacích cest - Hoza J.

➤

Ultrazvukem řízená blokáda occipitálního nervu v léčbě bolestí hlavy - 2 roky zkušeností - Turciansky M, Michalek P.

➤

Obtížné zajištění dýchacích cest u pacienta po transsfenoidální extirpaci adenomu hypofýzy - Dostálová K.

➤

Regionální anestezie jako součást komplexní péče o pacienty s poraněním šlachového aparátu - Prášil P., Dráč P.

Cofeebreak 11.30 – 11.45

odborný garant: doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D., přednosta KARIM FN Olomouc vědecký výbor konference: doc. MUDr. Milan Adamus, Ph.D., doc. MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D., MUDr. Bronislav Klementa si vás dovolují pozvat na

Hirschův den 12. 4. 2013 Ústav molekulární a translační medicíny (BIOMEDREG), LF UP Olomouc, Hněvotínská 5, Olomouc

Program:

prof. MUDr. Kolář M.,Ph.D. doc. MUDr. Havlík R., Ph.D. doc. MUDr. Adamus M., Ph.D.

Hirschův den

pod záštitou: doc. MUDr. Romana Havlíka, Ph.D., ředitele FN Olomouc prof. MUDr. Milana Koláře, Ph.D., děkana LF UP Olomouc

Poplatek za konferenci: 300 Kč při registraci. - v ceně poplatku je účast na konferenci, občerstvení mezi jednotlivými bloky.

UZ workshop regionální anestezie na horní a dolní končetině 14.45 paralelně s III. blokem přednášek, max. 15 osob Koordinátor kurzu: MUDr. Prášil P. Školitelé: doc. MUDr. Michálek P., Ph.D., D.E.S.A. MUDr. Axmann K. MUDr. Pieran M. MUDr. Behúň J. MUDr. Šiška D.

Závěr konference 17.30 Cofeebreak Slavnostní večer v hotelu Arigone 18.30

Teplý raut 14.00 – 14.45 III. přednáškový blok 14.45 Předsedající: MUDr. Sedlák C. MUDr. Hoza J. MUDr. Mrozek Z., Ph.D

➤

Nekonvenční metody léčby těžké respirační insuficience u pacientů na KARIM - Uvízl R., Herkel´T.

➤

PONV a současné možnosti terapie - Doubravská L.

➤

Význam podání ohřátých infuzních roztoků u S.C. - Kirchnerová M., Mrozek Z.

➤

Malá velká operace - Fritscherová Š.

➤

Naše zkušenosti při intoxikaci metanolem - Šafránek P.

➤

Masivní krevní převody v terapii život ohrožujícího krvácení - Obare L., Axmann K.

➤

Anesteziolog na vojenské misi - Onderka M.

Ultrazvukové přístroje pro workshop zapůjčila společnost S&T Plus s.r.o. distributor Philips Medical Systems vydavatel: Fakultní nemocnice Olomouc telefon: 588 443 765 email: [email protected] kontaktní osoba: Bc. Karolina Slaninová autoři: kolektiv autorů

název: I. Hirschův den vydání: první vydáno: březen 2013 formát elektronický - pdf ISBN 978-80-260-4214-3

3


Ambulance pro léčbu chronické bolesti a její možnosti Pieran M. Léčba chronické bolesti je ve vyspělých společnostech velkým tématem – vzhledem k dopadu na sociálně-ekonomický systém. V ČR je pro terapii bolestivých stavů už od devadesátých let tvořena síť pracovišť různých úrovní. Ve FN Olomouc v současnosti naše ambulance funguje pod statutem Centra pro léčbu bolesti a patří mezi 8 akreditovaných pracovišť ministerstvem zdravotnictví. V krátkém přehledu se budeme zabývat hlavní náplní práce Centra – představíme spektrum našich pacientů podle hlavních diagnóz a také farmakoterapeutické a invazivní postupy u nás dostupné.

Analýza resuscitací ve FNOL za rok 2012 Klementa B.1, Klementová O.1, Marcián P.2 ,

1 - Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny FN Olomouc a LF UP Olomouc 2 - Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc a LF UP Olomouc

Ú vod : Správná organizace a provádění kardiopulmonální resuscitace (KPR) může přinést zlepšení přežívání osob po proběhnuvší zástavě oběhu. Dobré výsledky jsou mimo jiné velmi závislé na správné organizaci a pravidelném tréninku KPR. K významným faktorům ovlivňujícím přežívání, patří rychlost rozpoznání zástavy oběhu a časnost zahájení kardiopulmonální resuscitace, která by měla být prováděna kvalitně a bez zbytečného přerušování. Analýza nemocničních resuscitací je nadále dle Evropské rady pro resuscitaci vysoce doporučována. M etody : Guidelines pro KPR z roku 2010 doporučují shromažďovat a vyhodnocovat výsledky resuscitací. K těmto účelům slouží protokol o KPR upravený do elektronické podoby v informačním systému nemocnice (NIS), kde je jednoduše vyhledatelný a současně uživatelsky přátelský během vyplňování. Ve FN Olomouc jsme zavedli protokol KPR v roce 2011. Protokol sleduje celou řadu parametrů, ke kterým patří čas a místo příhody, přítomnost svědka zástavy, informace, zda byla zástava monitorovaná, čas prvního defibrilačního výboje, typ použitého defibrilátoru, čas příchodu resuscitačního týmu nemocnice na místo příhody, typ prvního zachyceného srdečního rytmu, použitou farmakoterapii a velmi podrobně se věnuje provádění defibrilace. Protokol jsme rozšířili o sledování použití přístroje pro provádění automatizované externí srdeční masáže během KPR. Celkem jsme do studie zařadili 131 zástav oběhu vzniklých v nemocnici. Průměrný věk činil 69,4 let, zástava oběhu vznikla nejčastěji na JIP v 53,4% nejméně pak na jiných místech (mimo JIP, URGENT oddělení a OS). Nejčastější předpokládanou příčinou zástavy oběhu byla kardiální v 52,7 %. Nejvíce zastoupeným prvním srdečním rytmem byla asystolie v 51,5 %, zástavu oběhu do přijetí na JIP přežilo celkem 42,7 % resuscitovaných pacientů. Z ávěr : Statistická analýza dat získaných z protokolů KPR identifikuje parametry, které bychom měli v rámci provádění resuscitace v naší nemocnici dále zlepšit. Úkolem do budoucna je přepracovat uživatelské rozhraní a tím zjednodušit pro lékaře vyplňování protokolu. Dle našich zkušeností bychom doporučili zavedení resuscitačních protokolů v každém zdravotnickém zařízení.

Anestezie u robotické chirurgie Frančáková J., Špaňhel J.

Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Olomouc a Lékařská fakulta UP Olomouc, Česká republika

Pokrok v medicíně, zavádění nových intervenčních technik v chirurgii, tj. zavádění roboticky asistované miniinvazivní chirurgie, klade stále větší nároky na anesteziologické techniky a zejména na bezpečnost pacienta. V jednotlivých publikovaných studiích patří mezi zdůrazňované výhody menší krevní ztráta, rychlejší rehabilitace a kratší doba hospitalizace ve srovnání s otevřenými chirurgickými výkony. Zároveň je ale stále zkoumán vliv strmé Trendelenburgovy polohy a pneumoperitonea na patofyziologické děje organismu, zejména na kardiovaskulární, plícní , neurologické a oční změny, které by mohly některé pacienty s přidruženými chorobami limitovat v souvislosti s hladkým nekomplikovaným průběhem robotického výkonu.

“Ex-preterm Infant” v rukou anesteziologa Jurečková L.1, Konecny R.2, Malý T.3, Zápalka M.4

1 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF a UP Olomouc 2 - Abt. für Anästhesie und Intensivmedizin, Donauspital, Wien 3 - I. chirurgická klinika LF a FN Olomouc 4 - Dětská klinika, LF a FN Olomouc

U nezralých novorozenců jsou inguinální hernie častou chirurgickou diagnózou. Pokud původně předčasně narozené děti musí v prvních měsících života podstoupit chirurgický zákrok, v porovnání s termínovými dětmi lze u nich po celkové anestezii očekávat více respiračních komplikací. Anesteziologická doporučení ve volbě postupů nejsou jednoznačná, studie ve svých závěrech nejsou jednotné, nicméně regionální anestezie vykazuje signifikantně nižší riziko pooperační apnoe. Kaudální blokáda – ve své podstatě epidurální anestezie/ analgezie – je dočasné přerušení vedení nervových vzruchů, vyvolané aplikací farmaka do epidurálního prostoru cestou hiatus canalis sacralis. V dětské anesteziologické praxi je běžně užívanou regionální technikou k zajištění pooperační analgezie. Regionální techniky se v dětské anestezii provádějí v celkové anestezii, jen zcela vyjímečně bez ní. Předložené kazuistiky demonstrují jednu z možných indikací provedení blokády bez celkové anestezie. Měsíční novorozenec z dvojčat, s nízkou porodní hmotností z kojeneckého ústavu, hospitalizovaný pro oboustrannou pneumonii, byl indikovaný k plastice uskřinujících se, obtížně reponibilních tříselných kýl. Vzhledem k vysoké dráždivosti DC se sklonem k bronchospasmu a průvodní desaturaci, jsme operační výkon vedli v “čistém” kaudálním bloku. Zajistili jsme monitoraci,vlastní punkce byla provedena 45 min. po lokální aplikaci EMLA creme na hiatus sacralis a v povrchní sedaci Propofolem. Nasazeny nosní brýle, po 10 minutách možný řez. Operační výkon proběhl bez komplikací, všechny měřené vitální parametry ve fyziologických mezích, dítě předáno zpět na JIP DK bez závislosti na O2.

4

I. Hirschův den - SBORNÍK ABSTRAKT Přednášková část Malá velká operace Fritscherová Š.

Maligní hypertermie - co o ní víme?

Ú vod : U pacientů do 70 let věku se na celkovém počtu úmrtí v Evropě

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN Olomouc

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN a LF UP Olomouc

podílí kardiovaskulární choroby okolo 40%. Náhlá zástava oběhu je příčinou až 60% úmrtí. Celkové přežívání po zástavě oběhu v nemocnici se pohybuje okolo 20 %. Kvalita života po srdeční zástavě je závislá na aktivním postupu během resuscitace, poresuscitační péči a také na následné rehabilitaci. K azuistika : Muž, rok narození 1960 (185 cm, 83 kg), indikovaný k plastice drobné tříselné kýly. Alergologická anamnéza negativní. V osobní anamnéze v minulosti recidivující synkopy. Byl dispenzarizován v psychiatrické ambulanci pro depresivní stavy, toho času bez potíží, bez chronické medikace. St. p. operaci varixů a operaci pravé ruky v celkové anestezii bez komplikací. V minulosti se aktivně věnoval vodáckému sportu. V anesteziologické ambulanci hodnocen ASA I. Pacient se podrobil operaci tříselné kýly, preferoval celkovou anestezii. Před zahájením anestezie byl oběhově stabilní TK 127/69, pulz 51/min, na EKG SR, SpO2 94%. K úvodu do anestezie byly podány Midazolam 2mg, Sufentanil 15ug, Propofol 160 mg i.v. Byla zavedena laryngální maska. K chirurgickému řezu podán bolus Sufentanil 5ug. Celková anestezie byla udržována směsí O2, N2O, v poměru 1:1 a Sevorane 0,5 obj.%. Po úvodu do celkové anestezie byl TK 105/60, pulz 43-45/ min. Za 20 min po začátku anestezie náhle dochází k asystolii, zahájena KPR, srdeční masáž, ventilace s FiO2 1,0,.Podaný Atropin 1mg i.v. byl bez efektu, proto podán Adrenalin 1mg i.v. a spont. oběh obnoven do 2 minut (ROSC). Na EKG sinusová bradykardie 26-30/min. Po minutě dochází znovu k asystolii opět zahájena KPR. Podán Adrenalin 1mg, Atropin 1mg. Za další 2 min opět ROSC, na EKG SR, 50/min., bez denivelací. Během resuscitace bylo dosaženo normálního krevního tlaku, SpO2 94%. Operační výkon byl dokončen, po výkonu se pacient probouzí z celkové anestezie k plnému vědomí. Orientačně neurologicky bez deficitu. Přeložen na monitorované lůžko na Intenzivní péče chirurgických oborů. Po překladu provedeno kardiologické konzilium, které doporučilo monitoraci, event. chronotropní terapii, dočasnou stimulaci. Další den bylo provedeno neurologické konzilium, nález bez topické symptomaticky, CT mozku a UZ karotid bez patologie. Během hospitalizace na IPCHO bradykardie 40-55/min., ve spánku klesá pulz až na 35/min. Druhý den přeložen na I. interní kliniku, kde následně proveden Head-up Tilt Table Test, pozitivní v 41. minutě, kdy nastala vasodepresorická synkopa, P 32/min., neměřitelný TK a proto byl implantován kardiostimulátor. Hospitalizace byla ještě prodloužena pro drobný hrotový pneumotorax, bez nutnosti drenáže. Poté v dobrém neurologickém stavu bez deficitu propuštěn domů. Z ávěr : I jednoduchý operační výkon u „zdravého“ pacienta se může kdykoliv zkomplikovat. U tohoto pacienta pravděpodobně maligní vazovagální synkopa v kombinaci s bradykardizujícími léky vedla k srdeční zástavě. Bleskové zahájení KPR a rychlá obnova oběhu u pacienta nevedlo k poškození jeho organismu při srdeční zástavě.

Dobeš O., Vychodilová I.

Cílem přehledové přednášky je prezentovat nové poznatky o maligní hypertermii (MH) jak z oblasti genetiky tak i současných preventivních doporučení před plánovanou celkovou anestezií u pacienta s MH včetně léčby symptomů MH. Maligní hypertermie je farmakogenetické onemocnění kosterního svalstva, které představuje bez adekvátního zásahu fatální komplikaci celkové anestezie. Toto onemocnění vykazuje autosomálně dominantní dědičnost, které se projevuje jako hypermetabolický stav při expozici většině inhalačních anestetik. Incidence MH dle literatury kolísá od 1:3000 až k 1:100000 anestezií, přičemž muži jsou postiženi 2x až 3x častěji než ženy. Prevalence tohoto onemocnění se odhaduje na 1:3000. MH nepostihuje pouze člověka, ale zřejmě většinu savců, přičemž nejlépe v tomto ohledu jsou prozkoumána prasata. Z pohledu genetiky jde nejčastěji (z 70% – 80%) o mutaci RYR1 genu lokalizovaného na 19. chromozomu, kde je nyní známo již přes 200 mutací v tomto genu, ale z toho pouze 31 je dnes považováno za kauzálních. Díky novým genetickým metodám, které se dnes široce rozvíjí, vstoupila tato vyšetření do běžné klinické praxe a v mnoha případech ušetřila nutná invazivní vyšetření s odběrem svalového vzorku (IVCT). Navíc objevujeme další mutace v jiných genech taktéž zodpovědných za vznik MH (např. CACNA1S) a jsme schopni s daleko větší pravděpodobností vyslovit podezření na souvislost výskytu MH s jinými genetickými onemocněními (central core disease, multiminicore disease apod.). Patofyziologicky se u MH jedná o nekontrolovatelný vzestup myoplasmatického kalcia na principu kalciem indukovaného uvolňování kalcia vyplaveného ze sarkoplasmatického retikula po expozici triggeru, které odstartuje nezastavitelný biochemický děj, který vede v konečném důsledku k fatální rabdomyolýze a hypermetabolismu s dalšími konsekvencemi. Léčba MH v moderní medicíně 21. století zahrnuje specifickou léčbu dantrolenem a symptomatickou léčbu aktuálních komplikací (hyperpyrexie, poruch srdečního rytmu, akutního selhání ledvin, atd.). Proto také dnes můžeme tvrdit, že se mortalita tohoto onemocnění snížila z původních 70% - 80% v 70. letech 20. století na méně jak 5% v současnosti. Z ávěr : jedině včasná diagnóza MH a následná péče, zvláště v nemocnicích kde není deponován dantrolen, je rozhodující pro další osud pacienta. V přehledu jsme uvedli aktualizovaný seznam medikamentů považovaných za bezpečné a současná doporučení před plánovanou celkovou anestezií u pacienta s MH.

Marfanův syndrom - známý, neznámý? Koutná J., Adamus M.

Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny, LF UP a FN Olomouc

Ú vod : Marfanův syndrom (dolichostenomelie, arachnodaktylie) je autozomálně dědičné onemocnění, jehož podkladem je mutace genu pro fibrilin 1(FBN1), fibrilin 2 (FBN2) a v genu TGFBR2. Mutace způsobuje poruchu pojivové tkáně. Syndrom byl poprvé popsán Antoinem Marfanem v roce 1896. Gen identifikoval Francesco Ramirez v Mount Sinai Medical Center v New Yorku v roce 1991. Nejnápadnější jsou příznaky na kostře, pokožce, kloubech a očích (ectopia lentis), vyskytuje se spontánní pneumotorax, u 60 % nemocných se objevuje ektazie dury.

5


Život ohrožující je postižení cév – dilatace aorty způsobená postižením medie a riziko její disekce, prolaps mitrální chlopně a jiná postižení chlopní. Pravděpodobnost, že potomek zdědí tuto mutaci je 50%. Ženám s Marfanovým syndromem se těhotenství nedoporučuje. Je vždy rizikové, u 4–5% žen během těhotenství dojde k disekci aorty. K azuistika : Žena, 18 let, s pozitivní rodinnou anamnézou, sledována od svých 13 let pro podezření na Marfanův syndrom. Byla dispenzarizována kardiologem pro aortální insuficienci a oftalmologem pro astigmatismus myopicus bilat. V 17-ti letech byla echokardiografickým vyšetřením zjištěna dilatace kořene a ascendentní aorty. O rok později přichází do FN Olomouc v 11. týdnu gravidity, vyšetřena v genetické poradně, navržené přerušení těhotenství odmítla. Byla předána do péče Kardiochirurgické a Porodnicko-gynekologické kliniky. Dilatace kořene aorty byla v té době 36 mm, přítomna regurgitace na bikuspidální aortální chlopni. V 35. týdnu gravidity kořen aorty 39 mm, ascendentní aorta 39 mm, oblouk 32 mm, regurgitace na aortální chlopni do ¾ LK. Arteriální hypertenze v graviditě léčena metoprololem s hodnotami TK 110-130/70-80 mmHg, P kolem 70/min. Plánováno ukončení gravidity císařským řezem. Nemocná přichází poprvé do anesteziologické ambulance k předoperačnímu anesteziologickému vyšetření. Ačkoliv je o Marfanově syndromu a řešení jeho klinických projevů dostatek informací, v souvislosti s anestezií k císařskému řezu se jich nedostává. Neexistují větší studie, nalezli jsme jen ojedinělé kazuistiky. Rozvaha o volbě anesteziologické techniky, kdy bylo třeba vzít v úvahu bezpečí nejen matky, ale i dítěte, patřila k nejnáročnějším. Zvolili jsme techniku CSEB (combined spinal-epidural block, kombinovaná spinální-epidurální anestezie). Vlastní císařský řez byl proveden v subarachnoidální blokádě, pooperační analgezie byla zajištěna zavedením epidurálního katétru. Před výkonem jsme v místní anestezii kanylovali levostrannou radiální tepnu k invazivní monitoraci krevního tlaku. Jeho precizní kontrola má zásadní význam, především náhlý vzestup TK by ohrožoval nemocnou disekcí aorty. Zvýšené riziko disekce trvá nejen v bezprostředním pooperačním období, ale i následujících 6 měsíců po porodu. Proto byla nemocná po operačním výkonu předána do péče JIP kardiochirurgické kliniky. Výkon proběhl bez komplikací, stejně i pooperační průběh. Novorozenec ženského pohlaví po vybavení křičí, Apgar skóre 9-10-10, předán na novorozenecké oddělení v uspokojivém stavu. Analgetizace matky byla spolehlivě zajištěna epidurálním katétrem podávána kontinuálně analgetická směs: Bupivacain 0,125% + Sufentanil 0,2 ug/ml, rychlostí 3 ml/hod. Analgezie uspokojivá, bez potřeby další medikace. Hodnoty TK byly pečlivě monitorovány a prováděny jeho korekce titračním podáváním antihypertenziv i.v. (Nitro-Pohl, Betaloc, Ebrantil), postupně převedení na perorální medikaci. Opakovaně byla prováděna echokardiografická kontrola (4. pooperační den byl kořen aorty 36 mm). Vzhledem k složitosti nastavení vhodné antihypertenzní léčby byla u nemocné zastavena laktace. 5. pooperační den v dobrém stavu přeložena na Porodnicko-gynekologickou kliniku a 16. pooperační den odchází i se zdravým novorozencem domů. Z ávěr : Marfanův syndrom je dědičné onemocnění, pro které neexistuje specifická léčba. Největším rizikem je postižení velkých cév. Disekcí aorty jsou významně ohroženy těhotné ženy, především v době porodu a po něm. Důležitá je multioborová spolupráce kardiologa, kardiochirurga, gynekologa a anesteziologa. Je-li indikován císařský řez, pak neuraxiální blokáda se jeví jako vhodná technika. Zásadně důležitá je pooperační péče s pečlivou monitorací a léčbou případných výkyvů krevního tlaku.

Masivní krevní převody v terapii život ohrožujícího krvácení Obare Pyszková L., Axman K., Klementa B.

Klinika anesteziologie resuscitace a intenzívní medicíny, FN Olomouc a LF UP Olomouc

Ú vod : Život ohrožující krvácení (ŽOK) je stav, jenž bez rychlé inter-

vence vede k bezprostřední smrti pacienta. Úspěšné zvládnutí ŽOK se opírá o dva pilíře: definitivní chirurgické ošetření zdroje a náhradu ztraceného cirkulujícího objemu pomocí převodů krevních derivátů. Při náhradě více jak 60 % celkového objemu krve hovoříme o tzv. masivních transfuzích, které prokazatelně zvyšují mortalitu a morbiditu pacientů v hemoragickém šoku a společně se šokem samotným přispívají k rozvoji tzv. letální trias: koagulopatie, hypotermie, acidóza. K azuistika : 52 letý muž, anamnesticky chronická žilní insuficience, stp. plicní embolii, obézní, jinak bez dalších onemocnění. U pacienta verifikován adenokarcinom kardie žaludku. 14. 11. 2012 provedená elektivní operace – horní polární resekce. Výkon bez komplikací, s přiměřenou krevní ztrátou, oběhově stabilní předán k odložené extubaci a další pooperační péči na oddělení Intenzivní péče chirurgických oborů. Po 2 hodinách od přijetí náhle hyposaturace, hypotenze, masivní krvácení z drénu (přes 2000 ml krve za 10 min). Zahájena tekutinová resuscitace (krystaloidy, koloidy, 4x EBR 0-), pacient oběhově nestabilní s podporou vazopresoru urgentně transferován na operační sál k revizi s podezřením na krvácení z a. lienalis. Při příjezdu na sál je v těžké hypotenzi, tachykardický s přechodem do terminální bradykardie a bezpulzové aktivity. Provedena re-laparotomie s evakuací hemoperitonea a tamponáda krvácení z a. lienalis. Současně úspěšná volumová resuscitace transfuzemi přes vysokoprůtokový ohřevný systém (LEVEL 1 ®), celkem podáno 10 TU ERB, 10 TU FFP a 5 TU TAD. Odhadovaná peroperační ztráta cca 7000 ml. Oběhově stabilizovaný pacient na snižující se dávce vazopresoru předán k další pooperační péči na Kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM). Zde pokračováno v hemoterapii (7 TU FFP, 5 TU ERB, 2 TU TAD, 1 200 j Protromplexu i.v., 1g Haemocompletanu i.v.). Kontrolní krevní obraz vyhovující, Hb 109, Trombocyty 97, Quick 78 %. Za cca 8h od primární operace 2. operační revize pro pokračující velké ztráty z drénů (> 1600ml) a narůstající oběhovou nestabilitu. Peroperačně evakuace hemokoagul a stavěno aktivní krvácení s podezřením na difúzní krvácení při klinicky manifestní koagulopatii, ta však vyloučena zcela negativní tromboelastografií. Odhadovaná ztráta u 2. revize přes 4000ml, podáno 15 TU ERB, 15 TU FFP, 3TU TAD a 500 j Protromplexu. Provedena Mikuliczova tamponáda dutiny břišní. Pacient oběhově stabilní předán zpět na KARIM. Zde krevní sekrece z drénů ustává, bez nutnosti hemoterapie. V dalším pooperačním průběhu pacient oběhově stabilní, bez vazopresoru. Po 48h nekomplikovaná extrakce tamponády. Nadále oběhově stabilní, bez nutnosti hrazení krevními deriváty. 3. pooperační den extubován, bez zjevného neurologického deficitu. 5. pooperační den přeložen k další péči na I. Chirurgickou kliniku. Po 12 dnech od primární operace pacient v uspokojivém stavu propuštěn do domácí péče. Z ávěr : Včasná, rychlá a agresivní transfuzní terapie společně s definitivním chirurgickým ošetřením zdroje je schopna zabránit rozvoji letální trias a smrti pacienta. Diskutován je přínos tzv. masivních transfuzních protokolů, což jsou standardizované postupy určující množství a poměr jednotlivých krevních derivátů, u nichž je předpoklad, že mají příznivý dopad na celkový stav pacientů s ŽOK.


6

Mimotělní membránová oxygenoterapie (ECMO) v léčbě refrakterního selhání plic Šimek M.1, Uvízl R.2, Caletka P.1, Lonský V.1, Adamus M.2 1 - Kardiochirurgická klinika, FN a LF UP Olomouc 2 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP Olomouc

Prezentace je zaměřená na použití mimotělní membránové oxygenoterapie (ECMO) v léčbě respiračního selhání refrakterního ke konvenční léčbě. Diskutovány budou indikační kritéria, kanylační techniky, vedení a odpojení mimotělní podpory. Dále bude prezentována retrospektivní analýza zahrnující 6 nemocných napojených na ECMO podporu v období I/2010-II/2013 ve FNOL pro refrakterní respirační selhání na podkladě H1N1 pneumonitidídy (3 nemocní), oboustranné bronchopneumonie (2 nemocní) a ARDS (1 nemocný). Veno-venózní podpora byla vedena průměrně 5,3±2,3 dne, 3 nemocní na ní zemřeli a 3 byli úspěšně odpojeni. Iniciální zkušenost ukazuje povzbudivé výsledky centra v léčbě kriticky nemocných s predikcí mortality převyšující 90%.

Mírná terapeutická hypotermie co je nového? Škulec R.

Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje, Beroun Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fakultní nemocnice Hradec Králové Interní oddělení Nemocnice Beroun

Terapeutická mírná hypotermie (TH) je již 10 let rutinně používaná metoda pro léčbu syndromu po srdeční zástavě. Kromě narůstající evidence o účinnosti metody dochází v posledních letech k optimalizaci metody a k rozšiřování indikací. Ve sdělení se zaměřím na: • aktuální stav implementace metody v České republice a na způsoby jejího provádění a • používání TH u nemocných s kardiogenním šokem. V roce 2012 dosáhla implementace TH u nemocných úspěšně resuscitovaných pro srdeční zástavu 85 %. Sofistikované přístrojové ochlazovací metody používala již polovina poskytovatelů poresuscitační péče včetně TH. Nové experimenty a klinické studie potvrzují možnost použití TH u nemocných se syndromem kardiogenního šoku po neodkladné resuscitaci i u nemocných s kardiogenním šokem bez srdeční zástavy.

Naše zkušenosti při intoxikaci metanolem Šafránek P.1, Fiala H.2

1 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP Olomouc 2 - Oddělení urgentního příjmu, FN a LF UP Olomouc

Ú vod : V roce 2012 byli na JIRP KARIM FN Olomouc hospitalizováni 3 pacienti s diagnózou intoxikace metanolem. V našem sdělení se s Vámi chceme podělit o naše zkušenosti s terapií těchto nemocných.

K linický stav : Klinický stav pacientů, kteří požili metanol, je závislý nejen na hladině metanolu v krvi. Stejně důležitým faktorem je vstupní hladina etanolu, který kompetitivní inhibicí alkoholdehydrogenázy zpomaluje odbourávání metanolu na formaldehyd a kyselinu mravenčí, která je zodpovědná za neurotoxicitu a poruchy vidění. Po požití metanolu se do hodiny objevuje zmatenost a ataxie, po období latence 6–36 hodin od požití dochází ke zvracení, bolestem břicha, průjmu, závrati, bolesti hlavy, celkové slabosti, zmatenosti a neklidu. Do klinického obrazu těžké intoxikace metanolem patří poruchy vidění se ztrátou ostrosti vidění a barvocitu, charakteristickým příznakem je pocit vidění sněhové vánice. Stav může progredovat až do trvalé slepoty. Neurotoxicita se projevuje bolestí hlavy, závratí, poruchami paměti, v těžších případech nastává sopor, koma popř. s křečovým stavem. D iagnostika : Ve FN Olomouc je k dispozici toxikologické vyšetření hladiny metanolu a etanolu v krvi a moči. Výsledek je k dispozici zhruba 1–1,5 hodiny od dodání vzorků. Vyšetření kyseliny mravenčí možné není. Tímto je umožněna rychlá diagnostika intoxikace a monitorace v průběhu následující terapie etanolem. Pro rychlou diagnostiku je dále důležitá těžká metabolická acidóza s poklesem pH pod 7,0, která spolu s anamnézou požití lihoviny pochybného původu může diagnostickou rozvahu nasměrovat správným směrem. V případě nedostupnosti vyšetření hladiny metanolu je užitečný i výpočet osmolálního a aniontového gapu. T erapie : Základem léčby těžké intoxikace je symptomatická resuscitační péče s náhradou selhávajících životních funkcí. Důležitá je rychlá korekce metabolické acidózy hydrogenkarbonátem. Specifickou terapií intoxikace je podání antidot metanolu: etanolu ke kompetitivní inhibici alkoholdehydrogenázy nebo Fomepizolu (4-metylpyrazolu) – specifického inhibitoru alkoholdehydrogenázy. Cílem podání antidot je zábrana metabolizace metanolu na formaldehyd a následně na kyselinu mravenčí, zodpovědnou za toxické projevy. Dalším terapeutickým postupem je eliminace metanolu a jeho metabolitů dialýzou. K eliminaci metylalkoholu a kyseliny mravenčí jsme ve všech případech použili kontinuální veno-venózní hemodiafiltraci (CVVHDF) s antikoagulací nízkomolekulárním heparinem. Vždy byla podána i kyselina folinová (leukovorin) v dávce 50 mg i. v. co 4 hod. Z ávěr : Intoxikace metanolem je velmi závažným klinickým stavem s vážnou prognózou. Bez velmi rychlé adekvátní terapie s použitím eliminačních metod je postižený bezprostředně ohrožen na životě. I v případě přežití mu hrozí trvalé neurologické následky a poškození zraku

Nekonvenční metody léčby těžké respirační insuficience u pacientů na KARIM – kazuistika Uvízl R., Herkeľ T.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN Olomouc, Česká republika

Ú vod : Terapie pacientů s nejtěžšími formami respiračního selhání typu ARDS není vždy řešitelná běžně užívanými ventilačními postupy. U vybraných stavů vyžaduje užití méně obvyklých postupů, jako jsou vysokofrekvenční či selektivní ventilace, ventilace v pronační poloze nebo ECMO. K těmto „rescue“ postupům lze řadit i intratracheální aplikaci surfaktantu.

7


K azuistika : Muž, 53 let s anamnezou ICHS, st.p. STEMI před 2 lety,

řešen PCI na RC s implantací stentu, t.č. pac. zcela bez sy AP. HN II st., hypercholesterolémie. Nástup subfebrilií, bolestí hlavy, svalů, kloubů, suchého kašle, později s expektorací bílých hlenů, celková slabost a schvácenost. Praktickým lékařem nasazen Klacid, který ale po 4 dnech vysazen pro dyspepsii. 6. den byl pro hyposaturaci (SpO2 57%) a akrocynózu přivezen na EMR. Zahájena NIV se zlepšením na SpO2 92%. NIV však netoleroval, ponechána O2 inhalace polomaskou, podán Ventolin inh, kortikoidy, Syntophyllin i.v., sedace morphinem, plně kontaktní, ale SpO2 80%. Na RTG hrudníku bilat. splývající infiltráty, na CT plic zánětlivá infiltrace vpravo alární, vlevo v dolním laloku. Angio CT plic vyloučilo EAP. Na plicní JIP léčba Avelox + Relenza, oxygenoterapie, NIV. 7. den pro intoleranci NIV při zhoršení hodnot ABR, tachypnoi a cyanoze, intubován. Přidán Unasyn, ponechána původní terapie pro podezření na virovou etiologii pneumonie. RTG S+P se zastřením celého pravého hemithoraxu a vlevo dolního a středního plicního pole. 8. den potvrzena H1N1 chřipka. 9. den ventilace BIPAP s agresivními parametry, vysokou FiO2 a PEEP. 13. den stále vysoký PEEP. Kontrolní CT plic - bez vývoje. 14. den aplikováno dle protokolu bronchoskopicky 14 amp. surfaktantu. Po aplikaci postupně zlepšení ventilace, nicméně weaning od UPV zatím není možný. 15. den v ES nově superinfekce - Klebsiella pneumonie s produkcí ESBL, Unasyn ex - nově Maropenem. Relenza a Avelox do 14 dne. 16. den přidán do inhalací Colomycin. 18. den provedena operační tracheostomie. Mezi 19. a 24. dnem přerušované odpojování, až většinu dne odpojen od UPV. 25 den definitivně odpojen od ventilátoru a 26. den přeložen na TRN. Z ávěr : Intraalveolární aplikace surfaktantu je vhodnou alternativou léčby těžkého plicního postižení typu ARDS při selhávání ventilace. Hlavní indikací pro jeho použití však stále zůstává léčba syndromu dechové tísně novorozenců, zejména léčba následků aspirace mekonia.

Obtížné zajištění dýchacích cest u pacienta po transsfenoidální extirpaci adenomu hypofýzy Dostálová K.


Ú vod : Pituitární tumory představují 10-15 % všech intrakraniálních tumorů s maximem výskytu kolem 40. roku věku, se stejným postižením mužů i žen. Projevují se hormonální hypersekrecí, poruchou perimetru nebo příznaky hypopituitarismu. Adenomy hypofýzy dělíme na prolaktinomy (25-35 %), tumory z buněk produkujících somatotropní hormon (STH, 20 %), smíšené tumory (7 %), adenomy produkující ACTH (7 %) a nesekreční tumory (30 %). STH produkující adenomy vedou ke gigantismu nebo akromegalii. Dále je provází artrózy, organomegalie, hyperglykémie, diabetes mellitus, prognatismus, spánková apnoe a hypertenze. Léčba spočívá v transsfenoidální extirpaci adenomu a v perioperační kortikoterapii. Celkovou anestezii vedeme s ohledem na možnou obtížnou intubaci, hypertenzi, hypertrofii LK a spánkovou apnoi. K azuistika : Muž, 58 let, 104 kg, 196 cm, s akromegalickými rysy a makroglosií, indikovaný k transsfenoidální extirpaci adenomu hypofýzy. Sledován pro hypertenzi, těžký syndrom obstrukční spánkové apnoe, po tonzilektomii, operaci benigního tumoru nosní přepážky a uvulektomii pro chrápání – celková anestezie bez komplikací, hodnocen

ASA II. V úvodu do anestezie podáno i.v.: midazolam 3 mg, sufentanil 20 g, propofol 200 mg, rocuronium 50 mg. V dutině ústní dominovala makroglosie, v přímé laryngoskopii bylo vidět část hlasivek, orotracheální intubace bez komplikací, zavedena tamponáda hypofaryngu. Celková anestezie vedena kontinuálně podávaným sufentanilem, O2 + N2O (1:1), sevofluranem a bolusy relaxancia. Výkon provázely výkyvy TK korigované efedrinem a nitráty. Peroperačně podán hydrokortizon 200 mg, furosemid 10 mg a ATB, krevní ztráta cca 1100 ml hrazena 1 TU EBR a 1 TU FFP, krystaloidy 3000 ml a koloidy 1000 ml, diuréza 1100 ml. Výkon trval 4 h 20 min. Na konci výkonu vytažena tamponáda z hypofaryngu. Kontaktní pacient ventiloval spontánně přes orotracheální rourku s dostatečnými dechovými objemy, normokapnie. Po odsátí z dutiny ústní extubován. Ventilace nosem nebyla možná kvůli zavedené nosní tamponádě. Pacient náhle nebyl schopen ventilovat ústy, ani přes zavedený ústní vzduchovod, během několika sekund došlo k rychlému poklesu saturace kyslíku na 80 %, nedařilo se jej prodechnout. Reintubován- v přímé laryngoskopii méně přehledný terén, 1. intubační pokus do jícnu, SpO2 klesla na 50 %, druhý se zavaděčem již úspěšný, saturace se upravila na 99 %. Pacient při vědomí. Byl znovu analgosedován a relaxován. K odložené extubaci a další péči předán na JIP Neurochirurgické kliniky. Druhý den po ORL kontrole doporučena extubace za asistence anesteziologa s videolaryngoskopem. Pacient po extubaci ventiloval volně a dostatečně, bez známek stridoru a zatahování, bez paréz, krvácení či likvorhoei. Z neurochirurgie přeložen na III. interní kliniku za účelem zahájení substituční terapie hydrokortizonem. V současné době je pacient bez neurologického deficitu, bez substituce kortikoidy, je indikován CPAP na noc pro syndrom spánkové apnoe. Z ávěr : U pacienta s adenomem hypofýzy může být obtížné jak udržení volných dýchacích cest, tak jejich zajištění intubací. Potíže s dýcháním mohou být způsobeny neprůchodností nasofaryngu kvůli zavedené nosní tamponádě, obstrukcí horních cest dýchacích, velkým jazykem, manifestací syndromu spánkové apnoe a centrální depresí dechu. Je vhodná monitorace hloubky svalové relaxace k vyloučení reziduální kurarizace. Reintubace může být ztížena prosáknutím měkkých tkání nebo zvýšeným svalovým tonem při nedostatečné sedaci. Rychlý pokles SpO2 můžeme přikládat i větší spotřebě O2 při akro- a organomegalii.

PONV a současné možnosti terapie Doubravská L.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LFUP Olomouc

I přes pokroky v anestézii a chirurgických technikách, kterých jsme svědky v posledních letech, je problematika PONV stále aktuální. Publikované studie udávají průměrně 25-30% postižených pacientů. A to i přesto, že patofyziologie PONV je z velké části známá, jsou dostupné moderní léky a doporučené postupy zpracované experty a odbornými společnosti. Dostatek validních dat o terapeutické účinnosti antiemetik však k dispozici není. Problematiku PONV komplikuje fakt, že etiologie PONV je multifaktoriální. U každého pacienta se mohou kombinovat různé rizikové faktory. Ty lze rozdělit na pacientské (pohlaví, věk), chirurgické (typ a délka výkonu) a spojené s anestezií (typ anestezie, použitá léčiva). Negativní účinky PONV mají dopad jak na psychiku pacienta, tak i na jeho zdravotní stav. PONV může vést k minerálové dysbalanci, vyššímu VAS skóre, dehiscenci rány, aspiraci žaludečního obsahu, poranění


8

jícnu. Nejmírnější komplikace oddalují obnovení mobility, per os příjmu a prodlužují hospitalizaci. Ty vážnější mohou ohrozit pacienta na životě. Vždy však znamenají zvýšení nákladů na zdravotní péči. Přetrvávající vysoká incidence naznačuje, že tomuto problému není věnovaná dostatečná pozornost, a že metody léčby i profylaxi lze zdokonalit. Tato přehledová přednáška má za cíl seznámit posluchače s nejnovějšími poznatky a trendy v této oblasti.

Přínos aktivního ohřívání pacientek během císařského řezu Kirchnerová, M.1, Mrozek, Z.1, Oborná, I.2

1 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika 2 - Porodnicko-gynekologická klinika, LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika

C íle : Vyhodnotit vliv intravenózního podání předehřátých infuzních

roztoků matce před a během císařského řezu na mateřskou tělesnou teplotu, perioperační krevní ztrátu, subjektivní hodnocení úrovně bolesti a také na poporodní adaptaci novorozence pomocí Apgar skóre a některých parametrů acidobazické rovnováhy. M etody : Prospektivní randomizovaná studie, která navazuje na pilotní studii, do níž byly zařazeny ženy v 38. - 42. týdnu gestace indikované k elektivnímu císařskému řezu, které netrpěly žádnou komorbiditou negativně ovlivňující uteroplacentární perfúzi. Těhotné ženy byly rozděleny do dvou skupin podle teploty použitých infuzních roztoků (předehřáté na teplotu 40°C/nepředehřáté – pokojová teplota). Každá skupina má dvě podskupiny podle typu anestezie (SAB/CA). U matek byl monitorován vývoj teploty v perioperačním období, stupeň bolesti a krevní ztráta vypočtená z rozdílu hemoglobinu a hematokritu před a za 24 hodiny po operaci. U novorozenců bylo sledováno Apgar skóre a vybrané parametry acidobazické rovnováhy. V ýsledky : Z výsledků je zřejmý prospěch používání předehřátých infuzí pro snížení krevní ztráty matek a zvýšení perioperačního komfortu. Také sledované parametry acidobazické rovnováhy novorozenců byly pozitivně ovlivněny použitím předehřátých infuzí. Z ávěr : Rutinní používání předehřátých roztoků před operací a perioperačně při císařském řezu vedou v indikovaných případech ke snížení krevní ztráty o 45 až 50%. Dále došlo při ohřevu infuzí v kombinaci s celkovou anestezií ke 40% snížení hodnot laktátu v krvi novorozenců odebrané z arteria umbilicalis těsně po porodu.

L iteratura :

1. Yokoyama, K. et al. J Clinical Anesthesia; 2009, 242-248 2. Horn, E.P. et al. Anesth. Analg; 2002, 409-414

Regionální anestezie jako součást komplexní péče o pacienty s poraněním šlachového aparátu Prášil P.1, Dráč P.2

1 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 2 - Traumatologické oddělení, FN a LF UP Olomouc

Ú vod : Periferní nervové blokády tvoří nezastupitelnou část anesteziologického managementu u operací na končetinách. Blokády konečných větví jednotlivých nervů patří mezi jednoduché a bezpečné techniky užívané k cílené blokádě v jejich inervačních zónách. Naše sdělení popisuje blokády konečných větví periferních nervů, které specificky využíváme při operacích na šlachovém aparátu. Poranění šlachového aparátu ruky či nohy je často spojeno s poruchou funkce končetiny, zhoršením kvality života a s invalidizací pacienta. Konservativní terapie bývá neúspěšná a operační léčba je často jedinou možností návratu alespoň části funkce poraněné končetiny. Během operační revize je operační terén často nepřehledný vzhledem ke změnám způsobeným hojením po poranění a předchozích operacích. Toto nás vedlo ke snaze vytvořit způsob anestezie se zachováním motorické funkce operované končetiny během výkonu. Při výkonu je po preparaci a deliberaci šlach v místě předpokládané léze pacient vyzván k aktivní flexi či extenzi v závislosti na lokalitě léze. To může pomoci odhalit další skrytý problém či naopak potvrdit úspěšnou deliberaci šlachového aparátu. Často je pacient již během výkonu vizuálně konfrontován s výsledkem operace. M etodika : Pacienti indikovaní k operační revizi jsou informováni o zvoleném způsobu anestezie a o potřebě jejich spolupráce během výkonu. Volba místa a výše blokády je ovlivněna lokalitou léze a rozsahem chirurgického řezu. Dle znalosti anatomie periferního nervového systému blokujeme pod UZ kontrolou konečné větve periferních nervů v místě za odstupem motorických vláken. Snahou je tedy blokáda pouze sensitivních vláken s minimální blokádou motorické složky. UZ navigaci často kombinujeme s nervovou stimulací, kdy negativní motorická odpověď potvrzuje správnou výši blokády. Nastavení parametrů UZ přístroje je standardní. UZ sondu používáme lineární s nastavitelnou frekvencí 8-12 MHz. Stimulační přístroj je nastaven též standardně tj. 2Hz, 0,1-0,3 msec. Stimulace je zahájena minimálním proudem 0,1mA, který je postupně zvyšován až do 0,6-0,8mA. Při negativní motorické odpovědi již proud není zvyšován. Používány jsou stimulační jehly o délce 50mm. Po negativní aspiraci je aplikováno 3-6ml bupivacainu či levobupivacainu 0,5% ideálně s cílem oblití nervu anestetikem. Operační výkon je pro přehlednost nutné provádět v bezkrevném poli pomocí turniketu. Turniket je naložen preferenčně na předloktí, pokud toto nelze, tak na paži. Během preparační fáze výkonu je dle potřeby pacient sedován kombinací propofol kontinuálně 25-75ug/kg/min či bolusově, midazolam 0,01-0,05mg/kg bolusově, eventuálně s přidáním sufentanylu 0,05-0,1 ug/kg bolusově. Snahou je udržet spontánní ventilaci s obličejovou maskou bez nutnosti zajištění dýchacích cest. V další fázi je pacientovi sedace snížena či úplně zastavena a je operatérem vyzván k aktivní flexi či extenzi operované končetiny. Pokud je na předloktí aplikován turniket, je tento před aktivní fází uvolněn. Při nedostatečné blokádě je provedena infiltrace operační rány operatérem. K infiltraci je použit mesocain 1%.


9

V ýsledky : V období leden 2010 až duben 2012 byla selektivní bloká-

da podána 13 pacientům, z toho jednomu dvakrát. U jedenácti pacientů šlo o revizi šlachového aparátu na horní končetině. U jednoho byla provedena revize šlach extenzorů ruky. U zbývajících 10 pacientů šlo o revize flexorů ruky. U jednoho pacienta byla selektivní blokáda aplikována k rekonstrukci šlachového aparátu na noze. Jeden pacient podstoupil v selektivní blokádě korekční osteotomii proximálního článku malíku ruky. U všech pacientů byla selektivní blokáda úspěšná, tedy se zachovalou motorickou funkcí. Všichni pacienti měli na konci výkonu zlepšenou funkci operované končetiny, tedy rozsah flexe či extenze, eventuelně zlepšenou pozici prstu po provedené korekční osteotomii. Z ávěr : Naše zkušenosti ukazují, že selektivní blokáda může být přínosem u pacientů s poraněním šlachového aparátu. Péče o takovéto pacienty musí být komplexní a dlouhodobé výsledky a zlepšení funkce závisí na mnoha faktorech, v první řadě na kvalitní pooperační rehabilitaci.

Robotická chirurgie v gynekologii Pilka R.

Porodnicko gynekologická klinika, FN a LF UP Olomouc

C íl studie : Cílem tohoto sdělení je historický a současný pohled na zavádění, zkušenosti a využití roboticky asistované laparoskopie v gynekologii. M etodika : Přehled publikovaných studií s robotickou chirurgií. O bsah : V rámci gynekologie je roboticky asistovaná laparoskopie využívána k provádění hysterektomií z benigních indikací, myomektomií, tubálních reanastomóz, radikálních hysterektomií, lymfadenektomií a sakrokolpopexí. Robotem asistovaná chirurgie v gynekologii je často charakterizována delším operačním časem, ale podobnými klinickými výsledky jako chirurgie otevřená nebo laparoskopická, menšími krevními ztrátami a kratší dobou hospitalizace. Z ávěr : Pro kritické zhodnocení tohoto typu chirurgie bude nezbytné provést dobře konstruované, prospektivní, kontrolované klinické studie vyhodnocující dlouhodobé léčebné výsledky, včetně komplikací, nákladů, pooperační bolesti, návrat k běžné činnosti a následnou kvalitu života.

Spolupráce pneumologa a anesteziologa Jakubec P., Kolek V.

Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP Olomouc

Spolupráce pneumologa a anesteziologa je vzhledem ke společnému zájmu o respirační systém častá, rozmanitá a zahrnující velkou řadu různých, často akutních a život ohrožujících stavů. Jednou ze specifických oblastí spolupráce mezi našimi dvěmi odbornostmi jsou endoskopické resp. bronchoskopické výkony prováděné v analgosedaci nebo celkové anestézii. Od roku 2005 do roku 2015 bylo provedeno 1378 těchto výkonů. Mírně převažovaly diagnostické výkony (62,6% výkonů), zbývající výkony byly terapeutické. Z pohledu použité endoskopické techniky bylo mírně více výkonů prováděných rigidní technikou (53,2% výkonů), u zbývajících výkonů byla použita flexibilní technika. V rámci diagnostických výkonů se mimo standardních výkonů jako jsou aspirace sekretu, výplachy bronchů, broncholaveolární laváže, kartáčkové biopsie, perbronchi-

ální a pertracheální punkce, klíšťkiové biopsie a transbronchiální plicní biopsie začaly využívat i nejmodernější diagnostické endoskopické postupy jako endobronchiální sonografie a elektromagneticky navigované bronchoskopie. Terapeutické výkony zahrnovaly celou oblast léčebných endoskopických metod od toilet dýchacích cest, léčby hemoptýzy, extrakce aspirovaných cizích těles, celoplicní léčebné laváže až po oblast intervenční bronchologie, tedy laserovou léčbu a zavádění tracheobronchiálních stentů, které mají na naší klinice velkou tradici. Pneumologovébronchologové mohou anesteziologům taktéž nabídnout řadu diagnostických a léčebných výkonů, z nichž je, alespoň pro nás, „třešničkou na dortu“ bronchoskopická intubace obtížně intubovatelných pacientů, obzvláště v emergentních situacích.

Urgentní chirurgické zajištění dýchacích cest Hoza J.

Otolaryngologická klinika FN a LF UP Olomouc

Spolupráce chirurga hlavy a krku s intenzivistou se uplatňuje především v situacích život ohrožujících sufokujících stavů způsobených obstruktivními procesy oblasti hypopharyngu a hrtanu. Dušení způsobené alergickými, zánětlivými afekcemi a především tumory, kdy není možná klasická intubace pro nepřehlednost terénu vyžadují urgentní zajištění dýchacích cest zevním přístupem. Koniotomie, punkční tracheotomie, či klasicky provedená tracheostomie musejí být provedeny ve velmi krátkém časovém intervalu a vyžadují koordinaci a kooperaci všech zúčastněných.

Význam a přínos periresuscitační echokardiografie Axmann K.1, Hutyra M.2

1 - Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny, LF UP a FN Olomouc 2 - I. Interní klinika – kardiologická, LF UP a FN Olomouc

Ú vod : Bed-side echokardiografie je z pohledu urgentní a intenzívní medicíny jedinečný, komplexní, neivnazívní a dnes již snadno dostupný nástroj v diferenciální diagnostice oběhově nestabilního pacienta. Takto pojaté, rychlé a cílené vyšetření, realizovatelné i lékařem bez kardiologické specializace – intenzivistou / anesteziologem – vychází z klasicky koncipované kardiologické transtorakální echokardiografie, od níž se však zároveň částečně odlišuje. I přes tuto jistou míru zjednodušení poskytuje emergentní bed-side echokardiografie ucelený přehled o hemodynamice kriticky nemocných. P řípady : Ve sdělení je na souboru kazuistik (mj. masívní plicní embolie, tamponáda srdeční, infarkt myokardu) demonstrován přínos echokardiografie v managementu těžce oběhově kompromitovaných pacientů, především pak v diagnostice potenciálně reverzibilních příčin oběhové nestability / zástavy. Prezentovány jsou akutní život ohrožujících stavy na více úrovních nemocniční péče (urgentní příjem, jednotka intenzívní péče, standartní pooperační oddělení), u nichž se anesteziolog a kardiolog potkávají jako konziliární lékaři. Zvlášť vyzdvižen je vliv echokardiografických nálezů na bezprostřední terapeutickou rozvahu. Z ávěr : Aplikace echokardiografie jako neinvazívní hemodynamické monitorace je součástí moderního trendu využívání ultrazvukových metod v anesteziologii a intenzívní medicíně s potenciálem stát se do budoucna rutinní součástí intenzivistických kompetencí.


10

Význam anesteziologické ambulance

Význam podání ohřátých infuzních roztoků u s.C.

Hložková J., Fritscherová Š.

Kirchnerová, M.1, Mrozek, Z.1, Oborná, I.2


Ú vod : Anesteziologická ambulance umožňuje první kontakt pacienta s lékařem, anesteziologem. Provádí se v ní předanestetické vyšetření před plánovaným operačním výkonem dospělého i dětského pacienta. V následujícím sdělení předkládáme zkušenosti z provozu anesteziologické ambulance KAIM FN Olomouc během osmi let jejího provozu (2005 – 2012). N áplň

činnosti anesteziologické ambulance a hlavní cíle předanestetického vyšetření :

Kontroluje se vyplnění anesteziologického dotazníku. Hodnotí se výsledek interního předoperačního vyšetření, fyzický a psychický stav pacienta, anamnestické údaje související s možností výskytu komplikací při anestezii. Stanoví se anesteziologické riziko podle ASA klasifikace. Navrhují se doporučení pro maximální optimalizaci orgánových funkcí, doplnění dalších vyšetření. Stanoví se premedikace, medikace v den operace a navrhne se pooperační péče a pooperační analgezie. Zajišťují se alternativní pomůcky a postupy pro případné obtížné zajišťování průchodnosti dýchacích cest při úvodu do celkové anestezie. Nemocný, nebo jeho zákonný zástupce poté co jsou adekvátně informováni o způsobu anestezie a možných komplikacích souvisejících s anestezií, podepisují informovaný souhlas s podáním anestezie. Pohovor anesteziologa s nemocným je psychologickou přípravou před plánovaným operačním výkonem a je neméně důležitý jako výše uvedená vyšetření a postupy. Vybraná data získaná při předanestetickém vyšetření v anesteziologické ambulanci KARIM FN Olomouc jsou průběžně ukládána v elektronické podobě pro potřeby statistického vyhodnocení. Anesteziologická ambulance KARIM FN Olomouc zahájila svoji činnost v lednu 2005. V prvním roce provozu bylo vyšetřeno 3009 pacientů. Počet vyšetřených pacientů v roce 2012 činil 14 687 tj. téměř 5 x více než v roce 2005. V současné době zajišťují provoz anesteziologické ambulance denně od 8,00 – 15,00 hod 2 lékaři –anesteziologové a 2 anesteziologické sestry, od 8,00 – 11,30 hod navíc jeden lékař - anesteziolog.

1 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika 2 - Porodnicko-gynekologická klinika, LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika

C íle : Zjistit, jaký vliv má aktivní ohřívání pacientek podstupujících

císařský řez na mateřskou tělesnou teplotu, perioperační krevní ztrátu a subjektivní hodnocení úrovně bolesti. Také jsme sledovali vliv aktivního ohřívání matky na poporodní adaptaci novorozence hodnocením Apgar skóre a některých parametrů acidobazické rovnováhy. M etody : Prospektivní randomizovaná studie, do níž byly zařazeny ženy v 38. - 42. týdnu gestace indikované k elektivnímu císařskému řezu. Pacientky netrpěly žádnou komorbiditou, která by negativně ovlivnila uteroplacentární perfúzi. Těhotné ženy byly stratifikovány do dvou skupin podle teploty použitých infuzních roztoků (A - předehřáté na teplotu 40°C/B - nepředehřáté - pokojová teplota). Každá skupina měla dvě podskupiny podle typu anestezie (SAB/CA). U matek byl sledován vývoj teploty v perioperačním období, stupeň bolesti(VAS) a krevní ztráta vypočtená z rozdílu hemoglobinu a hematokritu před operací a za 24 hodiny po operaci. U novorozenců jsme hodnotili Apgar skóre a vybrané parametry acidobazické rovnováhy. V ýsledky : Z výsledků je patrný prospěch aktivního ohřívání pomocí předehřátých infuzí pro snížení krevní ztráty matek a zvýšení perioperačního komfortu. Rovněž některé parametry acidobazické rovnováhy novorozenců byly pozitivně ovlivněny použitím předehřátých infuzí. Z ávěr : Podání předehřátých roztoků perioperačně při císařském řezu vede snížení krevní ztráty o 45 až 50%. Dále došlo při aktivním zahřívání rodiček infuzí v kombinaci s celkovou anestezií ke 40% snížení hodnot laktátu v krvi novorozenců odebrané z arteria umbilicalis těsně po porodu.

L iteratura :

1.Yokoyama, K. et al. J Clinical Anesthesia; 2009, 242-248 2. Horn, E.P. et al. Anesth. Analg; 2002, 409-414

Využití ultrazvukové navigace v léčbě bolesti

Z ávěr : Osmiletá praxe anesteziologické ambulance KARIM FN Olomouc ukazuje, že ambulantně provedené předanestetické vyšetření před plánovaným operačním výkonem zvyšuje lepší připravenost pacienta k operačnímu výkonu. Závěr vyšetření je mnohdy rozhodujícím faktorem pro určení indikace k operačnímu výkonu a tím snížení rizika výskytu komplikací během celkové, svodné i regionální anestezie a v bezprostředním pooperačním období.

Michálek P.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN Praha

Ú vod : Ultrazvuková navigace má své pevné postavení v zajištění centrálního žilního přístupu (např. NICE guidelines), technikách regionální anestezie pro operační výkony a v posledních letech také pro intervenční výkony v léčbě bolesti. Zatímco pro anestezii se používá nejčastěji přímé identifikace nervových struktur, v intervenční léčbě bolesti je situace složitější.

Techniky

intervenční léčby bolesti navigované ultrazvukem :

a) Přímá identifikace nervových struktur – bloky brachiálního plexu, n. femoralis, n. occipitalis major, n. cutaneus femoris lateralis, blok jednotlivých kořenů krčních nervů b) Identifikace interfasciálních a svalových kompartmentů – TAP blok, rectus sheath blok pro df dg. Bolestí břišní stěny, kompartment hlubokých krčních svalů, blok g. stellatum

11


c) Identifikace kostěných struktur – krční facetové blokády, r. medialis v krční, hrudní a bederní oblasti, blokáda sternokostálního skloubení a kostovertebrálního skloubení, intraartikulární injekce, transsakrokokcygeální blokáda ganglion impar, blokády kaudálního prostoru, blokády sakrálních nervů – identifikace podle foramin křížové kosti, blok n. supraskapularis po identifikaci supraskapulárního zářezu d) Orientace podle tepen – blok plexus coeliacus po identifikaci břišní aorty a odstupu truncus coeliacus, blok plexus hypogastricus superior po identifikaci bifurkace břišní aorty na obě společné ilické tepny e) Aplikace do burz – supraskapulární burza, peritrochanterická burza

Potenciální bolesti:

výhody a nevýhody ultrazvukové navigace v léčbě

Možné výhody použití ultrazvuku v navigaci intervenčních metod léčby bolesti zahrnují aplikaci léčebné směsi přímo k nervové struktuře, sledování šíření léčebné směsi bez nutnosti použití klasické kontrastní látky, možnost identifikace tepen a žil a vedení trajektorie jehly tak, aby nedošlo k jejich poškození a dokumentace zákroku pomocí videosmyček v reálném čase. Zásadní výhodou je významné snížení radiační zátěže pacienta, algeziologa i sesterského personálu. Potenciální nevýhody zahrnují nutnost zkušeného intervenčního algeziologa, který je patřičně proškolen v ultrazvukem řízených metodách, pořízení přístroje s nejméně dvěma sondami (lineární a kurvilineární), problémy s artefakty při zobrazení a také to, že metoda je závislá na interpretaci intervenčního algeziologa.

V lastní

zkušenosti :

Ultrazvukem navigované techniky v intervenční léčbě bolesti jsou prováděny na KARIM 1.LF UK a VFN Praha od 1.10.2013. Od této doby jsme provedli více než 150 intervenčních výkonů z indikace chronické bolesti vertebrogenní, nádorové, ischemické a bolestí hlavy pod navigací ultrazvukem. Úspěšnost byla srovnatelná s technikami řízenými skiaskopií/ neurostimulací a nezaznamenali jsme ani jednu závažnou komplikaci.

L iteratura :

1. Peng PW, Cheng P. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III.-shoulder. Reg Anesth Pain Med 2011;36:592-605. 2. Choi S, Brull L. Is ultrasound guidance advantageous for interventional pain management? A review of acute pain outcomes. Anesth Analg 2011;113:596604. 3. Narouze SN. Ultrasound-guided interventional procedures in pain management: evidence-based medicine. Reg Anesth Pain Med 2010;35, ¨S55-S58.

13

I. Hirschův den - SBORNÍK ABSTRAKT Po s t e r o v á č á s t

Adjuvantní aplikace kortikoidů v regionální anestezii. Behúň J.1, Gabrhelík T.1, Dráč P.2, Prášil P.1, Axmann K.1, Pieran M.1

1 - Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny FN a LF UP Olomouc 2 - Traumatologické oddělení FN a LF UP Olomouc

Ú vod : Problematika analgetizace po operačních výkonech v traumatologii je navýsost závažné téma pro chirurgy a anesteziology. Významná část operačních výkonů v oblasti ramenního kloubu, proximálního humeru, paže, lokte a předloktí probíhá v regionální anestézii. Převažuje: interskalenická, supraklavikulární, infraklavikulární a axiální blokáda. P ředpoklad : adjuvantně aplikovaný dexametazon k lokálnímu anestetiku významně prodlužuje pooperační analgézii u regionální anestezie horní končetiny (HK). Předpokládané teorie účinku kortikoidů přidaných k lokálnímu anestetiku u regionální blokády jsou dvě: 1. Kortikoidy vyvolávají určitou míru vazokonstrikce a tím snižují vstřebávání lokálního anestetika do krevního oběhu. 2. Dexametazon zvyšuje inhibiční účinek draslíkových kanálů na nociceptivní C-vlákna (přes glukokortikoidní receptory). M etodika : Cílem studie bylo observací zhodnotit kvalitu pooperační analgézie a případné komplikace u traumatologických pacientů, kteří byli operováni v regionální anestézii horní končetiny (HK), konkrétně v interskalenickém, supraklavikulárním a axilárním bloku. Studie byla schválena etickou komisí FN Olomouc. Všichni pacienti byli poučeni a podepsali informovaný souhlas s typem anestezie. V předoperační době byla na dospávácí hale provedena blokáda příslušné části brachiálního plexu s navigací ultrazvukem nebo nervovou stimulací, nebo obojí. K regionální anestezii byla použita jednorázová blokáda pomocí 0,5% bupivacainu v dávce 15 – 25 ml. Jako adjuvans byl přidán dexametazon 8 mg (2 ml), nebo fyziologický roztok 2 ml. Pacienti byli v retrospektivním sledování rozděleni do 2 skupin: jedna s kortikoidem a druhá byla bez kortikoidu. K analgosedaci byl dle potřeby použit Midazolam, Propofol ve standardních dávkách. Dýchací cesty byly zajištěny dle potřeby - stupně sedace a dostatečnosti ventilace pomocí laryngeální masky, nebo polomasky. Ještě na operačním sále byl v závěru operace aplikován Perfalgan 1g i.v. Pooperačně byla sledována úroveň bolesti dle vizuální analogové škály (VAS). Monitorovány vitální funkce (TK, P, O2), dále zaznamenána 1. aplikace analgetika. Tato monitorace je standardem na dospávácím pokoj i na odd. v bezprostředním pooperačním období. Tyto parametry byly monitorovány v operační a první pooperační.den. Z ávěr : Statistická analýza dat potvrzuje předpoklad, že dexametazon jako adjuvans přidaný k bupivacainu v regionální anestézii (HK) prodlužuje délku pooperační analgézie bez významného zvýšení četnosti komplikací.

Anesteziologický management u anorektálních malformací řešených do 48 hodin po porodu Jurečková L.1, Doubravská L.1, Malý T.2, Šuláková S.3

1 - KARIM, Fakultní nemocnice Olomouc; 2 - 1. Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc; 3 - Neonatologické oddělení, Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika

A norektální malformace (ARM) jsou vrozené vývojové vady, kdy je v různém stupni postižen vývoj anorekta, pravděpodobně na podkladě cévní patologie. Dědičnost je polygenní a ne významná, ARM se objevují s incidencí 1: 2500 - 5000 porodů. D iagnostika vychází z fyzikálního vyšetření, doplněného o zobrazovací metody (NMR), s jejichž pomocí pátráme i po dalších přidružených vrozených vývojových vadách - skeletálních, neurogenních, urogenitálních, kardiovaskulárních, gastrointestinálních... T erapie je chirurgická a jejím cílem je dosáhnout co nejlepší kontinence stolice. Operační řešení je většinou trojdobé: stomie-rekonstrukce-zanoření stomie. Během rekonstrukce se zruší patologické komunikace s orgány urogenitálu, uvolní a stáhne se atretický pahýl a napojí se na hypoplastický zevní svěrač. Pokud je ARM diagnostikována ihned po porodu a novorozenec může podstoupit rekonstrukční výkon do 48 hod - tj. do doby, než je kolonizovaná smolka, pak na našem pracovišti preferujeme operaci v jedné době, bez stomické fáze. Pro anesteziologa se jedná o středně dlouhý a bolestivý operační výkon probíhající v poloze na bříšku, je třeba počítat s krevní ztrátou. Kombinovaná anesteziologická technika s důrazem na kvalitní a prolongovanou pooperační analgezii umožňuje tyto děti extubovat bezprostředně po operaci ještě na operačním sále, bez nutnosti další umělé plicní ventilace.

Anestezie u pacienta s Möbiovým syndromem typu II podstupujícího oboustrannou orchidopexi. Doubravská L.1, Jurečková L.1, Šmakal O.2, Adamus M.1 1 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP Olomouc 2 - Urologická klinika, FN a LF UP Olomouc

Möbiův syndrom je velmi vzácná neurologická porucha. Vždy je přítomna porucha funkce VI. a VII. hlavového nervu, proto typické příznaky zahrnují „kamennou tvář“ – neschopnost mimiky a poruchu hybnosti očních bulbů ze strany na stranu. U některých pacientů mohou být postiženy i další hlavové nervy. Při klinickém vyšetření se můžeme setkat se strabismem, dýchacími a polykacími poruchami, poruchami řeči, tvorbou erozí rohovky. Často jsou přidružené i další symptomy – abnormality obličejového skeletu, končetin, hrudní stěny, svalová hypotonie, zpomalené psychomotorické tempo, hypogonadotropní hypogonadimus, autismus.

14


Autoři prezentují kazuistiku 2-letého chlapce s diagnostikovaným Möbiovým syndromem s inguinální retencí obou varlat, který podstoupil oboustrannou orchidopexi. Při plánování anesteziologického postupu bylo třeba vzít do úvahy možnost vzniku komplikací, především respiračních. Využití kombinované anestezie vedlo k nekomplikovanému průběhu výkonu i perioperačního období.

Možnosti časné rehabilitace kriticky nemocných dospělých na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Olomouc

L iteratura :

Zelená A.1, Stacho J.1, Tomsová J.1, Klementa B.2, Uvízl R.2, Adamus M.2

1. P. Gondipalli, Anesthetic implications of Möebius syndrome, J Clin Anest (2006)18, 55-59. 2. W. A. Ames, Anesthetic management of children with Moebius sequence, Can J Anaesth (2005)52, 837-44.

Kaudální blok u novorozenců se závažnou perinatální anamnézou Jurečková L.1, Konecny R.2, Malý T.3, Faixová P.4, Zápalka M.5 1 - KARIM FN Olomouc 2 - Abt. für Anästhesie und Intensivmedizin, Donauspital, Wien 3 - 1. chir. klinika FN Olomouc 4 - Neonatologické odd. FN Olomouc 5 - Dětská klinika, FN Olomouc

K líčová

slova : regionální anestezie, dětská anestezie, kaudální

blok, novorozenec s nízkou porodní hmotností, bronchopulmonální dysplasie, pooperační analgezie Ú vod : Kaudální blokáda – ve své podstatě epidurální anestezie/ analgezie – je dočasné přerušení vedení nervových vzruchů, vyvolané aplikací farmaka do epidurálního prostoru cestou hiatus canalis sacralis. V dětské anesteziologické praxi je běžně užívanou regionální technikou k zajištění pooperační analgezie. Regionální techniky se v dětské anestezii provádějí v celkové anestezii, jen zcela vyjímečně bez ní. Předložené kazuistiky demonstrují jednu z možných indikací provedení blokády bez celkové anestezie.

2 K azuistiky I. 6-ti týdenní novorozenec z dvojčat, s nízkou porodní hmotností, hospi-

talizovaný pro oboustrannou pneumonii byl indikován k plastice uskřinujících se, obtížně reponibilních tříselných kýl. Vzhledem k vysoké dráždivosti dýchacích cest se sklonem k bronchospasmu a průvodní desaturaci, byl operační výkon proveden pouze v kaudálním bloku. II. Dítě předčasně narozené, extrémně nezralé, s extrémně nízkou porodní hmotností, výraznou asymetrickou hypotrofií, bronchopulmonální dysplazií, závislé na oxygenoterapii, bylo indikováno 62. den života k plastice opakovaně se uskřinující tříselné a pupeční kýly. Vlastní punkce provedena v obou případech 45 min. po lokální aplikaci EMLA creme na hiatus sacralis v povrchní sedaci Propofolem. Nasazeny nosní brýle, po 10 minutách možný řez. Z ávěr : Operační výkony proběhly bez komplikací, všechny měřené vitální parametry ve fyziologických mezích, děti předány zpět na JIP s nosními brýlemi spontánně ventilující. Vyhnuli jsme se tak celkové anestezii s podáním opiátů a intubaci s pravděpodobnou dlouhodobou UPV.

1 - Oddělení rehabilitace FN a FZV UP Olomouc. 2 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN a LF UP Olomouc

Časná mobilizace a rehabilitace kriticky nemocných dospělých se v poslední době stává nedílnou součástí komplexní péče o tyto pacienty. Práce fyzioterapeuta na anesteziologicko resuscitačním oddělení je bezesporu založená na úzké spolupráci s ošetřujícím personálem a lékařem. Dlouhodobá imobilizace a umělá plicní ventilace (UPV) jsou hlavními příčinami vzniku svalové slabosti. Rehabilitace zahájená v časném stadiu hospitalizace se jeví jako klíčová k prevenci vzniku svalové atrofie. A to nejen u kosterních, ale také u respiračních svalů. Mezi nejčastěji používané techniky rehabilitace pacientů na UPV patří respirační fyzioterapie.

H lavní

cíle :

Hlavním cílem fyzioterapie je snížit nepříznivý dopad mechanické ventilace. UPV na jedné straně podporuje plicní funkce pacienta, na straně druhé paradoxně způsobuje další oslabení už tak slabých dýchacích svalů. Pomocí reflexní terapie a kontaktního či odporovaného dýchání se snažíme svaly posílit do takové míry, kdy budou schopny zajistit dostatečnou funkci pro spontánní ventilaci. V případě pasivní rehabilitace používáme nejčastěji techniky reflexní terapie, práce s posturou a pasivní mobilizaci končetin. Reflexní terapie dle Vojty snižuje nároky na svalovou práci při ventilaci a tím pacienta nevyčerpává. Zároveň však dochází k lepší aktivaci bránice v její posturálně-respirační funkci a tím usnadňuje dechovou práci. Nedílnou součástí během terapie i po ní, je kvalitní posturální zajištění. Využitím stabilních i labilních poloh se pacientovi střídavě dostává aferentace z různých částí těla a tím stimulují CNS. K prevenci kontraktur a svalové atrofie dolních končetin využíváme nejčastěji přístroj MOTOmed VIVA2 firmy RECK, který zajišťuje kontinuální pasivní trénink i u nekontaktních pacientů. V případě spolupráce pacienta se terapie posouvá k aktivnímu posilování dechových svalů s využitím nejrůznějších technik. Výsledkem rehabilitace na KARIM je časná vertikalizace pacienta a odpojení od umělé plicní ventilace. Pacient je dále přeložen na JIP nebo na standardní oddělení, kde rehabilitace dále pokračuje podle plánu až do jeho propuštění do domácího ošetřování.

Narkolepsie - problém při anestezii? Částková A., Reichelová D., Klementa B.

Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny, LF UP a FN Olomouc

Ú vod : Narkolepsie je neurologické onemocnění, kdy dochází k vymizení neuronů vytvářející orexin (=hypocretin) v laterálním thalamu. Dle posledních výzkumů se jedná o autoimunitní chorobu. Projevuje se náhlým usnutím, kterému nemusí předcházet ospalost, spánek trvá maximálně 30 minut, nemocného osvěží. V souvislosti s narkolepsií se vyskytuje kataplexie, což je náhlá ztráta svalového tonu, vyvolaná silnější

15


emocí, nejčastěji smíchem. Může postihnout všechny kosterní svaly s výjimkou okohybných a dýchacích, trvá několik vteřin až 2 minuty. Diagnostika se opírá především o anamnézu, noční polysomnografii a odběr liquoru. Terapie je symptomatická. K azuistika : Muž, 22 let, indikován k endoskopickému odstranění nosních polypů. Narkolepsie diagnostikována v 17 letech, od té doby na terapii Modafinilem 100mg, s dobrou terapeutickou odezvou. V den výkonu podán Modafinil v chronické dávce, nebyla podána žádná premedikace. Úvod do celkové anestezie byl proveden inhalačně (Sevofluran) + byla spuštěna infúze Remifentanilu 0,5ug/kg/min. Po úvodu podán bolus Rocuronia 0,6mg/kg. Anestezie byla vedena kombinací Sevofluran + Remifentanil + kyslík/vzduch, po celou dobu byla užita BIS monitorace - hodnoty se pohybovali mezi 47 a 58. Na konci výkonu podán Flurbiprofen 50mg i.v., Rocuronium antagonizováno Sugammadexem 100mg. Po 10min extubován při BIS 77, před transportem z operačního sálu byla hodnota BIS 95. Pooperační průběh byl bez komplikací, bez projevů narkolepsie. Pacient propuštěn 4. den do domácí péče. Z ávěr : Narkolepsie je vzácné onemocnění, pro anesteziology neexistují žádná guidelines. Doporučuje se nevysazovat chronickou medikaci pro nebezpečí pooperační hypersomnie a apnoických epizod. Bezpečné je používání short-acting léků bez reziduální sedace. Zároveň zde panuje oprávněná obava z probouzení při anestezii, proto byl v tomto případě použit monitoring BIS.

Retrospektivní studie vlivu analgezie a dalších faktorů na minimální reziduální chorobu u kolorektálního karcinomu Prášil P.1, Berta E.2, Adamus M.1, Gabrhelík T.1, Hajdúch M.4, Neoral Č.3, Srovnal J.4, Radová L.4

1 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika, 2 - Dept. of Anaesthesia and Intensive Care, Ringerike Hospital, Norsko, 3 - I. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika, 4 - Ústav molekulární a translační medicíny, Univerzita Palackého Olomouc, Česká republika

C íle : Posoudit vliv různých způsobů anestezie, analgezie a dalších

faktorů na vývoj minimální reziduální choroby (MRD) u pacientů operovaných pro kolorektální karcinom. M etodika : Do retrospektivní studie jsme zařadili pacienty, kteří podstoupili radikální operační výkon pro kolorektální karcinom na I. a II. Chirurgické klinice FN Olomouc v období 2003-2007 (n=180). Vývoj MRD v krvi a kostní dřeni byl sledován pomocí analýzy RNA peroperačně a s odstupem 30 dnů po výkonu. Zjištěná data jsme korelovali se způsobem perioperační analgezie, její efektivitou (VAS), délkou výkonu, ASA, věkem, pohlavím, počtem podaných krevních derivátů, komorbiditami, hmotností (BMI) a druhem indukčního anestetika. Anestezie byla doplňovaná (n=178) nebo kombinovaná (n=2). V ýsledky : S nepříznivým vývojem a dlouhodobě vyššími hodnotami MRD bylo spojeno užití morfinu v pooperační analgezii (p=0,005). Na vývoj MRD mělo příznivý efekt užití piritramidu (p=0,051). Velikost dávky sufentanylu, VAS, délka výkonu, BMI, věk, pohlaví, volba indukčního anestetika a podání krevních derivátů MRD dlouhodobě neovlivnily.

Z ávěr : Prokázali jsme negativní vliv analgézie morfinem a pozitivní vliv analgézie piritramidem na vývoj MRD. Vzhledem k pravděpodobné korelaci mezi vývojem MRD a následným rozvojem metastáz nelze vyloučit, že volba analgezie je nezávislým faktorem ovlivňujícím prognózu pacienta. L iteratura :

1. Snyder G.L., Greenberg S.: Effect of Anaesthetic Technique and Other Perioperative Factors on Cancer Recurrence, BJA 2010 2. Sessler D.: Long-term Consequences of Anesthetic Management, Anesthesiology 2009; 111:1– 4

Retrospektivní studie vlivu epidurální analgezie a dalších faktorů na minimální reziduální chorobu u karcinomu plic Prášil P.1, Berta E.2, Adamus M.1, Gabrhelík T.1, Hajdúch M.4, Neoral Č.3, Srovnal J.4, Radová L.4

1 - Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika; 2 - Dept. of Anaesthesia and Intensive Care, Ringerike Hospital, Norsko, 3 - I. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc, Česká republika, 4 - Ústav molekulární a translační medicíny, Univerzita Palackého Olomouc, Česká republika

C íle : Posoudit vliv epidurální analgezie a dalších faktorů na vývoj mi-

nimální reziduální choroby (MRD) u pacientů operovaných pro karcinom plic. M etody : Do retrospektivní studie jsme zařadili pacienty, kteří podstoupili radikální operační výkon pro karcinom plic na I. Chirurgické klinice FN Olomouc v období 2009-2011 (n=39). Perioperační a pooperační vývoj MRD v krvi a kostní dřeni byl sledován pomocí analýzy RNA. Zjištěná data jsme korelovali se způsobem perioperační analgezie (19 pacientů mělo předoperačně aktivován epidurální katétr), celkovou dávkou sufentanylu, užitím N2O, délkou výkonu, ASA, věkem, pohlavím, podáním krevních derivátů a hmotností (BMI). Anestezie byla vedena sevofluranem. V ýsledky : Předoperační aktivace epidurálního katétru pravděpodobně ovlivnila vývoj MRD pozitivně. Výskyt MRD v kostní dřeni byl u této skupiny nižší (p=0,065). Celková dávka sufentanylu, užití N2O, délka výkonu, ASA, věk, pohlaví, podaní krevních derivátů ani BMI s vývojem MRD nekorelovaly. Z ávěr : Předoperační aktivace epidurálního katétru vedla k příznivému trendu pokud jde o vývoj MRD v kostní dřeni. Nelze vyloučit její možný vliv na prognózu pacienta vzhledem k pravděpodobné korelaci mezi vývojem MRD a rozvojem metastáz.

L iteratura :

1. Snyder G.L., Greenberg S.: Effect of Anaesthetic Technique and Other Perioperative Factors on Cancer Recurrence, BJA 2010 2. Sessler D.: Long-term Consequences of Anesthetic Management, Anesthesiology 2009; 111:1– 4

16

I. Hirschův den - SBORNÍK ABSTRAKT Po s t e r o v á č á s t Úspěšná terapie těžkého respiračního selhání způsobeného virem HIN1 pomocí ECMO na KARIM.

Klementa B.1, Klementová O.1, Uvízl R.1, Adamus M.1, Šimek. M.2, Caletka P.2, Pavlíček V.2, Mikisková Z.2 1 - Klinika anesteziologie a resuscitace FN a LF UP Olomouc 2 - Kardiochirurgická klinika FN a LF UP Olomouc

V naší kazuistice se zabýváme problematikou využití extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) u pacienta s těžkým respiračním selháním nereagujícím na agresivní způsob konvenční ventilace. Příčinou byla těžká pneumonie způsobená chřipkovým virem H1N1. Mezi vážné komplikace patří především pneumonie, myositida, myokarditida a postižení CNS. Ke konci února 2013 bylo v ČR hlášeno celkem 447 závažných případů chřipky, z nichž 95 osob zemřelo. U našeho pacienta se nám podařilo díky napojení na ECMO snížit agresivní ventilační režim, vysokou inspirační frakci kyslíku a po zlepšení odpojit od ventilátoru. Pacient byl následně po krátké hospitalizaci na Klinice plicních nemocí a tuberkulózy FN Olomouc přeložen do domácího ošetřování bez závažných trvalých následků. Výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření jsou obsahem posteru. Závěr: ECMO je v současné době možnou metodou volby k zajištění oxygenace pro překlenutí kritického období v důsledku závažného respiračního selhání, které by jinak mohlo mít fatální konec. V souvislosti s tímto je velmi důležitá včasná indikace a úzká mezioborová spolupráce s ECMO týmem. Ve FN Olomouc je v současné době ECMO tým dostupný po dobu 24 hod.

Waterhouse- Friderichsenův syndrom způsobený non - menigokokovou infekcí. Obare Pyszková L.1, Klementa B.1, Michálek J.2

1 - Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny, LF UP a FN Olomouc 2 - Ústav klinické a molekulární patologie LF UP

Ú vod : Waterhouse – Fridrichsenův syndrom (WFS) je definován jako krvácení do nadledvin při těžkém septickém stavu, kdy dochází k selhání jejich funkce. Nejčastěji je způsoben těžkou meningokokovou infekcí, avšak i jiné bakterie mohou vést k plnému rozvoji tohoto syndromu i smrti pacienta. Mezi další patogeny patří Streptokok sk. B, Staphylokok aureus a Heamophilus influenzae. Klasickými klinickými známkami jsou těžký septický šok s rozvojem DIC a celotělovou purpurou.

K azuistika : 58 letá pacientka přichází na interní ambulanci Oddělení urgentního příjmu ( OUP) pro celkovou 2 dny trvající svalovou slabost, zimnici, třesavku, bez teplot. V anamnéze lokalizovaná forma sklerodermie, hypotyreóza, hypertenze. Objektivně je pacientka hypotenzní, mírně tachykardická, ve tvářích petechie. Fyzikálním vyšetřením zjištěna jen palpační citlivost v epigastriu. Pacientka je po dobu 2 hodin sledovaná na expektačních lůžkách OUP. Byla naordinovaná volumoterapie a jsou provedená následující vyšetření. Dominuje porucha koagulace ( Quick 32 %, INR 2,37, PLT 49), hypoglykémie a hypokalémie. Rtg srdce a plíce je bez patologie, sonografie břicha popisuje suspektní akalkulozní cholecystitidu. Během 2 hodin dochází k deterioraci stavu vědomí, objevuje se somnolence, nadále hypotenze s tachykardií, periferní saturace SpO2 89 – 90 %, petechie obličeje se změnily v celotělovou purpuru a sufuze s maximem v obličeji a hrudníku. Koagulační vyšetření prokazuje těžkou poruchu srážlivosti, biochemie je bez výrazných změn. Trombelastografické vyšetření potvrdilo nesrážlivou krev. U pacientky je vyloučená hemoragická horečka či uštknutí hadem. Je vysloveno podezření na infekci způsobenou N. meningitis s emergentní terapii cefalosporiny III. generace, kortikoidy a volumoterapií. K další terapii je předána na JIP III. Interní kliniky spontánně ventilující, komunikující, ale somnolentní, hraničně hypotenzní. Po 5 hodinách od přijetí je pacientka somnolentní, tachypnoická, s periferní SpO2 75 -80 %. Voláno konzilium KAR. Pro zhoršující se hyposaturaci a stav vědomí provedena urgentní OTI. Po 10 min. srdeční zástava s KPR (FIK střídající se s ataky bradykardie), ROSC do 20 min. Je indikována volumoterapie, navyšují se dávky vasopresoru (Noradrenalin až 4,1µk/kg/hod). Bez reakce na bolus tekutin a Adrenalin. Po 3 hodinách resuscitační terapie exitus letalis. Byla vyloučená infekce H1N1, atypické bakterie a Neisseria meningitis. Post mortem byla kultivačně zjištěna Escherichia Coli +++ v III. komoře mozkové a ve stěru z plic. Z ávěr : WFS zůstává syndromem, který často vítězí nad sofistikovanou a EBM postavenou terapií. Známe nejčastější patogeny, které ho můžou vyvolat. U pacientky v plném zdraví způsobila WFS Escherichia Coli, tedy alespoň dle patologicko - kultivačního nálezu. Otázkou je, zda nemohl být WFS způsoben N. meningitis i přes negativní kultivační nález anebo byla zdrojem opravdu, v tomto smyslu raritní, bakterie E. Coli.

SBORNÍK ABSTRAKT. I. Hirschův den I. Hirschův den. Kolektiv autorů

Recommend Documents