Hirschův den
Sborník abstrakt www.hirschuvden.cz ISBN 978-80-906280-1-4
2015 Guidelines of Difficult Airway Society United Kingdom P.Merjavy1,2, E.Lichnovsky1 1. Consultant Anaesthetist, Craigavon Area University Teaching Hospital, Portadown, Northern Ireland, UK 2. Honorary Senior Lecturer, University of East Anglia, Norwich, England, UK Complicated algorithms offering too many possibilities may create a “paradox of choice” or “overchoice”, which puts more stress on providers and prolongs the response time. Additionally overanalyzing the options for securing the difficult airway can lead to “analysis paralysis” as sometimes no option is chosen rather than selecting an option and dealing with subsequent issues. The new 2015 DAS guidelines are slightly different from the previous DAS guidelines published in 2004. They are more simple, easier to follow, more pragmatic and they highlight the need for preparedness and accountability of the practitioner by optimizing conditions and minimizing patient morbidity in a difficult airway situation. Less is more.
Figure 1: Algorithm of 2015 DAS Guidelines
Training of anaesthetists with alternative airway devices and techniques, including emergency invasive airway access is now not only considered essential, but expected. The ideal airway device should provide adequate ventilation and oxygenation while causing minimal airway morbidity and reducing the aspiration risk to minimum. The introduction of new airway equipment (SADs and videolaryngoscopes) into clinical practice has lead to significant changes in the Difficult Airway Guidelines throughout the past two decades. Both of these devices have been implemented in the
new 2015 DAS guidelines. After an unsuccessful initial intubation, restoration of oxygenation is the priority, by either a non-invasive (supraglottic airway device – SAD) or an invasive intervention, or by waking-up the patient. Oxygenation, not intubation is priority at all times together with emphasis for on patient wellbeing. New guidelines stress the importance of human factors in decision-making during airway crises to ensure patient safety and the “STOP and THINK” step after the oxygenation with SGA is established. The new DAS guidelines favor the use of second- generation SGAs in this situation, because they are specifically designed to reduce the risk of aspiration and provide a better seal. Of the second-generation devices currently available, only the i-Gel, the Pro-Seal LMA, and the LMA Supreme have large-scale longitudinal studies in adults that support their use. Repeated instrumentation of the airway (for example with laryngoscope) may lead to airway trauma and deterioration of the ability to oxygenate and ventilate. Therefore the number of laryngoscopy attempts should be limited to 3. There is an option for 4th intubation attempt in case that more experienced and skilled anaesthesiologist is present. Use of passive oxygenation devices such as “NODESAT” (Nasal Oxygenation During Efforts Of Securing A Tube) or “THRIVE” (Trans-nasal Humidified Rapid Insufflation Ventilatory Exchange) is recommended for high-risk patients. Doctors and other medical staff involved in airway management should be familiar with several different devices and techniques. Each device has unique features, which may be advantageous in certain situations. These devices should not only be immediately available, but everyone involved in airway management should become proficient in their use.New 2015 DAS guidelines incorporate the use of video laryngoscopes for management of the difficult airway. At present more video laryngoscopes are introduced in our clinical practice and more healthcare providers become increasingly skilled in their use. We might see them replacing standard laryngoscopes for both routine and difficult intubations in near future.New DAS guidelines still recommend the use of cricoid pressure (Sellick’s maneuver) during rapid sequence induction, however current literature does demonstrate that the use of cricoid pressure is likely to make airway interventions, such as mask ventilation, SGA insertion, direct laryngoscopy, and intubation more difficult. New DAS guidelines recommend that cricoid pressure should be released under vision with suction immediately available if initial attempts at laryngoscopy are difficult. It should be re-applied if regurgitation occurs and it should remain off during insertion of an SGA.
Figure 2: Scalpel cricothyroidotomy Scalpel cricothyroidotomy is the fastest and most reliable method of securing the airway in the emergency setting using scalpel (No 10 blade), bougie with coude (angled) tip and endotracheal cuffed tube size 6.0 mm. A cuffed tube in the trachea protects the airway from aspiration, provides a secure route for exhalation, allows low-pressure ventilation using standard breathing systems, and permits end-tidal CO2 monitoring. The use of the ‘laryngeal handshake’ as described by Levitan is recommended as it promotes confidence in the recognition of the three-dimensional anatomy of the laryngeal structures. All anaesthesiologists should be trained to perform a surgical airway. Training should be repeated at regular intervals to ensure skill retention.
Airway rescue via the front of neck should not be attempted without complete neuromuscular block.
The new DAS guidelines are not just another algorithm, but an evolutionary advancement in management of the unanticipated difficult airway in adults. The authors of 2015 DAS guidelines highlight, that they should not constitute a minimum standard of practice, nor be regarded as a substitute for good clinical judgement. Difficult airway guidelines must be updated continuously to reflect the most current evidence available. For full text 2015 DAS Guidelines free download visit www.das.uk.com/guidelines References: 1. Frerk C., Mitchell V.S., McNarry A.F., Mendonca C., Bhagrath R., Patel A., O'Sullivan E.P., Woodall N.M. and Ahmad I. : Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–22 2. Greenland K.B.: Art of airway management: the concept of ‘Ma’ (Japanese: when ‘less is more’) British Journal of Anaesthesia (2015) 115 (6): 809-812 3. C. A. Hagberg C.A., Gabel J.C., Connis R.T.: Difficult Airway Society 2015 guidelines for the management of unanticipated difficult intubation in adults: not just another algorithm. British Journal of Anaesthesia (2015) 115 (6): 812-814
Akutní komplikace vybraných invazivních výkonů v intenzivní péči Axmann K. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci Komplikace a hrozící iatrogenní poškození nejsou v péči o kriticky nemocné vzácné a jsou relativně častější než v jiných oblastech medicíny. Sdělení je věnováno těm nejčastějším a rovněž nejzávažnějším akutním (potenciálně život ohrožujícím) komplikacím vybraných rutinních invazivních výkonů. Pozornost je věnována jejich diagnostice, řešení a v neposlední řadě i preventivním opatření v jejich předcházení. Závěrem sdělení je obecně diskutována problematika chyb ohrožujících bezpečnost pacientů v intenzivní péči jako takových.
Nečekaná komplikace u akutní pankreatitidy Fritscherová Š1., Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci Kazuistika akutní pankreatitidy s počátečním klinickým mírným průběhem, přechodným zlepšením a rekonvalescencí a následně po 17 dnech s prudkým relapsem a multiorgánovým selháním, zpočátku kardiálním. 20. 12. 2015 byl přijat k hospitalizaci pacient s akutní bolestí břicha v epigastriu a zvracením. Oběhově a ventilačně stabilní, afebrilní. V laboratoři elevace sérové amylasy a lipasy. Na sono lehce rozšířený pankreas a solitární litiáza ve žlučníku. Terapie akutní pankreatitidy, volumoterapie, analgézie, ATB. 5. den NJS k EV. Po týdnu zlepšení stavu, šetrná realimentace a rehabilitace na standartním odd. 7. 12. 2015 zástava peristaltiky, IAP+20mmHg, kontrolní CT Baltazar E, přijat zpět na JIP. V noci náhle asystolie (ROSC 15 min.). Vyloučena akutní ischemie myokardu i plicní embolie. Přeložen na KARIM,kde 2x recidiva asystolie a posléze PEA (ROSC 4 a 2 min.), oběhové zhroucení. Během 9. 12. hemodynamická monitorace oběhu, selhání ledvin s kompletní anurii. Napojen na CRRT, pokračuje terapie septického šoku. 13. 12. neurologické konzilium se závěrem posthypoxické postižení mozku se zachováním kmenových reflexů. 15. 12. 2015 exitus letalis.
Simulační medicína - hodnocení managementu kardiopulmonální resuscitace s využitím pacientského simulátoru SimMan3G. Klementa B.1, Klementová O.1, Král M.2, Novák T.2, Vachutka J.3 1
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci
2
posluchači 5. ročníku všeobecného lékařství, LF UP v Olomouci
3
Centrum telemedicíny a simulátorů (CENTESIMO), LF UP v Olomouci
Úvod Výuka resuscitace probíhá na lékařských fakultách již od prvního ročníku studia. Zvládnutí této problematiky by mělo být nezbytným předpokladem k získání doktorského titulu, neboť povinností každého lékaře v případě vzniku zástavy oběhu u pacientů provádět kvalitně kardiopulmonální resuscitaci. V naší studii jsme se zaměřili na vědomosti a kvalitu provádění rozšířené resuscitace studentů 5. ročníku všeobecného lékařství.
Metodika Simulační studie se uskutečnila v období od září 2015 do února 2016 v prostorách Centra telemedicíny a simulátorů (CENTESIMO) Univerzity Palackého v Olomouci. Studie se zúčastnilo 87 studentů 5. ročníku všeobecného lékařství po absolvování 3 týdenní výuky Anesteziologie a urgentní medicíny. Studenti byly rozděleni do 26 resuscitačních týmů po 3 až 4 členech. V simulovaném scénáři se jednalo o pacienta na lůžkovém oddělení nemocnice, u kterého došlo k vzniku náhlé zástavy oběhu. KPR byla prováděna na posteli, kvalitní nepřímou masáž hrudníku jsme definovali jako dodržení frekvence stlačení v rozmezí 100 – 120/min při současném dosažení hloubky kompresí v rozmezí 49 – 58 mm. Sledovali jsme indikaci, čas podání prvního výboje, bezpečnost při defibrilaci, kterou jsme určili jako vzdálenost od zdroje kyslíku větší než 1 m a nedotýkání se pacienta jiným členem týmu v době podání výboje. Defibrilační výboj byl podaný správně jen za předpokladu kontroly defibrilovatelného rytmu na monitoru a následném bezpečném podání výboje. Využívali jsme přímé sledování studentských týmů instruktorem a studenty během scénáře, následně jsme analyzovali získané videonahrávky a data zaznamenaná pomocí software simulátoru SimMan3G. Výsledky První defibrilační výboj do jedné minuty od vzniku defibrilovatelného rytmu byl podán pouze v 27% případů. Správně podat defibrilační výboj zvládlo jen 16% ze všech týmů, přičemž bezpečnost během všech výbojů dodrželo jen 60 % týmů. Z celkového počtu 87 studentů se zapojilo do provádění kompresí hrudníku 66 studentů, z toho bylo 65% žen a 35% mužů. V první minutě prováděné resuscitace byly kvalitně prováděné komprese hrudníku jen v 28 %, přičemž v další minutě došlo k dalšímu zhoršení až na 20 %, ve 3 minutě kvalita vzrostla na 36 % a ve 4. minutě na 52 %, ale v 5. minutě došlo k poklesu kvality na 40 %. Porovnávali jsme také frekvenci a hloubku kompresí hrudníku v závislosti na pohlaví. Muži dosahovali statisticky významně v celém sledovaném časovém úseku větší hloubku kompresí než ženy (1. minuta p=0,0001, 2. minuta p<0,0001, 3. minuta p= 0,005). Při sledování trendu dosažené hloubky kompresí v závislosti na čase došlo u žen ke statistiky významnému významnému snížení hloubky kompresí ve druhé minutě (p=0,0002) i v třetí minutě (p=0,001) ve srovnání s první minutou resuscitace.
Úspěšnost týmů při defibrilaci 75% 50% 25%
60%
40%
29%
16%
0% Provedení kontroly rytmu před každým výbojem
Nepodání výboje během asystolie
Graf 1 Úspěšnost týmů při defibrilaci
Dodržení bezpečnosti během všech výbojů
Dodržení všech parametrů úspěšné defibrilace
Kvalita kompresí hrudníku v čase 60% 50% 40% 30% 20%
52% 28%
10%
40%
36% 20%
0% 1. minuta
2. minuta
3. minuta
4. minuta
5. minuta
Graf 2 Kvalita kompresí hrudníku v čase Diskuze Dosažené výsledky resuscitace studentů během simulované zástavy oběhu na simulátoru nás nemile překvapily, největší chyby jsme zaznamenali během kompresí a defibrilace. Podle našeho názoru je tedy potřebné se zaměřit nejen na teorii KPR a praktický nácvik dynamických stereotypů, ale i týmový management resuscitace ideálně na sofistikovaném pacientském simulátoru. Závěr Poznatky, které jsme získali během studie, bychom rádi dále implementovali do výuky pregraduálního i postgraduálního vzdělávání lékařů, ale i středního zdravotnického personálu a záchranářů. Literatura: 1. Hofmann B. Why simulation can be efficient: on the preconditions od efficient learning in complex texhnology based practices. BMC medical education 2009; 9:48 2. Kunkler K.. The role of medical simulation: an overview. Int J Med robotics Comput Assist surg 2006; 2: 203-210 3. Klementa B., Klementova O., MarcianP., Resuscitace. 2. vyd. Olomouc: Epava , 2014. ISBN 978-80-86297-47-7. 4. Soar,J.,Koster, R. W. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Resuscitation , Volume 95 , 100 - 147 5. Fisher E. et al., Effect of a backboard on compression depth during cardiac arrest in the ED: a simulation study(2015),The American Journal of Emergency Medicine, Volume 34, Issue 2, 274 – 277
Komplikace v robotické chirurgii – zkušenosti Porodnicko-gynekologické kliniky FN Olomouc Maděrka M¹., Pilka R¹., Marek R¹., Dzvinčuk P¹., Kudela M¹., Hambálek J¹., Zapletalová J²., 1
Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF UP v Olomouci Ústav lékařské statistiky a biofyziky LF UP v Olomouci
2
Nejnovějším směrem ve vývoji laparoskopie je robotická chirurgie, která překonává mnoho obtíží spojených s tradiční laparoskopickou technikou. Robotické centrum v Olomouci bylo založeno 13.8.2009, první gynekologická robotem asistovaná operace zde byla provedena 10.9.2009 (karcinom endometria). Zhodnotili jsme soubor 100 pacientek s endometriálním karcinomem, primárně indikovaných ke stagingové roboticky asistované laparoskopické operaci. Ve 14 případech se objevily peroperační komplikace, které si v 36% vynutily konvrezi na laparotomii. Robotická chirurgie je standardní metodou chirurgického stagingu karcinomu endometria s akceptovatelným počtem komplikací. Robotická chirurgie umožňuje minimálně invazivní přístup ve stagingu karcinomu endometria i pacientkám starším a morbidně obézním. S rostoucí zkušeností operatérů se zkracuje délka výkonů, snižuje se počet konverzí, zvyšuje se počet získaných lymfatických uzlin a snižují se krevní ztráty.
Perioperační podání allogeních krevních preparátů negativně ovlivňuje celkové přežití a recidivu Prášil P1., Berta E2., Gabrhelík T3., Srovnal J2. 1 Abt. für Anästhesie und Intensivmedizin, LK Amstetten, Rakousko 2 institut molekulární a translační medicíny, lékařská fakulta UP Olomouc 3 Anesteziologickoresuscitační oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín Cíle Transfuze allogenních krevních preparátu perioperačně je negativním prognostickým faktorem u pacientů po radikální resekci kolorektalního karcinomu. Recentní studie ukazují negativní vliv podaní transfuzních preparátu na pacientův imunitní systém u různých druhů nádorů (kolorektální karcinom, karcinom plic, karcinom žaludku, hepatocelulárni karcinom apod.) V naší studii jsme zkoumali vliv perioperačního podáni krevních derivátu na dobu přežití (overal survival OS) a recidivu tumoru (relapse free survival – RFS) po radikální resekci kolorektálního karcinomu. Metody Do retrospektivní studie bylo zařazeno 86 pacientu, kteří v období mezi lety 2003 – 2007 podstoupili radikální resekci kolorektalního karcinomu. Tito pacienti byli součástí studie zabývající se vztahem hodnot minimální reziduální choroby během a po operačním výkonu a následného metastazování nádoru. Retrospektivně byl u tohoto souboru pacientů proveden sběr dat týkajících se perioperačniho podáni transfuzních preparátu a získaná data byla následně zpracována univariantní a multivariantní analýzou s cílem prokázat eventuelní vliv transfuzních preparátu na OS a RFS. Výsledky 18 pacientu z 86 zařazených do studie (21%) obdrželo perioperačně krevní transfuzi. Podání krevní transfuze bylo signifikantně spojeno s kratší dobou přežití (P= 0,043) a s časnější recidivou tumoru (P= 0,028). Literatura: Cata J. P., Wang H.,Guttumukkala V., Reuben J., Sessler D. I. Inflammatory response, Immunosuppression, and cancer recurrence after perioperative blood transfusion. Br. J. Anaesth. 2013, 110 (5), 690–701. (Podpořeno grantem IGA UP LF 2013_015, CZ.1.05/2.1.00/01.0030 a CZ.1.07/2.3.00/30.0004)
Epidemiologie Hospital Acquired Pneumonia: Central European multicenter, prospective, observational study, porovnání s daty Evropského regionu.¨ Herkeľ T ¹., Uvízl R 1., Gabrhelík T 2., Sedláková M 3., Kolář M 3., Langová K 4., Zazula R 5., Čermák P 6., Ševčík P 7., Stašek J 8., Malaska J 8., Ševčíková A11., Turek Z9., Černý V9., Paterová P10., 1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci 2 ARO nemocnice Tomáše Bati 3 Ústav mikrobiologie, FN a LF UP v Olomouci 4 Ústav lékařské biofyziky, FN a LF UP v Olomouci 5 ARO Thomayerova nemocnice 6 Oddělení klinické mikrobiologie, Thomayerovy nemocnice 7 Katedra intenzivní medicíny a forenzních oborů FN a LF OU Ostrava 8 ARO LF a FN MU Brno 9 ARO FN Hradec Králové 10 Ústav klinické mikrobiologie FN Hradec Králové 11 Mikrobiologický ústav, LF a FN Brno Na poli epidemiologie nozokomiální pneumonie (Hospital Acquired Pneumonia HAP) není ve střední Evropě dostatek studií, které by poskytovaly aktuální klinická data.Tato studie byla zaměřena na získání epidemiologických údajů u pacientů s HAP na ICU v České republice a porovnávala je s údaji v rámci širšího region. Metody Studie byla navržena jako prospektivní, multicentrická a observační. Zahrnuje pacienty starší 18 let, kteří byli v obdobi od 1.května 2013 do 31.prosince 2014 přijati na ICU a splnili vstupní kritéria nozokomiální pneumonie. Primárním cílem bylo zhodnocení závislosti 30denní mortality na etiologii mikrobiálního agens HAP a dále závislosti 30denní mortality na adekvátnosti inicialní antibiotické terapie. Výsledky. Do studie bylo zařazeno 330 pacientů, po zhodnocení úplnosti dat soubor obsahoval 214 pacientů, 168 mužů (78,5%) a 46 žen (21,5%) od kterých bylo získáno 278 validních vzorků sekretu z DDC. Průměrný věk byl 59,9 roku. Průměrné APACHE II score bylo 21. Komunitní bronchopneumonie (Community Asociated Pneumonia – CAP) byla identifikována u 13 pacientů, HAP u 201 pacientů, z toho HAP časná u 26 (12.1%) a HAP pozdní u 175 (81.8 %). Bylo identifikováno 22 bakteriálních species jako etiologická agens, avšak pouze u 6 z nich byla četnost záchytu vyšší než 5%. U pacientů se Staphylococcus aureus byl významně vyšší výskyt časné HAP, než u ostatních etiologických agens. 30denní mortalita pacientů s HAP byla 29.9%, u časné HAP 19.2%, u pozdní HAP 31.4%. U pacientů s pozdní HAP byl registrován statisticky významný rozdíl v 30denní mortalitě při adekvátní a neadekvátní iniciální antibioterapii (23.8% vs. 42.9%). Pacienti s VAP (Ventilator Asociated Pneumonia) měli signifikantně vyšší mortalitu 34.6% ve srovnání s pacienty, u kterých se HAP rozvinula bez souvislosti s umělou plicní ventilací 12.7%. U VAP s adekvátní iniciální antibiotickou léčbou byla 30denní mortalita 27.2%, při neadekvátní léčbě 44.8%. Závěr Prezentovaná studie jako první přináší multicentricky získaná data o epidemiologii HAP ve středoevropském regionu a popisuje ji s ohledem na četnost incidence etiologických agens HAP. Ukazuje vztah mezi 30denní mortalitou pacientů a typem nozokomiální pneumonie, etiologickým agens a adekvátností iniciální empirické antibiotické léčby.
Subakutní intoxikace olovem kazuistika Klementa V., Nakládalová M., Zadražil J., III. interní klinika FN a LF UP v Olomouci Naše kazuistika se zabývá případem intoxikace olovem, ke kterému došlo koncem roku 2015. Pacient, který se doposud s ničím neléčil, přichází opakovaně na Oddělení urgentního příjmu s nespecifickými příznaky (difuzní křečovité bolesti břicha s iradiací do bederní krajiny, výrazná únava, nechutenství, pocit úzkosti). Při první návštěvě jen symptomatická terapie s dobrým efektem, nicméně dochází k rychlému návratu klinických potíží. Druhý den opět přichází na OUP, nyní však po důkladném rozboru anamnézy vysloveno podezření na intoxikaci olovem. Dle laboratorních vyšetření patrna normocytární anémie, retikulocytóza, zvýšená hladina železa v séru, lehká renální a jaterní insuficience. Vzhledem k těmto skutečnostem naplánováno další došetření za hospitalizace, při kterém byla prokázána subakutní otrava olovem. Naměřená hodnota olova v krvi (plumbémie) 10,2násobně překročila limit přípustný pro běžnou populaci, proto byla ihned zahájena specifická léčba cheláty (Succicaptal), která již od počátku s výrazným efektem. Pro nadále velmi dobrý klinický stav pacienta pokračováno v terapii ambulantně. Celková doba léčby se řídila nejnovějšími doporučeními a trvala 19 dní. Po této době došlo k výraznému snížení plumbémie, během terapie i po jejím ukončení pacient již asymptomatický, dle kontrolních vyšetření došlo k postupné normalizaci patologických laboratorních hodnot. Závěr I přesto, že je intoxikace olovem ve středoevropských podmínkách vzácná, je potřeba na tuto možnost myslet. Zvláště pokud se setkáme s nespecifickými, jinak nevysvětlitelnými potížemi, nesmíme zapomínat na pečlivou a důkladně odebranou anamnézu.
Penilní blokada Špaňhel J. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci Penilni blokáda je pro výkony na penisu velice snadno proveditelnou metodou regionální anestezie. Blokádu popsal roce 1978 Kirya pro cirkumcize u dětí. Cílem je aplikace anestetika do trojúhelníkovitého prostoru (ventrálně ohraničeného superficiální fascií, kraniálně stydkou kostí a dorzokaudálně kavernózním tělesem), kterým prochází nervus dorsalis penis. Pro výkony na dorzu penisu a glandu je tato blokáda dostatečná, pro provedení cirkumcize je nutné doplnit blokádu půlkruhovou subdermální aplikací lokálního anestetika na ventrální straně penisu. Anestetikem volby je levobupivacaine 0,5 % (Chirocaine 0,5 %) pro svou nízkou kardiotoxicitu. Kombinace s adrenalinem je kontraindikována pro nebezpečí ischemie penisu. Penilní blokáda je technicky, časově i finančně nenáročná metoda, která výrazně snižuje pooperační spotřebu analgetik, zkracuje dobu hospitalizace a umožňuje provádět výkony ambulantně. Je vhodná pro polymorbidní pacienty, kteří nejsou zatíženi celkovou anestezií a pro diabetiky, kterým nenaruší jejich denní režim.
Atypický HUS kazuistika Šeda M., Flogelová H., Smolka V. JIRP Dětská Klinika FN a LF v Olomouci Hemolytickouremický syndrom je polyetiologický syndrom charakterizovaný akutním renálním selháním, hemolytickou anémií, trombocytopenií a různým stupněm poškození dalších orgánů. aHUS je u dětí poměrně vzácnou formou HUS, která je způsobena převážně chronickou nekontrolovanou aktivací systému komplementu. Dochází k trombotické mikroangiopatii, která může vést k systémovým multiorgánovým komplikacím. Kazuistika dokumentuje poměrně složitou diferenciální diagnostiku a terapii tohoto syndromu u 7leté pacientky Dětské kliniky FNOL.
Masivní transfuzní protokol z pohledu Transfuzního oddělení FN Olomouc Osmanová A, Smital J., Koukalová A., Galuszková D. Transfuzního oddělení FN a LF P v Olomouci Úvod Masivní transfuzní protokol (MTP) je aktivován u pacientů s život ohrožujícím krvácením (ŽOK), kde je požadavek na co nejrychlejší přípravu, transport a bezpečnou aplikaci transfuzních přípravků (TP). Život ohrožující krvácení je způsobeno velkou krevní ztrátou a ohrožením pacienta hypoperfuzí. V roce 2014 byl zaveden MTP ve FNOL, upravující masivní hemoterapii u pacientů s ŽOK. Skladba MTP: Podávání transfuzních přípravků při MTP by mělo být standardně v poměru 4:4:1, tj. 4 transfuzní jednotky (TU) erytrocytů, 4 TU čerstvě zmražené plazmy a 1 terapeutická dávka (TD) trombocytů. Současně se podávají krevní deriváty (fibrinogen). Na Oddělení urgentního příjmu je stabilně udržována stálá rezerva TP ve složení 4 erymasy krevní skupiny 0 RhD negativní a 4 čerstvě zmražené plazmy krevní skupiny AB, tyto je možné ihned aplikovat při zahájení MTP. Postup: TO je telefonicky předem informováno příslušným oddělením o aktivaci MTP. Na TO dorazí sanitář s krevním vzorkem pacienta a 2 žádankami o transfuzní přípravky s označením MPT. Jedna žádanka slouží pro okamžitý výdej univerzálního trombocytárního TP (krevní skupina AB nebo 0 s nízkým titrem protilátek), druhá na přípravu balíčku MTP ve standardním poměru transfuzních přípravků. Dále přináší žádanku na výdej krevních derivátů. Pokud byla na Oddělení urgentního příjmu aplikována rezerva univerzálních TP, jsou tyto zároveň ihned doplněny ze skladu TO. Všechny TP a krevní deriváty odnáší ihned sanitář v termoboxech určených pro přepravu dle typu TP. Na TO provede zdravotní laborant příjem krevního vzorku, vyšetření krevní skupiny pacienta a připraví požadovaný počet stejnoskupinových TP. Současně také provede dle vyplněné dokumentace zpětně dokřížení a výdej všech univerzálních TP, které již byly pacientovi aplikovány z rezervy Oddělení urgentního příjmu. Lékař TO přizpůsobuje chod TO aktuálním požadavkům (př. urychlená výroba trombocytárních TP). Aktivující oddělení hlásí ukončení MTP telefonicky na TO. Závěr Prioritou zvládnutí dané situace na TO je včasné odebrání a dodání krevního vzorku a dobře vypsaných žádanek pacienta. Při pokračující aplikaci univerzálních TP dochází ke zkreslení laboratorních výsledků (krevní skupina) a komplikacím dalšího postupu. Aplikace stejnoskupinových TP nese z pohledu účelné hemoterapie vždy menší rizika. Masivní transfuze může znamenat pro pacienta řadu nežádoucích účinků a komplikací, pro jejich předcházení je žádoucí dobrá spolupráce mezi klinickým oddělením a TO.
Těžká kolitida jako komplikace onkologické léčby Jelínek P., Vyskočil J., Rusín Š. ARO, Masarykův onkologický ústav Brno Diarrhea (CID) Incidence 50–80%. Patofyziologie závažnější je pozdní typ průjmu. Nastupuje po 24 hodinách od aplikace cytostatika. Irinotecan je přeměněn jaterní a periferní carboxylesterasou na svůj aktivní metabolit 7ethyl10hydroxycamptothecin (SN38), který je částečně glukuronidován jaterní uridindiphosphat glucuronosyltransferazou 1A1 na SN38glucuronid (SN38G). Oba se nacházejí v střevním lumen a jsou odpovědné za CID. Co se týče postižení fluoropyrimidiny či inhibotory tyrozikináz jde podle aktuálních výzkumů o blokádu mitotického cyklu se snížením podílu vilozních enterocytů a povrchu resorbční oblasti. Radioterapie poškozuje enterocyty i v malých dávkách. Klinický obraz od několika řídkých stolic denně až po obraz těžké kolitidy, 20 vodnatými stolicemi. Dehydratace, iontová dysbalance a hypovolemický šok. Tento stav může být komplikován rozvojem reaktivní paralýzy GIT až toxického megakolon. Terapie symptomatická a kauzální Symptomatické zahrnují standardní postupy řešící depleci tekutin, iontovou dysbalanci a nutriční podporu. Kauzální řeší postižení střevní sliznice s cílem jejíreparace. Aktuálně stojí v doporučení pouze loperamid a octreotid. Loperamid je opioid, který snížuje střevní motilitu ovlivněním hladké svaloviny. Jeho aplikace smysl v úvodní fázi a max. 48 hod. Při delší aplikaci hrozí riziko rozvoje střevní paralýzy. Octreotid: syntetický analog somatostatinu, Snižuje sekreci hormonů,redukuje sekreci a snižuje absorpci tekutin. Odlišná léčba je potom u ipilimumabem navozené kolitidy, kde se v terapii uplatňují kortikosteroidy. V případě rozvoje sepse zahájení antibiotické terapie a vyšetření na přítomnost klostridiového toxinu. Léčebný protokol MOU Od prvního dne parenterální výživa včetně glutaminu v dávce 200 g/24h. Glutamin je utilizován v enterocytech, čímž podporuje jejich obnovu. Rehydratace s ohledem na ztráty a kardiální rezervu pacienta. Octreotid aplikujeme buď jako bolus sc/iv 3x denně po v dávce 100- 150g nebo u těžších stavů kontinuálně i.v. v dávce 2550 g/hod.V případě imunopatologické etiologie vzniku kolitidy potom volíme prednison v dávce 1mg/kg den, s následným postupným snižování dávky dle efektu a závažnosti. Vzhledem k tomu, že většina pacientů s kolitidou současně splňuje kriteria neutropenické sepse, je nezbytnou součástí antibiotická terapie.
Nozokomiální nákazy v intenzivní péči Zoubková R. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Ostrava Nozokomiální nákazy v intenzivní péči Jako nozokomiální infekce (NI) jsou zpravidla označovány infekce, které vznikají a projevují se po 48 hodinách po přijetí do nemocnice. Jiné definice, například definice CDC (Centers for Disease Control and Prevention), charakterizují nozokomiální infekci jako lokalizovanou nebo systémovou reakci organismu na přítomnost infekčního původce nebo jeho toxinu, která nebyla přítomna nebo nebyla v inkubační době v čase přijetí do nemocniční péče. Za inkubační dobu u bakteriální infekce považujeme právě 48 hodin. U infekcí jinými mikroorganismy je třeba inkubační dobu posuzovat individuálně podle typu původce. Nemocniční
nákazy představují závažné komplikace nemocniční péče, mají negativní význam na morbiditu a mortalitu, případně zhoršení kvality života po prodělaném onemocnění, prodloužení doby hospitalizace a v neposlední řadě též nárůst přímých i nepřímých nákladů na zdravotní péči. Kolonizace je definována jako přítomnost potenciálně patogenních mikroorganismů na kůži, sliznicích, v ráně nebo sekretech, která ale nevede k rozvoji a projevům infekce. Míra kolonizace je u nemocných léčených na pracovištích intenzívní péče velmi vysoká, kolonizace dýchacích cest se vyskytuje až v 80 %, močového ústrojí ve 20–60 %, kolonizace ran ve 30–50 %. V této souvislosti jsou vydávána jasná doporučení pro prevenci možných kontaminací, které je potřeba s ohledem na následky spojené s léčbou nozokomiálních nákaz dodržovat. Součástí prevence nozokomiálních nákaz v intenzivní péči je prevence sepse. Sepse představuje celospolečenskou závažnost, kdy literární zdroje uvádějí 350 000 úmrtí na těžkou sepsi ročně (USA a Evropa) a náklady na léčbu přesahují 26 miliard eur. Rozsah znalostí opatření a profesionalita zdravotnických pracovníků vedou ke snížení incidence těchto infekcí, zkrácení délky hospitalizace a v neposlední řadě snížení léčebných nákladů.
Ambulantní celkové anestezie v Protonovém centru Šrajerová L. Proton Therapy Center Czech Cíle Přiblížit problematiku a důležitost anestezie u neklidných dětských pacientů především s nádory CNS, při radioterapii protonovým paprskem v kraniospinální ose v pronační poloze. Vzhledem k přesnosti zaměření paprsku je třeba naprostého klidu dítěte, cílená dávka musí postihnout pouze indikovanou tkáň, jež má být ozářena. Pacienti jsou proto ukládáni do speciálních fixačních lůžek fixace je doplněna speciální termoplastovou maskou, která zajistí požadovanou polohu. Klidnou imobilizaci však zajistí pouze CA, zejména při ozařování v pronační poloze, kterou malí pacienti špatně tolerují. Úvod do anestézie zahajujeme na lůžku i.v. Propofolem nebo inhalačně Sevofluranem s nosnou směsí O2 /vzduch, zavedeme flexibilní laryngeální masku (Flexible Telleflex). Po dokonalém zajištění dýchacích cest, dítě přeneseme na ozařovací stůl a po celou dobu anestezie monitorujeme základní životní funkce. Výsledky 42 dětí podstoupilo kvůli technice radioterapie opakující se CA, kterých bylo celkem 968. Během všech anestézií jsme nezaznamenali vážnou komplikaci, pouze 5x zvracení, které mohlo souviset s paralelním podáváním chemoterapie. U všech dětí byla použita LM ani jednou nenastala situace k intubaci ETK. Závěr Zajištění radioonkologické terapie ambulantní celkovou anestezií flexibilní laryngeální maskou a zajištění perioperační péče je celkem výjimečnou záležitostí, kladoucí velké nároky na zkušenost, kvalifikaci a týmovou spolupráci ošetřujícího personálu, spolu s ostatními mezioborovými týmy (RZP,RLP, Dětská onkologie). Vzhledem k absenci závažných komplikací se domníváme, že se nám podařilo naplnit cíl bezpečné anesteziologické péče na tomto poli.
Literatura: Buchsbaum, Repetitive Pediatric Anesthesia in a NonHospital Setting Int. Journal of Radiation Oncology,2013, Vol.85,N5, 12971300 Anghelescu, Safe anesthesia for radiotherapy in pediatric oncology: st. judechildren’s research hospital experience, 2004–2006, Int. Journal of Radiation Oncology, 2008, Vol.71, N2, 491197
Specifika ošetřovatelské péče u pacientů po operaci jícnu Šmakalová J., Drnovská V. Intenzivní péče chirurgických oborů FN a LF UP v Olomouci Operace jícnu patří mezi náročné chirurgické výkony zatížené častým výskytem pooperačních komplikací. Zdravotníci by se proto měli umět v této problematice orientovat, znát specifika péče o tyto pacienty a poskytovat komplexní ošetřovatelkou péči tak, aby byla po všech stránkách odborná, kvalitní a efektivní. Úspěch totiž není pouze v rukou lékaře a techniky, ale i v dobré ošetřovatelské předoperační edukaci a následné pooperační péči pacienta.
Ultrasonograficky navigovaná kanylace periferního žilního řečiště Callerová J1., Škulec R2. 1 ZZS Středočeského kraje 2 ARO Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Jedním z nejčastějších miniintervenčních zákroků v přednemocniční neodkladné péči (PNP) je zajištění intravenózního přístupu kanylací periferního žilního systému. Neúspěch prvního pokusu se vyskytuje až ve 22% a čas na realizaci kanylace překročí 2 min. u cca 13% nemocných.1) Úspěšnost zavedení ovlivňuje řada faktorů. Patří mezi ně anamnestické údaje (st.p. flebitidách, „praskavé“ žíly, abusus drog, st.p. chemoterapii či aplikacích imunoglobulinů apod.), aktuální lokální nález (končetina s četnými hematomy, absence povrchových periferních žil pohmatem a pohledem, zranění či otoky na končetině, celkový stav pacienta a zevní faktory) a zevní faktory (nedostatek světla v terénu, obtížný přístup k pacientovi). Jednou z možností, jak zvýšit úspěšnost kanylace, je využití techniky ultrasonograficky navigované kanylace periferní žíly. Efektivita tohoto postupu je však v PNP zcela neprozkoumaná. Proto budeme v první části sdělení dokladovat techniky zavádění periferního žilního katetru s ultrasonografickou navigací (včetně obrazové dokumentace) a ve druhé části prezentace krátce představíme plánovanou randomizovanou klinickou studii, která má za cíl zhodnotit prospěšnost této techniky při použití v PNP. Literatura: 1. Prottengeier J, Albermann M, Heinrich S, Birkholz T, Gall C, Schmidt J. The prehospital intravenous access assessment. Eur J Emerg Med 2015; online before print. Klíčová slova: kanylace periferního žilního systému, ultrasonografi
Difficult airway management Chocholková D., Raimrová E. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci Obtíže při zajištění dýchacích cest sebou nesou vážné následky, které vyplývají z hypoxie mozku. Včasné rozpoznání obtížné intubace umožňuje týmu naplánovat další postup a tím předejít případným vážným komplikacím. Velmi důležitou roli v kritických situacích hraje spolupráce lékař sestra. Bez znalostí algoritmů je spolupráce nemožná. Jako pomoc by měly sloužit vozíky pro zajištění dýchacích cest s vizualizací pomůcek pro jednotlivé algoritmy. Obsahem přednášky je praktický návrh modelu vozíku pro Difficult airway management.
Zkušenosti sestry se simulační medicínou Nevtípilová M., Halířová R., Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci Simulace je definována jako napodobení nějaké skutečné věci, stavu nebo procesu. Simulace se používá v mnoha souvislostech s cílem získat poznatky o jejich fungování. Simulace se používají v letectví, dopravě, přírodních vědách, informatice, zdravotnictví atd. S určitým typem simulace se při přípravě na výkon zdravotnického povolání setkal každý zdravotník. Simulátory a využití simulace se staly nedílnou součástí zdravotnického vzdělávání a tempo dalšího růstu a aplikace je velmi rychlé. Simulace ve zdravotnictví se neomezuje pouze na klinické pracovníky, ale může být také zaměřena na manažery. Kurzy simulační medicíny při LF UP Olomouc probíhají od podzimu 2014 pod vedením lékařů KARIM FN Olomouc. Samotné kurzy probíhají ve dvou dnech, kdy první den zahrnuje teoretický úvod do problematiky simulační medicíny, a druhý den probíhají konkrétní simulace. Kurzy probíhají na specializovaném pracovišti, které je vybaveno simulátorem SimMan, který umožňuje provádět úplný a nepřetržitý zdravotnický scénář. Během simulací jsou řešeny krizové situace, se kterými se můžeme setkat v anesteziologii a intenzivní medicíně. O krizovou situaci se jedná v případě náhlého zhoršení pacientova onemocnění s projevy selhání konkrétní orgánové soustavy. Hlavním cílem simulace je trénink kritického myšlení, následného pochopení problému a nalezení rychlé odpovědi na danou krizovou situaci. Během řešení krizové situace je vhodné použít 10 základních pravidel krizového řízení lidských zdrojů. Hlavní role sestry během kurzů jsou příprava věrohodného prostředí, pomůcek, přímá účast na scénářích a následném debriefingu. I když některé konkrétní scénáře nemají šťastný konec, dochází během nich k upevnění praktických dovedností a zdokonalení komunikačních schopností.
Intenzivní péče chirurgických oborů FN a LF UP v Olomouci Tomigová T., Koloušková H. Ošetřovatelské aspekty V. A. C. terapie a kazuistika. V. A. C. (vaccuum assisted closure) je nová metoda k léčení problematických ran včetně defektů měkkých tkání u otevřených zlomenin. Principem této metody je vytvoření negativního tlaku v ráně, který průběžně odstraňuje intersticiální tekutinu z rány, redukuje bakteriální kolonizaci, urychluje tvorbu granulační tkáně a tím zkracuje dobu přípravy podkladu pro definitivní zakrytí rány. Celková doba léčby je tak podstatně zkrácena. Je vhodná pro všechny typy ran jako jsou akutní a traumatické rány, dekubity, chronické otevřené rány včetně diabetické nohy a defektů, transplantáty,
lalokové plastiky. Kontraindikací pro užití této metody jsou malignity v oblasti rány, neléčená osteomyelitida, nevyšetřené píštěle, nekrotická tkáň bez provedeného debridementu. V.A.C. systémy jsou přístroje určené pro odsávání tekutiny z rány. Jako první tuto metodu použil MUDr. Fleischmann v roce 1993. V počátcích se používaly standardní odsávací chirurgické přístroje, až v roce 1995 vstoupil na trh komerční systém V. A. C. ® Ve FNOL ji použila jako první Kardiochirurgická klinika.
ECMO ve FN Olomouc Táborská P., Kopecká R., Nováková J., KCH JIP, FN a LF v Olomouci ECMO mimotělnímembránová oxygenace je metoda využívaná v intenzivní péči k náhradě nebo podpoře krevního oběhu a respiračních funkcí v případě jejich selhání. Umožňuje překlenout toto kritické období a postiženým orgánům dát čas k regeneraci jejich funkcí. Podstatou této metody je mimotělní oběh, při kterém se ze žilního systému odebírá krev, která se po okysličení v oxygenátoru pumpuje zpět do žilního nebo tepenného cévního systému pacienta. Dle toho potom rozlišujeme venovenózní a venoarteriální ECMO. V našem sdělení prezentujeme retrospektivní analýzu dat od pacientů napojených na ECMO podporu ve FN Olomouc v období od 2010 do 2/2016. Popisujeme zde například jednotlivé indikační kategorie, hodnotíme úspěšnost a komplikace této metody u našeho vzorku pacientů. Závěrem lze říci, že se jedná o záchrannou "rescue" metodu, která může být zahájena velmi rychle, jak z perkutánního přístupu v prostředí katetrizačního sálu, tak i z chirurgického přístupu v prostředí operačního sálu a poskytuje tak čas k rozhodování o dalším terapeutickém postupu. Tato metoda je pro pacienta vysoce invazivní, s přijatelnými výsledky ale i s vysokým rizikem závažných komplikací, mnohdy s fatálními následky.
Specifika ošetřovatelské péče u pacientů po operaci jícnu Šmakalová J., Drnovská V. Intenzivní péče chirurgických oborů FN a LF UP v Olomouci Operace jícnu patří mezi náročné chirurgické výkony zatížené častým výskytem pooperačních komplikací. Zdravotníci by se proto měli umět v této problematice orientovat, znát specifika péče o tyto pacienty a poskytovat komplexní ošetřovatelkou péči tak, aby byla po všech stránkách odborná, kvalitní a efektivní. Úspěch totiž není pouze v rukou lékaře a techniky, ale i v dobré ošetřovatelské předoperační edukaci a následné pooperační péči pacienta.
Anestézie při bronchoskopických výkonech Sedláková G. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci Pneumologové specializovaných center se v současnosti mimo tradiční diagnostické bronchoskopie věnují i technicky a odborně náročným technikám endobronchiální diagnostiky a terapie, které se rychle rozvíjejí. Využití rigidního i flexibilního bronchoskopu, endobronchiální ultrazvuk, RTG
navigovaná bronchoskopie, používání laseru, elektrokauteru, rekanalizace a zavádění stentů do dýchacích cest jsou metody, které v některých onkologických centrech patří do standardního portfolia endoskopických výkonů. Tyto již náročnější výkony jsou často prováděny v celkové anestézii. V prezentaci se zabýváme specifiky ventilace a vedení anestézie u pacientů při bronchoskopických výkonech.
Psychická zátěž při práci všeobecných sester Vojtěchová A., Dvořáková M., Dětská klinika JIP FN a LF UP v Olomouci Významnou součástí života člověka je pracovní život. Ten mnohdy představuje zdroj zátěžových situací, které vznikají působením stresových faktorů. Zátěžové situace prožívané v pracovním prostředí snižují celkovou životní spokojenost. Jakákoliv pracovní aktivita je do jisté míry spojena se zátěží. Pokud jsou pracovní podmínky a požadavky kladené na pracovníka v rovnováze s jeho výkonností, pak na pracovníka působí přiměřená pracovní zátěž. Naopak v případě, kdy dojde k narušení této rovnováhy, působí na pracovníka neadekvátní pracovní zátěž. V posledních letech došlo u sester k nárůstu psychické pracovní zátěže. Mezi nejčastější uváděné příčiny psychické zátěže patří stresory organizační povahy, z nich především administrativní zátěž a pracovní přetížení. Jako častý stresor byla také zmiňována konfrontace s umíráním a smrtí. K obvyklým psychickým příznakům stresu patřily podrážděnost, únava a vtíravé vzpomínky. Dochází k výskytu pocitů neklidu, emocionálního vyčerpání, deprese, únavy až syndromu vyhoření. Mezi strategie, které pomáhají zvládat stres a psychickou zátěž, patřila sociální opora, odpočinek, relaxace a skupinová setkání. Stresu a psychické zátěži je třeba předcházet a efektivně s ním pracovat. Nadměrná psychická zátěž a stres mají negativní dopad na psychiku jedince.
Novinky v nemocniční resuscitaci (IHCA) Klementa B. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN a LF UP v Olomouci Zástava oběhu se vyskytuje v nemocnicích s incidencí až 5 srdečních zástav na 1000 příjmů do nemocnice. Srdeční zástavě většinou předchází rychlé zhoršování celkového stavu pacienta. Při včasném vyhledání příčin a rychle nasazené léčbě lze progresi stavu a tím následnému vzniku KPR účinně zabránit. V nemocnici je nejčastějším prvním srdečním rytmem bezpulzová elektrická aktivita, kterou může způsobit hypoxemie, tenzní pneumotorax, srdeční tamponáda hypovolemie nebo embolie. Resuscitační tým by měl být vícečlenný (optimálně čtyřčlenný), kdy všichni členové týmu pod vedením nejzkušenějšího člena – vedoucího týmu spolupracují. I když se jedná o vznik zástavy a následnou KPR ve zdravotnickém zařízení s permanentní dostupností kvalifikovaného personálu je přežívání do propuštění z nemocnice stále na nízké úrovni a pohybuje se okolo 18–20% a závisí na řadě faktorů. Malé procento postižených pacientů je následně propuštěno z nemocnice v dobrém celkovém stavu bez neurologického deficitu a vrací se do plnohodnotného života.
Optimalizace postupů a vybavení Velmi důležité je také optimalizace doporučených postupů v dané nemocnici včetně vybavení pro resuscitaci, které musí být dostupné na každém oddělení nemocnice.
Prevence nemocniční zástavy Je kladen důraz na vyhledávání se zhoršujících se pacientů (využívání skórovacích systémů) na následné terapeutické intervence a prevenci nemocniční zástavy (IHCA). Prevence může snížit incidenci zástavy oběhu.
Defibrilace Energie defibrilace je beze změny. Defibrilaci zahajujeme u dospělých energií 150J při využívání defibrilátoru s bifázickým typem křivky. V případě nutnosti dalších výbojů energii výbojů eskalujeme,
přesné doporučení není v současné době známo, (např. 150J – 200J – 360J. Při defibrilaci je preferováno použití samolepících gelových elektrod a minimalizace pauzy před podáním výboje. Minimalizace přerušování KPR Přerušovat resuscitaci je možné jen na specifické intervence na dobu maximálně 5 s. Zajištění dýchacích cest (DC) Zajištění DC by mělo být stupňovité podle pacienta a především dovedností zachránce. V současnosti není jednoznačné doporučení pro nejlepší pomůcku na zajištění DC. Samorozpínací vak využívejte s přívodem alespoň 12 l kyslíku/min. Intubaci má provádět jenom zkušený lékař optimálně bez přerušování kompresí s následnou verifikací uložení kanyly pomocí poslechu a detekce CO2, protože malpozice vede ke smrti. Monitorování CO2 slouží ke kontinuálnímu monitorování uložení OT kanyly, kvality KPR a identifikaci obnovení spontánního krevního oběhu (ROSC). Farmakoterapie Doporučení pro farmakoterapii během KPR se v zásadě nezměnilo. Adrenalin je nadále doporučen v dávce 1 mg po 3–5 minutách intravenózně, intratracheální podání není doporučováno. Magnezium je indikováno při vzniku krouživé polymorfní komorové tachykardie typu torsades de pointes v dávce 50 mg/kg tělesné hmotnosti. Speciální postup terapie je nově zpracován u schématu postupu terapie hyperkalemie, kde se již nedoporučuje použití bikarbonátu. Během resuscitace by se měly využívat výhradně balancované roztoky nebo isotonické krystaloidy. Automatizovaná masáž srdce Použijte mechanické kompresí hrudníku kde je provádění kvalitních kompresí nemožné či omezené (během PCI, dlouhodobé KPR, transportu, měkká matrace). Periresuscitační ultrasonografie může pomoci diagnostice reversibilních příčin (PNO, tamponáda) a jejich terapii (drenáž, torakotomie, ECLS) u vybraných pacientů kde není úspěšná standardní KPR. Koronarografie, CT mozku U podezření na kardiální zástavu zvážit provedení koronarografie a PCI, při negativním nálezu na koronarografii je doporučeno provedení CT, (CTAG) mozku k vyloučení mozkového krvácení. Extrakorporální podpora jako záchranná terapie během KPR (ECLS) Je nově vřazena do schématu ALS. U vybraných pacientů během IHCA má lepší výsledky, proto by měl být zvážen u dospělých i u dětí se srdeční zástavou, která je refrakterní na konvenční postupy KPR s potenciálně odstranitelnými příčinami (embolie, AIM) do 10 min od zahájení KPR. Traumatická zástava oběhu na OUP v nemocnici Přežití je jen v malém procentu. Krvácení je nejčastější příčina smrti. Je nutná bezodkladná terapie reversibilních příčin (hypoxie, PNO tenzní, tamponáda), podávání krevních derivátů podle masivního transfuzního protokolu. Resuscitační torakotomii na OUP je doporučena provádět u tupého poranění s předchozí prováděnou KPR do maximálně 10 minut, pokud je přítomno penetrující poranění pak by délka předchozí resuscitace měla být do max. 15 minut. Optimalizace poresuscitační terapie Po obnovení oběhu se pak řídíme pravidlem udržet vše v normálních hodnotách – normoglykemie, normoxemie, normokapnie. Významná je hluboká sedace a účinná kontrola chladového třesu. Můžeme s úspěchem využít mírné hyperkapnie, která prokazatelně může zlepšit přežívání. Vždy je ale nutné se vyvarovat hypokapnie a hypoxemie, které zhoršují přežívání. Při teplotním managementu je podle posledních zjištění doporučeno udržovat teplotu v rozmezí 32–36°C. V případě výrazné oběhové nestability nebo poruchy koagulace je vhodnější udržovat po dobu 24 hodin teplotu pacienta okolo 36°C a následně zabránit horečce po dobu 72 hodin. Při vzniku křečí je
nutné zahájit odpovídající terapii antikonvulzivy. Optimalizace hemodynamiky je nutná. Prognostikace výsledku po KPR není jednoduchá a měly by být prováděna optimálně 3 den po ohřátí do normotermie. Významné je časné zahájení rehabilitace již na lůžku JIP. Souhrn
Aktualizace postupů i vybavení KPR podle doporučení 2015 Prevence srdeční zástavy Časná defibrilace Rychlá diagnostika a terapie reversibilních příčin zástavy oběhu Periresuscitační echokardiografie ECLS nově doporučovaná jako záchranná terapie Nová doporučení pro resuscitační torakotomii během traumatické KPR na OUP Optimalizace poresuscitačního procesu Prognostikace výsledku KPR Analýza proběhlých resuscitací Optimalizace výuky KPR
Literatura: 1. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE, Featherstone PI, Higgins B. A review,and performance evaluation, of single-parameter “track and trigger” systems. Resuscitation 2008;79:11–21 2. DeVita MA, Smith GB, Adam SK, et al. “Identifying the hospitalised patient incrisis” – a consensus conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation 2010;81:375–82.25. 3. Davies M, Couper K, Bradley J, et al. A simple solution for improving reliability ofcardiac arrest equipment provision in hospital. Resuscitation 2014;85:1523–6.278. 4. Morrison LJ, Henry RM, Ku V, Nolan JP, Morley P, Deakin CD. Single-shock defi-brillation success in adult cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation2013;84:1480–6.328. 5. Kagawa E, Dote K, Kato M, et al. Should we emergently revascularize occludedcoronaries for cardiac arrest?: rapid-response extracorporeal membrane oxy-genation and intra-arrest percutaneous coronary intervention. Circulation 2012;126:1605–13.411.
