FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PUTRA/PUTRI PELAYAN AGAMA
Form : Pendeta-01
Kepada Yth Direktur Eksekutive Lembaga Pemberdayaan Keagamaan Papua (LPKP) Provinsi Papua Di – Tempat Dengan hormat, Bersama ini saya dengan identitas di bawah ini, mengajukan permohonan beasiswa Putra/Putri Pelayan Agama. Sebagai pertimbangan, saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan. Data orang tua
:
Nama Alamat rumah Telepon rumah/hp Gereja Alamat Gereja Telepon Gereja Jabatan
: : : : : : :
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Data Penerima : Nama Pilihan program Nama Sekolah/ Kampus Tujuan pengajuan Beasiswa Alamat rumah Telepon rumah
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ (kelas/semester…………………………………………………….) : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________
Data yang perlu dilampirkan : Copy Kartu Keluarga (KK) dan KTP orang tua – 1 lembar Copy KTP/kartu pelajar/mahasiswa – 1 lembar Copy rapor kelas SLTA semester 1 (SLTA) Copy ijazah dan transkip nilai – legalisir 1 lembar Copy surat/SK pentahbisan sebagai pendeta Surat rekomendasi gereja tentang calon penerima beasiswa Surat rekomendasi dari Sinode bahwa orang tua calon merupakan pendeta, gembala, penginjil atau hamba Tuhan penuh waktu dan membutuhkan bantuan biaya pendidikan bagi putra putrinya “Saya menyetujui, bahwa memberi keterangan yang tidak benar berakibat diberhentikannya anak kami sebagai penerima beasiswa.” Orang tua Meterai 6000 ………….……………………… Nama Lengkap 1
Form : Pendeta-02 SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini saya : Nama
: ____________________________________
Tempat/Tanggal Lahir
: ____________________________________
Alamat rumah
: ____________________________________
Jurusan/program
: ____________________________________
Nama dan Alamat Sekolah/: ____________________________________ Kampus Apabila saya dinyatakan sebagai penerima beasiswa putra putri pelayan agama maka saya bersedia mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku dengan tidak menuntut apapun.
Mengetahui, Orang tua/wali Calon, Materai 6000
____________________ tanda tangan, nama terang
__________________ tanda tangan, nama terang
2
Form : Pendeta-03 DAFTAR ASSESSMENT CALON PENERIMA BEASISWA ANAK-ANAK PENDETA Foto 4 x 6
KATEGORI BEASISWA: …………………………………………………… ..
“Jika ya, hendaklah kamu katakan: ya, jika tidak, hendaklah kamu katakan: tidak. Apa yang lebih dari pada itu berasal dari si jahat.” (Matius 5 : 37) A. DATA PRIBADI Nama Lengkap
: __________________________________________
Tempat/tgl lahir
: __________________________________________
Alamat rumah
: __________________________________________
Denominasi Gereja : __________________________________________ Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
B. DATA KELUARGA AYAH Nama Lengkap : Usia : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan Tetap : Jabatan : Penghasilan/bulan : Sumber penghasilan lain : Jumlah tanggungan keluarga :
IBU Nama Lengkap : Usia : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan Tetap : Jabatan : Penghasilan/bulan : Sumber penghasilan lain : Jumlah tanggungan keluarga :
C. TANGGUNGAN KELUARGA No
Nama
Status
3
Kelas/Sekolah/ Biaya Semester study/bulan
D. EKONOMI KELUARGA 1. Rumah : Pribadi / dinas / kontrak a. Luas bangunan/tanah LB : ( b. Daya listrik ……………….
) LT : (
)
2. Luas rumah/tanah/kebun/sawah/lain ………………….. 3. Mobil : Pribadi / dinas a. Merek ……………. b. Tahun …………….. 4. Sepeda Motor: Pribadi / dinas a. Jumlah ……………………. b. Merek …………………… c. Tahun …………………. 1. Rata2 pengeluaran untuk listrik/bulan Rp. ………………………….. 2. Rata2 pengeluaran utk telepon&HP/bulan Rp. ………………………… 7. Rata2 pengeluaran untuk sekolah seluruh anak/bulan Rp. ……………………….
………………., …………………..20……
-------------------------------------------Nama terang
Form: Pendeta - 04
4
SISTEMATIKA PROPOSAL Proposal yang diajukan terdiri atas 3 bagian, yaitu: 1. Sampul Depan Memuat judul proposal, identitas pribadi serta alamat lengkapnya.
Contoh:
Proposal Beasiswa Anak-anak Pelayan Agama Ditujukan Kepada Direktur Eksekutive Lembaga Pemberdayaan Keagamaan Papua (LPKP) Provinsi Papua Oleh: Kornelius Sutriyono Gereja Injili Di Indonesia (GIDI) Hp. 081354163402; e-mail:
[email protected] 2. Isi Proposal a. Pendahuluan, memberikan deskripsi tentang: 1) Latar belakang /kondisi nyata lingkungan keluarga dan kondisi pendidikan calon penerima beasiswa b. Profil Calon Penerima Beasiswa 1) Menjelaskan tentang nama, tempat sekolah/kampus, semester/kelas berapa/dst
tanggal
lahir,
tempat
c. Pembiayaan Memberikan gambaran secara terinci besar dana yang diajukan, rencana penggunaan dana, dan rincian penggunaan/peruntukan dana tersebut (lampirkan dengan bukti perincian dana dari sekolah/kampus dan di tandatangani dan cap sekolah/kampus) 3. Lampiran Proposal dilengkapi dengan lampiran-lampiran sebagai kelengkapan proposal yang antara lain; foto pribadi, foto keluarga, rincian biaya pendidikan, rekomendasi dari gereja, keterangan dari sekolah/kampus dan lainya sesuai juknis
5
