KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
JURUSAN TELEVISI – FSRD
Jl. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Telp. O275‐82077 Fax. 0752‐82803 e‐mail:
[email protected]
FORM I: KETERANGAN MEMENUHI SYARAT UNTUK MENEMPUH TUGAS AKHIR
SURAT KETERANGAN Dengan ini saya menerangkan bahwa mahasiswa perwalian saya: Nama Mahasiswa : ________________________________________________
N.I.M
: ________________________________________________
hendak mengajukan proposal Tugas Akhir karya seni/penelitian*1 dengan judul:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk mengikuti pembimbingan Tugas Akhir, yaitu: 1. Telah lulus semua mata kuliah Kurikulum Institusional, kurikulum Inti (non Tugas Akhir) dan Mata Kuliah Pilihan. 2. Telah lulus Kerja Profesi (KP) 3. Telah mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) 4. Lulus ujian Komprehensif* (bila ada/disyaratkan) Berikut adalah nilai mata kuliah yang mendukung Tugas Akhir mahasiswa tersebut:
1. _______________________________________________________ Nilai _______
2. _______________________________________________________ Nilai _______
3. _______________________________________________________ Nilai _______
4. _______________________________________________________ Nilai _______
5. _______________________________________________________ Nilai _______
6. _______________________________________________________ Nilai _______
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
Padangpanjang, _____________________________
Dosen Wali Akademik
_________________________________ NIP.
1
* coret yang tidak dipilih
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
JURUSAN TELEVISI – FSRD
Jl. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Telp. O275‐82077 Fax. 0752‐82803 e‐mail:
[email protected]
FORM II: PENUNJUKAN PEMBIMBING TUGAS AKHIR
Sesuai dengan hasil kesepakatan dalam rapat yang diselenggarakan pada: Hari/Tanggal: _____________________________________, dengan ini diterangkan bahwa proposal Tugas Akhir penciptaan/penelitian*2 oleh:
Nama Mahasiswa
: ________________________________________________
N.I.M
: ________________________________________________
Minat Utama
: ________________________________________________
Judul Tugas Akhir : ________________________________________________ ________________________________________________
Jenis Tugas Akhir
:
Diajukan periode
: Semester Ganjil/Genap* Tahun __________
________________________________________________ Skripsi
Karya seni
Selanjutnya ditunjuk sebagai pembimbing Tugas Akhir ini adalah:
Pembimbing I
: ________________________________________________
Pembimbing II
: ________________________________________________
Demikian Surat Keterangan tentang penunjukan pembimbing Tugas Akhir ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
Padangpanjang, _____________________________
Ketua Jurusan
Zainal Abidin, S.Sn., M.Sn. NIP. 19730603 200112 1 001
2
* coret yang tidak dipilih
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
JURUSAN TELEVISI – FSRD
Jl. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Telp. O275‐82077 Fax. 0752‐82803 e‐mail:
[email protected]
FORM III: KESEDIAAN DOSEN PEMBIMBING TUGAS AKHIR
SURAT PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia/tidak bersedia*3 menjadi pembimbing Tugas Akhir dan proses penulisan laporan penciptaan/penelitian* oleh:
Nama Mahasiswa
: ________________________________________________
N.I.M
: ________________________________________________
Minat Utama
: ________________________________________________
Judul Tugas Akhir : ________________________________________________ ________________________________________________
Jenis Tugas Akhir
:
Diajukan periode
: Semester Ganjil/Genap* Tahun ___________
________________________________________________ Skripsi
Karya seni
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dimanfaatkan sebagimana mestinya.
Padangpanjang, _____________________________
Pembimbing I / II*
_______________________________ NIP.
3
* coret yang tidak dipilih
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
JURUSAN TELEVISI – FSRD
Jl. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Telp. O275‐82077 Fax. 0752‐82803 e‐mail:
[email protected]
FORM IV: KARTU KONSULTASI TUGAS AKHIR
KARTU KONSULTASI TUGAS AKHIR NAMA MAHASISWA
: _______________________________________________________
N.I.M
: _______________________________________________________
JUDUL TUGAS AKHIR
: _______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________
PEMBIMBING I / II*4
No TANGGAL
MATERI
JENIS TUGAS AKHIR: SKRIPSI KARYA SENI
: _______________________________________________________ SARAN
PARAF
_________________________ NIP.
Pembimbing I / II*
4
Konsultasi setidaknya dilakukan 8 kali pada masing‐masing pembimbing. Kartu Konsultasi dapat diperbanyak sesuaI kebutuhan.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
JURUSAN TELEVISI – FSRD
Jl. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Telp. O275‐82077 Fax. 0752‐82803 e‐mail:
[email protected]
FORM V: PERMOHONAN IJIN PRODUKSI
Kepada: Ketua Jurusan Televisi Fakultas Seni Rupa dan Desain Institut Seni Indonesia Padangpanjang Dengan Hormat, Dengan ini diberitahukan bahwa: Nama Mahasiswa : ________________________________________________
N.I.M
: ________________________________________________
telah menyelesaikan BAB III dan telah menyiapkan rencana produksi untuk penciptaan karya seni dengan judul:
________________________________________________________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Produksi karya seni akan dilakukan oleh mahasiswa yang bersangkutan dari tanggal: _____________________________ sampai dengan ______________________________ Mohon kepada yang bersangkutan untuk diberikan ijin dan fasilititas pendukung produksi seperlunya. Terima kasih. Padangpanjang, ___________________ Pembimbing I Pembimbing II ________________________________ ________________________________ NIP. NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
JURUSAN TELEVISI – FSRD
Jl. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Telp. O275‐82077 Fax. 0752‐82803 e‐mail:
[email protected]
FORM V: PERMOHONAN IJIN PENELITIAN
Kepada: Ketua Jurusan Televisi Fakultas Seni Rupa dan Desain Institut Seni Indonesia Padangpanjang Dengan Hormat, Dengan ini diberitahukan bahwa: Nama Mahasiswa : ________________________________________________
N.I.M
: ________________________________________________
telah menyelesaikan dan menyiapkan rencana penelitian untuk pembuatan karya tulis (skripsi) dengan judul:
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Penelitian akan dilakukan oleh mahasiswa yang bersangkutan dari tanggal: ______________________________ sampai dengan ________________________________ Mohon kepada yang bersangkutan untuk diberikan ijin dan fasilititas pendukung penelitian seperlunya. Terima kasih. Padangpanjang, ______________________ Pembimbing I Pembimbing II ________________________________ ________________________________ NIP. NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
JURUSAN TELEVISI – FSRD
Jl. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Telp. O275‐82077 Fax. 0752‐82803 e‐mail:
[email protected]
FORM VI: KETERANGAN MENGIKUTI UJIAN TUGAS AKHIR
Kepada: Ketua Jurusan Televisi Fakultas Seni Rupa dan Desain Institut Seni Indonesia Padangpanjang Dengan Hormat, Karena telah selesainya proses Tugas Akhir penciptaan/penelitian*5 oleh: Nama Mahasiswa : ________________________________________________
N.I.M
: ________________________________________________
Minat Utama
: ________________________________________________
Judul Tugas Akhir
: ________________________________________________
________________________________________________ ________________________________________________
Jenis Tugas Akhir
:
Skripsi
Karya seni
Rencana Pameran/Pemutaran Karya; Hari/Tanggal: ___________________________
Maka dengan ini kami mohon ijin yang besangkutan untuk dapat mengikuti Ujian Tugas Akhir periode semester Ganjil/Genap* Tahun ________. Pembimbing I _________________________________ NIP.
5
* coret yang tidak dipilih
Padangpanjang, ______________________
Pembimbing II
____________________________________ NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
JURUSAN TELEVISI – FSRD
Jl. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Telp. O275‐82077 Fax. 0752‐82803 e‐mail:
[email protected]
LAMPIRAN FORM VI
DAFTAR CEK KELENGKAPAN PENGAJUAN UJIAN TUGAS AKHIR
Nama Mahasiswa
: ________________________________________________
N.I.M
: ________________________________________________
A l a m a t
: ________________________________________________
No. Telepon
: ________________________________________________
Minat Utama
: ________________________________________________
Judul Tugas Akhir
: ________________________________________________ _______________________________________________
Jenis Tugas Akhir : Skripsi Karya seni Pameran/Pemutaran Karya; Hari/Tanggal: __________________________________
Periode semester
: Ganjil/Genap*6 Tahun________.
Lampiran Skripsi: Transkrip Nilai (sudah lulus dengan nilai minimal C pada semua mata kuliah wajib dan pilihan) FORM VI: Surat Keterangan mengikuti Ujian Tugas Akhir dari Pembimbing 2 copy FORM IV: Kartu Konsultasi Pembimbingan Tugas Akhir (minimal telah mengikuti 8 kali pembimbingan pada masing‐masing pembimbing) 7 bundle Skripsi 7 CD/DVD bahan kajian Lampiran Karya Seni: Transkrip Nilai (sudah lulus dengan nilai minimal C pada semua mata kuliah wajib dan pilihan) FORM VI: Surat Keterangan mengikuti Ujian Tugas Akhir dari Pembimbing 2 copy FORM IV: Kartu Konsultasi Pembimbingan Tugas Akhir (minimal telah mengikuti 8 kali pembimbingan pada masing‐masing pembimbing) 7 bundle Laporan Karya Seni 7 copy DVD Karya Seni* 7 buah Karya Naskah* 2 poster ukuran 60 x 90 cm (dibingkai) Padangpanjang, _____________________________ Pemohon __________________________________________ NIM.
6
* coret yang tidak dipilih
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
JURUSAN TELEVISI – FSRD
Jl. Bundo Kanduang No. 35 Padangpanjang 27128 Telp. O275‐82077 Fax. 0752‐82803 e‐mail:
[email protected]
FORM VII: PERNYATAAN MAHASISWA
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Mahasiswa : ________________________________________________
N.I.M
: ________________________________________________
Minat Utama
: ________________________________________________
Judul Tugas Akhir
: ________________________________________________
________________________________________________ ________________________________________________
Jenis Tugas Akhir : Skripsi Karya seni Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam Penciptaan Karya Seni/Penelitian*7 yang saya buat tidak terdapat bagian yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi. Tidak terdapat pula tulisan atau karya yang pernah ditulis atau diproduksi oleh pihak lain, kecuali secara tertulis diacu dalam naskah atau karya dan disebutkan dalam daftar pustaka. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggungjawab, sehingga saya bersedia menerima sanksi apabila di kemudian hari diketahui dan terbukti tidak benar.
Padangpanjang, ______________________
Yang menyatakan
MATERAI Rp. 6000
____________________________________ NIM.
7
* coret yang tidak dipilih
