Saturace potřeb nemocného v oblasti hygieny – dekubity
Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Dekubitus = alterace integrity kůže v místech, kde je vystavena vysokému tlaku na kostěný podklad = decumbere (lat. položit, lehnout si) = lokální ischemické poškození kůže, podkoží a svalstva s následnou nekrózou uvedených struktur = i na sliznicích
Sliznice uretry – PMK Sliznice nosní dutiny, jícnu – nasogastrické/nasojejunální sondy Sliznice dýchacích cest – endotracheální kanyla Sliznice dutiny ústní – zubní protéza
Klasifikace dekubitů 1 Dle Torrance: I.stupeň – blednoucí hyperémie:
II.stupeň – neblednoucí hyperémie:
Kůže je zarudlá, mírným stlačením prsty erytém zbledne. Nedošlo tedy ještě k poruše mikrocirkulace Kůže je zarudlá, mírně vystouplá, po stlačení prsty místo nezbledne ⇒ porucha mikrocirkulace. Na kůži mohou být známky povrchového poškození (puchýř, oděrka)
III.stupeň – zvředovatění kůže:
Poškození se šíří do podkoží až na rozhraní subkutální fascie
Klasifikace dekubitů 2
IV.stupeň – zvředovatění subkutánní fascie:
Ulcerace se rozšířila do podkoží, dochází k poškození svalových struktur (oteklé, zanícené)
V.stupeň – svalová nekróza:
Rozpad tkáně se šíří do hloubky, nekróza zasahuje svalstvo až kostěný podklad
Danielova klasifikace dekubitů:
I. zarudnutí kůže II.povrchní kožní vředy III.nekróza podkožního tuku IV.postižení všech hlubších struktur kromě kostí V.rozsáhlé nekrózy s osteomyelitidou, sekvestrace destrukce kloubů
kostí nebo
Klasifikace dekubitů 3 Seilerovo posuzování vzhledu dekubitů: A = čistá granulující rána bez nekróz B = rána špinavě povleklá se zbytky nekróz, není infikováno okolí C = rána stejná jako B, ale infiltrace okolí ráno, nebo projevy celkové sepse
I.stupeň dekubitu
I.stupeň dekubitu
II.stupeň dekubitu
II.stupeň – oděrka, okolí neblednoucí hyperémie
III.stupeň dekubitů
IV., V. Stupeň dekubitu
IV.,V. Stupeň dekubitu
Příčiny vzniku dekubitů 1
Dlouhodobý tlak na pokožku a tkáně mezi povrchem těla a kostěným podkladem Tření – např. o prostěradlo Střižná síla – kombinace tření a tlaku Vlhkost / inkontinence – macerace kůže Pohyblivost N – plegie, apatie, poruchy vědomí... Poruchy CNS – porucha inervace jednotlivých oblastí těla Věk Nutrice – negativní dusíková bilance, nedostatek vit.C, Zn, Fe .....
Příčiny vzniku dekubitů 2 Tělesná teplota Tělesná hmotnost – kachexie nebo naopak obezita Cévní faktory – kouření, anemie Souběžné onemocnění – narušuje obranyschopnost a regeneraci organismu Imunosuprese Pro vznik dekubitu musí současně působit min. 2 příčiny Více viz. KOD, učebnice Kapitoly z ošetřovatelské péče
Hodnocení rizika vzniku dekubitů 1
Stupnice dle Nortonové Body
Schopnost spolupráce
Věk
Stav kůže
4
dobrá
< 60
velmi dobrá
žádné
3
částečná
61 - 70
dobrá
2
malá
1
žádná
71 - 80 intaktní, vlhká
> 81
atrofická, alergická
Jiné nemoci Celkový stav
Vědomí
Denní aktivity
Pohyblivost
Inkontinence
dobrý
jasné
nezávislý
bez omezení
není
1
uspokojivý
somnolentní
2
špatný
více než 2
velmi špatný
mírně závislý částečně omezená
soporózní, delirium velmi závislý
komatózní
zcela závislý
občasná
velmi omezená
trvalá - moči
imobilní
moči i stolice
Hodnocení rizika vzniku dekubitů 2
Waterlow scale, Knoll, Braden scale Viz. Učebnice,
Místa vzniku dekubitů
Predilekční místa – viz. Učebnice − − −
Poloha na zádech Poloha na boku Poloha na břiše
Ošetřovatelská anamnestika
Rozhovor s nemocným
Kůže, problémy s kůží Mobilita, nutrice ...
Objektivně −
Fyzikální vyšetření N
− − −
Aspekce – změny barvy kůže, kožní léze, sekrece, místo s stupeň poškození kožního krytu Palpace – pohmatem teplota predilekčního místa, změny kůže – kožní turgor, otok
Čichem – zápach eventuální sekrece Vyhodnocení rizika dle vhodné škály Hodnocení již vzniklého dekubitu
Ošetřovatelská diagnoza
11.doména – bezpečnost – ochrana −
Třída – infekce
−
oš.dg.riziko infekce – 00004
Třída – tělesné poškození
oš.dg.porušená kožní integrita – 00046
Doplňte další domény a oš.dg. vztahující se k dekubitům
Ošetřovatelské intervence
Doplňte jednotlivé intervence vzhledem k oš.dg.
