Ročník 12 Číslo 2 2008 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute
Dekubity – prevence poškození tlakem Doporučení • •
• • •
Polohování by mělo mít za cíl zabránit přímému tlaku na kostní prominence nebo oblasti povrchu těla. (Stupeň B) Hodnocení rizika pomocí validizovaného nástroje by se mělo provádět při přijetí do nemocnice a pak nejméně jednou denně a mělo by zahrnovat i posouzení výživy. (Stupeň B) Podávání 2 perorálních doplňků stravy denně může u seniorů zotavujících se z akutního onemocnění pomoci snížit výskyt dekubitů. (Stupeň B) Bradenova škála ukazuje optimální validaci u předpovědi rizika dekubitů. (Stupeň B) Pěnové matrace mohou snížit výskyt dekubitů u rizikových osob oproti standardním nemocničním matracím. (Stupeň B)
Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 20066 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, opravňuje ke zvážení aplikace.
která
Stupeň C Bez podpory.
Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice, který nahrazuje informační materiál JBI publikovaný pod stejným názvem v roce 1997,1 vychází ze čtyř systematických přehledů publikovaných v letech 2003-2006.2-5
Úvod Dekubity (dekubitální vředy, proleženiny) jsou oblasti lokalizovaného poškození nebo traumatu kůže a podkožní tkáně následkem tlaku, tření nebo střižních sil. Obecně se vyskytují nad kostními prominencemi, jako jsou dolní část páteře, paty a kyčle, a jsou nejběžnější u osob se zhoršenou pohyblivostí, poraněním míchy či závažnými akutními nemocemi (pacienti na JIP) a seniorů.3-5 Za nejúčinnější způsob, jak dekubitům čelit, je obecně považována prevence, a za klíčový faktor při jejich léčbě kvalita ošetřovatelské péče3, i když není jisté, do jaké míry se jim dá skutečně předcházet. Preventivní opatření se obvykle dělí do několika oblastí: identifikace jedinců s předpokládaným nejvyšším rizikem vzniku dekubitů, polohování a používání podložek snižujících tlak, výživa. 3-5 Systematický přehled obsažený v tomto informačním materiálu posuzoval účinnost stupnic pro hodnocení rizika, polohování, podložek a doplňků stravy v prevenci dekubitů. Péče o dekubity je diskutována v jiném informačním materiálu.
Definice termínů Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice: Dekubitus – oblast lokalizovaného poškození kůže nebo tkáně pod ní, obvykle nad kostní prominencí, následkem tlaku nebo tlaku v kombinaci se střižnou silou nebo třením. (European Pressure Ulcer Advisory Panel, únor 2007) Jednoduché podložky s konstantním nízkým tlakem – včetně podložek z ovčí kůže, statických vzduchem plněných podložek, vodou plněných podložek, profilovaných nebo tvarovaných pěnových podložek, gelem plněných podložek, kuličkami plněných podložek, silikonizovaným vláknem plněných podložek JBI Dekubity – prevence poškození tlakem Best Practice 12(2) 2008
|
1
Cíle Účelem tohoto informačního materiálu Best Practice je poskytnout zdravotnickým pracovníkům doporučení jak nejlépe předcházet dekubitům.
Kvalita výzkumu Autoři systematického přehledu uvádějí, že kvalita stávajícího výzkumu je obecně nízká, neboť mnoho ze studií mělo malou velikost a nízkou kvalitu metodiky. Autoři přehledu přitom uznávají, že některé aspekty výzkumu v oblasti prevence dekubitů mohou být obtížně standardizovatelné, neboť ne vždy je možné zajistit, aby subjekty ve studiích byly zaslepeny vůči studovaným intervencím.
Typy intervencí - zjištění Stupnice pro hodnocení rizika Prvním krokem v prevenci poškození souvisejícího s tlakem je použití stupnice pro hodnocení rizika ke zjištění „rizikových“ osob. Stupnice pro hodnocení rizika je nástroj pro stanovení skóre na základě řady parametrů považovaných za rizikové faktory. V klinické praxi se běžně používají Bradenova škála, Waterlowova škála a varianty Nortonovy škály.2 Nedostatkem těchto stupnic je, že neexistuje žádná shoda ohledně jejich hraničních hodnot, což znamená, že není jasně dáno, že u rizikových pacientů se objeví dekubity a zda mají či nemají být zavedena preventivní opatření. Z tohoto důvodu jsou někdy preventivní opatření užita u pacientů, kteří je nepotřebují, nebo naopak nejsou užita u ohroženějších pacientů. Systematický přehled zkoumající účinnost stupnic pro hodnocení rizika zahrnovala 30 studií týkajících se validace stupnic a 3 týkající se klinické účinnosti.2 Podle přehledu v současnosti neexistují dostatečné důkazy o tom, že použití stupnic pro hodnocení rizika v klinické praxi snižuje výskyt dekubitů. Jedna studie však prokázala, že mohou zlepšit poskytování podložek snižujících tlak, zatímco podle jiné mohou být užitečné, neboť preventivní intervence jsou mnohdy zavedeny dříve a častěji.2 Ukázalo se, že Bradenova škála má nejlepší ukazatele validity a reliability a měla nejširší využití v nejrůznějších prostředích. Na druhém místě z hlediska validity se umístila Nortonova škála, která potřebuje další validaci. Ačkoliv se Waterlowova škála vyznačuje dobrou schopností predikace rizik a vysokou senzitivitou, její specificita je nízká, což znamená, že stupnice označí za rizikové mnohé pacienty, kteří ve skutečnosti rizikoví nejsou, což vede k vyšším nákladům na preventivní opatření.2 Ukázalo se, že Bradenova i Nortonova škála předpovídá riziko lépe než pouhý klinický úsudek sester. 2
Podložky Jednoduché podložky s konstantním nízkým tlakem Standardní nemocniční pěnové matrace versus jiné jednoduché podložky s konstantním nízkým tlakem Sedm randomizovaných kontrolovaných studií porovnávalo standardní matrace/podložky s jednoduchými podložkami s konstantním nízkým tlakem. Výsledky ukázaly, že pěnové alternativy mohou snížit výskyt dekubitů u rizikových pacientů oproti standardním nemocničním matracím.4
Srovnání jednoduchých podložek s konstantním nízkým tlakem Osm randomizovaných kontrolovaných studií srovnávalo různé typy jednoduchých podložek s konstantním nízkým tlakem včetně pěnových podložek, statických vzduchem plněných podložek, vodou plněných podložek, gelem plněných podložek, silikonizovaným vláknem plněných podložek, podložek pro zvednutí pat a podložek z ovčí kůže.4 Dvě z těchto studií se zaměřily na vliv podložek z ovčí kůže na výskyt dekubitů. První z nich, s 297 ortopedickými pacienty, ukázala, že výskyt dekubitů se významně snížil u pacientů přiřazených do skupiny používající australskou zdravotní ovčí kůži.4 Druhá studie srovnávala standardní nemocniční matrace s přehozem z ovčí kůže a bez ní. Měla však špatný design a byla příliš malá, než aby mohla nalézt rozdíl mezi oběma postupy.4 Jedna studie srovnávala jednoduchou podložku s konstantním nízkým tlakem sestávající z 21 dvojitých vzduchových vaků na podkladu se standardní nemocniční matrací a zjistila, že dekubity se objevily u 37 % pacientů na standardních matracích a u žádných pacientů na testované matraci.4 Jedna studie s 52 pacienty obsahovala 3 porovnávaná ramena: podložku pro zvednutí pat, vinylovou botu ze zabudovanou kolébkovou podpěrou nohy (tzv. foot wafle) a zvednutí pat pomocí polštáře. Více dekubitů bylo pozorováno ve skupině používající foot wafle, ovšem rozdíly nebyly statisticky signifikantní.4
JBI Dekubity – prevence poškození tlakem Best Practice 12(2) 2008 |
2
Zbývající studie neudávaly žádné statisticky významné výsledky.
Podložky s alternujícím tlakem Randomizované kontrolované studie zaměřené na podložky s alternujícím tlakem byly špatně popsány a příliš malé. Pro stanovení jejich klinické účinnosti jsou proto nutné další studie.4
Jiné intervence Potahy operačních stolů Čtyři randomizované kontrolované studie zkoumaly různé metody úlevy od tlaku na operačním stole. První z nich porovnávala viskoelastickou polymerovou podložku se standardním stolem a zjistila relativní snížení výskytu pooperačních dekubitů o 47 % ve skupině používající polymerovou podložku u pacientů podstupujících velký všeobecný, gynekologický nebo cévní chirurgický zákrok.4 Dvě studie srovnávaly alternující systém Micropulse během operace s gelovou podložkou během operace a standardní matrací po operaci. Po sdružení výsledků bylo zjištěno úhrnné relativní riziko (model fixních účinků) 0,21 (95% CI 0,06 až 0,7) ve prospěch systému Micropulse. Není jasné, zda účinek byl způsoben úlevou od tlaku během operace, po ní nebo obojí.4 Poslední studie srovnávala matracový potah operačního stolu s obvyklou péčí (pěnová matrace a podložky dle nutnosti). Výsledky ukázaly, že u osob ve skupině používající potah byla větší pravděpodobnost pooperačních změn na kůži. U šesti pacientů se objevily dekubity 2. nebo vyššího stupně, oproti dekubitům 2. nebo vyššího stupně u tří osob z kontrolní skupiny.4
Sedací polštáře Tři randomizované kontrolované studie srovnávaly různé typy sedacích polštářů. Jedna studie porovnávala plochý pěnový polštář s tvarovaným pěnovým polštářem a nezjistila žádné rozdíly. Jiná porovnávala pěnové polštáře na vozíky s Jay gelem a pěnou s pěnovými polštáři u 141 pacientů a zjistila méně dekubitů v intervenční skupině, i když nešlo o statisticky významné hodnoty. Třetí studie srovnávala ploché pěnové polštář se šikmou základnou s tvarovaným pěnovým polštářem se zadním výřezem a nezjistila žádné rozdíly ve výskytu dekubitů.4
Polohování Tradičním rysem mnoha protokolů k prevenci dekubitů je polohování pacienta každé 2 hodiny.3 Ze dvou randomizovaných kontrolovaných studií speciálně hodnotících polohovací postupy se jedna zabývala účinkem různých režimů obracení během čtyřtýdenního období v 11 zařízeních dlouhodobé péče. Zjistila, že polohování pacientů každé 4 hodiny v kombinaci s použitím speciálních pěnových matrací významně snižuje dekubity v porovnání s obracením každé 2 hodiny na standardní nemocniční matraci. Tato studie však měla několik metodologických nedostatků. Proto nelze pouze na jejím základě doporučit, aby se provádělo obracení pacientů každé 4 hodiny namísto standardních 2 hodin.3 Druhá randomizovaná kontrolovaná studie zjišťovala účinnost různých poloh pacientů. Studie zkoumala rozdíl mezi 30° nakloněním (polštáře pod jednou hýždí a každou nohou) a standardní 90° polohou vleže na boku. Malý studovaný vzorek 46 seniorů neprokázal významný rozdíl mezi oběma skupinami. 3
Zlepšení stravy Existují určité důkazy, že výskyt a závažnost dekubitů souvisejí se špatnou stravou.3,5 Ve čtyřech studiích měly intervence podobu smíšených doplňků stravy. Smíšené doplňky stravy zahrnovaly proteinové doplňky, smíšené doplňky s proteiny, vitamíny, sacharidy a tuky atd. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie 59 hospitalizovaných pacientů se zlomeninou krčku stehenní kosti obsahovala dvě skupiny, z nichž jedna dostávala standardní nemocniční stravu a druhá jeden perorální doplněk stravy ke standardní nemocniční stravě. Malá studie měla metodologické nedostatky a neprokázala významný prospěch intervence.5 V jiné randomizované kontrolované studii 140 pacientů se zlomeninou v oblasti kyčle a zvýšeným rizikem dekubitů dostávalo buď standardní nemocniční stravu nebo standardní nemocniční stravu plus další výživu podávanou nazogastrickou sondou během noci prostřednictvím nutriční pumpy. Jejím nedostatkem bylo, že jen 40 % pacientů vyživovaných sondou vydrželo použití sondy déle než 1 týden a jen 26 % 2 týdny. Tato intervence nepřinesla žádný významný prospěch.5 V jiné studii pacienti přijatí do skupiny s intervencí dostávali 2 perorální doplňky plus standardní stravu, zatímco ti v kontrolní skupině jen standardní stravu. Subjektům bylo přes 65 let a byli v akutním stadiu kritického onemocnění. Výsledky ukázaly u pacientů ve skupině s intervencí významně menší pravděpodobnost vzniku dekubitů.5 Poslední randomizovaná kontrolovaná studie zahrnovala 103 pacientů se zlomeninou v oblasti kyčle, kteří byli přiděleni buď do skupiny dostávající jeden doplněk denně kromě standardní stravy nebo standardní stravu plus nekalorické placebo na vodní JBI Dekubity – prevence poškození tlakem Best Practice 12(2) 2008 |
3
bázi. Mezi oběma skupinami nebyly statisticky významné rozdíly, ale studie byla malá. Výskyt dekubitů 2. stupně byl po 2 týdnech o něco nižší ve skupině s intervencí (18 % vs. 28 %).5
Péče o kůži Jeden systematický přehled nedávno prezentovaný na konferenci EWMA (European Wounds Management Association) a zahrnující data ze 4 randomizovaných kontrolovaných studií a 3 observačních studií zjistila, že v metaanalýze relativní riziko vzniku dekubitů 1. stupně 0,4 (CI 95%, 0,24-0,66) bylo ve prospěch skupiny s HFA oproti placebu. Lokální aplikace roztoku HFA jako prevence dekubitů se používá v několika evropských zemích.3
Závěry V mnoha případech lze dekubitům předcházet. Cílený preventivní přístup bude méně nákladný než přístup zaměřený na léčbu již existujících dekubitů.
Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute ve spolupráci s autory analýzy. Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute: Petra Brysiewicz, South African Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, School of Nursing, Faculty of Community and Development Disciplines, University of KwaZulu-Natal, Republika Jižní Afrika; Dr Suzi Robertson-Malt, National & Gulf Centre for Evidence Based Medicine, Riyadh, Království Saúdské Arábie; Chaweewan Thongchai, Thailand Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, Faculty of Nursing, Chiang Mai University, Thajsko; Catherine Edgar, Bundoora Extended Care Centre, Bundoora, Viktorie, Austrálie; Peter Davis, School of Nursing, Nottingham University, Nottingham, Velká Británie; Prof Samantha Pang, Hong Kong Centre EBN, Chinese University of Hong Kong, Zvláštní administrativní oblast Hong Kong; Francisco P García-Fernández, Research and Quality Unit, Hospital of Jaén, Španělsko; Dr Pedro L Pancorbo Hidalgo, Health Sciences School, University of Jaén, Španělsko.
Literatura 1. The Joanna Briggs Institute. Pressure Sores – Part 1: Prevention of Pressure Related Damage. Best Practice: evidence- based practice information sheets for health professionals 1997;1(1): 1-6. 2. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, Alvarez-Nieto C. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. Journal of Advanced Nursing 2006; 54(1): 94-110. 3. Reddy M, Sudeep GS, Rochon PA. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-984. Cullum N, McInnes E, Bell-Sayer SEM, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. 4. Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. 5. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php
6. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215.
JBI Dekubity – prevence poškození tlakem Best Practice 12(2) 2008 |
4
Dekubity – prevence poškození tlakem
JBI Dekubity – prevence poškození tlakem Best Practice 12(2) 2008 |
5
Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6
„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org
JBI Dekubity – prevence poškození tlakem Best Practice 12(2) 2008 |
6
