Dekubity – riziko, základní klasifikace dekubitu a jiných ran, péče Žák porozumí problematice, orientuje se v klasifikaci a v typu ran, popíše dekubit, zadá formulář Klasifikace dekubitu Výsledky vzdělávání Žák:
popíše anatomii a fyziologii kůže
orientuje se v klasifikaci ran, rozliší typy poškození kůže
popíše dekubit, popíše jednotlivé stupně proleženin
objasní faktory vedoucí ke vzniku proleženin
zadá formulář Klasifikace dekubitu
prakticky vyhodnotí riziko vzniku dekubitu u K/P (podle zadané kasuistiky)
definuje vhodné postupy prevence vzniku dekubitů (u K/P podle zadané kasuistiky)
vybere vhodné pomůcky k prevenci a léčbě dekubitů (a opruzenin)
zvolí vhodný způsob ošetření, postupy léčby u jednotlivých stupňů proleženin
vyhodnotí operační ránu u K/P podle zadané kasuistiky
zvolí vhodný způsob ošetření, postupy léčby operační rány u K/P (podle kasuistiky) Klíčové pojmy
klasifikace ran
hojení ran per primam, per secundam
intertrigo
dekubitus
riziko vzniku dekubitů
střižná síla
mobilita
predilekční místa vzniku dekubitů
klasifikace dekubitů
prevence dekubitů
polohování
antidekubitní matrace
léčba dekubitů
fáze hojení dekubitů: exsudace, granulace, epitelizace
1.1 Teoretický úvod 1.1.1 Anatomie a fyziologie kůže Kůže se skládá: ze 3 vrstev: 1. epidermis, neboli česky pokožka, je zevní vrstva kůže, která neobsahuje cévy a je zásobována difuzí živin z cévního lůžka dermis. Obsahuje bílkovinu, kožní pigment melanin – na něm záleží barva kůže. Na povrchu buňky odumírají, rohovatí a olupují se, pro vodu jsou nepropustné. 2. dermis (korium), česky škára, je střední vazivová vrstva kůže, která obsahuje bohatou cévní síť a nervová zakončení. Skládá se z vazivových buněk, elastických vláken a tukových buněk (uložených mezi elastickými vlákny). Jsou zde uloženy vlasové kořeny, mazové žlázy (uloženy vedle vlasů, chlupů, mají ochrannou funkci) a potní žlázy, nejvíce na dlaních, čele, plosce nohou. Pot se tvoří z tkáňového moku, obsahuje vodu a NaCl, slouží k ochlazování těla, regulaci tělesné teploty. Pocení je typické pouze u člověka. Jsou zde nervová zakončení – receptory (vnímání tepla, chladu, bolesti, dotyku a tlaku, hmatové počitky…). 3. subkutis (tella subcutanea), česky podkoží = podkožní vazivo je nejhlubší vrstva kůže, která je složena z řídké vazivové tkáně a vůči dermis není ostře ohraničena; ukládá se zde tuk. Je tvořena sítí vláken (kolagenních a elastických), mezi nimi jsou roztroušeny tukové buňky, jsou zde pleteně cév (tepen a žil).
1.1.2 Funkce kůže
Ochrana těla: před zevními vlivy (fyzikálními, mikroorganismy…) kůže = pevná, pružná, tažná
Udržování tělesné teploty: pocením (vypařováním vody), výdej tepla, zadržení tepla.
Udržování rovnováhy tekutin v těle: ( regulace ztrát pocením)
Smyslová funkce kůže (receptory v kůži). Rozlišuje vjemy: tepla a chladu, dotyku a tlaku, bolesti.
Skladovací funkce kůže: obsahuje množství tuku (energetická zásobárna organismu), vitamíny A, D, E, K.
Účast na produkci vit. D.
Vylučovací funkce kůže: mazové a potní žlázy.
Resorpční funkce kůže: vstřebává vlhkost, tuk (masti).
Estetická funkce.
porušená imunita
1.1.3 Dekubitus = proleženina (tlaková léze, vřed) Dekubitus je místní odumření tkáně v důsledku nedostatečného prokrvení a okysličení útlakem cév a tkání, způsobeným dlouhodobým lokálním tlakem na podložku, zejména v oblasti kostních výčnělků, na kterých spočívá největší váha nemocného. Postihuje kůži, svalové tkáně, někdy i kosti. Je.-.li intenzita tlaku působící na tkáň vyšší než normální tlak
v kapilárách, tj. 4,27 kPa (32 mm Hg), dojde k zástavě krevního řečiště. Již po dvou hodinách poruchy mikrocirkulace dochází k ireverzibilním změnám v buňkách a tkáních. Ke vzniku proleženiny může docházet také vlivem třecích sil (např. příliš intenzivní mytí či sušení/frotování pokožky nemocného) nebo střižných sil (např. nešetrné posouvání nemocného po podložce) působících na pokožku nemocného. Proleženina je závažné onemocnění, na jehož vzniku se podílí celá řada rizikových faktorů, mezi nejdůležitější patří: celkový zdravotní stav, pohyblivost, věk, vlhkost způsobená inkontinencí či nadměrným pocením, výživa a hydratace. Faktory, které se podílejí na vzniku dekubitů Tlak: intenzita a doba jeho působení, tvrdý povrch.
Tření: tření kůže o prostěradlo, odírání kůže (ručníkem).
Střižná síla (kombinace tlaku a tření: při Fowlerově poloze): pacient sklouzává dolů.
Mobilita (pohyblivost): Riziko zvyšuje dlouhodobý pobyt na lůžku bez pohybu, neschopnost měnit polohu (poruchy centrální nervové soustavy, bezvědomí, plegie, apatie …), upoutání na kolečkové křeslo či jinak omezená pohyblivost. Zatímco zdravý člověk mění často a spontánně svou polohu (vleže i vsedě) a tím zabraňuje nadměrnému působení tlaku na jednu část těla, nepohyblivý nemocný nebo pacient s omezenou hybností zůstává po dlouhou dobu v jedné pozici. Dochází k nadměrnému zatížení jedné části těla, k působení déletrvajícího tlaku a tím ke zvýšení rizika vzniku proleženin.
Vlhkost způsobená inkontinencí či nadměrným pocením: Nemocní, kteří nedokáží kontrolovat odchod moči, stolice nebo se nadměrně potí jsou více ohroženi vznikem proleženin, neboť vlhkost vede k zapaření pokožky, k vzniku opruzenin. Kůže je pak křehká a náchylná k mechanickému poškození. Agresivní povaha moči a stolice může pokožku dráždit, navíc je vysoké riziko zanesení infekce z moči a stolice do porušené kůže. Infekce vede k zhoršování a prohlubování rány.
Výživa a hydratace, poruchy výživy: obezita nebo kachexie (vyhublost): Špatný stav výživy zvyšuje riziko vzniku proleženin z několika důvodů. Důsledkem špatné výživy dochází k úbytku svalové hmoty a tím ke snížení pohyblivosti pacienta. U vyhublých pacientů více vystupují kostní výčnělky, v těchto místech se ve styku s pevnou podložkou (lůžko, židle) zvyšuje působení tlaku na kůži a podkožní tkáně. Nedostatečný příjem živin a tekutin zhoršuje stav kůže a podkoží a snižuje toleranci k mechanickému zatížení. Špatný stav výživy může vést k otoku tkáně a tím ke zhoršení jejího prokrvení.
Věk: S vyšším věkem se výrazně zvyšuje riziko vzniku proleženin, ale vytvořit se mohou u lidí jakékoli věkové skupiny, včetně kojenců. Senioři mají v důsledku přirozených involučních změn stárnutí horší kvalitu kůže, úbytek svalové hmoty a horší prokrvení tkání. Pokožka, podkoží i svalová tkáň hůře odolávají mechanickému zatížení (tlak, tření, střižné síly), hůře se vyrovnávají s nedostatkem kyslíku při nedostatečném prokrvení tkáně a hůře odolávají působení tlaku. Starší lidé častěji trpí řadou onemocnění, jsou dlouhodobě léčeni, bývají pohybově omezení, mohou mít sníženou kvalitu čití a vědomí než mladší lidé.
Celkový zdravotní a psychický stav, snížená imunita, souběžná nemoc: Riziko vzniku proleženin může zvyšovat řada onemocnění: cukrovka (diabetes mellitus), cévní a
neurologické choroby, maligní onemocnění, anemie, infekční onemocnění s vysokými teplotami, bolest, celková psychická nepohoda, apatie, deprese…
Poruchy periferního prokrvení: choroby cév, onemocnění ledvin
Tělesná teplota (zvýšená TT zrychluje metabolismus buněk, spotřebu O2)
Nesprávné střídání poloh
Nepoužívání antidekubitárních pomůcek
Špatně ustlané lůžko
Nepravidelná kontrola ohrožených míst
Nemasírování ohrožených míst
Nepřístup vzduchu (O2) k ohroženým partiím (neprodyšné pleny)
Predilekční místa = místa vzniku dekubitů 1. Při poloze na zádech:
trn 7. krčního obratle
hřebeny lopatek
loketní klouby
oblast kosti křížové
paty
2. Při poloze na boku:
oblast kosti spánkové
ramenní kloub
zevní strana hrudního koše
kyčelní kloub
kolenní kloub (zevní strana)
zevní kotník
Klasifikace dekubitů - 5 stupňů dekubitů podle Torrancovy klasifikace: 1. stupeň: Překrvení se zblednutím (mírný otok, lehce zarudlá kůže, při mírném stlačení prsty zarudnutí zbledne) 2. stupeň: Neblednoucí překrvení (kůže je zarudlá, zduřelá, při stlačení prsty nezbledne, někdy puchýř) 3. stupeň: Zvředovatění kůže (ulcerace dermis) (poškození kůže: vřed jako hluboká oděrka k rozhraní subkutánní facie) 4. stupeň: Zvředovatění subkutánní fascie (rozpad tkáně, hluboká rána, vřed zasahuje do podkoží, svalů) 5. stupeň: Nekróza svalu (gangrenózní dekubitus) (odúmrť svalové tkáně: nekróza může být suchá, černá nebo vlhká, rozbředlá, hnilobně zapáchající, hnisavá) Škála stupně postižení tkání a dekubitů dle Hibbsové - 4 stupně dekubitů a jejich projevy: 1. stupeň = nereverzibilní zčervenání (trvalé zarudnutí kůže, pálení)
2. stupeň = porušená kůže – epidermis, dermis nebo obojí, tvorba puchýřků nebo mělký důlek (pálení, bolest) 3. stupeň = hluboké poškození podkoží, nekróza (barva tkáně modrofialová, rozpad tkáně) 4. stupeň = poškození fascie, svalu, nekróza (odumření, rozpad tkáně, otevřená rána až na kost) Prevence dekubitů Nejdůležitější je identifikace K/P ohrožených vznikem dekubitů, vypracování individuálních preventivních postupů, kvalitní ošetřovatelská péče:
Zhodnoť rizika vzniku dekubitů, vytipuj rizikové K/P
Pravidelně kontroluj ohrožená místa několikrát denně (podle rozpisu, při hygieně…)
Dobře ustel lůžko
Udržuj kůži suchou a čistou, často převlékej nemocného. Podle potřeby (pocení, inkontinence), měnit pleny, umývat, důkladně usušit…
Masíruj ohrožená místa
Polohuj pacienta – střídání poloh podle rozpisu (Polohovací plán - ošetřovatelská dokumentace)
Zapoj klienta do aktivního pohybu
Použij antidekubitární pomůcky (snižují tlak na podložku)
Léčení a ošetřování dekubitů 1. stupeň: kůže se umyje a dobře osuší, promaže se olejem 2. stupeň: nemasíruje se, udržuje se v suchu 3. stupeň: nutné denně převazovat 4. stupeň: vyžaduje chirurgický zákrok Fáze hojení dekubitů 1. Fáze exsudativní (zánětlivá a čistící): komplexní obranná reakce organismu 2. Fáze granulační (proliferační): tvoří se granulační tkáň prokrvená cévami Fáze epitelizační (diferenciace a přestavby): epiteliální buňky postupují od okrajů rány do středu, rána se zpevňuje a mění v jizevnatou tkáň.
Zhodnocení rizika vzniku dekubitů - Vytipuj rizikové K/P:
K/P s paralýzou (poškození CNS)
K/P s poruchou vědomí
K/P s podvýživou
K/P nad 85 let
K/P nepohyblivý
Lze použít různé způsoby hodnocení rizik vzniku dekubitů (tabulky, obrazové přílohy) Ve světě byla testována a zavedena řada systémů na vyhodnocení rizika vzniku dekubitů. V České republice se nejvíce používá metodika podle Nortonové, některé nemocnice používají metodu podle Bradena.Metody mají podobný princip, ale nelze je zaměňovat.
1.Tabulka dle Nortonové (zahrnuje hodnocení v kategoriích: věk, stav pokožky, fyzický, psychický stav, schopnost spolupráce, aktivita, pohyblivost, inkontinence, další onemocnění, skóre 12 a méně – v 50% vznikají dekubity) (obr.6)
2.Hodnocení dle Shannon (1984) – novější hodnotící škály, zahrnuje i hodnocení výživy, cirkulace, teploty a medikace. (obr.7)
3.Hodnocení rizika vzniku dekubitů podle Bradena (1992) (obr.8)
4.Waterlowa tabulka hodnocení rizika vzniku dekubitů (1985) (obr.9)
5.Tabulka pro hodnocení rány-dekubitu –lze použít v případě, že již došlo k lokálnímu poškození tkáně).
