Ročník 12 Číslo 3 2008 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute
Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Doporučení •
•
• • •
Optimální péče vyžaduje komplexní a přesné posouzení anamnézy rány, etiologie opakovaného výskytu a charakteristických rysů týkajících se lokalizace, stážování, velikosti, báze, exsudátů a stavu okolní kůže. (Stupeň B) Pacienti s dekubity stupně 1–2 by měli být umístěni na matraci s vysokou specifikací nebo sedací polštář se schopností snižovat tlak a velmi pečlivě by u nich měly být sledovány změny na kůži a zaveden dokumentovaný polohovací režim. Při jakémkoliv zhoršení by měl být použit systém s alternujícím tlakem nebo kontinuálním nízkým tlakem. (Stupeň B) Pacienti s dekubity stupně 3–4 by měli být umístěni na systém s alternujícím tlakem nebo kontinuálním nízkým tlakem. (Stupeň B) Obvazy (například hydrokoloidní) vytvářejí nejoptimálnější prostředí pro léčení ran. (Stupeň B) Pacienti s dekubity by se měli sami aktivně mobilizovat, nezávisle měnit svou polohu nebo být polohováni dle klinických indikací. (Stupeň B)
Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 20063 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, opravňuje ke zvážení aplikace.
která
Stupeň C Bez podpory.
Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice, který nahrazuje informační materiál JBI publikovaný pod stejným názvem v roce 1997,1 vychází z klinických doporučených postupů vytvořených v Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence v roce 2005.2
Úvod Léčba dekubitů představuje významný problém v akutní péči a komunitním prostředí. S léčbou již vzniklých dekubitů jsou spojeny značné náklady. Například v roce 1993 britská nemocnice s 600 lůžky odhadla náklady na prevenci a léčbu dekubitů na 600 000 až 3 milióny liber ročně. Odhaduje se, že současné roční náklady na léčbu dekubitů ve Velké Británii dosahují přibližně 1,4–2,1 miliard liber, což se rovná 4 % z celkových výdajů NHS. Pacienti s dekubity navíc čelí psychickým a fyzickým potížím. Trpí bolestí, nepohodlím, sníženou kvalitou života a často vyžadují delší kontakt se systémem zdravotní péče. Přestože optimální je prevence dekubitů, péče o již existující dekubity se zaměřuje na kvalitní péči v oblastech obvazování ran, použití vhodných podložek, polohování, výživy a chirurgických zákroků.
Cíle Účelem tohoto informačního materiálu Best Practice je poskytnout zdravotnickým pracovníkům na důkazech založená doporučení ohledně léčby dekubitů.
JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008
|
1
Definice termínů Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice: Podložky s alternujícím tlakem – tyto podložky mechanicky mění tlak pod pacientem, čímž se zkracuje doba působení tlaku Konstantní nízký tlak – tyto podložky se vytvarují podle pacienta, aby se tlak rozložil na větší povrchovou plochu Dekubitus – oblast lokalizovaného poškození kůže nebo tkáně pod ní, obvykle nad dlouhou kostní prominencí, následkem tlaku nebo tlaku v kombinaci se střižnou silou nebo třením. (European Pressure Ulcer Advisory Panel 2003)
Stupně dekubitů Pro klasifikaci dekubitů bylo specificky vytvořeno množství nástrojů. Klasifikační systém často uváděný v literatuře a doporučovaný k použití vytvořil European Pressure Ulcer Advisory Panel (viz tabulka 1).
Tabulka 1.
Klasifikace závažnosti dekubitů
Stupeň I
Neblednoucí erytém bez porušení celistvosti kůže. Znakem může být i změna barvy kůže, zvýšená teplota kůže, otok, indurace nebo zatvrdnutí, zejména u jedinců s tmavší pokožkou.
Stupeň II
Ztráta kůže v částečné tloušťce postihující epidermis, dermis nebo obojí. Dekubitus je povrchový a klinicky se projevuje jako odřenina nebo puchýř.
Stupeň III
Ztráta kůže v plné tloušťce zahrnující poškození nebo nekrózu podkožní tkáně, které může dosahovat až k podložní fascii, ale ne do ní.
Stupeň IV
Rozsáhlá destrukce, nekróza tkáně nebo poškození kosti, svalu nebo podpůrných struktur se ztrátou kůže v plné tloušťce, ale i bez ní.
Zdroj: EPUAP (2003) klasifikace. URL: www.epuap.org.uk
Doporučené postupy týkající se léčby Posouzení Léčba pacienta s existujícím dekubitem začíná posouzením pacienta vstupujícího do systému zdravotní péče. Po celkovém posouzení pacienta by mělo být provedeno specifické posouzení dekubitu, které zahrnuje etiologii a podrobné zhodnocení rány. Důkazy ukazují, že přítomnost dekubitu stupně 1 je významným rizikovým faktorem pro vznik závažnějšího dekubitu.
Podložky Podložky snižující tlak mají za cíl zkrátit dobu působení tlaku mezi jednotlivcem a podložkou. Různé podložky byly porovnávány v mnoha studiích. Z důvodu mnohých metodologických nedostatků obsažených ve studiích není možné doporučit jeden typ podložky více než jiný. Na základě konsensu se však doporučuje každého pacienta s dekubitem stupně 1 nebo stupně 2 umístit na matraci s vysokou specifikací nebo sedací polštář se schopností snižovat tlak, velmi pečlivě u něj sledovat změny na kůži a zavést dokumentovaný polohovací režim. Kromě toho by při jakémkoliv zhoršení měl být použit systém s alternujícím tlakem nebo konstantním nízkým tlakem.
Obvazy a topické přípravky Současná literatura neposkytuje dostatečné důkazy ohledně toho, které obvazy jsou pro léčbu dekubitů nejúčinnější. Výběr obvazů nebo topických přípravků by však měl být založen na posouzení stavu kůže a dekubitu, cíli léčby, vlastnostech obvazu, JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008 |
2
předchozích pozitivních účincích určitého obvazu, indikacích a kontraindikacích pro použití obvazu nebo topického přípravku, rizika nepříznivých událostí a preferencí pacienta. Obvazy vytvářející nejoptimálnější prostředí pro hojení ran (např. hydrokoloidy, hydrogely, hydrovlákna, pěny, filmy, algináty, měkké silikony) by měly mít přednost před použitím základních typů obvazů (např. gáza, parafínová gáza a jednoduché krytí). Možné pozitivní účinky chirurgického odtranění neživé tkáně (debridement) při léčbě dekubitů by měly být rozpoznány a posouzeny klinickými lékaři.
Antimikrobiální přípravky Randomizované kontrolované studie zaměřené na účinnost antimikrobiálních přípravků byly malé a měly obecně špatnou metodiku. Proto nejsou dostatečné důkazy ukazující, zda jsou antimikrobiální přípravky účinné v léčbě dekubitů. U pacientů vykazujících systémové nebo klinické známky infekce se doporučuje zvážit použití antimikrobiální léčby.
Polohování Zdravotníci běžně používají intervence ke snížení dopadů zhoršené pohyblivosti na léčbu dekubitů. Není však jisté, jak často by k tomu mělo docházet, s ohledem na prospěch pacienta a využití zdrojů. Literatura uvádí časové rozpětí intervalů polohování od 2 do 6 hodin. Pro nedostatek důkazů jsou následující doporučení založená na konsensu: Pacienti s dekubity by se měli sami aktivně mobilizovat, nezávisle měnit svou polohu nebo být často polohováni. Vyhněte se polohování pacientů přímo na dekubity nebo kostní výčnělky. Frekvence polohování by měly vycházet z individuálních pacientových potřeb a s ohledem na následující faktory: celkové zdraví pacienta, lokalizace dekubitu, celkové posouzení kůže a přijatelnost pro pacienta.
Výživa Uvádí se, že podvýživa pozitivně koreluje s výskytem a závažností dekubitů, ale důkazy nejsou jednoznačné. Podle doporučeného postupu by se měla pacientům s rozpoznaným výživovým deficitem podávat nutriční podpora a jakákoliv forma podpory/doplňku by měla vycházet z nutričního posouzení za použití uznaného nástroje, celkového zdravotního stavu, pacientových preferencí a názoru odborného dietetika nebo specialisty.
Chirurgický zákrok Chirurgické zákroky jsou obecně vyhrazeny pro dekubity stupně 3–4. Současné chirurgické řešení dekubitů zahrnuje debridement (chirurgické odstranění neživé tkáně), který může být povrchový a může, ale nemusí obsahovat odstranění kostní tkáně s překrytím lalokem. U dekubitů může být použit chirurgický debridement a pak mohou být ponechány ke zhojení jako otevřená rána, chirurgicky uzavřeny s debridementem nebo bez něj, případně opraveny za použití kožních laloků nebo štěpů. Literatura obsahuje kazuistiky, série kazuistik a retrospektivní přehledy dokumentace různé kvality. Proto není zcela jistá účinnost chirurgických zákroků a optimální technika pro léčbu dekubitů.
Adjuvantní terapie V případě, že se tradičními léčebnými postupy nedaří zlepšit hojení ran, se stále více využívá adjuvantní terapie. Ovšem nákladová a klinická efektivita mnohých z těchto léčebných postupů nebyla přísně ověřena.
Lokální negativní tlak Jedna malá studie s metodologickými nedostatky hodnotila lokální negativní tlak. Podle studie lokální negativní tlak může zvýšit míru hojení dekubitů oproti sterilním gázovým obvazům. Na závěry je však nutno pohlížet s mimořádnou opatrností a je nutný další výzkum.
Elektroterapie a léčba ultrazvukem Není prokázáno, že by elektroterapie nebo léčba ultrazvukem byly přínosné pro léčbu dekubitů. Nelze však podceňovat možnost přínosu nebo škodlivých účinků, neboť bylo provedeno jen málo studií s malou velikostí vzorku a metodologickými nedostatky.
Electromagnetická léčba Metaanalýza 3 studií hodnotících účinek elektromagnetické terapie neprokázala žádný prospěch. Zahrnovala pouze 137 subjektů a je nutný další výzkum, než bude možné poskytnout konečná doporučení v této konkrétní oblasti.
JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008 |
3
Závěry Stále není známa nejlepší metoda léčby již existujících dekubitů, ale je zřejmé, že nutnými předpoklady jsou zaprvé snížení jejich výskytu a zadruhé různorodost léčby. Další velké studie s kvalitním designem jsou nutné, ze všeho nejvíce v oblastech rizika delšího hojení / komplikací hojení, posouzení dekubitů, podložek, použití antimikrobiálních přípravků, výživy a chirurgických zákroků.
Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem
JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008 |
4
Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute a autory doporučených postupů. Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute: Petra Brysiewicz, South African Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, School of Nursing, Faculty of Community and Development Disciplines, University of KwaZulu-Natal, Republika Jižní Afrika; Catherine Edgar, Bundoora Extended Care Centre, Bundoora, Viktorie, Austrálie; Peter Davis, School of Nursing, Nottingham University, Nottingham, Velká Británie; Prof Samantha Pang, Hong Kong Centre EBN, Chinese University of Hong Kong, Zvláštní administrativní oblast Hong Kong.
Literatura 1. The Joanna Briggs Institute. Pressure Sores – Part II: Management of Pressure Related Tissue Damage. Best Practice: evidence-based practice information sheets for health professionals 1997;1(2):1-6. 2. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A Clinical Practice Guideline, 2005, Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence. 3. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php 4. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215.
Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek.6
„Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem).“
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing Rovněž k dispozici na JBI COnNECT (Clinical On-line Network of Evidence for Care and Therapeutics) www.jbiconnect.org
JBI Dekubity – péče o tkáně poškozené tlakem Best Practice 12(3) 2008 |
5
