Samenvatting Veranderingen in het vroege leven: transitie in zwangerschaps- en geboorte-uitkomsten in Zuid-India Inleiding Risicofactoren en processen tijdens de prenatale periode, de geboorte, en de neonatale periode (de eerste 28 dagen) zijn in toenemende mate belangrijke voorspellers van ziekte en sterfte in bevolkingen. Desalniettemin blijven zij in de demografie en in bevolkingsprojecties vaak buiten beeld. De onderhavige studie identificeert risicofactoren en mechanismen, verkrijgt inzicht in hun demografische consequenties, en levert op deze manier een bijdrage aan de verbetering van prognoses voor zuigelingensterfte. In de studie staan causale factoren en verbanden centraal in tegenstelling tot de meer traditionele statistische associaties en ‘verklaringen’ gebaseerd op demografische en sociaal-economische kenmerken. Een focus op de causale factoren en mechanismen van ziekte en sterfte vraagt om het gebruik van nieuwe en aanvullende databronnen in de demografie. De onderhavige studie breidt de databronnen voor demografie daarom uit door gebruik te maken van (secundaire) data uit de gezondheidswetenschappen en van ziekenhuisdata. De risicofactoren en uitkomsten worden bestudeerd binnen het kader van de epidemiologische transitie (Omran 1971). De meeste publicaties over deze transitie besteden niet of nauwelijks aandacht aan zwangerschap, geboorte, en de boreling. Recentelijk besprak Van der Veen (2001) hedendaagse veranderingen inzake zuigelingensterfte in landen met een lage sterfte en plaatste deze binnen het kader van de transitie. De onderhavige studie wil inzicht verschaffen in de veranderingen tijdens eerdere fasen van de transitie. Daarbij richt de studie zich op een case-gebied - de staat Kerala in Zuid-India - dat in transitie is en de latere fasen van de transitie nadert maar nog niet heeft bereikt. Onderzoeksvragen De onderzoeksvraag bestaat uit twee delen. De eerste hoofdvraag heeft als doel de identificatie van de meest belangrijke causale factoren van foetale en neonatale sterfte in de ontwikkelde landen, d.w.z. in regio’s die zich in de latere fasen van de epidemiologische transitie bevinden. De tweede hoofdvraag richt zich op het belang van deze factoren binnen het kader van een epidemiologische transitie, op basis van de huidige situatie in regio’s in transitie. De doelstelling van de tweede onderzoeksvraag is tweeledig: (1) het vaststellen van de situatie in regio’s die de latere fasen van de transitie naderen, en (2) het plaatsen van de risicofactoren binnen het kader van de epidemiologische transitie. De studie wil het relatief belang van een aantal geselecteerde risicofactoren vaststellen, zowel op het niveau van het individu als van de bevolking. Voor het niveau van het individu wordt dit vastgesteld aan de hand van het risico (vgl. incidentie) op een ongunstige uitkomst (bv. sterfte) voor personen met de risicofactor, en het relatief risico in vergelijking tot personen zonder de risicofactor. Het relatief belang op het niveau van de bevolking wordt vastgesteld aan de hand van de frequentie (vgl. prevalentie) van de
SAMENVATTING risicofactor in de totale bevolking, en het attributief risico of de etiologische fractie. Het onderscheid tussen een individueel niveau en een bevolkingsniveau veronderstelt het bestaan van twee typen interventies: (1) het verbeteren van de individuele overlevingskansen voor personen met de risicofactor, en (2) het terugdringen van de prevalentie van de risicofactor in een bevolking. Achtergrond: de epidemiologische transitie De epidemiologische transitie wordt doorgaans onderverdeeld in vier fasen (zie hoofdstuk 2). Volgens de literatuur omvatten de ontwikkelingen voor zuigelingen een daling van de sterfte, een verschuiving in de timing van sterfte van de postneonatale naar de neonatale periode, en een verschuiving in de doodsoorzaken van exogene naar endogene sterfte. Vergelijking van data voor verschillende regio’s en landen in de wereld bevestigen de daling in sterfte en de verschuiving van exogene naar endogene doodsoorzaken voor zuigelingen (zie hoofdstuk 2). Echter, de veronderstelde verschuiving in timing van postneonataal naar neonataal is minder duidelijk en de ratio van neonatale tot postneonatale sterfte lijkt daarom geen goede indicator voor de fase van de transitie waarin een regio zich bevindt. De huidige situatie aangaande de epidemiologische transitie laat grote verschillen zien tussen de verscheidene regio’s en landen in de wereld (zie hoofdstuk 2). De zogenaamde ‘established market economies’ (de EME-regio) zijn het verst gevorderd in de transitie en bevinden zich in de vierde fase. India lijkt aan het begin van de derde fase te zijn, alhoewel er grote variatie bestaat binnen het land. De staten Karnataka en Kerala in Zuid-India zijn wat betreft levensverwachting, voornaamste doodsoorzaken, en zuigelingensterfte verder gevorderd. Karnataka bevindt zich halverwege de derde fase en Kerala lijkt zelfs aan het eind van de derde fase te zijn. Theoretisch kader en variabelen De onderhavige studie bouwt voort op de nieuwe levensloop-benadering (zie hoofdstuk 3). De foetale en neonatal periode worden geïntegreerd waarbij de neonatale periode wordt beschouwd als onderdeel van hetzelfde, ononderbroken ontwikkelingsproces als de prenatale periode. Daarbij laten de ontwikkelingen tijdens de prenatale periode zien dat er een sterk verband bestaat tussen de overleving van het kind en de gezondheid van de moeder. In het conceptueel model voor de studie, worden ongunstige zwangerschaps- en geboorteuitkomsten beschouwd als tussenliggende uitkomsten die de voorgaande processen van gestatie/zwangerschap en geboorte samenvatten, en die tevens risicofactoren zijn voor foetale en neonatale sterfte. Deze tussenliggende uitkomsten worden op hun beurt beïnvloed door verder gelegen risicofactoren. De zwangerschaps- en geboorte-uitkomsten die worden meegenomen in het onderzoek, zijn: aangeboren afwijkingen, laag geboortegewicht, vroeggeboorte, intra-uteriene groeivertraging/small-for-gestational-age (IUGR/SGA), en asfyxie bij de geboorte (zie hoofdstuk 3). Pas later in het boek worden verder gelegen risicofactoren besproken: hypertensieve aandoeningen, diabetes, infecties in de zwangerschap, roken en alcohol inname, anemie, hogere maternale leeftijd, vaginaal bloedverlies vóór de partus (placentaloslating en vóórliggende placenta), en baringsbelemmering en/of langdurige bevalling (zie hoofdstuk 9). 392
SAMENVATTING De ontwikkelde wereld: de EME-regio Data en methoden De situatie in de ontwikkelde wereld - geoperationaliseerd als de EME-regio - wordt geanalyseerd aan de hand van secundaire data die voornamelijk afkomstig zijn uit de bestaande literatuur binnen de gezondheidswetenschappen. De benodigde informatie om het relatief belang (zoals eerder besproken) van de ongunstige zwangerschaps- en geboorteuitkomsten te berekenen, blijkt echter niet rechtstreeks voor handen te zijn (zie hoofdstuk 4). Daarom worden op basis van de aanwezige informatie aannames gemaakt. Vervolgens worden deze gecombineerd met de sterftecijfers van een hypothetisch cohort dat in hoofdstuk 5 wordt geconstrueerd met behulp van sterftetafel-technieken. De resultaten worden in de hoofdstukken 6 en 7 besproken. Resultaten: huidige situatie Foetussen met afwijkingen of intra-uteriene groeivertraging blijken inderdaad een verhoogd risico op spontane abortus en doodgeboorte te hebben. Tamelijk hoge percentages van deze uitkomsten in de EME-regio zijn toe te schrijven aan deze risicofactoren. Asfyxie is een zeer belangrijke risicofactor voor sterfte tijdens de geboorte. In de EME-regio is laag geboortegewicht (< 2,5 kg) een relatief belangrijke risicofactor voor neonatale sterfte en, op het niveau van het individu, zelfs een betere voorspeller dan vroeggeboorte (< 37 weken). Het belang wordt verklaard door de combinatie van een betrekkelijk hoog relatief risico met een relatief hoge prevalentie van laag geboortegewicht onder levendgeborenen. Asfyxie bij de geboorte is ongewoon, maar pasgeborenen die door asfyxie getroffen zijn lopen een hoog risico op neonatale sterfte. De minst belangrijke risicofactor voor neonatale sterfte is IUGR/SGA. Regio in transitie: Kerala Data en methoden In de afgelopen decennia is grootschalig demografische survey onderzoek - zoals de Demographic Health Survey (DHS) - de belangrijkste informatiebron voor kindersterfte in ontwikkelingslanden geweest. Deze surveys blijken echter onvoldoende informatie te verschaffen om kindersterfte, en de onderliggende mechanismen, te verklaren (zie Boerma 1996; Padmadas 2000). Daarom werd er in de onderhavige studie gekozen voor een survey in een ziekenhuis in een case-gebied (zie hoofdstuk 4). De ziekenhuis-survey werd uitgevoerd in Sri Avittom Thirunal (SAT) Hospital in Thiruvananthapuram, in de staat Kerala in Zuid-India. SAT Hospital is een groot academisch ziekenhuis in de publieke sector. De survey omvat 1,001 eenlingen (= 1,0 kg en = 28 weken), opeenvolgend geboren tussen 9 en 30 oktober 2000. Het grootste gedeelte van de data is afkomstig uit de dossiers en registers van het ziekenhuis. Daarnaast werden de moeders verzocht een korte vragenlijst in te vullen. Follow-up gegevens voor de gehele neonatale periode zijn bekend voor 64% van alle levendgeborenen in de survey.
393
SAMENVATTING De studie toont de toegevoegde waarde van ziekenhuisdata en ziekenhuis-surveys als een aanvullende databron. Er was informatie beschikbaar die niet verkregen had kunnen worden uit de gebruikelijke bronnen voor demografen. Van een aantal andere variabelen werd de betrouwbaarheid vergroot. Toch werden we ook met een aantal vraagstukken en uitdagingen geconfronteerd, waaronder: selectie bias; de beschikbaarheid, betrouwbaarheid, en validiteit van ziekenhuisverslagen en -registers; de verschillen tussen geneeskunde en demografie/statistiek; de administratieve gang van zaken in het ziekenhuis; en ethische kwesties (zie hoofdstuk 4). De resultaten van de ziekenhuis-survey worden geanalyseerd en besproken in de hoofdstukken 8 en 9. Waar mogelijk, worden de data vergeleken met en aangevuld door secundaire data voor Kerala afkomstig van o.a. het Sample Registration System (SRS) en de National Family Health Survey (NFHS). Resultaten: huidige situatie De survey in SAT Hospital resulteerde in de volgende sterftecijfers, per 1,000 levendgeborenen: 13 doodgeboorten, 11 vroeg-neonatale sterfgevallen (d.w.z. in de eerste 7 dagen), en 14 neonatale sterfgevallen. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met andere cijfers voor Kerala en vallen over het algemeen tussen de cijfers van het SRS (lager) en die van de NFHS (hoger). Baby’s met afwijkingen bleken inderdaad een verhoogd risico op doodgeboorte te hebben, maar voor groeivertraagde of kleine pasgeborenen was dit risico niet (significant) verhoogd. Geen van de 13 doodgeboren zuigelingen had de diagnose ‘asfyxie’, maar deze bevinding lijkt onaannemelijk. Van de levendgeborenen in de survey woog 19% minder dan 2,5 kg, was 9-34% IUGR/SGA, was 6% te vroeg geboren (< 37 weken), had 2% een aangeboren afwijking, en was 2% getroffen door asfyxie bij de geboorte. Laag geboortegewicht (< 2,5 kg) bleek een belangrijke bijdragende factor te zijn voor neonatale sterfte in de populatie (als gevolg van de hoge prevalentie), alhoewel vroeggeboorte (< 37 weken) een betere indicator bleek te zijn op het niveau van het individu, voor risico op neonatale sterfte. Het hoogste relatief risico voor neonatale sterfte bleek onder pasgeborenen met asfyxie. Over het algemeen was IUGR/SGA de minst belangrijke risicofactor voor neonatale sterfte. De meest voorkomende verder gelegen risicofactoren in de survey-populatie bleken: Hb < 11 g/dl (39%), kunstverlossing of keizersnede (29%), zwangerschaps-gerelateerde hypertensieve aandoeningen (15%), maternale leeftijd = 30 jaar (14%), baringsbelemmering (13%), Hb < 10 g/dl (8%), en afwijkende ligging of presentatie (5%). De minst voorkomende risicofactoren waren: eclampsie (0.1%), pre-existente hypertensie (0.2%), placentaloslating (0.5%), en diagnose anemie (0.6%). Het percentage keizersneden bleek tamelijk hoog: 26% van alle geboorten. NFHS-data duiden erop dat het percentage keizersneden binnen de gehele staat Kerala nog iets hoger ligt (29%). De survey omvat geen informatie over rookgedrag en inname van alcohol, maar andere bronnen (waaronder de NFHS) geven aan dat dit gedrag ongebruikelijk is onder vrouwen in Kerala. In de survey bleken de volgende factoren een significant verhoogd risico (d.w.z. het relatief risico > 1) op ongunstige uitkomsten met zich mee te brengen: hypertensieve 394
SAMENVATTING aandoeningen, diabetes, infecties, hoge maternale leeftijd (= 30 jr, = 35 jr), vaginaal bloedverlies vóór de partus, en placentaloslating. De risicofactoren met een belangrijke bijdrage aan de ongunstige uitkomsten op populatie-niveau (d.w.z. de etiologische fractie > 10%) bleken: hypertensieve aandoeningen, diabetes, hepatitis B, hoge maternale leeftijd (= 30 jr), vaginaal bloedverlies vóór de partus, en placentaloslating. Er werd geen enkele relatie gevonden voor anemie en laag Hb-niveau met een ongunstige uitkomst. Daarentegen kan van hypertensieve aandoeningen (vnl. zwangerschaps-gerelateerd) geconcludeerd worden dat ze een zeer belangrijke risicofactor zijn. De transitie Vergelijking van de data en resultaten voor Kerala, de EME-regio, en India leidt tot onderstaande conclusies inzake de epidemiologische of, meer algemeen, de gezondheidstransitie (zie hoofdstukken 8 en 9). Algemeen Tijdens de latere fasen van de transitie verandert de prevalentie van een aantal van de, in de studie opgenomen, zwangerschaps- en geboorte-uitkomsten. Over het algemeen daalt het percentage (levend-)geborenen dat getroffen is door de ongunstige uitkomst. De bevindingen van de onderhavige studie suggereren dat tijdens de transitie het percentage vroeggeboorten eerder en/of sneller daalt dan het percentage geboorten met IUGR/SGA. Verschillende mogelijke verklaringen worden hiervoor geopperd, waaronder de interpretatie dat de uitkomsten specifiek voor de situatie in Kerala zijn (zie hoofdstuk 8). Verder onderzoek is noodzakelijk. De studie geeft verder aan dat tijdens de transitie de distributie binnen de risicocategorieën van laag geboortegewicht (< 2,5 kg) en vroeggeboorte (< 37 weken) verschuift in de richting van de extreem lage gewichten en de extreem vroeggeboorten. De geobserveerde verschuiving is waarschijnlijk het resultaat van een toename in rapportage en registratie als gevolg van verbeterde overlevingskansen (zie hoofdstuk 8). Het relatief risico voor neonatale sterfte lijkt toe te nemen tijdens de transitie voor zuigelingen met een laag geboortegewicht (< 2,5 kg) en voor zeer vroeggeborenen (< 32 weken). De meest plausibele verklaring hiervoor ligt bij de veranderende distributie binnen deze risicocategorieën. Inzake de etiologische fractie suggereren de resultaten van de studie de volgende veranderingen tijdens de latere fasen van de transitie. Het deel van de doodgeboorten in de bevolking dat valt toe te schrijven aan aangeboren afwijkingen neemt af en dat geldt ook voor (vroeg-)neonatale sterfgevallen die aan asfyxie zijn te wijten. Daarentegen, stijgen de percentages (vroeg-)neonatale sterfgevallen die zijn toe te schrijven aan aangeboren afwijkingen, laag geboortegewicht, en vroeggeboorte. Echter, in zowel Kerala als de EMEregio, valt meer dan 60% van de neonatale sterfgevallen te wijten aan een laag geboortegewicht (< 2,5 kg) en meer dan 40% aan vroeggeboorte. Kerala De risicofactoren roken, inname van alcohol, en hoge maternale leeftijd (= 30 jr. en = 35 jr.) komen minder vaak voor in Kerala dan in de EME-regio of de ontwikkelde wereld. Deze 395
SAMENVATTING uitkomsten lijken dus niet op een transitie in risico, d.w.z. veranderingen in consumptie en levensstijl, te duiden. Echter, de prevalentie van complicerende factoren zoals hypertensieve aandoeningen en diabetes is in de ziekenhuis-survey in Kerala gelijk aan, of zelfs iets hoger dan, de cijfers voor de EME-regio. Mogelijk ligt hierin wel een aanwijzing voor een, beginnende, transitie in risico. Inzake perinatale en neonatale gezondheid en sterfte, en maternale gezondheid, vertoont Kerala nog steeds een aantal kenmerken van ontwikkelingslanden. Desalniettemin, laten de meeste cijfers wel veranderingen zien in vergelijking tot de algemene situatie in India, met als gevolg dat Kerala nu een middenpositie inneemt. De prevalenties van eclampsie en zware anemie zijn al gedaald tot een niveau dat vergelijkbaar is met dat in landen met een lage sterfte. De mogelijk hoge prevalenties van hypertensie en diabetes kunnen erop duiden dat verdere ontwikkelingen verwacht kunnen worden in de nabije toekomst. De studie onthulde tevens een transitie in gezondheidszorg. De relatief goede beschikbaarheid, toegankelijkheid, en kwaliteit van de gezondheidszorg lijkt een belangrijke component te zijn in de epidemiologische en gezondheids-transitie in Kerala. Er lijkt zelfs sprake te zijn van een trend in de richting van medicalisering van zwangerschap en geboorte (zie hoofdstuk 9), die tot uiting komt in o.a. het hoge percentage keizersneden. Hierbij lijkt de paradox te zijn dat een beperkte beschikbaarheid van middelen, hoewel in combinatie met een grotere vraag door de bevolking, resulteert in de medicalisering.
396
