SAMEN KIEZEN VOOR EEN WIJKGERICHTE AANPAK

SAMEN KIEZEN VOOR EEN WIJKGERICHTE AANPAK

SAMEN KIEZEN VOOR EEN WIJKGERICHTE AANPAK Gezonde mensen zijn gelukkiger en productiever, presteren beter en hebben minder zorg nodig. Investeren in gezondheid, welzijn en participatie is de meest constructieve manier om de gezondheid en leefbaarheid van wijken in een gemeente te verbeteren, hulpvragen op te pakken en de zorgverzekering betaalbaar te houden. Daarbij richten wij ons doelbewust op de wijk als ruimtelijke en natuurlijke eenheid waarbinnen de burger zorg en welzijn als dichtbij ervaart. Vooral bij mensen met een lage sociaal-economische status, chronisch zieken en kwetsbare ouderen is veel winst te behalen. Daarom is Coöperatie VGZ en de daarbij behorende zorgverzekeraars een partner in werken aan de verbetering van de sociaal-economische gezondheid van een stad. Dit is ons op het lijf geschreven. Het klantbelang staat immers altijd voorop.

Een wijknetwerk richt zich op de behoeften van wijkbewoners, en heeft als doel de toegankelijkheid, de betaalbaarheid en de kwaliteit van wonen, welzijn en zorg in de wijk te verbeteren. Het hart van een wijknetwerk wordt gevormd door een multi­ disciplinair wijkteam dat de schakel is tussen het sociale netwerk en het zorgnetwerk.

Coöperatie VGZ heeft sinds enige jaren haar focus gericht op deze doelgroepen, omdat we ervan overtuigd zijn dat juist onder die doelgroep de zorgvraag verminderd kan worden. Daarbij richten wij ons doelbewust op wijken. Beter gezegd: op de versterking van de sociale en zorgnetwerken binnen die wijken. Deze benadering is onder zorgverzekeraars uniek.

Ons concept voor een wijkaanpak is zich inmiddels in de praktijk aan het bewijzen. Wij passen deze wijkgerichte benadering al in verschillende pilots toe zoals in de gemeenten Nijmegen, Den Bosch, Gouda, Medemblik, Venlo en Rotterdam. Coöperatie VGZ beoogt dit concept verder door te ontwikkelen en vervolgens uit te rollen in 20 andere gemeenten.

ONZE VISIE MAAK DE VERBINDING TUSSEN ZORG EN WELZIJN Wij willen in samenwerking met gemeenten mensen in staat stellen zo lang mogelijk zelfstandig in de eigen woonomgeving te leven. Om dat te bereiken, moet er zowel een goed sociaal netwerk als een goed zorgnetwerk zijn, zo dicht mogelijk om mensen heen (figuur 1). Als de cirkel van de sociale omgeving en van de alledaagse zorg dicht tegen elkaar aan liggen, is er samenhang tussen welzijns­ondersteuning (bijvoorbeeld zelf- en mantelzorgondersteuning, dagbesteding, welzijnsorganisaties, vrijwilligers, jongerenwerk) en zorg (zoals eerstelijnszorg, jeugdzorg, ambulante gehandicaptenzorg en thuiszorg).

Figuur 1: cirkels van zorg

De verbinding tussen zorg en welzijn is van cruciaal belang om de leefkwaliteit van mensen te verbeteren, om hen waar mogelijk te activeren en hen waar nodig passende zorg te bieden. Om die verbinding te leggen, zijn wijknetwerken nodig: netwerken waarin het sociale netwerk en het zorgnetwerk in een wijk met elkaar worden verbonden. Wij willen samen met gemeenten het voortouw nemen om de sociale en zorgnetwerken in wijken met elkaar te verbinden en te versterken. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het sociale netwerk, Coöperatie VGZ voor het zorgnetwerk. De twee netwerken samen spelen een belangrijke rol bij de verbetering van de gezondheid en leefbaarheid van wijken, en kunnen een groot verschil maken.

Als zorgverzekeraar hebben wij onze focus doelbewust gericht op wijken waar sociale minima, chronisch zieken, mensen met een beperking (lichamelijk en geestelijk) en kwetsbare ouderen ruim vertegenwoordigd zijn. Want in die wijken is veel winst te behalen. Het hart van een wijknetwerk bestaat uit het wijkteam: een multidisciplinair team gericht op zorg, welzijn en wonen (zie figuur 2). Geen organisatie op zichzelf, maar de schakel tussen het sociale en zorgnetwerk. Een team waarbinnen verschillende dienstverleners, zoals huisartsen, wijkverpleegkundigen, MEEen ouderenadviseurs, met elkaar overleggen en samenwerken. De grootte en samenstelling zijn afhankelijk van de kenmerken van de betreffende wijk.

Figuur 2: de verbinding tussen het sociale en het zorgnetwerk

Doelstellingen Coöperatie VGZ wil samen met gemeenten wijknetwerken realiseren, om de volgende doelstellingen te bereiken: 1. Betere toegankelijkheid, hogere kwaliteit van zorg en welzijn Door zorg en welzijn beter te coördineren en te regisseren, kunnen mensen langer zelfstandig thuis blijven wonen, worden ze snel en adequaat geholpen en worden mantelzorgers ondersteund. 2. Betere kwaliteit van leven Elke wijk krijgt een aanbod van zorg en welzijn op maat. Mensen houden zelf de regie over hun gezondheid, leren hun eigen situatie managen, behalen gezondheidswinst en kunnen daardoor beter meedoen in de samenleving en langer zelfstandig blijven wonen. 3. Betere doelmatigheid van zorg en welzijn Als de gezondheid van mensen verbetert, dalen de kosten van de zorg. Door de schotten tussen Wmo, Zvw en AWBZ weg te nemen, kan passende zorg of hulp worden georganiseerd. Waar mogelijk wordt tweedelijnszorg vervangen door eerstelijnszorg, en eerstelijns zorg door hulp vanuit de eigen sociale omgeving. De demografische kenmerken van een wijk zijn bepalend voor het aanbod van zorg en welzijn, dat daardoor doelmatig en doeltreffend is.

Inzet van wijkteams DE OGEN EN OREN IN EEN WIJK Het wijkteam heeft als doel de gezondheidstoestand van de wijk te verbeteren, en speelt daarom (pro)actief in op de behoeften van mensen en op veranderingen in de samenstelling van de wijk. Het wijkteam fungeert als de ogen en oren van een wijk en is een laagdrempelig aanspreekpunt bij vragen en problemen. Het team gidst mensen naar de juiste vorm van zorg of welzijnsondersteuning. De samenstelling van het wijkteam is afhankelijk van de sociologische/demografische problematiek in de wijk. Over het algemeen zijn in het team de deskundigheden van de wijkverpleegkundige, de thuiszorg, het opbouwwerk van de welzijnorganisatie en de (praktijkondersteuner van de) huisarts vertegenwoordigd.

Verder heeft het team de volgende taken: - inspelen op de behoefte van de wijkbewoners; - bevorderen van zelfredzaamheid en eigen regie van de burger; - uitvoeren van geïndiceerde preventie; - alert zijn op (vroeg) signalen, uitvoeren van triage en diagnostiek; - opstellen en monitoren van een zorgleefplan voor indidividuele burgers; - coördineren van de inzet van zorg- en welzijnprofessionals in de wijk; - plegen van interventies, coachen en begeleiden van wijk­ bewoners.

Het wijkteam heeft een generalistische aanpak en werkt volgens de verantwoordelijkheidsladder of schillenmodel. Dit betekent dat hulpvragen zoveel mogelijk vanuit de eigen mogelijkheden van een persoon en diens sociale omgeving worden opgepakt. Vervolgens wordt bezien of de beschikbaarheid van collectieve voorzieningen (bij voorkeur gedragen door wijkbewoners) kunnen bijdragen aan oplossingen. Als er tenslotte individuele voorzieningen en/of specifieke expertise nodig is, dan wordt dit vanuit het zorgnetwerk ingevuld. Bij acute zorg wordt direct doorverwezen naar het zorgnetwerk (bijvoorbeeld thuiszorg of ziekenhuis). Het wijkteam is niet verantwoordelijk voor de uitvoering van de specialistische zorg, maar wel voor de coördinatie van die zorg. Het team zorgt er bijvoorbeeld voor dat het aantal zorgverleners zo klein mogelijk blijft en dat de zorg vanuit de specialistische tweede lijn goed aansluit op de generalistische aanpak van het wijkteam en de wijknetwerken.

STAPPEN PLAN Coöperatie VGZ wil graag samen met gemeenten en zorgaanbieders wijkteams gaan organiseren. Dit leggen wij vast in het gezamenlijk op te stellen wijknetwerkprogramma en convenant met de gemeenten. Dit doen we aan de hand van de volgende stappen: 1. Wij gaan met gemeenten in gesprek om onze visies, doelstellingen en belangen op elkaar af te stemmen. 2. Wij stellen gezamenlijk een programma op, dat integraal onderdeel wordt van het te sluiten convenant. Dit programma bevat de volgende onderwerpen: a. opzet van het wijkteam; b. doelstellingen en resultaten zijn; c. aanpak en de daarvoor benodigde instrumenten; d. benodigde mensen en middelen; e. rollen en verantwoordelijkheden van betrokken partijen; f. organisatie van de monitoring van effecten; g. afstemmingsmomenten; h. planning.

3. Het programma is de basis voor een op te stellen convenant wijknetwerken. In dit convenant worden de afspraken uit het programma juridisch vastgelegd. Het convenant beschrijft onder meer de gemeenschappelijke belangen, de intentie tot samenwerking en de oprichting van wijkteams, de wijken die hiervoor in aanmerking komen, de looptijd van de samenwerking en de rolverdeling. 4. Daarna begint de uitvoering, conform het opgestelde convenant, inclusief programma. De wijze van financiering zoals wij die voor ogen zien, is in het vorige hoofdstuk beschreven.

Voorbeelden wijknetwerken en wijkteams Hieronder beschrijven we drie voorbeelden om te laten zien wat wijknetwerken en wijkteams in de praktijk betekent. Voorbeeld 1: kwetsbare ouderen In een bepaalde wijk woont een grote groep kwetsbare ouderen met psychische problemen als gevolg van eenzaamheid. Dit blijkt uit onze zorgkostenmonitor, de gezondheidsmonitor van de gemeente en de wijkscan van bijvoorbeeld de ROSsen. In de wijk zijn een sociaal netwerk en een zorgnetwerk aanwezig. Het sociale netwerk biedt onder meer dagbestedingactiviteiten voor ouderen (door vrijwilligers) en gezondheidsvoorlichting door de GGD. Het zorgnetwerk is gericht op de zorg voor ouderen. Deze twee netwerken werken echter niet met elkaar samen. De wijkteams die wij samen met de gemeente willen oprichten, besteden speciaal aandacht aan de zorg voor kwetsbare ouderen. Het wijkteam dat zich hiermee bezig houdt, bestaat onder meer uit een wijkverpleegkundige, huisarts, mantelzorger, de afgevaardigde van de welzijnsorganisatie en een activiteitenbegeleider. Het wijkteam zorgt ervoor dat de oudere op de juiste plek komt binnen het wijknetwerk. Belangrijke elementen in de aanpak zijn zelfredzaamheid en het oplossen van de eenzaamheid. Het wijkteam zorgt ervoor dat ouderen met elkaar in contact kunnen komen, bijvoorbeeld via dagbesteding (in het sociale netwerk), maar ook via skype en msn. Wanneer de kwetsbare oudere ziek is, zorgt het wijkteam ervoor dat de nodige specialis­ tische hulp wordt ingezet. Bij dementie wordt een speciale casemanager ingezet. Het wijkteam gaat ook het gesprek aan met de betreffende groep wijkbewoners om hun behoeften te peilen.

Voorbeeld 2: wijkbewoners met overgewicht In een bepaalde wijk wordt bij veel bewoners overgewicht geconstateerd, met name bij kinderen. Dit blijkt uit de zorgkostenmonitor, de gezondheidsmonitor gemeente en de wijkscan van bijvoorbeeld de ROSsen. In de wijk zijn een sociaal netwerk en een zorgnetwerk aanwezig. Het sociale netwerk biedt onder meer wandelactiviteiten, sportprogramma’s en voorlichting over voedsel. Het zorgnetwerk is gericht op de zorg voor obesitas. De twee netwerken werken niet samen.

Samen met de gemeente willen wij een programma opstellen rondom het probleem obesitas. Ook hier willlen wij wijkteams voor inzetten. Het wijkteam dat zich met dit probleem bezighoudt, bestaat onder meer uit de wijkverpleegkundige, huisarts, jeugdzorg, afgevaardigde sportschool en een vertegenwoordiger van de horecabedrijven (discussie fast food/ healthy food). Het wijkteam signaleert bijvoorbeeld dat in een gezin beide ouders obesitas hebben en als gevolg daarvan DM2. De kinderen zijn nog niet obese, maar het gedrag en de leefstijl van het gezin is wel een risico voor de kinderen. Het wijkteam stelt voor het gezin een zorg(leef)plan op, met als doel om de DM2 onder controle te krijgen. In dit plan worden alle activiteiten vastgelegd. Het wijkteam zorgt ervoor dat de alledaagse en specialistische zorg gaan samenwerken, bijvoorbeeld door de farmaceutische zorg opdracht te geven om de medicatietrouw van de ouders te monitoren. De ouders krijgen een kookcursus voor gezond eten aangeboden – in het sociale netwerk. De kinderen gaan onder begeleiding sporten.

Voorbeeld 3: chronische zieken (cvrm) Een grote groep Antilliaanse burgers heeft hart- en vaatziekten (cvrm). Dit blijkt uit onze zorgkostenmonitor, de gezondheidsmonitor gemeente en de wijkscan van bijvoorbeeld de ROSsen. In de wijk zijn een sociaal netwerk en een zorgnetwerk aanwezig. Het sociale netwerk biedt bijvoorbeeld sportprogramma’s en voorlichting over voedsel. Het zorgnetwerk is gericht op de totale (ook preventieve) zorg rondom cvrm. Ook hier zijn het zorgnetwerk en het sociale netwerk niet met elkaar verbonden. En ook hier kunnen de wijkteams daar verandering in brengen. Samen met de gemeente stellen we een programma op waarin de wijkteams aandacht besteden aan het probleem hart- en vaatziekten. Het wijkteam dat dit probleem behandelt, bestaat uit de wijkagent, psycholoog, wijkverpleegkundige en huisarts. Het wijknetwerk gaat op zoek naar de oorzaken van het probleem en zorgt ervoor dat het sociale netwerk bezig gaat met preventie, beweegprogramma’s, voorlichting en preventie van hart- en vaatziekten. Het zorgnetwerk richt zich op de zorg voor hart- en vaatziekten.

Voor meer informatie over Wijknetwerken kunt u contact opnemen met: Leonie Voragen, Programmamanager Wijknetwerken E-mail: [email protected] Anke Bielderman, Beleidsadviseur Wijknetwerken E-mail: [email protected]

T0270-201301