Safety auditing Organisatiedoorlichting voor beheersing van risico's, kosten en rendement
ing. W.N. Top
Deventer Kluwer BedrijfswetenschaPP€n,
ClP-gegevens Koninklijke
Bibliotheek Den Haag
Top, W.N. Safety auditing: organisatiedoorlichting voor beheersingvan risico's, kosten en rendement / W.N. Top. - Deventer: Kluwer Bedrijfswetenschappen. - I11. - (Praktijkreeks bedrijfsveiligheid;2) Met lit. opg. ISBN 90 267 1345 2 S I S O 3 6 6 . 4 U D C 6 5 . 0 1 2 . 4 : 6 2 8 . 5N U G I 6 8 4 Trefw.: management.
O 1989 Kluwer Bedrijfswetenschappen ISBN 90 267 1345 2 Omslagontwerp: Wim Spronk Behoudens uitzondering door de wet gesteld mag zonder schriftelijke toestemming van de rechthebbende(n)op het auteursrecht, c.q. de uitgeefster van deze uitgave, door de rechthebbende(n)gemachtigd namens hem (hen) op te treden, niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd enlof openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of anderszins, hetgeen ook van toepassing is op de gehele of gedeeltelijke bewerking. De uitgeefster is met uitsluiting van ieder ander gerechtigd de door derden verschuldigde vergoedingen voor kopiëren, als bedoeld in artikel 17 lid2, Auteurswet l912 en in het KB van 20 juni 19'14(stb 351) ex artikel l6b, Auteurswet 1912, Le innen enlof daartoe rn en buiten rechte op te treden. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced stored in a retrieval system, or transmitted in any form by any means, electronic, mechanical, photocopyrng, recording or otherwise, without the written permission of the publisher.
Inhoud
l.
Samenvatting
2 . Inleiding J.
4.
5.
12
Terreinafbakening en definities
14
Waaromsafetyaudit?Essentiëlebedrijfsachtergronden 4.1. Ongevallenenincidenten.Deoorzaken-gevolgenreeks 4.2. Beheersing van risico's en verliezen. Drie fasen 'meer veiligheid' door 4.3. Strategie voor o r ganisat iever b et eri n g 4.3.1. Samenvattingvan de strategie De aanpassingvan de organisatie 4.3.2. Opleiding van Personeel 4.3.3. De uitvoering van het werk 4.3.4. 4.3.5. Het evenwicht 4.4. Noodzaak tot meting van de mate van veiligheid Meten van veiligheid 4.4.1. Meten van de gevolgenvan incidenten 4.4.2. Meten van directe oorzaken 4.4.3. Meten van de mate van beheersing 4.4.4. Meten van attitude 4.4.5. 4.4.6. Samenhang van de metingen. Maximaal resultaat
17 17 23
Safety audit. Systematischorganisatie-onderzoek 5.1. Safety-audit-methodieken. Methodes van meting. Het International Sofety Rating System íISRS/ Hoe de methodiek functioneert 5.1.1. De audit-methodevan het ISRS 5.1.2. De audit-methodevan Diekemperen Spartz 5.1.3.
40
26 26 26 28 28 30 3l 31 35 36 37 38
40 40 4l 44
5.1.4. 5.1.5. 5.1.6. 5.1.7. 5.1.8.
5.2.
5.3. 6.
De MBO-methodiek Het Total-Loss-Controlsysteem De Operating Management Safety Audit Loss-Control-Managementsysteem S a f e t y - L o s s C o n t r o l P e r f o r m a n c eA u d i t System 5.1.9. 5-Star Safety and Health System 5.1.10. Slotopmerkingen Het proces van de safety audit 5.2.1. De vijf stappen van het proces 5.2.2. Introducties 5.2.3. De interviews 5.2.4. Concept-rapport 5.2.5. Eindrapport 5.2.6. Presentatie Doel en effect van het organisatie-onderzoek
44 44 44 +) 45 45 45 46 46 46 48 49 50 50 5l
Safety auditing als administratief proces 6.1. De frequentie 6.1.1. Uitvoerinsaudits 6.1.2. Evaluatie van specifiekeactiviteiten Kwaliteitsbewaking van het audit-systeem De auditor Verdere verificatie Voorbereiding 6.5.1. Algemeen 6.5.2. De voorbereiding van de auditor 6.5.3. De voorbereiding door de organisatie 6 . 6 . Bqsis voor erkenning
55 55 5',l 59 61 6l 6l 62 63
7.
Safety audits 7 .1. Relstie 7.2. Relatie 7.3. Relatie 7 .4. Relatie
66 66 68 68 69
8.
Conclusies
Literatuur
als management-ondersteuning 'veiligheidsmanagement' tot tot risk managemenl tot de Arbeidsomstandighedenwet tot kwqliteitsborging
54 54 JA
72 75
Bijlagen l. 2.
4.
5.
Algemene monogement-normen tot loss control De (uitgewerkte) veiligheidsnormen vsn het International Sqíety Rating System Bedrijfsfunctionarissen die kunnen deelnemen aan interviews bii een ISRS-audit Checklist met puntenwaardering voor algemene technische veiligheidsvoorzieningen. Physical Condition Evalustion Totsl-loss-controlsysteem van BSC, Engeland. Totaql overzicht van de audit-resultuten
77 '79 82
118
r20 127
1. Samenvatting
tnIn toenemende mate dringt zich het besef op dat veiligheid in eerste werkvloer de op stantie niet iets is dat te maken heeft met hetgeen zich tot afspeelt maar primair met organisatie en beleid, dit in tegenstelling heden gangbare begriPPen. MaDe uitspraak van HM Factory Inspectorate (vK) in haar publikatie naging Ss"fetYillustreert dit: '... Hazards to safety are not confined to industrial premisesbut are inherent in a wide range of activities. Whilst it is essentialthat safety hardware should be of high standard, technical excellencealone is place not enough and will not, on its own, ensure a consistently safe technolohigh with generally associated of work. Even in industries gy, underlying causesof accidents are often organizational' rather than technicsl...' heeft onderzoek naar rampen wijst uit dat veiligheid vooral te maken management-systeem' het met organisatie, met de achterliggende op Eenzelfde boodschap bereikt ons vanuit de kwaliteitswereld waar Juran' en Crosby Deming, als van experts grond van de ervaringen wordt dat g5go van de problemen voortkomt uit het !.rt.to management-systeem. gebied van FIet liÉt voor de hand dat de oplossing van problemen op het worveiligÀeid en kwaliteit dan ook in eersteinstantie gezocht dient te den op het niveau van organisatie en management' Daarom zou een overgroot deel van de belangstelling van veiligheidskundigen en managers uit moeten gaan naar dit gebied' gaat vooral In de praktijk blijkt echter veelal het tegendeel.De aandacht het werkpersonen op) uit naar technischezaken en naar (motivatie van vloerniveau. verder blijkt veiligheidvaak een lage prioriteit te krijgen in het denken in van directies en leidinggevenden. Zij zien vaak niet wat veiligheid
wezenis noch hoe dit arbeidsveldsamenhangtmet hun werk. Het gebrek aan (veiligheids)management-opleidingenis daaraan mede debet. Daardoor leeft veiligheid in het denken van vele leidinggevendenvoort als iets dat te maken heeft met de wet, verplichting, letsel,bloed, slachtoffers' de werkvloer, regelsen voorschriften, persoollijke bescherming, brandblussers,EHBO, machinebescherming,en dergelijke. Naast dezeaspectenheeft veiligheid evenwel in niet mindere mate te maken met goedebesluitvormingen uitvoering van werk. veiligheid is derhalve direct verbonden met kwaliteit en produktiviteit. veiligheid heeft voorts alles te maken met goede werkvoorbereiding en organisatie,met inkoop, ontwerp, opleiding van mensen,kwaliteit van leiding en toezicht, met directiebeleid. Een uitermate belangrijke rol is verder weggelegdvoor staffunctionarissen, zoals veiligheidskundigen,die vanuit hun positie en deskundigheid invloed zouden moeten (kunnen) uitoefenen op het veiligheidsdenken van bedrijfsleiding en personeel. veiligheidskundigen hebben soms moeite managers of leidinggevendente laten inzien hoezeer veiligheid zich verhoudt tot hun taken en functies en daarvan een geïntegreerddeel is. De opleiding van veiligheidskundigenschierkenneljt aaaiin tekort. Men ontmoet veiligheidskundigennogal eensin uitersten:de technicus die zich met name bezighoudtmet veiligheidstechnische probleemoprossingen,dan wel de gedragswetenschapper die alle oplossingenziet in de 'zachte' sfeer. uit de praktijk blijkt dat er grore behoefte is aan veiligheidskundigen die weliswaarop de hoogte zijn van de mogelijkhedenvan de genoemde uitersten,maar die dat combinerenmet een diepgaandinzicht in orsanisatie, managementen beleidsvoering. In het denken en doen van personen (zowel in de industrie als bij cle overheden)die invloed (kunnen) uitoefenen op de veiligheid in onze maatschappijen in onze bedrijven, dient dan ook een belangrijkeverandering plaats te vinden. verhoging van aandacht voor organisatie en management van veiligheid blijkt nodig en deze aandacht dient voorts concreet te worden in een grondige kennis van en inzicht in dezegebiedenteneinde meer veiligheid te verkrijgen en te behouden. De 'Safety Audit' heeft tot doel kennis en inzicht te verschaffenin die organisatorischeaspectendie gericht dienen te zijn op het verwerven en behouden van een gewensíveiligheidsniveau. Het proces van het uitvoeren van de safety audit heet safety auditing. Dit is een organisatie-onderzoekdat tot doel heeft de kwaliieit van de l0
organisatievast te stellenmet betrekking tot de beheersingvan risico's, het voorkomen van ongevallenen het beperkenvan letsel,schaden,leed en verliezen. Integraal onderdeel van het audit-proces is het doen van voorstellen ter verbetering van de gevonden situatie waardoor planmatig 'meer veiligheid'' kan worden gewerkt aan het verkrijgen van Safety auditing richt zich op management en organisatie van veiligheid en is van uitermate groot belang voor zowel management als veiligheidskundigen. Het is de verbindendefactor tussendezetwee groepenen kan 'meer' veiligheiden kwabijdragen tot het verkrijgen (en behouden)van liteit en tot het beheersenvan verliezen.Op de juiste wijze uitgevoerd kan safety auditing een belangrijke bijdrage leveren tot het verbeteren van de organisatieen van haar rendement. Safety auditing vormt een integraal en onmisbaar onderdeel van veiligloss control en risk management'Het is geennieuwe heidsmanagement, past beproefde management-techniekenen principes toe techniek maar op het gebied van veiligheid in de meestbrede zin van het woord. Safety u"aiting is organisatiedoorlichtingvanuit de invalshoek'veiligheid'. Safety auditing wordt uitgevoerd met safety-audit-methodieken. De kwaliteit van de audit (en hetgeen men er vervolgens mee kan doen) is in doorslaggevende mate afhankelijk van de kwaliteit van de auditmethodiek en de kennis, kunde en inzichten van de persoon (of personen) die de methodiek hanteert (of hanteren).
lt
2. Inleiding
In dit boekje worden, naast bespreking van de nootizakelijke achtergronden van safety auditing in het algemeen,met name ervaringen vermeld met het 'International Safety Rating System' (ISRS). Dit lijkt een beperking.Echter, het ISRS is een van de meestontwikkelde safety-audit-methodiekendie thans internationaal worden toegepast. Deze methodiek is, door de openheid in het gebruik ervan, zeer toegankelijk voor derden. Dit geldt zowel voor gebruikers in industrie en nonprofitsector als voor overheden die bij de toepassing van safety-auditmethodieken een beoordelende rol vervullen. overigens vertonen de meestesafety-audit-methodiekeneen belangrijke mate van overeenstemmingten aanzienvan doel, methode en wijze van werken. Hetgeen geldt voor het ISRS zal daaromook grotendeelsgelden voor andere methodieken. Safety auditing is het vaststellen van organisatie-activiteitengericht op het voorkomen van ongevallen en andere ongewenstegebeurtenissenen op het beperken van eventueleschade,letsel of verliezenmochten dereelijke incidenten zich toch voordoen. wie in de safety audit het wondermiddel denkt te vinden voor het structureren van veiligheid wacht een teleurstelling. Dergelijke wondermiddelen zijn er niet. ook het zogenaamde'Japansewonder' met betrekking tot kwaliteit lijkt eerder te zijn gebaseerdop een langdurig proces van probleemoplossing op alle hiërarchische niveaus in de oreanisatie dan op het toepassenvan kunstgrepen. Structurele resultaten kunnen door middel van een gedegen safetyaudit-methodiek (zoals het ISRS) worden behaald. Dit betekent werk alsmede het verkrijgen van inzichten en ervaring van degenendie met de methodiek werken. Inzichten die slechtsna ruime toepassing,studieen praktijk kunnen worden verkregen.Men pleegtdat soms te onderschatten.
t2
zich De principes waarop de safety audit is gebaseerd,zijn anderzijds op Uetiet
t3
3. Terreinafbakeningen definities
voor een goed begrip wordt hier een aantal definities gegeven die tevens ter afbakening dienen van het terrein van safety auaiting. Deze definities komen niet noodzakelijkerwijs overeen Áet die welke mogelijk door de lezer worden gehanteerd. Daarbij dient te worden overwogendat voor enkelevan de hierondergenoemdebegrippen l5 tot 20 verschillendedefinitieszijn te vinden in de literatuur. Zoveet moge_ lijk is getracht definities te geven die het begrip op de juiste wijze omschrijven en tegelijkertijd ook hanteerbaar blijven. Daárbij worden de definities zo breed mogelijk gegevenom, zodoende,bruikÈaar te kunnen zijn voor verschillendediscinlines. Ongeval Te omschrijvenals 'een ongewenstegebeurtenisdie resulteert in schade aan personen,goederenof milieu'. Incident Te omschrijven als 'een ongewenstegebeurtenisdie resulteer t, of kan resulteren in schadeaan personen,goederenof milieu,. Bijna-ongeval Te omschrijvenals 'een ongewenstegebeurtenisdie onder ietwat andere omstandighedenhad kunnen resulterenin schadeaan personen,goederen of milieu'. Veiligheid Te omschrijven als 'beheersenvan ongewensteincidenten, zoals ongevallen, letsel, schaden,verliezen,enzovoort,. Risico Te omschrijven als ,mogelijkheid tot verlies'.
t4
Verlies 'ieder gebruik of verbruik van middelen (geld, tijd' Te omschrijven als energie,materiaal, grondstoffen, milieu, enz.) niet beslistnoodzakelijk voor het bereiken van het einddoel van de desbetreffendeorganisatie of activiteit'. Management 'het behalenvan resultaten, het bereiken van doelstelTe omschrijven als Iingen, door en via mensen,machines,materiaal,milieu' met zo min mogelijk storingen,schaden,letsel,verliezen,tegen minimale kosten'' Risk management 'het behalen van resultaten met betrekking tot het Te omschrijven als beheersenvan risico's/verliezen,e.d. door toepassingvan beproefde management-conceptenen -methodieken'. Risk management omvat zowel loss control managementals risico-financiering. Loss control management 'het beheersenvan verliezendoor het toepassenvan Te omschrijven als en -methodieken'. beproefde management-concepten Sqfety audit 'manDe definitie van de safety audit is gebaseerdop een definitie van agement audit' afkomstig van het NIVRA (Nederlands Instituut voor RegisterAccountants). Deze definitie luidt: 'De management audit (periodiek preventief conditie-onderzoek) is het cyclischintegraleonderzoekin ogenschijnlijk gezondeorganisaties, dat ten doel heeft inzicht te verkrijgen in de conditie van de organisatie, mede in relatie tot de omgeving, teneinde een opinie te kunnen vormen over de toekomstkansenwaardoor gerichte acties ondernomen kunnen worden tot betere beheersingvan het functioneren van de organisatie'. In de literatuur worden verder de volgendeindicatiesgegevenvoor de term'audit': - official examination of accounts by auditor; - periodic settlement of accounts; - nazien, controleren, verifiëren; - vaststellen,meten.
l5
De uiteindelijk gekozen definitie luidt als volgt: 'Onder safety audit wordt verstaan het periodiek preventief onderzoek in ogenschijnlijk gezonde organisaties,dat ten doel heeft inzicht te verkrijgen in de conditie van de organisatie met betrekking tot beheersingvan risico's, Ietsel, schaden(en andere ongewensteverliezen), ten einde gerichte actie te kunnen ondernemen tot betere beheersingvan die organisatie'. Daarbij wordt het accent gelegd op de volgende punten: - de safety audit is een periodiek terugkerend onderzoek; - de safety audit is een organisatie-onderzoek; - het doel is actie te ondernemen tot verbetering van de organisatie dan wel tot instandhouding daarvan. Belangrijk is te vermelden dat onder de safety audit niet wordt verstaan het uitvoeren vaneen inspectie,gericht op de hardware, noch een (taak)observatie, gericht op handelingen en gedrag , noch eenprocesveiligheidsanalyse, gericht op de veiligheidsaspectenvan het desbetreffendeproces. wel is het zo dat een safety audit een inspectie, (taak)observatie of procesveiligheidsanalysekan omvatten, voor zover het de organisatie van dergelijke activiteiten betreft. Een goede safety-audit-methodiek houdt dus rekening met de overige aspectenen methoden die worden gebruikt om de veiligheid van organis a t i ee n p r o c e st e w a a r b o r g e n . Het doel van de sqfety oudit is: - inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van de organisatie, met name waar het betreft de activiteiten gericht op het beheersenvan risicio's. het voorkomen van ongewenstegebeurtenissen (zoalsschaden,letsel, bedrijfsstoringen) en het beperken van de gevolgen mocht een dergelijke gebeurtenistoch voorkomen: - vaststelling van activiteiten gericht op het beheersenvan risico's en o n g e w e n s t eg e b e u r t e n i s s e n ; - aanpassenvan deze activiteiten zodanig dat een gewenst niveau van beheersingwordt verkregen; - onderhoud van het gewensteniveau van beheersing. Het uiteindelijk doel van de safety audit is het verminderen van ongevallen, letsel,schadenen andereongewenstegebeurtenissen en het verkrijgen van een hogere graad van beheersingover onze organisatiesen activiteiten. 16
4. Waarom safetvaudit? Essentiëlebedriiísachtergronden
4.1. Ongevallen en incidenten. De oorzaken-gevolgenreeks Ongevallen of incidenten zijn zelden of nooit het gevolg van één enkele oorzaak. Hier geldt een tweetal principes: 1. het principe van de meerdereoorzaken: een ongeval of incident zal meestal het gevolg zijn van meerdere oorzaken; 2. het principe van de reeksvolgorde:een ongeval of incident zal meestal het gevolgzijn van meerdere,in tijd opeenvolgende,oorzaken. Deze principesworden duidelijk aan de hand van de in figuur 4.1. getoonde oorzoken-gevolgenreeks. In dezereeks staat het incident, de ongewenstegebeurtenis,centraal. De gevolgen van het incident, het verlies, hangen met name af van de omstandigheden ten tijde van het incident en kunnen variëren van niets ('bijna-ongeval') tot catastrofapl. De omstandigheden ten tijde van het incident hebben wij vaak niet geheel, of geheelniet, onder controle. Zo zal het gevolg van een brand afhangen van onder andere het tijdstip waarop een en ander plaatsvindt. Breekt de brand tijdens de normale werktijden uit, dan is de kans op vroegtijdigeontdekking groot en derhalve de kans op desastreuzegevolgen als regel klein. Begint de brand echter in de nacht, wanneer er niemand is, dan is de kans op een belangrijke schadeveel groter. Het maakt verschil of de brand plaatsvindt in een vrijwel leeg magazijn, dan wel op het moment dat de voorraad maximaal is. De gevolgen van de ramp met de Herald of Free Enterprise, hoe rampzalig ook, hadden veel erger kunnen zijn, met meer mensenaan boord en verder uit de kust, in dieper water, waardoor het schip geheel onder water had kunnen verdwijnen. Aangezien de uitkomst van een incident vaak niet acceptabelis, dan wel
t7
- G e e no f t e wernr9 activiteiten - Onvoldoende criteÍia daarvoor - Niet naleven van cÍiteria
Figuur 4.1. Veiligheid en onkwaliteit oorzaken-gevolgenreeks niet van tevoren voorspelbaar, dient onze aandacht met name uit te gaan naar de anderezijde van het incident in figuur 4.1., naar de oorzaken. Wanneer we in de figuur een stap naar links gaan komen we bij de zogenaamde directe oorzaken. Dit zijn de dingen die direct aanleiding geven tot het optreden van de ongewenstegebeurtenissen. De directeoorzaken zijn gewoonlijk te onderscheidenin handelingenen condities. Traditioneel werd hier vanuit de veiligheidswereldgesproken over 'onveilige' handelingenen condities. In overeenstemming met moderne concepten van veiligheid, loss control, risk management en kwaliteit, is het echter beter te spreken over 'substandaard'-handelingen -condities. en Hiermee gevenwij aan dat er een juiste ('standaard')manieris om dingen te doen en een juiste ('standaard')conditie moet bestaan, zodanig dat werk zonder problemen of ongewenstegebeurtenissen(ongevallen,schaden,enz.) kan verlopen. Traditioneel wordt hier met handeling bedoeld het handelen van degene die direct betrokken is bij het ontstaan van de ongewenstegebeurtenis, vaak het slachtoffer wanneer het om letsel gaat. Het is echter zeer wel mogelijk dat een substandaardhandelingvan een ander in een vroeger stadium heeft meegewerktaan het tot stand komen van het incident, onder andere door het scheppenvan een substandaardconditie. Zo zalheï" inkopen van ondeugdelijk materiaal (de substandaardhandeling)leiden tot het scheppenvan een substandaardconditiedie mogelijk eerstveel later tot een verlies leidt. En het ontbreken van de juiste selectiecriteria bij het aannemen van personeel, dan wel het ontbreken van een goed opleidingsprogramma kan later leiden tot het optreden van de substandaardhandelingvan de direct betrokkene(n). Traditioneel, vanuit de veiligheidswereld, laten de substandaardhandelingen en -condities zich onderverdelen volgens de opgave in figuur 4.2. 18
Substand aardhand eIingen .' Werken zonder bevoegdheid c, Niet waarschuwen ,., Niet borgenof zeker stellen l:. Werkenop onjuistesnelheid '.- Het buitenwerkingstellen van beveiligingen r Het verwijderenvan beveiligingen ,, Gebruikmaken van defect gereedschap -: Onjuistgebruikvan (veilig)gereedschap ., Niet gebruikenvan persoonlijkebeschermingsmiddelen :, Onjuiststapelen,beladenof plaatsen r Onjuist illen r Innemenvan onjuisteplaatsof houding ..: Werken aan of op bewegendemachines rr Stoeien,afleiden r - G e b r u i kv a n a l c o h o l ,m e d i c i j n e nd, r u g s Substandaardcond ities r: Niet{oereikendebeschermingop machines rr DeÍectegereedschappen, defect materieel c Opeenhopingvan materiaal r Te weinig ruimtevoor normalebeweging I Niettoereikendealarmeringssystemen i, Brand-en explosiegevaar i, Gebrekaan orde en netheid .r AtmosÍerischecondities:gassen,dampen,stof, rook :; Te veel lawaai :; Blootstellingaan radioactievestraling ' . O n j u i s t et e m p e r a t u u rv,o c h t i g h e i d r; Te veel oÍ te weinigverlichting r- Onvoldoendeventilatie Figuur 4.2. Directe oorzaken van ongewensíegebeurtenissen De directeoorzakenworden op hun beurt teweeggebrachtdoor anderezaken. Vandaar dat we de directe oorzaken ook wel symptomen noemen. Waarmeewe aan willen gevendat dit nog niet de werkelijkeoorzakenzijn. Zo zal een gebrek aan orde en netheidbijvoorbeeld kunnen worden veroorzaakt door onvoldoende onderhoud of onjuiste werkmethoden, ongeschiktontwerp, onvoldoendeleiding/toezichten dergelijke.Defect of onveilig gereedschapkan ontstaan of worden verkregendoor onjuiste onvoldoendeonderhoud, en inkoop van materialenof gereedschappen, dergelijke.
t9
Persoonlijke factoren o Onvoldoendegeschiktheidvoor uitvoeringvan het werk (mentaal, Íysiek) o Gebrekaan kennis o Gebrekaan ervaring/vaardigheid o Stress c Onvoldoendemotivatie Werkgebonden factoren o Onvoldoendeleiding/toezicht o Ongeschiktontwerp o Onjuisteinkoop o Onvoldoendeonderhoud c Onjuistgereedschap/onjuiste apparatuur e Onjuistewerkmethoden o Slijtage o Verkeerdgebruik/misbruik
Figuur 4.3. Basisoorzaken.Persoonlijke en werkgebondenfactoren Gebrek aan kennis en ervaring kan leiden tot het niet juist (onveilig of substandaard) uitvoeren van werk en onjuist gebruik van gereedschap en materialen. Onvoldoende toezicht kan leiden tot onvoldoende naleving van regels,/voorschriften of tot het niet op de juiste wijze gebruiken van persoonlijke beschermingsmiddelen. Het ontbreken van de juiste werkmethoden kan leiden tot het werken aan bewegende machines. Gaan we een stap verder naar links in figuur 4.1. dan komen we bij de oorzaken van de directe oorzaken, te weten de basisoorzaken. Deze basisoorzakenzijn onder te verdelen in een tweetal groepen, namelijk: - persoonlijke factoren; - taak- of werkgebonden factoren. Deze aspectenworden in figuur 4.3. verder verduidelijkt. Nog verder naar links gaandein figuur 4.1. komen wij ten slotte bij de onderliggende oorzaken die met name gevonden worden in de wijze waarop een aantal activiteiten (in dit geval gericht op het beheersenvan ongevallen en incidenten) in de organisatie wordt uitgevoerd. Deze onderliggende oorzaken, die zijn samen te voegen als gebrek aan beheer'falend sing (of msnagement-systeem), zijn onder te verdelen in de rubrieken: geen of te weinig activiteiten, onvoldoende criteria dan wel het niet-nalevenvan criteria. 20
Het niet-aanwezigzijn van een voldoende ountal, of van de iuiste, activiteiten gericht op het voorkomen von ongewenstegebeurtenl'ssen.Denk bijvoorbeeld aan activiteiten gericht op het voorkomen van substandaardcondities (zoals ontwerp, inkoop, onderhoud, inspecties) en substandaardhandelingen (selectie van personeel, opleiding taakanalyse/procedures,taakobservaties,enz.). Daarnaast kan het om activiteiten gaan gericht op actie nadat incidenten (onverhoopt) toch zijn opgetreden, zoals voorbereiding van noodsituaties en ongevallen/incidentenonderzoek. Uiteraard gaat het hier niet om ad-hoc-uitvoering van activiteiten maqr om gestructureerde en geformaliseerde uitvoering als onderdeel van een bewust streven naar een bepaalde, gewenstebeheersingsgraad. Het niet in voldoende mote aanwezig ziin van richtlijnen of criteria voor, op zich juiste, activiteiten. Met andere woorden, er wordt wel iets gedaan maar niet in voldoende mate. Er is niet voldoende duidelijk vastgelegd wat er moet gebeurenom verliezente voorkomen en te beperken, wie dat moet doen, hoe, wanneer, en wat daarbij minimaal acceptabel is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de criteria voor opleiding van leidinggevenden met betrekking tot veiligheid, de frequentie van inspectiesen de wijze waarop substandaardconditiesworden gerapporteerd, de manier waarop ongevallen worden geanalyseerden door wie. Belangrijk in dit kader is dat in voldoende mate wordt aangegevenwat minimaal acceptabel is met betrekking tot de activiteiten die dienen te worden uitgevoerd. Indien deze criteria te minimaal zljn verliezen zij aan betekenis.Het is bijvoorbeeld onvoldoende om aan te geven dat 'ongevallendienen te worden onderzocht' of inspectiesdienen te worden uitgevoerd'. Het niet-naleven van overigens duideliike richtliinen. Met andere woorden, er is duidelijk vastgelegd wat er moet worden gedaan, enzovoort maar het gebeurt niet, dan wel niet in voldoende mate. Indien wel duidelijke richtlijnen bestaan (dus duidelijk is aangegeven wat er gedaan moet worden, door wie en waaraan die activiteiten minimaal moeten voldoen) maar geen naleving wordt verkregen dan kan dit met name liggen aan onvoldoende opleiding, gebrek aan toezicht en ondersteuning vanuit de directie. legt zeer nadrukkelijk de onderliggende De oorzaken-gevolgenreeks oorzaken van ongevallen bij het management en in eerste instantie bij
21
het topmanagement dat een eersteinvloed uitoefent op de kwaliteit van de organisatie,ook met betrekking tot het beperkenvan verliezen,beheersingvan schadenen risico's. Dit is in overeenstemmingmet bevindingen in de kwaliteitswereld. Daar stelt men dat 85% van de oorzaken van de (kwaliteits)problemenwordt gevonden in'het management-systeem'.Ongevallen-onderzoekwijst ook duidelijk in die richting, zoals eens te meer is gebleken uit het onderzoek inzake de Herald of Free Enterprise. Het managementstelt niet alleen de eisenop voor uitvoering van werkzaamhedenen de kwaliteit ervan, het bepaalt ook - en dit geldt voor iederemanagerop zijn niveau - in welke mate uitvoering wordt gegeven aan de activiteiten gericht op het voorkomen en beperken van verliezen. De oorzaken-gevolgenreeks richt niet alleen de aandacht op management en organisatie. Zij geeft tevensaan op welk niveau in eersteinstantie dient te worden gestreefdnaar verbeteringom uiteindelijk te komen tot structureleveranderingenin de organisatieen een blijvende beheersing van verliezen,schadenen risico's. Het lijkt hier de juiste plaats om een verkeerdegedachtedie leeft in de wereld van veiligheid (en derhalve ook bij managersdie met veiligheid worden geconfronteerd)recht te zetten. Ongetwijfeld zijn er vele lezers die wel eens de stelling hebben gehoord dat: '20V0 van de ongevallen veroorzaakt wordt door technischfalen en 8090 door menselijk falen'. Wat betekent een dergelijke stelling? Het lijkt vooralsnogonjuist om technischfalen als oorzaak aan te wijzen, tenminste wanneer dit tegenovermenselijk falen wordt geplaatst zoals hier het geval is. De techniek wordt nog altijd beheerstdoor mensen. Het zijn altijd mensendie machinesen processenontwerpen, machines onderhouden, te werk stellen, enzovoort. Het is dan ook onlogisch en onjuist om te spreken van 'technisch falen'. Ja, uiteraard zal de techniek wel falen, maar juist omdat wij mensen'te kort' schieten. Het is juister om menselijk falen steedsals oorzaak aan te wijzen, waarbij wij dienen te accepterendat wij als mensenfeilbare wezenszijn. Juister lijkt het derhalveom ten minste 9890 van de oorzaken te wijten aan het menselijk falen en de resterende2Vo aan de 'acts of God', de stormen, de bliksem, enzovoort. Hoewel wij mensen ook ten aanzien daarvan nog het een en ander kunnen doen. Zoals niet bouwen in een gebiedwaarvan bekend is dat er aardbevingenvoorkomen, resp. in een rivierdelta waarvan we kunnen verwachten dat er overstromingen plaatsvinden.Het hier genoemdehoge percentagevan 9890 lijkt te wor22
den bevestigddoor onder andere de ervaringen van de Amerikaanse verzekeringsmaatschappij IRI (Industrial Risk Insurers)die bij onderzoek van circa 1200(brand)ongevallenvond dat meer dan 95% op de een of andere wijze te wijten was aan menselijk falen. Menselijk falen? Maar wie faalt er dan wel? Als regel wordt hier gewezennaar degenendie vaak ook het slachtoffer zijn: de uitvoerenden.Men kan zich echter afvragen of en in hoeverre dat terecht is. Faalt degenedie de apparatuur gebruikt, of de persoon die bijvoorbeeld onveilige apparatuur heeft ingekocht? Of degene die niet heeft gezorgd dat zijn inkoper de nodige veiligheidscriteria hanteert bij het inkopen van het materiaal, gereedschape.d.? Of degenedie de werkplek zodanig heeft ontworpen dat het vroeger of later wel fout moest gaan? Of degenedie niet gezorgd heeft voor de juiste opleiding van betrokkenen? Of degenedie zorgt voor een verhoogde werkdruk door onzorgvuldigeplanning? Enzovoort. Kijkend naar hetgeenuit de kwaliteitswereldkomt kunnen wij, parallel daaraan, zeggendat 8590 van de ongevallen,/incidentenwordt veroorzaakt door het managementsysteemwaarop managementen leidinggevenden- top down - zo'n belangrijke invloed uitoefenen.
4.2. Beheersing van risico's en verliezen. Drie fasen Het model uit figuur 4.1. biedt ons ook inzicht in de mogelijkhedenom ongevallen en incidenten Íe beheersen. De vraag of beheersenvan verliezenen risico's gewenstis, lijkt niet erg relevant. Voor een optimale bedrijfsvoering is dit een noodzaak. Belangrijker is hoe we de gewenstebeheersingzo doelmatig mogelijk kunnen uitvoeren, waarbij we aantekenen dat dit zeer zal afhangen van de aard van het bedrijf en van de werkzaamhedenen de risico's die daarmee samenhangen.Daarbij is het niet van belang of een bedrijf veel of weinig ongevallen kent. De bedrijfsaard zelf (de mogelijkheid tot belangrijke verliezen)zal vaak bepalend zijn voor de gewenstebeheersingsgraad,onafhankelijk van de ongevallenfrequentie. In het oorzaken-gevolgenmodel zijn drie fasenvoor beheersingte onderscheiden(zie figuur 4.4.).
z3
I
I
^à
x\' ,b"
/
o*w'
/
//
so' ^ce
,.è" ./ .à)ct./
/ /
s" , ^o" r"ct
("
;:v
\c-
Figuur 4.4. De drie fasen tot beheersing van risico's en verliezen De drie fasen omvatten: - de fase vóór het incident; - de fase tijdens het incident; - de fase nà het incident. De drie fasen worden hierna kort besproken.Daarbij zullen wij de omgekeerde volgorde nemen om te eindigen bij de fase voor het incident gericht op het voorkomen van de ongewenstegebeurtenissen.Daarop zullen safety-auditing-activiteiten in het bijzonder zijn gericht. Fase nà het incident Hier worden alle activiteiten bedoeld die erop gericht zijn de verliezen te beperken. In feite sprekenwe hier over de uitvoering van het noodplan dat uiteraard van tevoren dient te worden opgesteld. Deze fase omvat onder andere: - hulp aan zieken en gewonden; - bestrijding van het incident zelf; - berging van grondstoffen, gegevens,machines; - herstel van produktie of dienstverlening. Belangrijk is ook na te gaan of in deze fase geen secundaire verliezen kunnen optreden. Men kan zo begaan zijn met het primaire incident dat secundaireincidentenover het hoofd worden gezien.Zoals bleek in geval van Sandoz kunnen deze secundaire verliezen of incidenten van de eersteorde blijken te zijn. 24
Fctse tijdens het incident Hier gaat het er om de energie-uitwisselingdie vaak plaatsvindt bij het optredenvan materiëleschadenenlof letselte beperken.Bij dit ongevallenconcept wordt ervan uitgegaan dat schade optreedt (aan persoon of object) indien de energie-(kinetische,elektrische, chemische,thermische,enz.)uitwisselingligt boven de drempelwaardevan persoon of object. Maatregelen die deze energie-uitwisselingkunnen verminderen (en dus niet de ongewenstegebeurteniseliminerenmaar wel de gevolgenbeperken) houden bijvoorbeeld de volgende actiesin. - Het eliminerenvan de energiebron.Zoals brandbare stof vervangen door niet-brandbare. - Het verminderen van het energieniveau. Hoogspanning vervangen door lagere spanning. Snelheidvan voertuigen aanpassen. - Het scheidenvan energiebronen persoon of object. Dit kan zowel in plaats geschieden(werkzaamhedenlaten uitvoeren via afstandsbediening, terwijl de machine in een geïsoleerderuimte is opgesteld)of in 's tijd (bepaalde werkzaamheden nachts laten uitvoeren wanneer er minder mensen aanwezig zijn). - Het plaatsenvan een barrière tussenenergiebronen persoon of object. Een veiligheidshelmbijvoorbeeld, vangrails,geluidsisolatie,het hitteschild van de Challenger. - De verstevigingvan object of lichaam. Brandwerendmaken van dragende constructie. Verbeteren van de conditie van mensen die blootstaan aan fysieke inspanningen. - De veranderingvan de oppervlaktestructuurvan voorwerpen door bijvoorbeeld het aanbrengen van een anti-sliplaag of door het afslijpen van de scherpekanten aan een machine. Fsse vóór het incident Hier komen alle aspectenen activiteiten aan de orde die gericht zijn op het voorkomen van het incident zoalsinkoop, ontwerp, selectievan personeel,opleiding, analysevan werkzaamheden,onderhoud, observatie van werk, inspecties,communicatie en promotie van veiligheid, enzovoort. Deze activiteiten hebben allemaal te maken met het scheppenvan de organisatie (met daarin mensen, machines, materiaal, milieu, methoden, management) en het onderhouden er van op het gewenste(kwaliteits)niveau.
25
Aanpassing organisatie
Figuur 4.5. Drie pijlers voor organisatieverbetering
4.3. Strategie voor 'meer veiligheid' door organisatieverbetering 4.3.1. Samenvatting van de strategie Het verbeterenvan een organisatie is in principe gebaseerdop een drietal pijlers die in figuur 4.5. worden aangegeven,namelijk verbeteringen - door middel van aanpassingenin de organisatie; - in de opleiding van personeel; - in de wijze waarop de activiteiten worden uitgevoerd. 4.3.2. De aanpassing van de organisatie Aan de basis van het uiteindelijke resultaat (falen of succes)van een bedrijf ligt een gedegenorganisatie van de noodzakelijke activiteiten. Dit geldt niet alleen voor veiligheid maar evenzo voor zaken als kwaliteit, kostenbeheersing. Zaken die overigens zeer belangrijke raakvlakken met elkaar hebben daar ze allemaal gericht zijn op beheersingvan ongew e n s t eg e b e u r t e n i s s e n . Met de aanpassingvan de organisatie wordt hier bedoeld dat aangegeven dient te worden welke activiteiten moeten worden uitgevoerd, door 26
wie, wanneer,hoe, enzovoort. Eerst wanneer duidelijk is voor iedereen wat gedaanmoet worden en waaraan dat minimaal moet voldoen, zijn blijvende resultaten mogelijk, via de veranderingen in de organisatie en via de uitvoering van het werk dat daardoor in gang wordt gezet. Juist hier zal een goede audit-methodiekzijn waarde kunnen bewijzen en het hulpmiddel kunnen zijn voor bedrijven die serieuswensenom te gaan mel hun risico's. Hoe eenvoudigdit ook mag schijnen, de ervaring wijst uit dat mensen vaak oplossingenzoeken in een verkeerderichting. Men'voelt' dat er iets mankeert aan'veiligheid', vermoedt bijvoorbeeld dat het wel aan 'de communicatie' zal liggen (wat ligt uiteindelijk niet aan de communicatie?) en gaat de problemen te lij f met eencursuscommunicatietechnieken,motivatie, transactioneleanalyse,enzovoort.En dit terwijl vaak niet duidelijk is aangegeven wat er van het personeelwordt verlangd. Hoe kan dan de communicatiegoed zijn? Hoe kunnen mensengemotiveerd zijn indien zij niet preciesweten wat er van hen wordt verwacht? Of men gaat uit van de algemeenheid'ongevallenworden vooral veroorzaakt door onveilig gedrag'. En vervolgensgeeft men veel geld uit aan Maar dat terwijl opleiding van leidinggevendenin observatietechnieken. bijvoorbeeldniet duidelijk is wat de risicovolletaken zijn, men geenmodificatieprocedurekent voor veranderingenaan installaties,er geen gedegen ongevalsonderzoekis, enzovoort. Transactioneleanalyse en observatietechniekenkunnen heel geschikt zijn voor een organisatie. Maar eerst nadst duidelijk is vastgesteldwat er gedaanmoet worden, nudqt de juiste opleiding heeft plaatsgevonden, nadst de organisatiemet betrekking tot het beheersenvan veiligheidin voldoende mate is gestructureerd. Uit de ervaringen van de auteur met betrekking tot het 'International Safety Rating System' blijk dat in veel bedrijven niet duidelijk is aangegeven wat er gedaan moet worden om de gewensteresultaten (op veiligheidsgebied)te behalen. Het gevolgis dat het aan het personeelin de diverseafdelingenof werkmaatschappijenwordt overgelatenom zelf een en ander in te vullen. Dit gekoppeld aan een veelvuldig gebrek aan veiligheidsopleidingvan leidinggevenden(ook vastgesteldvia safety audits) leidt tot een zeer onbevredigendesituatie waarin binnen het bedrijf niet duidelijk gemaakt kan worden wat gedaan moet worden terwijl men naar buiten toe niet duidelijk kan aangeven wat er aan veiligheid gedaan wordt.
27
4.3.3. Opleiding van personeel Wanneer eenmaal is vastgesteld wat er gedaan moet worden, dienen mensen te worden opgeleid om: - aan te geven hoe hetgeen van hen wordt verlangd zich verhoudt tot hun werk en waarom het gedaan moet worden (motivatie); - kennis en kunde over te dragen zodat men de gevraagdeactiviteiten ook naar behoren kan uitvoeren. Opleiding is essentieelvoor het welslagen van activiteiten. Daarbij kan vrijwel steeds eenzelfde weg worden bewandeld die bestaat uit: - een meer algemene introductie van de te volgen strategie, waarbij duidelijk wordt gemaakt welke weg men denkt af te leggen, - specifieke opleiding aan betrokken personen bij invoering van bijzondere activiteiten; zoals bijvoorbeeld presentatie en vergadertechnieken bij introductie van veiligheidspresentaties/bijeenkomsten, opleiding in ongevallenanalysebij introductie van het onderzoekprogramma, opleiding in de uitvoering van taakanalyses bij invoering van dit belangrijke programma-onderdeel, enzovoort. Voor optimaal succesdient de top-down-methode te worden gevolgd. Eerst informatie aan de hogere leiding en vervolgens naar beneden, zodat de eerst verantwoordelijke steedsweet wat er in zijn bedrijf of afdeling gebeurt. De opleiding dient daarbij te worden aangepastaan het niveau van de betrokkenen. Richtinggevend aan de top, taakcontrolerend en stimulerend voor midden kader en taakuitvoerend voor de directe supervisie en de uitvoerenden. 4.3.4. De uitvoering van het werk Uiteraard gaat het er tenslotte om dat werk wordt uitgevoerd om succes (in dit geval beheersing van ongevallen en incidenten) te verzekeren. Daarbij is het noodzakelijk om de gewenstediscipline uit te oefenen die nodig is voor het verkrijgen van blijvende resultaten. Discipline die vooral dient te komen vanuit het (top-)management. Beheersingvan risico's en verliezen is niet iets dat één keer gedaan moet worden en dan niet meer. De activiteitenvoor beheersingvan risico's dienen continu te worden uitgevoerd dan wel regelmatig te worden herhaald volgens vsn te voren opgestelde criteria. Er kan niet mee gestopt worden. We kunnen bijvoorbeeld niet stellen dat we geen inspecties meer hoeven uit te voeren'omdat er toch nooit iets gebeurt'. 28
Top down Actieplan:aanpassingorganisatie opleiding / Uitvoering:ondersteuning/evaluatie/feedback
//
\
\
\\
/
/
SpeciÍiekekennisbij uitvoering en oplossingvan problemen
Bottomup Figuur 4.6.'Top-down'- en'bottom-up'-benadering Zeer essentieelwordt dan de ondersteuning die door leidinggevenden van hoog tot laag wordt gegevenaan en het belang dat zii kennelijk stellen in het blijven uitvoeren van activiteiten. Belangrijk ook het perio'op niveau' zitdiek meten (auditen) van activiteiten, kijken of we nog ten en het geven van feedback. Feedback, op ieder niveau, is van essentieelbelang of dat nu formeel gebeurt via audits of (meer informeel) in de persoonlijke communicatie tussen bijvoorbeeld supervisie en werknemers. Voor de nodige bijsturing van het totale programma of onderdelen daarvan is dat noodzake'substandaard'-handelingen en lijk maar ook voor het corrigeren van condities. Maximale resultaten kunnen worden bereikt door een benadering die top down combineert met bottom up (zie figuur 4.6.). De top-down-benadering waarbij vanuit de directie wordt aangegeven welke activiteiten worden verlangd. Hoe denkt men een gewenst niveau van veiligheid te verkrijgen? Dit komt niet vanzelf maar kan worden verkregen door aan te geven welke activiteiten dienen te worden ondernomen. Aanpassingvan organisatiedus! Top-down-benadering ook door vanuit de directie aan te geven welke
29
opleiding men dient te ontvangen. Zodat mensenweten wat er gewenst wordt. waarom ze iets moeten doen en hoe. Ook de ondersteuningbij de uitvoering van het noodzakelijk werk dient vanuit de top van de organisatiete komen. Door belangstellingte tonen. Door evaluatievan hetgeener gedaanwordt aan de hand van de gestelde criteria, door correctieindien nodig, en door waarderingvan mensenals zij aan de criteria voldoen. En uiteraard door voorbeeldte zijn waar nodie. Bottom-up-benadering,door mensenonderin de organisatiein te schakelen bij het oplossenvan problemen waarbij zij direct betrokken zijn. Bij het uitvoeren van beheersactiviteitenin de eigen afdeling. Bottomup-benadering betekent niet dat vage bijeenkomsten worden belegd waarbij iedereen mag mee praten over alles en nog wat. Nee, het betekent concreetbezigzijn met uitvoering van werk, het verbeterenervan, het maken van afspraken en het nakomen er van. Inschakelingvan uitvoerenden kan plaatsvindenop verschillendemanieren, zoals bij: - het ontwerpen van installatiesen werkplek; - het vaststellen van risicovolle taken, het analyseren daarvan en het opstellenvan werkprocedures; - het regelmatigherzienen bijwerken van de opgesteldeproceduresom hen zonodig aan te passenen te verbeteren; - het uitvoeren van inspectiesin de eigen afdeling; - het uitvoeren van incidenten,/ongevallenanalyses; - opstellenvan regelsen voorschriften en keuze van persoonlijke beschermingsmiddelen. Daarbij dienen we echter niet te vergeten dat medewerking van uitvoerenden niet vanzelf tot stand komÍ. Bottom up dient top down in de organisatie te worden ingebrachtt Structurering in de hiërarchie is daarbij noodzakelijk anders komt de gewensteinformatie-actiestroomniet op gang. Zaak is het daarbij om van boven af adequaat (snel en juist) te reagerenop problemen of oplossingendie van onderuit de organisatie worden aangegevèn. 4.3.5. Het evenwicht Van zeer groot belang is dat deze drie pijlers met elkaar in evenwicht zijn. Er dient een evenwichtte bestaantussenhetgeende organisatievan 30
haar mensen vraagt, hun opleiding daarvoor en de uitvoering van het werk om het geleerdein praktijk te kunnen brengen. Het heeft geen zin om mensenop te leiden om problemen op een bepaalde manier te analyserenen dan die methodiek niet in de organisatie te gebruiken. Het heeft wel zin om mensen op te leiden in het gebruik van een dergelijke methodiek nadat is vastgesteldvoor welke problemen (ongevallen, incidenten, schaden)die methodiek gebruikt zal worden (en voor wie, enz.) Wordt aan een van de drie pijlers onvoldoende aandacht gegevendan kan geen stabiel veiligheidsniveaubestaan en kan geen optimaal en blijvend resultaat worden verkregen.
4.4. Noodzaak tot meting van de male van veiligheid 4.4.1. Meten van veiligheid Safety auditing is het vaststellenvan de mate waarin veiligheidsactivitei'meting' ten plaatsvinden in de organisatie. In feite dus een bepaalde van veiligheid. Wat het meten van veiligheid betreft kent men verschillende methoden en het is mogelijk deze methoden min of meer te relateren aan de uit figuur 4.1. Daarbij onderscheidt men in oorzaken-gevolgenreeks principe de volgende mogelijkheden: - meting van gevolgen (passendbij het meest rechtse blok van figuur 4.l.): - meting van directe oorzaken (passendbij het middelste blok van figuur 4.1.); - meting van de mate van beheersing(passendbij het meest linkse blok van figuur 4.1.); - meting van attitude (geheellinks van de reeks te plaatsen, dus buiten figuur4.1.). De verschillende metingen worden hieronder nader besproken in verband met het belang van de soort meting tot hetgeenwij trachten te bereiken. Over het belang van meten zijn onder andere de volgende uitspraken gedaan. 'Meten en Dan Petersen, de bekende Amerikaanse veiligheids expert: motivatie zijn vrijwel synoniem'. Louis A. Allen, de management-consultanten schrijver van onder andeJI
re het boek The Manogement Professlon: 'Alles wat bestaat, bestaat in een zekere hoeveelheid en kan worden gemeten'. Thomqs Peters and Robert Waterman (In Search of Exellence): 'Wat gemetenwordt, wordt uitgevoerd'. Lord Kelvin, 'Als we iets kunnen meten en in een getal kunnen uitdrukken weten we er iets van. Indien wij dat niet kunnen is onze kennis van het onderwerp echter maar pover en misschien slechtshet begin van een wetenschap' (vrije vertaling). Meten is van overwegend belang om iets gedaan te krijgen. Het vestigt de aandacht op hetgeen wordt gemeten en roept reacties op. Ten aanzien van veiligheid is het van belang om de aandacht van het management te verkrijgen. Om deze reden alleen al dient gemeten te worden op een niveau waarop het management kan reageren en ingrijpen. 4.4.2. Meten van de gevolgen van incidenten De traditionele meting van veiligheid ligt op het gebied van de gevolgenmeting. Als men let op hetgeenwordt gemeten,dan blijkt al gauw de beperking tot ongevallen met arbeidsverzuim. Andere ongevallen komen in de meting (vrijwel) niet voor. In 1969 werd een onderzoek verricht naar de verhouding van verschillende soortenvan arbeidsongevallen. Dit onderzoekwerd gedaanonder leiding van Frank E. Bird, Jr., destijdsDirector of EngineeringServices van INA (InsuranceCompany of North America, een van de grootste verzekeringsmaatschappijen ter wereld, thans onder de naam CIGNA). Dit onderzoek omvatte I 750 000 ongevallen. Uit dit onderzoek bleek een verhouding als weergegevenin figuur 4.7. Geconstateerdwerd dat op ieder ernstig ongeval met verzuim en behandeling door een arts er tien ongevallen voorkwamen met het karakter van EHBO, dertig ongevallen met uitsluitend schadeen 600 voorvallen (bijna-ongevallen)die hadden kunnen leiden tot schadeof letsel. (De laatste verhouding werd verkregen uit een afzonderlijk onderzoek dat gebaseerdwas op 4000 uren interviews.) Duidelijk blijkt hieruit dat de huidige veiligheidsmeting zeer beperkt is. Immers slechts letselongevallenmet verzuim worden gemeten. Deze meting heeft nog meer nadelen namelijk: - het is een meting achteraf; de meting zegtin feite niets over de oorza-
mne tv e r z u i m Letselongevalle
10
30
600
-
Lel s e l o n g e v a l l ezno n d e rv e r z u i m
schade Ongevallem n e tm a t e r i ë l e
.- lncidentenzonderletselof schade
1 753 498 ongevallen 297 bedrijven 21 bedrijÍstakken B r o n :F . E .B i Í d( l N A ) ,1 9 6 9
Figuur 4.7. De frequentie wosrmee verschillende ongevollen voorkomen 'ongevallendriehoek' in hun onderlinge verhouding. De ken en kan niet direct worden gebruikt voor preventieve doeleinden; - de meting is op een te laag niveau. Dit laatste heeft enige nadere toelichting nodig. De huidige meting van veiligheid bestaat uit meting van letselongevallen.Aangezien mensen op de werkvloer meestalhet slachtoffer zijn, richt de aandacht (ook van het management) zich op het slachtoffer en zijn omgeving. De aandacht gaat uit naar zaken als persoonlijke bescherming, machinebescherming, regels en voorschriften, en dergelijke. Ook het ongevallenonderzoekis daarmee in overeenstemmingen beperkt zich vaak (onterecht overigens) tot de directe oorzaken, de onveilige of substandaardhandeling of -conditie. De meting is op werkvloerniveau, terwijl wij (zie figuur 4.1.) eigenlijk op msnogement-niveau moeten meten. Omdat daar de onderliggende oorzaken worden gevonden die aangrijpingspunten zijn voor probleemJJ
oplossing en omdat wij de aandacht van het management daarvoor willen hebben. Wat gemeten wordt bepaalt waar de aandacht naar toe gaatl. Deze traditionele veiligheidsmeting versluiert derhalve waar de aandacht primair moet vallen. Overigensis het niet zo dat dezemeting niet gedaan zou moeten worden. Het blijft altijd nodig om output te meten, al is het maar om na te gaan of de input-activiteiten effectief zijn. Bij voorkeur zouden dan ook schade-ongevallenfrequenties bepaald dienen te worden, zeker indien de letsel-ongevallenfrequentielaag is en er dientengevolge vrijwel niets meer te meten valt. Een lage ongevalsfrequentie (letselongevallenmet verzuim dus) hoeft geen indicatle omtrent de kwaliteit van de veiligheidsinspanningente zíjn. Er bestaat immers een grote persoonlijke vrijheid om - zeker bij minder ernstige ongevallen * zelf te besluiten om thuis te blijven of niet. Mag men z'n baas niet dan blijft men thuis en wordt het ongeval meegerekend in de frequentie; is de situatie anders dan gaat men wel naar het werk en wordt een en ander niet mee geteld. Bovendien is de een nu eenmaal eerder geneigd dan de ander om ondanks enig letsel toch door te werken. Er is echter nog een geheel ander, diep ingrijpend argument. De vraag rijst of 'letselongevallen met verzuimfrequentie' op zichzelf een betrouwbare indicator kan zijn van de veiligheidsinspanningen. Bijvoorbeeld bij chemie of offshore. Wat men meet - vaak ongevallen van min of meer 'huishoudelijke aard' - zegt op zich weinig over ,de veiligheid in de chemische industrie'. Bij een toenemendeautomatisering yan processenzal immers de huidige veiligheidsindicator steedsminder betekenis krijgen. Chemie, offshore, energie-opwekking, transport enzovoort zijn bedrijfstakken die een hoge graad van beheersing(linker blok in figuur 4.1.!) nodig hebben, ongeacht een mogelijk lage ongevalsfrequentie.Vy'anneerhet fout gaat kan het immers goed fout gaan. De ervaring leert ons dat wel en het is eenvoudig verbazingwekkend dat eerst een schrikwekkend ongeval als van een Piper Alpha nodig is voordat de aandacht zich gaat richten op de kwaliteit van de veiligheidszorg, op management en organisatie van veiligheid. Meten van veiligheid volgens de traditionele methode alleen kan bijgevolg een verkeerde indruk wekken ten aanzien van de veiligheidsinspanningen en leiden tot onjuiste conclusies. De aandacht gaat niet naar de juiste zaken en noodzakelijke acties dreigen achterwege te blijven. 34
Toch nog iets goeds over de traditionele meting: het is relatief eenvoudig. 4.4.3. Meten van directe oorzuken Waar de traditionele meting een meting achteraf bleek te zijn, kan de meting van directe oorzaken yoor eventuele ongevallen plaatsvinden. Ziehet middelsteblok van figuur 4.1. Hier gaat het immers om de meting van substandaard-of onveilige condities en handelingen. Voor deze metingen staan in principe de instrumenten van de inspectieen de observatie ter beschikkittg. De inspectie Deze meting is gericht op de substandaardcondi/ies. Een bijzondere 'conditie-evaluatie' die later kort wordt bevorm van deze meting is de handeld (zie bijlage 4 m.b.t. het daarbij gebruikte formulier)' Daarbij wordt genoteerd hoeveel waarnemingen plaatsvinden van een bepaalde categorie condities en hoeveel daarvan als substandaard worden aangemerkt. Na aftrek van het laatste getal van het eersteblijft over hoeveel 'standaard'. Zodoende geeft deze van de waarneming voldeden aan de meting een indicatieomtrent de veiligheid.Uiteraard van de'hardware'. De kwaliteit van deze meting zal (maar dat geldt in principe ook voor de andere metingen) zeer afhangen van de ervaring van de persoon die 'standaard' of 'substandaard'te de meting verricht. Om een ladder als kwalificeren zal men moeten weten hoe een ladder er uit moet zien. Hetzelfde geldt uiteraard voor zaken die moeilijker zijn dan een ladder. Daarnaast geldt natuurlijk ook de persoonlijke beleving van de waarnemer. Iemand die gewend is in rommel te leven zal eerder tevreden zijn met de kwaliteit van orde en netheid dan iemand die daaraan - ook in de privésfeer - hogere eisen stelt. De inspectie is een symptoommeting. De waargenomen substandaard'veroorzaakt'. Onderliggendeoorzaken vinden conditie wordt immers we met name in de basisoorzakenals genoemd in figuur 4.3., de persoonlijke en taakfactoren en uiteindelijk in het gebrek aan beheersing, het eersteblok in ons oorzaken-gevolgenmodel. De inspectie is vaak correctief van aard in die zin dat wat kapot is gerepareerd wordt, zonder noodzaak de oorzaken weg te nemen. De meeste inspectieprogramma's kennen geen analyse van oorzaken, hoewel dat uiteraard wel zou kunnen. Substandaardcondities zouden op dezelfde manier kunnen worden onderzocht als ongevallen of schaden (substandaardconditiesziin bovendien vaak schaden!).
35
De observatie De observatie is gericht op het handelen van mensen. In principe kennen wij als bewuste (en derhalve geplande) observatiesde taakobservatie en de gedragsobservatie. o De toakobservqtie wordt uitgevoerd aan de hand van een (op schrift gestelde) taakprocedure of werkmethode. Deze observatie is niet bedoeld om vast te stellen wat het gedrag is van mensen in de normale uitvoering van hun werk maar om na te gaan of bijvoorbeeld opleiding effectief is verlopen. Door na te gaan of de betrokkene weet hoe hij of zij het werk dient uit te voeren. Daarnaast is deze taakobservatie ook een middel om na te gaan of het werk nog volgens de procedure kan worden uitgevoerd,en uiteraard ook eenmogelijkheid om het desbetreffende werk te verbeteren. De taakobservatie is niet bij uitstek geschikt om onveilige handelingen in de dagelijkse uitvoering van werk vast te stellen maar vormr een belangrijk middel om kwaliteit van werk op het gewenste niveau te brengen en te houden. o De gedragsobservatieheeft meer een 'multi-momentopname-achtig' karakter. In feite is deze waarneming gelijk aan de inspectie - men betreedt een afdeling en noteert substandaardhandelingen.Als instrument voor veiligheidsmeting als hier bedoeld is de gedragsobservatiebeter geschikt dan de (geplande) taakobservatie. De gedragsobservatievormt een goed middel om de normale observatie van bijvoorbeeld toezichthouders te verbeteren en op niveau te houden. Vanwege de aard van deze observatie lijkt zij echter niet geschikt om frequent over langere tijd te worden toegepast. c.t Observsties grijpen direct in op de relaties tussen mensen. Zij dienen derhalve goed te worden voorbereid en kunnen slechtsworden toegepast wanneer de organisatie daar rijp voor is. Dit geldt zeker voor de gedragsobservatie.Ook is de observatie vaak een symptoommeting, zeker de gedragsobservatie.Onderliggende oorzaken kunnen hier gevonden worden in onder andere de persoonlijke en taakfactoren (zie figuur 4.3.), zoals kennis en ervaring van betrokkenen, fysieke en mentale geschiktheid om het werk uit te voeren, motivatie, stress.mate en kwaliteit van toezicht, werkmethoden. enzovoort. 4.4.4. Meten van beheersing Deze meting betreft de mate waarop beheersactiviteitenin de organisatie 36
zijn ondergebracht(figuur 4.1., het meest linkse blok) en vindt plaats op een 'hoger' niveau dan de hiervoor genoemde metingen. De organisatie wordt doorgelicht met betrekking tot de activiteiten die gericht zijn op het beheersenvan risico's, letsel, schaden,enzovoort. Deze organisa' 'safety Audit' betitiedoorlichting wordt in het kader van dit boekje als teld en vormt daarmee in feite de kern van deze verhandeling. In principe vindt meting plaats door uit te gaan van een bepaalde normering en door hieraan waardefactoren te verbinden waardoor activiteiten in een getal kunnen worden uitgedrukt. Hoe dit verloopt zal hierna worden verduidelijkt aan de hand van de beschrijving van een van de meest ontwikkelde safety-auditmethodieken,het'International Safety Rating System (ISRS)'. Het voordeel van een meting op dit niveau is dat direct kan worden ingespeeldop zaken waarop het management kan ingrijpen' Anders dan bij de traditionele meting van veiligheid (letselongevallenmet verzuim) wordt hier gemeten op managementniveau. Voor het verkrijgen van aandacht van het management is meting op dit organisatorischeniveau dan ook noodzakelijk. Deze meting ligt vóór de directe oorzaken van ongevallen en geeft derhalve voldoende mogelijkheden om vroegtijdig in te grijpen ten einde 'tool of te voorkomen. Het is daarmeeeen ongewenstegebeurtenissen 'organisatorisch management' en kan gezien worden als een meting van gedrag'. Deze meting biedt aangrijpingspuntenvoor structureleaanpassing van de organisatieen voor blijvende oplossingvan problemen. De hier bedoelde meting geeft tevens een indruk van de mate van aandacht voor veiligheidszorgvan de organisatie en kan zeker een belangrijke rol spelen in de communicatie tussen bedrijf en omgeving (maatschappij, overheden,e.d.). 4.4.5. Meten van qttitude Veiligheid is uiteindelijk een produkt van de mentaliteit van mensen, van de manier waarop zij denken met betrekking tot risico's, het voorkomen van ongevallen en het beperken van verliezen. Hetgeen gedaan wordt met betrekking tot het beheersenvan incidenten h a n g t u i t e i n d e l i j ka f v a n d e a t t i t u d ev a n m e n s e n ,m e t n a m e i n o r g a n i het uiteindelijk moet Daar saties ook van de attitude van de directie. vandaan komen. De meting van attitude is echter problematisch. Het is het bepalen van iets dat niet zichtbaar is: het denken en voelen van mensen. Als meting als zodanig is de attitudebepaling daarom slecht hanteerbaar en is het )t
gemakkelijker (en ook beter!) om te bepalen hoe de attitude zich vertaalt naar hetgeengedaan wordt. In organisatiesbetekent dit uitvoering van de safety audit om de veiligheidsattitude van de directie en de organisatie als geheelte bepalen. Uitvoering van observatiesen inspectiesom de veiligheidsattitude van leidinggevenden en individuele werknemers vast te stellen. Met andere woorden: hoe belangrijk de attitude ook is, in de praktijk begin je er niet zoveel mee als het gaat om veiligheidsmeting. Niet wat men zegt telt, maar wat men doet! Wel kan het belangrijk zijn om een attitudebepaling uit te voeren op verschillendeniveaus in de organisatie om vast te stellen hoe veiligheid door de verschillende niveaus wordt ervaren. Dit kan zeer zeker een ,eyeopener' zijn voor directie en management. De ervaring van de auteur met dergelijke attitude-onderzoekenin relatie tot door hem uitgevoerdesafety audits (met het International Safety Rating System) is dat de resultaten uit de audit steedswerden ondersteund door de resultaten uit het attitude-onderzoek. In feite stelt een goede safety audit vast wat bijvoorbeeld de kwaliteit is van veiligheidsprogramma of opleiding. Wordt daarbij gevonden dat de veiligheidsopleiding niet bestaat of slechtszeer rudimentair aanwezig is dan zal eenattitudeonderzoek logischerwijs geen hoog cijfer voor de veiligheidsopleiding opleveren. 4.4.6. Samenhang van de metingen. Maximaal resultast De verschillende metingen sluiten bij elkaar aan als de blokken weergegevenin figuur 4.1., ons oorzaken-gevolgenmodel. Zij dienen verschillende doelen en geven verschillende inzichten. Derhalve zijn zij allen noodzakelijk voor het verkrijgen van de maximale resultaten. De metingen vóór het incident, de safety audit en de metingen van de directe oorzaken, zijn van belang om te komen tot een goede beheersing. Zij grijpen op verschillendeniveausin, op verschillendetijdstippen vóór het incident. Zij zijn noodzakelijk om de aandacht te richten op preventie. De meting van gevolgen blijft uiteraard noodzakelijk om na re gaan of de input ook de gewenste output oplevert. Daarbij kan het zeer wel noodzakelijk zijn om andere grootheden te meten dan de (huidige) letsel-met-verzuimongevallenfrequentieen zich te richten op de vaker voorkomende (en derhalvebeter meetbare)schade-ongevallen en mogelijk de bijna-ongevallen. Een en ander zal zekerook afhankelijk zijn van de aard van de betrokken activiteiten. 38
Taakobservatie
Organísatie . Beleid . Ontwerp . Taakanalyse . Personeelsselectie . Regels/voorschriÍten . Communicatie . Promotie . lnkoop . Opleidingen . Noodplan
Handelingenen condities . Mensen . Machines . Materiaal . Methoden . Milieu
Succes
Verliezen
Figuur 4.8. Schema meetmogeliikheden De traditionele meetmethode, de gevolgenmetingdus, Iijkt echter onvoldoende. Het geeft iets aan over de periode die geweestis maar zegt niet noodzakelijk iets over de toekomst. wat dat betreft heeft het iets weg van het besturen van een auto door af en toe eens in de achteruitkijkspiegel te kijken: het bereiken van een veiligheidsniveau door acàterwaortse sturing. Management is, evenalsregeren: vooruitzien. Het oplossen van problemen vóórdat zij zich manifesteren. Daarbij horen meetmethoden die voorwaortse sturingmogelijk maken. Daarbij hoort zeker de safety audit. De verschillende metingen (met uitzondering van de attitudemeting) worden in figuur 4.8. nog eens schematisch weergegeven.
39
5. Safety audit. Systematisch organisatie-onderzoek
5.1. Safety-audit-methodieken. Methodes van meting. Het International Safety Rating System (ISRS) 5.1 . L Hoe de methodiek functioneert De safety audit werd in principe gedefinieerd als het onderzoek gericht op de organisatie, ter vaststellingvan activiteiten ter beheersingvan incidenten, ongevallen,risico's, enzovoort. De nadruk wordt gelegdop de organisatie. onder de term safety audit worden soms geheelverschillendezaken verstaan, hetgeen niet bijdraagt tot goed begrip. Zo wordt de term safety audit door sommigen gebruikt voor activiteiten die wij kennen als inspecties (hardware-gericht), door anderen in relatie tot proces-(veiligheids)analyses, en door weer anderen voor observatievan handelineen en gedrag. Hopelijk zal dit boekje bijdragen tot verduidelijking van de verschillende begrippen. In ieder geval wordt hier met safety audit bedoeld de organisatiedoorlichting. Inspecties worden hier ook inspectiesgenoemd, en gedragsge_ richte waarnemingen heten hier observaties (hetzij taakobservatiesdan wel gedragsobservaties.) Procesveiligheidsanalyses blijven ook gewoon zo heten. verwarring tussen de verschillende termen is dan niet moselijk. Safety audits worden uitgevoerd met safety-audit-'methodieken'.Methodieken dus die ons in staat stellen vast te stellen wat de activiteiten zijn ter beheersingvan ongevallen,letsel, risico's en dergelijke. In concreto zijn deze audit-methodieken steedsopgebouwd uit vragen en leiden zij ons aan de hand van de desbetreffendevraagstelling door de organisatie. Met als uiteindelijk doel vast te stellen wat de beheersactiviteiten van de betrokken organisatie zijn. Binnen een goede audit40
methodiek kunnen daarbij relaties worden gelegd tussen de samenstel'audit-systeem' kan worden lende activiteiten zodat eerder van een 'vragenlijst'. gesprokendan van een Uitgaande van het door middel van de audit verkregen beeld kunnen vervolgens aanbevelingen worden gedaan ter verbetering van de beheersactiviteiten. Dergelijke aanbevelingen vormen in feite een integraal onderdeel van een goede audit-methodiek evenalshet rapport dat door middel van de desbetreffende audit wordt verkregen' Het proces van safety auditing dient periodiek te worden herhaald om - het gewensteniveau van veiligheidszorg te bereiken; dit kan via een proces waarin vaststelling van activiteiten en verbeteringsvoorstellen zich afwisselen totdat het gewensteniveau is bereikt, - het gewensteniveau te behouden wanneer dit eenmaal is bereikt. 5.1.2. De audit-methode van het ISRS Een van de meest ontwikkelde audit-methodieken is het International Safety Rating System (ISRS). De basis van het ISRS werd gelegd aan het eind van de jaren zestig en het begin van de jaren zeventig in de VS. Een en ander vond plaats binnen de dienstverlening van INA (Insurance company of North AmeriDat ca), een van de grootsteAmerikaanseverzekeringsmaatschappijen' aangezien niet vreemd plaatsvond is verzekeringssector een binnen dit de arbeidsongevallenverzekeringin de VS geschiedt binnen het kader van de private verzekeringsindustrie. Wat in feite in dezeperiode gebeurdeis dat een aantal veiligheidsmensen bij elkaar kwam om vast te stellen welke aspectenin een organisatie ervoor zorg dragen dat een bepaalde mate van veiligheid wordt bereikt. Vervolgens werden deze aspectenvan waardefactoren voorzien (zie bij'Management'). lage I met petrekking tot het onderwerp 'meetsysteem' voldeed aan de eisen van een Het zo tot stand gekomen pro fessioneeloordeel: - stel vast wat gedaan moet worden om het doel te bereiken; - bepaal de samenstellendeaspecten daarvan; - geef aan ieder samenstellendaspect een bepaalde waarde. Hiermee was de mogelijkheid geboren om bestaandeactiviteiten van bedrijven te vergelijken met de gevormde criteria en konden geconstateerde activiteiten getalsmatig uit worden gedrukt in procenten ten opzichte 4l
van het relatieve maximum. Het zo opgezette systeem werd onder de naam 'Total Loss Control* Service' op de markt gebracht voor verzekerden van de Amerikaanse verzekeringsmaatschappij INA. ln 1973 omvatte dit systeem 24 onderwerpen of elementen. Het ISRS kwam vervolgensin 1978 tot stand en was gebaseerdop de volgende gegevens. - De ervaringen die met het 'Total Loss Control Service'-systeembinnen de verzekeringsmaatschappijINA waren opgedaan. - Een studie die werd verricht onder ca.200 bedrijven in Noord Amerika. Deze bedrijven werden toonaangevend geacht met betrekking tot veiligheid. Doel van dezestudie was na te gaan welke de overeenkomstige (gemeenschappelijke)elementen of activiteiten waren die aanleiding gaventot de desbetreffenderesultaten.De achterliggendegedach_ te daarbij was dat 'er gemeenschappelijkeelementenzijn die in iedere organisatiebijdragen tot het verkrijgen van (veiligheids)resultaten'. - communicatie tussende samenstellervan het ISRS (het International Loss Control Institute; directeurFrank E. Bird, Jr.) en een aantal nationale veiligheidsorganisaties zoals IApA in Canada. RoSpA in Engeland en NOSA in Zuid-Afrika. Sinds 1978werd en wordt het International Safety Rating System in toenemende mate gebruikt en geaccepteerdals middel voor bepaling van veiligheidsinspanningenen van de verbetering daarvan. zowel in de industrie als door verschillendeoverheden. In bijlage 2 wordt een opsomming gegevenvan de elementendie binnen het kader van het ISRS aan de orde komen, inclusief een korte uitleg van het betrokken onderwerp.Deze opsomming geeft een beeldvan hetgeen in een goede safety-audit-methodiekaan de orde dient te komen. Het onderwerp 'organisatie en Management' werd daarbij uitgewerkt op basisvan het huidige ISRS. Duidelijk blijkr de ontwikkeling van het Safety-Rating-systeemdoor vergelijk van de desbetreffendevragenlijst met de criteria in bijlage l. Het ISRS kent in de meest uitgebreide vorm 20 onderwerpen of elementen welke in figuur 5.1. worden opgesomd. Binnen deze 20 elementen werden in totaal ca. 120 criteria vastgesteld met uiteindelijk meer dan 600 subcriteria, in de vorm van vragen. Naast de genoemde 20 elementen kent het ISRS thans ook een drietal * Zie voor de term 'Total Loss control' ook de betrokken opmerking in paragraaf 5.1 . 10. Á1
1 . B e l e i de n b e s t u u r en management 2. Opleidingvan leidinggevenden 3. GeplandeinsPecties 4. Taakanalysesen Procedures 5. Ongevallen/incidentenonderzoek 6. Geplandetaakobservatie 7. Voorbereidingnoodsituaties 8. Regelsen voorschriÍten 9. Ongevallen/incidentenstatistiek 10. Opleidingvan werknemers 1 1 . P e r s o o n l i j kbee s c h e r m i n g 12. BedrijÍsgezondheid 13. Evaluatievan activiteiten 14. Ontwerpen inkooP 1 5 . I n d i v i d u e l ceo m m u n i c a t i e 16. Groeoscommunicatle control 17. Algemenepromotievan veiligheid/loss personeel plaatsing van en 18. Selectie 19. Programma-administratie 20. Veiligheidin de Privé-sÍeer Figuur 5.1. De 20 elementen van het IRS 'Produktveiligverwante eenhedenmet betrekking tot de onderwerpen 'Beveiliging'. Deze aparte eenhedenvormen 'Milieuveiligheid' en heid', echter geen integraal onderdeel van het ISRS maar zijn specifiekeeenheden die aansluiten bij de ISRS-filosofie en die door ISRS-gebruikers kunnen worden benut om de genoemdeaspectenbijzonder te belichten. Andere eenhedenzijn in ontwikkeling. Hoewel het systeemzeer omvangrijk lijkt (en uiteindelijk ook is), is het ISRS zo opgezetdat in feite tien aaneensluitendeaudit-methodieken zijn ontstaan. Daarbij dienen in de minst omvangrijke ca. 100 vragen te worden beantwoord, in de meest uitgebreide ongeveer600. Daardoor is het systeembruikbaar zowel in kleinereorganisatiesals in grote, in organisatiesmet geringe en in bedrijfstakken met grote risico's. Het ISRS wordt door verschillendeorganisatiesgehanteerd. Daaronder bevinden zich commerciële organisatiesmaar ook nationale veiligheidsinstellingen zoals in canada (IAPA - Industrial Accident Prevention Association), Engeland (RoSPA - Royal Society for the Prevention of Accidents), Spanje (APA - Associacion para La Prevencion des Acci-
43
dentes), Chili (IST - Istituto de Seguridad del Trabacho) en Nieuw Zeeland (Workmens Compensation Board). 5.1.3. De audit-methode vqn Diekemper en Spartz Audit-methodieken kunnen in aard en omvang afwijken van het ISRS. De methodiek die werd geïntroduceerd door Diekemper en Spartz in 1970omvatte vijf elementenmet in totaal l9 criteria. Ieder criterium is daarbij in vier verschillende niveaus ingedeeld. Uiteindelijk wordt een getalsmatigewaardering gegevenvan de vijf elementen en een totaal score voor het gehele programma. Deze methodiek kent verschillendevariatiesen komt onder anderevoor in publikatiesvan de chemical IndustriesAssociation en North carolina Department of Labor (OSHA Administration). 5. 1.4. De MBO-methodiek Het MBO-(Management By Objectives)systeemvan NOSA (National occupational Safetyorganisation) in Zuid-Afrika is eveneenseenauditmethode. Dit systeemis veel meer hardware-gericht en heeft derhalve meer het karakter van een inspectiedan van een audit. 5. 1.5. Het Total-Loss-Controlsysteem Het 'Total Loss control'-systeem werd toegepastdoor het British Safety Council (BSC). Deze methodiek was gebaseerdop het 'Total Loss Control Service'systeemvan INA en werd door BSC in het begin van de jaren zeventig op de markt (Engeland)gebracht. Binnen dit TlC-systeem werden 30 onderwerpenonderkend (in plaats van de 24 van het TlCS-systeem). In bijlage 5 wordt een schematisch overzicht gegevenvan deze TlC-methodiek. 5.1.6. De Operating Monagement Safety Audit Operating Management Safety Audit, een eenvoudigemethodiek die werd gepubliceerdonder andere door de International Safety Academy (ISA), waarvan de eerstedirecteur Frank E. Bird, Jr.* was maar welke * Frank E. Bird, Jr. was eerste directeur van ISA aan het begin van de jaren zeventig, voordat hij in 1973ILCI oprichtte.
44
methodiek oorspronkelijk kwam uit de Amerikaanse staalindustrie. 5. 1.7. Loss-Control-Managementsysteem werd beschrevendoor F. Davis Het Loss-Control-Managementsysteem in 1976. Deze methodiek is grotendeelseen samenvoegingvan het TLCS-systeem van INA en het TlC-systeem van het BSC. 5.1.8. Saíety -
Loss Control Performance Audit System
De 'safety - Loss Control PerformanceAudit System'-methodiekvan ISA (International Safety Academy) werd uitgegevenrond het eind van de jaren zeventig. Deze methodiek is een uitbreiding van die van Diekemper en Spartz en omvat zeven elementen of onderwerpen met in totaal 33 criteria. 5.1.9.S-Star Safety snd Health System Deze methodiek wordt door het British Safety Council gebracht onder de naam '5-Star Safety and Health System" Het is een variatie op het NOSAiMBO-systeem en een navolging van het International-Safety-Rating-System. De methodiek, welke in 1988in Engelandwerd geïntroduceerd,kent de mogelijkheid om een erkenningte verkrijgen. Dit is binnen het ISRS (al sinds 1978)eveneenshet geval. De lSRS-methodiekvoor het verkrijgen van de erkenning wordt later beschreven. 5. I. 10. Slotopmerkingen Naast de hiergenoemde is er een relatief groot aantal safety-auditmethodieken die binnen bedrijven functioneren. Een aantal daarvan is aan de auteur van dit boekje bekend. Een gedeeltedaarvan werd door bedrijven zelf ontwikkeld. Een aantal werd geënt op het lnternational Safety Rating System of op andere methodieken. Vervolgensis er nog een aantal safety-audit-methodiekendie door adworden gehanteerdmaar die de auteur niet, of slechts viesorganisaties 'besloten.'karakter van deze gedeeltelijk,bekend zijn. Dit vanwegehet methodieken. Een (toenemend) aantal bedrijven ook gebruikt het International Safety Rating System intern. Zo zijn er verschillende multinationale or-
45
ganisaties die het ISRS hebben geadopteerd als audit-instrument. Dit biedt een extern referentiekader voor de betrokken bedrijven, waardoor het ook mogelijk wordt te refereren aan een kader dat door verschillende industrieën internationaal wordt toegepast.Hierdoor kan gemakkelijker worden gecommuniceerdmet de buitenwereld, inclusief diverse overheidsinstanties. Samenvattend kunnen we stellen dat, hoewel het aantal safety-auditmethodieken relatief groot is, een belangrijk deel er van toch is terug te voeren op de gemeenschappelijkebasis, welke eind jaren zestiglbegin jaren zeventig werd gelegd in Noord Amerika. De thans daaruit voorrgekomen meest ontwikkelde methodiek, waarmee ook de meesteinternationale ervaring wordt verkregen, is het International safety Rating System. Ten slotte nog een opmerking over de aanduiding ,Total Loss Control, die eind jaren zestig/begin jaren zeventig werd geïntroduceerd, voortbordurend op de 'Damage Control'- en ,Total Accident Control'conceptendie onder andere door Frank E. Bird, Jr., bij Lukens Steel werden ontwikkeld. De term wordt echter niet meer toegepast binnen het kader van de moderne veiligheidsmanagemenrconcepten vanwegede misverstanden die deze term met zich heeft meegebracht. Eenvoudig wordt er nu gesprokenover'veiligheidsmanagement',waarbinnen,alle, ongevallen aan de orde komen.
5.2. Het proces van de safety audit 5.2.1. De vijf stappen van het proces Het safety-audit-proces dat hieronder kort wordt beschreven is gebaseerd op het ISRS. In principe kent het audit-proces de volgende stappen: - introductie(s); - interviews; - concept-rapport; - eindrapport; - presentatie van bevindingen. 5.2.2. Introducties Een safety audit begint steedsmet een aantal introducties om de mede46
werkers op de hoogte te stellen van hefgeengaat gebeurenen wat er van hen wordt verwacht. Daarbij is het goed zich te realiserendat het uitvoeren van de audit ten doel heeft vast te stellen wat het huidige niveau is van de ('formele') veiligheidszorgvan de betrokken organisatie.In prin'randverschijnselen', die overicipe gaat het bij de audit niet om allerlei gens wel van zeer groot belang kunnen zijn met betrekking tot bijvoorbeeld de uitvoering van in het audit-rapport gedane voorstellen tot verbetering. Afhankelijk van de omvang van de organisatie kunnen verschillendeintroducties plaatsvinden. Aanbevolen dan wel vereist zijn de volgende introducties. Introductie ten overstaan van directie en hoger manqgement Deze introductie dient als eerste plaats te vinden, dit in overeenstemming met de top-down-benadering. Topmanagement dient in eersteinstantie te worden geïnformeerd over de gang van zaken en zich akkoord te verklaren daarmee. Tevens biedt dit de mogelijkheid aan hoger management om het audit-proces op een positieve manier te ondersteunen. Inhoud van de introductie is: - oorzaken-gevolgenmodel van ongevallen(figuur 4.1); - meten van veiligheid; - safety audit; - strategie'meer veiligheid'; - audit-proces; - selectievan personenvoor interviews. Introductie ten overstoan vun te interviewen personen Deze introductie is bedoeld om de personen die zullen deelnemen aan 'wat'en'hoe'duidelijk te makenen vindt d e i n t e r v i e w sh e t ' w a a r o m ' , in de regel twee tot vier weken na de topmanagement-introductie plaats. Het programma is grotendeelsgelijk aan dat voor het topmanagement. De personen die aan deze introductie zullen deelnemen krijgen van te voren de vragenlijstenvan het audit-systeem,voorzover die voor hen relevant zijn. Doel daarvan is dat zij eventuelevragen met betrekking tot deze lijsten tijdens de introductie kunnen stellen. Het aantal personen dat aan deze introductie deelneemtkan per organisatie sterk verschillen. Voor de uitvoering van de audit alszodanig is het aantal niet van wezenlijk belang. Binnen de praktijk van het ISRS heeft dit gevarieerd tussen één persoon die alle 20 elementen voor zijn rekening nam tot 20 personen met ieder een element. In het laatste geval zal het leereffect, dat met de voorbereiding en uitÁ1
voering van de interviews gepaard gaat, uiteraard veel groter zijn en worden leidinggevenden meer betrokken bij aspecten van hun veiligheidsprogramma. Tijdens deze introductie wordt aan de deelnemersverteld wat hun rol zal zijn in het audit-proces: - het beantwoorden van de desbetreffende vragen; - het verzamelenvan documentatie en 'bewijs'materiaal om, bij een positief antwoord, aan te kunnen tonen dat de desbetreffendeactiviteit ook inderdaad plaatsvindt. In bijlage 3 wordt een overzicht gegevenvan de verschillendeonderwerpen en van de functionaris die bij voorkeur voor beantwoording van de vragen wordt gezocht. De praktijk leert dat daar zeersterk van afgeweken kan worden. 5.2.3. De interviews De interviews vinden gewoonlijk vier tot zes weken na de introductie aan de te interviewen personen plaats. Deze interviews worden geleid door een auditor die daarbij de vragenlijsten van het audit-systeemhanteert. Zodra een 'ja'-antwoord wordt verkregenzal de auditor vragen om documentatie om na te gaan of deze voldoet aan de gewenste criteria. Hoewel het veelal mogelijk is om antwoorden te waarderen met het desbetreffende aantal punten, zal dit zelden tijdens de interviews worden gedaan. Het toekennen van deze waarden zal eerst geschiedennadat de complete audit is uitgevoerd en alle relevante informatie is verkregen. Uiteindelijk worden binnen het ISRS de bevindingen weergegevenin procentenper onderwerpof element.Dit kan grafischworden weergegeven zoals in figuur 5.2. Bij een optimale planning kunnen de interviews (m.b.t. alle 20 elementen) in vier tot vijf dagen worden uitgevoerd, afhankelijk van de omvang van de organisatie-eenheid die wordt doorgelicht. Tijdens de interview-periode zal tevenseen rondgang worden uitgevoerd om de 'Fysieke Conditie Evaluatie', dat wil zeggende toestand waarin de algemenetechnischeveiligheids voorzieningen van de organisatie zich bevinden, te verifiëren. Deze evaluatie dient van te voren door de betrokken organisatie zelf te worden uitgevoerd en wordt door de auditor nagetrokken op juistheid. Deze evaluatie is in het audit-procesingevoerd om te voorkomen dat een papieren programma zou ontstaan zonder uitwerking op de werkvloer en op de algemene veiligheidstoestand 48
Vergelijkingmet internationalsafetyrating 1 . B e l e i de n b e s t u u r 2. Management-opleiding 3 . G e p l a n d ei n s p e c t i e s 4. Taakanalyse/procedures 5. Ongevallenonderzoek 6 . G e p l a n d et a a k o b s e r v . 7 . N o o d p l a n n i negn o r g . 8. Regels/voorschriften 9. Ongevallenanalyse 10 . O p l e i d i n gw e r k n e m e r s 11 . P e r s .b e s c h e r m i n g 12 . B e d r i j f s g e z o n d h e i d 13 . P r o g r a m m a - e v a l u a t i e 1 4 .I n k o o p / o n t w e r p 1 5 .I n d .c o m m u n i c a t i e 16 . G r o e o s c o m m u n i c a t i e 1 7 .A l g e m e n ep r o m o t i e 1 8 .S e l e c t i ee n p l a a t s i n g 1 9 .P r o g r a m maad m i n . prive 2 0 .V e i l i g h e i d 10 20 30 40 50 60 70 80 901
Figuur 5.2. Grafische samenvatting veiligheidsprogramma die door middel van deze beoordeling wordt bepaald. De 'Fysieke Conditie Evaluatie' wordt uitgevoerd aan de hand van een daartoe ontworpen formulier dat is weergegevenin bijlage 4. Tijdens deze rondgang zullen tevens een aantal aspectenworden geverifieerd door middel van steekproefsgewijzekorte interviews met werknemers. Dit om de werking van het veiligheidsprogramma na te gaan. 5.2.4. Concept-rapport Nadat de interviews zijn uitgevoerd wordt een concept-rapport samengesteld. Dit rapport bevat - een inleiding tot het audit-proces en de uitgevoerde audit; - een samenvatting van de bevindingen en de belangrijkste aanbevelingen;
49
een grafische samenvattingvan de audit (zie figuur 5.2.); per element een korte beschrijving van de gevonden hoofdpunten en aanbevelingenvoor verbetering van de betrokken activiteit; de ingevulde vragenformulieren met score-vermelding. Een concept-rapport wordt gemaakt om eventuelebijsturing mogelijk te maken, mochten bepaaldeaspectenop onjuiste wijze in het rapport zijn opgenomen. De achterliggendegedachteis dat het rapport niet het eindprodukt vormt van de audit maar slechtseen stap is op weg naar 'meer veiligheid'. De situatie van het bedrijf als in het rapport weergegeven, vertrekpunt voor verbeteringen, dient derhalve geheelconform de feiten Íe zijn. Wijziging van het rapport zal overigens eerst dan plaatsvinden indien duidelijk aangetoond kan worden (aan de hand van documentatie bijvoorbeeld) dat de weergavein het concept-rapportonjuist is. 5.2.5. Eindrspport Na de acceptatie van het concept-rapport en de eventuele wijzigingen daarop, kan het eindrapport worden vervaardigd. De ervaring leert dat het eindrapport meestalidentiek is aan het concept-rapport. 5.2.6. Presentatie Ten slotte vindt presentatie van het eindrapport plaats in een bijeenkomst met het topmanagement. Tijdens dezebijeenkomstworden de belangrijkstebevindingenvermeld en aangegevenwaar en hoe verbeteringen desgewenstkunnen worden uitgevoerd. Een en ander volgens de principes neergelegd onder het hoofd 'Strategievoor meer veiligheid'. Daarbij realiseren wij ons dat de verbeteringen via organisatieaanpassing eerst op langere termijn tot resultaten kunnen leiden. Aan de wens om ook op kortere termijn te komen tot verbetering kan worden voldaan door de verbeteringsvoorstellen te richten op het opsporen van de directe oorzaken (d.m.v. 'inspecties'en '(gedrags)observaties') enlof op het analyserenvan ongevallen. Dergelijke 'korte termijn'actieshouden vooral ook opleiding van betrokken leidinggevendenin. Zowel de korte- als de lange-termijnverbetering dient in een afgewogen voorstel tot verbeterinq aan de orde te komen.
50
Gemiddelde score in procenten 1 . Beleiden bestuur en management z . Opleidingvan leidinggevenden J. Geplandeinspecties 4 . Taakanalysesen procedures 5 . Ongevallen/incidentenonderzoek o . Geplandetaakobservatie 7 . Voorbereidingnoodsituaties 8 . Regelsen voorschriften ncidentenstatistiek 9 . Ongevallen/i 1 0 . Opleidingvan werknemers 1 1 . Persoonlijkebescherming 1 2 . BedrijÍsgezondheid 1 3 . Evaluatievan activiteiten 1 4 . Ontwerpen inkoop 1 5 . I n d i v i d u e l ceo m m u n i c a t i e 16. Groepscommunicatie control 17. Algemenepromotievan veiligheid/loss 18. Selectieen plaatsingvan personeel 19. Programma-administratie 20. Veiligheidin de privésfeer Figuur 5.3. Loss control/veiligheidsmanogement
'stote
43 26 35 22 38 7 57 35 41 39 57 64 30 37 33 35 3í
61 56
of the art'
5.3. Doel en effect van het organisatie-onderzoek Het eerstedoel van safety auditing is het vaststellenvan het huidige niveau van veiligheidszorgvan een organisatie. Dit geschiedtaan de hand van de gebruikte safety-auditmethodiek. Ervaringen met het ISRS in Nederland (en, in mindere mate in België) Ievereneen gemiddeld beeld op als weergegevenin figuur 5.3. Hieruit blijkt dat 'Opleiding Leidinggevenden'slechtsop 26Vo ligt en een be'Taakanalysesen Procedures'op 22V0. langrijk onderwerp als Uitgaande van de veronderstelling dat de 50 bedrijven waaruit deze ge'slechtere' bedrijven zullen bemiddelden afkomstig zijnzeker niet tot de horen, lijkt de suggestiegerechtvaardigd dat er in Nederland voldoende ruimte is voor het verbeterenvan de veiligheidszorg.
5l
Een tweede doel van de safety audit is suggestieste doen ten aanzien van verbetering van de gevonden situatie. Een goede safety-auditmethodiek, zoals het International Safety Rating System, kan zeer behulpzaam zijn bij het opstellen van suggestiester verbetering. Zo zal een audit of doorlichting ook een aantal 'nee'antwoorden opleveren. Ieder van die antwoorden heeft betrekking op activiteiten of punten die in aanmerking kunnen komen om te worden opgenomen in het verbeteringsvoorstel. De ervaringen van de auditor zullen daarbij een belangrijke rol spelenom te bepalen welke punten uiteindelijk in het voorstel terecht zullen komen. Daarbij wordt gestreefd naar een totaal verbeteringsvoorsteldat binnen een periode van 12 tot l8 maanden kan worden uitsevoerd. Ten aanzien van de relatie tussen de safety audit en de vermindering van ongevallen blijkt uit de ISRS-praktijk dat vermindering tot 80go en meer (uitgaande van de oorspronkelijke ongevallen frequentie) zeer wel mogelijk is. De moeilijkheid bij het vaststellenvan de andereresultaten(zoalsverbetering in schaden,produktiestoringen,e.d.) ligt vooral ook in het feit dat de meestebedrijvenmaar eenbeperkt aantal groothedenregistreren.Op het moment dat dit boekje wordt geschreven loopt er eenonderzoekdat wordt uitgevoerddoor de Georgia State University in Atlanta, VS. Dit onderzoek is bedoeldom het verband vast te stellentussenenerzijdsde veiligheids'input' (gemetenin activiteitenaan de hand van de ISRS-methodiek) en de 'output' (in de vorm van vermindering van ongevallen,verzuim, kosten,verbeteringvan kwaliteit, enz.; in het totaal ca. 30 aspecten).Helaasis de uitslagvan dit uniekeonderzoekop dit moment nog niet bekend. Overigenszal het logischegevolgvan structureleactiesom ongewenstegebeurtenissen te voorkomen moetenzijn, dat hun aantalzal dalen.Gebeurt dit niet dan wordt eenen ander blijkbaar niet op de juiste wijze aangepakt. Ook hier geldt: (ongevals)statistiek dient niet in de plaats te komen van visie. Daarnaast is het uiteraard motiverend indien de praktijk bewijst wat het gezondeverstand voorspelt. Ten slotte nog een laatste woord over de te verwachten resultaten. Vaak kunnen die eerstna verloop van een bepaaldetijd bereikt worden. Veiligheid heeft immers ook te maken met de mentaliteit en het gedrag van mensen.Dat gedragte beïnvloedenvergt uiteraardtijd. Belangrijk is dat men zich dit realiseert en een eenmaal ingeslagenfiuiste) weg volhoudt totdat de resultatendaar ziin. 52
'wondermiddel' tot 'wonHet alternatief is dat men zich beweegt van dermiddel' en daarin ten slotte alleen maar bijdraagt aan het verhogen van de frustratie binnen de organisatie die nu eenmaal ontstaat wanneer gestarte projecten na korte tijd weer worden afgeblazen (of erger nog: gewoon doodbloeden) omdat men niet snel genoeg de gewensteresultaten krijgt.
53
6. Safety auditing als administratief proces
6.1. De frequentie Audits dienen met een voldoende frequentie te worden uitgevoerd voor een zinvolle toepassingvan het systeem.ri/ij kunnen daarbij de uitvoerige audits onderscheidenvan een evaluatie van specifieke activiteiten. 6.1.1. Uitvoering audits Hieronder worden verstaan doorlichtingen met betrekking tot het geheel van veiligheidsactiviteiten. In de regel worden deze doorlichtingen uitgevoerd door terzakekundigepersonen die niet in dienst zijn van de door te lichten organisatie-eenheid. De doorlichting kan tot doel hebben een gewenst niveau te bereiken en ook om een bereikt niveau te behouden. Audits met sls doel een gewenst niveuu te bereiken Indien nog niet het gewensteniveau van veiligheidszorgis bereikt dienen audits frequent te worden uitgevoerd, bij voorkeur eenmaal per jaar of 18 maanden. Een lagere frequentie moet niet als zinvol worden gezien. Audits met als doel het gewenste nivesu te behouden Indien eenmaal het gewensteniveau van veiligheidszorgis bereikt kan worden volstaan met een lagere frequentie. Als minimum moet echter een frequentievan eenmaalper drie jaar absoluut worden aangehouden. Lagere frequenties dienen niet als zinvol te worden gezien. Indien voor een frequentie van eenmaal per vijf jaar wordt gekozen betekent dit immers dat een manager slechts vier tot zes maal in zijn loopbaan geconfronteerd zal worden met een en ander. Dat kan geen goede basis voor adequate (be)sturing van veiligheidsactiviteiten zijn.
54
6.1.2. Evaluqtie van specifieke activiteiten Dit zijn in principe 'mini'-audits waarbij vastgesteldwordt of aan de eigen criteria van de organisatie wordt voldaan op specifieke punten of onderwerpen. Deze evaluaties worden meestal uitgevoerd door personen die in dienst zijn van de desbetreffendeorganisatie-eenheidmaar niet direct betrokken bij de uitkomst van de evaluatie. De frequentie van deze evaluaties kan variëren van eens per maand tot eens per zes maanden of eens per jaar, afhankelijk van het betrokken onderwerp. Zaken die in deze evaluaties aan de orde komen zijn onder andere: - naleving van opleidingsprogramma's; - naleving van criteria met betrekking tot inspecties; - naleving van criteria met betrekking tot taakanalyses,ongevallenonderzoek en dergelijke.
6.2. Kwaliteitsbewaking van het audit-systeem De waarde van de safety audit wordt met name bepaald door de volgende factoren: - de kwaliteit van de methodiek zelf, de 'vragenlijsten', - de kwaliteit van de personendie de audit uitvoeren, de 'auditors', - de afspraken die werden gemaakt voor uitvoering van de audit en de beoordelingvan gegevens. Aan ieder van die aspectendient inhoudelijke aandacht te worden gegeven. Immers het uitvoeren van een veiligheidsdoorlichting of safety audit leidt tot de vaststelling en beoordeling van een situatie. Deze beoordeling dient derhalve zo juist mogelijk te zijn en gebaseerdop een zo ruim mogelijke ervaring en acceptatie. Ten aanzien van de bovengenoemdeaspectenkan het volgende worden gezegdmet het ISRS als voorbeeld. De methodiek zeA Gezien de voorgeschiedenisvan het ISRS (zie paragraaf 5.1.2.) en de thans ruim tien-jarige ervaring met het systeemkan van een redelijk betrouwbare basis worden gesproken. Er is toenemendeinternationale ervaring evenalsacceptatiebij industrie en overheden. Ervaringen welke met het ISRS worden opgedaan worden gecoórdi-
55
neerd door de 'International Safety Rating Council' die tevens zorgt voor een bewaking van de kwaliteit inzake het gebruik van de safetyauditmethodiek. Het ISRS kent verder een proces van periodieke aanpassing.Dit proces vindt eensper vier jaar plaats. Tijdens dit proces wordt aan alle gebruikers (de verderop te bespreken 'Accredited Safety Auditors') gevraagd om de ervaringen van de afgelopen periode mede te delen en om voorstellen te doen om de audit-methodiek of het audit-proces te verbeteren. Deze voorstellen worden centraal verzameld en beoordeeld. Daaruit komen voorstellen tot aanpassingwelke worden voorgelegd aan het International Safety Rating Council. Nadat de voorstellen zijn goedgekeurdworden zij verwerkt in de nieuwe versievan het ISRS. In 1988heeft een dergelijk procesplaatsgevonden en dit heeft geleid tot aanpassingvan de audit-methodiek. De eerstvolgende aanpassing zal derhalve in 1992 zijn beslag vinden. Naarmate toepassing van een audit-methode op grotere schaal plaatsvindt zal het herzieningsprocesaan waarde winnen en weer leiden tot verdereacceptatie. Voor audit-methodieken in het algemeen geldt dat ervaringen daarin verwerkt dienen te worden. Zodaï de methodiek aangepast wordt aan de ontwikkelingen en het denken dat plaatsvindt met betrekking tot veiligheidszorg. Het audit-'systeem' dient derhalve de structuur te omvatten die dergelijke aanpassingenmogelijk maakt. De suditors Toepassing van een safety-auditmethodiek staat of valt bij de kwaliteit en de intentie van de mensen die het gebruiken. Binnen het kader van het ISRS wordt daarbij gebruik gemaakt van zogenaamde 'Accredited Safety Auditors' (ASA). Dit zijn personen die aan bepaaldeeisenmoeten voldoen om met het ISRS te werken. Deze status kan ook weer verloren gaan indien de betrokken personenniet langer aan de gesteldecriteria voldoen. Zie ook paragraaf 6.3. De coórdinatie met betrekking tot de Accredited Safety Auditors vindt plaats door de 'International Society of Accredited Safety Auditors' welke, net zoals de International Safety Rating Council in de VS is gevestisd. In het algemeen kan gesteld worden dat auditsdienente wordenuitgevoerd door mensen - met een bepaalde vooropleiding en ervaring; 56
met instructie ten aanzien van de te gebruiken methodiek; met ervaring in de toepassingvan de methodiek zodat het kwaliteitsniveau gehandhaafd blijft. De gemaakte afspraken In het kader van de ASA-erkenning en -opleiding door het ISRS is een aantal afspraken gemaakt ten aanzien van hetgeen acceptabelis en wat niet. Het gaat hier dus om de beoordeling van gegevensen situaties. Deze afspraken zijn in principe neergelegdin de richtlijnen die een integraal onderdeel vormen van het ISRS. Naast dezerichtlijnen is kennis vereist van de desbetreffende(20) onderwerpen die binnen het ISRS ter sprake komen. Zo zal een ASA bijvoorbeeld dienen te weten wat een taakanalyse inhoudt, welke formulieren daarbij gebruikt dienen te worden, wat een goed ongevalsformulieris, wat een onderzoeksprocedureinhoudt, enzovoort. Auditing is een kwestie van vaststellenvan wat wordt gedaan en houdt in dat beoordeeld dient te worden wat acceptabelis en wat niet. Daartoe dienen duidelijke afspraken te worden gemaakt zodat een zo groot mogelijke uniformiteit kan worden verkregen in de toepassingvan de audit, ook wanneer deze wordt uitgevoerd door verschillendeauditors. Duidelijke afspraken zijn ook nodig om de reproduceerboarheid van de meting zoveel mogelijk te waarborgen. Een en ander zal in overeenstemmingdienen te zrjn met de eisen waaraan een goed meetinstrument dient te voldoen. De meting moet: - administratief hanteerbaar zlln; - leiden tot gekwantificeerderesultaten; - representatief zijn voor hetgeen gemeten wordt; - objectief zijn en leiden tot uniforme toepassingen reproduceerbaarheid: - begrijpbaar zijn; - aangepast kunnen worden aan veranderende omstandigheden.
6.3. De auditor Zoals gezegd worden de kwaliteit van de doorlichting en de daaruit voortvloeiende suggestiester verbetering voor een belangrijk deel bepaald door de personendie deze audits uitvoeren. De ervaring leert dat safety audits het beste kunnen worden uitgevoerd door personenmet eentechnischeachtergrond,die in staatzijn om te gaan met bedrijfsorganisatorische aspecten.
Meestal zullen interviews tijdens een safety audit worden uitgevoerd met gesprekspartnersmet een technische achtergrond, zeker daar waar een groot aantal leidinggevendenwordt ingeschakeld.Het verdient derhalve voorkeur om vanuit een technische achtergrond met betrokkenen van gedachtente kunnen wisselen. Om een ASA-('Accredited Safety Auditor')erkenning binnen het ISRS te verkrijgen dient te worden voldaan aan een aantal criteria; als volgt te omschrijven. - Het met succesafronden van een daartoe goedgekeurdeopleiding in het International Safety Rating System. Het spreekt vanzelf dat de auditor zijn gereedschapmoet leren kennen. - Hij dient in dienst te zijn van een organisatie die het ISRS rechtmatig gebruikt. - Het overleggenvan een verklaring van de desbetreffendeorganisatie dat betrokkene als ASA in de organisatie zal worden erkend. - Het indienen van een aanvraagformulier voor het verkrijgen van de ASA-erkenning. Daarbij komen enige vaste gegevensaan de orde die tev€ns dienen als richtlijn voor het verkrijgen van de erkenning. o Formele opleiding o diploma in veiligheid of soortgelijke opleiding; o diploma in andersoortige opleiding; o andere (veiligheids)opleiding. c.t Beroepservaring o ervaring in veiligheid, loss control, e.d.; o ervaring als produktiemanager; o bijzondere veiligheidsprojecten; o functies in veiligheidsorganisaties; o lidmaatschappen professionele verenigingen; o bijzondere vermeldingen/onderscheidingen op veiligheidsgebied; o publikaties op het gebied van veiligheid. o Referenties o in totaal dienen drie referenties te worden overlegd met betrekking tot het professioneel functioneren. Het derde criterium heeft met name tot doel om te waarborgen dat de betrokkene ook inderdaad audits kan en mag uitvoeren, hetgeennoodzakelijk is voor het behouden van de ASA-status. Na het behalen van de ASA-erkennine dient deze ook te worden onder58
houden. Daarbij is de erkenning in principe een jaar geldig maar kan worden ingetrokken indien de betrokken persoon zich niet overeenkomstig de gedragscodevoor ASA's gedraagt. Onderhoud van de erkenning vindt plaats door: - Ten minste een audit per jaar uit te voeren en deze te laten nazien door een daartoe erkende instelling. De kwaliteit van de auditrapportage dient daarbij aan een bepaald minimum-niveau te voldoen. - Ten minste eenmaalper drie jaar bijscholing voor ASA's bij te wonen. Deze bijscholing dient ten minste 16 uur te omvatten. - Ten minste eenmaal per twee jaar een ASA-bijeenkomst bij te wonen. - Deel te nemen in de periodieke aanpassingvan het ISRS. - De gedragscodevoor ASA's na te leven. - Juiste toepassing van het ISRS in overeenstemmingmet de daartoe geldenderichtlijnen. - Voortdurende dienstbetrekking binnen een organisatie die gerechtigd is het ISRS te sebruiken. Toezicht op het gedrag van de ASA's en de toepassingvan het ISRS vindt plaats door de International Society of Accredited Safety Auditors in samenwerking met de licentiehouders van het International Safety Rating System.Deze licentiehouderstreden voor de Societyen voor het International Safety Rating Council op als vertegenwoordigersvoor een bepaald geografischgebied.
6.4. Verdere verificatie Van zeer groot belang binnen het kader van de uit te voeren audit is niet alleen de vaststelling van het programma, maar ook de controle of het programma in de praktijk werkt door: - verificatie van documentatie,rapporten, notulen, registraties,enz.; - beoordeling van technischeveiligheidsvoorzieningen; - korte steekproefsgewijzeinterviews tijdens de bedrijfsrondgang. Verificatie vsn documentatie, enz. Deze verificatie vindt voornamelijk plaats tijdens de interviews en geschiedt aan de hand van representatievedocumenten die door de te interviewen persoon zijn vergaard als 'bewijs' van de desbetreffendeactiviteit of het desbetreffende asnect.
59
Zeer belangrijk is hier dat de auditor weet welke documentatie hij/zij kan verwachten en wat acceptabel is. Beoordeling vsn technische veiligheidsvoorzieningen (Fysical Conditions Evaluations) Deze beoordeling is reeds eerder genoemd en wordt tijdens een bedrijfsrondgang door de auditor, steekproefsgewijs,geverifieerd. De oorspronkelijke beoordelingdient derhalvedoor mensenvan de betrokken organisatie te zijn uitgevoerd. Als beoordelingsformulier kan bijvoorbeeld het formulier opgenomen als bijlage 4 dienen. Deze evaluatie is uiteraard gebaseerdop de kennis om al dan niet aan te geven of de betrokken aspecten'standaard' zijn of niet. Van groot belang is dus de inspectie-achtergrond en -ervaring van de mensenvan de organisatiedie de beoordelinguitvoeren. Maar ook de ervaring dienaangaandevan de auditor is van belang om een goede verificatie te kunnen doen. Korte interviews tijdens bedrijfsrondgang Deze interviews vinden plaats met mensen die tijdens de bedrijfsrondgang, steekproefsgewijs,worden geselecteerd.Vaak zullen dit uitvoerende medewerkerszijn dan wel directetoezichthoudersof hoofden van specifieke afdelingen, voor zover deze niet tijdens de interviews aan het woord komen. De steekproef kan verder worden geformaliseerd door middel van het gebruik van korte vragenlijsten, zodal aan de hand van de antwoorden een bepaald beeld kan worden verkregen.Dit nu kan weer verder worden uitgebreid door de interviews te vervangen door schriftelijke vragenlijsten in een later stadium al dan niet gecombineerdmet aanvullende mondelinge interviews. Het voordeel van een dergelijke schriftelijke enquêteis dat veel informatie kan worden verkregenin eenbetrekkelijk korte tijd en dat dezeinformatie redelijk uniform wordt verkregen,waardoor verwerking van de gegevensgemakkelijker en zinvoller wordt. De uitvoering van een dergelijke enquêtekan nog verschillendedoelen dienen. Informatie kan worden gevraagd - over feitelijke zaken zoals'Wanneer heeft u voor het laatst deelgenomen aan veiligheidsinspecties?', of 'Wanneer heeft u voor het laatst een veiligheidsbijeenkomstbijgewoond?'; - over subjectievezaken, door medewerkerste vragen naar hun oordeel: 'Hoe vond u de veiligheidsopleidingtoen u bij het bedrijf 60
kwam?' (afgezet op een schaal van 1 tot l0 geeft dit een getalsmatige waardering), 'Hoe vindt u de kwaliteit van het veiligheidsprogramma van uw bedrijf?'; - aan de hand van open vragen door medewerkerste vragen naar hun mening en advies: 'Op welke wijze kunnen uitvoerenden beter betrokken worden bij veiligheid?', 'Hoe kan dat met betrekking tot leidinggevenden?','Wat zijn de drie sterkste punten van het veiligheidsprogrammaen wat de drie zwakste?' Dergelijke vragen kunnen op vergelijkbare wijze gesteldworden op verschillendeniveausin de organisatie,bijvoorbeeld aan uitvoerenden, directe toezichthoudersen hogere leidinggevenden.Op dezewijze kunnen ook eventueleverschillenin opvatting tussende diverseniveausworden gevonden. Zo kan worden vastgestelddat het managementsomsveel meer waardering heeft voor de veiligheidsactiviteitenvan het bedrij f als de uitvoerenden. In zo'n geval dient te worden nagegaanwat daarvan de oorzaak is. Dergelijke schriftelijke enquêteswerden en worden onder andere door de auteur uitgevoerd, al dan niet in samenhangmet een ISRS-audit. Zij kunnen voor het betrokken bedrijf dienen als 'eye-opener'.
6.5. Voorbereiding 6.5,1. Algemeen Goedevoorbereidingis het halve werk. Dat geldt ook voor de uitvoering van een safety audit. Zowel aan de kant van de auditor als aan de kant van de organisatie. Daarbij dient men niet te vergeten dat een audit een 'er zo maaÍ tussendoor wordt gedaan'. formele zaak is. Niet iets dat Tijdens de safety audit worden de activiteiten van de betrokken organisatie vergelekenmet de gebruikte criteria. Een belangrijk punt is dat men zich realiseert dat de organisatie de audit ondergaat en zich als zodanig aanbiedt aan de auditor. De organisatie dient daarbij de kwaliteit van de eigen veiligheidszorg aan te tonen. Aan te tonen dus wat zij op dat gebieddoet. Het is niet de bedoelingdat de auditor als een detective te werk gaat om uit te vinden of de organisatiesoms nog wat meer doet dan zij denkt te doen. 6.5.2. De voorbereidinp van de auditor De auditor bereidt zich voor door van te voren het een en ander over 61
het bedrijf te leren. Dit is voor hem relatief gemakkelijk aangeziener voldoende gelegenhedenzijn om informatie in te winnen. Dit kan bijvoorbeeld gebeurentijdens een van de introducties die plaatsvinden om de audit binnen de organisatie voor te stellen. Dergelijke informatie kan bijvoorbeeld omvatten: - organisatieschema('s); - namen van belangrijkste managers en staffuncties; - beschrijvingvan produkten of dienstendoor de organisatiegeleverd; - ongevallenfrequentiesover de laatste vijf jaren; - bestudering van veiligheidshandleidingenvan het bedrijf; - namen van personen die zullen deelnemen aan interviews. Bij voorkeur dient een rondgang te worden gemaakt over het bedrijfsterrein om een globale indruk te krijgen van installaties, processen, orde en netheid, en dergelijke. De auditor bereidt zich verder voor door de audit-methodiek goed te bestuderen.Dit is vooral noodzakelijk indien relatief weinig audits worden uitgevoerd. Ook hier geldt dat ervaring een goede leerschool is. Rapporten van reeds eerder uitgevoerde audits neemt hij door, voorzover althans beschikbaar. Ten slotte dient de auditor zich er van te overtuigen dat de auditinterviews goed zijn voorbereid en dat er een planning is gemaakt voor de uitvoering ervan. 6.5.3. De voorbereiding door de organisatie Na de noodzakelijkeintroductiesvan audit-methodieken -procesen na selectie van personen die aan de audit zullen deelnemen, bestaat de voorbereiding van de kant van de organisatie vooral uit het beantwoorden van de desbetreffendevragen en het verzamelen van het noodzakelijke documentatiemateriaal.Ook dient een grondigeinspectieof beoordeling van de technischeveiligheidsvoorzieningente worden uitgevoerd (fysical condition evaluation). Indien leidinggevendenbetrokken zijn bij interviews, kan dit betekenen dat een verhoogde communicatie zal plaatsvinden tussen deze leidinggevenden en bijvoorbeeld de afdeling veiligheid. Ten slotte rest nog een goede opzet van de audit-interviews (zie bijlage 3 als richtlijn voor tijdsindeling). Ten aanzien van de voorbereiding door de organisatiemerken wij nogmaals op dat de audit een open proces dient te zijn en niet een proces 62
van verstoppertje spelen waarbij de organisatie zo goed mogelijk tracht te scoren, zaken tracht te verbergen, en de auditor dientengevolge als een soort detective moet gaan optreden. Het doel van de audit dienen we niet uit het oog te verliezen. De resultaten van de audit dienen met name de betrokken organisatie die middels de audit belangrijke informatie krijgt ten aanzien van de eigen veiligheidszorg.
6.6. Basis voor erkenning De safety audit geeft als resultaat een vergelijking met de gebruikte criteria. Het management van de betrokken organisatie zal willen weten wat de uitslag van de audit is en hoe een en ander eventueelverbeterd kan worden. Een goede audit-methodiek biedt de mogelijkheid om de veiligheidszorg van een organisatie te kwantificeren zodat resultaten getalsmatig kunnen worden uitgedrukt. Dit is belangrijk voor de communicatie, zeker ook naar het betrokken management toe. Wanneer we zaken in een getal uit kunnen drukken neemt onze kennis toe en wordt obiectiviteit bevorderd. Het ISRS drukt de gemeten activiteiten uit in percentages,in vergelijking met de gesteldecriteria. Dit kan bijvoorbeeld worden weergegeven als in figuur 5.2. Tevens biedt het ISRS de mogelijkheid om de kwaliteit en de omvang van het geheelaan veiligheidsactiviteitente waarderen en te erkennen. Dit gebeurt door middel van een eenvoudige symboliek die men algemeen ook kent uit het hotelwezen: door middel van sterren. In figuur 6.1. wordt aangegeven op welke wijze dit in principe geschiedt. Zo blijkt uit de figuur dat het niveau van één ster wordt bereikt indien de gemiddelde score in tien elementen tenminste 4090 bedraagt terwijl geen element lager dan 25Vo mag scoren. Daarbij hoort tevens een Fysical-Condition-Evaluation-score van 65. Van de tien elementenzijn er zeven verplicht (aangegevenmet '*') en drie naar keuze. Wij zien in figuur 6.1. dat het hoogste niveau alle twintig elementenomvat met een gemiddelde score van tenminste 90V0, geen element lager dan 75Vo en een Fysical Condition score van 90. De mogelijkheid om veiligheidszorgop een dergelijke manier te waarderen biedt enkele belangrijke voordelen, aangezien - het bijdraagt tot een positieve communicatie over de veiligheidszorg
63
Elementen
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
Aantal sterren 234
B e l e i de n b e s t u u r Management-opleiding Geplandeinspectie Taakanalyse/procedures Ongevallen/incidentenonderzoek Geplandetaakobservatie Voorbereidingnoodsituaties BedrijÍsregels en voorschriften Ongevallen/incidentenanalyse O p l e i d i n gw e r k n e m e r s ï P e r s o o n l i j kbee s c h e r m i n g s m i d d e l eTn BedrijÍsgezondheid Í en eerstehulp Programma-evaluatie lnkoop/ontwerpprocedures lndividuelecommunicatie/instructie Veiligheidsbijeenkomsten en -overleg Algemenepromotie Selectieen plaatsing Programmaadministratie Veiligheidin de privé-sfeer
ï ï ï
i
T
+
T
?
T
Í Í
T
+ + I
Í
+ +
T
+
T
Í + Í + +
+ + + + f -t-
+ f
+ + + + ï T
Í
Aantalverplichteelementen
77101320
Aantalkeuze-elementen
35550
Totaalaantalte waarderenelementen
10
12
M i n i m u mg e m i d d e l d e score
40o/o50o/o600/o75o/o90o/o
M i n i m u ms c o r ep e r e l e m e n t
25o/o30o/o40o/o50o/o75o/o
Minimumfysiekeevaluatie
65
70
15
70
18
80
20
90
Figuur 6.1. ISRS-criteriavoor toekenningvan sterren. Uitgebreideuitvoering. Verplichteen keuze-elementen positieve vandeorganisatie; risicocommunicatie dus,zowelbinnende eigenorganisatieals naar 'het hoofdkantoor', richting overheden, verzekeringen, enzovoort; 64
- het de mogelijkheid biedt tot het stellen van doelen, net zoals dat per element in procenten kan; immers een bedrijf met bijvoorbeeld één ster kan als doel stellen het bereiken van drie sterren in twee jaar tijd. Bovendien legt een dergelijke waardering van veiligheidszorg de accen'beheersing'en het 'management-systeem'). ten op de juiste plaats (op En dat kan niet gezegdworden van de traditionele veiligheidsmeting achteraf.
65
7 . Safety audits als managementondersteuning
7.1. Relatie tot'veiligheidsmanagement' Veiligheid is het beheersenvan incidenten in gevolgen en oorzaken. Het management wil maximale resultaten behalen tegen minimale inspanningen. Louis A. Allen, de Amerikaanse management consultant en schrijver, deelt de management-functie op in de hoofdfuncties - plannen; - organiseren; - leidinggeven; - beheersenof reguleren. Het is met name de laatste functie die van belang is binnen het kader veiligheid als het beheersenvan incidenten in gevolgen en oorzaken. De beheersfunctieis onder te verdelenin een klein aantal stappen. De eerste twee zijn - I dentificatie van de activiteiten die moeten worden uitgevoerd om resultatente bewerkstelligen. - C riteria opstellen waaraan deze activiteiten minimaal dienen te voldoen. Deze twee eerste stappen vormen bijvoorbeeld de basis van een auditsysteemzoals het ISRS waarin wordt aangegevenwelke (20) activiteiten ondernomen dienen te worden om resultaten (op veiligheidsgebied)te bereiken en waaraan deze activiteiten minimaal dienen te voldoen (de ca. 600 vragen of criteria). Zijn dezeeerstetwee stappen uitgevoerd dan volgen de andere stappen eigenlijk 'vanzelf' namelijk: - M eten wat er in de praktijk wordt gedaan. - E valuatie van de meting aan de hand van de criteria. - A anpassingindien een ongewensteafwijking wordt geconstateerd. Deze ICMEA-formule dient bij wijze van spreken gegrift te staan in het 66
geheugenvan iedere veiligheidskundigeen manager. Ook in geval van ongevallenonderzoekof probleemoplossing.Men vraagt zich dan af: - Welke werkzaamhedenhadden uitgevoerd moeten worden? (de 'I') - Aan welke minimale eisen hadden ze moeten voldoen? (de 'C') - Hoe is een en ander in feite uitgevoerd?(de 'M') - Hoe verhoudt zich de uitvoering met de criteria? (de 'E') - Op welke wijze kan verbeteringplaatsvinden?(de 'A') Een van de belangrijkstetaken van het managementis het verkleinen 'zoals het werk gedaanmoet worden' en 'zoals het van de ruimte tussen 'praktijk'. Daartussenliggen werk gedaan wordt'. Tussen 'theorie' en ons falen, de incidenten, rampen soms, de storingen, kwaliteitsproblemen, letsel,en dergelijke.De ICMEA-formule kan daarbij als kapstok fungeren en wij vinden deze in principe ook terug in het kwaliteitsdenken dat tegenwoordigzo in zwang is. Veiligheidsmanagementomvat de volgende stappenserie - identificatie van risico's; - evaluatievan risico's: - opstellenvan alternatieventer behandelingvan de risico's: ', eliminatie, beheersing(o.a. toepassingvan ICMEA) leidend tot een vermindering van de frequentie van het incident en beperking van de eventuelegevolgenervan; - keuze van de beste combinatie van alternatieven: - uitvoering van die keuze; - evaluatievan de uitvoering van de keuze; - bijsturing indien uitvoering niet conform gesteldecriteria verloopt; - meten van de gevolgen(schaden,letsel, storingen, enz.); - bijsturing indien gewensteresultatenniet worden behaaldenzovoorts. In feite staat hierboven niets anders dan de algemeneprobleemoplossingsreeks,toegesnedenop veiligheidsmanagement. in de Een goede safety audit is àel middel om veiligheidsmanagement praktijk mogelijk te maken en veiligheidin de organisatiete integreren. is net zoalsregeren:voorManagement(en ook veiligheidsmanagement) uit zien! Problemen oplossenvoordat zij zich manifesteren. De safety audit is het middel om (veiligheids)problemenin een vroegtijdig stadium op te sporen. De audit richt zich immers met name op het (figuur 4.1.)! meest linker blok in onze oorzaken-gevolgenreeks
Management is ook sturen. Om de organisatieop de goede koers te houden. Maar dan wel sturen vooraf, voorwaartse sturing dus. En niet achteraf zoals met de traditionele veiligheidsmetinghet geval is. De safety audit is ftel middel om deze voorwaartse sturing uit te voeren en onderliggende problemen te onderkennen voordat zij leiden tot verliezen.
7.2. Relatie tot risk management Risk management volgt dezelfde probleemoplossingsreeks als veiligheidsmanagement.Met dien verstande dat risk management breder is dan veiligheidsmanagementen als alternatief ook omvat: de financiering van risico's. In de praktijk van alledag bestaat risk management uit een tweetal hoofdgebieden,te weten: - loss control management(beheersingvan risico's,/verliezen); - financiering van risico's. Hetgeen hierboven werd gezegdover de relatie tussen de safety audit en veiligheidsmanagementkan in feite onverkort worden herhaald met betrekking tot risk management.De safetyaudit vormt het wezenlijkehart van het risk-managementprocesomdat zij zich richt op de kwaliteit van de organisatiemet betrekkingtot het beheersenvan ongewensteincidenten, de risico's. De safety audit vormt derhalve het middel om risk management in de organisatiete integrerenen het risicobewustzijnvan alle bedrijfsgenoten op een hoger plan te brengen.
7.3. Relatie tot de Arbeidsomstandighedenwet De Arbeidsomstandighedenwetheeft als voornaamstedoelstelling'het bevorderenvan veiligheid, gezondheiden welzijn' in het werk. De Arbowet is daarbij vooral ook gericht op beleidsvormingen beleidsuitvoering in organisatiesen legt de verantwoordelijkheid daarvoor bij werkgeveren werknemers.Verdere trefwoorden zijn overleg, opleiding e n t o e t s i n gv a n b e l e i d . 'Bevorderen' betekent in de praktijk van alledag ,verbeteren'.Om clit te kunnen doen dient men: - te weten waar men is (de uitgangspositie); 68
- te weten waar men naar toe wil (het doel); - te weten hoe daar te komen (de af te leggen weg). De safety audit vormt het middel om invulling te geven aan hetgeen de Arbeidsomstandighedenwet (inclusief Arbeidsveiligheidsrapport AVR en de verbinding daardoor met de Post-Soveso-richtlijnen de milieuwetgeving) verlangt. De safety audit immers: - richt zich op beleid en organisatie van veiligheidsaspecten; - maakt vaststelling van de uitgangspositie mogelijk; - maakt het stellen van doelen mogelijk; - geeft aan hoe die doelen bereikt kunnen worden. De safetyaudit maakt ook toetsingvan beleid mogelijk, vormt een basis en voor de daaraan gekoppeldeopleidinvoor organisatie-aanpassing gen. Zij is tevens de basis voor goed en gestructureerd overleg inzake veiligheid, gezondheiden welzijn.
7.4. Relatie tot kwaliteitsborging De aandachtvoor kwaliteit is de laatstejaren in belangrijkemate toegenomen onder druk van de Japanseconcurrentie,maar ook door toenemende onwil van consumentenom de gevolgente dragen van fouten van anderen. Daaruit vloeide voorts een toenemende neiging voort om eerin te dienen bij degenedie als der (en hogere)aansprakelijkheidsclaims veroorzaker van de problemen wordt gezien.Men zou deze nieuwe situatie min of meer kunnen zien als een reactie op de mentaliteit van de jaren zestig/zeventig (waarvan, nu en in de komende jaren, nog de kan worden nasleepwordt of zal worden ondervonden)die gekenschetst 'laat maar hangen, laat maar vallen, laat maar zakals een houding van ken'. Prestatieswaren niet meer nodig. De hernieuwdeaandacht voor kwaliteit is terecht! Maar ook onterecht in die zin dat ziy er altijd al had moeten zijn. Wat thans gebracht wordt onder de noemer kwaliteit is dan ook niet nieuw maar veel eerder een toepassingvan concepten die vergeten zijn, 'omdat het zo goed ging'. Omdat het niet nodig was om je uiterstebest te doen want het ging toch wel. Excellerenwas niet meer nodig, een beetje goed was goed genoeg. De kwaliteit van het managementhing daarmeelogischerwijzesamen. Misschien moet men zegge\, terugblikkend in de tijd, dat het juist het
69
gebrek aan kwaliteit van het managementvan onze organisatiesis geweest dat uiteindelijk heeft geleid tot een teruggang die allen zo duidelijk voeldenen voelen.En dit geldt niet alleenvoor industriëleorganisaties, ook voor overheden,de politiek, vakbonden, enzovoort. Management is: vooruitzien, en 'Management must manage'. De naoorlogse jaren hebben een economischegroei-situatie gekend waarin het niet direct nodig bleek de puntjes op de 'i' te zetten. Wat je ook deed, winst werd er toch gemaakt en verliezenaan de ene kant werden goed gemaakt door verdienstenaan de andere kant. Totdat in Arabië de oliekraan werd toegedraaiden Japan met zijn produkten begon aan te tonen dat wij wat achtergeblevenwaren in onze methoden van denken en doen. De aandachtvoor kwaliteit van produkten en dienstenmanifesteertzich in projecten zoals MANS, Kwaliteitskringen,Total Quality concepten, Zero Defects,Kaizen,enzovoort. Allemaal hebbenzij tot doel de kwaliteitsproblemenvroegtijdig te onderkennenen uit de weg te ruimen. Het wordt steedsbelangrijker voor bedrijven om te voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen,omdat hun afnemers daarom vragen. Veel, zo niet de meeste,van deze kwaliteitsconceptenstaan een 'totale' aanpak voor. Waarbij niet alleen wordt gekekennaar de kwaliteit van de geleverdeprodukten of dienstenmaar naar de kwaliteit van de totale organisatiedie deze dienstenof produkten levert. Een dergelijkefilosofie is terecht. Een kwalitatief goed produkt kan bij voortduring in principe slechts worden geleverd door een kwalitatief goede organisatie.Een organisatiedie in al zijn aspectengoed functioneert. Zoiets kan uiteraard niet van vandaagop morgen worden bereikt maar vergt jaren. Dat heeft Japan wel aangetoond.Ook trouwens dat het mogelijk is. Continue kwaliteit van produkten en dienstenkan slechtsworden voortgebracht door organisatiesdie ook ruime aandacht bestedenaan de kwaliteit van hun mensenen hun werkomstandigheden.Aan de veiligheid dus! De praktijk lijkt echter aan te tonen dat een organisatiemet veel aandacht voor kwaliteit niet noodzakelijk ook veel aandacht hoeft te hebben voor veiligheid. Recenteervaringenwijzen in die richting. Deze ervaringen hebben betrekking op uitvoering van safety audits (met het ISRS) in organisatiesmet een certificaat voor kwaliteitszorg.De ervaring is dat de kwaliteitsactiviteitenzich vooral richten op procedureleza70
ken, controle-systemenen dergelijke, ten aanzienvan de kwaliteit van produkten en diensten,maar niet zozeerop de veiligheidvan de medewerkers die deze produkten of dienstenmoeten leveren. Vandaar dat bijvoorbeeld een bepaald bedrijf met een kwaliteitscertificaat niet hoger bleek te scoren dan 20Vo voor Beleid en Bestuur binnen de ISRS audit. De safety audit richt zich op organisatie en management met betrekking tot het voorkomen van risico's en problemen, het beheersenvan incidenten. De audit sluit daardoor geheelaan bij de doelstellingvan de kwaliteitsconcepten. De safety audit omvat echter wel de veiligheidsaspecten van de werknemers. Ervaringen met het ISRS geven daarbij ook aan dat deze methodiek concreter is wat betreft de uit de doorlichting voortvloeiende aanbevelingen, ciaar waar een aantal van de kwaliteitsconceptentoch wat aan de vage kant blijven. Samengevat kan worden gezegddat de safety audit het middel is om, in samenspelmet het gekozen kwaliteitsconcept, te leiden tot een optimale kwaliteit van de organisatie,produkten en diensten. Ten slotte nog dit: hierboven rverd gestelddat het moderne kwaliteitsdenken gebaseerdis op principesdie reedstientallenjaren bekend zijn. Hetzelfde geldt ook voor het ISRS. Niet alleen kent de methodiek zelf al een historie van twintig jaren zij is bovendien,voor een deel althans, gebaseerdop concepten die stammen uit de jaren veertig en vijftig, net zoals dit met de kwaliteitsconceptenhet geval is.
tl
8. Conclusies
Samenvattend kan worden gesteld dat de safety audit een belangrijk middel kan zijn voor organisatieverbeteringin tal van aspecten.De reden is dat de safety audit zich in het bijzonder richt op het beheersen van ongewenstegebeurtenissenen daarbij ook rekening houdt met de veiligheid en gezondheid van mensen in hun werk. Belangrijk daarbij is zich te realiseren dat de safety audit slechts een hulpmiddel is en op zich geen resultaten kan bewerkstelligen. yan zeer groot belang daarbij zijn: - de kwaliteit van de safety-auditmethodiek en de afspraken die zijn gemaakt voor toepassing van de methodiek; - de kwaliteit van de personen die de methodiek gebruiken; - de intentie van mensen om te werken met de resultaten die voortkomen uit de audit; hierbij gaat het vooral ook om de intentie van directie en management. De safety audit is een zeer belangrijk hulpmiddel voor verbetering van veiligheid, het verkrijgen van een hoger niveau van veiligheidsbewustzijn, en het verbeterenvan de organisatie in het algemeen.De safety audit maakt het mogelijk om de organisatie aan te passen,geeft dienovereenkomstigrichting aan de opleiding van mensenen de uitvoering van gewensteen noodzakelijke activiteiten voor het bereiken van resuhaten. De safety audit is, middels periodieke uitvoering, tevens een middel bij uitstek om een gewenst niveau van veiligheidszorg te behouden. De safety audit kan bijdragen tot een beter begrip en inzicht in veiligheidsaspectenvan iedereen, ook op directie- en management-niveau. Daartoe is het onontbeerlijk dat de auditors (maar ook hun management-gesprekspartners) een gedegen kennis bezitten van management-conceptenen -processen.
72
De safety audit kan een middel zijn voor het verkrijgen van erkenning voor veiligheidszorgin organisatiesen zodoende een belangrijke rol spelen in de broodnodige positieve risico-communicatie naar overheden en maatschappij. De safety audit kan een belangrijk ander facet toevoegen aan de wijze waarop veiligheid wordt gemeten. Waar de traditionele methode van 'ongevallen-frequentie') vaak geen aanleiding meer geeft meting (via de tot verbetering van de veiligheidsprestatiesbiedt de safety audit uitzicht op een nieuw perspectiefvan veiliger organisaties, industriële processen en maatschappij. De traditionele vorm van meting heeft ons tientallen jaren gediend - onze moderne organisaties vereisen een andere vorm van meting, in overeenstemmingmet het moderne denken in management en de snel veranderende maatschappij waarin wij leven' De safety audit is gericht op het beheersenvan ongewenstegebeurtenissen en daarmee een middel bij uitstek om te komen tot kwaliteitsverbetering van de organisatie en beheersing van kosten. Risk management is de beheersing van risico's (plus de financiering daarvan). Dit kan slechtsgeschiedenin een organisatie met het gewenste niveau van risicobewustzijn.De safety audit is het middel om risk management in de organisatie te integreren en het risicobewustzijn van mensen te verhogen. De safety audit draagt immers bij tot het vormen van een organisatiewaarin bewust wordt omgegaanmet risico's en problemen en waarin mensenfrequent, zo niet dagelijks, met risico-aspecten worden geconfronteerd,zowel in besluitvormingals in de uitvoering van werk. De Arbeidsomstandighedenwet vraagt om beleidsuitvoering inzake bevordering van veiligheid, gezondheid en welzijn. De safety audit is het middel bij uitstek om hieraan tegemoette komen en vormt tevens de basis voor opleiding en constructiefoverleg.Daarnaastook het middel om positievecommunicatie met overhedentot stand te brengen' De safety audit brengt structuur in de organisatie die ver uitgaat boven het veiligheidsaspectalleen. Bestaat deze structuur dan kunnen andere middelen, concepten,opleidingsprogramma'sdaarin hun plaatsvinden' Zodat optimale resultaten kunnen worden verkregen uit het geld dat gestoken wordt in externe adviseurs, organisatiemodellen, opleidingsprogramma's,enzovoort. t)
De safety audit is gericht op organisatieverbetering(vanuit de invalshoek 'veiligheid/losscontrol') en beheersingvan ongewenstegebeurtenissenen verliezen en hoort in principe in iedere organisatie thuis die serieuze'zaakwenst te maken met beheersingvan risico's en verliezen.zeker ook in die organisatiesdie bijzondere risico's vertegenwoordigen voor de omgeving,maatschappii,werknemers,managementen aandeelhouders.
74
Literatuur
Allen, Louis, A., Functioneel Management, Samsom, 1979. Auditing company safety Programs, American Iron & Steel Institute Committee on Safety. Bird en Germain, Practical Loss Control Leodership,Institute Press, 1 9 8 6 . Bird en Germain, Commitment, Institute Press, 1987. Crosby, Quality is Free, McGraw-Hill, 1979. Davis, Frank, 8., New Techniques in Loss control Management, First craftsman P r e s sP T Y , 1 9 7 3 . Dewar, Quality Circle Handbook, Quality Circle Institute, 1980. 'A Diekempèr en Spartz, Quantitative and Qualitative Measurement of Industrial Safety Activities', ASSE Journal, 1970. Findlay en Kuhlman, Leadership in Safety, Institute Press, 1980' Fletcher en Douglas, Totol Loss Control, Associated Business Programs, 1971' Goldrath, The Goal. Excellence in Manufttcturing, North River Press, 1984' International Sofety Rating System, Institute Press, 1978/87. Kempen, Bedrijfsdiagnose alias Management Audit, Samsom, 1979' K i l m a n n , R a l p h H . , B e y o n d t h e Q u i c k F l x , J o s e y - B a sP u b l . ' 1 9 8 4 ' Kraus, M.M., Aucliting - veitigheitlsdoorlichtingen, oriëntatiecursus vl, 1981, cursus HVK 77179. Kwaliteitsverbetering door het Voorkomen van Foulen, Crosby Associates, 1982. Lessonsfrom Major Accidenls, Executive Report 6, Int. Institute for Applied systems A n a l y s i s ,1 9 8 1 . Ley, Van der, Veiligheidsdoorlichtingen, Oriëntatiecursus VI' 1979' Managing Saíety, APAU/HSE, HSMO, 1981. 'succesful Safety Practices', Safety Alert, M&M, 19'75' Manuel, F.,
-
MBO Saíety System, NOSA, 1979. Monitoring Safety, APAU/HSE, HMSO, 1985. Overview, ManagemenÍ Commitment to LossPreyentíon and Control,Industrial Risk Insurers,1982. Peters en Waterman, In Search of Excellence, Harper & Row, 1982' Peterson, D., The Measurement of Safety Performance, Garland, 1980' Safety Alert, Safety Council of Nebraska, 1982' Safety Audits, Chemical Industries Association, 1973. Self Evotuotion of Occupationrtl Health Programs, NIOSH, 1978' Success& Failure in Accident Prevention, APAU/HSE' HMSO' 1976' T o p , W . N . , R i s k / L o s s C o n t r o l M a n a g e m e n t , K l u w e r B e d r i j f s w e t e n s c h a p p e nD, e v e n -
ter 1988. Tye, Management Introcluction to Toíal Loss Control, British Safety council, 1970. - Veiligheidsdoorlichtingen, Consultass Publicatie' 1983. - Walton, The Deming Method, Dodd, Mead & Co.' 1986.
75
Bijlagen
77
Bijlage I Algemene management-normentot losscontrol
Basisniveau
L
Subpunten
Totaal punten
40
Opstellen ven een loss-control-beleidsverklaring
1 . 1 . Een duidelijke, goed opgestelde,beleidsverklaring bestaat, welke is ondertekend door een hoge lijnfunctionaris en welke is gericht op total loss con)n trol. werknealle van beleidsverklaring aan t . 2 . Distributie l0 mers. 1 . 3 . Toepassing van de beleidsverklaring door periodieke verwijzing ernaar in loss-control-richtlijnen 10 en publikaties.
2.
Coórdinatie van loss control
2.1.
Aanstelling van een persoon om loss control te coórdineren. Genoegtijd beschikbaarom op de juiste wijze te functioheren.
2.2.
3.
Deelname van topmanagement
3.1.
Goed geschrevenmotiverende brieven, ondertekend door topmanagers, met betrekking tot loss control en gedistribueerdonder alle werknemers, ten minste eenmaal per kwartaal. Geplande rondgangen gericht op loss control en uitgevoerd door een of meer topmanagers, ten minste eens ner kwartaai.
3.2.
30
10
20 30
l5
l5
79
Gevorderd niveau
4.
Vaststellingvan loss-control-doelen
4.1. 4.2.
Vaststelling van adequate geschrevendoelen voor uit te voeren loss-control-activiteiten. Opstellen van prestatienormen.
J.
Opstellenvangeschrevenloss-control-procedures
5.1.
Opstellingvan, op schrift gestelde,adequatelosscontrol-procedures. Distributie van proceduresonder alle leden van management.
5.2.
6.
Delegatievan loss-control-verantwoordetijkheden
6.1.
Schriftelijke delegatie van loss-control-verantwoordelijkheid en autoriteir. Delegatie aan alle leden van management.
6.2.
SubTotaal punten punten 40
20 20 30
15 l5 30
l5 l5
0ntwikkeld niveau 7.
'7.1. 7.2.
Rapportage van loss control op management-vergaderingen Loss control op de agenda van alle managementvergaderingen. Alle presentaties omvatten geschrevenrapportage.
8.
Deelnomeaanveiligheidsmanagement-team
8.1.
Een programma dat omvat: a. klassikaleopleiding met betrekking tot loss control; b. specifiekeloss-control-projecten;en c. inspecties. Deelname van ieder lid van management ten m l n s t ee e n sp e r l w e e j a a r .
8.2.
9.
80
Gebruik van management beheersmiddelen
20
l0 l0 30
l5 l5 50
Subpunten 9.1.
9.2. 9.3.
worAlle gekende loss-control-activiteitsnormen den gemeten en geëvalueerdmet correctieve actie voor iedereafwijking. gemetenm.b.t. Relevanteloss-control-activiteiten ieder lid van het management. Naleving van toegewezenloss-control-activiteiten betrokken in alle beoordelingen van management.
Totaal punten
20
20 l0
81
Bijlage 2 De (uitgewerkte)veiligheidsnormenvan het International Safety Rating System
Organisatie en management (element 1) Het verkrijgen en behouden van een bepaalde, gewenste,mate van veiligheid is vooral een combinatie van een geheelaan goede (geformuleerd, geformaliseerd, gestructureerd, gedocumenteerd)veiligheidsactiviteiten(gezamenlijk het veiligheids'programma') en de consequentetoepassingdaarvan. Voor het verkrijgen van een hoge graad van veiligheid (of een ander resultaat) is de continue inspanning nodig van alle niveaus in de organisatie, zowel leidinggevenden als uitvoerenden, in lijn- en staffuncties. De inbreng van uitvoerenden kan met name gevonden worden in de ervaring en expertisedie dezemensen kunnen aandragen met betrekking tot het omgaan met installaties, apparatuur, werkmethoden, en dergelijke. Deze inbreng dient gemobiliseerd te worden en gestructureerd door de leiding van de organisatie. Zonder deze steun van bovenaf zal het betrekken van uitvoerenden bij het totstandbrengen van een hoge graad van veiligheid niet, dan wel niet optimaal, kunnen plaatsvinden. Organisatie en management is daarmee de basis waarop het veiligheidsprogramma tot stand kan komen, inclusief het betrekken van uitvoerenden daarbij. Het succesvan het veiligheidsprogramma hangt in bijzondere mate af van de wijze waarop directie en leidinggevendenaan dit programma hun steun verlenen. Deze steun dient duidelijk en zichtbaar te zijn in de structuur van het programma en de richtlijnen die daarbinnen door de directie worden gesteld, zowel wat betreft coórdinatie als met betrekking tot de activiteiten die door leidinggcvenden dienen te worden uitgevoerd. Daarnaast is een daadwerkelijke deelname van directie en leiding aan belangrijke onderdelen van het programma onontbeerlijk. I n het kader van dit onderdeel van het veiligheidsprogramma komen aan de orde: l . Beleidsverklaring,inhoud, verspreiding,gebruik en toetsing van het beleid. 2 . Coórdinatie en uitvoering van veiligheidsactiviteitendoor ter zake kundige personenen,/of diensten.
82
3. Ondersteuning van het veiligheidsprogramma door middel van daartoe bestaandecommissies. 4. Delegatie van veiligheidsverantwoordelijkheden aan lijnfuncties. 5. Richtlijnen met betrekking tot door leidinggevendenuit te voeren activiteiten in het kader van het veiligheidsprogramma. 6. Beoordeling van leidinggevendenmet betrekking tot veiligheid. 7. Formulering van (jaarlijkse) doelstellingenmet betrekking tot VGW. 8. Zichtbare betrokkenheid van leidinggevenden bij veiligheidsactiviteiten. in de zin van publikaties.handboe9. Beschikbaarheidvan referentiemateriaal ken, wetsteksten,tijdschriften, en dergelijke.
Uitwerking van 'Organisatie en management' in, tijdens een audit te stellen, gen. (Uitwerking element 1) l.
Organisatie en management (1000)
1.1.
Beleidsverk laring ( I 45)
1.1.
Bestaater een schriftelijke beleidsverklaringwaaruit de doelstellingblijkt t.a.v. veiligheiden gezondheid? ja/nee
(10)
1.1.1.1. Is dezeverklaring ondertekenddoor de directeur,/directie van de betrokken vestiging?
ja/nee
(10)
1 . 1. 1 . 2 .I s d e z ev e r k l a r i n g : - p o s i t i e tf . a . v .d e i n s t e l l i n tg. o . v . V G W ? - kort en duidelijkgeformuleerd?
ja/nee ja/nee
(4) (3)
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
( l)
ja/nee ja/nee
( l) ( l)
ja/nee
(20)
I . I . I .3. Omvat deze beleidsverklaringverwijzing naar: - voorkoming van letsel ongevallen? - voorkoming van beroepsziekten? - voorkoming van materiële schaden? - vermijding van monotoon rverk? - voorkomen van milieuschaden? - de rol van directie en leiding? - het VGW-programma voor verdere informatie/ verduidelijking? - de Arbeidsomstandighedenwet? 1.1.2.
Is het beleid m.b.t. VGW aan alle werknemersbekend gemaakt?
( l)
( 1) ( 1) ( l) ( l)
1.1.3. Is het beleid:
83
1.1.3.1. onderdeelvan alle orièntatieprogramma'avoor: - nieuw personeel? - overgeplaatst personeel? - personeel van derden?
ja/nee ja/nee ja/nee
(6) (4)
1.1.3.2. onderdeelvan veiligheidsboekjesvoor: - werknemers? - aannemers?
ja/nee ja/nee
(6) (4)
1.1.3.3. onderdeel van alle opleidingsprogramma'sm.b.t. VGW?
ja/nee
(5)
ja/nee
(15)
1.1.4.1. Is verantwoordelijkheid voor deze toetsing vastgelegd?
1a/nee
(15)
1.1.4.2. Wordt dezetoetsinguitgevoerddoor (een)onbevooroordeelde perso(o)n(en)?
ja/nee
(15)
1.1.4.3. Wordt over deze toetsing gerapporteerdaan de betrokken directie?
ja/nee
(15)
1.1.4.
Wordt de uitvoering van het veiligheidsbeleidregelmatig getoetst?
í
\l
van veiligheidsdiensten (100)
1.2.
Coórdinatie/organisatie
1.2.1.
Is een persoon aangewezenvoor coórdinatie van VGW-activiteiten?
ia/nee
(20)
1.2.1.1. Is een duidelijke taakomschrijvingvoor dezefunctie aanwezig?
ja/nee
(15)
1.2.1.2. Rapporteertdezepersoon direct aan de verantwoordelijke directeur?
ja/nee
(15)
1.2.1.3. Heeft deze persoon voldoende opleiding genoten voor het uitvoeren van de functie?
ja/nee
(15)
1.2.2.
84
Bestaater een beschrijvingvan de taken en verantwoordelijkheden van de volgende functies m.b.t. specialeveiligheidstaken: - bedrijfsveiligheidsdienst? - bedrijfsbrandweer? - bedrijfsbewaking? - bedrijfsgezondheidsdienst?
Ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
\t
5) 5)
5)
technische dienst (inspectie,/transport)? gevarenanalysegroep? 1.2.2.1. Bestaat er een organigram m.b.t. de plaats van de veiligheidsdienstenin de organisatie? 1.3.
Bedrijfsveiligheidscommissies (120)
1.3.1.
Bestaater een beschrijvingvan de taken en verantwoordelijkhedenvan de volgendecommissiesm.b.t. VGW: - management-commissie(stuurgroep)? - Arbo,/OR/VGW-commissie? - overige (benoem):
ja/nee ja/nee
(5) (5)
ja/nee
(5)
ja/nee ja/nee
(40) (30)
ja/nee ja/nee ja/nee
,', ]
1.3.1.1. Is duidelijk vastgelegdop welke wijze adviezenvan deze commissiesworden opgevolgd? 1.3.2.
L4. 4.1.
ja/nee
(15)
Worden/werden ad-hoc-commissiessamengesteld voor het opstellen van voorschriften en richtlijnen ja/nee m.b.t. het veiligheidsreglement?
(15)
Delegatie yan yerantwoordelijkheden (70) Zijn de verantwoordelijkhedenm.b.t. VGW duidelijk vastgelegdvoor de betrokken lijnfuncties?
ja/nee
(40)
ls iederebetrokken lijnfunctionaris cp de hoogte van zijn verantwoordelijkheden?
ja/nee
(30)
1.5.
Richtlijnen voor leidinggevenden (170)
1.5.1.
Bestaaner duidelijke richtlijnen voor leidinggevenden m.b.t. VGW en omvatten deze richtliinen tenminste: - Rol van leidinggevende in het VGW-programma? ja/nee - Door leidinggevendente ontvangen opleiding in ja/nee het kader van het VGW-programma? - Uitvoering van taakanalyses en opstellen van
(10)
1.4.2.
taakprocedures? - Uitvoeringvan taakobservaties? - Uitvoeringvan inspecties?
ja/nee ja/nee ja/nee
(10)
(10) (10) (10)
85
Aan uitvoerenden te verstrekken voorlichting, opleiding en instructie? Regelmatigecommunicatie met individuele werkn e m e r si n z a k e V G W ? Het houden van veiligheidsbijeenkomsten en -overleg? Uitvoering van veiligheids/gezondheidsanalyses van functies van ondergeschikten? Het inkopen van goederen? Het ontwerpen/modificeren van installaties, machines,produkten, werkmethoden,enzovoort? Voorbereiding op noodsituaties? Het melden en onderzoeken van ongevallen en incidenten? Relevante wetgeving?
ia/nee
(10)
ialnee
(10)
ja/nee
(10)
ja/nee ja/nee
(10) (10)
ja/nee ia/nee
(10) (10)
ja/nee ja/nee
(10) (10)
ja/nee
(30)
ling van alle betrokken leidinggevenden?
ja/nee
(20)
Is deze beoordeling mede gebaseerdop de voor de betrokken leidinggevende gegeven richtlijnen (ref. 1 . 5 .l . ) i n z a k e V G W - a c t i v i t e i t e n ?
ja/nee
(30)
1.6.3.
Is deze beoordelinggedocumenteerd?
ja/nee
(10)
1.7.
Jaarlijkse VGIl-doelstellingen
1.7.1.
Worden jaarlijks VGW-doelstellingenbepaald?
ja/nee
(20)
1.7.2.
worden dezedoelVoor welke organisatie-eenheden stellingen bepaald: - totale organisatie? - per afdeling? - per werkgroep?
ja/nee ja/nee ja/nee
(10) (10) (10)
Werden de desbetreffendeeenhedenbetrokken bij het bepalen van de doelstellingen?
ja/nee
(30)
Omvatten deze doelstellingenook richtlijnen zoals b e d o e l do n d e r 1 . 5 . 1 . ?
ja/nee
(30)
1.5.2.
1.6.
dezerichtlijHebben alle betrokken leidinggevenden nen in hun bezit? Beoordeling (60)
1 . 6 . 1 Is VGW een onderdeel van de fiaarlijkse) beoorde-
1.6.2.
1.7.3.
1.7.2.
86
(110)
1.8.
Betrokkenheid van bedrijfsleiding (150)
1.8.1.
Hoe vaak maken afdelingshoofden(niveauboven directe toezichthouder) geplande inspectierondgangen m.b.t. het bedrijfsonderdeelwaarvoor zij verantwoordelijk zijn: - tenminste eens per maand - eens per kwartaal - e e n sp e r h a l f j a a r - eens per jaar - nooit
--- M - - -K ---HJ ---J ---N
(20) (15) (10) ( 5) (0)
Hoe vaak maken topmanagers(directie en daaronder) geplande inspectierondgangenm.b.t. het bedrijfsonderdeelwaarvoor zij verantwoordelijk zijn? - eens per kwartaal - eensper half jaar - eens per jaar - nooit
--.K ---HJ ---J ---N
(20) (r0) ( s) (0)
Hoe vaak maken middelmanagers(tussentopmanagement en afdelingshoofden) geplande inspectierondgangen m.b.t. het bedrijfsonderdeelwaarvoor zij verantwoordelijk zijn? - eens per kwartaal - e e n sp e r h a l f j a a r - eensper jaar - nooit
--- K --- É{J ---J ---N
(20) (10) ( 5) (0)
Hoe vaak wordt het VGW-beleid ondersteunddoor de directiedoor middel van schriftelijkecommunicaties aan alle betrokken werknemers: - eens per kwartaal - e e n sp e r h a l f j a a r - eens per jaar - nooit
--- K - - -H J ---J ---N
(30) (1s) ( 5) (0)
1.8.2.
1.8.3.
1.8.4.
1.8.5.
Hoe vaak vinden vergaderingenvan de verschillende managementniveausplaats met VGW als belangrijk agendapunt? toez.
maand kwartaal
afd.hoofd.
middel man.
Íopman.
(30 max.) ól
half jaar jaar t.8.6.
Worden door afdelingshoofden en hoger audits uitgevoerd, tenminste eenmaal per twee jaar, en omvatten deze audits ook de naleving van de richtlijnen als b e d o e l do n d e r 1 . 5 . 1 . ?
ja/nee
(30)
ja/nee
(10)
nieuwe regelingen wanneer deze uit komen?
1a/nee
(10)
Zijn er voldoende handboekenaanwezigen gemakkelijk toegankelijk, m.b.t. de risico-aspecten van de betrokken processen,installaties,e.d.?
ja/nee
(15)
1.9.2.1. Is er een systeemom op de hoogte te blijven van nieuwe informatie wanneer deze beschikbaar komt?
ja/nee
(15)
Is vastgesteldwelke VGW-tijdschriften door welke iunctionarissen dienen te worden gelezen?
ja/nee
(10)
1.9.3.1. Bestaater een systeemom er voor te zorgen dat deze functionarissen de noodzakelijke informatie krijgen?
ja/nee
(10)
Zijn er voldoende catalogi aanwezig en gemakkelijk toegankelijk m.b.t. relevante beschermingsmiddeja/nee len?
(5)
1.9.
Referent iema teriaa I (75)
1 . 9 . 1 . Zijn alle relevantewetsteksten,wettelijke voorschriften, e.d. voorhanden en gemakkelijk toegankelijk?
1 . 9 . 1 . 1Is. er een systeem om op de hoogte te blijven van
1.9.2.
1.9.3.
L9.4.
Totaal aantal punten mogelijk Aantal gescoord (na verificatie)
: 1000 : ------
Score percentage
: ----- Vo
Veiligheidsmanagementopleidingvan management en supervisie (elemenÍ 2) Inzichten, kennis en vaardigheden kunnen in principe op twee manieren worden verkregen:
88
via opleiding; via de praktijk; door een combinatie van opleiding en praktijk. In de regel zaleer' combinatie tot de beste resultaten leiden, waarbij opleiding als eerste bron van kennis dient te fungeren. Praktijk, gebaseerdop opleiding is te prefereren. Via relevante opleiding kan immers geprofiteerd worden van de kennis en ervaring die door anderen werd opgedaan zodat dezelfde fouten (dit is immers de waarde van ervaring: investering in gemaakte fouten) niet opnieuw hoeven te worden gemaakt. Het opdoen van ervaring zonder opleiding betekent meestal: leren door vallen en opstaan - een kostbare manier van leren, zeker waar het gaat om veiligheid. De zo geprezen'on-the-job training' kan optimaal plaatsvinden door een cornbinatie van theorie en praktijk. Waar de theorie ontbreekt (en dat gebeurt nog wel eens) bestaat het gevaar dat de fouten van de meer ervaren persoon, te zamen met de goede dingen, worden overgedragen op de nieuwe functionaris Formele opleiding is essentieelvoor het goed functioneren van mensen en onderdeel van deze paragraaf. Het dient daarbij gezien te worden als referentie aan 'de norm','zoals het werk dient te geschieden','back to basics'. Opleiding van management, supervisie en relevante staffuncties, en van de veiligheidscoórdinator is van essentieelbelang voor het welslagen van het veiligheidsprogramma. Door middel van opleiding kan de kennis, het inzicht en de motivatie worden overgebracht inzake veiligheidsmanagement-aspecten en hoe deze staan ten opzichte van de management/supervisie-functiein het algemeen. Daarbij kan het verband worden gelegd met het functioneren van mensen en het renderenvan hun organisatie. Naast de noodzakelijke technische kennis dient juist ook opleiding aanwezig te zijn met betrekking tot veiligheidsmanagement-aspecten. De ervaring leert ons immers dat oorzaken van ongevallen vaak eerder te vinden zijn in wat we noemen het 'managementsysteem'dan in de technische aspecten. In deze paragraaf wordt een onderscheidgemaakt in drie groepen, t.w.: 1. hoger management, in principe directie en het daaronder liggende niveau; 2. lager en middel management, het eerste leidinggevende niveau boven de werkvloer (voormannen, shiftforemen,bazen, enz.) en het niveau daarboven (afdelingshoofden, supervisors, enz.). Inclusief ook de relevante staffuncties; 3. de veiligheidscoórdinator,in principe de veiligheidskundigeof hoofd van de veiligheidsdienst. In principe komen de volgende aspecten aan de orde. 1. Oriëntatie van leidinggevendenen relevante staffunctionarissen met betrekking tot het veiligheidsprogramma van hun bedrijf en hun rol daarin. Een
89
dergelijke oriëntatie kan gezien worden als een samenvatting, voorafgaand aan een diepergaande opleiding met betrekking tot veiligheid en veiligheidsmanagement.Deze oriëntatie zal gewoonlijk plaatsvinden in de eerste periode van indiensttreding en voor definitieve tewerkstelling. In de regel zal deze oriëntatie worden uitgevoerd door de veiligheidskundige maar variaties op dit thema zrjn zeer wel mogelijk. Essentieelis dat de oriëntatie verloopt aan de hand van een opgesteld plan en dat de inhoud voor de betrokken functionaris is.
2. Formele eerste opleiding van leidinggevendenen relevante staffunctionarissen. Dit betreft een diepergaande opleiding met betrekking tot veiligheidsaspectenvan de betrokken processenen de rol van de leidinggevendenvoor het welslagen van het veiligheidsprogramma van het bedrijf. Deze opleiding vormt de basis voor het iunctioneren van de betrokken leidinggevendenin het veiligheidsprogramma en dient onder meer aan te geven: - welke veiligheidsactiviteitenvan de betrokkene worden verlangd binnen het kader van het bedrijfsveiligheidsprogramma; - het hoe en waarom van deze activiteiten; - op welke wijze deze activiteiten kunnen bijdragen tot het beter functioneren van afdeling en bedrijf; - wat minimaal acceptabel is; - op welke wijze de prestaties van de leidinggevende zullen worden bepaald. De richtlijnen als bedoeld onder punt 1.5.1. vormen in feite het hart van de hier bedoelde managementopleiding. J.
^
90
Her-training van leidinggevenden en relevante staffunctionarissen met als doel de, via de eerste formele opleiding verkregen, kennis op het gewenste niveau te houden. De her-training/opleiding dient dan ook de essentiëleonderwerpen te bevatten welke deel uitmaakten van de oorspronkelijke opleiding. Daarbij hoeft men niet noodzakelijk in herhaling te vervallen maar kan de her-training met name ook gericht zijn op het uitwisselen van ervaringen met betrokken onderwerpen en eventuele verbetering daarvan. Daarnaast kan het programma ook gericht zijn op het toevoegen van nieuwe kennis, mogelijke veranderingen in wetgeving, enzovoort. Opleiding en ervaring van de veiligheidscoórdinator. De opleiding en ervaring van deze functionaris is van belang voor het op het goede spoor zetten en houden van het bedrijfsveiligheidsprogramma. Hij is immers de persoon die een directeinvloed kan uitoefenenop het denken, doen en laten van leidinggevendenten aanzien van veiligheid. Daarbij dient in de opleiding in hoge mate, naast de vaktechnische aspecten, aandacht te worden besteed aan veiligheidsmanagement.Met name ook aan de aansluiting van veiligheid bij het functioneren van leidinggevenden en het renderen van de organisatie.
Naast de nodige vaktechnischekennis - verondersteldaanwezigte zijn in basrsopleidingen als MVK (Middelbaar Veiligheids Kundige) en HVK (Hoger Veiligheids Kundige) - dienen management-aspectendan ook in belangrijke mate vertegenwoordigdte zijn in de opleiding van de veiligheidscoórdinator. Naast deze basiskennisdient vervolgenshet kennisniveaute worden bijgehouden en aangepast, o.a. middels lidmaatschappen in beroepsverenigingenen het volgen van bijscholing,bijvoorbeeldin de vorm van het bijwonen van seminars, cursussen,en dergelijke.
Geplande inspecties (element 3) Inspectieshebbentot doel onveiligeof afwijkende (substandaard-)condities op te sporen en actie ter correctiete nemen, voordat dezeafwijkingen (kunnen) leiden tot verdere ongewenste gevolgen in de vorm van letsel, brand, materiële schade,milieu schade,produktiestilstandof -onderbreking,enzovoort. Inspectieskunnen worden onderscheidenin: - informele inspecties,waarnemingen die gedaan worden als onderdeel van de routinematigerondgangdie bijvoorbeeldsupervisorsen managers,maar ook werknemers,gewoon zijn te maken in hun verantwoordelijkheidsgebied. Bij dezeinformele inspectiekunnen wij nog onderscheidmaken tussende bewuste en de onbewusteinspectie.De informele onbewusteinspectievindt in feite plaats zodra iemand zijn of haar ogen open doet. Wat er waargenomen wordt zal zeer sterk aÍhangen van de ervaringen van betrokkene, eventuele pre-occupatie('met gedachtenbij iets anders'), en dergelijke. - formele inspecties,waarnemingen die worden gedaan ais onderdeel van geplande, bewuste activiteit. Het enige doel van deze inspectie is het bewust opsporenvan ongewenstecondities.De kwaliteit van de inspectiehangt sterk af van de ervaringenvan de betrokken persoon of personenen de door hen gekendestandaards,normen, enzovoort. Hoewel beide soorten van belang zijn zullen wij hier met name de formele inspectiebehandelen.Daarbij wordt aangetekenddat de kwaliteit van de informele inspectieverbeterdkan worden door het regelmatiguitvoerenvan de formele, geplandeinspecties. Binnen het kader van de geplande inspectie onderscheidenwij in principe twee soorten, te weten: - de algemeneinspectie welke in de regel zal worden uitgevoerd door de voorman van een afdeling, in samenwerking met een of enkele van zijn medewerkers. Hoofddoel van dezeinspectieis orde en netheidop een gewenstniveau te houden en te zorgen dat geen overbodig materiaal in de afdeling is opgeslagen.Inschakelingvan werknemersis onder andere van belang in verband met aanwezigekennis bij degenendie dagelijksmet betrokken appara-
9l
tuur, en dergelijke omgaan en kan een bijdrage leveren ter verhoging van het risicobewustzijn van betrokkenen. Een bijzondere vorm van de algemeneinspectie is de managementrondgang welke wordt uitgevoerd door hogere managementniveaus.Doel van deze rondgang is hoger management de gelegenheid te bieden zich periodiek op de hoogte te stellen van de algemene toestand van, en de werkomstandigheden in, het bedrijf en door hun actieve bijdrage de afdelingsinspectieprogramma'ste ondersteunen. - de kritieke onderdelen inspectie, welke gericht is op bepaalde, van te voren geïdentificeerde,bedrijfs- installatie- of machine-onderdelendie vanuit veiligheidsoogpunt een bijzonder risico vertegenwoordigen. 'Kritiek' betekent hier dat falen of vermissing van het onderdeel kan leiden tot ongewenste schade,letsel, of andere problemen. Dergelijke kritieke onderdelendienen systematischin kaart te worden gebracht. Dit kan het beste geschiedendoor inventarisatie per afdeling waarbij, zo mogelijk, objectieve criteria worden gehanteerdom vast te stellen in welke mate een bepaald(e)onderdeel, machine, materiaal, en dergelijke 'kritiek' is. Wordt een dergelijke inventarisatie uitgevoerd dan dient niet alleen te worden gelet op de veiligheidsaspectenmaar ook op aspecten zoals mogelijke schade,verspilling, kwaliteitsproblemen, eventueleproblemen tijdens onderhoud, en dergelijke. Dergelijke inspectiesdienen te worden uitgevoerd door personen die ter zake kundig zijn met het betrokken onderdeel. Deze experts kunnen ook van buiten de eigen organisatie komen, terwijl soms ook de verplichting bestaat om deze inspectiesdoor derden te laten verrichten (bijvoorbeeld stoomwezen,e.d.). Een bijzondere vorm van kritieke-onderdeleninspectieis de inspectie voor-ingebruik-name. Deze zal in de regel door het bedieningspersoneelvan kritieke apparatuur worden uitgevoerd, onder andere vorkheftrucks, kranen. Kritieke-onderdeleninspectieshebben een belangrijk raakvlak met onderhoudswerk, met name met inspectief en predictief onderhoud en, hoewel in wat mindere mate, met preventief onderhoud. Naast bovengenoemdealgemeneen kritieke-onderdeleninspecties,waarvan ook de wettelijk vereiste inspecties onderdeel uitmaken, bestaan er verder nog bijzondere inspectieswelke plaatsvindengedurendeconstructie, na constructie, voor start-up, na shut-downs, en dergelijke. Tot slot dient er voor gezorgd te worden dat onveilige condities in de perioden tussende inspectiesop de juiste wijze kunnen worden gemelden behandeld.Een en ander ook in relatie tot de verplichting van werknemers om gevaarlijke situaties te melden. Naast de verbalemogelijkhedenis daartoeschriftelijkerapportage: het 'conditie'-rapport.Voor eengoed functionerendienenbeidemogelijkheden geformaliseerd te zijn, mede in verband met de hiervoor genoemdewettelijke verplichting. Belangrijk in dit kader is zeker ook een goede structuur in de hiërarchie zodat gemelde situaties op de juiste wijze en snel worden behandeld en prompte feed-back wordt geleverd naar de melder toe. Essentieel binnen het kader van de uitvoering van inspecties zijn de volgende punten:
92
l.
2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10.
beleid en vastlegging van de soorten inspecties die binnen de organisatie dienen te worden uitgevoerd; vastlegging van de frequentie waarmee de inspectiesdienen te worden uitgevoerd; vastlegging van de verantwoordelijkheid voor naleving van de gestelde eisen t.a.v. soort inspectie en frequentie van uitvoering; bepaling van de verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van de inspectie; wijze van uitvoering van de inspecties,o.a. aan de hand van checklijsten; wijze van rapportage van, tijdens de inspecties, vastgesteldeonveilige of substandaardcondities; procedure voor het corrigeren van de vastgesteldeafwijkingen in de mate van belangrijkheid ervan; vaststelling van de oorzaken voor het optreden van de geconstateerdeafwuKlngen; vastlegging van verantwoordelijkheid voor daadwerkelijk toezicht op de uitvoering van de te treffen maatregelen; vaststelling van de naleving van de gesteldeinspectie-eisen.
Taakanalyse en -procedures (element 4) Dit onderdeel is een van de belangrijkste aspectenvan het veiligheidsprogramma. Het legt de basis voor vaststelling van mogelijke problemen in het werk en het treffen van maatregelen om deze problemen te voorkomen of te beperken. Tevens is dit onderdeel de basis voor het opzetten van een effectief opleidingsen instructieprogramma, in relatie tot het werk dat moet worden gedaan. De taakanalyseheeft tot doel taken te analyserenin onderdelen,vast te stellenwelke problemen of risico's zich daarbij kunnen manifesterenom vervolgensmaatregelente treffen voor het beheersenvan de mogelijke problemen. Dergelijke maatregelen kunnen bijvoorbeeld regels,voorschriften of procedureszijn. Tevens biedt de hier genoemdeanalysede mogelijkheid om na te gaan ofde desbetreffendetaak op de meestdoelmatigemanier wordt uitgevoerd en eventueelverbeteringenaan te brengen waardoor een gedeeltevan de problemen vermeden kan worden. Wordt een dergelijke taakanalyse uitgevoerd dan dienen a//e potentiële taken aan de orde te komen, inclusief veiligheid, produktiviteit, kwaliteit, enz. Een 'taak' zoals hier bedoeld is een serie van opeenvolgende handelingen of stappen die verricht moeten worden om een bepaald resultaat te verkrijgen. Bij werkzaamhedenzoals onderhoud zal dit vaak niet zo duidelijk omschreven kunnen worden maar kan zeker ook worden bepaald wat de werkzaamhedeninhouden om vast te stellenwat de mogelijke problemen zijn. Een 'kritieke' taak is eentaak waarbij meer problemen kunnen ontstaan dan bij andere taken het geval is. Dergelijke problemen kunnen betrekking hebben op veiligheid, schade,bedrijfsstoring,produktie-onderbreking,milieuschaden,kwaliteitsproblemen,aansprakelijkheidsschaden, enzovoort.
93
Wat 'kritiek' is zal afhangen van onder andere de situatie ter plaatse, de aard van processenen materialen waarmee wordt gewerkt, de ligging van bedrijf en installaties, de opvattingen van bedrijfsleiding, de financiële draagkracht van de onderneming, de opleiding en ervaring van werknemers, instelling van omwonenden en het publiek in het algemeen en geldende overheidsvoorschriften. 'kritiek' heeft Vaste richtlijnen zijn hierbij niet mogelijk - de vaststellingvan te maken met de acceptatie van risico's 'kritiek' hebben. Daarbij is een grijs Taken zullen een verschillendeniveau van gebied aanwezig tussen enerzijds niet-kritieke taken en anderzijds werkzaamheden die voor eeniederduidelijk kritiek zijn. Aan de taakanalyse gaat een inventarisatie vooraf van de werkzaamheden of taken die dienen te worden verricht, zowel onder normale omstandighedenals onder bijzondere, inclusief in geval van nood. Een dergelijke inventarisatie kan het beste geschiedenper afdeling en per functie of beroep. Nadat een dergelijke opsomming van taken heeft plaats gehad, kan geïdentificeerd worden welke daarvan kritiek zijn. Daarbij dienen binnen de organisatie bepaalde criteria te worden gehanteerddie tevens kunnen dienen om prioriteiten te stellen bij het treffen van maatregelen. Daar het proces van inventarisatie en identificatie meestal niet voor 10090 kan worden uitgevoerd,is het noodzakelijk om een terugkoppelingtot stand te brengen vanuit onder andere ongevallenonderzoek en het waarnemen (observeren) van de uitvoering van kritiek werk. Kritieke taken kunnen onder meer betrekking hebben op de volgende aspecten: Werken aan/ in/ op / onder/boven/met l. hoogte; 2. apparatuur onder hoogspanning; 3 . a p p a r a t u u ri n b e w e g i n g : 4. chemicaliën; 5. beslotenruimte; 6. open vuur, vlam; '7 . verspanende bewerkingen; 8. water of andere vloeistoffen; 9. extreme temperaturen; 10. kostbare apparatuur; 11. produktiekritischeapparatuur; 12. brandbare vloeistoffen/gassen; 13. kwaliteitskritischeprocessen; 14. apparatuur onder hoge druk; 1 5 . a p p a r a t u u ro n d e r v a c u t i m ; 16. vochtige omgeving; 17. zeer droge omgeving; 18. hijswerktuigen; 19. transportmiddelen; 20. explosieven.
94
Na vaststelling van de kritieke taken kunnen deze, in volgorde van prioriteit, worden onderverdeeld in de samenstellende,opeenvolgende, handelingen of stappen. Een dergelijke taakanalyse heeft tot doel vast te stellen welke problemen zich in de verschillendeonderdelen kunnen voordoen om vervolgens maatregelente treffen om de problemen te voorkomen dan wel te beperken. De analyse wordt, zoals dit ook met de inventarisatie van kritieke taken het geval is, geleid door middel van de juiste formulieren die richting geven aan het proces en tevens dienst doen als informatiedrager. Bij het opstellen van maatregelendient de voorkeur te worden gegevenaan ontwerptechnischeof constructieve oplossingen, boven die welke afhankelijk zijn van menselijke interventie of gedrag. Het zal echter niet mogelijk zijn om alle menselijke interventie te voorkomen. De beheersmaatregelenzullen dan ook deelsbestaan uit regels, voorschriften en (taak)procedures. De taakprocedure is een beschrijving van de opeenvolging van handelingen of stappen die nodig zijn om het werk te verrichten. De procedure dient zo te zijn opgesteld dat de taak steeds weer zonder problemen kan worden uitgevoerd wanneer de procedure wordt gevolgd. De taakprocedurevormt daardoor de basis voor opleiding en instructie van mensendie het werk moeten uitvoeren. De taakprocedure is gericht op het specifieke werk dat moet worden uitgevoerd in de organisatie en sluit aan op het opleidingsniveau van de betrokkenen. Daarnaast vormt de taakprocedure een basis voor het uitvoeren van taakobservaties. Deze laatste (zie hoofdstuk 'Observatie van kritieke werkzaamheden') worden onder meer uitgevoerd om vast te stellen of het vereiste kennisniveau nog aanwezig is, instructie effectief is geweesten om na te gaan of het werk inderdaad volgens de procedure kan worden uitgevoerd, c.q. de procedure bij te stellen op basis van de opgedane ervaring. Binnen het kader van taakanalyse en -procedures komen de volgende punten aan de orde: 1. beleid/richtlijn ter ondersteuning van het taakanalyse/procedure-programma; 2. opleiding van betrokkenen met betrekking tot uitvoering taakanalyses/procedures; 3. inventarisatie van werkzaamheden of taken die moeten worden uitgevoerd; 4. identificatie van de kritieke taken; 5. uitvoering van analyse van de kritieke taken; 6. opstellen van taakprocedures als een van de te treffen maatregelen; 7. herziening en zonodig aanpassing van taakprocedures; 8. instructie en herinstructie van taakprocedures; 9. evaluatie van de doelmatigheid van het taakanalyse,/procedure-programma.
95
Onderzoek van ongevallen,/incidenten,/storingen(element 5) Voor de behandeling van dit onderwerp wordt in principe geen onderscheid gemaakt tussen ongevallen (letsel of schade), incidenten (letsel, schade en overige ongewenste gebeurtenissen) en storingen (van produktie, toelevering, enz.). Waar gesproken wordt over ongevallen worden al dezeongewenstegebeurtentssen bedoeld. Uiteindelijk gaat het hierbij om probleemoplossing en dient de hier gevraagde aandacht gericht te worden op oplossing van allerlei mogelijke problemen. Daarbij wordt aangetekenddat, terwijl het hier gaat om oplossing achteraf, voorkeur dient uit te gaan naar oplossing vooraf. Door middel van risicoanalyses(vaststellingkritieke onderdelen en kritieke taken, bijvoorbeeld) in ontwerp, opstellen werkprocedures, inkoop, enzovoort. Onderzoek van ongevallen heeft slechts een doel: het treffen van maatregelen zodat dezelfde enlof soortgelijke ongewenstegebeurtenissenniet meer voorkomen, dan wel met een lagere frequentie, dan wel met minder gevolgen. Onderzoek van ongevallen is: leren van zaken die fout zijn gegaan. Daarbij is het essentieelom de aandacht te bestedenaan de (potentieel) belangrijke gebeurtenissen (dus vragen: 'wat had er kunnen gebeuren, indien de ornstandigheden iets anders waren geweest?').Van toepassingis hier de wet van Pareto ook wel genoemd de'20-80-regel'. Het in detail onderzoeken van enkele (belangrijke - denk aan de wet van Pareto!) ongevallen is zinvoller dan het oppervlakkig onderzoeken van alle ongevallen. Het gebruik van een geschikte methodiek is daartoe belangrijk aangezien daarmee de onderliggende oorzaken (essentieelvoor het treffen van effectieve maatregelen)in voldoende mate kunnen worden opgespoord. De gebruikte methodiek (of methodieken) dient aan de betrokkenen te worden geleerd. Afhankelijk van de situatie kunnen binnen een organisatie verschillendemethodieken worden gebruikt. Dit zal onder andere afhangen van de aard van de werkzaamheden en de daarmee verbonden risico's. Zo kunnen methodieken worden gebruikt door de directe supervisie,al dan niet in samenwerking met uitvoerenden (het laatste verdient overigens de voorkeur), hogere leiding en staffunctionarissen. Dergelijke methodieken omvatten, naast de traditionele methode (die overigens vaak nog aanzienlijk verbeterd kan worden), onder andere de Feitemboom Analyse Methode (gestructureerdeanalyse m.m.v. uitvoerenden), de SystematischeOngevallen Analyse Techniek (gericht op de Persoonlijke en Taak factoren, zie figuur 4.1. en bedoeld voor directe en hogere leiding) en MORT (Management Oversight and Risk Tree, speciaalbedoeld voor staffuncties en hoger management). Voor het verkrijgen van een effectief programma voor het onderzoeken van ongevallen dient een positieve atmosfeer te worden geschapendoor betrokkenheid van met name leidinggevenden,het geven van duidelijke richtlijnen, het positief en adequaat reageren op melding van ongevallen.
96
In een dergelijk programma dient aandacht te worden besteed aan: l. Aangeven welke ongevallen gemeld dienen te worden Dit vormt de basis voor het onderzoeksprogramma en het is belangrijk dat een dergelijke melding door management positief wordt ontvangen' Gebeurt dit niet dan zal de bereidheid tot melding rveldra afnemen. De nadruk 'wat is er gebeurd en bij melding en onderzoek moet derhalve liggen op 'wie heeft het gedaan'. plaats van waarom', in 2. Evaluatie van gemelde ongevallen voor bepalen van de gewenste actie, inschakeling van monagementniveaus, enzovoort Een dergelijke eerste evaluatie van de (mogelijke) ernst van het ongeval, enz. is van belang om te bereiken dat de aandacht vooral besteedzal worden aan gebeurtenissendie dit vereisen. 3. Procedure voor het onderzoeken van ongevallen Deze procedure dient aan te geven welke ongevallen dienen te worden onderzocht, door wie, welke methodiek(en) daarbij gehanteerddienen te worden, wijze van rapportage, registratie, enzovoort. 4.
Gebruik van onderzoeksmethodieken voor bepoolde ongevallen Als onderzoeksmethodieken worden onder andere genoemd de foutenboom en MORT. Het onderzoeken met behulp van het gebruikelijke formulier wordt hier niet als een bijzondere techniek gezien.
5. Opleiding van alle betrokkenen m.b.t. onderzoeksprocedure en -methoden 'on-theHier wordt bedoeld een gestructureerde opleiding, dus niet een job'-training. Aandacht dient te worden besteedaan nieuwe werknemers, leidinggevenden,enz., in het bijzonder in die situaties waar het aantal per periode gering is en dus de mogelijkheid voor klassikale opleiding beperkt. 6.
Wijze van registratie en rapportoge In principe dient registratie te bestaan uit een logboek per afdeling. In dit logboek dient aangegevente worden welke ongevallen belangrijk genoeg zijn om verder te worden onderzocht volgens de opgestelde procedures. Rapportage kan geschiedenop verschillendewijzen. Belangrijke incidenten kunnen bijvoorbeeld individueel gerapporteerd worden middels een daar'onderzoeksformulier'), terwijl de minder betoe opgesteld formulier (het langrijke zaken bijvoorbeeld eenmaal per maand worden gemeld via een verzamelstaat.
7. Plan voor actie en follow-up van maatregelen Een dergelijk plan dient aan te geven wie verantwoordelijk is voor toezicht op de te nemen maatregelen (in de regel de voorman van de betrokken afdeling), hoe rapportage plaats zal vinden inzake maatregelendie niet direct kunnen worden afgeslotenen wie uiteindelijk controleert of de maatregelen
97
ook inderdaad zijn uitgevoerd. Daarbij speelt een urgentiebepaling, afhankelijk van de (mogelijke) ernst van het ongeval, een belangrijke rol.
8 . Communicatie ten behoeve yan anderen in de organisatie (en/of daarbuiten) De hierbedoeldecommunicatie heeft betrekking op het verspreidenvan relevante informatie zodat ook anderen kunnen leren uit het betrokken ongeval.
9 . Deelname van hogere leiding aan het onderzoeken van bepaalde (belangrijke) ongevallen Deelname van hoger management in het onderzoek van belangrijke ongevallen is een van de methoden om blijk te geven van een positieve ondersteuning vanuit de bedrijfsleiding. 10. Melding en onderzoek van 'bijno-ongevallen' De effectieve melding van ongevallen vereist een bewuste actie ter verkrijging van de gewensteinformatie. In de praktijk zal dit vooral neerkomen op een gestructureerd proces van interviews met individuele werknemers. ll.
Kwantitatieve en kwalitatieve evaluatie van plaatsgevonden onderzoeken Middels de kwantitatieve evaluatie wordt bepaald of de ongevallen die gemeld en onderzocht hadden moeten worden (volgens de opgesteldeeisen) ook inderdaad werden gemeld en onderzocht. Hierbij komt het in principe neer op het vergelijken van het aantal ongevalsrapporten met informatie verkregen via personeelsdienst(verzuimongevallen), medische dienst en EHBO (letselongevallen,inclusief EHBO), onderhoudsdienst/werkplaatsen (materiële schaden), brandweer, enzovoort.
Observatie van kriÍieke taken (element 6) Observatiesvan de uitvoering van werk hebben in principe dezelfde functie met betrekking tot de onveilige of substandaardhandelingals inspectieshebben met betrekking tot de onveilige of substandaardcondities. Observaties zijn 'inspecties' van de wijze waarop werk wordt uitgevoerd, door de individuele werknemer. Daarbij is zowel de taak van belang als de desbetreffende werknemer. Werkzaamheden die in het bijzonder in aanmerking komen zijn de zogenaamde 'kritieke' taken, waarbij een verhoogde kans op een ongeval bestaat dan wel kans op een (zeer) ernstig ongeval. Doelstellingen van de taakobservatie zijn: 1 vaststellen(door waarneming) van de wijze waarop werk wordt uitgevoerd; 2. evaluatie van de wijze van uitvoering ten opzichte van de standaard-(: ysilige)wijze van uitvoering. Vergelijken met de Taakprocedure dus; 3. het vaststellen van deviaties tussen uitvoerins en standaard: 98
4. evaluatie van de (mogelijke) gevolgen van de deviatie. (Daarbij zij aangetekend dat de afwijking ook in positieve zin kan zijn en zo zou kunnen leiden tot bijvoorbeeld verbetering van de standaard-werkprocedure en de daarop gebaseerdeopleiding of instructie.); 5. onderzoek naar de oorzaak van de deviatie tussen uitvoering en standaard; 6. treffen van maatregelenom toekomstige afwijkingen in de uitvoering van het werk te voorkomen. Ongewensteuitvoering van werk vastgestelddoor de taakobservatie kan onder andere worden veroorzaakt door: l. het ontbreken van fiuiste) werkvoorschriften of -procedures; 2. het niet aanwezig zijn van een effectief opleidings- of instructieprogramma; 3. inadequate personeelsselectie,waardoor geen optimale mens-werkverhouding wordt verkregen; 4. onjuist ontwerp, wijzigingen aan installaties enlof inkoop waardoor situaties kunnen ontstaan die toepassingvan de standaard-werkprocedureverhinderen. In principe kunnen wij, juist zoals ook bij de inspecties, verschillende soorten observaties onderscheiden, onder andere: 1. de informele onbewuste observatie. wat iedereendoet wanneer hij in een bedrijf of afdeling rondloopt. Bij deze observatie komen alleen zeer in het oog lopende afwijkingen naar voren; 2. de informele bewuste observatie. De bewuste, maar niet geplande observatie van de uitvoering van werk. Hoewel niet gepland wordt hierbij wel bewust gekeken naar de uitvoering en geëvalueerd ten opzichte van een bepaalde norm of standaard (die overigens niet op schrift hoeft te staan); 3. de formele observatie. Hierbij onderscheiden wij in hoofdzaak twee typen, te weten: a. de taakobservatie: b. de gedragsobservatie. A. De taakobservatie Een bewust proces van waarneming van de uitvoering van werk. Deze observatie is gepland en evaluatie van werkzaamheden vindt plaats aan de hand van standaard-taakproceduresof -richtlijnen. Wij onderscheiden twee typen: a. de complete observatie waarbij een hele taak wordt waargenomen; b. de partiële observatie waarbij alleen de belangrijkste onderdelen van een taak worden waargenomen. Bij deze observatie worden zowel de te observelen werknemer als de te observeren taak bewust gekozen aan de hand van een opgesteldeplanning. De werknemer wordt over de observatie geÏnformeerd. Deze observatie is met name bedoeld om na te gaan of de werknemer weet hoe het werk gedaan moet worden en of hem,/haar dit ook mogelijk wordt gemaakt.
99
Een controle dus op onder andere opleiding en instructie, ontwerp, inkoop, enzovoort. B. De gedragsobservatie Hierbij wordt de werknemer niet geobserveerdin de uitvoering van een specifieke (veiligheids'kritieke') taak, maar wordt eerder gekeken naar het meer algemene veiligheidsgedrag,naleving van regels, en dergelijke. Een dergelijke observatie is niet direct gericht op een individuele werknemer maar veel eerder oo het gedrag van werknemers in een bepaalde afdeling. a. planmatige observatie waarbij werknemers via een bepaalde regelmaat worden geobserveerd,ongeacht hetgeen zij doen. De werknemers worden niet geïnformeerd over de desbetreffendeobservatie maar zijn wel op de hoogte van het observatieprogramma. b. planmatige observatie van een individuele werknemer bij de uitvoering van bepaald werk in die gevallen waarbij bewuste niet-naleving van procedures wordt vermoed. In dit geval wordt de werknemer niet geïnformeerd en zal de observatie zo onopvallend mogelijk dienen te geschieden. In het navolgend schema is getracht de hoofdpunten van de verschillendeobservaties weer te geven.
Type ob- Taaksertatrc procedure aanweTig la
nee
Bewuste selectie taak Ja
I z
3A.a 3A.b 3B.a 3B.b
x
nee
Bewuste selectie werknemer Jo
nee
Werknemer geinformeerd Ja
nee
Y
x
x
X
x
x
Tabel l. Hoofdpunten
(x.)
verschillende observaties
In deze paragraaf wordt de formele, bewuste, observatie (de 'taakobservatie', 3 A a en b) behandeld. In principe dient iedere werknemer in de uitvoering van zijn werk periodiek te worden geobserveerd.Aangezien dit echter in de praktijk moeilijk zal zijn te verwezenlijken (in verband met het grote aantal observaties dat dan dient te worden uitgevoerd) kan een stroomlijning van een en ander plaatsvinden door onder andere:
100
'kritieke' taken en de daarbij behorende taakprocedures -voorschriften. wordt het aantal te observeren werkzaamheden Hierdoor of beperkt tot die welke echt belangrijk zijn; 2 . uitvoering van partiële observaties waarbij de belangrijkste onderdelen van een (kritieke) taak worden geobserveerd.Tijdwinst dus. I . vaststellen van de
Bij voorkeur dient de observatie plaats te vinden door de directe toezichthouder van de betrokken werknemer. Hij is immers degeendie in eersteinstantie verantwoordelijk is voor de werksituatie en de juiste uitvoering van het werk. Daarnaast is het echter zeer wel mogelijk om de observatie ook door anderen te laten uitvoeren, bijvoorbeeld hogere leiding enlof staffuncties. Zorg dient hier te worden besteedaan de handhaving van een goedeverstandhouding met de te observeren personen. De observatie dient niet te ontaarden in een tijd-bewegingsstudie Indien juist uitgevoerd kan de observatie zeer wel bijdragen tot een goede verstandhouding tussenwerknemer en toezichthouder. Voorkomen dient te worden 'spionage'. dat de observatie gezien gaat worden als In het kader van de introductie van het observatieprogramma en de opleiding van toezichthouders met betrekking tot het uitvoelen van observatiesdient aan dit aspect ruime aandacht te worden besteed. Binnen het kader van deze paragraaf zijn voor evaluatie van belang: l. beleid/richtlijn m.b.t. het observatieprogramma; 2. opleiding van toezichthoudersm.b.t. het uitvoeren van observaties; 3. informatie van werknemers over het taakobservatieprogramma; 4. aanwezigheid van werkprocedures e.d. als basis voor de uitvoering van observaties; 5. doelstellingenm.b.t. het uitvoeren van observaties; 6. uitvoering van het observatieprogramma; 7. rapportage en follow-up m.b.t. uitgevoerdeobservaties; 8. evaluatie van de uitvoering van het observatieprogramma.
Voorbereiding noodsituaties (element 7) Aangezien wij niet in staat zijn om ongevallen, e.d. volledig uit te bannen is het noodzakelijk voorzieningen te treffen om het hoofd te kunnen bieden aan mogelijke noodsituaties. Dergelijke voorzieningen dienen te zijn gebaseerdop een bepaling van de risico's die zich kunnen voordoen, zowel naar aard (brand, overstroming, uitstoot van e.d.), als schadelijkeprodukten, e.d. maar ook: hartstilstand,letselongevallen, naar omvang (variërend tussen minimaal en catastrofaal al naar gelang de omstandigheden). Een (globale) risico-analyseis derhalve een goede start voor het opstellen van bedrijfsnoodvoorzieningen.
l0l
Nadat de risico-analyseis uitgevoerd dient te worden vastgesteldwelke interne maatregelendienen te worden getroffen, m.b.t. actie in geval van nood, in aanvulling op de mogelijkheden die door externe diensten worden aangeboden. Deze maatregelenomvatten personeelsbezetting,middelenvoorziening en procedures voor actie. Daarnaast dienen richtlijnen te worden opgesteld voor het oefenen van noodplan en interne hulpdiensten. Het beperken van de gevolgen van een ongeval vergt vele goed geplande acties. Daarbij is het vereist dat de noodzakelijke bestrijdings- en reddingsappararuur, mensen met vereistekennis en kunde en systemenvoor juiste en snellecommunicatie op de juiste wijze te zamen worden gebracht. om dit te kunnen doen is goede planning en praktische oefening vereist. Een noodplan dient flexibel te zijn maar tegelijk gedetailleerd genoeg om aan een aantal mogelijkheden het hoofd te kunnen bieden. De verschillendenoodsituaties die dienen te worden bekeken, omvatten o.a.: - brand en explosie; - lekkages/ontsnapping van gevaarlijke stoffen; - instorting; - extreme klimatologische condities; - overstromingen; - demonstraties,oproer, enz.; - bommelding; - terrorist activiteit; - ongevallen. Belangrijk is daarbij niet te vergeten dat ook de bestrijdingsactiviteiten weer kunnen leiden tot noodsituaties, zoals bijvoorbeeld werd aangetoond door de brand in een Zwitsers chemisch bedrijf: de brand was uit maar de Riin vervuild door het verontreinigde bluswater. Een belangrijke zaak is dat het noodplan ook moet kunnen werken onder abnormale condities waarbij de normale voorzieningen (telefoon, water, elektriciteit, stoom, transport, hulpverlening,e.d.) mogelijk niet beschikbaarzijn. Het plan dient te omvatten het gepland stopzetten en opnieuw opstarten van het proces of de installatie(s) en de veiligheid van mensen, goederen en het milieu, tijdens en na de noodplanactie. Naast de meer voor de hand liggende aspectenvan het noodplan, zoals hulpverlening aan slachtoffers,blussingvan de brand, e.d. dient tevenste worden gedacht aan maatregelenom produkt of dienst zo snel mogelijk weeÍ aan de markt te kunnen leveren waardoor eventueel marktverlies zoveel mogelijk wordt beperkt. In sommige gevallen kan dit betekenen dat een overeenkomst wordt gesloten met een collega-bedrijf over wederzijdse hulpverlening in geval van nood. coórdinatie van activiteiten in geval van nood is van groot gewicht. Daarbij
102
dient niet vergetente worden dat de noodvoorzieningen ook gecoórdineerd (wat 'vredestijd'. Gebeurt betreft instandhouding bijvoorbeeld) dienen te worden in dit niet op de juiste wijze dan zal de kans zeer wel aanwezig zijn dat de noodvoorzieningen niet juist functioneren wanneer het nodig is. Een zekere mate van discipline is hierbij vereist. De coórdinatie (hier wordt niet bedoeld de bevelvoering bij bestrijding) dient op een hoog niveau plaats te vinden vanwege het belang van de wijze van optreden van de organisatie in geval van nood. Teams die ingeschakeldzouden kunnen worden in geval van nood kunnen onder meer betrekking hebben op: - brandbestrijding; - zoek en redding; - eerste en medische hulp; - schadebeheersing; - beveiliging; - milieubescherming; - communicatie; - brandbestrijdingsapparatuur; - transport; - schoonmaak; - berging (salvage); - public relations; - reparatie; - onderzoek. Voorbereiding voor noodsituatiesomvat o.a.: - identificatie van voorzienbare noodsituaties die veroorzaakt kunnen worden door activiteiten van het bedrijf (zowel onder normale als abnormale procescondities), het personeel, natuurverschijnselen of acties van derden. - identificatie van de middelen, mankracht en procedures die noodzakelijk zijn om aan noodsituaties op adequate wijze het hoofd te kunnen bieden. - middelen, mankracht en procedures (zowel intern als extern) in overeenstemming brengen met de betrokken risico's, het beleid van het bedrijf en de wet-
telijke vereisten. het onderhouden van middelen, mankracht en procedures in een juiste staat van paraatheid om het hoofd te kunnen bieden aan te voorziene noodsituaties.
Bij de beoordeling van de voorbereiding op noodsituaties komen in dit hoofdstuk de volgende aspecten aan de orde. l. Coórdinatie van het programma. 2. Risico-analyse als basis voor planning in geval van nood. 3. Noodplan, bestaan, omvang en inhoud. 4. Energievoorziening in geval van nood. 5. Bedrijfsbeschermingsteam(s),bestaan, bezetting, oefening.
103
6. 7. 8. 9. 10.
Externe hulpdiensten, aanwezigheid, beschikbaarheid. Communicatie in geval van nood. Eerste hulpverlening. Medische hulp. Beschrijving specifieke noodvoorzieningen.
Regels en voorschriften (element 8) Regelsen voorschriften omvatten standaardrichtlijnen met betrekking tot menselijk gedrag, zodanig dat handelingen kunnen plaatsvinden zonder het optreden van ongewenste gebeurtenissenzoals ongevallen. Daarbij is het uiteraard zaak dat regels en voorschriften worden nageleefd, door iedereenen altijd. Het naleven van een enkele regel is daarbij vaak niet voldoende: alle ter zake doende regels en voorschriften dienen te worden nageleefd om het gewenste effect te sorteren. Regels en voorschrifïen zijn gericht op het voorkomen van problemen. Als zodanig komen zij echter niet op de eerste plaats; voorkeur gaat uit naar technische/constructieve maatregelen zodat het mogelijk falen van mensen (o.a. het niet-naleven van regels en voorschriften) kan worden vermeden. (uiteraard dient dan wel te worden gelet op de gevolgen van de technische maatregelen, eventueelonderhoud, enz. zodat het ene probleem niet door een ander - mogelijk ernstiger - wordt vervangen. Technische maatregelenzijn echter, om verschillenderedenen, niet altijd mogelijk en in die gevallen zal men vaak moeten terugvallen op het formuleren van regels en voorschriften om menselijk gedrag en handelingen te standaardiseren en te reguleren. Wij kunnen onder andere onderscheiden: l. algemene regels/voorschriften - die voor iedereen gelden Deze algemeneregels./voorschriftenzullen normaal in een veiligheidsboekje worden vermeld. 2. specifieke regels/voorschriften - die gevolgd dienen te worden bij de uitvoering van bepaalde taken of door bepaalde functies Deze specifieke regels/voorschriften kunnen zowel in een veiligheidsboekje (mogelijk in meer algemenezin) worden vermeld als in terzake doende procedures, werkvoorschriften,e.d. Regels en voorschriften kunnen (en dienen, zonodig) te worden ondersteund door instructieborden en coderingen. Dit geldt zowel ten aanzien van algemene regels/voorschriften (bijvoorbeeld borden m.b.t. het dragen van een veiligheidsbril door iedereen)als ten aanzien van meer specifieke regels/voorschriften (bijvoorbeeld een indicatie ter plekke m.b.t. het dragen van veiligheidsbril bij het werken aan een slijpmachine). Bij het opstellen van regels/voorschriften dienen een aantal aspectenin acht te worden genomen teneinde naleving ervan te bewerkstelligen.
104
'ja' beantwoord werd Indien de vraag:'Zijn regels/voorschriften nodig?' met dient o.a. met de volgende aspecten rekening te worden gehouden. 1. Regels/voorschriften dienen, zo mogelijk, overeen te stemmen met het normale menselijk gedrag. Hoe groter de afwijking van hetgeen als normaal wordt beschouwd, des te moeilijker zal naleving worden verkregen. 2. Regels/voorschriften dienen zo eenvoudig mogelijk te worden gehouden. Naarmate ze complexer worden zal het wederom moeilijker zijn om naleving te verkrijgen. 3. Betrek de mensen die regels/voorschriften dienen na te leven zo mogelijk bij 'emotioneel eigendom" het opstellen ervan - geef ze 4. Zorg voor een goede opleiding,/instructie met betrekking tot regels/voorschriften. Zowelwat betreft nieuwe werknemers als werknemers die worden overgeplaatst. Daarbij dient niet alleen duidelijk te worden gemaakt wat de regels/voorschriften zijn maar ook waarom ze er zijn en wat er kan (en zal) gebeuren indien ze niet worden nageleefd. 5. Zorgvoor handhaving van de kennis van regels/voorschriften door periodieke bespreking ervan, bijvoorbeeld tijdens veiligheidsbijeenkomsten. 6. Test zo mogelijk de kennis met betrekking tot regels,/voorschriften,in het bijzonder wanneer deze meer complex zijn. 7. De leiding van de organisatie dient positief te staan ten opzichte van de naleving van regels/voorschriften en niet-naleving af te wijzen. 8. De leiding dient tevens zelf het goede voorbeeld te geven. Toepassingvan disciplinaire maatregelenheeft ook zijn plaats in het velkrijgen van naleving en het reageren op niet-naleving. Toepassing van het disciplinair beleid dient zorgvuldig te geschieden, waarbij onder andere de bovenstaande aspecteneen rol spelen. In principe dient het disciplinair beleid (als strafmaatregel) alleen als reactie op moedwillige niet-naleving. Naleving van regelsen voorschriften kan onder andere worden geverifieerd door 'Gedragsobservatie')maar dient vooral onuitvoering van observaties(zoals de derdeel te zijn van het dagelijkse toezicht van supervisieen management. Daarbij dient in eerste instantie het doel te zijn de oorzaken van niet-naleving weg te nemen en veilig gedrag te bevorderen. Toepassing van het disciplinair beleid dient slechtsin overweging te worden genomen ten aanzien van personen die willens en wetens regels en voorschriften overtreden. 'regels en voorschriften' De volgende zaken spelen een rol bij de evaluatie van als onderdeel van het veiligheidsprogramma. l. Behoeftebepaling voor algemene en specifieke regels/voorschriften. 2. Het bestaan van algemene en specifieke regels/voorschriften. 3. Instructie/herinstructiem.b.t. regels/voorschriften. 4. Het verkrijgen van naleving, o.a. disciplinair beleid. 5. Gebruik van instructieborden,/codering. 6. Evaluatie van de doelmatigheid van het programma.
105
Ongevallen,/incidentenstatistiek(element 9) Naast registratie en onderzoek van individuele ongevallen en incidenten (hoofdstuk 'onderzoek van ongevallen,/incidenten/storingen')is het van belang om registratie en analysete verrichten van groepen ongevallen, incidenten, enz. die gedurende een bepaalde periode plaatsvinden. Doel van dergelijke registratie en analyseis het verkrijgen van inzicht in gemeenschappelijke oorzaken,/problemen, trendmatige ontwikkelingen, enz. De informatie voor het voeren van dergelijke analyses wordt ontleend aan de individuele ongevallen/incidenten. De daarbij gebruikte ongevalsformulieren en registratie dienen als belangrijke informatiebron. Daarnaast kunnen onderhoudsregistratiesystemenals zeer belangrijke bron van informatie dienen. Toepassing van computer soft- en hardware kunnen de verwerking van dergelijke informatie zeer vergemakkelijken om te komen tot een effectief manasemenrinformatiesysteem. om zinvol te zijn dient de statistiek nuttige informatie te verschaffen. Het uitsluitend verstrekken van statistiek met betrekking tot frequenties wordt in dit kader als minder zinvol gezien. Betrokken installaties, machines, materialen, enz. maar vooral ook oorzakelijke verbanden dienen in de statistiek te worden meegenomen om preventieve acties te kunnen ondernemen. Het voeren van statistieken kan in kleine organisatiesals minder zinvol worden gezien, zeker met betrekking tot letselongevallendie in een dergelijke organisatie relatief zeldzaamzullen zijn. In dergelijke, en andere gevallen waar de letselongevallenfrequentie laag is, lijkt het zinvoller om statistieken te voeren met betrekking tot schadenen andere incidenten. Het nut van statistieken wordt uiteindelijk mede bepaald door het aantal voorvallen dat geregistreerdkan worden. Met betrekking tot het onderwerp 'statistiek' in het kader van het veilieheidsprogramma, komen de volgende aspectenaan de orde. l. Berekening van frequenties van ongevallen/incidenten/storingen. 2. Analyse van letsel ongevallent.b.v. statistiek. 3. Analyse van schade-ongevallen en storingen t.b.v. statistiek. 4. Analyse van 'bijna-ongevallen't.b.v. statistiek. 5. Ad-hoc werkgroepen voor oplossing van vastgesteldeproblemen.
Opleiding van werknemers (element 10) opleiding van werknemers is essentieelvoor hun functioneren. opleiding brengt niet alleen de kennis,/kunde en ervaring over voor het uitvoeren van het noodzakelijke werk, het draagt ook bij tot motivatie van werknemers. opleiding dient in eersteinstantie gericht te zijn op het werk dat door de desbetreffende werknemer(s) dient te worden uitsevoerd.
106
Opleiding, voor het doel van deze paragraaf, is te verdelen in: l. basis- of vooropleiding die nodig is voor het vervullen van de betrokken functie: 2. aanvullende opleiding nodig voor het uitvoeren van de specifieke taken binnen de betrokken functie. Met name de laatste opleiding komt in het kader van deze paragraaf aan de orde. Opleiding dus die erop gericht is om het'gat'te vullen dat bestaattussen de reeds aanwezigekennis en ervaring (de'vooropleiding') en hetgeen nodig is voor het uitvoeren van het desbetreffende werk. De hierbedoeldeopleiding dient te zijn gebaseerdop de vaststelling van het werk dat gedaan moet worden. Als zodanig sluit dezeparagraaf zeer goed aan bij o.a. 'Taakanalyse en procedures' waarin immers de 'kritieke' taken de paragraaf worden vastgestelden daartoe procedures/werkvoorschriften worden opgesteld. Met name deze kritieke taken vormen een basis voor de voorlichting en het onderricht van werknemers. De opleiding zal in de regel bestaan uit een theoretisch en een praktisch gedeelte. Daarbij dient niet alleen de normale procesvoering aan de orde te komen maar dient zeker ook aandacht te worden gegevenaan hetgeen er mogelijk fout kan gaan en wat er dan gedaan moet worden (noodstopprocedures, e.d.). Naast een eersteopleiding dient tevens zorg te worden gedragenvoor regelmatige heropleiding van de kritieke onderdelen van het werk dat moet worden gedaan. Dit kan zeer wel aansluiten bij een Taakobservatieprogramma (zie desbetreffende paragraaf) waar het regelmatige uitvoering van taken betreft. Waar werkzaamheden minder frequent worden uitgevoerd (inclusief noodstopprocedures) is het noodzakelijk om een formeel heropleidings/oefeningsprogramma op te zetten om kennis en kunde op het gewenste niveau te houden. Daarnaast is een dergelijk heropleidingsprogramma ook van belang om de theoretischekennis (vaak van belang t.a.v. het'waarom?') op niveau te houden. Voor de evaluatie van de opleiding van werknemers als onderdeel van het veiligheidsprogramma komen onder andere de volgende aspecten aan de orde. 1 vaststelling van de behoefte aan opleiding. 2. bestaandeopleidingsprogramma's,lesplannen,leermiddelen,e.d. 3. heropleidingsprogramma's,planning, lesplannen,enz. 4. evaluatie van opleidingsactiviteiten.
Persoonlijke bescherming (element l1) worden toegepastbij blootstelling,of moPersoonlijkebeschermingsmiddelen gelijke blootstelling, aan fysische, klimatologische omstandigheden, chemische produkten, stof, enz., boven een bepaaldedrempelwaarde, zowel wat betreft het niveau van de blootstelling als de tijdsduur ervan.
t07
Persoonlijke beschermingsmiddelenkunnen o.a. betrekking hebben op bescherming van personent.a.v.: - lichaamsdelen zoals: o teen en wreef, c been, c knie, o onderlichaam. o borst; o hoofd. o hand. o armlelleboog,/schouder, c oog; - ademhaling; - gehoor; - straling; - extreme temperaturen; - vallen. PB-middelen kunnen noodzakelijk zijn in situaties waarin blootstelling aan bepaalde aspecten door middel van andere maatregelen (technisch,/organisatorisch) niet geheel vermeden kan worden. Zij kunnen zowel van toepassingzijn bij de normale uitvoering van werk als onder afwijkende condities, bijvoorbeeld in geval van nood, reddingswerkzaamheden, enz. De middelen zijn bedoeld om een barrière te vormen tussen de (mogelijke) bron van energie en de persoon of personen die bloot worden gesteld aan het desbetreffende aspect. Met betrekking tot het gebruik kunnen wij een onderscheid maken tussen: l. de algemene persoonlijke beschermingsmiddelen.Dit zijn de middelen die door iedereengedragen dienen te worden in een bepaald gebied of afdeling. 2. de specifieke persoonlijke beschermingsmiddelen.Dit zijn de middelen die gedragen dienen te worden door mensen in bepaalde functies of bij de uitvoering van bijzondere werkzaamheden. Belangrijk is niet alleen dat de juiste middelen worden verstrekt; zij moeten ook, op de juiste wijze, worden gebruikt. Insrructie, inclusief motivatie (het 'waarom') is hierbij van wezenlijk belang en verder alle andere aspectendie worden genoemd in hoofdstuk 'Regels en voorschriften' met betrekking tot het verkrijgen van naleving daarvan. Bij de evaluatie van persoonlijke bescherming als onderdeel van het veiligheidsprogramma komen de volgende aspecten aan de orde. 1. Bepaling van de behoefte aan persoonlijke beschermingsmiddelen. 2. Bestaanvan richtlijn of procedure m.b.t. het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.
108
Beschikbaarstelling van voldoende juiste middelen. Instructie met betrekking tot gebruik van de middelen. Onderhoud van relevante PB-middelen. Verkrijgen van naleving van regels/voorschriften inzake persoonlijke bescherming. 7. Evaluatie van doelmatigheid van persoonlijke beschermingsprogramma.
3. 4. 5. 6.
Bedrijfsgezondheid (element 12) Hoewel bedrijfsgezondheid een zeer uitvoerig terrein is wordt het hier slechts kort behandeld aangezien een belangrijk aantal aspectenvan veiligheid en gezondheid identiek zijn met, en behandeld worden in, de overige paragrafen. Bedrijfsgezondheid heeft te maken met het voorkomen van nadelige invloeden van werk en werkomstandigheden op het menselijk organisme. Daarbij gaat het vooral om invloeden die zich over langere termijn kunnen voordoen (het plotseling optredende onwel zijn, bijvoorbeeld t.g.v. acute blootstelling door ontsnappend gas wordt eerder gezien in het kader 'veiligheid - ongeval'). tijdens het De belangrijkste factoren die invloed hebben op gezondheidsaspecten werk zijn: l. fysieke belasting, buigen, tillen, strekken, bukken, enz.; 2. klimatologische omstandigheden, temperatuur, licht, vocht, enz.; 3. chemischeprodukten, gassen,dampen, e.d.; 4. fysischeaspecten,stof, lawaai, straling, e.d.; 5. mentale belasting, werkdruk, verantwoordelijkheid, enz. Na de vaststelling van de mogelijke blootstellingen aan genoemde aspectenkunnen technischeen organisatorischebeheersmaatregelenworden getroffen om de risico's te elimineren of te verminderen. Voor de evaluatie van de bedrijfsgezondheidsaspectenkomen in deze paragraaf aan de orde: l. veiligheids,/gezondheidscriteriabij selectie; 2. inventarisatievan risico's m.b.t. chemischeprodukten; 3. informatieverstrekkingaan werknemersen supervisie; 4. metingen; 5. periodiek GeneeskundigOnderzoek.
Evaluatie van veiligheidsactiviteiten (element 13) Teneinde veiligheidsactiviteitenen prestaties op een gewenst niveau te brengen is het wenselijk, zo niet noodzakelijk, om periodiek toetsingen of evaluatiesuit te voeren. Deze evaluatieszijn met name bedoeld om na te gaan of de normale
109
veiligheidsactiviteiten op een afdoende wijze plaatsvinden. Afwijkingen welke tijdens dergelijke evaluatiesworden opgemerkt dienen derhalve met name voor het bijsturen van het'dagelijkse' veiligheidsprogramma. voor de behandeling van deze paragraaf onderscheidenwij de volgende soorten evaluaties (audits, reviews, inspecties, enz.): l . De evaluatie of audit van organisatorische aspecten Basis voor deze audit is een kader van richtlijnen dat tot doel heeft structuur te brengen in veiligheidsactiviteiten.Dergelijke richtlijnen werden onder andere ook genoemd in de paragraaf 'Organisatie en Management' en vormen in feite de basis van het veiligheids'programma'. Deze audit dient te worden uitgevoerd door een persoon of personen die op de hoogte zijn met veiligheidsorganisatie en -management. Bij voorkeur ook worden hiertoe personen gebruikt die niet behoren tot de organisatie die wordt doorgelicht.
2 . De eyaluatie van algemeen veiligheidstechnische aspecten. Deze evaluatie is in feite een inspectie-achtiggebeuren en is bedoeld om na te gaan of de normale inspectiesen onderhoudsprogramma,s, maar ook inkoop en ontwerpactiviteiten bijvoorbeeld, adequaat functioneren. Deze evaluatie heeft derhalve niet tot doel om de bestaandeinspectieprogramma's te vervangen. Zij is niet in eersteinstantie bedoeld om een lijst van aanbevelingen te produceren met betrekking tot substandaardcorrectiesmaar wel om management te informeren ten aanzien van de doelmatigheid van de beheersactiviteiten. Deze evaluaties worden bij voorkeur uitgevoerd door een multidisciplinair team waarin vertegenwoordigd kunnen zijn: de veiligheidskundige, vertegenwoordiger van onderhoud, brandveiligheidsexpert, bedrijfsgezondheidsdienst, en dergelijke. Dergelijke evaluaties zijn meer dan 'walk-arounds'. Zij dienen terdege te worden voorbereid en zullen normaal meer dagen in beslagnemen, afhankelijk van de grootte en complexiteit van het bedrijf in kwestie. 3. De evaluatie van de veiligheid van het proces c.q. de installatie Terwijl de onder punt 2 bedoelde evaluatie zich in het bijzonder richt op de 'buitenkant', is het de bedoelingvan dezeevaluatiedat met name de ,binnenkant' aan de orde komt. Hier wordt gekekennaar het proces,de procesvoer i n g . p r o c e sb e s t u r i n g ,e . d . In de regel zullen deze evaluatiesworden uitgevoerd door multi-disciplinaire teams waarin onder andere aanwezig kunnen zijn: proces-technologen, risico-analisten, design engineers en uiteraard ook de veiligheidskundige. Belangrijk is dat door dezeterzakekundige personen rapporten worden gemaakt waarin weergegevenzijn de bevindingen met betrekking tot de evaluatiesen suggestiesdie worden gedaan ten aanzien van de wijze waarop bijsturing mogelijk
110
wordt gemaakt om de vastgesteldedeviaties in de toekomst te voorkomen.
Ontwerp en inkoop (element 14) In de beheersingvan risico's spelenontwerp en inkoop een zeer belangrijke rol. Zowel ten aanzien van hardware als van software. Wordt bij het ontwerpen van installaties en werkmethoden rekening gehouden met risico's/veiligheidsaspectendan kunnen maatregelen worden getroffen om deze risico's te elimineren en,/of te beheersen. Risicobepaling (zowel kwalitatief als kwantitatief) is daarbij van belang. Daartoe ziin twee zaken essentieel:
l. de gebruiktemethode(n)voor bepalingvan de risico's. 2. de ervaringvan de betrokkenpersonenmet zowel de proces-en installatieaspectenals met betrekkingtot het gebruikvan de gekozenmethode(n). De methoden omvatten o.a. Procesveiligheidsanalyse,HAZAN (HAzard ANalaysis), HAZOP (HAzard and OPerability studies), FMEA (Failure Mode and Effect Analysis), Foutenboom, Veiligheidschecklijsten, enzovoort. Naast de regelingenmet betrekking tot de ontwerpfase dient tevensde nodige aandacht te worden gegevenaan constructievan nieuwbouw en het opstartenvan installaties.Daarbij dient, onder andere door middel van inspectieste worden nagegaan of constructie plaatsvindt volgens de, goedgekeurde,ontwerptekeningen. Naast de oorspronkelijke risicobepaling is het van belang dat de introductie van verdere risico's via wijzigingen aan proces of installatie wordt voorkomen. Voor de bewaking daarvan dient een adequate wijzigingsprocedure te bestaan waarbij 'mini HAZOP's') wordt bepaald welke risico's evenopnieuw (bijvoorbeeld via tueel zouden kunnen ontstaan. Risico's kunnen niet alleen middels ontwerpprocedures worden vermeden of beperkt, maar ook door bij inkoop rekening te houden met relevanteveiligheidsaspecten. Daarbij onderscheiden wij in principe: - regeimatig aan te kopen materialen, machines, gereedschappen,e.d. Om de risico's daarvan te beheersenkunnen het beste veiligheidsspecificatiesworden opgesteld die voor de inkoopfunctie dienen bij het aanschaffen van de bedoeldegoederen.Slechtsgoederendie voldoen aan de betrokken specificatie mogen worden ingekocht. - niet-regelmatigeinkopen. Hiervoor zijn in de regel geen eenmaligespecificaties opgesteld en zullen risico's van geval tot geval moeten worden bekeken. - inkoop van diensten van derden. Met name dienen hierbij de aandacht te krijgen aannemers en onderaannemers voor constructie-, reparatie- en ontransportfirma's, e.d. derhoudswerkzaamheden, Aspecten die van belang zijn voor de evaluatie van deze paragraaf omvatten o.a.:
lll
l. Beleid m.b.t., en uitvoering van, het ontwerpen van proces/installaties. 2. Wijzigingsprocedure ter bewaking en uitvoering van wijzigingen aan proces/installaties. 3. Beleid m.b.t., en uitvoering van, het ontwerpen van werkmethoden. 4 . B e l e i d m . b . t . , e n u i t v o e r i n gv a n , inkoop van goederen. 5 . B e l e i dm . b . t . , e n u i t v o e r i n gv a n , inkoop van diensten van derden. 6. Bouw van nieuwe installaties. 7. Opstart van de installatie(s).
Individuele communicatie (element 15) Communicatie is van essentieelbelang waar mensen samenwerkenvoor het behalen van resultaten. Dit geldt zeker ook ten aanzien van de veiligheidsaspecten van het werk. Communicatie is in eersteinstantie gericht op het scheppenvan begrip, en kan daardoor in zeer belangrijke mate bijdragen tot motivatie van mensen. Communicatie kunnen wij onderverdelen in twee groepen: 1. De groepscommunicatie. Dit is communicatie gericht op een groep, vooral de communicatie tussen de directe toezichthouder en zijn werkgroep. Het gaat hier om zaken die de hele groep aangaan. Deze vorm van communicatie is het onderwerp van de volgende paragraaf. 2. Individuele communicatie. Dit is de communicatie gericht op een enkel persoon of individu. Het gaat hier om zaken die uitsluitend voor een persoon van belang zijn en betreft de nieuwe enlof overgeplaatstewerknemer. Onderwerp van deze paragraaf is de individuele communicatie. Wij onderscheiden daarbij: l. De algemene bedrijfsvoorlichting die een nieuwe werknemer krijgt bij indiensttreding. Deze voorlichting wordt normaal gegeven door de afdeling personeelszakenen omvat aspecten van algemeen bedrijfsbelang. 2. De algemenefunctievoorlichting. Deze wordt gegevenaan nieuwe of overgeplaatste werknemers en betreft zaken van algemeen belang in de afdeling waar de betrokkene te werk zal worden gesteld. Deze voorlichting zal normaal gegevenworden door de directe toezichthouder. 3. Taakinstructie.Dit is de instructiem.b.t. het uit te voerenwerk. Hier komen met name de taakprocedures (paragraaf 'Taakanalyse en procedures') ter sprake. Deze instructie kan zowel worden gegevendoor de directe toezichthouder als door een ervaren collega. In beide gevallen is het van belang dat de instructeur weet hoe instructie zo doelmatig mogelijk gegeven dient te worden. En hoe vast te stellen of het gewensteeffect ook is bereikt (door bijvoorbeeld'Taakobservatie'). 4. De regelmatige contacten tussen directe toezichthouder en zijn individuele werknemersm.b.t. belangrijkeveiligheidsaspecten van het werk. Deze con-
112
tacten zijn er vooral op gericht om de aandacht voor veiligheidsaspectenvan het werk levend te houden. Van uitermate groot belang is de opleiding die leidinggevendenhebben ontvangen m.b.t. individuele communicatie. Deze opleiding dient alle aspecten van communicatie met individuele personen te omvatten en dient vooral praktisch te zijn. Binnen het kader van de individuele communicatie, als onderdeel van het veiligheidsprogramma, komen aan de orde: l. opleiding van leidinggevenden m.b.t. individuele communicatietechnieken; 2. algemene bedrijfsvoorlichting aan nieuwe werknemers; 3. algemene functievoorlichting aan nieuwe en overgeplaatstewerknemers; 4. taakinstructies; 5. regelmatige individuele contacten; 6. evaluatie van individuele communicatie.
Groepscommunicatie, veiligheidsbijeenkomsten en -overleg (elemenÍ 1ó) Waar de individuele communicatie gericht is op een enkele persoon en derhalve onderwerpen betreft die (op dat moment) van bijzondere betekeniszijn voor die persoon, heeft groepscommunicatie te maken met zaken die van belang zijn voor een gehele werkgroep of afdeling. Deze vorm van communicatie kan allerlei onderwerpen betreffen die met veiligheid te maken hebben of met het werk in ruimere zin. De bijeenkomsten daartoe kunnen te maken hebben met ad-hoc-onderwerpen, reagerendeop bijvoorbeeld bepaalde problemen die zich hebben voorgedaan. Maar ook met bi.jvoorbeeld een herhaling van belangrijke veiligheidsonderwerpen - om kennis en motivatie op een bepaald niveau te houden. Binnen het kader van deze paragraaf worden drie vormen van groepscommunicatie beschouwd: 1. de veiligheidsbijeenkomst. Dit is een formele bijeenkomst waarbij (althans een deel van) de onderwerpen van te voren wordt gepland. Als zodanig vormt de veiligheidsbijeenkomst een belangrijk middel om kennis t.a.v. kritieke veiligheidsonderwerpenop het gewensteniveau te houden maar kunnen zij ook dienen om nieuwe onderwerpen onder de aandacht te brengen. Deze bijeenkomsten met uitvoerenden worden normaal voorgezetendoor de directe toezichthouder die vaak ook het thema inleidt. Variaties hierop zijn zeker mogelijk en het laten houden van presentatiesdoor uitvoerenden dient zeker aangemoedigd te worden. 2. het werkoverleg. Dit kan aansluiten of samengaanmet de veiligheidsbijeenkomst. Tijdens dezeoverlegbijeenkomsten,waarbij in de regel de directe toezichthouder weer alsvoorzitter zal fungeren, kunnen allerlei onderwerpendie te maken hebben met het werk aan de orde komen; ook veiligheidsonderwerpen. 3. overdracht van iniormatie bij ploegwisseling. Hoewel anders van karakter
113
dan de eerder genoemdecommunicaties, is dezevorm van communicatie tussen groepen niet van minder belang in situatieswaarbij in meer dan een ploeg wordt gewerkt. Met name dient binnen deze communicatie ook aandacht te worden gegevenaan zaken die afwijken van het normale en die derhalve tot problemen zouden kunnen leiden. De volgende aspectenkomen aan de orde bij de beoordeling van groepscommunicatie als onderdeel van het veiligheidsprogramma. l. De veiligheidsbijeenkomsten, frequentie, planning van onderwerpen, enz. 2. Het werkoverleg, frequentie, agenda, follow-up, enz. 3. De onderwerpen die tijdens veiligheidsbijeenkomstenof werkoverleg werden behandeld. 4. Ploegwisseling, informatie-overdracht. 5. Evaluatie van groepscommunicatie-activiteiten. Algemene promotie van veiligheid (element 17) Om resultaten te verkrijgen dient de aandacht voor het desbetreffende onderwerp levend te worden gehouden. Dit geldt niet alleen voor veiligheid maar ook voor andere zaken die onder de aandacht van mensenmoeten blijven, zowel binnen het bedrijf als daarbuiten. De promotie van veiligheid vindt uiteraard ook plaats langs de meer specifieke kanalen die in de andere paragrafen werden besproken. In deze paragraaf komt de meer algemenepromotie ter sprake. Zij is bedoeld om zowel de aandacht van groepen als van individuele personen gericht te houden op veiligheid in het algemeendan wel op bijzondere onderwerpen die voor het totale bedrijf of een zeer belangrijk deel daarvan gelden. De algemene promotie van veiligheid kan in principe op de volgende wijzen plaatsvinden: l. het verstrekken van informatie via publikatieborden, nieuwsbrief, bedrijfsblad, en dergelijke. In de regel zalhet hier zaken betreffen die van minder belang zijn aangezienmen er niet zeker van kan zijn dat de informatie ook wordt overgedragen. 2. het organiseren van campagnesmet een bepaald thema dat voor het gehele bedrijf, of een zeer belangrijk deel ervan, van belang is. Dergelijke campagnes dienen goed te worden voorbereid om effect te sorteren. Bij voorkeur dient lijnmanagement van een voldoende hoog niveau hierbij te worden betrokken. Een goede campagne zal in de regel uit verschillendeactiviteiten bestaan zoals posters, veiligheidsbijeenkomsten, promotiemateriaal, kwis, en dergelijke. 3. het stimuleren van veilig gedrag van zowel individuele personen als groepen door het geven van een bepaalde waardering voor de geleverde prestaties. Deze waardering dient niet, of niet uitsluitend, te zijn gebaseerdop het niet hebben van ongevallen maar dient juist veiligheidskennisen -gedrag te stimuleren.
tt4
4. het stimuleren van werknemers om klachten/suggesties m.b.t. veiligheid naar voren te brengen. Een dergelijke stimulering kan bijvoorbeeld plaatsvinden door het instellen van een ideeënbus. Een en ander dient dan wel te worden gestructureerd zodat adequate opvolging van de zijde van management. inclusief feedback naar betrokkene of betrokken afdeling, kan plaatsvinden. Binnen deze paragraaf komen de volgende punten aan de orde. 1. Informatie via publikatieborden. 2. Promotie van belangrijke onderwerpen, inclusief voorbereiding. 3. Ideeën/klachtenbus. 4. Informatie via nieuwsbrief of bedrijfsblad. 5. Waardering van individuele werknemers. 6. Waardering van groepen.
Selectie en plaatsing van personeel (element lE) Naast selectievan proces, installatie, goederen, diensten e'd. via ontwerp en in'Ontwerp en inkoop') dient ook selectie van personeel koop (zie paragraaf plaats te vinden om ervoor te zoÍgen dat de juiste mensen worden aangetrokken voor het werk dat gedaan dient te worden. Een goede selectiekan bijdragen tot het voorkomen van toekomstige problemen, zowel voor het bedrijf als voor de betrokken werknemer(s). Selectie van personeel heeft onder andere te maken met de volgende aspecten. 1. Adequate vooropleiding en ervaring als basis voor het uitvoeren van het werk. Dit betreft zowel de theoretische als praktische aspecten.Deze dienen zodanig te zijn dat de bedrijfsopleidingen daarop aan kunnen sluiten2. Geschikte mentale en fysieke aspectenin relatie tot het uit te voeren werk. Deze eisen dienen per werkplek vastgesteldte worden en kunnen o.a. fungeren als basis voor de medischekeuring. 3. Juiste motivatie om het werk uit te voeren in de desbetreffendeorganisatie. Voordelen van een goede selectievan personeelzijn o.a. l. Verminderen van de kans dat de verkeerde persoon wordt aangetrokken voor het bedoeldewerk. 2. Vaststellen van bepaalde (medische) problemen die zouden kunnen verergeren door blootstelling aan gezondheidsrisico'stijdens het werk. 3. Vermindering van verzuim en personeelsverloop. 4. Verbetering van kwaliteit, efficiëntie, veiligheid, enz. en plaatsing komen Binnen het kader van de beoordeling van personeelsselectie orde. paragraaf aan de de volgende aspecten in deze l. Selectiecriteriavoor betrokken functies. 2. Veiligheids/gezondheidscriteria per functie.
I l5
3. Medische keuring voor indienstname. 4. Voorlichting voor plaarsing. 5. Begeleiding nieuwe werknemers.
Registratie en dossiers (element 19) Registratie van veiligheidsactiviteitenis van belang om aan te kunnen tonen welke activiteiten in het verleden hebben plaatsgevonden. Dit kan van zeer groot belang zijn bij het onderzoeken van ongevallen en kan een voorname rol spelen in aansprakelijkheidsgevallen.De registratie dient derhalve relevant te zijn, duidelijk en compleet. Daarnaast kan een dergelijke registratie van belang zijn ter informatie en ondersteuning van het continue veiligheidsprogramma, rapportage aan management, en dergelijke. De registratie dient plaats te vinden ten aanzien van alle belangrijke veiligheidsactiviteiten en kan op verschillende plaatsen in de organisatie aanwezig zijn waarbij de veiligheidsafdeling als coórdinator kan optreden. Deze informatie dient gemakkelijk toegankelijk te zijn voor de programmacoórdinator, betrokken managers,OR/VGW, enzovoort. Bij de beoordeling van dezeparagraaf komt de registratie van een aantal belangrijke zaken aan de orde, zoals onder andere die m.b.t.: l. inspectierapporten; 2. ongevallenrapporten; 3. metingen m.b.t. bedrijfsgezondheid; 4. uitgevoerde audits,/evaluaties; 5. verstrekte opleidingen; 6. ontwerpcriteria van bestaande installaties,/produkten; 7. uitvoering taakanalyses,/procedures; 8. taakobservatierapporten; 9. meldingen door werknemers; 10. oefeningen van Bedrijfs Hulpverlening-teams, noodplan; ll. vaststellingvan veiligheids,/gezondheidsrisico's per functie enlof werkplek.
Veiligheid in de privé-sfeer (element 20) Veiligheid in de Privé-sfeer richt zich op de veiligheidsaspectenvan de werknemers thuis, inclusief die van hun gezins- en familieleden. Hoewel het er op lijkt dat dit valt onder de categorie 'heilige huisjes' is uit enquêtes gebleken dat ca. 70Vo van de ondervraagde personen (op drie hiërarchische niveaus in de betrokken organisaties)wel over dit onderwerp geïnformeerd wenst te worden. ll6
Zaakis het uiteraard (zoals bij vrijwel alles overigens) dat dergelijke informatie op een volwassenmanier geschiedten niet betuttelend overkomt, zoals wel eens gebeurt. De betrokken personen moeten in hun waarde worden gelaten en de informatie moet relevant zijn. Indien op een juiste wijze uitgevoerd kan binnen het kader van dit onderwerp een belangrijke relatie en PR-(Public Relations)waarde ontstaan tussen bedrijf en werknemers en gezinsleden.Hieruit kan immers de zorg blijken die de organisatie heeft met betrekking tot de veiligheid van zi'jn werknemers en diens verwanten en vrienden. Daarbij komt nog dat bedrijfsveiligheid vaak wel de werknemers bereikt maar niet diens familieleden. Die moeten het maar doen met de informatie van de scholen en postbus 51. Deze laatste activiteiten zijn goed bedoeld maar kunnen nooit hetzelfde effect bereiken als een doelmatig programma vanuit onze organisaties. Ten slotte is het ook nog zo dat het aantal ongevallen in de privé-sfeer aanzienlijk groter is dan het aantal ongevallen tijdens het werk. Het is derhalve gerechtvaardigd aan dit onderwerp aandacht te geven. Ook vanuit het bedrijf of de organisatie die uiteindelijk ook wordt geconfronteerd met afwezigheid van werknemers ten gevolge van ongevallen buiten het werk. Die de werknemer overkomen of diens familieleden,echtgenoot,echtgenote,kinderen, ouders, vrienden, enzovoort. Het is van belang informatie met betrekking tot veiligheid buiten het werk (wat overigens heel goed kan in combinatie met veiligheidsactiviteitenop het werk) te richten op relevante zaken. Om hieromtrent een idee te krijgen is het van belang werknemers aan te moedigen om ongevallen vanuit de privé-sfeer te melden. Dit kan via de normale registratie van verzuim. Daarbij dient uiteraard positief gereageerdte worden op de meldingen anders droogt deze informatiestroom zo weer op of komt zij niet op gang. Deze registratie biedt tevensde mogelijkheid om een indruk te krijgen ten aanzien van de omvang van de desbetrefÍ'endeproblematiek - mogelijk een motivatie om er de nodige aandacht aan te besteden. Aspecten die met betrekking tot veiligheid in de privé-sfeer aan de orde dienen te komen omvatten onder andere: l. registratie van verzuim ten gevolge van ongevallen buiten het werk; 2. registratie van aard van de desbetreffende ongevallen; 3. verstrekken van relevante informatie aan werknemers en gezinsleden.
lt7
Bijlage 3 Bedrijfsfunctionarissendie kunnen deelnemenaan interviews bij een ISRS-audit
Voorstel met betrekking tot degenendie zullen deelnemenaan de interviews welke zullen worden afgenomen in het kader van de ISRS-audit. Functie
Directie,/Bedrijfsleiding Lijnfunctie/Opleidingsfunctie Lijnfunctie,iOnderhoud Lijnfunctie Lijnfunctie,/Veiligheid
Onderwerp
Geschatte tijdsduur
Beleid en bestuur 2 uur Management-training I uur Geplande inspecties lYz uur Taakanalyse/Procedures I uur Ongevallen,/incidentenonderzoek l/z uur Lijnfunctie 6. Taakobservaties I uur Lijnfunctie/Veiligheid 7 . Voorbereiding noodsituaties 2 uur Lijnfunctie/Veiligheid 8. Regels en voorschriften I uur Lijnfunctie,/Veiligheid 9. Ongevallen,/incidentenanalyse I uur Lijnfunctie,zOpleidingsfunctie 10. Opleiding werknemers lt/z uur Lijnfunctie 11. Persoonlijke bescherming I uur Lijnfunctie,/Arbeidshygiëne 12. Bedrij f sgezondheid,/Eerste Hulp 2 uur Lij nfunctie,/Veiligheid lJ. Programma-evaluatie I uur Ontwerp 1 4 . Ontwerp I uur Lijnfunctie 1 5 . Individuele communicatie I uur Lijnfunctie 1 6 . Veiligheidsbijeenkomsten, -overleg I uur Lijnfunctie/Veiligheid l7 . Algemene promotie I uur Lijnfunctie,/Personeelszaken 18. Selectie en plaatsing I uur Inkoop 19. Inkoop I uur Lijnfunctie,/Personeelszaken 20. Veiligheid in de privé-sfeer Vz uur l. 2. 3. 4. 5.
NB. De functie is een suggestie.De eerst genoemde functie verdient de voorkeur. In overleg kan hiervan afgewekenworden. In principe kan iedereenhiervoor in aanmerking komen die het veiligheidsprogramma van de organisatievoldoende kent. ll8
De geschattetijdsduur voor de interviews is gegevenin de laatste kolom en gebaseerd op een goede voorbereiding door de te interviewen personen, met name ten aanzien van het verzamelenvan documentatie ter ondersteunine van de activiteiten.
ll9
Bijlage 4 Checklist met puntenwaarderingvoor algemene technischeveiligheidsvoorzieningen. Phvsical Condition Evaluation
Fysieke conditie-evaluatie Dit formulier is een hulpmiddel om een doorsnee-beeld te krijgen van de toestand waarin de 'hardware' van een organisatie zich bevindt. Alvorens met de inspectie aan te vangen, dienen vorige inspectierapporten te worden onderzocht om na te gaan of zaken dienen te worden toegevoegdonder het hoofdje'G. Overigen', nummers 38-40.In dit geval dienen waardefactoren te worden toegekend, afhankelijk van de relatieve zwaarte van de betrokken zaken. De waardefactoren A t/m G dienen vervolgenszo te worden aangepastdat het totaal weer 100 bedraagt. Tijdens de inspectiekan de auditor/inspecteurin de kolom'Aantal gecontroleerd' aangeven(turven) hoeveel van de betrokken items werden bekeken. Wanneer een substandaardconditiewordt aangetroffen (richtlijnen, zie sectie2) dan kan dit worden vermeld in de kolom 'Aantal substandaard'. Deze substandaardcondities worden vervolgens vermeld op het formulier 'Samenvatting substandaardcondities'.'A'- en 'B'-gevaren dienen onmiddellijk aandacht te krijgen. Aan het eind van de inspectie kan het percentagevan overeenstemming(dus het aantal goede waarnemingen'- 'C' minus 'S' - ten opzichte van het totaal aantal waarnemingen 'C') worden berekend per onderdeel. Vervolgens kan de score worden berekend door de verkregen verhouding te vermenigvuldigen met de waardefactor. Ten slotte worden alle verkregen scoresopgeteld om de totaalindruk te verkrijgen. Categorie H - Persoonlijke Beschermingsmiddelenwordt niet gescoord. Het betreft hier in feite geen fysieke conditie als zodanig.
120
Organisatie
Adres Geinspecteerde afdelingen
Auditor(s)
Datum
t2l
Q o (rJ
n q
II
i.È *v
o
E c
=
o ilElr
Ëè
SË
lÍ)
0)
x
a
'()
=o>
3èZ
ilEll =o>
3èZ
O
o
o o o
!
,9
$
a o
G
E G
€
Ès E3
o I
a
Í\
Y
p
o .c E c o N
o
E)
c o
tl
ë;
v
o o) v
=Ë :!À
tl
ËË
()
so
f< q)
g
Èq) È q) È
.Ê, o
(! q)
o
Í
(U
(U G
Y I
;
o
o I
o o) 'o)
o 3 (D
è o
'F
O) (!
t22
ts
: c
o o
I
o $ c (t'
Ài
o o 5
:
o
o
o o 3
o
.G q
.9
@
:=
o Q)
3
(!
o
;
q)
qt
o
(, ;
Q)
J
F
l
c0
+
'íi
@
F-
qi
^i
-i
E o
v)
s .,.
|.l
EÈ
3
a
,()
ol
; 3
o
x
c)
X
ilEll o ,.
CJ) '(J
tL Ë gà
()
ila
,, =o>
o
tL
o $
I :q
sa
tl
tl
!qf, a.o
v)
.i Yv
o o I
È E Èo
tl
il
S ( gOq )
O
F
3)
ÍE G
a! G
o
o
(I'
o o
(D
:9 E
q) q) -F .F
o) v
q)
-,
E q)
= o
uJ .i
c.i
ai
+
o o
= 3 (D
2
'-
o
o
o
c') o c)
E o
o
'= Í 0)
o
3 o)
c.)
U)
.E
P (!
& ..i
(U I
(J (!
t-
o
;
a
'=
J
c) (U
E o
o
U' := !
o;
F
OJ
ot
r23
(!)
ilEll =o>
3è-
tzq
s o v)
,.s
EÈ
o (D
il II
3
o
ilI
@
,o
-|r8*
= tÍ
3èà
X
.9
At
'io
u-
=
o
=
o v
€
JHE
=(/J \.Q
tl
(95 a.o
tl
U)
a
tl O
O
r
p
(!
(! (g
ËïF
0 eI .l!
À
FË
ll
o o
o
q)
o)
G'
,E o o
,9 o U'
o
-F
O) 0)
E o o o
=
q
o o
5
z
(D
z
c'j
I
ri
ci)
(!
o c)
=
(f)
s Q)
(D I
tu ,À
]<
o
:=r
=
Q)
o (r
o
F-
qi
o, E o o
tJ')
o Ír) q) cr)
(f)
g
ï.
o -
st
l2s
E o
o
o o o o)
Ê ;.È
.9
ËÈ
3
o G
€ F
=u)
s.o s.(,) 'i.
\a o I >Ë NÀ
Ë8
{O)
=(U
E o o o
(t
E o
Ê
=(!
o o
o o
o
'-q) (!
q) q)
o,j tif
r26
c'j sÍ
I
I
s st
rt $
E o E o (t> o
o U) o U)
o
.9 st
'=
E
q)
';
o o
U)
o
J
Ín
Ë
^i
$
st
Bijlage 5 Total-loss-controlsysteem van BSC, Engeland. Totaal overzichtvan de audit-resultaten
127
@ N o N N
w
=
o z l
C) F U u
5áËËËáË5Ëá
o I @
o@N@O9oNF
E E @
N
o
N a
o o .9o
ó_ó=
N
e€E1 <
g:_q
9€.AE
N
o
€ Ë 3?
.= : !.a
r @
z
o
i-
à?
e=> ;Ï Ttr <46
à.: =
Y =O-
ffi f
o o o Y
128
Pra k t ij k reeks Bed r ijfsveiligheid Onder redactie van: drs. H. Hekman, veiligheidsadviseur
Eerder verschenenin deze reeks: 1. Risk,/loss control management, ing. W.N. Top
Adviesraad ing. R.M. van den Broek, adjunct-hoofd Advisering BedrijfsveiligheidGAK ir. F. Koornneef, cursuscoórdinatorVakgroep Veiligheidskunde,Technische Universiteit Delft ing. R. van der Meulen, documentalist Directoraat Generaal van de Arbeid drs. M. Schenke, veiligheidsadviseurUniversiteit van Amsterdam dr. D. van der Steen, zelfstandig veiligheidsadviseur
Dit boekje wordt opgedragenaan Frank E. Bird, Jr., oprichter en president van het International Loss Control Institute, VS en grondlegger van de meest ontwikkelde safety-audit-methodiekthans bekend.
