Ruzie op straat heb je zo

“Ruzie op straat heb je zo…”

Kwalitatief onderzoek naar agressie tegen ambulancepersoneel Masterscriptie Medische Antropologie & Sociologie Marieke Boele van Hensbroek

Supervisor Dr. Christian Bröer

Inhoudsopgave

Dankwoord 4

Samenvatting 5

1. Inleiding 6 1.1 Eerder onderzoek 6 1.2 Probleemstelling en onderzoeksvraag 9 1.3 Opbouw scriptie 10

2. Theoretische achtergrond 11 2.1 Macro sociologie 11 2.2 Micro sociologie 12 2.3 Verschillende perspectieven op ziekte 13 2.4 Agressie 14

3. Methode 17 3.1 Onderzoekslocatie 17 3.2 Onderzoeksactiviteiten 19 3.3 Reflectie op gebruikte methode 24

4. Interactie 30 4.1 Ambulancebemanning 31 4.2 Centralisten 34 4.3 Automobilisten 38 4.4 Familie 40 4.5 Patiënten 44 4.6 Omstanders 46 4.7 Ziekenhuispersoneel 49

2

5. Agressie en dreiging 54 5.1 Verschillende interacties 54 5.2 Oorzaken voor agressie 59

6. Conclusie en discussie 61 6.1 Conclusie 61 6.2 Discussie 64 6.3 Beperkingen onderzoek 65 6.4 Aanbevelingen 65

7. Bibliografie 67

3

Dankwoord

Alvorens u verdergaat met het lezen van deze scriptie wil ik in eerste instantie mijn dank uitspreken naar de centralisten en ambulancebemanning waarmee ik heb kunnen meeluisteren en meerijden tijdens hun diensten. Hun gastvrijheid, openheid en enthousiasme hebben het voor mij mogelijk gemaakt rijke data te verzamelen. Dit onderzoek had niet plaats kunnen vinden zonder de mogelijkheid die medisch manager Rob Lichtveld namens de RAVU mij gegeven heeft in het doen van dit onderzoek. Na introductie is mij door de RAVU volledige medewerking verleend. Aanvullend wil ik mijn dank uitspreken naar mijn supervisor, dr. Christian Bröer. Zijn enthousiasme voor het onderwerp en zijn onderzoekerinstinct werkten aanstekelijk.

4

Samenvatting

Vanuit zowel media als politiek is de afgelopen jaren veelvuldig aandacht besteed aan agressie tegen mensen met een publieke taak. Vanuit de wetenschappelijke literatuur is veel onderzoek gedaan naar de prevalentie en de aard van agressie, maar is weinig bekend over de oorzaak en achterliggende motivaties voor het ontstaan van agressie. Dit onderzoek is erop gericht meer inzicht te krijgen in het ontstaan van agressie tegen ambulancepersoneel. Er is hierbij gekeken naar welke rol interactie speelt tussen professional en leek bij het ontstaan van agressie tegen ambulancepersoneel. Literatuur op macrosociologisch en microsociologisch niveau dient als basis voor het onderzoek. Inzichten op gebied van de marktwerking in de zorg, verschillende perspectieven met betrekking tot ziekte en behandeling als mede interactie tussen professional en leek scheppen een helder kader waarbinnen dit onderzoek heeft plaatsgevonden. Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is gedurende 10 weken op 81 ambulanceritten onderzoek gedaan waarbij 145 uur ambulancedienst is geobserveerd. Naast participerende observaties zijn meerdere onderzoeksmethoden toegepast. Er zijn 24 vragenlijsten afgenomen, 81 klachtenbrieven geanalyseerd en informele gesprekken gevoerd. In het onderzoek is een onderverdeling gemaakt in actoren waarmee de interactie plaatsvindt. Uit dit onderzoek blijkt dat de ongecontroleerde aard van de setting en de zichtbaarheid van

de

ambulancezorg

medebepalend

zijn

bij

ontstaan

van

agressie.

De

ambulancebemanning probeert door inzet van situatiemanagement en het toepassen van humor de setting te controleren. De marktwerking in de zorg lijkt de context te vormen waarbinnen de ambulancezorg zich afspeelt. Door de afnemende machtsverschillen tussen professional en patiënt in de gezondheidszorg, toenemende mondigheid en eisend gedrag van patiënt, familie en omstanders lijkt het managen van de setting onontbeerlijk te zijn geworden in de strijd tegen storend gedrag en agressie tegen ambulancepersoneel.

5

1. Inleiding

Voor een afstudeeronderwerp ben ik op zoek gegaan naar een actueel probleem in de samenleving. Wat mijn aandacht trok was de berichtgeving en de verontwaardiging rondom agressief gedrag van mensen tegen politieagenten, verkeersregelaars, buschauffeurs en ambulancepersoneel. Vanuit mijn achtergrond als verpleegkundige trok vooral de agressie tegen ambulancepersoneel mijn aandacht. De afgelopen maanden werd zeer frequent bericht over voorvallen van agressief gedrag tegen ambulancepersoneel. De Spits meldt maandag 26 januari 2009 “Ambulancepersoneel belaagt”. Vier dagen later meldt De Volkskrant “Man slaat ambulancepersoneel op de A4”. Niet alleen vanuit de media, maar ook vanuit de politiek lijkt toenemend aandacht te zijn voor dit onderwerp. In de beleidsnota van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties “Veilige Publieke Taak” van november 2007 staat de veiligheid van werknemers met een publieke taak centraal. Daders van agressie tegen werknemers met een publieke taak zouden een dubbele strafmaat opgelegd moeten krijgen, als signaal naar de samenleving. Na het lezen van de verschillende krantenartikelen en beleidsstukken vroeg ik mij af waarom we degenen die ons komen helpen bedreigen, bespugen en uitschelden. Wat maakt dat mensen overgaan tot het hanteren van agressie? Hoe is dit gedrag te begrijpen? Onderzoek naar agressie tegen ambulancepersoneel vanuit de sociale wetenschap kan een bijdrage leveren op het gebied van begrijpen van agressief gedrag binnen het werkveld van de ambulancezorg. Het is daarmee een waardevolle aanvulling op eerder onderzoek naar de aard en omvang van agressie tegen ambulancepersoneel. 1.1 Eerder onderzoek In de media zijn de afgelopen periode veelvuldig artikelen verschenen over agressie tegen agenten en hulpverleners. Uit de berichten blijkt dat er niet alleen verbale agressie wordt gebruikt, maar dat ook fysieke agressie niet wordt geschuwd. Enkele voorbeelden hiervan zijn “Vuile tyfusagent” uit De Volkskrant van 13 november 2008, “Ik vermoord je als mijn moeder overlijd”, Het Parool 4 september 2008, “Ook politiek is agressie tegen hulpverleners zat”, De Pers, 4 september 2008, “Help of ik sla” De Volkskrant 20

6

september 2008. Ook zeer recent is er bericht over voorvallen van agressie tegen ambulancepersoneel. De Spits berichtte maandag 26 januari 2009 “Ambulancepersoneel belaagt”. Vier dagen later meldt De Volkskrant “Man slaat ambulancepersoneel op de A4”. Naast de aandacht in de media voor dit onderwerp besteedt ook de politiek steeds meer aandacht aan dit onderwerp. Uit onderzoek naar geweld tegen werknemers in de semiopenbare ruimte uit 2002 komt de maatschappelijke zorg om het toenemen van geweld tegen deze groep reeds naar voren (Driessen & Middelkoop 2002). Vanuit de politiek is er de afgelopen twee jaar veel aandacht voor agressie tegen werknemers met een publieke taak. Dit blijkt uit de beleidsnota van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties “Veilige Publieke Taak” die op 19 oktober 2007 aan de kamer is gepresenteerd. Speerpunten van het beleid zijn het voorkomen, beperken en afhandelen van agressie en geweld tegen werknemers met een publieke taak. Het beleid heeft als doel het terugdringen van agressie en geweld tegen werknemers met een publieke taak met 15% per 2011 (www.minbzk.nl) (15-5-2009). De noodzaak hiervan wordt duidelijk aan de hand van wetenschappelijk onderzoek naar de impact van geweld tijdens het uitvoeren van werk. Het blootgesteld worden aan verschillende vormen van geweld tijdens het uitvoeren van werkzaamheden kan negatieve gevolgen hebben. Agressie op de werkvloer kan traumatisch zijn voor de medewerkers, met kans op ontwikkeling van een posttraumatische stress stoornis (Rippon 2000). Uit een studie van Van der Ploeg (2003) naar risicoberoepen blijkt dat chronische stress veel voorkomt onder ambulancepersoneel. Schokkende gebeurtenissen die onderdeel zijn van hun werkzaamheden dragen voor een groot gedeelte bij aan het ontstaan van chronische stress. Aanvullend komt uit het onderzoek naar voren dat agressie tijdens het werk als schokkend wordt ervaren. Metz (1981) benadrukt de nadelige gevolgen die agressie heeft op het ambulancepersoneel en op de zorg die zij verlenen. Het verlaagt de moraal van de medewerkers, het is een verspilling van middelen en tijd, en kan in uiterste gevallen levens kosten. De kosten die het agressieve gedrag tegen werknemers met een publieke taak met zich mee brengt zijn volgens onderzoek 100 miljoen euro als gevolg van ziekte of minder goed functionerende werknemers (Sikkema e.a. 2008).

7

Het beeld dat in de media wordt geschetst wordt bevestigd door recent onderzoek vanuit de sociale en medische wetenschap. Verschillende onderzoeken uit Europa, Australië en Noord-Amerika geven inzicht in de prevalentie van agressie tegen ambulancepersoneel. Uit verschillende Amerikaanse onderzoeken naar agressie tegen ambulancepersoneel blijkt dat 90% van de ondervraagden te maken heeft met agressief gedrag tijdens het werk (Pozzi 1998; Grange & Corbett 2002). Overeenkomende cijfers met betrekking tot het voorkomen van agressie tegen ambulancepersoneel worden genoemd in onderzoek dat is verricht in Australië. Daar blijkt dat 87.5% van het ondervraagde ambulancepersoneel blootgesteld wordt aan werkgerelateerde agressie. In de meeste gevallen was er sprake van verbale agressie (82%), maar ook fysieke agressie kwam veel voor (38%) (Boyle e.a. 2007). Deze cijfers zijn in overeenstemming met bevindingen van Sikkema e.a. (2008) wat betreft het voorkomen van agressie tegen ambulancepersoneel in Nederland. Zij spreken over 89% (Sikkema e. a. 2008). Wat opvalt, is dat het meeste onderzoek dateert van de afgelopen tien jaar en voornamelijk kwantitatief van aard is. De onderzoeken die zijn verricht naar agressie tegen ambulancepersoneel zijn gericht op het inzichtelijk maken van de aard en omvang van het probleem. Onderzoek naar de mogelijke oorzaken van agressie tegen ambulancepersoneel lijken echter schaars. Bagchus (2007) maakt in haar onderzoek naar agressie tegen personeel op de spoedeisende hulp inzichtelijk hoe de setting, de lange wachttijden en het triage-systeem op de spoedeisende hulp in een ziekenhuis in Amsterdam bijdragen aan het ontstaan van agressief gedrag van patiënten en hun begeleiders. In tegenstelling tot personeel op de spoedeisende hulp werkt het ambulancepersoneel in een open setting. De ongecontroleerde aard van deze setting maakt

het

ambulancepersoneel

meer

kwetsbaar in het uitoefenen van hun

werkzaamheden (Reynolds 2008). Na het lezen van de verschillende krantenartikelen en literatuur wordt niet duidelijk hoe agressief gedrag tegen ambulancepersoneel inzichtelijk gemaakt kan worden. Kwalitatief onderzoek op dit terrein lijkt voor de hand liggend.

8

1.2 Probleemstelling en onderzoeksvraag Na het lezen van de literatuur en bestaande inzichten op het gebied van agressie tegen ambulancepersoneel valt op dat onderzoek naar agressie tegen ambulancepersoneel relatief nieuw is. Veel onderzoek richt zich op agressie tegen ziekenhuispersoneel op de spoedeisende hulp. Er lijkt weinig bekend te zijn over agressie tegen hulpverleners buiten de ziekenhuissetting. Onderzoeken naar ambulancepersoneel zijn veelal gericht op het krijgen van inzicht in de werkzaamheden en de zwaarte hiervan (Metz 1981; O’Neill 2000). Agressie lijkt daarbij een onderbelicht onderwerp. Bestaand onderzoek naar agressie tegen ambulancepersoneel uitgevoerd in meerdere landen is veelal kwantitatief van aard (Pozzi 1998 Grange & Corbett 2002; Boiler e.a. 2007; Sikkema e. a. 2008). Ondanks dat cijfers over de prevalentie van agressie tegen ambulancepersoneel in verschillende onderzoeken overeen lijken te komen, is weinig bekend over de oorzaak en achterliggende motivaties voor het ontstaan van agressie tegen ambulancepersoneel. In dit onderzoek naar agressie tegen ambulancebemanning is ervoor gekozen om op interactieniveau oorzaken van agressie te onderzoeken. Hierbij is uitgegaan van de microsociologische theorie van agressie (Collins 2008). In paragraaf 2.2 zal deze theorie nader worden besproken. Agressief gedrag tegen ambulancepersoneel wordt in dit onderzoek onderzocht door middel van de volgende hoofd- en deelvraag. Hoofdvraag: Welke rol speelt interactie tussen professional en leek bij het ontstaan van agressie tegen ambulancepersoneel? Deelvragen: Welke rol spelen verschillende perspectieven met betrekking tot gezondheid en ziekte tussen professional en leek bij de interactie? Hoe is de benadering en woordkeus van professional en leek in de interactie? Welke houding nemen professional en leek aan in de interactie? Verschillen professional en leek in mening over de noodzaak van de behandeling? Verschillen professional en leek in mening over de ernst van de aandoening?

9

1.3 Opbouw scriptie In deze scriptie worden zowel de termen ambulancepersoneel, als ambulancebemanning gebruikt. Onder de term ambulancepersoneel vallen zowel de centralisten als de ambulancebemanning. De ambulancebemanning bestaat uit een ambulancechauffeur en ambulanceverpleegkundige. In hoofdstuk twee zal ingegaan worden op verschillende inzichten vanuit de literatuur met betrekking tot agressie tegen ambulancepersoneel. Hierbij zullen zowel macrosociologisch als microsociologische uitgangspunten worden besproken. In hoofdstuk drie zal de methodiek nader worden toegelicht. In dit hoofdstuk worden de gebruikte onderzoeksmethodes besproken evenals de reflectie op deze methodes. Hoofdstuk vier is volledig gewijd aan de beschrijving van het onderzoeksveld en de bevindingen. In hoofdstuk vijf worden agressie en dreiging aan de hand van voorbeelden nader besproken. Hoofdstuk zes bevat de conclusie, discussie en aanbevelingen.

10

2. Theoretische achtergrond

Agressie tegen hulpverleners en tegen ambulancepersoneel in het bijzonder heeft in de afgelopen periode veel aandacht genoten. In de literatuur is agressie tegen hulpverleners vanuit verschillende perspectieven beschreven. In dit hoofdstuk zullen verschillende theoretische inzichten worden besproken die betrekking hebben op agressie tegen ambulancepersoneel. Hierbij is zowel gekeken naar theorieën op macrosociologisch niveau,

waarbij

ontwikkelingen

in

de

maatschappij

centraal

staan,

als

op

microsociologisch niveau, waarbij de interactie tussen mensen centraal staat. Daarnaast zullen verschillende theoretische inzichten met betrekking tot agressie worden besproken.

2.1 Macrosociologie In de literatuur is een verscheidenheid te vinden aan beschrijvingen van maatschappelijke ontwikkelingen die mogelijk invloed kunnen hebben op het ontstaan van agressie. De hedendaagse verzorgingsstaat kan worden gezien als een strategische omgeving waarin mensen opereren als berekenende ondernemers (de Swaan 2004). Van burgers wordt verwacht dat ze mondig zijn en verantwoordelijkheid dragen voor hun eigen welzijn. Het maken van eigen keuzes is hierbij van belang (Tonkens 2008). Marktwerking in de zorg, zo stelt Tonkens (2008), heeft van burgers consumenten gemaakt. Tonkens stelt in haar boek Mondige burgers, getemde professionals de vraag of we niet doorgeslagen zijn in onze mondigheid. Zijn we niet geworden tot zeurende en claimende consumenten die verwachten op hun wenken bediend te worden onder het motto “ik betaal, dus ik bepaal”. Tonkens beschrijft hoe verschillende stromingen binnen de gezondheidszorg ertoe hebben geleid dat de macht en de zeggenschap over behandeling bij de patiënt is komen te liggen. Vanuit de stroming van de antipsychiatrie van de jaren zestig is het beeld ontstaan

van

de

paternalistische,

betuttelende

professional.

De

macht

en

verantwoordelijkheid van de professional moest aan banden gelegd worden en de patiënt moest mondiger worden (Tonkens 2008). Deze zelfontplooiing op gebied van de gezondheidszorg lijkt ontaard te zijn in zinloos geweld en eisend gedrag tegen hulpverleners. Indirect heeft dit beleid er toe geleid dat burgers niet alleen mondiger werden, maar ook steeds brutaler, eisender en agressiever (Tonkens 2008). Abraham de

11

Swaan (2004) stelt dat leken zich ontwikkelen tot protoprofessionals. Deze protoprofessionalisering houdt in dat leken in toenemende mate in staat zijn zich te verhouden tot de medische professie. Leken zijn steeds beter in staat hun wensen kenbaar te maken door gebruik van het medisch jargon (de Swaan 2004). Aanvullend stelt de socioloog Elliot Freidson (2001) dat de professional in het huidige gezondheidszorgsysteem ingeklemd wordt. Naast het mondiger worden van patiënten zou een controlerende overheid de bewegingsruimte van de professional steeds meer beperken. Het spanningsveld dat ontstaat door deze veranderingen zou een bijdrage kunnen leveren aan het ontstaan van agressie incidenten in de gezondheidszorg.

2.2 Microsociologie Naast oorzaken die op maatschappelijk niveau liggen, biedt het microniveau waarop burgers en professionals met elkaar omgaan mogelijk meer inzicht in de ontstaanswijze van agressie. In de sociale wetenschap bestaan verschillende theorieën die kunnen dienen als handvat bij het onderzoeken van agressie tegen ambulancepersoneel. De Civilisatie theorie van Norbert Elias zou kunnen dienen als verklaring. Deze theorie beschrijft hoe de mens door de eeuwen heen zijn driften in toenemende mate onder controle is gaan houden, waardoor primaire reacties van agressie worden geremd (Haupt 2001). Aangezien de Civilisatie theorie meer gericht is op groepen mensen over een tijdsperiode, is het in mindere mate bruikbaar in dit onderzoek. Andere sociologische theorieën zoeken de verklaring voor agressief gedrag in de omstandigheden, dan wel in het aangeleerde gedrag van een persoon (Brodeur 2001). Deze sociologische uitgangspunten zijn wegens gebrek aan eenduidigheid niet bruikbaar voor dit onderzoek. In tegenstelling tot de interne (biologisch of psychologisch) of externe (cultuur of structuur) determinanten van menselijk gedrag gaat het Symbolische Interactionalisme ervan uit dat de meeste sociale actie vorm krijgt in de interactie tussen mensen in een concrete sociale situatie (Snow 2001). Een sociologische theorie die hierbij aansluit is de microsociologische benadering van agressie van Collins (2008). Deze theorie stelt dat niet het individu, sociale achtergrond of cultuur, maar de interactie centraal moet staan bij onderzoek naar agressie. Niet het agressieve individu, maar de agressieve situatie staat centraal bij de microsociologische theorie van agressie (Collins 2008). Deze theorie stelt

12

dat er een vertekend beeld ontstaat als erbij agressie uit wordt gegaan van statistisch aanwijsbare risicogroepen, zoals jongeren, mannen, allochtonen of mensen met een lagere sociale status. Het merendeel van deze categorieën is echter niet agressief (Collins 2008). Collins bestrijdt het beeld dat in de media wordt geschetst, dat de mens een steeds korter lontje heeft gekregen. In tegendeel, zo redeneert hij, is de mens over het algemeen bang voor een confrontatie en daarnaast ook nog eens een bedroevend slechte vechter. De kans dat een conflict op geweld uitloopt is zeer gering. Voor het ontstaan van agressie moeten sterke barrières van angst en spanning geneutraliseerd worden. In zijn theorie benoemt Collins een aantal factoren die spanning en angst kunnen neutraliseren. De kans op geweld neemt sterk toe als een van de twee partijen duidelijk zwakker is dan de ander of als deze geen agressie verwacht en onachtzaam is (Collins 2008). Een andere reden voor het neutraliseren van angst en spanning is wat Collins beschrijft als forward panic, waarbij de spanning en angst in een groep steeds hoger oploopt en uiteindelijk overgaat in agressie. De emotionele ondersteuning van de groep ten opzichte van de agressor is hierbij belangrijk. Door agressie vanuit de microsociologie te beschrijven bestaat de kans dat de complexiteit van verschillende agressieve situaties worden gereduceerd tot een aantal simpele, generaliseerbare categorieën (Goffman 2009). Collins gebruikt de microsociologische aanpak echter om een aantal overeenkomstige mechanismen van agressie te ontrafelen, welke bruikbaar lijken voor toekomstig onderzoek naar agressie (ibid).

2.3 Verschillende perspectieven op ziekte De complexiteit van de interactie wordt duidelijk aan de hand van het model van betekenisgeving van Arthur Kleinman (1998). In de interactie tussen professional en leek reageren beiden vanuit een verschillend perspectief. De professional handelt vanuit kennis, kunde en ervaring (Seron 2002). De leek handelt niet alleen op basis van eigen ervaring, maar ook vanuit de kennis die hij heeft opgedaan via de media, waarin de medische professie de leek steeds beter is gaan informeren (de Swaan 2004). De verschillende perspectieven krijgen vorm in de betekenis die een ieder geeft aan zijn eigen aandoening (Kleinman & Kleinman 1998). Arthur Kleinman (1998) omschrijft ziekte als een sociaal construct dat vorm krijgt en een model van betekenisgeving. Het

13

fundament van deze betekenisgeving is dat ziekte niet een entiteit is, maar een model van betekenisgeving (Good 1994). Kleinman (1998) benadrukt betekenisgeving vanuit het Explanatory Model (EM). Ieder bij het ziekteproces betrokken persoon heeft zijn eigen visie op gezondheid, ziekte en de behandeling ervan. Het EM zorgt voor een verklaring vanuit vijf aspecten van ziekte. Deze vijf aspecten zijn: de oorzaak van de aandoening, de ontstaanswijze van de symptomen, het pathosfysiologische proces dat erbij betrokken is, de biologie en de ernst van de aandoening, en de juiste behandeling. De interactie tussen EM van professional en leek met betrekking tot ziekte, gezondheid en behandeling worden omschreven als transacties (Helman 2007). Tijdens deze transacties kunnen zich verschillende problemen voordoen, zoals een verkeerde interpretatie van de klachten van de patiënt of het niet of verkeerd begrijpen van medische terminologie (Helman 2007). Prior (2003) bevestigt dit door te beschrijven dat een derde van de door haar onderzochte patiënten de medische term “fataal” verkeerd interpreteerde. Uit onderzoek van het provinciaal patiëntenplatform komt naar voren dat leken in veel spoedgevallen over onvoldoende medische kennis beschikken om de ernst van een klacht en de eventuele levensbedreiging goed in te schatten (van Wezel 2004). Verder blijkt uit onderzoek op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis dat mensen vaak heftiger reageren op zichtbare verwondingen terwijl de reactie op interne verwondingen vaak milder is. Dit is in tegenstelling tot de reactie van professionals (Bagchus 2007). In zijn artikel ‘the art of medicine’ beschrijft Kleinman (2008) hoe care giving de oplossing kan zijn voor het ontstaan van miscommunicatie en frustratie als gevolg van verschillende perspectieven. Het daadwerkelijke zorgen voor de patiënt als basis voor de gezondheidszorg heeft plaatsgemaakt voor medische wetenschap en technologie zo stelt Kleinman (2008). De aangeboden zorg zou aan moeten sluiten bij het model van betekenisgeving van de patiënt. Dit vormt volgens Kleinman de kern van de zorg (Kleinman 2008).

2.3 Agressie Naast het benoemen van de verschillende invalshoeken met betrekking tot professional en leek, is het van belang te kijken naar verklaringsmodellen van agressie. In de literatuur

14

komt agressie naar voren als een zeer breed begrip dat zich uitstrekt van een klap in je gezicht tot het voeren van oorlog (Collins 2008). Anderson & Bushman (2002) omschrijven agressie als “elk gedrag dat naar een ander gericht is met het doel de ander schade toe te brengen”. Waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen expressieve en instrumentale agressie. Expressieve agressie wordt gekenmerkt door zijn impulsieve aard, vaak voortkomend uit frustratie. Instrumentele agressie is minder impulsief van aard en komt eerder voort uit situaties waarin de belangen van verschillende partijen uiteenlopen. Er wordt een onderscheid gemaakt in de verschillende soorten agressie, zoals fysieke en verbale agressie, (seksuele) intimidatie en discriminatie (Sikkema e.a. 2008). Vanuit de psychologie zijn er verschillende theorieën te onderscheiden die een mogelijke verklaring voor agressief gedrag geven. Een van de beschreven theorieën gaat ervan uit dat frustratie en provocatie ten grondslag liggen aan agressief gedrag. Frustratie kan negatieve emoties produceren, waardoor automatisch herinneringen, gedachten en gevoelens van eerdere negatieve gebeurtenissen worden opgeroepen. Deze negatieve emoties roepen een fight-or-flight reactie op. Frustratie kan, als er sprake is van negatieve emoties, leiden tot agressief gedrag (Berkowitz 1989). Bagchus (2007) beschrijft dat dit een van de oorzaken is waarom mensen op de spoedeisende hulp over kunnen gaan tot het vertonen van agressief gedrag. De tijd die een ambulance nodig geeft om ter plaatse te komen en de ongecontroleerde aard van de setting maakt het ambulancepersoneel kwetsbaar als het gaat om het ontstaan van frustratie (Reynolds 2008). In dit onderzoek wordt verondersteld dat met het verhoogde risico op het ontstaan van frustratie, ambulancepersoneel kwetsbaar is als het gaat om het ontstaan van agressie. Een tweede theorie uit de psychologie is de sociale interactie theorie. Agressief gedrag wordt geïnterpreteerd als sociaal beïnvloedingsgedrag, waarbij het agressieve gedrag wordt ingezet om verandering tot stand te brengen en de sociale situatie te beïnvloeden (Anderson & Bushman 2002). Een sociologische theorie die hierop aansluit is de social control. Agressief gedrag wordt ingezet om een doel te bereiken en om recht te doen aan een situatie (Black 1983). Deze vorm van agressie is vooral aanwezig waar de wet en de wetshandhaving minder prominent aanwezig zijn. Mensen met een sociaal lagere status ervaren minder bescherming van de wet. Verondersteld wordt dat problemen van deze

15

groepen als minder serieus en hun verwondingen als minder ernstig worden beschouwd. Agressief gedrag wordt door deze groepen ingezet om recht te doen en controle uit te oefenen op de sociale situatie (Black 1983). In een artikel in de Volkskrant van 20 september 2008 beaamt hoogleraar maatschappelijke opvoedvraagstukken M. de Winter dat de sociale context waarin agressie tegen ambulancepersoneel plaatsvindt niet onderschat moet worden. Aan de randen van grote steden wordt het op straat viezer en lijkt de politiek verder weg. In deze straatcultuur staat de ambulance net als de brandweer niet meer voor hulpverlening, maar voor vertegenwoordigers van de overheid. De microsociologische benadering heeft zoals eerder beschreven een andere invalshoek ten aanzien van agressie. Deze theorie stelt dat er een vertekend beeld ontstaat als erbij agressie uit wordt gegaan van statistisch aanwijsbare risicogroepen, zoals jongeren, mannen, allochtonen of mensen met een lagere sociale status. Merendeel van deze categorieën zijn niet agressief. Dergelijk opgezet onderzoek zou voornamelijk bijdragen aan stigmatisering, zonder een helder beeld van de sociale situatie te schetsen (Collins 2008). Door in dit onderzoek naar agressie tegen ambulancepersoneel de interactie centraal te stellen kan gedrag in een concrete sociale setting worden geobserveerd en geanalyseerd, zonder daarbij uitspraken te doen over bepaalde groepen in de samenleving die wel of niet oververtegenwoordigd zouden zijn bij het ontstaan van agressie tegen ambulancepersoneel.

16

3. Methode Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is twee maanden etnografisch onderzoek gedaan bij de Regionale Ambulance Voorziening Utrecht (RAVU). Etnografisch onderzoek kenmerkt zich door regelmatig op de onderzoekslocatie aanwezig te zijn, waarbij het te onderzoeken fenomeen in zijn natuurlijke context wordt geobserveerd en wordt beschreven (Green & Thorogood 2004). Daarnaast kenmerkt etnografisch onderzoek zich door het gebruik van verschillende onderzoeksmethoden met als doel het verkrijgen van rijke data. Het gebruik van meerdere onderzoeksmethoden wordt ook wel triangulatie genoemd (Bryman 2004). Triangulatie zou de kans op bias in het onderzoek verkleinen (Hardon 2001). Het toepassen van participatie als onderzoeksmethode geeft de mogelijkheid eigen ervaringen vanuit het onderzoeksveld in te zetten als data (Esterberg 2002). In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens de onderzoekslocatie en verschillende onderzoeksmethoden besproken. Er zal worden afgesloten met een reflectie op de gebruikte methodiek.

3.1 Onderzoekslocatie Voor het uitvoeren van dit etnografisch onderzoek is gekozen voor de Regionale Ambulance Voorziening Utrecht (RAVU). De keuze is tweeledig. Ten eerste is deze organisatie verantwoordelijk voor de gehele ambulancezorg in de regio Utrecht en bestrijkt daarmee een groot deel van het grootstedelijk gebied. Een tweede reden om voor de RAVU te kiezen is de bereikbaarheid. Aangezien ik zelf in Utrecht woon, maakte dit de keuze voor de RAVU het meest voor de hand liggend. Om toegang te krijgen tot de verschillende ambulanceposten is telefonisch contact gelegd met de medisch manager van de RAVU. De vele media aandacht van de afgelopen periode zorgde in eerste instantie voor een afwachtende houding vanuit de RAVU ten opzichte van onderzoek naar agressie. Onderzoek naar agressie tegen ambulancepersoneel vanuit de sociale wetenschap vond aansluiting binnen de RAVU. Na het bestuderen van de onderzoeksopzet volgde een kennismakingsgesprek waarin volledige medewerking van de RAVU voor het uitvoeren van dit onderzoek werd toegezegd. In overleg met de medische manager en de twee clustermanagers werd besproken op welke locaties en in welke vorm het onderzoek uitgevoerd zou worden. Naast de verschillende 17

ambulanceposten werd ook de meldkamer van de ambulancedienst en de medewerkster juridische zaken op de hoogte gesteld van het onderzoek. Dit maakte het mogelijk om op verschillende locaties en met verschillende onderzoeksmethoden onderzoek te doen binnen de RAVU. De RAVU is een van de grootste zelfstandige ambulance- organisaties van Nederland en is verantwoordelijk voor de ambulancezorg in de gehele regio Utrecht, welke meer dan 1,2 miljoen inwoners bevat. Vanuit elf standplaatsen zijn continu ambulances en zorg-eenheden inzetbaar. Dit betekent dat 7 dagen in de week, 24 uur per dag de ambulancehulpverlening paraat is. De standplaatsen worden in het spreidingsplan van de Provincie Utrecht vastgesteld (zie figuur 1).

Figuur 1: Spreidingsplan ambulancezorg regio Utrecht. Bron: www.ravu.nl Vanuit de 11 standplaatsen en de 7 steunpunten wordt met 41 ambulances en 14 solo units of rapid responders (8 auto’s en 6 motoren) zorg verleend. Hiermee wordt bereikt dat in acute situaties de ambulance binnen 15 minuten na melding aanwezig is. Het

hoofdkantoor

van

de

RAVU

is

gevestigd

in

Bilthoven.

Naast

de

ambulanceverpleegkundigen en ambulancechauffeurs zijn de centralisten degenen die klanten contact hebben. Het team centralisten is gehuisvest in de Gemeenschappelijke Meldkamer in Utrecht. Dagelijks krijgt de meldkamer meer dan 350 telefonische aanvragen voor zorg en hulpverlening binnen, waarvoor 200 keer per dag zorg wordt ingezet (www.ravu.nl) (5-5-2009).

18

3.2 Onderzoeksactiviteiten Tijdens het onderzoek heb ik 15 diensten op de ambulance meegereden. Deze diensten betroffen zowel dag-, avond- als nachtdiensten. De dag- en avonddiensten varieerden in lengte van 7 tot 10 uur, de nachtdiensten duurde 13 uur. De diensten zijn vanuit verschillende posten gereden. Gedurende het gehele onderzoek ben ik 81 keer uitgerukt met de ambulance. Van deze 81 ritten waren er 30 spoedritten waarbij met optische en akoestische signalen werd gereden en de ambulance binnen 13 minuten op de plaats van bestemming diende te zijn. Daarnaast waren er 32 spoedritten zonder signalen waarbij de maximale tijd om ter plaatse te komen 30 minuten betrof. De overige 19 ritten waren vervoersritten, waarbij geen gestelde aan rijtijd van kracht was. In totaal is er 145 uur ambulancezorg geobserveerd. Naast de ambulancediensten zijn er twee diensten op de meldkamer met de centralisten meegeluisterd. Hierbij zijn 65 meldingen beluisterd. Voor het vaste bronnenonderzoek op het hoofdkantoor 81 klachten geanalyseerd. Aanvullend zijn naast informele gesprekken met het ambulancepersoneel en centralisten tijdens de verschillende diensten 24 vragenlijsten ingevuld door zowel ambulanceverpleegkundigen als ambulancechauffeurs.

Tabel onderzoeksactiviteiten

Aantal

Spoedritten met signalen

30

Spoedritten zonder signalen

32

Besteld vervoer ritten

19

Totaal aantal ritten

81

Totaal aantal uur ambulancezorg

145

Geanalyseerde meldingen op de centrale

65

Geanalyseerde klachten brieven

81

vragenlijsten

24

Informele gesprekken

± 80

Figuur 2: Tabel onderzoeksactiviteiten.

19

Observaties De observaties zijn verricht tijdens de verschillende diensten op de ambulance. Tijdens deze diensten was ik gekleed als stagiaire. Ik droeg hetzelfde uniform als de ambulancebemanning met als uitzondering dat op mijn rug het woord stage te lezen was. Gedurende alle diensten heb ik mijzelf ook als zodanig kenbaar gemaakt. De observaties vonden gedurende de gehele dienst plaats.

Figuur 3: Foto van onderzoeker in stage uniform. Het eerste observatiemoment vond plaats op de ambulancepost. Als er niet meteen een oproep van de meldkamer was, werd hier koffie gedronken en wisselde de ambulancebemanning van de verschillende auto’s ervaringen van eerdere ritten met elkaar

uit.

Deze

momenten

gebruikte

ik

om

kennis

te

maken

met

de

ambulancebemanning waar ik die dag mee zou rijden. Het was mogelijk hier direct aantekeningen van te maken. De ritten vormden het volgende deel van de observaties. Hierbij werd gelet op de aard van de melding en de manier waarop de meldkamer deze melding overbracht, evenals de

20

reactie van de ambulancebemanning. Tijdens deze observaties was het deels mogelijk direct aantekeningen te maken afhankelijk van de aard van de melding en mijn plaats in de auto. Bij een spoedmelding gingen direct de signalen aan en werd er hard gereden, wat het maken van aantekeningen achterin de ambulance lastig maakte. Als ik voorin de ambulance naast de chauffeur zat, was het niet gebruikelijk dat ik aantekeningen maakte aangezien de observatie van het verkeer voorrang had. Vanuit deze positie was het goed mogelijk het verkeer en de reactie van de medeweggebruikers op de ambulance te observeren. De gedane observaties werden zo snel mogelijk uitgewerkt. Vaak vond de uitwerking plaats als een patiënt na een rit in het ziekenhuis was afgeleverd. Het volgende observatiemoment was als de ambulance op de plaats van bestemming was. Hierbij

werd

gelet

op

interactie

tussen

patiënt,

omstanders,

familie

en

ambulancebemanning. Woordkeus, intonatie en houding van de verschillende partijen stonden hierbij centraal. Het direct maken van aantekeningen was door de aard van de setting en mijn deels covert rol als onderzoeker niet mogelijk. De observaties werkte ik uit zodra we de patiënt in het ziekenhuis hadden afgeleverd. Overige observaties vonden plaats in de verschillende ziekenhuizen waar patiënten werden gehaald en gebracht. De interactie tussen ziekenhuispersoneel en ambulancebemanning stond hierbij centraal. Gezien mijn achtergrond als verpleegkundige was het mogelijk daadwerkelijk participerend te observeren. Naast het observeren kon ik indien wenselijk de bemanning van de ambulance ondersteunen. Zo hielp ik met de brancard en het dragen van spullen. In de interactie met patiënten, familie, omstanders, ziekenhuispersoneel en anderen heb ik getracht mij afzijdig op te stellen met als doel de onderzoekssetting zo min mogelijk te beïnvloeden. Zo zorgde ik dat ik niet voor de ambulancebemanning de ambulance uitstapte als deze ter plaatse was. Ik liep niet voorop een huis in en probeerde mij achteraf op te stellen. Om niet op te vallen hielp ik de chauffeur vaak met het opmaken van de brancard of reikte spullen aan de ambulanceverpleegkundige. Het was echter niet altijd mogelijk mij geheel afzijdig te houden. Soms spraken mensen mij aan en kreeg ik vragen of uitleg over een behandeling, medisch verleden, medicijngebruik of andere zaken. “Zou ik met de ambulance mee kunnen rijden naar het ziekenhuis” beantwoorde ik vaak met: “Dat zou u straks even aan de chauffeur moeten vragen, die gaat daarover”. Soms werden er lastigere vragen aan mij gesteld: “Denkt u dat mijn man het haalt” of “Zou hij

21

nou veel pijn hebben”. Op deze vragen heb ik veelal ontwijkend geantwoord “Dat weet ik niet, mevrouw” of ik heb de ambulanceverpleegkundige gevraagd deze vragen te beantwoorden. De rol van stagiaire stelde mij in staat om aan de ene kant te participeren in de ambulancezorg en tegelijkertijd de situatie van binnenuit te observeren.

Gesprekken Informele gesprekken, zo stelt Hardon (2001) zouden minder diepgaand van karakter zijn, maar de spontaniteit zou de eerlijkheid ten goede komen. Ondanks de zwaarte van het onderwerp ‘agressie’ werd er door de ambulancebemanning na het maken van eerst wat grappen vrij gemakkelijk over het onderwerp gepraat. De ambulancebemanning leek gemakkelijk hun ervaringen te delen, ook wanneer er collegae naast stonden. Mensen kwamen gedurende het onderzoek naar mij toe als ze recent agressie hadden meegemaakt of hadden gehoord van een incident bij een collega. Tussen de ritten door heb ik op de ambulancepost informele gesprekken gevoerd met zowel de ambulancechauffeurs als de ambulanceverpleegkundigen. Deze gesprekken waren zowel een op een als groepsgesprekken, waarbij meerdere chauffeurs en verpleegkundigen in gesprek raakten over het onderwerp ‘agressie in de ambulancezorg’. De keren dat ik voorin de ambulance naast de chauffeur zat en er niet met spoed werd gereden, boden de mogelijkheid met de chauffeur in gesprek te gaan over het werk op de ambulance en ervaringen met agressie. Een ander tijdstip waarop gesprekken gevoerd werden was tijdens de koffie bij de verschillende spoedeisende hulpen in de regio. Vaak werd er na het brengen van een patiënt een kopje koffie gedronken op de desbetreffende spoedeisende hulp. Deze momenten boden een goede gelegenheid meerdere ambulancebemanningen tegelijk te spreken. De gesprekken waren vaak kort en vol humor. De zwaarte van het onderwerp leek uit te nodigen tot veel, soms cynische grappen.

De meldkamer Naast de participerende observatie op de ambulance heb ik twee diensten meegeluisterd met de centralisten op de meldkamer. Hierbij heb ik naast een van de centralisten gezeten en meegeluisterd met alle meldingen die binnenkwamen. Tijdens het meeluisteren bestond de mogelijkheid direct aantekeningen te maken. Aanvullend zijn er informele

22

gesprekken met verschillende centralisten gevoerd. De aard van de werkzaamheden maakte het voeren van gesprekken echter lastig aangezien ze veelal werden onderbroken door de meldingen. Deze gesprekken hebben waardevolle data opgeleverd, aangezien de centralisten veel te maken krijgen met scheldende en eisende bellers. Evenals op de ambulance waren de centralisten geïnteresseerd in het onderwerp en open in het delen van hun ervaringen met agressie.

Bestaande bronnen en vragenlijsten Naast het verzamelen van nieuwe data kan het onderzoeken van bestaande bronnen, zoals klachtenformulieren, een goede aanvulling zijn in kwalitatief onderzoek (Green & Thorogood 2004). Dit is de reden dat er binnen het onderzoek voor gekozen is de klachtenformulieren van de RAVU te bestuderen. Mensen die naar aanleiding van een hulpverlening, een vraag, opmerking of klacht hebben kunnen deze via de site van de RAVU melden. De meldingen bevatten complimenten, vragen om informatie en klachten. Voor dit onderzoek zijn 81 meldingen bekeken. Bij het analyseren van de meldingen is gekeken naar de aard en toon van de melding, de reactie van de ambulancebemanning of centralist op de melding, de beoordeling van de juridische medewerkster en het uitgevoerde feitenonderzoek. Tijdens de analyse van de meldingen was de juridische medewerkster van de RAVU aanwezig aangezien de klachten privacygevoelige informatie bevatten en om vragen van mij te beantwoorden. Het maken van aantekeningen was mogelijk. Het gesprek met de juridische medewerkster maakte inzichtelijk op welke manier de RAVU omgaat met klachten van zowel ambulancebemanning en centralisten als het publiek. Dit gaf mij de mogelijkheid de verhalen van het ambulancepersoneel te vergelijken met de standpunten van het hoofdkantoor op het gebied van klachten. Naast het vaste bronnenonderzoek heb ik ambulancechauffeurs en ambulanceverpleegkundigen gevraagd om een vragenlijst in te vullen. Deze is door 24 personen ingevuld. Het invullen geschiedde tussen de ambulanceritten door. Door middel van deze vragenlijst zijn aanvullende data zoals de omvang, tijdstip en aard van agressie verkregen. De vragenlijst is samengesteld uit vragen die afkomstig zijn uit een grootschalig kwantitatief onderzoek naar agressie tegen

23

ambulancepersoneel uitgevoerd in 2007 in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.

3.3 Reflectie op gebruikte methode

Observaties In dit onderzoek naar agressie wordt gekeken naar interactie. Aangezien het niet altijd mogelijk en wenselijk is om de dader van dit agressieve gedrag te spreken en te vragen naar achterliggende motivaties is observatie een veel toegepaste onderzoeksmethode. Hardon (2001) omschrijft observatie als een techniek om systematisch gedrag te aanschouwen en op te nemen om zo karakteristieken van levende wezens en fenomenen vast te leggen. Het observeren van menselijk gedrag is daarmee een valide onderzoekstechniek (Green & Thorogood 2004). Voor het observeren van agressief gedrag is het van belang te kijken naar interactie tussen mensen (Collins 2008). Metz (1981) beschrijft hoe het dagelijks werk van een ambulance wordt gekenmerkt door een aaneenschakeling van interactie en communicatie tussen verschillende personen, vanaf de melding bij de meldkamer tot het afleveren van de patiënt in het ziekenhuis. Door participerend te observeren heb ik kunnen ervaren hoe het is als mensen in de interactie met het ambulancepersoneel overgaan tot schreeuwen, vloeken en schelden. Dergelijke ervaringen zorgen voor waardevolle data. Niet alleen de verbale interactie, maar ook de non-verbale interactie is geobserveerd. Voorafgaande aan het onderzoek had ik niet verwacht dat juist deze vorm van interactie zo belangrijk kan zijn voor het wel of niet ontstaan van agressie. Daarbij had ik niet kunnen vermoeden dat juist deze vorm van interactie veel spanning en dreiging met zich mee kan brengen zonder dat er meteen sprake is van agressief gedrag. Er zijn ook nadelen te benoemen bij het doen van observaties. Observeren is een tijdrovende onderzoeksmethode. Als het te onderzoeken fenomeen niet veel voorkomt, blijkt het lastig dit te plannen. Agressief gedrag blijkt niet voorspelbaar. Er zijn meerdere diensten geweest waarbij geen vorm van agressief gedrag waarneembaar was. Deze diensten stelde mij echter wel in de gelegenheid een beeld te vormen van de reguliere interactie.

24

Een ander nadeel van het doen van observaties op de ambulance is dat er vaak met spoed wordt gereden. Als onderzoeker is dit een hele nieuwe ervaring waarbij er sprake is van veel spannende momenten. Niet alleen wordt tijdens deze ritten met signalen gereden, ook de snelheid en het manoeuvreren door het verkeer veroorzaken een verhoogde spanning. O’Neill (2000) omschrijft de ambulancezorg als in hoge mate onvoorspelbaar waarbij de ambulancebemanning nooit precies weet wat zij daadwerkelijk aan zullen treffen. Deze onvoorspelbaarheid sluit aan bij mijn eigen ervaringen op de ambulance. Dit maakte het doen van observaties soms lastig. Een ander nadeel van observeren op de ambulance in de rol van stagiaire is dat je als onderzoeker als derde persoon meerijdt en daarmee de onderzoekssetting per definitie beïnvloedt. Metz (1981) omschrijft het arriveren van het ambulancepersoneel als een invasie, zeker als de hulpverlening in een huishouden plaatsvindt. Deze invasie was door mijn aanwezigheid nog sterker. Normaliter bestaat de ambulancebemanning uit twee personen. Een derde persoon zou kunnen maken dat personen zich anders gedragen. Aanvullend zijn de resultaten van de observaties sterk afhankelijk van de onderzoeker en de context waarin de observatie heeft plaatsgevonden. Op de ambulanceposten en de meldkamer was het mogelijk om direct aantekeningen te maken. In de ambulance zelf bleek dit een stuk lastiger. Tijdens de hulpverlening was het maken van aantekeningen niet mogelijk, maar ook niet direct wenselijk gezien mijn covert rol als onderzoeker. Het maken van aantekeningen gebeurde dan achteraf. De aantekeningen zijn gekleurd door datgene dat de onderzoeker ziet, hoort en interesseert. Men spreekt hierbij ook wel van een observer bias (Hardon 2001). Door het gebruik van verschillende onderzoeksmethoden kan observer bias worden beperkt (Green & Thorogood 2004). Door het aanvullende onderzoeken van de klachtenbrieven, het voeren van informele gesprekken en het afnemen van een vragenlijst is getracht de observer bias te beperken.

Participatie Voorafgaande aan de ambulancediensten heb ik nagedacht over mijn rol als onderzoeker versus mijn achtergrond als verpleegkundige. Wat te doen in situaties waar extra hulp wenselijk is? In de literatuur worden in vergelijkbaar onderzoek de verschillende rollen

25

beschreven. Bagchus (2007) beschrijft in haar onderzoek naar agressie op de spoedeisende hulp dat ze zich soms schuldig voelde als het personeel druk was en handen te kort kwam. Zij kon niet helpen aangezien zij geen paramedische of medische achtergrond had. Maar is het wenselijk om te helpen? O’Neill (2000) beschrijft hoe zijn achtergrond als ambulanceverpleegkundige zijn onderzoek op de ambulance beïnvloedde door het feit niet te kunnen observeren tijdens een hulpverlening doordat hij zich genoodzaakt voelde te helpen. Vanuit mijn persoonlijke overweging kon ik niet louter toekijken. Mijn verpleegkundige achtergrond maakte dat ik mij enerzijds nuttig kon maken en kon assisteren als de situatie erom vroeg. Anderzijds was ik ondanks mijn achtergrond een leek op het gebied van de ambulancezorg, wat maakte dat ik vrij kon observeren. Tijdens de diensten heb ik meerdere malen in de directe patiëntenzorg geassisteerd, waarbij ik onder andere tweemaal actief deel uitmaakte van de reanimatie van een patiënt. Het feit dat ik in staat was actief betrokken te zijn bij de werkzaamheden van de ambulancezorg maakte dat ik deel uitmaakte van deze zorg en de kans heb gekregen de zorg van binnenuit te leren kennen. Mijn verpleegkundige achtergrond stelde mij in staat werkinhoudelijke vragen te stellen met als doel een compleet beeld te krijgen van de ambulancezorg. Mijn werk in de psychiatrie leek ertoe bij te dragen dat er een zekere verstandhouding was betreffende het onderwerp ‘agressie’. In mijn huidige werk kom ik hier zelf regelmatig mee in aanraking. Het feit dat ik mij makkelijk kon bewegen binnen de ambulancezorg en vrij snel mijn plek had gevonden tijdens de diensten maakte dat ik mij verbonden voelde met de ambulancebemanning. Dit had tot gevolg dat ik mij wel eens schaamde te hopen op vervelende situaties, waarbij de ambulancebemanning te maken zou krijgen met agressie. Aan het begin van het onderzoek was de ambulancezorg een onbekend terrein voor mij. Ik voelde mij ondanks mijn verpleegkundige achtergrond een outsider. Naar gelang het onderzoek vorderde, voelde ik mij meer en meer verbonden met de ambulancezorg en veranderde mijn rol van outsider naar insider. Mede door mijn participatie begon ik toenemend de kant van de ambulancebemanning te begrijpen en te voelen. Vanuit de positivistische traditie wordt beargumenteerd dat emoties niet wenselijk zijn aangezien zij interfereren met de objectiviteit van de onderzoeker (Bryman 2004; Green & Thorogood

26

2004). Anderen gaan er juist vanuit dat emoties belangrijk zijn voor een onderzoek. Emoties worden gezien als belangrijke aanwijzingen voor wat er daadwerkelijk speelt in het onderzoeksveld (Esterberg 2002). Ik heb getracht gedurende het onderzoek bewust te zijn van mijn eigen emotie. De ambulancezorg is door zijn onvoorspelbare en acute karakter een onderzoeksterrein waar het lastig is je emotioneel af te sluiten. Het meerijden op de ambulance heb ik als zeer intensief ervaren, waarbij je in staat moet zijn je emoties onder controle te houden. Je moet schokkende situaties snel achter je kunnen laten om zo verder te kunnen met je dienst. Persoonlijk heb ik kunnen ervaren hoe het is om spoedrit na spoedrit vriendelijk, correct en adequaat te moeten blijven. Ik heb de boosheid bij mijzelf voelen oplaaien toen een patiënt na een reanimatie wist te vertellen dat we maar net deden of we het druk hadden, maar dat hij wel beter wist. Deze emoties vormen voor mij waardevolle data, aangezien

het

voor

mij

inzichtelijk

maakte

onder

welke

spanning

de

ambulancebemanning werkt en hoe het is om ondanks maximale inzet geschoffeerd te worden. De verwerking van lastige hulpverlening en spanning gebeurt voor een groot gedeelte op de ambulance, tussen de ritten door. Het onderlinge contact en de ervaringen van de ambulancebemanning speelde voor mij een grote rol bij het verwerken. Ik heb de ambulancebemanning en de sfeer op de posten als er prettig ervaren, al kon dat niet voorkomen dat ik ben blootgesteld aan “netvlies vervuiling” zoals heftige voorvallen worden genoemd. Door de intensiteit en de aard van het onderzoeksterrein ben ik mij als deel van de ambulancebemanning gaan zien, wat mijn onderzoek heeft gekleurd.

Vragenlijst De vragenlijst bleek op een aantal vlakken niet de gewenste data op te leveren. De vraagstelling had genuanceerder kunnen zijn op het gebied van verbale agressie. In de vragenlijst werd gevraagd hoe vaak men de afgelopen twaalf maanden te maken had gehad met verbale en fysieke agressie. Wat al snel opviel, was dat de ambulancebemanning erg terughoudend was in de aantallen die werden genoteerd. Deze aantallen leken niet te corresponderen met het aantal incidenten dat naar voren kwamen in de gesprekken. Als gevraagd was naar de hoeveelheid dreigende situaties die waren voorgevallen

de

afgelopen

twaalf

maanden

was

het

cijfer

waarschijnlijk

27

waarheidsgetrouwer geweest. Door eerst te vragen naar dreigende situaties kon in een daarop volgende vraag naar de uitkomst van deze dreigende situatie worden gevraagd. Deze vraagstelling zou inzichtelijk hebben gemaakt hoe vaak de ambulancebemanning moet ingrijpen om dreigende situaties het hoofd te bieden. Het uitmonden van een situatie in agressie leek als een soort van falende interventie te worden beschouwd, waardoor het minder aannemelijk was dat er naar waarheid op werd geantwoord. Daarnaast lijken veel scheldkanonnades en verwensingen niet aangemerkt te worden als verbale agressie. Wat tijdens de gesprekken opviel, was dat het schelden, vloeken en tieren van patiënten, familie en omstanders werd gerelativeerd door de ambulancebemanning. “Ja, maar ach mensen zijn gewoon wat overstuur” of “ja, vaak hebben ze wat gedronken”. Door het agressieve gedrag te relativeren wordt het minder snel als probleem ervaren. De vragenlijst geeft door de directe vraagstelling een vertekend beeld van het voorkomen van voornamelijk verbale agressie. Bij fysieke agressie is er ook sprake van vertekening. Terwijl Anderson & Bushman (2002) het hinderen van werkzaamheden en schade toebrengen aan materiaal onder de noemer fysieke agressie scharen, leek voor de ambulancebemanning die grens anders te liggen. Zij leken onder fysieke agressie voornamelijk slaan, schoppen en dreigen met een wapen te verstaan.

No Harm Voor het doen van dit onderzoek is toestemming verleend door de medisch manager van de RAVU. Het ambulancepersoneel is middels een e-mail op de hoogte gesteld van mijn onderzoek en mijn rol als stagiaire en onderzoeker. De diensten die ik heb meegelopen zijn van te voren ingepland, waarbij de ambulancebemanning van te voren op de hoogte werd gesteld van mijn aanwezigheid tijdens hun dienst. Er was daarmee sprake van informed consent (Green & Thorogood 2004). Zowel de afgenomen vragenlijsten als de gevoerde gesprekken zijn anoniem, waardoor de privacy van het ambulancepersoneel niet wordt geschaad. De patiënten, familie, omstanders en andere aanwezigen waren echter niet op de hoogte van mijn rol als onderzoeker. Mijn kleding kwam grotendeels overeen met dat van de ambulancebemanning, met als enige uitzondering het woord ‘stage’ dat op mijn rug te lezen was. Het feit dat er ineens drie in plaats van twee ambulancebemanning verscheen leek nauwelijks iemand te storen of op te vallen. Vaak werd dit ook niet

28

gemeld of uitgelegd aan de patiënten, familie of omstanders. In sommige gevallen werd er door een familielid een opmerking gemaakt, maar dit werd vaak afgedaan met een grapje: “Ja.. speciaal voor u komen we met iemand extra”. In ziekenhuizen leek niemand er van op te kijken dat er een derde bemanningslid meekwam. Enkele keren is hier wel door mensen naar gevraagd, waarbij ik veelal ontwijkend antwoorden: “Ik kijk een paar diensten mee vanuit mijn opleiding.” Voor veel mensen leek dit een afdoende verklaring te zijn voor mijn aanwezigheid. Hierbij ben ik uitgegaan van het principe van no harm (ibid). Mijn aanwezigheid als stagiaire heeft geen schade berokkend aan de geobserveerde of de omgeving. Door deels covert onderzoek te doen is getracht de onderzoekssetting zo min mogelijk te beïnvloeden.

29

4. Interactie

Wat de locatie van de hulpverlening ook is, de ambulancebemanning kan zich nooit alleen op de patiënt richten; er zijn altijd anderen ter plaatse. Gedurende een rit van de ambulance zijn er meerdere momenten waarbij er sprake is van interactie tussen de ambulancebemanning en anderen. De interactie vindt plaats in verschillende combinaties van setting en actor. De setting kan daarbij variëren van de openbare ruimte tot huishoudens. De actoren zijn achtereenvolgens onder te verdelen in centralisten, automobilisten, patiënten, familie, omstanders en ziekenhuispersoneel. Figuur 4 geeft de verschillende actoren weer die in dit hoofdstuk onderscheiden worden. Figuur 4: Verschillende actoren en interactie schematisch weergegeven.

Familie Automobilist

Patiënt Ambulancebemanning

Centralisten

Omstander Ziekenhuispersoneel

Tijdens een rit van de ambulance is er sprake van een volgorde in de interactie met de verschillende actoren. De rit wordt door de centralist op de meldkamer aan de ambulancebemanning door gegeven. Dit vormt het eerste moment dat er sprake is van interactie. Vervolgens volgt een rit over de openbare weg naar de plaats van de hulpverlening. Tijdens deze rit is er sprake van interactie met andere automobilisten. Tijdens de hulpverlening is vaak niet alleen de patiënt aanwezig, maar ook familie en in veel gevallen ook omstanders. Dit vormt een groot deel van de interactie. Vervolgens wordt een patiënt naar het ziekenhuis vervoerd, waarbij er wederom sprake is van interactie met automobilisten. Bij aankomst in het ziekenhuis wordt de patiënt overgedragen aan het ziekenhuispersoneel. Dit vormt het laatste moment van interactie.

30

Na het afleveren van een patiënt in het ziekenhuis begint alles weer van voren af aan met een nieuwe melding van de meldkamer. Figuur 5: Interactie in volgorde van een ambulancerit.

Centralist

Familie

Omstander

Hulpverlening

Automobilist

Ziekenhuispersoneel

Automobilist

Patiënt

4.1 Ambulancebemanning De

ambulancebemanning

bestaat

uit

een

mannelijke

of

vrouwelijke

ambulanceverpleegkundige en een mannelijke of vrouwelijke ambulancechauffeur. Zij werken in tweetallen waarbij de ambulance de kern van het werkveld vormt. Voor aanvang van een dienst wordt de ambulance door de bemanning geheel gecontroleerd zodat deze volledig uitgerust is voor het verlenen van hulp. Na een hulpverlening wordt de ambulance schoongemaakt en aangevuld. Tijdens de rit naar de meldingen zit de ambulanceverpleegkundige naast de chauffeur en heeft contact met de meldkamer over de toedracht en aard van de melding. Ter plaatse wordt niet alleen de brancard, maar vaak ook de medicijnkoffer en de hartmonitor meegenomen. In veel gevallen start de ambulancebemanning de behandeling ter plaatse. Indien nodig wordt de patiënt door de ambulancebemanning op de brancard getild en wordt de brancard de ambulance ingeschoven. Tijdens de rit naar het ziekenhuis zit de chauffeur alleen voorin en bevindt de verpleegkundige zich achterin op een stoel naast de patiënt, waar de behandeling wordt voortgezet. Tijdens een dienst van 10 uur kan het zijn dat de ambulancebemanning meer dan 10 ritten heeft. De ambulancebemanning heeft een fysiek belastende baan, door het tillen van materiaal en patiënten. De aard en de setting van de hulpverlening, evenals de patiënt kunnen erg wisselen. Dit maakt het werk van de ambulancebemanning

31

afwisselend, maar ook onvoorspelbaar. Er wordt van de ambulancebemanning niet alleen verwacht dat zij snel kunnen handelen in medische noodsituaties, ze moeten ook in staat zijn hulpverleningen snel achter zich te kunnen laten om klaar te zijn voor de volgende hulpverlening. Tijdens een van mijn diensten werd duidelijk hoe lastig deze omschakeling kan zijn. We kregen de melding dat er een meisje van de tiende verdieping van een flat was gesprongen. De centralist vermoedde dat ze was overleden, maar vroeg aan ons om toch te gaan kijken. Ter plaatse troffen wij een meisje aan dat zichtbaar zware verwondingen had, waaraan ze ter plaatse was overleden. Het beeld was gruwelijk. We konden niets anders doen dan het lichaam toedekken met een laken en de afhandeling van dit drama verder aan de politie overlaten. Toen we weer in de auto zaten belde de meldkamer met de vraag of wij het goed maakten en of we meteen een volgende rit wilde rijden. Vijf minuten later stonden we in een huisartsenpost, waar een echtpaar weigerde zelf naar het ziekenhuis te rijden en een ambulance eiste omdat de vrouw hyperventilatie zou hebben. Er bleek geen echte indicatie voor een ambulancerit te zijn. De huisarts had door eisend gedrag van de echtgenoot een ambulancerit toegestaan. (Bron: eigen observatie) Dit voorbeeld illustreert hoe snel de ambulancebemanning een hulpverlening achter zich moet kunnen laten om weer een volgende hulpverlening aan te kunnen. Om dit te kunnen doen meet de ambulancebemanning zich een bepaalde houding aan. In deze houding is er een duidelijk verschil tussen wanneer de ambulancebemanning in zicht is van het publiek en wanneer niet. O’Neill (2000) schetst de ambulancezorg vanuit de concepten van Goffman waarbij gesproken wordt van een frontstage en een backstage. De ambulancezorg zou een duidelijke frontstage en backstage hebben, waarbij de frontstage wordt gevormd door de keren dat de ambulancebemanning in zicht van het publiek is en de backstage wordt gevormd door de momenten wanneer de ambulancebemanning zich niet in zicht en gehoorveld van het publiek bevindt. Metz (1981) spreekt hierbij van frontstage management, waarbij de ambulancebemanning zich bewust op een bepaalde manier

voordoen.

In

het

onderzoek

komt

dit

duidelijk

naar

voren.

De

ambulancebemanning lijkt zich sterk bewust te zijn van de rol die zij hebben in de samenleving en van wat er van hun wordt verwacht. Niet lachen en een actieve, serieuze houding. “Het is allemaal voor 80% toneelspel” vertelde een ambulanceverpleegkundige. Het gaat erom dat mensen het idee hebben dat ze serieus worden genomen. Zo zal de ambulancebemanning er altijd voor zorgen dat ze competent overkomen. De ambulancebemanning zal proberen orde en rust te scheppen in de ontstane chaos. Zij

32

doen dit door de situatie van uit een medisch kader te benaderen. In gesprek verzekerde een van de ambulanceverpleegkundigen mij: “als je zelf rustig blijft ontstaat er minder snel paniek en dus ook minder snel agressie”. Door kalm te blijven, te handelen en opdrachten te geven in een situatie die door veel mensen onzeker en angstig worden ervaren, onderstreept de ambulancebemanning hun positie. “Je moet wel een beetje gebekt zijn in dit werk anders lopen ze over je heen”. Waarbij “ze” te lezen is als ieder ander dan collegae. Emoties bij patiënt en familie lijken door de ambulancebemanning gemeden te worden. Niet alleen kunnen emoties in hun beleving snel leiden tot agressie, het verzwaart ook de hulpverlening voor de ambulancebemanning. Emoties van patiënten, familie of omstanders maken het voor de ambulancebemanning lastiger een hulpverlening achter zich te laten, zo blijkt uit gesprekken. Door leiding te nemen in een situatie voorkomt de ambulancebemanning dat emoties hoog oplopen waardoor de hulpverlening verstoord kan worden. De backstage krijgt vorm in de ambulance op weg naar een melding of op de post, als er alleen collegae bij zijn en men buiten gehoor en gezichtsveld van het publiek is. Zorgvuldigheid is hierbij van belang. Lachen tijdens een hulpverlening of zelf voor in de ambulance tijdens een spoedrit wordt snel verkeerd uitgelegd door het publiek, zo blijkt uit meerdere klachtenbrieven. Het is de backstage waar de verwerking plaatsvindt en waar grappen worden gemaakt. Collegae steunen elkaar en bespreken moeilijke hulpverleningen. Hulpverleningen waarbij veel ernstig gewonden of overledenen zijn gevallen of waar kinderen bij betrokken zijn worden als zwaar ervaren. Er worden grappen gemaakt over eerdere ritten of de zojuist gedane melding. De melding gaat over een vrouw die onwel is geworden in de Super de Boer. Commentaar bemanning: “WAT… in de Super de Boer?? Dat zal toch niet komen door de lage prijzen!! Hahaha”. De Chauffeur doet ondertussen iemand na die niet goed wordt van de lage prijzen… er wordt hard gelachen. Ook ik kan mijn lachen niet inhouden. Uiteindelijk zegt de verpleegkundige tegen de chauffeur: “Straks moet je wel serieus zijn hoor”. Chauffeur antwoordt: “tuurlijk… maar dat ben ik toch altijd”. (Bron: eigen observaties) De humor is onderdeel van het werk op de ambulance. Het is alledaags, maar kan ook hard, cynisch en soms zwartgallig zijn. De humor lijkt meerdere doelen te dienen. Het reguleert emoties zowel van de ambulancebemanning zelf, als van patiënt, familie en

33

omstanders. Daarnaast lijkt het de aandacht af te leiden van de hulpverlening. De backstage maakt het mogelijk met de verschrikkingen en het leed dat dagelijks wordt gezien om te gaan. Het maakt het werk niet alleen mogelijk, maar ook dragelijker. Het zorgt voor het verwerken van “netvlies vervuiling” zoals gruwelijke hulpverleningen worden genoemd.

4.2 Centralisten “Het lijkt soms wel of iedereen alles tegen je mag zeggen… en wij… als je wat terug zegt heb je een klacht aan je broek…”. (Bron: centralist) De meldkamer van de regionale ambulancedienst Utrecht is gevestigd in de stad Utrecht en bevindt zich in hetzelfde pand als de meldkamers van de brandweer en de politie. De meldkamer wordt bemand door een team speciaal hiervoor opgeleide centralisten. De werkplekken van de centralisten zijn ingericht in een halve cirkel en bestaan uit een bureau met 7 monitoren, 2 toetsenborden, een intercom, een touch-screen waar de meldingen op binnenkomen en een headset. Samen met de andere hulpdiensten vormt de meldkamer het zenuwcentrum van de ambulancedienst. Overal in de ruimte zie je computerschermen en gaan telefoons. De verschillende schermen tonen de ambulances die in de regio rijden, waarbij zowel locatie als bezetting van de verschillende ambulances zichtbaar is. Naast het coördineren van de ambulancezorg is het mogelijk in te loggen op het landelijk netwerk van politie en brandweer. Zo is het mogelijk om bij grotere calamiteiten de hulp te coördineren. Naast het aannemen van telefonische meldingen voor spoedritten, verwerkt het team van centralisten alle aanvragen van ambulanceritten die door ziekenhuizen en andere zorginstellingen worden gedaan. Daarnaast zorgen zij voor een constante bezetting van de standplaatsen en steunpunten in de regio. De centralisten nemen alle meldingen aan die zij binnen krijgen. De meldingen variëren van 112 meldingen, huisartsen die ritten aanvragen of ziekenhuizen die vervoer aanvragen. Bij 112 meldingen is het de taak van de centralist om binnen twee minuten de aard en ernst van de aandoening duidelijk te krijgen. In vaktermen wordt dit het “uitvragen” van de klacht genoemd. Door het uitvragen van een melding kan de centralist inschatten met welke urgentie hulp moet worden gestuurd. Er zijn drie urgentie codes. De

34

spoedritten hebben de code A1. Er wordt hierbij door de ambulance met optische en akoestische signalen gereden. Het rijden met signalen wordt aangeduid met de term “toeters en bellen”. Na het krijgen van de melding heeft de ambulancebemanning 13 minuten om ter plaatse te komen. Naast de spoedrit met signalen kan er ook gekozen worden voor een spoedrit zonder “toeters en bellen”. Deze urgentie wordt aangeduid met een A2 code. De ambulance heeft hierbij maximaal 30 minuten om ter plaatse te komen. De laagste urgentie code is de B-rit. Deze code staat voor de aanduiding ‘besteld vervoer’. Deze ritten worden door ziekenhuizen en andere zorginstelling aangevraagd bij de meldkamer. Deze ritten zijn bedoeld om patiënt van en naar ziekenhuizen te brengen of tussen ziekenhuizen te vervoeren zonder dat er sprake is van spoed. De ritten met de code B moeten wijken voor een rit met een hogere urgentie. Om al deze taken goed uit te kunnen voeren werken de centralisten nauw met elkaar samen. Ondanks de soms hectische situaties die op de meldkamer ontstaat als veel telefoontjes tegelijk binnenkomen, blijven de centralisten rustig en lijken door de vloeiende samenwerking gezamenlijk controle te houden over de situatie. Het lijkt een grote strategische puzzel waarbij de bezetting van de regio, het beantwoorden van de meldingen en het op tijd laten rijden van de verschillende ambulances samenkomen. Twee centralisten nemen de meldingen aan terwijl twee andere centralisten het contact met de verschillende ambulancebemanning onderhoudt. Zo kan het zijn dat een centralist nog in gesprek is met een melder terwijl zijn collega al een ambulance stuurt naar de locatie van de melding. De ambulancebemanning krijgt de spoedmelding via de portofoon. Het is donderdagmiddag en warm voor een eerste lentedag in april. We zitten op de post voor de ambulance op klapstoeltjes in de zon als de portofoon gaat “ A1 auto117 naar Zeist, A1 auto 117 naar Zeist”. “Zitten we net aan onze teint te werken komen zij weer aan” luidt het lachende commentaar van de chauffeur als we onze klapstoeltjes verlaten en de ambulance instappen. (Bron: eigen observatie) Met deze informatie stappen we in de ambulance en vertrekken met “toeters en bellen” richting Zeist, niet wetend waar precies heen en met welke reden. Terwijl de ambulanceverpleegkundige de centrale belt, verschijnt op de display in de ambulance de informatie van de melding.

35

Man 55 jaar # POB # gevallen, niet aanspreekbaar # vrouw in paniek. Telefonisch wordt verdere informatie verstrekt. De ambulancebemanning is voor het krijgen van informatie over ritten afhankelijk van de centralist. De informatie is vaak kort en geeft weinig duidelijkheid over de setting. De telefoongesprekken met de meldkamer beginnen vaak informeel: “He Corry, wat heb je voor me vandaag?” Als na een hulpverlening blijkt dat de aanmelding van de centralist niet helemaal klopte, of dat de melding te zwaar was ingeschat door de centralist gaat de ambulancebemanning wel eens morren. “Heb je ook nog iets nuttigs vanavond?” of “Lekker uitgevraagd daarboven”. Het commentaar van de bemanning is begrijpelijk, aangezien zij voor hun informatievoorziening afhankelijk zijn van de meldkamer. Anderzijds is het voor de centralisten niet altijd mogelijk een situatie goed in te schatten. Bellers zijn vaak in paniek en hebben moeite vragen van de centralist goed te beantwoorden. De interactie tussen centralisten en ambulancebemanning wordt over het algemeen gekenmerkt door collegialiteit, die zelden leidt tot verbale agressie. De centralisten dragen waar nodig zorg voor de veiligheid van de ambulancebemanning. Zij beoordelen of politiebegeleiding noodzakelijk is bij een hulpverlening. Deze beoordeling wordt gedaan aan de hand van het gesprek met de melder. Als tijdens een telefoongesprek veel verbale agressie wordt geuit, of als blijkt dat op de plaats van de melding agressie wordt verwacht, kan de centralist besluiten politie mee te sturen. Uit gesprekken met verschillende centralisten blijkt dat er voornamelijk in het weekend veel sprake is van schelden en vloeken tijdens meldingen. De beller wordt vooral kwaad als een centralist geen ambulance stuurt, terwijl de beller dit wel eist. Verwensingen en scheldkanonnades zijn het gevolg. Een mogelijk verklaring hiervoor is een verschil in verwachtingen. De beller verwacht een ambulance ter plaatse te krijgen als hij daarom vraagt. Het is echter de centralist die hier over beslist, niet de beller. Als blijkt dat er niet aan de verwachtingen van de beller kan worden voldaan volgen soms dreigementen of bedreigingen. De volgende melding is een voorbeeld van hoe een beller verwacht hulp te krijgen van de ambulance, terwijl dit door de centralist wordt afgehouden. Wat volgt is een steeds groter wordend conflict. Beller (B): Ja hallo, ik MOET nu een ambulance hebben hier!!

36

Centralist (C): Wat is er aan de hand? Beller vertelt dat hij thuis is en dat zijn vrouw psychiatrisch niet goed is en dat zij zelfmoord wil plegen. De man heeft al drie keer eerder gebeld die avond en heeft al drie keer te horen gekregen dat hij (conform het hiervoor bestaande protocol) moet wachten op de gealarmeerde crisisdienst. De beller is duidelijk niet blij met de gang van zaken en begint op dreigende toon: B: Als zij dood gaat is het jullie schuld!!!! C: Ik begrijp dat u boos bent, maar wij kunnen niets voor u doen. U moet wachten op de crisisdienst, meneer. B: Dan maak ik er zelf toch een einde aan!! C: Wat u doet moet u zelf weten, meneer, maar het lijkt mij een zinloos plan. B: Stelletje klootzakken (hangt op). (Bron: geanalyseerd telefoongesprek) Uit dit telefoongesprek wordt duidelijk dat de beller een andere verwachting heeft dan de centralist. De beller verwacht een ambulance terwijl de centralist het niet noodzakelijk acht. De centralist stelt de man teleur door geen ambulance te sturen, waarop de beller uit onmacht en boosheid de situatie steeds erger voorstelt in de hoop de centralist van de noodzaak van zijn situatie te overtuigen en alsnog een ambulance te krijgen. De centralist tracht de emotie van de beller in eerste instantie te reguleren door zijn boosheid te begrijpen, maar de woorden van de centralist lijken olie op het vuur te zijn en lijken een toename van dreiging te veroorzaken. Als de centralist niet ingaat op de dreigementen van de beller en hem louter wijst op zijn eigen verantwoordelijkheden lijkt de beller niets anders te kunnen dan scheldend ophangen. De beller is overgeleverd aan de inschatting van de centralist en zijn oordeel over de noodzaak van het sturen van een ambulance. Het is immers de centralist die beslist. De beller heeft uit onmacht en angst 112 gebeld en wordt door de centralist afgewezen waardoor nog meer onmacht lijkt te ontstaan. Het verschil in macht met betrekking tot het krijgen van een ambulance wordt aan de hand van de casus duidelijk. Centralisten ervaren het verschil in macht tussen hen en de beller op een geheel andere wijze. Uit gesprekken met verschillende centralisten komt naar voren dat zij zich vaak benadeeld voelen ten opzichte van de beller. Zo haalt de centralist na het hierboven beschreven gesprek geërgerd zijn schouders op en zucht: “Agressie lijkt tegenwoordig de norm te zijn geworden als je iets gedaan wilt krijgen”. Het gebruik van verbale agressie lijkt een alleenrecht van bellers. De beller wenst ongeacht eigen taalgebruik zelf keurig te woord worden gestaan. Als dit niet het geval is, kan er een klacht worden ingediend bij

37

de RAVU. Uit dit onderzoek komt naar voren dat er ook daadwerkelijk klachten worden ingediend door bellers. Het team van centralisten kan hier weinig tegenover stellen, zo blijkt uit de gesprekken. Het versterkt het idee dat zij naar gelang uitgescholden kunnen worden en daar niets tegen kunnen doen.

4.3 Automobilisten “Hard rijden kan iedereen; je moet doorrijden, dat is juist belangrijk en dat is een vak”. (Bron: ambulancechauffeur) Naast de interactie met patiënt, familie, omstanders of ziekenhuispersoneel komt de ambulancebemanning het meest in contact met andere automobilisten. Het feit dat een groot deel van de ambulancezorg zich op de weg afspeelt, maakt dat dit een belangrijk interactiemoment voor de ambulancebemanning. De interactie wordt vooral gekenmerkt door spoedritten, waarbij de ambulance optische en akoestische signalen voert en er haast geboden is. Als de ambulance signalen voert, dienen andere automobilisten de ambulance ruim baan te geven. Uit onderzoek blijkt echter dat automobilisten de ambulance veelal pas signaleren als deze tot op een afstand van vijftig meter is genaderd (Saunders & Gough 2003). Automobilisten blijken het met spoed passeren van een ambulance als stressvol te ervaren (ibid). Deze bevinding wordt ondersteund door eigen observaties tijdens meerdere spoedritten. We rijden met 140 km per uur op de linkerrijbaan. Wat meteen opvalt is dat veel mensen lijken te schrikken als ze de ambulance zien naderen en rare manoeuvres uithalen om baan te maken voor de ambulance. Als automobilisten de ambulance in zicht krijgen geven ze een ruk aan het stuur en schieten (soms zonder te kijken, zo lijkt het) naar de rechterrijbaan. Anderen proppen zich tussen andere auto’s om maar uit de weg te zijn. (Bron: eigen observatie voor in de ambulance) Wat opvalt, is dat automobilisten van in het bijzonder grote, dure auto’s meer moeite lijken te hebben met het wijken voor een ambulance. Automobilisten lijken liever nog even gas te geven om een vrachtwagen in te halen dan dat zij eerst de ambulance voorrang geven. De ambulancechauffeurs trachten te anticiperen op het rijgedrag van andere automobilisten, om zo de kans op gevaarlijke situaties te verminderen. Het gaat volgens de chauffeurs niet zozeer om het hard rijden als wel om het door kunnen rijden. Door het verkeer niet onnodig op te jagen lijken de chauffeurs dit ook daadwerkelijk te

38

bewerkstelligen. Als er door een file heen moet worden gereden kiest de chauffeur ervoor niet te hard te rijden om zo het overige verkeer de tijd te geven om te anticiperen op de naderende ambulance. De chauffeur lijkt hiermee controle uit te willen oefenen op het omringende verkeer. Door de andere automobilisten de tijd te geven om te reageren worden emoties en ergernis bij de ander vermeden of beperkt. Als resultaat gaat het verkeer vloeiend uiteen en kan de ambulance met constante snelheid blijven rijden, waardoor de ambulanceverpleegkundige achterin de ambulance zijn werk kan doen. Deze constante snelheid maakt het vervoer van de patiënt maximaal comfortabel. Het anticiperend rijden van de chauffeur kan echter niet verhinderen dat er frustratie ontstaat bij automobilisten als zij moeten wijken voor een met spoed rijdende ambulance. Het gebeurt regelmatig dat automobilisten voor de ambulance uit blijven rijden, met gebaren de ambulance tot kalmte manen of hun middelvinger opsteken. Tijdens een van de spoedritten gebeurde het dat een automobilist de met spoed rijdende ambulance bleef volgen om zo sneller door het drukke verkeer te komen. Een ambulance rijdend met signalen heeft een uitzonderingspositie in het verkeer. Deze positie wordt door medeweggebruikers erkend, maar ook kritisch beoordeeld. Welke criteria worden gehandhaafd bij deze beoordeling is niet altijd even helder. Automobilisten lijken snel te oordelen op wat zij zien. Het in hun ogen onnodig voeren van signalen wordt door de automobilist afgestraft met het niet opzij gaan voor de met spoed rijdende ambulance. Een klager schrijft letterlijk in zijn klacht: “Er kwam een ambulance met zwaailichten en geluidssignalen aanrijden, waarop het verkeer week. De ambulance reed vervolgens zonder geluidssignalen verder. Ik zag alleen een chauffeur voorin zitten in een verder donkere ambulance. Ik constateer dat er hier sprake is van misbruik van mogelijkheden en zal door dit voorval in het vervolg later reageren als een ambulance met signalen aan komt rijden”. (Bron: klachtenbrief) Uit onderzoek van de RAVU naar deze klacht bleek echter dat de ambulance in kwestie met spoed reed en conform de regels handelde. Het feit dat de klager enkel de chauffeur zag zitten kwam doordat de ambulanceverpleegkundige achterin bij de patiënt zat. De houding van deze klager kan in het vervolg in de interactie met de ambulance leiden tot frustratie bij zowel de chauffeur als medeweggebruikers. Er lijkt sprake van een negatieve kijk op de ambulancezorg, waarbij uit gegaan wordt van misbruik van

39

machtsmiddelen, zoals het voeren van signalen. Andersom lijkt er ook een negatief beeld te bestaan vanuit de ambulancebemanning naar medeweggebruikers, waarbij er bij voorbaat vanuit wordt gegaan dat mensen met zichzelf bezig zijn en niet opzij gaan voor een met spoed rijdende ambulance. Het klakkeloos aannemen van de noodzaak van een spoedrit lijkt tegenwoordig niet meer vanzelfsprekend vertelt een ambulancechauffeur. “Het heeft geen zin om hard te gaan rijden en te gaan duwen, daar verander je het gedrag van mensen niet mee en het zou gevaarlijke situaties op kunnen leveren”. “Mensen zijn nu eenmaal vooral met zichzelf bezig”. (Bron: ambulancechauffeur)

4.4 Familie “Je kan nog zo aardig zijn.. soms gaan ze gewoon uit hun panty”. (Bron: ambulancechauffeur) Veel hulpverleningen van de ambulancebemanning vinden plaats in huiselijke kring, waar de patiënt omringd is door een of meer familieleden. De huizen zijn vaak klein en het komt voor dat de kamer waar de patiënt zich in bevindt vol staat met bezorgde familieleden. De gangen van huizen zijn vaak smal, waardoor de brancard niet naar binnen kan of de draai de kamer in niet kan maken en buiten moet blijven staan. Om ruimte te maken moeten meubels verschoven worden of soms zelfs uit de kamer worden gehaald. In veel gevallen is er geen lift aanwezig of is de lift te klein voor de brancard. Het arriveren van de ambulancebemanning in een degelijke setting kan overweldigend zijn. De ambulancebemanning komt in uniform, met apparatuur en brancard het huis binnen en nemen controle over de situatie door deze vanuit een medisch kader te benaderen. Metz (1981) omschrijft het arriveren van de ambulancebemanning als een soort invasie. Door een rustige, gecontroleerde houding straalt de ambulancebemanning zekerheid en gezag uit. Met deze houding overtuigen zij de familie van hun handelingsbekwaamheid. In de interactie tussen ambulancebemanning en familieleden van de patiënt lijken bijzondere regels te gelden. Bij binnenkomst stelt de ambulancebemanning zich kort voor en gaat meteen aan de slag met de patiënt. De familie van de patiënt wordt doorgaans niet of nauwelijks bij de hulpverlening betrokken. Vaak worden er kort functionele vragen gesteld over de toedracht van het ongeval of medicijngebruik van de patiënt. Opvallend is dat er niet of nauwelijks naar de emotie van

40

de familieleden wordt geïnformeerd. Emoties lijken hiermee vermeden te worden. Emoties van familie kan de bemanning uit hun rol halen en zijn daarmee onwenselijk (Metz 1981). Veel van de ondervraagde ambulancebemanning gaat er vanuit dat emotie de grootste oorzaak is voor het ontstaan van agressief gedrag van familieleden. Dit blijkt uit de vragenlijst die is afgenomen bij de ambulancebemanning. Verder bleek uit deze vragenlijst dat 33% van alle verbale agressie incidenten de agressor een familielid van de patiënt is. Vanuit deze verklaring is het begrijpelijk dat de ambulancebemanning emoties tracht te voorkomen. Het inzetten van humor is een veel gebruikt wapen tegen dreigende emoties. Door humor in te zetten wordt spanning doorbroken en emotie gerelativeerd, zoals blijkt uit het volgende voorbeeld. Als een moeder van een te vervoeren kind met bibberstem vertelt dat ze slecht tegen bloed kan en de neiging heeft flauw te vallen, reageert de ambulancechauffeur door vriendelijk lachend te zeggen: “Oh, maar ik kan ook helemaal niet tegen bloed, hoor. Als ik dat zie, loop ik altijd even weg”. Deze opmerking lijkt de spanning te doorbreken en de vrouw stapt lachend de ambulance in. Door rust uit te stralen en niet in te gaan op de oplopende emotie en spanning, controleert de bemanning de situatie. De ambulancebemanning gaat er hierbij vanuit dat door geen nadruk te leggen op emotie familieleden beter in staat zijn zich te beheersen. Een rustige houding, zo verzekeren meerdere ambulanceverpleegkundigen, is vaak de sleutel tot het rustig verlopen van een hulpverlening. “Als je zelf rustig blijf,t ontstaat er minder snel paniek en dus ook minder snel agressie. Stress bij bemanning kan ook leiden tot agressie. Mensen weten dan niet goed wat ze moeten doen en wat ze met de situatie aan moeten. Door paniek ontstaat onduidelijkheid, wat snel kan leiden tot agressie”. (Bron: ambulanceverpleegkundige) Het effect van deze rustige houding van de ambulancebemanning werd duidelijk toen we een melding kregen van een vrouw die door een familielid op straat hardhandig tegen de grond was gewerkt. Toen wij ter plaatse kwamen was de dochter van het slachtoffer net gearriveerd. Zij bleek niet meer in staat haar emoties onder controle te houden en liep luid scheldend en tierend heen en weer. De taal en het volume waren bijzonder heftig, waarbij

de

dochter

alle

redelijkheid

leek

te

hebben

verloren.

Toen

de

ambulanceverpleegkundige het slachtoffer vroeg te gaan staan om haar beter te kunnen

41

onderzoeken kreeg ook hij een veeg uit de pan. “Dat kan ze niet, dat zie je godverdomme toch… ze mot naar het ziekenhuis, idioot”. De ambulancebemanning bleef rustig en de ambulanceverpleegkundige vertelde op kalme, maar duidelijke toon aan de dochter dat hij zijn patiënt moest onderzoeken om ernstige zaken uit te kunnen sluiten. De ambulanceverpleegkundige sloot af met de dochter ervan te overtuigen dat hij hiervoor geleerd had en ook daarvoor ter plaatse was geroepen. De vrouw leek iets te bedaren en bood haar excuses aan, om vervolgens weer door te foeteren tegen de aanwezige agenten. In sommige gevallen zijn de emoties echter dusdanig hoog opgelopen dat humor noch een rustige controlerende houding toerijkend lijken te zijn om de hulpverlening kalm te laten verlopen. Een aantal voorbeelden hiervan zijn: Bij een hulpverlening van een Hindoestaanse vrouw begint deze hard te gillen als een infuus wordt ingebracht. Echtgenoot van de vrouw reageert door met gebalde vuisten de ambulanceverpleegkundige aan te vliegen. Voordat deze de ambulanceverpleegkundige bereikt, grijpt de chauffeur in en slaat de man terug over de bank. De situaties kalmeert als de zoon binnenkomt. Vader bleek wel vaker losse handjes te hebben. Zoon en chauffeur boden beide excuses aan en er volgde geen klacht. (Bron: ervaring van ambulancechauffeur) Bij een reanimatie van een wat oudere heer was zijn zoon zo opgefokt dat hij het werk van het ambulancepersoneel onmogelijk maakte. Er kon door toedoen van de zoon niet worden gestart met de reanimatie. De zoon liet de bemanning niet bij zijn vader in de buurt komen en bleef schreeuwen dat als de bemanning zijn vader niet zou redden zij er zelf ook aan zouden gaan. De politie moest er aan te pas komen om de zoon te arresteren. (Bron: ervaring van ambulanceverpleegkundige) In beide voorbeelden is te zien hoe onvoorspelbaar emoties bij familieleden kunnen zijn in de interactie met de ambulancebemanning. De houding die de ambulancebemanning aanneemt in de interactie met familieleden van patiënten lijkt een voor de hand liggende keus te zijn, zeker gezien het feit dat zij emoties van familieleden zien als grootste bron voor het ontstaan van agressie. Toch kan deze houding ook nadelige gevolgen hebben. Dit bleek het geval toen wij aankwamen bij een flat waar vanuit een man vervoerd moest worden na een val. Bij aankomst stond de partner van de patiënt ons beneden op te wachten. Bij het uitladen van de brancard, zei de vrouw: “Die past niet in de lift hoor… en mijn man moet plat liggen; dat heb ik met de huisarts besproken”. De bemanning stelt de vrouw niet gerust en antwoord dat het doorgeven aan de huisarts dit probleem nog niet

42

oplost, waarop de vrouw in tranen uitbarst. De ambulancebemanning verzint, zonder verder oog te hebben voor de vrouw, een oplossing voor het plat vervoeren van de patiënt en lopen zonder mevrouw te troosten langs haar naar binnen. De vrouw is zo overstuur dat ze niet meer in staat is vragen van de ambulancebemanning te beantwoorden. Ze wordt uiteindelijk door de buren getroost. Het negeren van de emoties van de vrouw door de ambulancebemanning hebben in deze casus het effect dat de emoties toenemen in plaats van afnemen. De vrouw voelt zich niet gehoord en is voor de zorg van haar man overgeleverd aan de ambulancebemanning. In veel gevallen is de familie echter dankbaar voor de geleverde zorg en laat dit ook weten via brieven en kaartjes. In enkele gevallen echter is het de familie die zich juist eisend opstelt ten opzichte van de ambulancebemanning. De ambulancebemanning wordt naar eigen zeggen meer dan eens geconfronteerd met familieleden met de mentaliteit: “Ik betaal, dus ik bepaal”. Voorbeelden uit het onderzoek illustreren deze mentaliteit. Met de jaarwisseling komt de melding binnen van een vrouw met druk op de borst. Als de ambulancebemanning ter plaatse komt blijkt mevrouw dronken te zijn en te hyperventileren. De ambulancebemanning legt aan de familie uit dat het niet noodzakelijk is dat mevrouw naar het ziekenhuis gaat. Familie denkt hier echter anders over en eist dat de vrouw naar het ziekenhuis wordt gebracht. “Daar betalen we toch voor, joh.. wat doe je nou moeilijk, man.” Als de bemanning nogmaals uitlegt dat vervoeren geen zin heeft, gaat de familie over tot het schelden, dreigen en gooien van huisraad. De ambulancebemanning kon niets anders dan de vrouw toch mee te nemen naar het ziekenhuis. (Bron: ambulanceverpleegkundige) Deze mentaliteit van de familie zorgt in de interactie met de ambulancebemanning voor spanning. Het is immers niet de familie die bepaalt wat er moet gebeuren maar de ambulancebemanning. Het wel of niet vervoeren van de patiënt naar het ziekenhuis is daarbij vaak het onderwerp van discussie. Familie eist dat patiënt vervoerd wordt en beroept zich op het feit hiervoor te betalen. In uiterste gevallen gaat familie over tot het bedreigen van de ambulancebemanning of het hanteren van fysieke agressie. Uit de afgenomen vragenlijst komt naar voren dat 22% van alle fysieke agressie incidenten wordt veroorzaakt door familieleden. Genoemde oorzaken zijn emoties, ontevredenheid over de hulpverlening en alcohol en drugsgebruik. De dreigende houding van familie kan

43

ertoe leiden dat de ambulancebemanning hun keuzes aanpast ten aanzien van de hulpverlening om zo hun eigen veiligheid te waarborgen.

4.5 Patiënt De zorg voor de patiënt vormt de kern van de ambulancezorg. Zowel de setting waar de zorg in plaats vindt als de leeftijd, achtergrond en aandoening van de patiënt zijn zeer uiteenlopend. Een hulpverlening kan een klein kind betreffen die op de fiets is aangereden in een achterstandswijk, een oude man die thuis onwel is geworden, maar ook psychiatrische patiënten vormen onderdeel van de zorg. De setting waarin de hulpverlening zich afspeelt zou onderverdeeld kunnen worden in binnen en buiten. De buitensetting betreft de straat en de openbare ruimte, de binnensetting zijn de huishoudens. Gedurende een dienst op de ambulance wisselen de setting en de patiënten voortdurend. Sta je eerst naast een meisje die suïcide heeft gepleegd door van een flat te springen. Tien minuten later loop je een huisartsenpost binnen waar een vrouw overstuur is door hyperventilatie. Wat de setting van de hulpverlening ook is, de interactie met de patiënt vormt de kern van de ambulancezorg. Uit gesprekken en observaties komt naar voren dat de ambulancebemanning de interactie met de patiënt als belangrijk onderdeel van hun werk beschouwen. Opvallend is daarbij dat de bemanning zich zeer verantwoordelijk voelt voor het goed verlopen van die interactie. “Het is de toon die de muziek maakt” was het illustrerende motto van een van de ambulanceverpleegkundigen. Door rustig te blijven en het inzetten van humor probeert de ambulancebemanning de patiënt gerust te stellen en emoties onder controle te houden. Patiënten reageren wisselend op de komst van de ambulance. Het kan zijn dat mensen blij zijn met de hulp, terwijl anderen boos zijn over de tijd die het heeft gekost om ter plaatse te komen. Weer een andere vindt de komst van een ambulance maar overdreven, of is onder invloed van alcohol of drugs. Ondanks het feit dat de ambulancebemanning zich verantwoordelijk voelt voor het rustig verlopen van de interactie met de patiënt kan dit niet voorkomen dat veel agressie op de ambulance juist door deze groep wordt veroorzaakt. Uit de afgenomen vragen vragenlijst komt naar voren dat 43% van de verbale agressie en 62% van de fysieke agressie op de ambulance door patiënten wordt veroorzaakt. Als oorzaak voor het ontstaan van agressie

44

worden voornamelijk psychiatrische problematiek en alcohol en drugsgebruik genoemd door de ambulancebemanning. Uit de afgenomen vragenlijst komt naar voren dat bij het ontstaan van zowel verbale agressie als fysieke agressie alcohol en drugsgebruik als voornaamste oorzaak wordt genoemd door de ambulancebemanning De gesprekken met de ambulancebemanning lijken de uitkomst van de vragenlijst op het punt van alcohol en drugs te ondersteunen. Uit gesprekken met de bemanning blijkt dat ondanks een rustige houding er voorbeelden te geven zijn waarbij patiënten door alcohol en drugsgebruik volledig de controle verliezen en overgaan tot het hanteren van geweld. Het is vroeg in de ochtend als er een melding binnenkomt van een aanrijding. Ter plaatse treft de ambulancebemanning een man aan die nog in de auto zit en niet aanspreekbaar lijkt. Als de ambulanceverpleegkundige het portier van de auto opent, stormt de man met schuim op de mond naar buiten en wil de ambulanceverpleegkundige te grazen nemen. Deze springt echter net op tijd weg achter het portier. De man stormt dan af op de chauffeur, die zeer snel handelt en de man in een beweging vloert. Later bleek de man veel cocaïne te hebben gesnoven en zich wat opgejaagd te voelen. (Bron: ambulanceverpleegkundige en ambulancechauffeur) Alcohol en drugs maken patiënten onvoorspelbaar in de interactie. Dit heb ik zelf kunnen ervaren toen ik op Koninginnenacht dienst had in het centrum van Utrecht. Naast alcohol en drugsgebruik wordt ook psychiatrische problematiek bij patiënten als oorzaak voor het ontstaan van agressie genoemd door de ambulancebemanning. Bij psychiatrische patiënten kan een de-escalerende, rustige houding van de bemanning veel problemen voorkomen. Een voorbeeld hiervan komt uit een van de observaties. De melding van de meldkamer deed een agressieve psychiatrische patiënt vermoeden die op het politiebureau zat. De patiënt was weggelopen en moest teruggebracht worden naar de kliniek waar ze was opgenomen. De situatie zou zo dreigend zijn dat er politie begeleiding mee zou gaan. Bij aankomst op het bureau waren de agenten wat opgelaten. De bemanning wilde zelf de vrouw beoordelen om de situatie in te kunnen schatten. De ambulanceverpleegkundige liep de cel in waar de vrouw zat en stelt zich op vriendelijk toon voor. Daarbij ging hij op zijn hurken naast de vrouw zitten. De chauffeur stond achter hem als back-up. Deze opstelling maakte dat de vrouw op een niet bedreigende, maar wel duidelijk manier werd benaderd. De bemanning had zonder hun neutrale rol als hulpverlener op te geven controle over de situatie. De vrouw reageerde erg goed op deze

45

interventie en zei te weten dat ze geen keus had. De ambulanceverpleegkundige vroeg haar of ze rustig mee kon in de ambulance, waarop ze positief antwoordde. De vrouw werd ingeladen en zonder politie begeleiding vervoerd. Helaas verlopen niet alle ritten met psychiatrische patiënten zo rustig en komt het voor dat er sprake is van dreiging of agressie in de ambulance. Dat er in de interactie met patiënten een beroep wordt gedaan op de rust en tact van de ambulancebemanning blijkt uit het volgende voorbeeld. Tijdens een nachtdienst halen we na een reanimatie de volgende patiënt op in het ziekenhuis. De man is boos, want hij heeft lang moeten wachten en er is tweemaal te vergeefs een infuus bij hen getracht te prikken. “Ik zit hier godverdomme al weet ik hoe lang te wachten… en denk je dat ze kunnen prikken hier!” “En weet je hoe lang ik hier al lig… en zij maar zeggen dat jullie druk zijn… nou ik geloof er geen kloot van… dat wordt altijd gezegd” Bij deze opmerking voel zelfs ik de verontwaardiging in mij opborrelen. Deze man kan niet weten dat wij net, met man en macht, de vorige patiënt hebben gereanimeerd. Het is lastig om te horen dat deze man zo gemakkelijk oordeelt zonder enige kennis. De ambulanceverpleegkundige reageert echter rustig, en zegt met strak gezicht en op duidelijke toon: “Wat er allemaal in dat ziekenhuis gebeurd is, weet ik niet, maar ik weet wel dat wij al de hele avond erg druk zijn”. De man valt stil en kijkt wat beduusd naar de ambulanceverpleegkundige. “Oh euh.. ja, daar weet ik eigenlijk ook niets van” zegt de man schuldbewust. De man lijkt te schrikken van de ongenuanceerdheid die hij in zijn frustratie over het ziekenhuis en de behandeling uit tegen de ambulanceverpleegkundige. (Bron: eigen observaties) Deze casus laat zien hoe patiënten zich kunnen laten leiden door emotie en frustratie. Aan de ene kant laat het zien hoe gemakkelijk de man beschuldigingen uit aan het adres van de ambulance. Aan de andere kant laat de casus zien hoe de rustige houding van de ambulanceverpleegkundige verdere escalatie doet voorkomen. Ik bewonderde de ambulanceverpleegkundige om zijn rustige houding, zeker gezien het feit dat ik tijdens dit voorval zelf de kwaadheid en verontwaardiging had voelen oplaaien.

4.6 Omstanders “ Ruzie op straat heb je zo.. dat is de kunst niet”. (Bron: ambulanceverpleegkundige) Wat de locatie van de hulpverlening ook is, het ambulancepersoneel kan zich nooit alleen op de patiënt richten; er zijn altijd anderen ter plaatse. Als de hulpverlening buiten

46

plaatsvindt - op straat of in de openbare ruimte - moet de ambulancebemanning rekening houden met omstanders. Omstanders hebben vaak niets met de hulpverlening te maken, toch moet er aandacht aan besteed worden. Zo kan het zijn dat de ambulance ter plaatse tijd nodig heeft om tussen de omstanders door te komen om bij het slachtoffer te geraken. De ambulance, ongelukken en slachtoffers lijken een aantrekkingskracht te hebben op mensen. Het kijken naar leed lijkt een verworven recht dat burgers hebben. Zo is het ontstaan van file door kijkers naar een ongeluk op de snelweg een bekend fenomeen. Omstanders laten zich dan ook niet zomaar wegsturen bij een hulpverlening en vormen daarmee voor de ambulancebemanning een onvoorspelbare, lastige groep. De ambulancebemanning voelt zich in grote mate verantwoordelijk voor het rustig verlopen van een hulpverlening en zal zich tot het uiterste hiervoor inspannen. Het voorkomen van agressie door de-escalerend te handelen naar patiënt, familie maar ook naar omstanders wordt als een belangrijke taak gezien. Uitspraken als “Wat je er in stopt, krijg je er ook weer uit” geven weer dat de ambulancebemanning zich bewust is van eigen handelen in de interactie met omstanders. Bij het gedrag van omstanders lijkt niet zozeer het goed verlopen van de hulpverlening voorop te staan. Het geven van voorrang aan patiëntenvervoer bij de ziekenhuisliften lijkt bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend te zijn. Mensen wurmen zich langs de brancard als eerste de lift in of proberen zich nog naast de brancard te proppen. Als door de ambulancebemanning wordt gevraagd de lift alsnog te verlaten wordt er geïrriteerd gereageerd. Een ander voorbeeld van gedrag van omstanders wat niet gericht is op het vergemakkelijken van de hulpverlening komt van een ambulanceverpleegkundige die tijdens een hulpverlening op een busstation in conflict raakt met een omstander. Tijdens een hulpverlening op een busstation zet de ambulanceverpleegkundige de patiënt op een bankje om hem verder te kunnen onderzoeken. Als er een omstander naast de patiënt op het bankje gaat zitten om het beter te kunnen zien reageert de ambulanceverpleegkundige verbaasd en vraagt de omstander ergens anders te gaan zitten. Deze weigert echter en blijft zitten. De ambulanceverpleegkundige moet de omstander nogmaals vragen weg te gaan en geeft daarbij aan dit gedrag niet passend te vinden gezien de privacy van de patiënt. De omstander loopt boos weg en dient een klacht in over de attitude van de ambulanceverpleegkundige.

47

Uit deze en de volgende klachten die de RAVU heeft ontvangen blijkt hoezeer het kijken naar leed wordt ervaren als normaal, waarbij er geen rekening wordt gehouden met de privacy van de patiënt. “Ik wil een klacht indienen over het onbeschoft wegsturen van een motorrijder en het onbeschoft bejegenen van een omstander. Er was een ongeluk gebeurd en wij waren expres iets uit de buurt gaan staan zodat iedereen zijn werk kon doen. Toen er een motorrijder langs wilde, werd hij op onbeschofte wijze weggestuurd door een van het ambulancepersoneel. Toen een van de slachtoffers in de ambulance werd geladen, kreeg ik de opmerking naar mijn hoofd of ik niet liever in de ambulance wilde komen staan om het zo helemaal goed te zien. Ze moeten weten dat ze op deze manier geen respect afdwingen”. (Bron: klachtenbrief) De man bleek inderdaad door een van de ambulancebemanning uitgenodigd te zijn in de ambulance te komen kijken. Deze man had zich in alle bochten gewrongen om het letsel van een 6- jarig kind goed te kunnen zien. De klager had daarbij de ambulancebemanning gehinderd in het uitvoeren van de hulpverlening. Het verlenen van hulp bij een ongeval is, zo blijkt uit de klacht, niet genoeg om respect af te dwingen. De man wenste ongeacht eigen handelen met respect behandeld te worden. De prioriteit van de omstander ligt niet bij de hulpverlening maar bij zichzelf. De prioriteit van de ambulancebemanning ligt echter wel bij de patiënt en bij de hulpverlening en pas in de laatste plaats bij de omstander. Dit verschil in perceptie van wat belangrijk is en daarmee voorrang heeft beïnvloedt de interactie. In de hierboven beschreven casus gaat het om één omstander, maar in veel gevallen zijn er meerdere omstanders ter plaatse. Groepen omstanders kunnen

bedreigend

overkomen

en

hulpverleningen

beïnvloeden.

De

ambulancebemanning is dan genoodzaakt zich niet alleen op de patiënt, maar ook op de groep te richten. Een onderhandelende, rustige houding maakt dat de hulpverlening voortgang kan vinden. Een interventie die veel chauffeurs inzetten is het instrueren van de omstanders: “Ik pik degene met de grootste mond eruit en geef hem een taak in de hulpverlening. Ik vraag hem bijvoorbeeld de infuuszak omhoog te houden, of op de auto te passen, of iets uit de auto te pakken. Zo maak ik ze mede verantwoordelijk voor de hulpverlening”. (Bron: ambulancechauffeur) Dreigende situaties, waarbij de bemanning moet ingrijpen om de rust te bewaren en agressie te voorkomen lijken regelmatig voor te komen. De ambulancebemanning benoemde dat dit zeker twee keer per maand het geval was. Uit de afgenomen vragenlijst

48

komt naar voren dat 24% van alle verbale agressie-incidenten worden veroorzaakt door omstanders. De oorzaken die door de ambulancebemanning worden genoemd voor het ontstaan van verbale agressie zijn niet eenduidig. De oorzaken variëren van alcohol en drugsgebruik tot emotie en onvrede over de hulpverlening. De verscheidenheid in oorzaken lijkt de onvoorspelbaarheid van deze groep te illustreren. Het daadwerkelijk overgaan tot fysieke agressie lijkt minder vaak voor te komen, slechts 17% van de fysieke agressie-incidenten is veroorzaakt door omstanders, zo blijkt uit de afgenomen vragenlijst. Ondanks dat omstanders niet vaak over lijken te gaan tot het hanteren van fysieke agressie lijkt de impact voor de ambulancebemanning groot. De dreiging die uit gaat van een groep omstanders kan, zo blijkt uit gesprekken, beangstigend zijn. Als de meldkamer agressie ter plaatse verwacht, wordt vaak politie meegestuurd. De aanwezigheid van de politie leidt echter niet in alle gevallen tot vermindering van de dreiging. Uit gesprekken blijkt dat de aanwezigheid van politie in een aantal gevallen juist agressie lijkt uit te lokken. Wordt de ambulancebemanning door omstanders eerst gezien als neutrale factor, bij het verschijnen van de politie verandert dit beeld en keert de agressie zich tegen iedereen in uniform. Zoals eerder beschreven is de aanleiding voor agressief gedrag van omstanders niet eenduidig. In zowel de vragenlijst als tijdens de gesprekken komen meerdere redenen naar voren. Soms lijkt er helemaal geen aanleiding of oorzaak te zijn voor het ontstaan van agressie. Het voorbeeld dat een van de ambulancechauffeur vertelde, illustreert dit. Tijdens een hulpverlening staat de ambulance voor een poortje in een woonwijk geparkeerd. Het is donker als de chauffeur alvast wat spullen terugbrengt naar de ambulance. Als hij buitenkomt merkt hij op dat de lichten in het poortje kapot zijn geslagen. Er is niemand in de buurt zo lijkt het en niets vermoedend loopt hij in de richting van de ambulance als hij met een stomp voorwerp in zijn gezicht wordt geslagen. Hij blijkt zijn schedel op vijf plaatsen gebroken te hebben. Hij heeft nooit iets zien aankomen. (Bron: ambulancechauffeur) 4.7 Ziekenhuispersoneel De interactie tussen ziekenhuispersoneel en de ambulancebemanning vindt plaats in de setting

van

het

ziekenhuis.

Vaak

is

het

de

spoedeisende

hulp

waar

de

ambulancebemanning patiënten brengt voor verdere behandeling, maar het kan ook voorkomen dat een patiënt van of naar een verpleegafdeling van het ziekenhuis wordt

49

gebracht. Elk ziekenhuis heeft een speciaal daarvoor ingerichte ambulance-ingang. De ambulance-ingang is overdekt en vaak goed afgeschermd, zodat patiënten gemakkelijk de spoedeisende hulp of het ziekenhuis in kunnen worden gereden. Met uitzondering van de spoedeisende hulp van het Universitair Medisch Centrum Utrecht zijn de spoedeisende hulpen over het algemeen klein, met smalle gangen en kleine, volle kamers. Het arriveren van de ambulancebemanning met een brancard maakt de vaak toch al beperkte ruimte nog benauwder. In het ziekenhuis op de verpleegafdelingen is er meer ruimte voor de brancard en lijkt de invasie minder groot. De ambulancebemanning heeft in het ziekenhuis contact met zowel verpleegkundigen als artsen. Het contact met het ziekenhuispersoneel is voornamelijk de taak van de ambulanceverpleegkundige. Het is de ambulanceverpleegkundige die de patiënt overdraagt aan het ziekenhuispersoneel. De interactie tussen de ambulanceverpleegkundige en ziekenhuispersoneel lijkt gekenmerkt te worden door de enerzijds de hiërarchie binnen de gezondheidszorg en anderzijds door een wederzijdse afhankelijkheid. Binnen de hiërarchie van de gezondheidszorg lijkt de ambulanceverpleegkundige

een

bijzondere

positie

in

te

nemen.

De

verantwoordelijkheden, kennis en kunde van een ambulanceverpleegkundige liggen tussen die van een verpleegkundige en een arts. De ambulanceverpleegkundige is bevoegd tot het verrichten van handelingen die doorgaans alleen aan een arts zijn voorbehouden. Daarnaast is de ambulance voor een groot deel zelfvoorzienend en in staat een patiënt buiten de expertise van een ziekenhuis en arts te reanimeren en in leven te houden. Het uniform van de ambulanceverpleegkundige lijkt deze aparte positie nog eens te

onderstrepen.

Draagt

het

ziekenhuispersoneel

witte

uniformen,

de

ambulancebemanning gaat gekleed in het turkoois en fel geel, waardoor zij een opvallende verschijning zijn in het ziekenhuis. De rol van de ambulancebemanning in het ziekenhuis is zeer gering. Zij brengen en halen patiënten, maar zijn niet gebonden en daarmee geen onderdeel van een ziekenhuis. Deze onafhankelijkheid lijkt tekenend voor de positie van de ambulancebemanning. Vanuit deze onafhankelijke positie verwacht de ambulancebemanning een bepaalde efficiëntie van het ziekenhuispersoneel. Bij aankomst op de spoedeisende hulp willen ze de patiënt zo snel mogelijk overdragen aan het ziekenhuispersoneel. Ook bij het ophalen van een patiënt van een verpleegafdeling wordt door de ambulancebemanning verwacht dat de patiënt klaar is voor vertrek en dat er een

50

verpleegkundige klaarstaat om de patiënt over te dragen. De overdracht en daarmee de overgang van verantwoordelijkheid en macht over de patiënt vormt de kern van de interactie tussen ziekenhuispersoneel en de ambulancebemanning. De manier waarop de overdracht wordt gegeven, wordt ontvangen of ontbreekt, vormt het knelpunt in deze interactie. Uit Australisch onderzoek naar de overdracht tussen ziekenhuispersoneel en ambulancebemanning komt naar voren dat het ontbreken van een eenduidig beeld van wederzijdse werkzaamheden en de spanning tussen doen en luisteren als voornaamste knelpunten worden ervaren (Owen e.a. 2009). Casussen uit het onderzoek lijken deze bevinding te bevestigen. We rijden met spoed door het verkeer om een oude man naar het ziekenhuis te brengen die na het innemen van te veel pillen al uren buiten kennis is. In het ziekenhuis kunnen we meteen doorlopen naar de traumakamer, waar een groot gezelschap van artsen en verpleegkundigen klaar staat. De deur van de trauma kamer staat al open en er heerst een gecontroleerde rust in de ruimte. We tillen de patiënt over op het onderzoeksbed. Op het moment dat de ambulanceverpleegkundige begint met de overdracht ontstaat er een chaotische situatie, waarin iedereen op hetzelfde moment informatie wil hebben. Iedereen praat hard door elkaar en niemand lijkt meer te luisteren. Om de chaos compleet te maken komt de hoofdverpleegkundige van de spoedeisende hulp binnen, op zoek naar gegevens van de patiënt. In plaats van even te wachten schreeuwt zij meerdere malen of iemand zijn geboortedatum weet. De chauffeur rijdt de brancard weg en zegt op een luchtige, wat cynische toon tegen mij: “en dit is het moment waarop ik het toneel verlaat” en weg is hij. Ik onderdruk de neiging om achter hem aan te lopen. De chaos van de traumakamer is overweldigend. In het midden van alle chaos ligt de oude man, maar niemand lijkt zich daar nog om te bekommeren. (Bron: eigen observatie) Uit deze casus wordt duidelijk hoe de spanning tussen doen en luisteren de interactie beïnvloedt. Aanvullend schetst de casus hoe het overtillen van de patiënt van brancard naar het ziekenhuisbed de scheidslijn vertegenwoordigt van verantwoordelijkheid en macht. Door eerst de overdracht te geven alvorens de patiënt over te tillen op het ziekenhuisbed wordt het ziekenhuispersoneel gedwongen te luisteren, aangezien handelen nog niet mogelijk is. De patiënt ligt immers nog op de brancard en valt daarmee onder de zorg van de ambulancebemanning. Uit de manier waarop de arts om informatie schreeuwt, spreekt weinig respect voor de kennis en kunde van de ambulanceverpleegkundige. Zijn toon is onvriendelijk en wat uit

51

de hoogte. De ambulanceverpleegkundige blijft rustig en probeert de overdracht voort te zetten. Na afloopt vertelt de ambulanceverpleegkundige dat hij beter eerst de overdracht had kunnen geven en dan pas de patiënt had moeten overtillen. Hij sluit schouderophalend af met: “Ze weten niet wat wij allemaal al hebben gedaan en welk traject hier aan voorafgaat; het interesseert ze niet, als zij maar de informatie krijgen die zij zelf nodig hebben om hun eigen werk te doen... daar gaat het om”. De wederzijdse afhankelijkheid komt naar voren in een klacht van een arts bij het hoofdkantoor van de RAVU. Een arts stuurt een klacht naar aanleiding van een interactie met een ambulanceverpleegkundige. De klacht betreft een ambulanceverpleegkundige die zonder met desbetreffend arts te hebben overlegd een patiënt bij hem presenteerde op de spoedeisende hulp. De arts voelde zich gepasseerd en had het als onprettig ervaren zonder vooraankondiging een patiënt op zijn spoedeisende hulp te moeten ontvangen. De arts sprak van: “Een kunstfout in het prehospitale traject”. Het feit dat dit niet direct met de desbetreffende ambulanceverpleegkundige is besproken, maar via een klacht bij het hoofdkantoor kenbaar wordt gemaakt, lijkt de hiërarchische verhouding te onderbouwen. Daarnaast schetst deze casus hoe de arts in het ziekenhuis afhankelijk is van de informatie die hij van de ambulanceverpleegkundige krijgt. Zonder vooraf geïnformeerd te worden over de komst van een patiënt en diens aandoening is het voor het ziekenhuispersoneel lastig de overdracht van ambulance naar ziekenhuis goed te laten verlopen. De afhankelijkheid van de ambulanceverpleegkundige ten opzichte van het ziekenhuis wordt goed zichtbaar aan de hand van de volgende casus. Rond zeven uur ’s avonds rijden we met spoed een man naar het ziekenhuis met pijn op de borst. In overleg met de cardioloog is besloten dat de man voor een spoeddotterbehandeling in aanmerking komt. Aangekomen in het ziekenhuis spoeden wij ons naar de dotterkamer. Wij verwachten de man daar af te leveren aan het medische team. Bij de dotterkamer was alleen een verpleegkundige te vinden die verbaasd zei: “Oh… zijn jullie er al”. De chauffeur reageerde met lichte spot in zijn stem: “Jaha”. Nadat de man van de brancard op een bed was over getild zei de ambulanceverpleegkundige tegen mij: “Zie je wel… wij met spoed rijden en al die lui zitten nog lekker ergens te tafelen”. Na tien minuten kwam het personeel van de dotterkamer aan. (Bron: eigen observatie) Uit deze casus komt duidelijk naar voren dat de ambulancebemanning verwacht bij aankomst in het ziekenhuis direct door te kunnen lopen en de patiënt over te kunnen

52

dragen. Het feit dat er gewacht moet worden op het dotterteam wordt uitgelegd als “wij hard werken, zij niet”. Er lijkt hier voorbij te worden gegaan aan het feit dat het dotterteam misschien wel een groter spoedgeval had dan de patiënt die de ambulancebemanning komt brengen. De ambulancebemanning lijkt geneigd vanuit hun eigen perspectief te handelen en te reageren. Dat niet alleen de ambulancebemanning de neiging heeft vanuit eigen perspectief te handelen, maar dat ook het ziekenhuispersoneel die neiging heeft wordt duidelijk in de overdracht. Niet alleen de overdracht van ambulancebemanning naar ziekenhuispersoneel kan een bron van frustratie zijn, ook de overdracht van ziekenhuispersoneel naar de ambulancebemanning verloopt niet altijd vlekkeloos. Het komt geregeld voor dat de overdracht van de patiënt summier is en belangrijke informatie niet wordt gegeven of alleen schriftelijk wordt verstrekt. De ziekenhuisverpleegkundigen lijken zich niet altijd even bewust van het feit dat de patiënt gedurende

de

ambulancerit

onder

de

directe

verantwoordelijkheid

van

de

ambulanceverpleegkundige valt. De ambulancebemanning lijkt op hun beurt weinig oog te hebben voor de drukte op de afdeling en verwacht bij aankomst dat de patiënt vertrek klaar is en dat er ziekenhuispersoneel klaarstaat om de bemanning te woord te staan.

53

5. Dreiging en Agressie

In dit onderzoek is gekeken naar interacties in het dagelijkse werk van ambulancepersoneel. In een deel van die interacties spelen bedreigingen en agressie een rol. In het voorgaande hoofdstuk zijn de verschillende actoren beschreven waarmee interactie plaatsvindt. De interactie tussen ambulancebemanning en andere actoren vindt voor een groot deel plaats tijdens of op de weg van en naar hulpverleningen. Deze hulpverleningen verschillen van setting, van openbare ruimte tot huishoudens. Niet alleen de setting, maar ook de actoren binnen de setting en de sfeer kunnen sterk variëren. In veel

gevallen

stellen

mensen

zich

behulpzaam

op

ten

opzichte

van

de

ambulancebemanning en zijn dankbaar voor de geboden hulp. Echter komt het voor dat mensen zich minder vriendelijk opstellen, waarbij de toon eisend en de sfeer grimmig en dreigend is. In dergelijke situaties kan het voorkomen dat mensen overgaan tot het hanteren van verbale agressie en fysieke agressie. In dit hoofdstuk zullen verschillende situaties worden beschreven waarbij er sprake is van dreiging of agressie. Naast het beschrijven van de setting en de actoren in de setting zal de interactie worden besproken.

5.1 Verschillende interacties Als de ambulancebemanning ter plaatse komt bij een hulpverlening zijn de patiënt, familie

en

eventuele

omstanders

veelal

geschrokken

en

gespannen.

De

ambulancebemanning is opgeroepen omdat aanwezigen de situatie niet vertrouwden en niet bij machte waren deze te overzien of te controleren. Als het letsel van de patiënt ernstig oogt of als er familie en dierbaren aanwezig zijn, wordt de sfeer ter plaatse bepaald door angst en ongerustheid. De komst van de ambulancebemanning is een opluchting voor de aanwezigen ter plaatse. Het gevoel dat de patiënt nu in goede handen is overheerst. De interactie verloopt vlot, de ambulancebemanning kan ongestoord zijn werk doen en wordt bedankt voor de goede zorgen. Deze hulpverleningen verhogen de moraal van de ambulancebemanning. De rol van redder in nood en de waardering van de aanwezigen doet hen goed. Toch gaat het niet altijd zo.

54

Naast de vriendelijke en coöperatieve houding komt het regelmatig voor dat mensen zich mondig en eisend opstellen tegenover de ambulancebemanning. Deze houding is in de ogen van de ambulancebemanning door de jaren heen steeds meer op de voorgrond komen te staan. De ambulancezorg is over de jaren heen sterk veranderd en ook de reactie van de Nederlandse samenleving ten opzichte van de ambulancezorg is veranderd. Het is allemaal veel individualistischer geworden. Vroeger nam men de kennis van de bemanning gewoon aan en durfden mensen dat niet in twijfel te trekken; men leek dankbaar voor de geleverde zorg. Tegenwoordig staan ze allemaal commentaar te leveren en het beter te weten. (Bron: ambulancechauffeur) Mensen lijken goed te weten wat ze willen van de ambulancebemanning en maken dit kenbaar. Door spanning en emotie van het moment worden vragen veelal gepresenteerd in de gebiedende wijs. “Je moet nu snel…” is een veel gebruikte openingszin. Wanneer mensen een ambulance bellen, lijkt het alsof zij ervan uitgaan dat ze zelf bepalen of de ambulance ook nodig is. In de praktijk is het echter zo dat de centralist of ambulancebemanning bepaalt of een rit nodig is. Hier ligt een mogelijke bron van conflicten; bellers vragen om hulp, er vanuitgaande dat er een dienst is die hen zal helpen. De centralisten daarentegen gaan niet zonder meer uit van de hulpbehoevendheid van de beller. Zij “vragen uit” wat er aan de hand is en behouden de mogelijkheid om geen ambulance te sturen. Tegenover een hulpkreet staat dan een verzoek om uitleg. Ook tijdens een hulpverlening gaan mensen er vanuit dat aan hun verzoeken wordt voldaan. Wanneer de ambulancebemanning ter plaatse besluit om een patiënt niet naar het ziekenhuis te brengen, terwijl dit wel verwacht wordt, kan dit leiden tot weerstand en frustratie. Dergelijke conflicten hoeven niet meteen tot agressie te leiden. Wat wel regelmatig gezien wordt, is storend gedrag van mensen. In het onderzoek naar agressie op de spoedeisende hulp benoemt Bagchus (2007) ook dergelijk gedrag van mensen. Dit gedrag is moeilijk te definiëren en er is lastig tegen op te treden. Mensen doen niets verkeerd, maar hinderen wel een vlotte hulpverlening. Uit gesprekken met ambulancebemanning komt naar voren dat situaties vaak dreigend overkomen, maar niet daadwerkelijk uitmonden in verbale of fysieke agressie. Storend gedrag komt in veel verschillende interacties voor. In het verkeer kan dit inhouden dat een automobilist niet wijkt voor een

55

met spoed rijdende ambulance, of achter een ambulance aan blijft rijden. In het ziekenhuis gebeurt het dat mensen bij de liften geen voorrang geven aan een patiënt op een brancard. Storend gedrag komt ook voor bij grote complexe hulpverleningen op straat waarbij er veel omstanders aanwezig zijn en weigeren opzij te gaan voor de ambulancebemanning. In dit onderzoek zijn er hulpverleningen geweest waarbij er sprake was van dreiging en verbale agressie. Veel van deze situaties hadden uit de hand kunnen lopen; toch gebeurde dit niet. Gedurende dit onderzoek is geen daadwerkelijke fysieke agressie geobserveerd. De incidenten beperken zich tot schreeuwen, schelden, en dreigen. Uit de afgenomen vragenlijst komt naar voren dat 87,5% van de ondervraagden het afgelopen jaar meer dan een keer te maken heeft gehad met verbale agressie. Van de ondervraagden heeft 24% meer dan vijf keer per jaar te maken gehad met verbale agressie en 5% zegt dit meer dan tien keer mee te hebben gemaakt. Uit gesprekken komt het beeld naar voren dat verbale agressie nog vaker voorkomt dan deze cijfers doen vermoeden. Veel gedrag lijkt door de ambulancebemanning niet als zodanig te worden betiteld of ervaren. “Agressie komt gewoon veel voor, alleen niet iedereen ziet meer alles als zodanig, pas als er sprake is van fysieke dreiging dan wordt het als agressief betiteld”. (Bron: ambulanceverpleegkundige) “Het ligt vaak aan je eigen grens.. ze mogen tegen mij schelden.. MAAR.. ze moeten wel van mij afblijven”. (Bron: ambulancechauffeur) Fysieke agressie komt, ondanks dat dit niet is geobserveerd tijdens het onderzoek, wel degelijk voor. Uit de afgenomen vragenlijst blijkt dat 75% van de ondervraagden het afgelopen jaar een of meerdere keren fysieke agressie had meegemaakt. Agressief gedrag komt zowel van individuen als van groepen. Uit de vragenlijst komt naar voren dat de ambulancebemanning in de meeste gevallen de patiënt als agressor aanwijst, maar dat ook groepen omstanders en familieleden kunnen overgaan tot het hanteren van agressie. Om het verloop van dreigende situaties te begrijpen is het van belang om te kijken naar de aard van de setting. Het werk speelt zich af in telkens wisselende ruimtes, met verschillende actoren en weinig continuïteit. Mede hierdoor is de interactie tussen de ambulancebemanning en actoren ter plaatse niet vooraf gedefinieerd. Er is geen sprake

56

van een gecontroleerde ziekenhuissetting waarbinnen een duidelijke rolverdeling heerst. Binnen de setting van de hulpverlening moet de ambulancebemanning zelf het kader creëren waarbinnen zij veilig kunnen werken. Door opvallende kleding, apparatuur, kennis en een rustige houding proberen zij dat. Hierdoor controleren zij in veel gevallen de setting en bepalen daarmee wat er moet gebeuren en op welke manier. De ambulancebemanning is zich bewust van de noodzaak de interactie telkens opnieuw te managen. Een voorbeeld hiervan komt van een van de ambulanceverpleegkundige. Ik zeg altijd maar zo: “het is de toon die de muziek maakt”. (Bron: ambulanceverpleegkundige) Voorbeelden van dreigende situaties uit het onderzoek laten zien hoe de ambulancebemanning op verschillende wijze controle neemt over de situatie en daarmee agressie en verdere escalatie tracht te voorkomen. De ambulancebemanning lijkt situaties op verschillende manieren tegemoet te treden. Humor, duidelijkheid en rust lijken een veel toegepaste houding in dreigende situaties. Het wordt hierbij van belang geacht niet te stellig en te bot over te komen, maar anderzijds ook niet over je heen te laten lopen, zo blijkt uit gesprekken en observaties. “Je moet wel een beetje gebekt zijn in dit werk, anders lopen ze over je heen”. (Bron: ambulanceverpleegkundige) “Als je zelf rustig blijft, ontstaat er minder snel paniek en dus ook minder snel agressie”. (Bron: ambulancechauffeur) Op de vraag of er veel agressie wordt ervaren in het werk op de ambulance antwoordt de meerderheid van de ondervraagden dat het meeviel en dat het vooral dezelfde collegae waren die last hadden van agressie. In de ogen van de ambulancebemanning is het ontstaan van agressie dus mede afhankelijk van hun eigen gedrag, zoals de volgende citaten laten zien: “Agressie kan ook het aandeel van de chauffeur of de verpleegkundige zijn”. (Bron: ambulanceverpleegkundige) “Als je niet ingaat op wat ze allemaal tegen je zeggen, stoppen ze vanzelf, maar je heb er ook lui tussen die zich niet alles laten zeggen… en ja, dan heb je zó ruzie op straat”. (Bron: ambulancechauffeur)

57

“Er zijn er genoeg die zich heel wat vinden in zo’n apenpak”. (Bron: ambulanceverpleegkundige) Er zijn in dit onderzoek een aantal situaties geweest waarbij de houding en interactie van de ambulancebemanning inderdaad leidden tot afname van de spanning, waardoor de hulpverlening rustig kon verlopen. Een van deze situaties deed zich voor tijdens een late dienst. De melding van de meldkamer deed een agressieve psychiatrische patiënt vermoeden die op het politiebureau zat. De situatie zou zo dreigend zijn dat er politiebegeleiding mee zou gaan. De ambulanceverpleegkundige liep de cel in waar de vrouw zat en stelde zich op vriendelijk toon voor. Daarbij ging hij op zijn hurken naast de vrouw zitten. De chauffeur stond achter hem als back-up. Deze opstelling maakte dat de vrouw op een niet bedreigende, maar wel duidelijk manier werd benaderd. De bemanning had zonder hun neutrale rol als hulpverlener op te geven controle over de situatie. De vrouw reageerde erg goed op deze interventie en zei te weten dat ze geen keus had. De ambulanceverpleegkundige vroeg haar of ze rustig mee kon in de ambulance, waarop ze positief antwoordden. De patiënt werd zonder politiebegeleiding vervoerd. (Bron: eigen observaties) Als blijkt dat de houding van de ambulancebemanning niet toereikend is om in de interactie de ander te overtuigen van hun kennis en kunde en zo de situatie te controleren, bestaat de kans dat de situatie uit de hand loopt en er agressie ontstaat. De ambulancebemanning kan in die situaties veelal terugvallen op de aanwezigheid van de politie of kiezen voor hun eigen veiligheid door de setting, met of zonder patiënt, te verlaten. Er zijn echter ook situaties die al grimmig en agressief zijn voordat het ambulancepersoneel ter plaatse is. Dan is het nauwelijks nog mogelijk voor het personeel om de interacties te sturen. Een van de verhalen van de ambulancebemanning laat duidelijk zien in welke setting de hulpverlening dan plaatsvindt. “Pas hadden we een hulpverlening in de stad. Er was een jongen in zijn hartstreek gestoken. Omstanders stonden zich er meteen mee te bemoeien en de sfeer was grimmig. De omstanders duwde de ambulanceverpleegkundige zelf een paar keer terwijl hij op de grond naast het slachtoffer zat. We voelden ons op een gegeven moment zo bedreigd dat we met patiënt en al weg zijn gevlucht. Wat

58

overigens niet inhoudt dat dit op dat moment het beste voor de patiënt was. Vroeger was dit ondenkbaar: men was voor je opzij gegaan en had je met rust gelaten”. (Bron: ambulancechauffeur) Een ander voorbeeld van een dergelijke setting komt uit observaties tijdens Koninginnenacht in het centrum van Utrecht. De sfeer op straat veranderde met het uur van een gezellige feestende massa tot een stad vol dronken, schreeuwende mensen. Terwijl wij op straat een patiënt met een schedelbasisfractuur in de ambulance tilden, begon links en rechts van de ambulance een charge van de politie. Overal werd geschreeuwd en met spullen gegooid. In een dergelijke setting lijkt er geen sprake te zijn van interactie die beïnvloed zou kunnen worden door de ambulancebemanning. De ambulancebemanning heeft alleen nog de mogelijkheid de patiënt op te pakken en in te laden of te wachten tot politie de situatie onder controle heeft.

5.2 Genoemde oorzaken voor agressie Binnen de ambulancezorg wordt door de ambulancebemanning rekening gehouden met het ontstaan van agressie. De oorzaken voor het ontstaan van agressie lijken door de ambulancebemanning te worden ingedeeld in verschillende oorzaken. Uit de vragenlijst komt naar voren dat alcohol en drugsgebruik als voornaamste oorzaken voor het ontstaan van agressie worden gezien door de ambulancebemanning. De interactie lijkt beïnvloed te worden door het gebruik van alcohol en drugs. Alcohol en drugsgebruik maken de setting minder controleerbaar voor de ambulancebemanning, waardoor deze onvoorspelbaar wordt. Observaties uit dit onderzoek tijdens Koninginnenacht bevestigen dit. Een andere reden die door de ambulancebemanning wordt gegeven voor het ontstaan van agressie is het oplopen van emoties bij zowel patiënt, familie als omstander. Ambulancebemanning lijkt emotie zoveel mogelijk buiten de hulpverlening te houden. Veel van de ondervraagde ambulancebemanning gaan er vanuit dat emotie de grootste oorzaak is voor het ontstaan van agressief gedrag van familieleden. Dit blijkt uit de afgenomen vragenlijst. De houding die zij zelf aannemen is neutraal, rustig en waar mogelijk humoristisch. Doel van deze houding is het controleren van de setting en het controleren van emoties. Hoogoplopende emoties kunnen omslaan in agressie, verwacht de ambulancebemanning. Emoties kunnen daarmee een hulpverlening verstoren en de

59

ambulancebemanning uit hun rol halen. Vooral bij agressie vanuit familie wordt emotie als voornaamste reden gegeven door de ambulancebemanning. Een andere genoemde oorzaak voor het ontstaan van agressie is frustratie bij mensen. De meest genoemde reden voor het ontstaan van frustratie is het niet krijgen van de zorg die men verwacht. Als een patiënt niet naar het ziekenhuis wordt vervoerd, terwijl dit door familie en omstanders wel wordt verwacht of als een hulpverlening anders loopt, ontstaat gemakkelijk frustratie die uit kan monden in agressie. Op de meldkamer is het niet krijgen van een ambulance terwijl hier door de beller wel om is gevraagd een van de belangrijkste redenen voor het ontstaan van frustratie en verbale agressie.

60

6. Conclusie en discussie

Hoe is agressie tegen ambulancepersoneel te begrijpen? Deze vraag is in dit onderzoek verbreed naar het dagelijkse werk van een grote Nederlandse ambulancedienst. De focus ligt niet op de agressie-incidenten, maar op de aard van het werk en de problemen die zich daarin voordoen. Gedurende 10 weken is op 81 ambulanceritten onderzoek gedaan, waarbij 145 uur ambulancedienst is geobserveerd. Aanvullend zijn 24 vragenlijsten afgenomen, 81 klachtenbrieven geanalyseerd en informele gesprekken gevoerd met ambulancepersoneel. In dit onderzoek staan de interacties tussen ambulancepersoneel en patiënt, familie, omstanders, automobilisten en ziekenhuispersoneel centraal.

6.1 Conclusie Binnen het werkveld van de ambulancezorg lijkt er sprake te zijn van een interactieprobleem. Door zowel de zichtbaarheid van de ambulancezorg als de diversiteit van de setting waarin gewerkt wordt, lijkt de positie van de ambulancebemanning omstreden te zijn. De zichtbaarheid van de ambulancezorg wordt expliciet benadrukt door de gele kleur van de ambulance, de akoestische en visuele signalen en de felle uniformen van de ambulancebemanning. De ambulancezorg dient letterlijk goed zichtbaar te zijn. Naast de visuele en akoestische aanwezigheid van de ambulance zijn ook de hulpverleningen van de ambulancebemanning duidelijk zichtbaar. Er is geen sprake van een ziekenhuissetting waar deuren en gordijnen gesloten kunnen worden om de behandeling aan het oog van de familie en omstanders te onttrekken. Het werkveld van de ambulancezorg is de straat of het huishouden van de patiënt en is daarmee toegankelijk voor anderen. Zowel op straat als in huis is de ambulancebemanning zichtbaar en daarmee kwetsbaar voor commentaar en kritiek van anderen. De zichtbaarheid van de hulpverlening maakt ook dat de ambulancebemanning niet zonder meer controle heeft over de setting. Het is niet alleen de professional die de patiënt observeert en beslist wat er moet gebeuren. De professional zelf wordt ook geobserveerd door familie en omstanders. Uit eerder onderzoek naar agressie op de spoedeisende hulp komt naar voren dat zichtbaarheid van zorg niet automatisch leidt tot helderheid en

61

begrip. Juist de zichtbaarheid kan onbegrip en frustratie tot gevolg hebben (Bagchus 2007). Naast de zichtbaarheid van de ambulancezorg maakt de ongecontroleerde aard van de setting de positie van de ambulancebemanning omstreden. De ambulancebemanning moet bij elke hulpverlening inspelen op de veranderlijke, open setting waarbij sprake is van interactie met meerdere actoren, zoals patiënt, familie en omstanders. Ook in het verkeer en in het ziekenhuis is het gezag van de ambulancebemanning niet vanzelfsprekend en moet over hun positie steeds opnieuw worden onderhandeld. De onderhandelding moet steeds opnieuw in de interactie plaatsvinden, waarbij de setting veranderlijk is. De ambulancebemanning zet middelen in om de ongecontroleerde setting onder controle te krijgen. Het frontstage management waar O’Neill (2000) van spreekt in de ambulancezorg geeft aan dat het aannemen van een houding ten opzichte van de patiënt, familie en omstanders een bewust proces is. De setting van de hulpverlening wordt door de ambulancebemanning bewust gemanaged met als doel de setting te controleren. Uit dit onderzoek komt naar voren dat ambulancebemanning door onder andere de inzet van humor op laagdrempelige wijze de setting tracht te managen. Spanning en frustratie blijken

ontkracht

te

kunnen

worden

door

het

toepassen

van

humor.

De

ambulancebemanning lijkt door het managen van de setting een voor hen zo ideaal mogelijke werkomgeving te creëren. Zij moeten in staat zijn een ongecontroleerde setting om te vormen tot hun werkterrein, waarop gecontroleerde wijze een hulpverlening kan plaatsvinden. Het blijkt echter voor de ambulancebemanning niet mogelijk elke setting volledig te controleren. Agressie is daardoor niet altijd te voorkomen. Uit het onderzoek blijkt dat door het gebruik van alcohol, drugs en oplopende emoties het volledig controleren van de setting niet altijd haalbaar is. Aanvullend kan er sprake zijn van een verschil in verwachtingen ten aanzien van de hulpverlening. De ambulancebemanning benadert de hulpverlening vanuit een ander perspectief dan de patiënt, familie of omstanders. Uit verschillend onderzoek (Bagchus 2007; van Wezel 2004) komt naar voren dat mensen de medische noodzaak van behandeling vaak anders inschatten dan de medische professional. Mensen reageren bijvoorbeeld heftiger op uitwendige, zichtbare verwondingen dan inwendige, niet

62

zichtbare verwondingen. Dit in tegenstelling tot de professional. Ervaringen vanuit dit onderzoek bevestigen deze bevindingen. Er zou gesteld kunnen worden dat het centraal stellen van het perspectief van de patiënt niet altijd even wenselijk is als er sprake is van een medisch spoedgeval. Care giving vanuit de gedachtegang van Kleinman (2008), waarbij de zorg aansluit op de gedachtegang van de patiënt is in de acute zorg niet altijd wenselijk. Niet het perspectief van de patiënt, familie of omstanders wordt centraal gesteld, maar het perspectief van de ambulancebemanning staat centraal. Door de rustige, gecontroleerde houding en door de situatie vanuit het medisch kader te benaderen stelt de ambulancebemanning hun perspectief centraal. Deze houding, zo blijkt uit het onderzoek heeft meerdere voordelen. Het schept duidelijkheid in een vaak chaotische situatie, waar patiënt, familie en omstanders angstig zijn en niet weten wat te doen. Deze houding maakt het mogelijk voor de ambulancebemanning snel en efficiënt te handelen in levensbedreigende situaties. Een andere belangrijke reden voor het centraal stellen van het perspectief van de ambulancebemanning is het voorkomen van emotie. Het centraal stellen van het perspectief van de ambulancebemanning en daarmee van de professional is echter niet vanzelfsprekend. Het kan leiden tot frustratie en agressie bij patiënt, familie en omstanders. Door de marktwerking in de zorg lijkt het vanzelfsprekend te zijn geworden dat de patiënt zich mondig opstelt en meedenkt en meebeslist over de behandeling. In de reguliere zorg is shared decision making gangbaar geworden. Daarbij verwachten mensen dat gehoor wordt gegeven aan hun vraag om hulp. Het verwachtingspatroon van patiënt, familie en omstanders wordt vaak al helder tijdens de melding op de meldkamer. Het lijkt of men het idee heeft recht te hebben op een ambulance. Dit recht zou mogelijk voortkomen uit het feit dat er voor een zorgverzekering wordt betaald. Veel meldingen beginnen dan ook met de zin “ik moet hier snel een ambulance hebben”. Niet alleen wensen mensen een ambulance, deze moet ook direct ter plaatse komen. Dat een ambulance alleen in levensbedreigende situaties met signalen rijdt en binnen 15 minuten ter plaatse is, lijkt op dat moment voor de beller niet duidelijk en niet van belang. Ook bij hulpverleningen wordt duidelijk dat mensen eisen dat aan hun verwachtingen wordt voldaan. De soms eisende houding van mensen, onder het mom van “ik betaal, dus ik bepaal” zoals Evelien Tonkens (2008) omschrijft, maakt dat de burger zijn eigen belang voor dat van een ander lijkt te stellen. De burger

63

lijkt een consument te zijn geworden (Tonkens 2008). In de ambulancezorg is het echter niet de consument die bepaalt, maar de centralist of de ambulancebemanning. Het centraal stellen van het perspectief van de professional lijkt in te gaan tegen de gangbare regels van de gezondheidszorg zoals deze vandaag de dag worden gehanteerd. De marktwerking in de zorg lijkt de professional te ontdoen van gezag, terwijl het de burger zeggenschap lijkt te verschaffen. In deze context waar de gezagsverhouding en status van de professional steeds minder vastliggen, moet de ambulancebemanning telkens opnieuw hun professionele autonomie en positie formuleren en bevestigen. Door de afnemende machtsverschillen tussen professional en patiënt in de gezondheidszorg en toenemende mondigheid en eisend gedrag, is het managen van de setting steeds belangrijker geworden. Situatiemanagement door de ambulancebemanning lijkt onontbeerlijk te zijn geworden in de strijd tegen storend gedrag en agressie tijdens een hulpverlening, ondanks dat dit ten koste kan gaan van de patiënt.

6.2 Discussie De microsociologische theorie van Collins (2008) lijkt voor dit onderzoek een waardevol uitgangspunt te zijn. Toch zijn er ook punten waarop Collins in zijn theorie niet volledig antwoord lijkt te geven op de concrete situatie in de praktijk. Collins redeneert dat er een vertekend beeld ontstaat als erbij agressie uit wordt gegaan van statistisch aanwijsbare risicogroepen, zoals jongeren, mannen, allochtonen of mensen met een lagere sociale status. Merendeel van deze categorieën zijn echter niet agressief (Collins 2008). Collins gaat in zijn theorie uit van de interactie in een situatie, maar laat daarbij buiten beschouwing wat aan de interactie voorafgaat. Door alleen te kijken naar de interactie lijkt Collins voorbij te gaan aan wat er aan de situatie voorafgaat. Wat er aan de interactie tussen ambulancebemanning en de ander voorafgaat, lijkt een belangrijke factor voor de aard van de interactie. Aan de interactie tussen ambulancebemanning en de ander gaat een medische urgente situatie vooraf. Het feit dat het hier gaat om een medisch spoedgeval waarbij er levens op het spel kunnen staan, kleurt de interactie. Door alleen naar de interactie zelf te kijken en de achterliggende motivaties van de betrokken personen te negeren kan kostbare informatie over het ontstaan van agressie verloren gaan.

64

Aanvullend kan gesteld worden dat de marktwerking in de zorg zijn uitwerking lijkt te hebben op de ambulancezorg. De marktwerking in de zorg maakt dat burgers geacht worden een actieve rol aan te nemen ten aanzien van hun eigen gezondheid. De mondige burger lijkt te zijn geworden tot een zeurende, claimende consument, die zelf bepaald wat goed voor hem is (Tonkens 2008). In de ambulancezorg blijkt de assertieve, mondige houding van de consument niet altijd wenselijk en gepast. Deze houding lijkt bij te dragen aan frustratie en agressie. Als blijkt dat de consument niet degene is die mede bepaald wat goed is voor hem en deze beslissing volledig bij het ambulancepersoneel ligt kan frustratie en agressie ontstaan. Zou deze agressie dan als neveneffect van de markwerking in de zorg kunnen worden gezien? En zo ja, waar ligt de oplossing voor dit probleem?

6.3 Beperkingen onderzoek Dit onderzoek kent meerdere beperkingen. Ten eerste is het onderzoek van beperkte omvang. Het onderzoek heeft twee maanden in beslag genomen. In deze periode was het niet haalbaar om meerdere ambulancediensten te onderzoeken en deze met elkaar te vergelijken. Dit onderzoek beslaat dan ook alleen de RAVU. Door de beperkte tijd en de intensiteit van het onderzoek is slechts een deel van alle diensten in de onderzoeksperiode geobserveerd. Een tweede beperking komt voort uit de kwalitatieve aard van het onderzoek. Er bestaat de mogelijkheid dat de uitkomsten van dit onderzoek zijn beïnvloed door de onderzoeker. Door gebruik te maken van verschillende onderzoeksmethodes is getracht deze beïnvloeding te minimaliseren. In dit onderzoek is de kant van de patiënt, familie en omstanders minder sterk belicht dan de kant van de ambulancebemanning. Gezien het onderwerp en de geringe omvang van het onderzoek was dit niet mogelijk. Door het analyseren van de klachtenbrieven is getracht deze kant toch te belichten.

6.4 Aanbevelingen Naar aanleiding van dit onderzoek kunnen een aantal aanbevelingen worden gedaan. Aangezien dit onderzoek zich beperkt tot een ambulancedienst in een van de vier grote steden zou het mogelijk zijn dit thema verder te onderzoeken door dergelijk onderzoek te

65

herhalen in de grote steden. Dit zou een vergelijking tussen de steden en de ambulancediensten mogelijk maken. Aanvullend zou het wenselijk zijn om longitudinaal onderzoek te verrichten naar agressie tegen ambulancepersoneel. Dit type onderzoek zou in beeld kunnen brengen hoe agressie tegen ambulancepersoneel zich over een tijdsperiode ontwikkelt. Voor het uitvoeren hiervan is het wenselijk dat er data beschikbaar komen vanuit de verschillende ambulancediensten.

Het

intern

bijhouden

van

agressie-incidenten

binnen

de

ambulancediensten zou een waardevolle bijdrage kunnen leveren aan aanvullend onderzoek naar agressie tegen ambulancepersoneel.

66

7. Bibliografie

Boeken en tijdschriften Anderson, C.A. & Bushman, B.J. (2002) ‘Annual Review Human Agression’. Annual Review Psychology, 53, pp. 27-51.

Bagchus, C. (2007) Als ik niet snel geholpen word. Een etnografisch onderzoek naar agressief gedrag van patiënten en begeleiders op een spoedeisende hulp. Master Scriptie Medische Antropologie en Sociologie, Universiteit van Amsterdam.

Black, D. (1983) ‘Crime as Social Controle’. American Sociological Review, 48(1), pp. 34-45.

Berkowitz,

L.

(1989)

‘Frustration-Aggression

Hypothesis:

Examination

and

Reformulation’. Psychological Bulletin, 106(1), pp. 59-73.

Boyle, M., Koritas, S., Coles, J. & Stanley, J. (2007) ‘A pilot study of workplace violence towards paramedics’. Emergency Medicine Journal, 24, pp. 760-763.

Brodeur, J.P. (2001) ‘Sociology of Crime’. International encyclopedia of the social & behavioral sciences, pp. 2937-2941.

Bryman, A. (2004) Social Research Methods. Oxford: Oxford University Press.

Collins, R. (2008) The micro-sociology of violent confrontations. Picton: Picton University Press.

Driessen, F. & Middelkoop, L. (2002) Geweld tegen werknemers in de semi-openbare ruimte, Een onderzoek in opdracht van het ministerie van Binnenlandse Zaken en koninkrijkrelaties en het ministerie van Justitie. Utrecht: Bureau Driessen.

67

Esterberg, K.G. (2002) Qualitative Methods in Social Research. McGraw- Hill Freidson, E. (2001) Professionalism: The third logic. Chicago: The University of Chicago Press.

Goffman, A. (2009) ‘Review: A Micro-Sociological Theory, by R. Collins’. Contemporary Sociology, 38 (2), pp.190-192.

Grange, J.T. & Corbett, S.W. (2002) ‘Violence Against Emergency Medical Services Personnel’. Prehospital Emergency Care, 6, pp.186-190

Green, J. & Thorogood, N. (2004) Qualitative Methods of Health Research. London: SAGE publications. Good, B.J. (1994) ‘Illness representations in medical anthropology: A reading of the field’. In: B.J Good, Medicine, rationality and experience: An anthropological perspective. Cambridge: Cambridge University Press, pp. 25-64.

Hardon, A. e.a. (2001) Manual Applied Health Research. Amsterdam: Het Spinhuis

Haupt, H.G. (2001) ‘History of violence’. International encyclopedia of the social & behavioral sciences, pp. 16196-16202.

Helman, C.G. (2007) Culture, Health and Illness. Oxford: Oxford University Press. Kleinman, A. (2008) ‘The art of medicine. Catastrophe and caregiving: the failure of medicine as an art’. The Lancet, 371 (1), pp. 22-23. Kleinman, A. & Kleinman, J. (1998) Suffering and its professional transformation: Toward an etnography of interpersonal experience. In: S. vd Geest & A. Rienks, The Art of Medical Anthropology Readings. Amsterdam: Het Spinhuis, pp.199-214.

68

Metz, D.L. (1981) Running hot. Structure and Stress in Ambulance Work. Cambridge: Abt Books.

O’Neill, M (2000) ‘Participation or Observation? Some Practical and Ethical Dilemmas’. In: Gelner & Hirsch (2001) Inside organizations: anthropologists at work. Oxford: Oxford University Press.

Owen, C., Hemmings, L.& Brown, T. (2009) ‘Lost in translation: Maximizing handover effectiveness between paramedics and receiving staff in the emergency department’. Emergency Medicine Australia, 21(2), pp.102-107.

Pozzi, C. (1998) ‘Exposure of prehospital providers to violence and abuse’. Journal of emergency nursing, 24, pp. 320-323.

Ploeg, E. van der (2003) The risk of high-risk jobs: Psychological health consequences in forensic physicians and ambulance workers. Proefschrift Universiteit Utrecht. Prior, L. (2003) ‘Belief, Knowledge and Expertise: the emergence of the lay in medical sociology’. Sociology of Health and Illness, 25, pp. 41-57.

Reynolds, L.C. (2008) ‘Behind the front line. An Interpretative Ethnography of an ambulance service. PhD Thesis University of South Australia.

Rippon T.J. (2000) ‘Aggression and violence in health care professions’. Journal of Advanced Nursing, 31(2), pp. 452-460.

Saunders, G, & Gough, A. (2003) ‘Emergency ambulances on the public highway linked with inconvenience and potential danger to road’. Emergency Medical Journal, 20, pp. 277-280.

69

Seron, C. (2002) ‘Review: Professionalism: Third Logic, by Eliot Freidson’. Contemporary Sociology, 31 (5), pp. 551-552.

Sikkema, C.Y, Abraham, M. & Flight, S. (2008) Ongewenst gedrag besproken: Ongewenst gedrag tegen werknemers met een publieke taak. DSP-Groep Amsterdam: Onderzoek, Advies en Management.

Snow, D.A. (2001) ‘Symbolic Interactionalism’. International encyclopedia of the social & behavioral sciences, pp. 7695-7698.

Swaan, A. de (2004) Zorg en de staat: Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker.

Tonkens E. (2008) Mondige burgers, getemde professionals. Marktwerking en professionaliteit in de publieke sector. Amsterdam: Uitgeverij van Gennip

Wezel, P. van (2004) Met spoed naar de dokter: visie spoedeisende hulp vanuit patiënten perspectief. Utrecht: Provinciaal Patiënten/platform Utrecht.

Internet sites www.ravu.nl, laatst bezocht mei 2009 www.minbzk.nl, laatst bezocht mei 2009

Krantenartikelen Ik vermoord je als moeder overlijd. Het Parool, 4 september 2008. Ook politiek is agressie tegen hulpverleners zat. De Pers, 4 september 2008. Help of ik sla. De Volkskrant, 20 september 2008. Vuile Tyfusagent. De Volkskrant, 13 november 2008. Ambulancepersoneel belaagt. De Spits, 26 januari 2009. De klant is koning en wil nu een ambulance. NRC 27 januari 2009. Man slaat ambulancepersoneel op A4. De Volkskrant, 30 januari 2009.

70

71