Running head: BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 1

Running head: BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 1 Masterscriptie Criminologie

Faculteit der Rechtsgeleerdheid

Bestrijding van Zorgfraude gepleegd door Zorgaanbieders: Inzichten vanuit de Criminologie voor een preventieve Aanpak

Melanie van Gulik (s1446665)

Begeleider: N.N. Koster Scriptie geschreven in het kader van de Master Forensische Criminologie aan de Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Universiteit Leiden Datum: 30 juni 2014

BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS

Colofon: 1. Stage inclusief scriptie 2. Zorgverzekeraars Nederland, Sparrenheuvel 16, 3708 JE Zeist. Begeleider: M.H.G. Relouw

2


3

Samenvatting Zorgfraude leidt tot verhoogde zorgkosten en tast de integriteit van de gezondheidszorg en de daarin werkende professionals aan. Wetenschappers hebben tot op heden onvoldoende aandacht besteed aan fraude in de zorg en interventies om deze fraude te bestrijden. In dit onderzoek staat centraal hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan aandachtspunten die implicaties bieden voor een preventieve aanpak van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. De vier aandachtspunten zijn herleid uit verklarende, criminologische theorieën en luiden: wet- en regelgeving, toezicht, bewustwording en voorlichting, en afschrikking. Data zijn verzameld door middel van interviews met betrokkenen bij de zorgfraudebestrijding en het bestuderen van beleidsdocumenten. Dit onderzoek toont aan dat de nodige initiatieven plaatsvinden op de gestelde aandachtspunten. Een voorbeeld is de fraudetoets waarmee wetgeving voor invoering op fraudebestendigheid zal worden getoetst. Het toezicht in de zorg wordt door sommigen als te beperkt en te versnipperd aangemerkt. Door meerdere partijen wordt getracht het fraudebewustzijn van zorgaanbieders te verhogen en meer voorlichting te bieden. Communicatie ter afschrikking van potentiële frauderende zorgaanbieders blijkt nog onvoldoende ingezet te worden. De aandachtspunten kennen in de praktijk allen hun beperkingen en zullen individueel onvoldoende zijn ter preventie van fraude gepleegd door zorgaanbieders. Echter vertonen de aandachtspunten samenhang en zullen zij in interactie in een effectief preventiebeleid dienen te resulteren. Dit onderzoek biedt enkele handreikingen om zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders te voorkomen. Keywords: zorgfraude, zorgaanbieders, preventie, criminologie


4

Combating Health Care Fraud committed by Health Care Providers: Insights of Criminology for a preventive Approach Abstract Health care fraud increases health care costs and harms the integrity of the health care sector. Little academic attention has been given to health care fraud and ways to combat this fraud. The current study shows how points of interest to preventively combat health care fraud are being put into practice. The four points of interest are based on explanatory, criminological theories. These points are: legislation, supervision, awareness and education, and deterrence. Data were collected by interviewing participants in health care fraud enforcement and analysing policy documents. This study shows that concerning the points of interest several initiatives have been set. One of these initiatives is the fraud test which examines legislative proposals before implementation to ensure that they are as secure against fraud as possible. Some note that the current supervision in the health care system is too restricted and fragmented. Several parties are trying to enhance the fraud awareness of health care providers and offer more education. Communication to deter health care providers to engage in health care fraud appears to be insufficiently used. In practice, the points of interest all know their restrictions and are individually not strong enough to prevent health care provider fraud. However, the four points show cohesion and should lead to an effective prevention policy when they interact with each other. The current study offers some tools that can be used in the practice of preventing health care fraud committed by health care providers. Keywords: health care fraud, providers, prevention, criminology


5

Bestrijding van Zorgfraude gepleegd door Zorgaanbieders: Inzichten vanuit de Criminologie voor een preventieve Aanpak Zorgfraude krijgt momenteel veel aandacht in de politiek en de media. Het thema raakt elk individu in de samenleving, daar iedereen verplicht een maandelijkse zorgpremie betaalt en de verwachting heeft dat dit geld rechtvaardig wordt besteed. Deze premie kan kunstmatig hoog blijven of zelfs verhoogd worden ten gevolge van fraude in de zorg. Het is dan ook van belang dat het geld dat beschikbaar is voor de zorg ook daadwerkelijk aan de zorg besteed kan worden en niet verdwijnt naar fraudeurs. Naast dit materiële aspect speelt tevens een immaterieel aspect, namelijk dat zorgfraude het vertrouwen van de burgers in de gezondheidszorg en de daarin werkende professionals kan aantasten (Groot & Maassen-van den Brink, 2013; Kamerstukken II 2012/13, 28 828, nr. 30). Zowel private als publieke partijen zijn betrokken bij verschillende initiatieven om zorgfraude effectiever te bestrijden. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) geeft aan nadrukkelijk in te zetten op het voorkomen van fraude door preventieve maatregelen te nemen om de effectiviteit van de fraudebestrijding te bevorderen. Een adequaat preventief beleid dient te resulteren in een effectievere inzet van controle en opsporing (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 57). Binnen de wetenschap is zorgfraude een relatief onderbelicht onderwerp (Hyman, 2001; Rashidian, Joudaki & Vian, 2012; Sparrow, 2000). Sparrow (2000), een Amerikaanse onderzoeker die zich bezighoudt met fraude in de zorg, vraagt zich zelfs af: “Why are there not more serious researchers paying attention to this problem?” (p. vii). Twaalf jaar later trekken Rashidian et al. (2012) een gelijkluidende conclusie dat de wetenschap onvoldoende aandacht geeft aan zorgfraude. Deze auteurs hebben een systematische literatuurreview uitgevoerd naar interventies om fraude en misbruik in de zorg tegen te gaan en hebben


6

gezocht naar interventies op de thema's preventie, detectie en respons. Zij vonden geen studies met betrekking tot het thema preventie (Rashidian et al., 2012). Aangezien adequate preventie dient te resulteren in een algehele effectievere fraudebestrijding én wetenschappelijk onderzoek naar preventiestrategieën voor zorgfraudebestrijding ontbreekt, besteedt dit artikel aandacht aan het voorkomen van fraude gepleegd door zorgaanbieders. Aan de hand van criminologische theorieën wordt gezocht naar verklaringen voor frauduleus gedrag van zorgaanbieders. Op basis van deze verklaringen worden aandachtspunten geïdentificeerd waarop zorgfraude preventief bestreden kan worden. Vervolgens wordt nagegaan hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan deze aandachtspunten. Deze vraag wordt beantwoord door middel van interviews met medewerkers van organisaties die betrokken zijn bij de zorgfraudebestrijding en het bestuderen van beleidsdocumenten. Samenvattend staat in dit artikel centraal hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan aandachtspunten, die herleid zijn uit verklarende, criminologische theorieën, om zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders preventief te bestrijden. Dit artikel richt zich op fraude gepleegd door zorgaanbieders. Deze fraudevorm waarbij het om aanzienlijke bedragen kan gaan - is de meest voorkomende fraudevorm in de zorg, daar 95 procent van het declaratieverkeer rechtstreeks tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar loopt (Zorgverzekeraars Nederland [ZN], 2014a). Een frauderende zorgaanbieder kan zowel een individuele zorgverlener (e.g. fysiotherapeuten en tandartsen) als een zorginstelling (e.g. ziekenhuizen) betreffen (Rashisian et al., 2012). Ten behoeve van een verdere afbakening is gekozen om de focus te leggen op aanbieders die in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) zorg leveren. De bekostigingssystematiek voor langdurige zorg die onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) valt, verschilt zodanig van de Zvw dat hier op bepaalde aspecten ander beleid moet worden gevoerd en andere partijen bij betrokken zijn om fraude te bestrijden. Desondanks zijn terreinen aan te wijzen


7

waar sprake is van overlap in preventieve mogelijkheden om fraude in de Zvw en AWBZ te voorkomen. In 2012 werd 42 procent van de door zorgverzekeraars gedetecteerde fraude in de Zvw gedetecteerd. Zorgverzekeraars hebben in dat jaar 6 miljoen euro aan fraude en 9,5 miljoen euro aan fraudevermoedens die niet bewezen konden worden, vastgesteld (ZN, 2013). De totale omvang van de zorgfraude in Nederland is echter onbekend. Momenteel voert de Nederlandse zorgautoriteit (NZa) een onderzoek uit waarbij onder andere een schatting van de fraudeomvang wordt gemaakt (NZa, 2013a). Op basis van internationale data schatten experts dat 3 tot 10 procent met een gemiddelde van 5,6 procent van de totale uitgaven aan de gezondheidszorg verloren gaat aan fraude en misbruik (Button, Brooks & Vincke, 2011; Rashidian et al., 2012). Uitkomsten van internationaal onderzoek laten zich echter niet direct vertalen naar de Nederlandse praktijk. Het ontstaan en tevens begrenzen van fraudemogelijkheden wordt namelijk grotendeels bepaald door het specifieke stelsel waarin zorgaanbieders, verzekerden en zorgverzekeraars functioneren (Van der Veen & Groenendijk, 2003). Eerder onderzoek Zoals gesteld, is nog weinig wetenschappelijk onderzoek verricht naar zorgfraude en de effectiviteit van interventies om dit probleem te bestrijden. Deze paragraaf biedt inzicht in eerdere publicaties die wel betrekking hebben op dit thema. Daarbij wordt ingegaan op algemeen onderzoek naar het voorkomen van fraude en witteboordencriminaliteit. Waar mogelijk wordt een koppeling gemaakt naar bestaande literatuur over de aanpak van zorgfraude. Frauderende zorgaanbieders voldoen doorgaans namelijk aan de typering van witteboordencriminelen (Bucy, 1989). Sutherland (1949) heeft de term witteboordencriminaliteit in 1939 geïntroduceerd en definieerde dit als volgt: “crime


8

committed by a person of respectability and high social status in the course of his occupation” (p. 9). Wetenschappers hebben een nadere invulling gegeven aan deze term. Echter heeft dit tot op heden niet geresulteerd in een eenduidige, breed geaccepteerde definitie. Criminologen die dit fenomeen bestuderen, vinden overeenstemming ten aanzien van drie aspecten: witteboordencriminaliteit vindt plaats in een legitieme, beroepsgerelateerde context; is gemotiveerd door het behalen van economische winst of werkgerelateerd succes; en wordt niet gekenmerkt door direct intentioneel geweld. Witteboordencriminaliteit wordt veelal gekenmerkt door een hoge mate van vertrouwen in de daders ten gevolge van de functie die zij bekleden (Friedrichs, 2010). Deze vier kenmerken zijn allen van toepassing op frauderende zorgaanbieders. Het aanzien van zorgverleners en het daarmee gepaard gaande vertrouwen van patiënten wordt als één van de redenen aangemerkt die de aanpak van zorgfraude bemoeilijkt (Hyman, 2001; Sparrow, 1998). De discipline die zich richt op de preventie en het beheersen van witteboordencriminaliteit is, ondanks enige overlap, grofweg in twee benaderingen te verdelen: punitieve benaderingen en overtuigende benaderingen (Simpson, 2013). De eerste benadering vaart op het idee dat witteboordencriminaliteit het best voorkomen kan worden door de pakkans en zwaarte van juridische sancties te verhogen. Hier ligt de veronderstelling aan ten grondslag dat overtreders rationeel zijn en overgaan tot crimineel gedrag wanneer de baten van de overtreding in hun perceptie hoger zijn dan de kosten (Simpson, 2013). Afschrikking berust op deze veronderstelling en wordt omschreven als het verschijnsel dat de (potentiële) dader afziet van regelovertredend gedrag uit angst voor mogelijke sancties die zouden kunnen volgen op de overtreding (Van Wingerde, 2012). Bij het afschrikkingsperspectief staat een dreigende boodschap centraal. Afschrikking kan beschouwd worden als een communicatiemechanisme dat potentiële overtreders informeert over de mogelijke consequenties van regelovertredend gedrag (Geerken & Gove, 1975; Van


9

Wingerde, 2012). Afschrikking kan zowel speciaal als algemeen of generiek zijn. De eerste variant heeft betrekking op een eerder bestrafte dader, die ten gevolge van de ervaring met een opgelegde sanctie afziet van herhaling. Generieke afschrikking betekent dat van opgelegde sancties een waarschuwingseffect uitgaat naar andere potentiële overtreders (Van Wingerde, 2012). Om een afschrikkende boodschap te kunnen communiceren, is het noodzakelijk dat de informatie over de opgelegde sancties deze doelgroep bereikt (Geerken & Gove, 1975; Van Wingerde, 2012). Hoewel de verwachting dat afschrikking effectief is ter voorkoming van witteboordencriminaliteit, wordt afschrikking ten aanzien van deze criminaliteitsvorm relatief weinig toegepast (Braithwaite, 2010). In onderzoek naar de effecten van afschrikking worden tegenstrijdige resultaten gevonden, zo blijkt uit een overzichtsstudie van Beyleveld (1980) en literatuuronderzoek van Van Wingerde (2012). Onderzoek naar de preventieve werking van afschrikking biedt vooral ondersteuning op het punt van de gepercipieerde pakkans, daar de pakkans slechts relevant is wanneer de betrokkenen deze als afschrikkend ervaren. De subjectieve ofwel gepercipieerde pakkans, zoals de potentiële dader deze kans inschat, hoeft niet overeen te komen met de objectieve pakkans (Van Erp, 2007; Van Ruller, 2001; Van Wingerde, 2012). Veel onderzoek vindt geen relatie tussen de strafmaat en naleving (Beyleveld, 1980; Van Erp, 2007; Van Ruller, 2001; Van Wingerde, 2012). Een Nederlands onderzoek naar fraudepreventie - bij onder andere verzekeringsfraude - doet een aanbeveling om de gepercipieerde pakkans te vergroten. Die perceptie kan beïnvloed worden door middel van een grote mediacampagne van verzekeringsmaatschappijen over fraudebestrijding met aandacht voor succesverhalen van fraudepreventie, -detectie en -repressie. Deze strategie wordt ook wel naming and faming genoemd (Tromp, Snippe, De Bie & Bieleman, 2010). Faming is het benoemen en loven van organisaties die hun fraudeaanpak goed op orde hebben (Tromp et al., 2010; Van Erp, 2009).


10

Faming dient te resulteren in een afschrikkingseffect op fraudeurs, aangezien zij de pakkans bij de verzekeraar hoger inschatten ten gevolge van diens actieve communicatie over succesvolle fraudebestrijding. Tevens kunnen andere verzekeraars gestimuleerd worden om hun fraudebestrijding verder te ontwikkelen. De respondenten in het onderzoek naar fraudepreventie gaven aan dat naming and faming met name door de organisaties zelf plaats moet vinden (Tromp et al., 2010). Van Erp (2007) heeft een studie verricht naar de wetenschappelijke inzichten over de effecten van handhavingscommunicatie op regelnaleving. Eén van de conclusies is dat publiciteitscampagnes bijdragen aan het vergroten van de subjectieve pakkans. Deze inzet van publiciteit zou het generale afschrikkingseffect dus kunnen versterken. Uit onderzoek blijkt dat - zelfs bij een laag handhavingsniveau intensieve publiciteit naleving positief kan beïnvloeden. Dit positieve effect is echter wel slechts tijdelijk, wanneer potentiële daders bemerken dat daadwerkelijke handhaving achterwege blijft (Van Erp, 2007). Daarnaast dient terughoudend opgetreden te worden ten aanzien van publiciteit over de omvang van niet-naleving, aangezien dit de geloofwaardigheid van extra dreiging ondermijnt. Berichtgeving betreffende de pakkans verliest zijn werking wanneer dit gecombineerd wordt met berichtgeving over de omvang van de overtredingen. Dit blijkt uit onderzoek van Sheffrin en Triest, Hasseldine en Dubin (zoals beschreven in Van Erp, 2007). Een bijkomend voordeel van communicatie is dat dit leidt tot een toename van het fraudebewustzijn van de gehele samenleving (Tromp et al., 2010). Dit bewustzijn is van belang bij het andere type benadering gericht op preventie van witteboordencriminaliteit. De tweede benadering, de normatieve, overtuigende benadering wil normconform gedrag bewerkstelligen zonder daar punitief voor op te treden. In deze invalshoek wordt verondersteld dat overtreders morele actoren zijn die overtuigd kunnen worden van correct handelen wanneer zij daar de gelegenheid voor krijgen (Simpson, 2013). Naleving wordt dan bereikt door de motivatie van de potentiële overtreder te veranderen door hen bewust te


11

maken waarom fraude onacceptabel is en door handreikingen te bieden hoe normconform te handelen (Schoorens, 2010). Ten aanzien van deze groep overtreders, wiens motivatie tot naleving te beïnvloeden is door verhoging van het normbesef, vormen positieve, ondersteunende preventiemaatregelen een effectievere wijze van fraudebestrijding (Schoorens, 2010; Van Erp, 2007). Het bevorderen van compliance wordt momenteel veel ingezet ter preventie van fiscale fraude (Schoorens, 2010). Betoogd wordt dat deze methode breder toegepast kan worden ten aanzien van alle vormen van fraude en alle activiteiten omvat die moeten resulteren in spontaan normconform gedrag. Daarbij worden tactieken aanbevolen die zich richten op het ondersteunen van de gebruiker van het systeem, zoals betere communicatie en intensiever contact, bijvoorbeeld door bezoeken af te leggen (Schoorens, 2010). Overleg en overreding staan in deze benadering centraal (Huisman & Beukelman, 2007). Duidelijk mag zijn dat normen een grote invloed hebben op naleving. Echter ontbreken onderzoeksresultaten die de werking van normatieve communicatie bevestigen en is aanvullend onderzoek wenselijk (Van Erp, 2007). Van Erp (2007) doet in haar studie naar communicatie in handhavingsbeleid wel een aantal aanbevelingen voor zover besloten wordt om normatieve communicatie in te zetten. Ten eerste dient bij deze wijze van communicatie de nadruk gelegd te worden op positieve waarden. Deze communicatie moet plaatsvinden op het niveau van naleving, waarbij de doelgroep geïnformeerd wordt dat de groep waar hij of zij toe behoort zonder problemen naleeft. De communicerende organisatie wordt aangeraden om duidelijk te maken dat collectieve belangen worden behartigd en niet de belangen van een kleine groep die het meeste profijt heeft. Ten aanzien van zorgaanbieders die frauderen en schuldig zijn aan andere regelovertredingen wordt preventieve educatie over programma integriteit essentieel geacht (Agrawal, Tarzy, Hunt, Taitsman & Budetti, 2013). Het gebrek aan awareness ofwel bewustzijn betreffende programma integriteit bij de professionals in de zorg vergroot de kans


12

op foutief en frauduleus declareren. De zorgverleners zouden voorlichting moeten ontvangen om zelf integer te handelen en toezicht te kunnen houden op professionals op middle management niveau. Scholing dient te resulteren in meer awareness over de wijze waarop men betrokken kan raken bij frauduleuze activiteiten en de gevolgen van ongepast gedrag. Deze educatie dient vroeg in de carrière of zelfs al in de opleiding te starten, zodat financieel integer handelen vast onderdeel van de denken handelswijze wordt. Daarnaast is het van belang dat scholing periodiek herhaald wordt. Bij het ontwikkelen van het curriculum dient input te komen van verschillende belanghebbende partijen die zich bezig houden met het bestrijden van zorgfraude en het beschermen van programma integriteit (Agrawal et al., 2013). Nu inzicht is geboden in het onderzoek dat zich richt op fraudepreventie, wordt aandacht besteed aan de definitiekwestie die een rol speelt bij onderzoek naar zorgfraude. Zo is het lastig onderscheid te maken tussen fraude en andere vormen van misbruik in de zorg. De moeilijkheid zit in het relateren van het element misleiding aan de vraag of handelingen medisch noodzakelijk zijn (Rashidian et al., 2012; Sparrow, 1998). De term zorgfraude wordt dan ook op verschillende wijze gehanteerd, waarbij het criterium opzet tot divergente toepassing leidt. Fraude als zodanig kent geen wettelijke omschrijving, maar wordt door het Openbaar Ministerie (OM) gedefinieerd als “opzettelijke misleiding om onrechtmatig of onwettig voordeel te verkrijgen” (OM, 2013, p. 10). Uit de definities die het ministerie van VWS en zorgverzekeraars hanteren, blijkt dat zij opzet ook vereist stellen om te kunnen spreken van fraude (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 50; ZN, 2014a). Vanuit het perspectief van de NZa is opzet echter minder relevant, daar zij toezicht houdt in het kader van overtredingen van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Artikel 35 van deze wet verbiedt zorgaanbieders declaraties in te dienen die in strijd zijn met de tarief- en


13

prestatieregulering. Het al dan niet opzettelijke karakter van overtredingen speelt in het kader van de Wmg geen rol (NZa, 2013a). In dit artikel wordt aansluiting gezocht bij de definities van zorgfraude waarbij opzet een criterium is. Echter kunnen preventieve maatregelen om fraude te voorkomen tevens dienen om foutieve declaraties en oneigenlijk gebruik te beperken. Fraude en andere vormen van regelovertredingen vormen geen afzonderlijke werelden. Niet-intentionele regelovertreding kan de voorloper van fraude zijn (OM, 2013). Derhalve kan dit artikel met een ruimere blik gelezen worden en op bepaalde aspecten ook van toepassing zijn op het voorkomen van andere regelovertredingen dan fraude. Desondanks is niet gekozen om de meest ruime definitie van fraude te hanteren, waar ook onopzettelijke regelovertredingen toegerekend worden. Vanuit criminologisch oogpunt is het van belang om onderscheid te maken tussen opzettelijke en onbewuste regelovertredingen, daar de motivatie van deze regelovertreders verschilt. In de eerder besproken systematische literatuurreview van Rashidian et al. (2012) naar de effectiviteit van interventies die ingezet worden ter bestrijding van zorgfraude zijn geen studies gevonden over preventieve maatregelen. De conclusie luidt dat de wetenschap meer aandacht dient te schenken aan fraude in de zorg. Theoretische perspectieven vanuit de criminologie en afschrikkingstheorieën kunnen volgens de auteurs nuttige kennis bieden voor de aanpak van dit fenomeen (Rashidian et al., 2012). In de volgende paragraaf wordt deze aanbeveling opgevolgd door inzicht te bieden hoe criminologische theorieën zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders kunnen verklaren en welke implicaties dit biedt voor de aanpak. Criminologische inzichten op zorgfraudepreventie In literatuur over fraude is de fraudedriehoek een frequent gehanteerd model. Dit model is gebaseerd op de beginselen van criminoloog Cressey, die onderzoek heeft gedaan


14

naar de schending van bedrijfsvertrouwen door werknemers (Tromp et al., 2010). Volgens deze criminoloog dienen drie voorwaarden aanwezig te zijn om tot fraude te leiden: ervaren druk, ervaren gelegenheid en rationalisatie (Cressey, 1950). Het eerste element van de driehoek is ervaren druk, dat het motief om te frauderen creëert. Dit element kan duiden op financiële motivatie ten gevolge van financiële problemen of ontevredenheid over een bepaalde situatie. Het tweede element is gelegenheid en heeft betrekking op de perceptie van mogelijkheden om te frauderen. Bij afwezigheid van een goed systeem van checks and balances en adequaat toezicht, is de weg vrijer voor een potentiële fraudeur. Het laatste element is rationalisatie, waarbij men voorafgaand aan het delict op zoek gaat naar een rechtvaardige reden om te frauderen en de overtreding dan als toelaatbaar gaat zien (Cressey, 1950; Dorminey, Fleming, Kranacher & Riley, 2012). De elementen van de driehoek zijn interactief, wat betekent dat zij elkaar beïnvloeden. Wanneer bijvoorbeeld druk en gelegenheid in sterke mate aanwezig zijn, zal rationalisatie een kleinere rol spelen, dan wanneer die gelegenheid en motivatie niet of minder aanwezig zijn (De Bie, 2001). De fraudedriehoek is echter voornamelijk gericht op interne fraude - fraude gepleegd binnen een organisatie door de eigen werknemers (Tromp et al., 2010). In dit onderzoek staat centraal hoe zorgverzekeraars en publieke partijen zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders kunnen bestrijden. Derhalve wordt aansluiting gezocht bij een aantal, voor dit onderzoek relevante, criminologische theorieën: routine activiteitentheorie, rationele keuzetheorie, sociale controletheorie en neutralisatietechnieken. De routine activiteitentheorie is een macrotheorie, die de nadruk legt op de situatie waarin criminaliteit tot stand komt. Een belangrijk element van deze theorie is de afwezigheid van adequaat toezicht, waardoor zowel de objectieve als de subjectieve pakkans laag zal zijn. Deze subjectieve pakkans speelt vervolgens een rol in de rationele keuzetheorie, die veronderstelt dat een potentiële dader de keuze voor een delict maakt op basis van een kosten-batenanalyse. De kosten van een


15

voorgenomen delict worden onder andere bepaald door de gepercipieerde pakkans. In de rationele keuzetheorie staat de extrinsieke motivatie van het individu centraal. De sociale controletheorie legt de nadruk op intrinsieke motivatie en stelt dat crimineel gedrag het gevolg kan zijn van het verzwakte of verdwenen bindingen, zoals het geloof in de normen en waarden die achter bepaalde regelgeving schuilt. Intrinsieke motivatie verkleint de kans dat men bij de afwezigheid van adequaat toezicht en een lage pakkans regelovertredend gedrag zal vertonen. Echter kunnen neutralisatietechnieken een overtreder voorafgaand aan het delict moreel vrij maken om af te wijken van de normen. Deze theorieën hangen deels samen met de elementen uit de fraudedriehoek en worden achtereenvolgens besproken. Tezamen kunnen zij inzicht bieden in de beweegredenen van zorgaanbieders om te frauderen. Routine activiteitentheorie. In gelegenheidstheorieën wordt afstand gedaan van de focus op karakteristieken van daders. De situatie staat in deze benadering centraal; de situatie vormt het kader waarbinnen criminaliteit tot stand komt en bepaalt grotendeels in hoeverre gelegenheid bestaat om een bepaald delict te plegen. Het ontstaan van delinquent gedrag is niet het gevolg van achtergronden van individuele daders, maar van de ruim aanwezige gelegenheid daarvoor (Kleemans, 2001). Een nadere invulling van deze benadering wordt onder andere gegeven door Cohen en Felson (1979) in de routine activiteitentheorie. Deze macrotheorie probeert verklaringen te vinden op het niveau van spreiding van bepaalde delicten over tijd, plaats en doelwitten. Een delict is volgens deze theorie het gevolg van het gelijktijdig en op dezelfde plaats samenkomen van drie voorwaarden: de aanwezigheid van gemotiveerde daders, de aanwezigheid van een aantrekkelijk doelwit en de afwezigheid van adequaat toezicht. De grootste kans op het samenkomen van deze drie voorwaarden op dezelfde tijd en plaats is tijdens routine activiteiten. Deze theorie legt de nadruk op de combinatie van daders, doelwitten en toezicht. Wanneer geschikte doelwitten en de afwezigheid van adequaat toezicht samenkomen in tijd en plaats kan dit leiden tot een stijging


16

van de criminaliteit. Een stijging in de structurele condities die overtreders motiveren, is dan niet noodzakelijk (Cohen & Felson, 1979). De dader hoeft niet over een nadrukkelijke motivatie te beschikken om over te gaan tot criminaliteit, maar de gelegenheid creëert de dief. Zolang de gelegenheid zich voor blijft doen, zal crimineel gedrag altijd plaatsvinden, onafhankelijk van persoonskenmerken en de mate waarin welvaart aanwezig is (Schoorens, 2010). Ten aanzien van zorgaanbieders die frauderen met declaraties, kan met name de derde voorwaarde een belangrijke rol spelen: de afwezigheid van adequaat toezicht. Uit een dreigingsanalyse van het Functioneel Parket van het OM blijkt dat fraude aangemerkt kan worden als een dreiging in sectoren waar recent marktwerking is ingetreden. De zorg is één van deze sectoren waar een aanzienlijk deel van de toezichtstaken is overgeheveld van de overheid naar de markt. Toezicht vindt - naast intern toezicht van zorgaanbieders - plaats door commerciële toezichthouders, zorgverzekeraars, en informeel toezicht door marktpartijen, zoals de consumenten ofwel verzekerden. Het klassieke toezicht is daarnaast, in lijn met een kleinere overheid, sterk in capaciteit afgenomen. Net zoals het aantal fysieke controles. De zorg wordt genoemd als voorbeeld van een sector waarin klassiek toezicht bijna geheel afwezig is en een kleine toezichthouder, NZa, actief is (OM, 2013). Met betrekking tot frauduleus declaratiegedrag van zorgaanbieders, kan de verzekerde als een meer informele toezichthouder aangewezen worden. Bij controle van de nota door de verzekerde is echter een aantal knelpunten waar te nemen (Sparrow, 2000). Een aanzienlijk deel van de declaraties gaat rechtstreeks van de zorgaanbieder naar de verzekeraar, waardoor de verzekerde geen schakel is in dit proces. Wanneer de verzekerde de nota wel onder ogen krijgt, is deze lastig te begrijpen wegens het medisch jargon en het gebruik van allerlei codes. Bovendien ontbreekt een prikkel voor verzekerden om een nota te controleren, wanneer geen eigen risico (meer) betaald hoeft te worden (Sparrow, 2000).


17

Een andere factor vindt aansluiting bij de tweede voorwaarde van de routine activiteitentheorie: de aanwezigheid van een aantrekkelijk doelwit. Verzekeraars worden door een groot deel van de burgers namelijk beschouwd als sociaal geaccepteerde doelwitten van fraude, daar zij als groot, rijk en anoniem worden gezien. De gedachte is dat de gevolgen van zorgfraude voornamelijk voor zorgverzekeraars zijn (Clarke, 1989; Hyman, 2001; Sparrow, 1998). Op basis van dit theoretisch perspectief wordt geconcludeerd dat onderzoek na dient te gaan hoe bewustwording wordt gecreëerd ten aanzien van de gevolgen van zorgfraude. Verder dient onderzoek verricht te worden naar de organisatie van het toezicht in de zorg, daar inadequaat toezicht gelegenheid creëert. Daarbij zal tevens bekeken moeten worden welke bijdrage verzekerden als informele toezichthouder kunnen leveren. Toezicht speelt een essentiële rol voor zowel de objectieve als de subjectieve pakkans. De pakkans is een cruciaal element in de rationele keuzetheorie, die nu aan de orde zal komen. Rationele keuzetheorie. De rationele keuzebenadering veronderstelt dat overtreders doelgericht keuzes maken teneinde zichzelf te bevoordelen. Deze voordelen kunnen betrekking hebben op onder andere geld, plezier, gezondheid en status (Cornish & Clarke, 1987). Deze benadering beschouwt de mens als een homo economicus, een calculerend individu, dat op basis van een kosten-batenanalyse kiest voor bepaald gedrag of handelen. De keuze valt op crimineel gedrag wanneer een potentiële dader vindt dat de kosten en risico’s van gedrag niet zwaarder wegen dan de voordelen (Kleemans, 2001). Deze afweging maakt de dader dan op basis van de eigen cognitieve capaciteiten en de informatie die voor hem of haar op dat moment beschikbaar is. Deze informatie kan onvolledig of onjuist zijn, maar vormt wel de fundering van de keuze. Derhalve is geen sprake van volledige rationaliteit, maar van bounded rationality (Cornish & Clarke, 1987; Friedrichs, 2010). De kosten betreffen de door de dader gepercipieerde pakkans en potentiële strafzwaarte. De winst die de


18

overtreder denkt de behalen, vormt de baten. Daarnaast spelen formele en informele reputatieschade en de mate waarin het gedrag verdedigbaar is een rol bij de kosten- en batenafweging (Hyman, 2001). Aangezien daders van witteboordencriminaliteit getypeerd worden als hoger opgeleiden met een betere positie in de samenleving, zou de rationele keuzebenadering goed toepasbaar kunnen zijn op frauderende zorgaanbieders. Zij zouden de kennis en mogelijkheden moeten hebben om een weloverwogen kosten-batenanalyse te maken en daarbij de verschillende opties en gevolgen af te wegen (Friedrichs, 2010). Het vergroten van de gepercipieerde pakkans kan volgens de rationele keuzetheorie en eerder onderzoek naar de werking van afschrikking een preventief effect hebben (Van Wingerde, 2012). Verscheidene onderzoeken naar zorgfraude tonen aan dat zorgaanbieders de pakkans laag inschatten (NZa, 2013a; Van Erp & Mein, 2013; ZN, 2001). Het vergroten van de gepercipieerde pakkans om een afschrikkend effect te bewerkstelligen, is een thema waarvan onderzocht dient te worden hoe daar in de praktijk op geacteerd wordt. Daarbij is het van belang om te bekijken welke rol communicatie hier in speelt, aangezien het noodzakelijk is dat de boodschap over de pakkans de doelgroep - de zorgaanbieders - bereikt (Van Wingerde, 2012). Afschrikking beïnvloedt de extrinsieke motivatie: de motivatie ten gevolge van externe stimuli, zoals straf of beloning (Hockenbury & Hockenbury, 2007). Normconform gedrag kan ook bereikt worden door het creëren van intrinsieke motivatie tot naleving. Het geloof in de normen en waarden achter regelgeving, kan volgens de sociale controletheorie een belangrijke drempel vormen om regels te overtreden. Sociale controletheorie. De Amerikaanse criminoloog Hirschi (1969) is de bekendste vertegenwoordiger van het controleperspectief en geeft aan dat zijn theorie niet gericht is op de vraag waarom overtreders crimineel gedrag plegen. De vraag wordt omgekeerd naar wat mensen ervan weerhoudt om crimineel gedrag te plegen. Deze benadering wijst op


19

mechanismen die gedrag van binnen- of buitenaf kunnen reguleren (Weerman, 2001). De sociale controletheorie stelt dat crimineel gedrag het gevolg is van een verzwakte of verdwenen binding van het individu met de samenleving. Het gedrag van mensen wordt normaliter gereguleerd doordat zij bindingen hebben met instituties, zoals werk, familie, school en de kerk. Wanneer deze bindingen niet (meer) aanwezig zijn, staat iemand los van zijn omgeving en ontstaat volgens deze theorie de vrijheid om van de regels af te wijken (Hirschi, 1969). Hirschi onderscheidt vier typen bindingen die mensen met de samenleving kunnen hebben: attachment, commitment, involvement en belief. De Engelse termen worden in Nederlandstalige studies - alsmede in onderhavige studie - veelal gehanteerd, daar een adequate vertaling lastig te vinden is. Met name het laatste type binding kan een verklaring bieden voor zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. Belief heeft betrekking op het geloof in de normen en waarden die achter bepaalde regelgeving schuilt. Wanneer iemand overtuigd is van de normen en waarden en deze respecteert, zal diegene minder snel crimineel gedrag plegen. Overtreders voelen zich niet moreel verplicht tot gehoorzaamheid door een gebrek aan respect ten aanzien van de regels (Hirschi, 1969; Weerman, 2001). Uit onderzoek van Van Erp en Mein (2013) naar de bereidheid tot naleving van declaratievoorschriften door medisch specialisten blijkt dat de artsen vinden dat voorschriften onvoldoende aansluiten bij de nieuwe ontwikkelingen in de zorg. Bovendien waren de respondenten in die studie van mening dat de wijzigingen van voorschriften, die erg ingrijpend kunnen zijn, onvoldoende ondersteund worden met voorlichting en scholing. Tevens gaven zij aan relatief weinig tijd te krijgen om deze wijzigingen te implementeren. Deze factoren tezamen doen afbreuk aan de bereidheid om zich te conformeren naar deze voorschriften (Van Erp & Mein, 2013). Steunend op de inzichten die de sociale controletheorie biedt, is het van belang om te onderzoeken hoe de intrinsieke motivatie tot naleving van zorgaanbieders vergroot kan worden door meer respect ten aanzien van de regels te creëren. Daarbij dient aandacht besteed


20

te worden aan de rol van voorlichting over de achtergrond van regelgeving en de wijze waarop de regels in de praktijk toegepast moeten worden. Echter kunnen zorgaanbieders met belief, in bepaalde omstandigheden nog een beroep doen op neutralisatietechnieken. Neutralisatietechnieken. Rechtvaardigingen kunnen voorafgaand aan het delict vrijwaring bieden om af te wijken van de normen of na deviant gedrag bescherming bieden tegen zelfverwijt en beschuldigingen van anderen (Bruinsma, 2001). Sykes en Matza (1957) noemen dit neutralisatietechnieken en hebben daarvan vijf onderscheiden. Vrij vertaald zijn dit: (1) de ontkenning van verantwoordelijkheid, (2) de ontkenning van schade, (3) de ontkenning van slachtoffers, (4) de veroordeling van de veroordelaars en (5) het beroep op hogere plichten. Nu volgt een bespreking van de wijze waarop zorgaanbieders van deze technieken gebruik (kunnen) maken. Daarbij wordt gebruik gemaakt van eerder onderzoek naar frauderende zorgaanbieders en onderzoek naar de bereidheid tot naleving van declaratievoorschriften uit de Wmg (Evans & Porche, 2005; Van Erp & Mein, 2013). In het laatst genoemde onderzoek van Van Erp en Mein blijkt dat de geïnterviewde medisch specialisten en bestuurders de voorschriften onduidelijk vonden en dat dit optimale naleving belemmerde. Tevens waren de respondenten in dat onderzoek van mening dat de NZa te ver van de praktijk af staat in de manier waarop zij beleid voert en regelgeving maakt. De respondenten, zorgbestuurders, gaven aan dat zij nauwelijks persoonlijk contact hebben met de NZa en vonden dat de toezichthouder een meer preventieve rol zou moeten hebben. De bestuurders misten begeleiding bij implementatie van nieuwe regelgeving en de daarbij behorende administratie (Van Erp & Mein, 2013). Hoewel deze studie niet specifiek betrekking had op frauderende zorgaanbieders en hun motivatie, kunnen hier wel inzichten aan ontleend worden hoe zorgverleners die frauderen hun gedrag (proberen te) neutraliseren. Fraudeurs kunnen stellen dat de wet- en regelgeving vaag is en gebruik maken van het 'grijze gebied' door te beweren dat de regel onbewust is overtreden. Daarmee wordt de


21

verantwoordelijkheid ontkend. Tevens kunnen zij de NZa, als één van de veroordelaars, veroordelen door hen te beschuldigen van onduidelijke regelgeving en inadequate wijze van toezicht houden. Daarmee kunnen fraudeurs de aandacht afleiden van hun eigen criminele gedraging (Bruinsma, 2001; Friedrichs, 2010). In een onderzoek naar frauderende fysiotherapeuten identificeerden de onderzoekers de techniek 'de ontkenning van schade'. Deze fraudeurs declareerden het volledige tarief voor vroegtijdig beëindigde sessies en declareerden individuele tarieven voor groepssessies. De therapeuten stelden dat hun patiënten geen last hebben ondervonden van het 5 of 10 minuten eerder beëindigen van de sessies en dat elke patiënt individuele aandacht heeft gekregen tijdens de groepssessie (Evans & Porche, 2005). Een anders aspect is dat bij verzekeringsfraude het gedrag dikwijls wordt gerechtvaardigd door deze fraude als een slachtofferloos delict te beschouwen (Viaene & Dedene, 2004). Wanneer het slachtoffer fysiek afwezig, onbekend of - zoals bij vermogensdelicten vaak het geval is - vaag en onaantastbaar is, is het bewustzijn van het bestaan van een slachtoffer verzwakt (Sykes & Matza, 1957). In het geval van zorgfraude worden de verzekeraars veelal beschouwd als sociaal geaccepteerde doelwitten (Clarke, 1989; Hyman, 2001; Sparrow, 1998). Men is zich niet of onvoldoende bewust dat de gevolgen zich uitstrekken tot iedere burger middels hogere zorgkosten die doorbelast kunnen worden in de premie. Tot slot heeft een aantal internationale studies aangetoond dat een aanzienlijk deel van de artsen bereid is om zorgverzekeraars te misleiden wanneer dit voordelig zou zijn voor de patiënten (Freeman, Rathore, Weinfurt, Schulman & Sulmasy, 1999; Hyman, 2001; Wynia, Cummins, VanGeest & Wilson, 2000). Eventueel schuldgevoel van zorgverleners bij het overtreden van een regel wordt gedempt, wanneer zij geloven dat dit de enige manier is om te zorgen dat hun patiënten de benodigde zorg ontvangen (Hyman, 2001).


22

Ter preventie van zorgfraude dient onderzocht te worden in hoeverre sprake is van onduidelijke wet- en regelgeving, aangezien dit zorgaanbieders de ruimte biedt om hun gedrag te neutraliseren met voornoemde technieken. Ook op basis van dit theoretisch perspectief is het van belang te bekijken hoe zorgaanbieders bewust worden gemaakt van de gevolgen van fraude en hoe zij voorlichting ontvangen. Bewustwording en voorlichting zijn van belang in het kader van preventie, aangezien dit de mogelijkheden om het gedrag te neutraliseren, beperkt. Dit kan de drempel om te frauderen, verhogen. Aandachtspunten. Aan de hand van het eerder onderzoek dat bestudeerd is en de beschreven criminologische theorieën zijn vier aandachtspunten opgesteld: wet- en regelgeving, toezicht, bewustwording en voorlichting, en afschrikking. Deze aandachtspunten bieden implicaties voor een preventieve aanpak van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. Onduidelijke wet- en regelgeving kan een mogelijkheid bieden voor zorgaanbieders om hun frauduleuze gedrag te neutraliseren en kan gelegenheid creëren. Gelegenheid tot criminaliteit kan tevens het gevolg zijn van inadequaat toezicht. Derhalve wordt nagegaan in hoeverre het toezicht in de zorg zorgaanbieders de ruimte tot frauderen biedt. Het creëren van bewustwording en bieden van voorlichting dient de perceptie dat zorgfraude een slachtofferloos delict met minimale gevolgen is te beïnvloeden en de nalevingsbereidheid te vergroten. Ten aanzien van de fraudeurs die niet intrinsiek te motiveren zijn, is afschrikking noodzakelijk. Afschrikking kan bereikt worden door de gepercipieerde pakkans te vergroten, waardoor de potentiële overtreder extrinsiek gemotiveerd wordt tot naleving. Daarbij speelt communicatie een essentiële rol. Methode Het doel van dit onderzoek is om na te gaan hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan aandachtspunten, die herleid zijn uit verklarende, criminologische theorieën, om zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders te voorkomen. Ten behoeve van de beantwoording


23

van deze vraag, zijn interviews gehouden met betrokkenen die zich in de praktijk bezig houden met zorgfraudebestrijding en zijn beleidsdocumenten bestudeerd. Deelnemers Voor de selectie van, in het kader van dit onderzoek, relevante respondenten is aangesloten bij de formatie van de Taskforce Integriteit Zorgsector (TIZ), waarin negen partijen deelnemen. Dit zijn: NZa, Fiscale Inlichtingen- en Opsporingsdienst (FIOD), Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Belastingdienst, OM, ZN, Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) en het ministerie van VWS. Het doel van dit samenwerkingsverband is het versterken van de integriteit van de zorgsector door de samenwerking tussen de partners te bevorderen. Dit doel moet bereikt worden door het uitwisselen van informatie, kennis, inzicht en vaardigheden (TIZ, 2013). Iedere partij heeft zijn eigen expertise en rol binnen de aanpak van fraude gepleegd door zorgaanbieders. Aangezien de focus in dit artikel ligt op zorgfraude in het kader van de Zvw worden partijen die (voornamelijk) betrokken zijn bij fraude in de AWBZ (CIZ en ISZW) hier buiten beschouwing gelaten. Tevens is de IGZ niet meegenomen in dit onderzoek, omdat deze inspectie toezicht houdt op de kwaliteit en veiligheid van zorg. De rol van de vijf partijen, die in het kader van dit onderzoek zijn geïnterviewd, wordt achtereenvolgens kort besproken. De respondenten zijn experts op het gebied van zorgfraudebestrijding, waardoor de interviews als expertinterviews te typeren zijn (Baarda, De Goede & Van der Meer-Middelburg, 1996). Zorgverzekeraars en ZN. Het is de taak van zorgverzekeraars om declaraties te controleren, onderzoek in te stellen bij onrechtmatige declaraties en indien nodig onrechtmatig uitgekeerde gelden terug te vorderen. De zorgverzekeraar neemt in zijn eigen bedrijfsprocessen maatregelen om fraude te voorkomen (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 50). Vijf fraudecoördinatoren van zorgverzekeraars zijn voor dit onderzoek geïnterviewd, waarvan twee werkzaam zijn bij kleine zorgverzekeraars en drie bij grote zorgverzekeraars.


24

Deze keuze is bewust gemaakt, omdat verschillen tussen kleine en grote zorgverzekeraars worden gevonden in de prestaties op controles en fraudebestrijding (NZa, 2014d). Overigens varieert de functienaam en exacte invulling van de functie (ondanks grote overeenkomsten) per zorgverzekeraar. Voor het leesgemak is gekozen om de term fraudecoördinator te hanteren. De belangen van de zorgverzekeraars worden behartigd door brancheorganisatie ZN. ZN heeft een contactfunctie tussen de zorgverzekeraars en de samenwerkingspartners in de keten. Op brancheniveau heeft ZN een faciliterende rol richting de zorgverzekeraars om hen handreikingen te bieden om fraudebeheersing in hun dagelijkse werk uit te voeren. Tevens brengt ZN de zorgverzekeraars samen om informatie en kennis te delen ten behoeve van een effectievere fraudebestrijding. Voor dit onderzoek is de senior beleidsadviseur Fraude van ZN geïnterviewd. NZa. De NZa is als toezichthouder in de zorg verantwoordelijk is voor regelgeving, en toezicht en handhaving. Toezicht en handhaving is gericht op het correct declareren door zorgaanbieders en het juist vergoeden van declaraties door de zorgverzekeraars. De NZa kan bestuursrechtelijk optreden door bij signalen van onrechtmatigheid of fraude onderzoek in te stellen en sancties op te leggen (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 50). Met twee medewerkers van de NZa is gesproken: een senior onderzoeker en een senior toezichthouder. Belastingdienst. De Belastingdienst kan signalen over zorgfraude gebruiken voor de belastingheffing. Daarnaast heeft de Belastingdienst leiding over het project Bestuurders in de zorg, waarbij het doel is om een integriteitsscan voor zorgbestuurders te ontwikkelen. (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 50). Een controlemedewerker, die ook deelneemt in het Expertisecentrum Zorgfraudebestrijding (EZb), is geïnterviewd in het kader van dit onderzoek. Het EZb is per 1 januari 2014 operationeel en houdt zich bezig met de aanpak van meervoudige zorgfraudezaken en analyse naar grootste risico's van fraude. De negen partijen


25

van de eerder genoemde TIZ hebben deelnemers afgevaardigd. In beginsel heeft het EZb een proefperiode tot en met eind 2014 om te bezien of deze gezamenlijke werkwijze inderdaad een verbetering van de aanpak van zorgfraude oplevert (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 50). FIOD. De FIOD is de opsporingsdienst van de Belastingdienst en verricht strafrechtelijke onderzoeken naar zorgfraude die door NZa-toezicht aan het licht is gekomen of via een melding van ZN aan het verzamelpunt van de NZa is gemeld (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 50). De respondent, die werkzaam is voor deze opsporingsdienst op onder andere het thema zorg, neemt tevens deel in het EZb namens de FIOD. OM. De verantwoordelijkheid voor het opsporen en vervolgen van strafbare feiten ligt bij het OM. Een interview is gehouden met een officier van justitie die participeert in het EZb. Uit bovenstaande beschrijving blijkt dat niet uitsluitend is gesproken met respondenten die zelf een actieve rol hebben in het kader van preventie. Echter kunnen actoren die in een latere fase van de fraudebestrijding in beeld komen nuttige inzichten hebben in frauderisico’s en mogelijkheden om fraude te voorkomen. Zo stelt het OM in haar rapport over risico's op fraude dat professionals in het strafrecht vanuit hun positie zicht hebben op kwetsbaarheden. De “strafrechtelijke bril” zou bijdragen aan meer aandacht voor deze kwetsbaarheden en gezamenlijke oplossingen (OM, 2013, p. 4). Procedure Na de selectie van respondenten en het onderzoek bij een aantal van hen al geïntroduceerd te hebben in overleggen bij stage-instelling ZN, zijn zij per e-mail benaderd met het verzoek voor deelname aan een interview. In deze e-mail is (nogmaals) kort het onderzoek uitgelegd, de geschatte duur van het interview aangegeven en het verzoek gedaan om een afspraak te plannen.


26

De elf interviews hebben plaatsgevonden in de periode van 19 maart tot en met 17 april 2014 en zijn veelal afgenomen op de werkplek van de respondenten en een enkele keer op het kantoor van ZN. Om de betrouwbaarheid van het onderzoek te verhogen, zijn de interviews opgenomen met een recorder. Opname zorgt ervoor dat de controle op een interview achteraf zo optimaal mogelijk is, daar het fragment onbeperkt beluisterd kan worden en geen invloed is van eventuele vervagende herinneringen. Daarnaast maakt opname het mogelijk om de interviews in transcripten uit te werken, wat van belang is daar kwalitatief onderzoek gebruik maakt van de woorden van de respondent, die ook letterlijk geciteerd moeten kunnen worden. Desondanks zijn tijdens de interviews ook aantekeningen gemaakt om geconcentreerd te blijven en aandachtspunten voor later op te schrijven (Baarda et al., 1996; Beyens & Tournel, 2009). De interviews duurden gemiddeld 1 tot 1,5 uur. Gedurende de gehele onderzoeksperiode zijn beleidsdocumenten op het gebied van zorgfraudebestrijding bestudeerd. Voorbeelden zijn visiedocumenten van zorgverzekeraars en de NZa, beleidsagenda’s, kamerstukken en procedures/procesbeschrijvingen. In de interviews is de respondenten ook gevraagd naar relevante beleidsdocumenten. Het combineren van interviews en documenten, als vorm van datatriangulatie, verhoogt de betrouwbaarheid van het onderzoek (Maesschalk, 2009). Instrumenten De interviews hadden de vorm van een halfgestructureerd interview, waarbij de vragen niet van tevoren vast liggen, maar de onderwerpen wel. Voorafgaand aan de interviews is een topiclijst opgesteld met onderwerpen en subonderwerpen. De onderwerpen worden in dit type interview geïntroduceerd met een open beginvraag en via doorvragen verder uitgediept (Baarde et al., 1996). In alle interviews is gestart met enkele openingsvragen om het ijs te breken en te zorgen dat de respondent aan de interviewsituatie went (Beyens & Tournel, 2009). In dat


27

kader is gevraagd naar de professionele achtergrond van de respondent: functie en organisatie. Als inleidende vraag is een algemene vraag gesteld wat in de visie van de respondent de rol van zijn/haar organisatie in de zorgfraudebestrijding is. Vervolgens zijn de volgende topics respectievelijk aan bod gekomen: preventie, detectie, repressie en samenwerking. Deze indeling naar fases in de fraudebestrijding is grotendeels ontleend aan de review van Rashidian et al. (2012). De aandachtspunten wet- en regelgeving, toezicht, bewustwording en voorlichting, en afschrikking vormden enkele subtopics binnen preventie, maar kwamen tevens binnen de andere topics aan bod. Deze topics zijn bevraagd daar preventie niet op zichzelf functioneert en kan interacteren met de overige onderwerpen. De respondenten is gevraagd hoe in de praktijk geacteerd wordt op de gestelde aandachtspunten en wat daar momenteel nog aan ontbreekt. De vraagstelling bij de topics varieerde naar gelang de functie van de respondent. Het topic preventie werd bij de fraudecoördinatoren van zorgverzekeraars bijvoorbeeld geopend met de vraag: “Kunt u beschrijven wat ‘zorgverzekeraar X’ aan preventie van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders doet?”, terwijl aan de FIOD en het OM werd gevraagd: “Kunt u aangeven hoe volgens u een effectief preventiebeleid eruit moet zien om zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders te voorkomen?” Zorgverzekeraars, die zelf een actieve rol hebben in preventie, werd zo eerst naar hun eigen rol gevraagd en vervolgens gevraagd welke bijdrage andere partijen kunnen leveren. Bij partijen, die overwegend belast zijn met opsporing en vervolging, was het doel te achterhalen wat zij noodzakelijk achten betreffende preventie, waarom dit effectief zou zijn en welke partijen daar een rol in moeten spelen. Als besluitende vraag is aan de respondenten gevraagd waar volgens hen de focus op moet liggen om fraude door zorgaanbieders zo efficiënt mogelijk te bestrijden. Dit geeft de respondent de gelegenheid te vertellen wat hij of zij het belangrijkst vindt, want dit hoeft niet


28

per definitie het aspect te zijn waar het langst over is gesproken. Ten slotte is gevraagd of de respondent nog iets toe wil voegen (Beyens & Tournel, 2009). Analyse De analyse is begonnen met het lezen en herlezen van alle getranscribeerde interviews om een overzicht van het geheel te krijgen. Vervolgens is één interview als leidraad genomen om een eerste indeling in segmenten te maken, die vervolgens toegepast werd op de overige interviews. De indeling is op basis van die interviews ook aangescherpt. In deze fase zijn irrelevante tekstgedeeltes geschrapt die in een apart bestand zijn bewaard (Baarda et al., 1996). Het onderzoek heeft plaatsgevonden vanuit een deductieve benadering, waarbij bestaande theorieën gebruikt zijn om de interviews vorm te geven. Deze theoretische stellingen vormden tevens het kader waarbinnen de data-analyse richting gegeven is (Decorte, 2009). De interviews zijn handmatig gecodeerd met codes die gerelateerd zijn aan de eerder vastgestelde aandachtspunten: wet- en regelgeving, toezicht, afschrikking, (gepercipieerde) pakkans, bewustwording, voorlichting en communicatie. Tevens zijn codes aangemaakt voor (sub)onderwerpen die meerdere keren aan bod kwamen in de interviews, zoals screening, samenwerking en beroepsverenigingen. Dit past bij een inductieve werkwijze die naast de deductieve benadering werd toegepast, omdat nieuwe thema's naar voren kwamen tijdens de analyse (Decorte, 2009). Resultaten Een viertal aandachtspunten is opgesteld op basis van criminologische theorieën die mogelijke verklaringen bieden voor zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. Deze aandachtspunten zijn (1) wet- en regelgeving, (2) toezicht, (3) bewustwording en voorlichting en (4) afschrikking. Teneinde de overzichtelijkheid te bevorderen, worden de resultaten aan de hand van deze categorisering gepresenteerd. Daarnaast is de indeling theorie en praktijk gehanteerd bij de weergave van de resultaten.


29

Wet- en regelgeving Theorie. Wet- en regelgeving dient dermate duidelijk te zijn dat zorgaanbieders niet de ruimte wordt geboden om zich te verschuilen achter de stelling dat de overtreding een fout is ten gevolge van onduidelijke regelgeving. Tevens voorkomt deze duidelijkheid dat fraudeurs het gedrag kunnen neutraliseren door de veroordelaars te veroordelen op hun slechte regelgeving. Daarmee wordt de aandacht van de begane overtreding afgeleid. Fraudegevoeligheid van wet- en regelgeving is één van de beleidsagendapunten van de TIZ en het bijbehorende project wordt geleid door VWS (Kamerstukken II 2012/13, 28 828, nr. 50). De minister van VWS stelt in de brief “aanpak zorgfraude” dat onrechtmatige declaraties ten gevolge van onduidelijkheden of teveel interpretatieruimte in de regelgeving voorkomen en uitgebannen moeten worden (Kamerstukken II 2012/13, 28 828, nr. 30). Praktijk. Een groot deel van de respondenten neemt stelling dat de regelgeving onder de loep genomen dient te worden ten behoeve van effectieve preventie. Het belang hiervan wordt in meerdere interviews beschreven met de volgende metafoor: “Het heeft geen zin om te dweilen als je de kraan open laat staan. Je kan wel dweilen, maar dat lost niets op, je moet die kraan dicht gaan draaien.” Bepaalde regelgeving is multi-interpretabel, wat uitnodigend kan zijn voor potentiële fraudeurs. Een respondent stelt bijvoorbeeld dat de normering voor het declareren door ziekenhuizen "boterzacht" is, waardoor het complex al dan niet onmogelijk is om strafrechtelijke maatregelen te nemen. Naast het bestaan van deze grijze gebieden in wet- en regelgeving is tevens sprake van fraudegevoelige wet- en regelgeving. Een voorbeeld van een fraudegevoelig aspect in regelgeving dat door een fraudecoördinator van een zorgverzekeraar wordt aangedragen, is de privacyverklaring binnen de GGZ. Deze uitzonderingsmogelijkheid geeft patiënten die bezwaar hebben tegen het vermelden van de diagnose op de declaratie, de optie om samen met de behandelaar een privacyverklaring te ondertekenen (NZa, 2013c). De


30

respondent geeft aan dat een dergelijke verklaring de controlemogelijkheden van de verzekeraar beperkt, omdat de ingediende nota slechts periode, bedrag en aanbieder vermeldt. Een indicatie of het hierbij gaat om vergoedbare zorg ontbreekt. Het privacybelang prevaleert hier. Een kwaadwillende zorgaanbieder zou deze uitzonderingsmogelijkheid kunnen exploiteren door bij kwetsbare patiënten aan te dringen deze regeling te benutten of door hen te misleiden en de verklaring te laten tekenen. Vervolgens kan niet geleverde zorg gedeclareerd worden. Het kan gelegenheid creëren, die het voor een potentiële fraudeur aantrekkelijk maakt om te frauderen. Inmiddels heeft VWS een reviewtraject opgezet waarin wetsvoorstellen nu voor invoering getoetst worden op fraudegevoeligheid. Voor die toetsing wordt inspraak gevraagd van betrokkenen bij de aanpak van zorgfraude, zoals zorgverzekeraars en de NZa. De prioriteit ligt bij de ontwikkeling van een vast format ten behoeve van een uniforme fraudetoets (Kamerstukken II 2012/13, 28 828, nr. 50). Geïnterviewde zorgverzekeraars achten zichzelf geschikt voor het toetsen van de regelgeving aangezien zij in hun werkzaamheden geconfronteerd worden met frauduleuze prikkels in het systeem. Eén van de fraudecoördinatoren van de zorgverzekeraars geeft aan dat het wetsvoorstel van de Wet Langdurige Zorg (Wlz) en de bijbehorende Memorie van Toelichting aan hen is voorgelegd en gevraagd is om te toetsen op een aantal aspecten. Voorbeelden van die aspecten zijn: hiaten, duidelijkheid van definities, fraudemogelijkheden en handhavingsmogelijkheden. Een dergelijke toetsing wordt positief beoordeeld door deze respondent. Een aantal kanttekeningen wordt gemaakt ten aanzien van het fraudebestendig maken van wet- en regelgeving. Zo stelt een fraudecoördinator dat fraudebestendige wet- en regelgeving niet de volledige oplossing van het probleem kan zijn, want “waar het ene gat gesloten wordt, gaat het andere weer open.” Deze respondent merkt op dat fraudeurs creatief


31

zijn in het zoeken naar fraudemogelijkheden. Tevens nuanceert een medewerker van de NZa de vele aandacht voor onduidelijke wet- en regelgeving:

"Ik zal niet zeggen dat elke regel even duidelijk is. Dat is duidelijk, maar (...) het is ook niet zo, zoals nu de lobby is, dat het allemaal aan de regels ligt en de regels zo onduidelijk zijn. Dat geloof ik niet. Je kunt daar met partijen ook over praten, je kunt daar mee naar je branchevereniging, je kunt vragen stellen aan de NZa, je kunt naar DBC-onderhoud als je vragen hebt over DBC’s. Nou.. dus volgens mij is dat issue ook niet zo groot als dat nu in het veld geroepen wordt."

Toezicht Theorie. Toezicht vindt niet uitsluitend in het preventieve kader plaats, maar in de hele cyclus waarbij fraudeonderzoek kan worden verricht en repressief kan worden opgetreden. Adequaat toezicht beperkt de gelegenheid tot fraude en zal zowel de objectieve als de subjectieve pakkans vergroten. Derhalve wordt toezicht in dit kader aan de orde gesteld. Toezicht op (frauduleus) declaratiegedrag van zorgaanbieders vindt plaats in de vorm van controle door zorgverzekeraars en toezicht door de NZa. Het toezicht in het zorgstelsel is zodanig ingericht dat primair de zorgverzekeraars aan zet zijn om onrechtmatige declaraties van zorgaanbieders te herkennen en daar civielrechtelijk tegen op te treden. De NZa houdt dan ook toezicht op de zorgverzekeraars of zij voldoen aan hun verplichtingen die voortvloeien uit de Zvw – onder andere in het kader van fraudebestrijding (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 52). Bij het toezicht in de zorg zijn ook nog andere partijen betrokken. Zo houdt de IGZ toezicht op de kwaliteit van zorg en houdt de Belastingdienst toezicht vanuit fiscaal oogpunt. Naast de rol van formele toezichthouders is een andere, informele partij aan

32


te wijzen die toezicht kan houden op de declaraties die zorgaanbieders indienen: de verzekerden. Praktijk. Een respondent vanuit het EZb bevestigt dat preventie slechts werkt door “slim toezicht te houden, toezicht dat de pakkans vergroot.” Over het jaar 2012 heeft de NZa vijf van de elf zorgverzekeraars een onvoldoende toebedeeld op het onderdeel fraudebestrijding (NZa, 2014d). Deze resultaten zijn in februari 2014 door de toezichthouder gepubliceerd. Zorgverzekeraars hebben op dit rapport gereageerd met de stelling dat het in dit rapport geschetste beeld niet meer actueel is: zij hebben de controles en fraudebestrijding inmiddels verbeterd (ZN, 2014b). In haar rapport stelt de NZa dat de verkregen capaciteitsuitbreiding voor toezicht ingezet wordt op twee punten. Eén daarvan is aandacht voor correct declareren door zorgaanbieders in verschillende sectoren. Het tweede punt is het toezicht op de zorgverzekeraars. De rol van de zorgverzekeraars op het gebied van fraudebestrijding en controles op declaraties staat hierbij centraal (NZa, 2014d). Een groot deel van het toezicht op frauduleus declaratiegedrag van zorgaanbieders ligt derhalve bij de zorgverzekeraars. Door een aantal respondenten wordt gesteld dat onvoldoende toezicht gehouden wordt in de zorg en dat het toezicht bovendien versnipperd is. De NZa zou beperkte capaciteit hebben en zorgverzekeraars zijn commerciële partijen, die op een andere wijze toezicht houden dan een overheid. Bij deze commerciële partijen spelen ook andere belangen en worden kosten- en batenafwegingen gemaakt. Daarnaast ligt het toezicht in de zorg in de handen van verschillende partijen, waaronder zorgverzekeraars, NZa, IGZ en de Belastingdienst. De informatie is verspreid aanwezig en de partijen hebben elk hun eigen beperkte bevoegdheden tot het verkrijgen en delen van informatie. Een respondent, die geen directe rol heeft op het preventieve vlak, geeft aan het wenselijk te vinden dat “er een


33

toezichthoudende dienst komt die kan doorbijten in de zin van bevoegdheden en in staat is het hele, relevante plaatje neer te leggen.” Ook verzekerden kunnen een rol hebben in het detecteren van foutieve en frauduleuze declaraties, wat kan bijdragen aan het vergroten van de pakkans. Het ministerie van VWS heeft besloten dat in 2014 de zorgnota verzekerden in staat moet stellen declaraties te controleren en inzicht moet bieden in de gemaakte zorgkosten. De nota kan digitaal bekeken worden door verzekerden in de ‘mijn omgeving’ van de zorgverzekeraar. Verzekerden hebben een maatschappelijke verantwoordelijkheid om onjuiste declaraties te melden bij de zorgverzekeraar (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 53). Zorgverzekeraars benoemen veelal niet direct op eigen initiatief de rol van de verzekerden in het detecteren van fraude. Desgevraagd geven zij aan dat deze controle door verzekerden wel van meerwaarde zou kunnen zijn, daar verzekerden het directe contact hebben gehad met de zorgaanbieder en veel informatie kunnen toetsen. Echter noemen de zorgverzekeraars tevens een aantal complicaties. Het huidige stelsel zou - met name de declaratiebepalingen en bekostigingssystematiek - niet zodanig ingericht zijn dat ook de verzekerde het moet kunnen begrijpen. De keerzijde van het inzichtelijk maken van de nota’s is dan ook dat het veel vragen en onduidelijkheden bij verzekerden kan genereren. De mogelijkheid bestaat dat nota’s door verzekerden worden aangekaart, waarbij geen sprake is van foutief of frauduleus declareren. Een fraudecoördinator vertelt over een pilot van de zorgverzekeraar met het toesturen van nota’s naar verzekerden. Hieruit bleek dat 95 tot 96 procent van de reacties slechts gaat over een nadere uitleg waarbij geen sprake is van onrechtmatig gedeclareerde zorg. Derhalve wordt geconcludeerd dat slechts effectiviteit van notacontrole door verzekerden in het detecteren van fraude te verwachten is, wanneer zij daar op een laagdrempelige manier voorlichting bij krijgen. Voor declaraties in de medisch specialistische zorg wordt daar nu aan gewerkt door lekenvertalingen op te stellen. Voor


34

behandelingen in ziekenhuizen die na 1 juni 2014 plaatsvinden ontvangen verzekerden duidelijke nota's met daarop vermeld: het specialisme van de behandelaar, de diagnose, de naam van de zorgaanbieder, de kosten en de handelingen die zijn uitgevoerd (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 53). Bovendien wordt in de interviews aangegeven dat verzekerden zich wel bewust moeten zijn van de kosten van de zorg om een bijdrage te kunnen leveren. Dit kostenbewustzijn zou noodzakelijk zijn om verzekerden te motiveren tot het controleren van de nota en het maken van bewustere keuzes in het verkrijgen van zorg. Het bieden van inzicht in de nota’s dient het kostenbewustzijn te verhogen (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 53). Tevens dienen verzekerden zich te realiseren dat onrechtmatig gedeclareerde zorg hen uiteindelijk ook treft doordat de premie kunstmatig hoog gehouden of zelfs verhoogd wordt. Het imagoprobleem dat verzekeraars hebben, wordt ook als knelpunt genoemd bij de inzet van verzekerden. Een fraudecoördinator zegt:

"Het is toch de grote, boze verzekeraar en het is een sport om die mensen op te lichten. Op feestjes hoor je de verhalen van hoe mensen dat doen en die gaan aan de lopende band. Dat heeft denk ik toch te maken met imagoschade, ze hebben nou eenmaal niet zo'n goed imago."

Respondenten zien een rol voor verzekerden op het gebied van detectie door de nota te controleren. Zorgverzekeraars erkennen dit, maar geven aan dat deze invloed op de pakkans niet overschat moet worden. In het kader van toezicht wordt ten slotte aandacht besteed aan een thema dat tijdens de interviews naar voren is gekomen. Dit thema is het screenen van nieuwe zorgaanbieders die de markt betreden. Zorginstellingen die zorg willen leveren die in aanmerking komt voor vergoeding op basis van de Zvw (of AWBZ) hebben een toelating nodig. Deze toelating


35

wordt door de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) geregeld (Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg [CBIG], 2014). De drempel om de zorgmarkt te betreden is erg laag. In de praktijk blijkt dat het verkrijgen van een WTZi-toelating slechts een “papieren toets” is (NZa, 2013b). Zorgverzekeraar DSW heeft dit probleem ook aangekaart in het Rapport Verslavingszorg (DSW, 2012). Momenteel lopen twee trajecten die dit probleem willen beteugelen door middel van screening van zorgaanbieders. Eén daarvan richt zich op een ketenaanpak van screening. Het doel is om te inventariseren welke ketenpartners zorgaanbieders screenen, hoe zij dit doen en of behoefte aan en (juridische) mogelijkheid tot samenwerking is. Hierbij wordt ook betrokkenheid gevraagd van branche- en beroepsorganisaties (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 50). Het andere traject staat onder leiding van ZN waarbij de mogelijkheden tot samenwerking tussen zorgverzekeraars op dit gebied zijn verkend. Inmiddels wordt gewerkt aan de ontwikkeling van het Integriteitsregister Zorgaanbieders (IRZ). Het doel is een uniforme en collectieve controle op de integriteit van zorgaanbieders en het vastleggen daarvan in een integriteitsregister. De afdeling inkoop kan hier dan rekening mee houden bij het wel of niet sluiten van een contract met een zorgaanbieder en de fraudeafdelingen kunnen zorgen voor interne registratie, zodat dit voor relevante medewerkers zichtbaar is (Interne documenten ZN, 2014). De preventieve functie van het screenen van zorgaanbieders wordt door zorgverzekeraars benadrukt. Bewustwording en voorlichting Theorie. Normatieve communicatie teneinde het creëren van bewustwording en het bieden van voorlichting dient de intrinsieke motivatie tot naleving te beïnvloeden. Voorlichting kan tevens voorkomen dat regelovertreders die vanuit onwetendheid of onkunde foutief declareren zich ontwikkelen van regelovertreders tot opzettelijke fraudeurs. Bij het bevorderen van normconform gedrag door normatieve communicatie staat overleg en


36

overreding centraal (Huisman & Beukelman, 2007; Schoorens, 2010). Daartoe is contact met de doelgroep essentieel. Praktijk. Twee citaten van respondenten geven het belang dat zij hechten aan bewustwording en voorlichting ter preventie van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders, goed weer:

"Ik denk namelijk, dat als je actief communiceert over fraude, maar ook het belang van correct declareren - wat er anders gebeurt, wat de gevolgen zijn - dat je iets aan kunt spreken in mensen. Dat ze in ieder geval iets meer hun best doen dan ze daarvoor deden om het juist te doen. Er zijn ook mensen die daar niet gevoelig voor zijn, maar er is ook een flinke groep die dat wel is."

"Daar zou ik op blijven hameren, dat daar toch wel de meeste winst te behalen valt: gedragsverandering. En we moeten heel erg benadrukken dat een betaalbare gezondheidszorg een verantwoordelijkheid is van ons allen."

De afdeling zorginkoop van de zorgverzekeraar heeft direct contact met zorgaanbieders tijdens onderhandelingen bij de zorginkoop. Tijdens dat contact is gelegenheid om de verwachtingen van zorgverzekeraars ten aanzien van declareren en de omgang met onrechtmatige declaraties te bespreken (NZa, 2014c). Uit de "Monitor Zorginkoop” van de NZa blijkt dat bij de zorginkoop nog onvoldoende gebruikt gemaakt wordt van de uitkomsten van signalen, formele en materiële controles en fraudeonderzoeken. Terwijl juist de zorginkoper extra afspraken kan maken met de zorgaanbieder over declareren en gepast gebruik of frauderende zorgaanbieders kan uitsluiten van contractering. Samenwerking tussen de zorginkoop en controleafdelingen is derhalve essentieel (NZa, 2014c). Een


37

fraudecoördinator van een zorgverzekeraar geeft aan dat dit geen natuurlijke samenwerking is, maar dat deze samenwerking wel verbeterd is de laatste jaren. Deze respondent vertelt dat de fraudeafdeling actief in contact probeert te treden met de controleafdelingen en zorginkoop over geconstateerde overtredingen, zodat zij zorgaanbieders op basis daarvan kunnen "opvoeden en wijzen wat toelaatbaar is." Daarbij dient gecommuniceerd te worden naar de zorgaanbieder dat de zorgverzekeraar herhaling van de situatie niet kan accepteren. Voorlichting over correct declareren vindt ook plaats door de NZa door middel van bijvoorbeeld nieuwsbrieven naar de sector in het kader van een project correct declareren dat gedraaid wordt. Daarnaast hebben zorgverzekeraars een zorgaanbiedersgedeelte op de website met informatie ten aanzien van declareren. Een fraudecoördinator onderstreept het belang van goed communiceren naar zorgaanbieders wat van hen verwacht wordt in het kader van declareren. Die communicatie zorgt ervoor dat de zorgverzekeraar een zorgaanbieder bij geconstateerde overtredingen makkelijker aan kan spreken op het niet nakomen van afspraken. Deze respondent stelt echter dat voorlichting momenteel nog te beperkt plaatsvindt en dat op het gebied van voorlichting dan ook nog winst te behalen valt om fraude door zorgaanbieders te voorkomen. Het ministerie van VWS benadrukt de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders voor kostenbewustzijn en fraudebestrijding. Derhalve heeft het ministerie gesproken met zorgopleidingen over de rol die de opleidingen kunnen hebben bij kostenbewustzijn in de zorg. Meer aandacht voor correct declareren in de opleiding van zorgaanbieders wordt noodzakelijk geacht (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 54). Een belangrijke rol om de bewustwording van zorgaanbieders te vergroten en hen te motiveren tot naleving, lijkt in de ogen van enkele respondenten weggelegd te zijn voor de beroepsverenigingen van zorgaanbieders. Deze beroepsverenigingen kunnen de groep


38

zorgaanbieders bereiken en relatief veel invloed uitoefenen op hun leden en de cultuur van de branche. Een aantal fraudecoördinatoren geeft aan wel eens beroepsverenigingen benaderd te hebben wanneer in een bepaalde zorgsoort veel afwijkingen geconstateerd werden. In deze gevallen bleek dat beroepsverenigingen waardeerden geïnformeerd te worden over gevonden signalen, de uit te voeren controles en welke reactie verwacht werd van de zorgaanbieders. Een open, non-directieve benadering zorgde ervoor dat dit initiatief goed werd ontvangen door de beroepsverenigingen. Op brancheniveau zoekt ZN het contact met verschillende brancheverenigingen om voorlichting te geven over het belang dat zorgverzekeraars hechten aan correct declareren. Daarbij wordt afgetast of samengewerkt kan worden om te zorgen dat zo zuiver mogelijk gedeclareerd wordt in de branche. ZN geeft aan proactief in gesprek te willen, los van signalen of fenomenen. De eerste contacten zijn inmiddels gelegd. Ook de NZa geeft aan met beroepsverenigingen aan tafel te zitten en daar de boodschap van het belang van correct declareren over te brengen. Daarbij wordt besproken wat de NZa in dat kader verwacht van de zorgaanbieders. Echter wordt door de respondenten tevens een aantal knelpunten genoemd die een dergelijke samenwerking van zorgverzekeraars en de NZa met de beroepsverenigingen bemoeilijkt. De primaire taak van beroepsverenigingen is immers het behartigen van de belangen van hun leden. Door actief uitlatingen te doen over (in)correct declareren en frauduleus gedrag, kunnen beroepsverenigingen hun leden - indien zij zich hier niet in kunnen vinden - van zich vervreemden. Daarnaast wordt de relatie tussen zorgaanbieders enerzijds en de zorgverzekeraars en de NZa anderzijds als complicerende factor genoemd. Deze relatie is niet altijd even goed, omdat zorgaanbieders soms ontevreden zijn over onderhandelingen, eisen aan registratie, regelgeving en toezicht. Met sommige verenigingen lopen de contacten stroef en moeizaam. Een respondent vertelt: “Daar blijft het toch wel heel erg lastig om daar


39

met elkaar op een constructieve manier over te praten en zodra er dan weer iets in de pers komt of het woord fraude valt, gaan de deuren dicht.” De suggestie wordt gedaan dat het ministerie van VWS wellicht een geschikte partij is om in contact te treden met beroepsverenigingen. Het ministerie heeft een min of meer neutrale positie en kan meer afdwingen. Ten slotte wordt nog aangegeven dat de groep zorgaanbieders enorm groot en gevarieerd is. Zorgaanbieders zijn verenigd in 50 tot 100 beroepsverenigingen, waardoor het lastig is hen als groep aanspreekbaar te maken en hen te betrekken. Het benaderen van de zorgaanbieders waarbij op zoek gegaan wordt naar een constructieve samenwerking om correct declareren te bevorderen, is van belang om de nalevingsbereidheid te vergroten. Afschrikking Theorie. Afschrikking wordt beschouwd als een communicatiemechanisme dat vooral de gepercipieerde pakkans dient te beïnvloeden. Veel onderzoek vindt namelijk geen relatie tussen de strafmaat en naleving (Van Wingerde, 2012). Teneinde de perceptie van de pakkans te beïnvloeden, is het noodzakelijk dat de doelgroep geïnformeerd wordt over fraudebeheersing. Communicatie speelt derhalve een belangrijke rol. Zorgverzekeraars hebben in 2008 gezamenlijk een plan opgesteld hoe zij communicatie in kunnen zetten in de fraudebeheersing (ZN, 2008). Daarin staat vermeld dat zorgverzekeraars actief dienen te communiceren over hun fraudebeleid, controles en potentiële sancties. In dit plan wordt een aantal suggesties gedaan: informeren over fraudebeheersing op het zorgaanbiedergedeelte op de website, verwijzingen in contracten met zorgaanbieders naar het fraudebeleid en nieuwsberichten plaatsen. Praktijk. Veel zorgverzekeraars hebben bepalingen in hun overeenkomsten met zorgaanbieders waarin vermeld wordt hoe zij acteren op geconstateerde overtredingen. Dit zou bij kunnen dragen aan afschrikking. Echter geldt dit alleen ten aanzien van aanbieders met wie zorgverzekeraars een overeenkomst hebben. Zorgaanbieders die geen overeenkomst


40

hebben met zorgverzekeraars worden niet via een dergelijke bepaling op de hoogte gesteld van het fraudebeleid van de zorgverzekeraar. Zowel zorgverzekeraars als andere partijen geven aan dat zorgverzekeraars over het algemeen terughoudend zijn in het opzoeken van publiciteit. Dit verschilt echter per zorgverzekeraar, waarbij bepalend is hoe binnen de organisatie gedacht wordt over fraudebeheersing en welke strategische keuzes zijn gemaakt. De mate waarin een zorgverzekeraar een actief fraudebeleid voert en welk signaal de verzekeraar naar buiten wil dragen, kan verschillen. Commerciële belangen kunnen daar invloed op uitoefenen. Zo stelt een respondent: "(…) een zorgverzekeraar komt niet graag in de publiciteit rondom fraudes, want het kan cliënten kosten." Een ander zegt:

"Dat is een merkwaardig fenomeen in de zorg, of bij zorgverzekeraars (…). Op fraude, fraudebestrijding en fraude als fenomeen, rust duidelijk een taboe. Dat is heel raar, ik heb nooit begrepen waarom dat zo is. Wat ik natuurlijk wel weet (…) is dat ze nog wel eens voor de voeten gelopen worden door mensen binnen de organisatie, die bang zijn dat het belang, het relatiebelang geschaad wordt tussen relatiemanagers en zorgverleners. Marketingafdelingen die bang zijn dat het imagobelang geschaad wordt, van dat type dingen.”

De taak om te communiceren over fraudebeheersing ligt niet uitsluitend bij zorgverzekeraars. De NZa maakt ook gebruik van publiciteit om een preventief effect te bereiken. Een voorbeeld van een inzet van publiciteit dat respondenten van de NZa aandragen, is de casus van het St. Antonius Ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft een boete van 2,5 miljoen euro van de NZa gekregen en moet bijna 25 miljoen euro terugbetalen aan zorgverzekeraars wegens niet correct declareren. Overigens heeft het ziekenhuis deze fouten


41

erkend, maar geeft aan niet opzettelijk te hebben gehandeld (NZa, 2014b). De NZa concludeert in het boetebesluit dat geen sprake is van opzet van het ziekenhuis. In dit boetebesluit beargumenteert de toezichthouder waarom besloten is tot publicatie van het besluit. Daarin wordt vermeld dat de NZa van mening is dat het belang van een generaal preventief effect richting potentiële andere overtreders en een speciaal preventief effect richting de overtreder zelf zwaarder weegt dan de belangen van het ziekenhuis bij niet publiceren (NZa, 2014a). De opgelegde boete en vele publiciteit die deze zaak kreeg, zou ertoe geleid hebben dat de sector het probleem erkent. Overleg vindt plaats met betrokken partijen of de sector nu zelf schoon schip kan maken. In de interviews wordt tevens de meerwaarde van een integrale inzet van communicatie benoemd om een groter effect te bereiken. Alle betrokken partijen in de keten zouden actief moeten laten merken aan de buitenwereld wat zij doen aan fraudebestrijding. Daarbij moet meer afstemming komen tussen de betrokken partijen, waarbij gezamenlijk gecommuniceerd wordt over het beleid en uitgevoerde acties op casusniveau. Bovendien zou meer gecommuniceerd moeten worden over de zaken die goed zijn verlopen, waar fraude in een vroeg stadium is gedetecteerd en succesvol is opgetreden. Conclusie In dit onderzoek is nagegaan hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan aandachtspunten die implicaties bieden voor een preventieve bestrijding van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. Deze aandachtspunten zijn herleid uit theorieën, waarmee deze fraudevorm verklaard kan worden. In aanvulling op de fraudedriehoek is aansluiting gezocht bij de volgende criminologische theorieën: routine activiteitentheorie, rationele keuzetheorie, sociale controletheorie en neutralisatietechnieken. Aan de hand van deze theorieën is een viertal aandachtspunten opgesteld: wet- en regelgeving, toezicht, bewustwording en voorlichting, en afschrikking.


42

Onduidelijke wet- en regelgeving biedt zorgaanbieders ruimte om hun frauduleuze gedrag te neutraliseren. De neutralisatietechnieken, de ontkenning van verantwoordelijkheid en het veroordelen van de veroordelaars, kunnen ingezet worden door te wijzen naar inadequate regelgeving (Friedrichs, 2010; Sykes & Matza, 1957). Veel respondenten dragen wet- en regelgeving aan als preventiemogelijkheid. Bepaalde regelgeving zou nu onduidelijk, multi-interpretabel zijn en fraudegevoelige aspecten bevatten. Inmiddels is een fraudetoets ingesteld waarmee wetgeving voor invoering getoetst zal worden op fraudebestendigheid. Deze toetsing wordt door respondenten positief beoordeeld. Heldere regels beperken neutralisatiemogelijkheden voor zorgaanbieders en de gelegenheid tot fraude. Desondanks wordt in de interviews een aantal keer opgemerkt dat fraudebestendige wet- en regelgeving niet de volledige oplossing van het probleem kan zijn, omdat niet alle ruimtes afgedicht kunnen worden. De afwezigheid van adequaat toezicht is één van de drie voorwaarden in de routine activiteitentheorie. Onvoldoende toezicht creëert gelegenheid en verkleint zowel de objectieve als de subjectieve pakkans (Cohen & Felson, 1979; Kleemans, 2001). Een potentiële dader zal daardoor ook de kosten van het delict laag inschatten. Laag ingeschatte kosten van het delict zullen ingevolge de rationele keuzetheorie de kans op criminaliteit vergroten (Cornish & Clarke, 1987). In de zorg, als sector waar recent marktwerking is ingetreden en naast commerciële toezichthouders (zorgverzekeraars) slechts een kleine toezichthouder (NZa) actief is, wordt fraude als dreiging aangemerkt (OM, 2013). Bij informeel toezicht van verzekerden, in de vorm van notacontrole, worden enkele knelpunten waargenomen. Voorbeelden zijn de complexiteit van de nota’s en de beperkte motivatie van verzekerden om te controleren (Sparrow, 2000). Een aantal respondenten stipt toezicht in de zorg aan als factor waar vanuit preventief opzicht verbeteringen moeten plaatsvinden. Het toezicht zou te beperkt en te versnipperd zijn. Aan het informele toezicht wordt momenteel ruimschoots


43

aandacht besteed. Verbeterde controlemogelijkheden op de nota voor verzekerden worden door respondenten waardevol geacht om het kostenbewustzijn van verzekerden te verhogen. Echter schatten geïnterviewde zorgverzekeraars dat de invloed op de pakkans van controle door verzekerden niet overschat moet worden. Een ander punt dat respondenten van belang achten wegens de preventieve werking, is het screenen van zorgaanbieders. De drempel om de zorgmarkt te betreden is nu erg laag. De twee projecten die momenteel plaatsvinden ten aanzien van screening van (nieuwe) zorgaanbieders trachten dit probleem te beheersen. Het ene project richt zich op een ketenaanpak van screening en het andere project op het ontwikkelen van een integriteitsregister van zorgaanbieders voor alle zorgverzekeraars. Het aandachtspunt bewustwording en voorlichting is opgesteld vanuit de neutralisatietechnieken en de sociale controletheorie (Hirschi, 1969; Sykes & Matza, 1957). Uit onderzoek blijkt dat fraudeurs die frauderen ten koste van (zorg)verzekeringen zich niet of onvoldoende bewust zijn van de slachtoffers en schade van het delict (Evans & Porche, 2005; Sparrow, 1998). Voorlichting kan de intrinsieke motivatie tot naleving van zorgaanbieders positief beïnvloeden, door het belief in en respect ten aanzien van de normen te vergroten. In het onderzoek van Van Erp & Mein (2013) gaven de respondenten aan onvoldoende voorlichting en scholing te krijgen bij ingrijpende, nieuwe voorschriften. Tevens zouden de voorschriften te weinig aansluiten bij actuele ontwikkelingen. Overleg en overreding kunnen in deze situaties bijdragen aan het bevorderen van compliance (Huisman & Beukelman, 2007). Uit onderhavig onderzoek blijkt dat door meerdere partijen wordt geprobeerd het fraudebewustzijn van zorgaanbieders te verhogen en voorlichting te bieden. Het belang van bewustwording en voorlichting wordt door meerdere respondenten essentieel geacht om zorgaanbieders te motiveren tot naleving. Echter wordt tevens gesteld dat voorlichting nog te beperkt plaatsvindt. De rol van zorginkopers in het contact met zorgaanbieders over de verwachtingen betreffende correct declareren dient daartoe versterkt te worden (NZa, 2014c).


44

Een fraudecoördinator vertelt dat de fraudeafdeling de samenwerking met de afdeling zorginkoop probeert te versterken, zodat ook zorginkopers de zorgaanbieders kunnen “opvoeden” ten aanzien van geconstateerde afwijkingen. Nieuwsbrieven worden verstuurd om zorgaanbieders voorlichting te bieden en het ministerie van VWS is in overleg met zorgopleidingen om kostenbewustzijn en fraudebeheersing onderdeel van de opleiding te maken (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 54). Zowel individuele zorgverzekeraars als ZN als de NZa geven aan in het kader van bewustwording en voorlichting contact te zoeken met beroepsverenigingen van zorgaanbieders. Zij geven aan dat zij daarbij tegen enkele knelpunten aanlopen, zoals het grote aantal beroepsverenigingen dat bereikt moet worden en de soms tegengestelde perspectieven. Afschrikking berust op de veronderstelling dat potentiële daders afzien van een overtreding uit angst voor mogelijke consequenties (Van Wingerde, 2012). Die consequenties, zoals de pakkans en sancties, vormen dan de kosten van het delict. Volgens de rationele keuzetheorie besluiten overtreders tot crimineel gedrag op basis van een kosten-batenanalyse (Cornish & Clarke, 1987; Kleemans, 2001). Onderzoek toont aan dat voornamelijk de perceptie van de pakkans vergroot dient te worden om afschrikking te bereiken (Van Wingerde, 2012). Zorgaanbieders schatten de pakkans laag in (ZN, 2001; Van Erp & Mein, 2013; NZa, 2013a). Communicatie is noodzakelijk om de doelgroep te informeren over de pakkans en eventuele sancties (Van Wingerde, 2012). Ter preventie van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders lijkt op basis van dit onderzoek nog winst te behalen op het gebied van communicatie. Hoewel verschillen tussen zorgverzekeraars waar te nemen zijn, zijn zorgverzekeraars over het algemeen erg terughoudend met publiciteit. Commerciële belangen van zorgverzekeraars oefenen een beperkende invloed uit op het inzetten van publiciteit. Dit wordt aangegeven door zowel de geïnterviewde fraudecoördinatoren van zorgverzekeraars als andere partijen. Zorgverzekeraars zijn echter niet de enige partij die hier een rol in hebben.


45

Gesteld wordt dat meer door de ketenpartners gezamenlijk gecommuniceerd dient te worden over fraudebeleid en resultaten op casusniveau. Op deze wijze kan wellicht een groter effect bereikt worden. Daarnaast wordt in een interview opgemerkt dat communicatie zich meer moet richten op succesvolle acties in het kader van fraudebestrijding. Uit bovenstaande blijkt dat menige initiatieven plaatsvinden op de vier aandachtspunten die een preventieve werking kunnen hebben op zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. De aandachtspunten kennen in de praktijk allen hun beperkingen en zullen individueel onvoldoende zijn om deze fraude te voorkomen. Fraudebestendige wet- en regelgeving kan barrières opwerpen, maar kan niet alle potentiële fraudemogelijkheden afdichten. Adequaat toezicht is daarbij noodzakelijk om de gelegenheid dat fraudeurs fraudemogelijkheden benutten, te beperken. Toezicht beïnvloedt de perceptie van de pakkans. Bewustwording en voorlichting dienen te leiden tot intrinsieke motivatie van zorgaanbieders, zodat zij ook zullen naleven wanneer toezicht onvoldoende aanwezig is en de pakkans laag is. Ten aanzien van de groep die niet intrinsiek tot naleving te motiveren is, is afschrikking noodzakelijk. Ten behoeve van afschrikking is communicatie noodzakelijk waarbij de gepercipieerde pakkans centraal staat. De geloofwaardigheid van afschrikkende boodschappen wordt vervolgens weer versterkt door zichtbaar toezicht (Van Erp, 2007). De vier aandachtspunten vertonen samenhang en zullen in interactie in een effectief preventiebeleid moeten resulteren. Discussie Op basis van de bestudeerde literatuur en de resultaten uit dit onderzoek wordt een aantal praktische aanbevelingen gedaan voor de preventie van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. De conclusie van dit artikel luidt dat op elk van de opgestelde aandachtspunten de nodige initiatieven worden ondernomen om deze vorm van fraude te voorkomen. Echter wordt ook geconcludeerd dat op bepaalde aspecten progressie nodig is ten


46

behoeve van een effectief preventiebeleid. Zoals gesteld, zijn de aandachtspunten individueel niet voldoende om de fraude te bestrijden, vertonen zij samenhang en kunnen zij elkaar versterken. Derhalve wordt ten aanzien van elk aandachtspunt beschreven welke praktische implicaties gezien worden. De fraudetoets op wet- en regelgeving wordt als een zeer waardevolle preventieve maatregel beschouwd. Alle respondenten erkennen - weliswaar in verschillende mate - het belang van dit aandachtspunt om fraude door zorgaanbieders preventief te bestrijden. Raadzaam wordt geacht om voorafgaand aan de invoering de gewenste tijd en aandacht te besteden aan het doorlichten van fraudegevoelige aspecten in voorgestelde wet- en regelgeving. Wellicht is dit een tijdrovend en kostbaar proces. Echter kan fraudebestendige wet- en regelgeving de gelegenheid voor fraudeurs dermate beperken dat het preventieve belang dient te prevaleren. Tevens wordt zorgverzekeraars aanbevolen om vervolgens alert te blijven op onvoorziene frauduleuze prikkels en daarvan actief melding te maken bij relevante organisaties. Gezien hun werkzaamheden, waarbij zij geconfronteerd worden met dergelijke fraudegevoelige aspecten, kunnen zorgverzekeraars een belangrijke rol vervullen om deze problemen aan te kaarten. Aansluitend bij de resultaten uit dit onderzoek en het eerder aangehaalde onderzoek van het OM (2013) naar risico’s op fraude wordt aanbevolen om het toezicht in de zorg te versterken. De organisatie van het toezicht in de zorg is een complex en veelomvattend thema, waardoor het niet mogelijk is om op deze plek stil te staan bij alle relevante aspecten. In het kader van preventie is het op basis van criminologische inzichten van belang om de gelegenheid te beperken door middel van adequaat toezicht. Zorgverzekeraars intensiveren hun toezicht, mede onder druk van de NZa. Steekproefsgewijze controle van privaat toezicht door overheidstoezicht kan als aanvulling wenselijk zijn (OM, 2013). Screenen van (nieuwe) zorgaanbieders kan aantonen waar mogelijk risico’s op fraude aanwezig zijn. De uitkomst van


47

een screening kan in combinatie met risicoclassificatie wellicht input bieden voor steekproefsgewijze controles door overheidstoezicht. In de interviews is aan bod gekomen dat het toezicht versnipperd zou zijn, doordat de informatie verspreid aanwezig is bij de verschillende toezichthoudende partijen die elk hun eigen (beperkte) bevoegdheden hebben tot het verkrijgen en delen van informatie. Van belang is om nader te onderzoeken in hoeverre deze versnippering effectieve fraudebestrijding belemmert en op welke wijze deze belemmering eventueel beperkt of weggenomen kan worden. Met betrekking tot bewustwording en voorlichting lijken op basis van dit onderzoek nog ontwikkelingsmogelijkheden aanwezig te zijn. Voorlichting zou nu nog te beperkt plaatsvinden. De ondernomen initiatieven om in contact te treden met beroepsverenigingen zijn een belangrijke stap in de goede richting en worden dan ook als zeer nuttig beschouwd. Overleg en nauwer contact worden namelijk essentieel geacht om compliance te bevorderen (Huisman & Beukelman, 2007; Schoorens, 2010). Momenteel hebben individuele zorgverzekeraars, ZN en de NZa contacten met beroepsverenigingen. Om de effectiviteit te bevorderen kan bekeken worden in hoeverre daar op grotere schaal, wellicht in samenwerkingsverband tussen NZa, ZN en VWS, vorm aan gegeven kan worden. Ten aanzien van de mogelijkheden om in zorgopleidingen meer aandacht te besteden aan kostenbewustzijn en fraudebestrijding, wordt aansluiting gezocht bij internationale literatuur. Daarin wordt gesuggereerd dat deze scholing al vroeg in de opleiding of carrière moet starten en periodiek herhaald moet worden. Tevens wordt het raadzaam geacht om professionals die betrokken zijn bij het bestrijden van onrechtmatig declareren, te betrekken bij de ontwikkeling van deze educatie (Agrawal et al., 2013). Daarbij valt bijvoorbeeld te denken aan input van zorgverzekeraars en de NZa. Tot slot volgen enkele implicaties betreffende het aandachtspunt afschrikking. Aangezien uit onderzoek blijkt dat intensieve publiciteit over fraudebeheersing een positief


48

effect heeft op de gepercipieerde pakkans, wordt aanbevolen om actiever en op grotere schaal te communiceren. Zelfs bij een laag feitelijk handhavingsniveau heeft deze inzet van publiciteit tijdelijk positieve invloed op naleving (Tromp et al., 2010; Van Erp, 2007). Op basis van eerder onderzoek naar handhavingscommunicatie wordt een aantal aanbevelingen gedaan betreffende de inhoud van de communicatie. Berichtgeving zou zich moeten richten op controles en de pakkans, en communicatie over de strafmaat dient vermeden te worden zeker wanneer de pakkans laag is. Terughoudendheid is geboden ten aanzien van het combineren van informatie over de pakkans en de omvang van niet-naleving. Berichtgeving over de omvang ondermijnt namelijk de geloofwaardigheid van extra dreiging (Van Erp, 2007). De terughoudendheid van zorgverzekeraars betreffende publiciteit is het gevolg van een spanningsveld tussen commerciële belangen en preventie. Dit spanningsveld zal altijd blijven bestaan (Tromp et al., 2010). Derhalve is het belangrijk te streven naar een neutrale en respectvolle toon en inhoud, zodat communicatie toch ingezet kan worden. Een dergelijke manier van afschrikkende communicatie voorkomt aantasting van de bereidheid tot vrijwillige naleving (Van Erp, 2007). Publiciteitscampagnes dragen tevens bij aan het fraudebewustzijn van de gehele samenleving (Tromp et al., 2010). Dit fraudebewustzijn kan wellicht resulteren in (meer) waardering voor de inspanningen op fraudebestrijding door zorgverzekeraars. Commerciële belangen zouden dan mogelijk een minder grote rol kunnen spelen dan nu het geval is. Het verhoogde fraudebewustzijn kan bovendien leiden tot meer motivatie bij verzekerden om de nota te controleren. Echter wordt de verwachting dat deze controle niet het grootste gewicht in de schaal zal leggen om fraude te detecteren, gedeeld. De suggestie van respondenten dat ketenpartners meer gezamenlijk moeten communiceren, wordt ondersteund. Communicatie vanuit de keten zou een sterk signaal afgeven en bij kunnen dragen aan het bevorderen van een anti-fraudecultuur. Zowel ter afschrikking als bewustwording.


49

Het uitgevoerde onderzoek kent een aantal beperkingen waarvan notie gemaakt dient te worden. De verklaringen voor frauduleus gedrag van zorgaanbieders zijn gebaseerd op theoretische inzichten en een beperkt aantal onderzoeken naar nalevingsbereidheid en beweegredenen van (frauderende) zorgaanbieders. Een beperking van dit onderzoek is dat niet gesproken is met (frauderende) zorgaanbieders. Vanuit praktische overwegingen zal het complex zijn om in gesprek te treden met zorgaanbieders die schuldig zijn aan fraude. Echter zou gesproken kunnen worden met zorgaanbieders en beroepsverenigingen over hun visie ter zake de aandachtspunten. Deze gesprekken tussen een neutrale onderzoeker en zorgaanbieders bieden mogelijk belangrijke, aanvullende inzichten. Wegens beperkte tijd is daar in dit onderzoek niet voor gekozen. In vervolgonderzoek zouden zorgaanbieders en beroepsverenigingen betrokken kunnen worden. Het theoretisch kader waar dit onderzoek op gebaseerd is, heeft de richting van het onderzoek in grote mate bepaald. Deze sturing kan als beperking beschouwd worden. Om deze sturende invloed zo min mogelijk nadelig te laten zijn, is theorietriangulatie toegepast. Deze vorm van triangulatie houdt in dat het onderzoek is benaderd met verschillende theorieën, wat vertekening en verblinding voorkomt (Maesschalck, 2009). Een ander punt heeft betrekking op de reikwijdte van de groep respondenten die is geïnterviewd. In het kader van dit onderzoek zijn interviews gehouden met fraudecoördinatoren van zorgverzekeraars. Uit de interviews en beleidsdocumenten blijkt dat ook andere afdelingen binnen zorgverzekeraars een belangrijke rol hebben ter preventie van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. Het is interessant - en tevens een aanbeveling voor aanvullend onderzoek - om de visie van onder andere zorginkopers en communicatieafdelingen van zorgverzekeraars te betrekken in het onderzoek. De beperking, dat niet gesproken is met zorgaanbieders en andere medewerkers van zorgverzekeraars, is deels ondervangen door relevante beleidsdocumenten en literatuur te lezen. Door, naast


50

interviews, deze databronnen te raadplegen, heeft datatriangulatie plaatsgevonden. Dit heeft een positief effect op de betrouwbaarheid van dit onderzoek (Maesschalck, 2009). Voorts heeft dit onderzoek betrekking op preventie van fraude in de zorg. Hoewel fraudebestrijding begint bij preventie, dient aanvullend wetenschappelijk onderzoek verricht te worden naar thema’s als detectie en repressie. De verschillende fases in de aanpak van fraude kunnen elkaar wederzijds beïnvloeden. Het is van belang om te onderzoeken hoe elke fase zo effectief mogelijk ingericht kan worden om andere fases in het proces te versterken en de fraudebestrijding in zijn geheel te bevorderen. Ondanks genoemde beperkingen is onderhavig onderzoek het eerste kwalitatieve, wetenschappelijke onderzoek naar preventie van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. Daarbij is ingesprongen op de aanbeveling dat criminologische en afschrikkingstheorieën nuttige inzichten kunnen bieden voor effectieve zorgfraudebestrijding. Een wetenschappelijke onderbouwing van preventieve maatregelen is belangrijk om beleidskeuzes te ondersteunen. Dit onderzoek is naar te hopen een waardevolle stap om meer wetenschappelijke aandacht te vestigen op zorgfraude. Zorgfraude is een breed maatschappelijk probleem met zowel materiële consequenties, verhoogde zorgkosten, als immateriële consequenties, de aantasting van het vertrouwen in de gezondheidszorg. Een gedegen bestrijding van dit probleem is derhalve zeer belangrijk en wetenschappelijk onderzoek kan waardevolle implicaties bieden voor de aanpak. Aan betrokkenen bij de zorgfraudebestrijding wordt dan ook de aanbeveling gedaan om gebruik te maken van de hieruit voortvloeiende wetenschappelijke inzichten. Dit onderzoek biedt reeds enkele handvatten ten aanzien van de preventie van zorgfraude gepleegd door zorgaanbieders. Aangezien de bestrijding van zorgfraude begint bij preventie kunnen de implicaties uit dit onderzoek een bijdrage leveren aan het beperken van dit maatschappelijke probleem.


51

Referenties Agrawal, S., Tarzy, B., Hunt, L., Taitsman, J., & Budetti, P. (2013). Expanding physician education in health care fraud and program integrity. Academic Medicine, 88 (8), 1081-1087. doi:10.1097/ACM.0b013e318299f5cf Baarda, D.B., Goede, M.P.M. de & Meer-Middelburg, A.G.E. van der (1996). Open interviewen. Praktische handleiding voor het voorbereiden en afnemen van open interviews. Groningen: Wolters-Noordhoff. Beyens, K. & Tournel, H. (2009). Mijnwerkers of ontdekkingsreizigers? Het kwalitatieve interview. In T. Decorte & D. Zaitch (red.), Kwalitatieve methoden en technieken in de criminologie (pp. 195-228). Leuven: Acco. Beyleveld, D. (1980). Bibliography on general deterrence research. Farnborough, Hants: Saxon House. Bie, B. de (2001). Bedrijfsfraude, een onderschat fenomeen. Geraadpleegd op 4 juni 2014 via . Braithwaite, J. (2010). Diagnostics of white-collar crime prevention. Criminology & Public Policy, 9 (3), 621-626. doi: 10.1111/j.1745-9133.2010.00655.x Bruinsma, G.J.N. (2001). Differentiële associatie en sociaal leren. In E. Lissenberg, S. van Ruller & R. van Swaaningen (red.), Tegen de regels IV. Een inleiding in de criminologie (pp. 119-134). Nijmegen: Ars Aequi Libri. Bucy, P.H. (1989). Fraud by fright: White collar crime by health care providers. North Carolina Law Review, 67 (4), 855-937. Button, G.J., Brooks, G. & Vincke, P. (2011). The financial cost of healthcare fraud. Portsmouth: University of Portsmouth. Geraadpleegd op 10 februari 2014 via .


52

Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (2014). Wet Toelating Zorginstellingen. Geraadpleegd op 11 juni 2014 via < http://www.wtzi.nl/ >. Clarke, M. (1989). Insurance fraud. The British Journal of Criminology, 29 (1), 1-23. Cohen, L.E. & Felson, M. (1979). Social change and crime rate trends: A routine activity approach. American Sociological Review, 44 (4), 588-608. Cornish, D.B. & Clarke, R.V. (1987). Understanding crime displacement: An application of rational choice theory. Criminology, 25 (4), 933-947. Cressey, D.R. (1950). The criminal violation of financial trust. American Sociological Review, 15 (6), 738-743. Decorte, T. (2009). Kwalitatieve data-analyse in het criminologisch onderzoek. In T. Decorte & D. Zaitch (red.), Kwalitatieve methoden en technieken in de criminologie (pp. 433464). Leuven: Acco. Domirney, J., Fleming, A.S., Kranacher, M. & Riley, R.A. (2012). The evolution of fraud theory. Issues in Accounting Education, 27 (2), 555-579. doi: 10.2308/iace-50131 DSW (2012). Rapport Verslavingszorg. Schiedam: DSW. Erp, J. van (2007). Informatie en communicatie in het handhavingsbeleid: Inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Erp, J. van (2009). Naming and shaming in het markttoezicht. Een onderzoek naar de openbaarmaking van sancties op de financiële markt. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Erp, J. van & Mein, A.G. (2013). Doelgroepenanalyse declaratiepraktijk medisch specialistische zorg. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut. Evans, R.D. & Porche, D.A. (2005). The nature and frequency of medicare/medicaid fraud and neutralization techniques among speech, occupational, and physical therapists. Deviant Behavior, 26 (3), 253-270. doi:10.1080/01639620590915167


53

Freeman, V.G., Rathore, S.S., Weinfurt, K.P., Schulman, K.A. & Sulmasy, D.P. (1999). Lying for patients. Physician deception of third-party payers. Archives of Internal Medicine, 159, 2263-2270. doi:10.1001/archinte.159.19.2263 Friedrichs, D.O. (2010). Trusted criminals. White collar crime in temporary society. Belmont: Wadsworth Cencage Learning. Geerken, M.R & Gove, W.R. (1975). Deterrence: Some theoretical considerations. Law & Society Review, 9 (3), 497-513. Groot, W. & Maassen- van den Brink, H. (2013). Politiek onderschat risico’s zorgfraude. Geraadpleegd op 5 juni 2014 via . Hirschi, T. (1969). Causes of delinquency. Berkeley: University of California Press. Hockenbury, D.H. & Hockenbury, S.E. (2007). Discovering psychology. New York: Worth Publishers, p. 324. Huisman, W. & Beukelman, A. (2007). Invloeden op regelnaleving door bedrijven. Inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Hyman, D.A. (2001). Health care fraud and abuse: Market change, social norms, and the trust "reposed in the workmen". The Journal of Legal Studies, 30 (2), 531-567. doi:10.1086/324674 Kamerstukken II 2012/13, 28 828, nr. 30. Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 50. Bijlage Plan van aanpak fraude in de zorg. Bijlage: Stand van zaken activiteiten beleidsagenda TIZ september 2013. Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 52. Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 53. Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 54.


54

Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 57. Kleemans, E. (2001). Rationele keuzebenaderingen. In E. Lissenberg, S. van Ruller & R. van Swaaningen (red.), Tegen de regels IV. Een inleiding in de criminologie (pp. 153-170). Nijmegen: Ars Aequi Libri. Maesschalk, J. (2009). Methodologische kwaliteit in het kwalitatief criminologisch onderzoek. In T. Decorte & D. Zaitch (red.), Kwalitatieve methoden en technieken in de criminologie (pp. 119-146). Leuven: Acco. Nederlandse Zorgautoriteit (2013a). Rapport Onderzoek Zorgfraude. Utrecht: NZa. Nederlandse Zorgautoriteit (2013b). Rapport toezichtonderzoek cGGZ, vervolg Europsyche. Utrecht: NZa. Nederlandse Zorgautoriteit (2013c). Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ. Utrecht: NZa. Nederlandse Zorgautoriteit (2014a). Boetebesluit St. Antonius Ziekenhuis. Utrecht: NZa. Nederlandse Zorgautoriteit (2014b). Boete van NZa voor St. Antonius Ziekenhuis. Geraadpleegd op 9 juni via < http://www.nza.nl/publicaties/nieuws/Boete-van-NZavoor-St.Antonius-Ziekenhuis/>. Nederlandse Zorgautoriteit (2014c). Monitor Zorginkoop. Utrecht: NZa. Nederlandse Zorgautoriteit (2014d). Samenvattend rapport Rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet 2012. Utrecht: NZa. Openbaar Ministerie - Functioneel Parket (2013). Risico's op fraude waardoor de overheid wordt benadeeld. Vanuit het perspectief van het Openbaar Ministerie. Geraadpleegd op 12 juni via . Rashidian, A., Joudaki, H. & Vian, T. (2012). No evidence of the effect of the interventions to combat health care fraud and abuse: A systematic review of literature. PLOS ONE, 7 (8), 1-8. doi:10.1371/journal.pone.0041988


55

Ruller, S. van (2001). Sancties. In E. Lissenberg, S. van Ruller & R. van Swaaningen (red.), Tegen de regels IV. Een inleiding in de criminologie (pp. 387-412). Nijmegen: Ars Aequi Libri. Schoorens, G. (2010). Naar een nationale strategische aanpak van de strijd tegen fraude. Leuven: Openbaar Ministerie. Simpson, S.S. (2013). White-collar crime: A review of recent developments and promising directions for future research. The Annual Review of Sociology, 39, 309-331. doi:10.1146/annurev-soc-071811-145546 Sparrow, M.K. (1998). Fraud control in the health care industry: Assessing the state of the art. National Institute of Justice. Research in Brief, 1-11. Sparrow, M.K. (2000). License to steal: How fraud bleeds America's health care system. United States of America: Westview Press. Sutherland, E.H. (1949). White collar crime. New York: Dryden Press. Sykes, G.M. & Matza, D. (1957). Techniques of neutralization: A theory of delinquency. American Sociological Review, 22 (6), 664-670. Taskforce Integriteit Zorgsector (2013). Convenant verbetering bestrijding van zorgfraude. Geraadpleegd op 6 juni via < http://www.rijksoverheid.nl/documenten-enpublicaties/convenanten/2013/03/07/convenant-verbetering-van-bestrijdingzorgfraude.html>. Tromp, N., Snippe, J., Bie, E. de & Bieleman, B. (2010). Preventieve maatregelen horizontale fraude. Groningen: Stichting Intraval. Veen, R. van der & Groenendijk, N. (2003). Frauderisico-analyse gezondheidszorg. Enschede: Universiteit Twente. Viaene, S. & Dedene, G. (2004). Insurance fraud: Issues and Challenges. The Geneva Papers on Risk and Insurance, 29 (2), 313-333. doi:10.1111/j.1468-0440.2004.00290.x


56

Weerman, F.M. (2001). Controlebenaderingen. In E. Lissenberg, S. van Ruller & R. van Swaaningen (red.), Tegen de regels IV. Een inleiding in de criminologie (pp. 135-152). Nijmegen: Ars Aequi Libri. Wingerde, C.G. van (2012). De afschrikking voorbij. Een empirische studie naar afschrikking, generale preventie en regelnaleving in de Nederlandse afvalbranche. Nijmegen: Wolf Legal Publishers. Wyna, M.K., Cummins, D.S., VanGeest, J.B. & Wilson, I.B. (2000). Physician manipulation of reimbursement rules for patients. Between a rock and a hard place. Journal of the American Medical Association, 283 (4), 1858-1865. doi:10.1001/jama.283.14.1858 Zorgverzekeraars Nederland (2001). Reden tot zorg. Fout- en fraudegevoeligheid bij zorgverzekeringen. Amsterdam: Compliance Methodology Consultants. Zorgverzekeraars Nederland (2008). Effectiever fraude bestrijden door actiever communiceren. ZN: Zeist. Zorgverzekeraars Nederland (2013). Zorgverzekeraars besparen 1,2 miljard euro door controle zorgnota’s. Toelichting persbericht Controle en Fraudebeheersing 2012. ZN: Zeist. Zorgverzekeraars Nederland (2014a). Kenniscentrum Fraudebeheersing. Geraadpleegd gedurende de periode van februari t/m juni 2014 via . Zorgverzekeraars Nederland (2014b). Reactie op NZa rapport: Zorgverzekeraars hebben controles en fraudebestrijding geïntensiveerd. Geraadpleegd op 10 juni via
fraudebeheersing/actueel/nieuwsbericht/?newsId=4b27d7e1-33c3-44ab-8be352935da1302d>.


Bijlage: Afkortingen AWBZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

CBIG

Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg

CIZ

Centrum indicatiestelling zorg

DBC

Diagnose Behandeling Combinatie

EZb

Expertisecentrum Zorgfraudebestrijding

FIOD

Fiscale Inlichtingen- en Opsporingsdienst

GGZ

Geestelijke Gezondheidszorg

IGZ

Inspectie voor de Gezondheidszorg

IRZ

Integriteitsregister Zorgaanbieders

ISZW

Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid

NZa

Nederlandse Zorgautoriteit

OM

Openbaar Ministerie

TIZ

Taskforce Integriteit Zorgsector

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Wlz

Wet langdurige zorg

Wmg

Wet marktordening gezondheidszorg

WTZi

Wet toelating zorginstellingen

ZN

Zorgverzekeraars Nederland

Zvw

Zorgverzekeringswet

57

Running head: BESTRIJDING VAN ZORGFRAUDE GEPLEEGD DOOR ZORGAANBIEDERS 1

Recommend Documents