Synaps is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum
63
DECEMBER 2007
PUZZELEN MET DE TBC-BACTERIE GRATIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VOOR NIERDONOR? LEVENSREDDENDE ONTPLOFFINGEN BIJ HARTINFARCT
Ruim baan voor slimme moleculen
03
02
Chemotherapie moet een mechanisme op gang brengen dat tumorcellen aanzet tot ‘zelfmoord’. Maar bij sommige patiënten met lymfeklierkanker werkt dat niet. Pathologen Joost Oudejans en Saskia Cillessen ontdekten waarom, en vonden een oplossing in de vorm van ‘slimme moleculen’.
07 NIERDONOREN BELONEN? Een gevoelige kwestie in Uitgelicht.
04
08 TALENTVOLLE STUDENT Het Honours Programma van VUmc heeft Kim Olde Dubbelink gewonnen voor de wetenschap.
10 PORTRET Prof. dr. Armand Girbes over de ‘enge’ intensive care geneeskunde.
14 HOE WERKT DE TBC-BACTERIE? Medisch microbiologe dr. Edith Houben ontleedt de mycobacterium tuberculosis.
16 REVOLUTIONAIRE PILOT BIJ HARTINFARCT Een spannend verhaal over microbellen, ultrageluid en ontploffingen, die bloedproppen bij een hartinfarct moeten openmaken.
10 EN VERDER: 03
EUREKA!
Reuktests bij Parkinson-patiënten 09
KORT EN COLUMN
13
SAMENWERKING
Dagcentrum voor ouderen met zowel psychische als lichamelijke klachten 18
KORT EN AGENDA
20
TOEN & NU
Oogstrelende oogmeetapparatuur
COLOFON
Synaps is het medischwetenschappelijke tijdschrift van VU medisch centrum. Het verschijnt 5 keer per jaar in een oplage van 10.000 exemplaren.
Tekst Mariet Buddingh’, Rob Buiter, Marten Dooper, Leendert van der Ent, Wilma Mik, Mirjam Schöttelndreier, Frank van Wijck Beeld Mark van den Brink, het FotoAtelier, Aad Goudappel, Harry Meijer, Jeroen Oerlemans, Ivar Pel, ShutterStock, Karen Vlieger, VZA/Ton Koene, Zijper museum. Coverfoto: Harry Meijer
Verslaving is een behandelbare hersenziekte Drie hoogleraren willen in een groots onderzoek van VUmc en het AMC aantonen dat verslaving een hersenziekte is, die met medicijnen te behandelen is. De overkoepelende onderzoeksvraag bij dit translationele project is ‘Wat is de relatie tussen impulsiviteit en verslavingsgedrag?’. Een eerdere studie laat zien dat impulsiviteit vooraf gaat aan rookverslaving en niet andersom. En omdat impulsiviteit met medicijnen is te behandelen, biedt dat mogelijkheden voor medicamenteuze behandeling van
20 SYNAPS
NUMMER 63
verslaafden. Lees meer op pagina
18
mensen met de ziekte van Parkinson nog goed kunnen ruiken.
DE EERSTE TEKENEN VAN PARKINSON ZITTEN IN DE NEUS
H
En, is het kwartje al gevallen?
patiënten onderzoeken?
Wat ik in ieder geval al weet is dat deze
Toegegeven, het was niet mijn eigen idee.
patiënten niet alleen last hebben van een
Het was al bekend dat mensen met de ziek-
verhoogde geurdrempel. Los daarvan
te van Parkinson in een vroeg stadium meer
hebben ze inderdaad ook meer moeite om
moeite hebben om geuren waar te nemen.
geuren te onderscheiden en te herkennen.
Verder werkten mee Jacqueline Krijnen, Chel Mertens, Azam Nurmohamed, Alies Struijs
De afdeling neurologie vroeg zich af of niet
Mijn echte Eureka-moment hoop ik te krij-
alleen de geurdrempel verhoogd is, maar of
gen als ik de stapels met MEG-gegevens ga
deze patiënten misschien ook meer moeite
analyseren. Daaruit zou kunnen blijken of
hebben om verschillende geuren te onder-
en zo ja, hoe de hersenen van mensen met
Vormgeving Studio Corina van Riel, Amsterdam
scheiden of te herkennen. Ik vind hersenen
Parkinson anders omgaan met de verwer-
in het algemeen en reuk in het bijzonder
king van geuren.
Druk Roto Smeets GrafiServices, Utrecht Redactieadres dienst communicatie VU medisch centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Tel: (020) 444 3444 Fax (020) 444 3450 E-mail: [email protected]
Een selectie van de artikelen uit Synaps staat ook op: www.VUmc.nl/synaps
OPMERKELIJK
neurologie onderzoekt medisch biologe Sanne Boesveldt of
Hoe verzin je het, de reuk van Parkinson-
Adreswijzigingen [email protected]
16
zijn deze mensen en wat hebben ze onderzocht? Op de afdeling
Redactie Caroline Arps (eindredacteur), Mariet Bolluijt, Edith Krab, Marcel Licher, Jan Spee Adviescommissie Harry Fransen, Sietske Grol, Sonja Meeuwsen, Gerrit Veen
VU medisch centrum en Stichting Buitenamstel Geestgronden werken officieel samen. VU medisch centrum maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): www.nfu.nl © VU medisch centrum. issn: 1381-0812. Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.
EUREKA!
04 SLIMME MOLECULEN AAN HET WERK
Jaarlijks promoveren zo’n 120 wetenschappers aan VUmc. Wie
een fascinerend onderzoeksgebied, vandaar. Gaan neurologen straks reuktestjes doen Dus nu laat je proefpersonen van alles
bij potentiële Parkinson-patiënten?
ruiken?
Dat zal nog wel even duren. Maar de geur
Precies! In totaal 50 mensen met, en
verdwijnt eerder dan de motoriek. Dus op
50 mensen zonder Parkinson bied ik stiften
zichzelf zou een reuktest een mooi onder-
met geuren aan om te zien vanaf welke
deel kunnen worden van een reeks vroeg-
concentratie ze bepaalde geuren waar-
diagnostische testen. Dat sluit ook aan bij
nemen. Ook vraag ik ze de ene afwijkende
waarnemingen uit obductie. De bulbus
geur uit een setje van drie te halen en moe-
olfactorius, het hersengebied dat geuren
ten ze geuren via multiple choice op naam
verwerkt, lijkt in veel gevallen een soort
brengen. In een tweede test bieden we de
haard waar Parkinson begint. Het gebruik
mensen geuren aan terwijl een hypermoder-
van reuktests zal vooral van belang worden
ne MEG-scanner hun hersenactiviteit regi-
wanneer er mogelijkheden komen om de
streert.
ziekte van Parkinson daadwerkelijk af te remmen of te genezen. Tot die tijd moet je voorzichtig zijn met tests die personen
‘Ik vind reuk een
belasten met de wetenschap dat ze beginnende Parkinson hebben, zonder ze een
Paspoort
INHOUD
SYNAPS 63, DECEMBER 2007, DERTIENDE JAARGANG
NAAM:
Sanne Boesveldt GEBOREN:
23 december 1980 OPLEIDING:
Medische biologie, Vrije Universiteit BUITENLAND:
‘reuk-EEG-stage’ in Dresden, Duitsland PROMOTIEONDERZOEK:
Clinical and neurophysiological aspects of olfactory dysfunction in Parkinson’s disease PROMOTOR:
Prof.dr. C.J. Stam / prof.dr. E.Ch. Wolters
fascinerend onder-
behandeling te kunnen bieden. Overigens
zoeksgebied’
het onderscheid tussen Parkinson en andere
eind 2008
ziekten met vergelijkbare verschijnselen.
AMBITIE:
kunnen reuktests al wel een rol spelen bij
PROMOTIEDATUM:
Meer reukonderzoek!
DECEMBER 2007
SYNAPS
04
05
vorm van lymfeklierkanker, overlijdt ondanks intensieve chemotherapie. Dat komt, ontdekten onderzoekers Joost Oudejans en Saskia Cillessen, doordat het mechanisme dat de tumorcellen na chemo moet aanzetten tot ‘zelfmoord’ – apoptose – wordt geblokkeerd. Toedienen van een speciaal hiertoe ontworpen ‘slim molecuul’ kan de apoptose weer vlot trekken.
kregen we van de Amerikanen een
SLIM MOLECUUL MAAKT WEG VRIJ VOOR TUMORCELDOOD
K
‘Al binnen een maand
PATHOLOGIE
PATHOLOGIE
Zo’n 40 procent van de patiënten met een grootcellig B-cel lymfoom, een agressieve
voorraadje anti-XIAP toegestuurd’
Kanker van witte bloedcellen bestaat er in vele soorten en maten. Ontstaat de kanker in het beenmerg, dan wordt deze aangeduid met de term leukemie; ontstaat de kanker in de lymfeklieren dan is er sprake van een lymfoom. ‘Ook lymfomen kunnen weer onderverdeeld worden’, legt patholoog Oudejans uit. ‘Een van de soorten wordt aangeduid met de term “diffuus grootcellig B-cel lymfoom”. Met zo’n 1.200 nieuwe patiënten per jaar is dit type lymfoom de meest voorkomende soort lymfoom in Nederland. En het is bovendien een agressieve vorm van kanker. Als de patiënten niet snel worden behandeld, overlijden ze.’ Probleem is dat bij zo’n 40 procent van de patiënten de behandeling, bestaand uit intensieve chemotherapie aangevuld met een monoklonaal antilichaam, niet werkt. Oudejans: ‘De lymfoomcellen van deze patiënten zijn resistent voor chemotherapie. Op grond van de uiterlijke kenmerken van de tumorcellen of het klinisch beeld, zoals de mate waarin de tumorcellen zich al door het lichaam hebben verspreid, is echter niet op voorhand te voorspellen welke patiënten wel en welke niet goed zullen reageren op chemotherapie.’ De meest voor de hand liggende verklaring is dat dit type lymfoom niet één
SYNAPS
NUMMER 63
homogene ziekte is maar dat er twee vormen zijn. Eén die gevoelig is voor chemotherapie en één chemotherapieresistente vorm. ‘Dat leidt tot de vraag waarin de chemotherapie-gevoelige lymfoomcel verschilt van de chemotherapie-resistente lymfoomcel,’ aldus Oudejans.
Vergeefse poging Dankzij een onderzoekssubsidie van KWF Kankerbestrijding konden Cillessen en Oudejans zich de afgelopen jaren intensief bezig houden met het zoeken naar een antwoord op deze vraag. En met succes. Oudejans: ‘Het effect van een behandeling met chemotherapie berust op het feit dat de chemotherapie onherstelbare schade aanricht in de tumorcellen. In zo’n geval activeert de cel een biochemische route die uitmondt in een gecontroleerde vernietiging van de cel. Dit proces, apoptose of ook wel geprogrammeerde celdood genoemd, voorkomt dat de beschadigde cel in leven blijft en zich blijft vermenigvuldigen. Als uitgangpunt voor ons onderzoek stelden wij dat een fout in de apoptose in de tumorcellen ten grondslag kan liggen aan het gegeven dat sommige patiënten met een lymfoom niet reageren op chemotherapie. Bijvoorbeeld door een verhoogde aan-
maak van eiwitten die de apoptose remmen, zoals in modelsystemen is gevonden. In ons onderzoek werd duidelijk dat chemotherapie-resistente lymfoomcellen zo’n apoptose-remmend eiwit, XIAP geheten, inderdaad in een verhoogde mate aanmaken. Van dit XIAP is bekend dat het een cruciaal eiwit in de apoptose-route, caspase-3 geheten, blokkeert. Wij zagen tot onze verrassing echter ook dat de resistente lymfoomcellen desondanks vreselijk hun best blijven doen de apoptose te laten slagen. Zij maken namelijk ook het eiwit dat aan het begin staat van de apoptose-route, caspase-9, in verhoogde mate aan. Op grond van die gegevens hebben wij de volgende hypothese geopperd. De resistente lymfoomcellen maken caspase-9 aan om de apoptose op gang te brengen. De aanwezigheid van XIAP voorkomt echter dat het proces goed verloopt, waarop de cel extra veel caspase-9 gaat aanmaken in een – vergeefse – poging de cel toch te vernietigen. Je zou het kunnen vergelijken met het in beweging brengen van een auto. Daarbij moet je het gaspedaal intrappen en de koppeling laten opkomen. Het intrappen van het gaspedaal is in dit geval de aanmaak en activering van caspase-9. Caspase-3 is het koppelingspedaal en XIAP is te vergelijken met een baksteen die de ‡
‡
DECEMBER 2007
SYNAPS
SYNAPS
07 7 In november liet de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) aan de minister XIAP antagonist
Chemotherapie
Caspase 9
Caspase 9
van VWS weten dat hij een financiële stimulering van nierdonatie bij leven zowel
Caspase 9
XIA
moreel als praktisch het overwegen waard vindt. Drie reacties op de stelling:
P
Toeval Op dit punt aangekomen stonden Oudejans en Cillessen voor de vraag hoe zij deze hypothese verder experimenteel zouden kunnen toetsen. Het toeval schoot te hulp. ‘Ik stuitte op een kersverse publicatie van Amerikaanse onderzoekers die beschreven hoe zij een ‘bibliotheek’ van zo’n 160.000 chemische verbindingen hadden getest op hun vermogen de binding van het eiwit XIAP aan caspase-3 te verhinderen. Daaruit was uiteindelijk één relatief klein molecuul gerold. We hebben de betreffende onderzoekers meteen een e-mail gestuurd met de vraag of we een hoeveelheid van dat anti-XIAP molecuul, ook wel een “slim molecuul” genoemd, zouden kunnen krijgen. Immers, als onze hypothese zou kloppen, zou het toevoegen van het antiXIAP de blokkade in de apoptose-route in de chemotherapie-resistente lymfoomcellen moeten kunnen opheffen. Je zou hiermee als het ware de baksteen van het koppelingspedaal kunnen afhalen. Eigenlijk tot onze verbazing, kregen we al binnen een maand van de Amerikanen een voorraadje anti-XIAP toegestuurd.’ Oudejans en Cillessen gingen hiermee meteen aan de slag. ‘Tot onze vreugde zagen we dat de tumorcellen afkomstig van patiënten die niet gevoelig zijn voor chemotherapie in aanwezigheid van het “slimme molecuul” inderdaad massaal dood gaan. Toevoegen van extra chemotherapeuticum aan de kweekschaaltjes is niet nodig. De apoptose-route staat in deze cellen door de aanmaak van extra caspase-9 immers al op scherp. Om de vergelijking met de auto weer te maken: het gaspedaal is al maximaal ingedrukt. Anti-XIAP haalt vervolgens de baksteen van de koppeling af waardoor de auto wegscheurt. Omgekeerd zagen we dat het toevoegen van anti-XIAP geen celdood geeft in lymfoomcellen die wel reageren op chemotherapie. Ook dat klopt met onze hypothese: bij deze cellen ligt er immers geen baksteen op de koppeling.’ NUMMER 63
XIA Caspase 3
Caspase 3
‘Geef nierdonoren gratis ziektekostenverzekering’
P
Caspase 3
XIAP
Reageren? Mail naar [email protected]
XIAP
Apoptose
Geen apoptose
Apoptose
Goede prognose
Slechte prognose
Goede prognose
Werking van XIAP-slimme moleculen Bij lymfoompatiënten die goed op standaard chemotherapie reageren (lin-
UITGELICHT
koppeling ingedrukt houdt. In de chemotherapie-resistente lymfomen gaat de cel wel steeds meer gas geven, maar de baksteen op de koppeling voorkomt dat de auto gaat rijden.’
> Illus tratie VUmc<
PATHOLOGIE
06
Drs. Azam Nurmohamed Internist-nefroloog en transplantatiearts VUmc: ‘De RVZ doorbreekt met dit voorstel een taboe. Natuurlijk is het belangrijk dat nierdonoren voor hun nobele daad gecompenseerd worden en schadeloos worden gesteld. Wellicht dat de compensatieregelingen in Nederland nog voor verbetering vatbaar zijn. Echter, door nierdonatie te belonen (dus meer dan alleen compenseren) kan deze nobele daad gedegradeerd worden tot slechts een commerciële daad. Op voorhand is te verwachten, dat met het voorstel van de RVZ vooral de minder bedeelden vatbaar zullen zijn voor deze financiële stimulus. Dit voorstel lijkt derhalve moreel niet acceptabel. Het is overigens uitstekend dat het orgaantekort weer volop de aandacht heeft.’
ker kolom) wordt de apoptose-route geactiveerd door chemotherapie. De lymfoomcellen maken de eiwitten caspase-9 en caspase-3 aan. Uiteindelijk vernietigen de tumorcellen zichzelf. Bij lymfoompatiënten die slecht op chemotherapie reageren is de apoptose-route weliswaar continu geactiveerd (caspase-9 wordt aangemaakt), maar deze wordt uiteindelijk gestopt doordat het eiwit XIAP het eiwit caspase-3 in de route blokkeert (middelste kolom). Door anti-XIAP in de vorm van slimme moleculen toe te voegen (rechter kolom) wordt de blokkade opgeheven. De tumorcellen vernietigen zichzelf waardoor het lymfoom zal verdwijnen.
Voorspellen Met hun onderzoek, inmiddels gepubliceerd in de vakbladen Blood en Clinical Cancer Research, hebben Oudejans en Cillessen aangetoond dat, en verklaard waarom het toedienen van anti-XIAP voldoende is om de apoptose weer vlot te trekken in de chemotherapie-resistente lymfoomcellen. Daarnaast hebben ze het mogelijk gemaakt om van tevoren te voorspellen of een patiënt met een grootcellig B-cel lymfoom baat zal hebben bij chemotherapie of juist anti-XIAP therapie. Oudejans: ‘Als uit een analyse van de tumorcellen blijkt dat er in de cellen geen verhoogde activiteit is van genen die betrokken zijn bij de apoptose, zoals caspase-9 en XIAP, zal het lymfoom gevoelig zijn voor chemotherapie. Als er in de tumorcel wel een verhoogde activiteit is van deze genen, waaronder XIAP, zal de tumorcel resistent zijn voor chemotherapie maar in principe wel
gevoelig zijn voor anti-XIAP therapie.’ Het onderzoek biedt bovendien zicht op een zonniger toekomst aan de 40 procent van de patiënten met een grootcellig B-cel lymfoom die geen baat vinden bij chemotherapie: een behandeling met anti-XIAP. ‘Voordat dit in de kliniek werkelijkheid wordt, moet natuurlijk eerst nog veel onderzoek worden gedaan’, waarschuwt Oudejans. ‘Het effect van anti-XIAP moet worden getest in proefdieren en vervolgens in mensen. Vooralsnog wordt dat onderzoek gedaan in de VS. Mocht dit allemaal gunstig uitpakken, dan zal het middel op commerciële basis geproduceerd moeten worden. Het zal nog de nodige jaren duren voordat we zover zijn. Maar het basale onderzoek naar mogelijke andere toepassingen van anti-XIAP zal verder gaan. Het is niet ondenkbaar dat dit middel ook ingezet kan worden bij andere vormen van kanker, waaronder leukemie.’ ‡
Dr. Alies Struijs Senior adviseur Raad voor de Volksgezondheid en Zorg: ‘Een gratis ziektekostenverzekering is de meest verantwoorde vorm van beloning voor mensen die bij leven een nier afstaan. Dit is immers niet zonder gezondheidsrisico’s. De overheid moet het daarom regelen en laat daarmee ook zien dat het haar ernst is met het terugdringen van het orgaantekort. Overheidsregulering zorgt er bovendien voor dat mensen niet uit financiële nood een nier gaan ‘verzilveren’. Wat je er voor terugkrijgt is zorg zonder premie te hoeven betalen. Er moet iets gebeuren waarmee werkelijk het schrijnend tekort aan orgaandonoren wordt aangepakt. Laten we de situatie voor wat die is, dan gebeurt waar mensen zo bang voor zijn: illegale handel in organen. Waar een koopkrachtige vraag is, ontstaat immers altijd aanbod. Op die plekken waar mensen het armst zijn, zullen vooral jonge mensen uit geldgebrek en vermoedelijk niet altijd echt vrijwillig, nieren af gaan staan.’
Chel Mertens Directeur a.i. Nierpatiënten Vereniging Nederland: Na het voorspelbare en steeds meer manifeste falen van ons huidige postmortale toewijzingssysteem, de daarmee samenhangende vlucht naar levende donaties, en – soms illegale, gevaarlijke, en immorele – escapades in het buitenland, hebben wij hier eindelijk een serieus, concreet en betekenisvol voorstel, waarvan effect mag worden verwacht. Alle krokodillentranen ten spijt die geplengd zijn over ‘handel in organen is verboden’ en ‘donatie moet een gift zijn’. Wij zijn dus voorzichtig positief. Maar er zijn twee grote ‘mitsen’: 1. Mits uitgesloten wordt dat mensen donor worden uit niet-onbaatzuchtige overwegingen. (NB er zijn bijna 300.000 mensen die geen ‡ ziektekostenverzekering – kunnen? – betalen!) 2. Mits postmortale orgaandonatie krachtig wordt gestimuleerd, bijvoorbeeld door een geen-bezwaarsysteem, opdat harten, longen, darmen en levers ook een betere kans op donatie krijgen.
DECEMBER 2007
SYNAPS
ONDERWIJS
DEELNEEMSTER HONOURS PROGRAMMA VUMC:
VOEDSELVERSCHUIVING
‘IK HEB GELEERD ACADEMISCHER TE DENKEN’ ‘Iemand die in het eerste jaar van haar studie Geneeskunde zocht naar een manier zich te onderscheiden van haar driehonderd medestudenten’, zo omschrijft vijfdejaars studente Kim Olde Dubbelink zichzelf. Het Honours Programma van VUmc dat zij volgde, heeft haar gewonnen voor het wetenschappelijk onderzoek.
N
Na haar co-schappen hoopt ze op een opleidingsplaats. Misschien bij inwendige geneeskunde, wellicht bij geriatrie. Een ding weet ze echter al zeker. Ze wil promoveren. Kim Olde Dubbelink verhaalt gedreven over het onderzoek dat zij in het kader van het Honours Programma deed. Ze geeft uitleg over de MEG: het apparaat waarmee zij en haar begeleider, kinderarts Bram Felius, hoopten verschillen te kunnen aantonen in de reactie van de hersenen op voedselgerelateerde stimuli – zoals afbeeldingen van etenswaren – van obese meisjes en van meisjes in een controlegroep. Olde Dubbelink vertelt over de metingen die niets opleverden, maar ook over de verrassende verschillen die de MEG wél liet zien bij rustmetingen. Over hoe de afdeling klinische neurofysiologie haar hielp met de analyse van de MEG-data. Over dat uit het onderzoek blijkt dat de functionele koppelingen tussen hersengebieden in meisjes met obesitas anders lijkt te zijn. Om vervolgens te vertellen hoezeer ze aanvankelijk geneigd was conclusies aan die bevinding te verbinden, maar dat ze geleerd heeft slechts te constateren en nieuwe vragen te stellen. Zo zou ze willen weten of de verandering in functionele koppeling vooraf gaat aan obesitas of dat het andersom is; dat de obesitas de veroorzaker is van het verschil in functionele koppeling. Het enthousiasme van Olde Dubbelink was ook voelbaar tijdens haar eindpresentatie op het afslui-
SYNAPS
NUMMER 63
tend symposium van het Honours Programma. Ze werd beloond met de presentatieprijs. Zelf zegt ze geleerd te hebben academischer te denken. Het moeilijkste, maar ook het meest leerzame vond ze het schrijven, herschrijven en weer opnieuw bijschaven van het wetenschappelijke artikel. Dit artikel, waarvan Olde Dubbelink het gedeeld eerste auteurschap heeft, is nu aangeboden aan de redactie van het peer-reviewed PloS ONE. ‡
Mirjam Schöttelndreier
Zoals half Nederland, gok ik, zie ik alweer op
thema zou worden. Obesitas is in korte tijd
tegen de kerstdagen. Die moeten gevierd wor-
van een vreemd deskundo-begrip een onder-
den, of je nu in het kindje Jezus gelooft of niet.
werp voor het schoolpleinpraatje geworden.
Al was het maar omdat je als samenleving, als
Niet Kerst, en geloven of niet, maar het kerst-
familie, om de zoveel tijd een feest of ritueel
diner, oftewel het Eten zelf is een kwestie van
moet hebben. Singles en kinderloze stellen
goed en kwaad geworden. Van gepast of
kunnen, als ze willen, misschien nog onder de
ongeremd, van verstandig of ongezond.
kerstdruk uit komen. Al zal je ze de kost moe-
Fast food, food-to-go, Amerikaanse huizen
ten geven die de kerstsfeer thuis wilden ont-
zonder eettafel en zonder pannen in de keu-
vluchten en in een vakantiebuitenland er met
ken, in korte tijd is eten een vorm van riskant
hun neus zes keer zo hard op gedrukt werden.
gedrag, een thema van de volksgezondheid
Maar dat terzijde. Wie kinderen krijgt, krijgt
geworden. Niks feestelijks aan. Een wijze
Sinterklaas, Kerst en Pasen er gratis bij.
pedagoog zei ooit dat in het drukke huisgezin zonder tijd, drie keer per week een echt lek-
studeerde wijsgerig-historische pedagogiek en
In de jaren zeventig en tachtig kon je nog maat-
is redacteur van de Volkskrant. Zij schrijft graag
schappijkritisch de kerstdagen door: weg met
kere maaltijd de ‘haarscheuren’ in de onder-
over onderwerpen als gezondheid, opvoeding
het liederlijke welvaartsvreten, doe maar stamp-
linge relaties kan dichten. Een smakeloos
en onderwijs.
pot, uit solidariteit met de derde wereld. Dat
maal vergrootte die scheurtjes juist.
was reuze alternatief. Maar net als de wereld-
Voor een ouderwets culinair kerstdiner is dus
vrede, is die gedachte al lang uit de mode.
ook om ontkerstende redenen toch wat te
Wat ik in die tijd nooit had kunnen bevroeden
zeggen. En voor alle dagen erna, is de peda-
was dat in onze eerste wereld ‘voedsel’ een
gogische tip het overdenken waard.
KORT Wat is wetenschap?
Vlieg op de muur
Onlangs verscheen het boek Leonardo voor
Honours programma Het Honours Programma van VUmc wil studenten detecteren die een bijzonder talent hebben voor het verrichten van medisch
het publiek. Een geschiedenis van weten-
Bert Keizer, ver-
schaps- en techniekcommunicatie, onder
pleeghuisarts,
redactie van Frans Meijman en Stephen
filosoof, schrijver en
Snelders van metametica VUmc en mediahis-
columnist in
toricus Onno de Wit. Het boek onderzoekt de
Medisch Contact en
Geschiedenis van zorgverzekering
ontwikkeling van wetenschaps- en techniek-
Trouw heeft recentelijk op de afdeling neuro-
communicatie vanuit een lange-termijnper-
chirurgie van VUmc inspiratie opgedaan voor
wetenschappelijk onderzoek. In het tweede
Op 11 en 12 januari 2008 organiseert het
spectief. De artikelen maken duidelijk dat
een nieuw boek. Keizer volgde patiënten van
studiejaar maken de programmadeelnemers
kenniscentrum historie zorgverzekeraars
wetenschapscommunicatie geen éénrich-
opname tot ontslag, zat veel op de arts-assi-
tingsverkeer is, maar al sinds de
via zogenoemde snuffelstages kennis met
een congres over de verzekering van zorg in
vier van de tien terreinen van het weten-
Nederland en Duitsland van 1880 tot 2006.
Middeleeuwen met
schappelijk focusonderwijs van VUmc.
Het kenniscentrum is een onderdeel van de
en door het
‘Ik was een vlieg op de muur en hield de boel
Daarnaast volgen zij een aantal faculteits-
afdeling metamedica van VUmc. Een van zijn
publiek bedreven
zo goed mogelijk in de gaten.’ Hij moest wel
COLUMN
09
NIEUWS
08
stentenkamer bij gesprekken en was aanwezig bij operaties.
overstijgende vakken. In het derde studie-
doelstellingen is bijdragen aan de ontwikke-
wordt.
wennen. ‘Ik vond het nog elke dag heel span-
jaar wordt een onderzoeksvoorstel opgezet
ling van het Nederlandse zorgverzekerings-
Het is deze com-
nend. En als ik thuiskwam was het weer net
en uitgevoerd. Uiteindelijk moet het pro-
stelsel door het verrichten van kwalitatief
municatie die
als vroeger toen ik co-assistent was, ik was
gramma leiden tot de publicatie van min-
wetenschappelijk onderzoek. Tijdens het
bepaalt wat weten-
er zo vol van dat ik echt alles moest vertel-
stens een artikel als eerste auteur in een
congres vindt ook de presentatie plaats van
schap is.
len.’ Verwacht wordt dat het boek eind 2008,
peer-reviewed tijdschrift.
het boek Tussen volksverzekering en vrije
Prijs € 37,50. ISBN
begin 2009 verschijnt. www.vu-uitgeverij.nl
markt. Verzekering van zorg op het snijvlak
97 890 8659 131 2.
van sociale verzekering en gezondheidszorg Meer weten? Kijk op www.VUmc.nl/afdelin-
1880 – 2006.
gen/aankomende-studenten-geneeskunde/
Meer info over het congres op
Té kort door de bocht voor u?
Over-de-opleiding/Honours-Programme/
www.metamedicaVUmc.nl/khz
Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
DECEMBER 2007
SYNAPS
10
11
IC-GENEESKUNDE
IC-GENEESKUNDE
HOOGLERAAR INTENSIVE CARE GENEESKUNDE ARMAND GIRBES:
‘IC-MEDEWERKERS MOETEN VAN ALLE MARKTEN THUIS ZIJN’ Bijna tien jaar geleden kwam Armand Girbes naar VUmc om een geïntegreerde intensive care voor volwassenen op te zetten. In 2001 stond die er en werd hij benoemd tot de eerste kernhoogleraar IC-geneeskunde. ‘Ik wil graag het verschil uitmaken of een
V
patiënt blijft leven of niet.’
Voor veel mensen, zelfs voor veel artsen, kleeft er aan intensive care geneeskunde iets engs. De patiënten worden kunstmatig in slaap gehouden, liggen aan allerlei apparaten, overal klinken piepjes en belletjes en artsen en verpleegkundigen draven heen en weer. ‘IC-geneeskunde gaat over leven en dood’, verklaart Girbes. ‘Bij ons op de afdeling liggen mensen van wie de vitale functies zijn bedreigd, soms allemaal tegelijkertijd – in meer of mindere mate.’ Artsen en verpleegkundigen op de IC moeten dus van alle markten thuis zijn. En dat is precies wat de generalist Girbes aanspreekt. ‘Ik kan er veel van mijn brede belangstelling en het integraal denken over een patiënt in kwijt.’
Discipline Patiënten belanden op de IC na een ernstig ongeluk. Of komen van andere afdelingen, bijvoorbeeld na een grote operatie aan het hart, de longen, de buik, het hoofd, of met ernstige infecties. Tot 20 jaar geleden werden dergelijke patiënten behandeld door de diverse afzonderlijke specialismen. Girbes: ‘Er gingen dus ik SYNAPS
NUMMER 63
weet niet hoeveel artsen over één patiënt. Je kunt je voorstellen dat dat niet de meest ideale situatie is.’ Sinds de komst van apart geschoolde intensivisten, werkend op een aparte, geïntegreerde IC is de overlevingskans van patiënten enorm verbeterd, de ligduur verkort en zijn de kosten gedaald. Deze gunstige ontwikkelingen komen mede voort uit een goed gestructureerde organisatie. Girbes: ‘Mijn motivatie is de patiënt de best mogelijke behandeling te geven. Vroeger dacht ik dat te bereiken door de allerbeste dokter te worden. Later zag ik in dat goede zorg sterk afhankelijk is van de hele omgeving en de samenwerking tussen alle professionals. Dus moet je de dingen strak organiseren waarbij je discipline vraagt van iedereen. Samen met het verpleegkundig hoofd en het
hele team heb ik heel hard gewerkt aan die organisatie en een goede werksfeer.’ De resultaten mogen er zijn. Patiënten van de IC van VUmc hebben meer kans om te overleven dan je op grond van een algemeen gemiddelde zou mogen verwachten, zo blijkt uit de getallen van de afgelopen jaren. Het aantal longontstekingen dat patiënten door de beademing op de IC oplopen, ligt ver onder het landelijk gemiddelde. De evaluaties van tevredenheid onder patiënten en familieleden leveren vrijwel altijd een ruime 9 op. ‘Bij ons is de patiënt een individu. Dat is een speerpunt van ons. Het verwijt dat een patiënt zich een nummer voelt, gaat me door merg en been. Dus leiden we mensen op om gesprekken te voeren met familie.’ ‡
‘Het verwijt dat een patiënt zich een nummer voelt, gaat me door merg en been’ DECEMBER 2007
SYNAPS
12
13
SAMENWERKING
IC-GENEESKUNDE
VUmc streeft naar een nauwe samenwerking met andere ziekenhuizen, onderzoeksinstituten en organisaties, zowel op lokaal, regionaal, nationaal als internationaal niveau. Op 1 januari 2008 gaan de Stichting Buitenamstel Geestgronden (SBG) en VUmc een officieel partnerschap aan. Het eerste en belangrijkste doel van de samenwerking – de kwaliteit van zorg verbeteren voor patiënten met zowel psychiatrische als lichamelijke klachten – krijgt begin 2008 al vorm in een ‘centrum voor
ouderengeneeskunde Amsterdam - COGA VUmc’.
< tek s t C a r o l i n e A r p s fo to S h u t t e r s t o c k >
Momenteel werken Armand Girbes en zijn medewerkers aan geïllustreerde handleidingen van gebruikte operatietechnieken op de IC voor nieuwe medewerkers.
‘Naar aanleiding van een terugkomdag voor patiënten gaan we onderzoek doen naar dromen tijdens de opnametijd’ Toonaangevend Wetenschappelijk IC-onderzoek is wereldwijd nog een tamelijk onontgonnen gebied. Logisch voor zo’n jong vakgebied. Een extra hobbel voor het binnenhalen van subsidies is dat de patiëntengroep lastig valt te definiëren. Iemand die na een openhartoperatie op de IC belandt, zal eerder worden gecategoriseerd als een hartpatiënt dan een IC-patiënt. Toch hebben Girbes en zijn mensen al tal van publicaties op hun naam staan. Over voorspellers van een
infectie, over de bijnieren die danig op de proef worden gesteld bij IC-patiënten. Er wordt klinisch farmacologisch onderzoek gedaan; medicijnen doen bij een IC-patiënt iets anders dan bij een gezonde vrijwilliger. Er loopt een uitgebreid onderzoek naar het voorkomen van lekkage in de longvaatjes als gevolg van beademing en ontsteking. Samen met nefrologie zoekt IC geneeskunde naar de beste nierfunctievervangende therapie. En hoe kan Viagra helpen bij ernstige longschade? De invloed van
Onderzoek naar koelen Momenteel loopt er op de IC van VUmc een onderzoek naar het voorkomen van zogenaamde ‘secundaire schade’: extra beschadiging van de hersenen veroorzaakt door diverse processen die pas ná een reanimatie op gang komen. Voorkomen van deze schade kan onder meer door hypothermie: breng de lichaamstemperatuur naar 32 ˚C. Bijvoorbeeld door de patiënt op en onder een heel koud matras te leggen, of door hem koude infusen toe te dienen. Andere mogelijkheden zijn een tent om de patiënt te ‘bouwen’ en
voeding op het herstel van IC-patiënten is een belangrijk onderzoeksthema, dat samen met het voedingsteam is opgepakt. Geen slechte score. ‘Vergeleken met andere faculteiten in Nederland doen we het bijzonder goed’, zegt Girbes. ‘Maar tevreden ben ik pas als we in de komende tien jaar ook grootschaliger onderzoek kunnen doen en toonaangevende subsidies binnenhalen.’
het vinden van de beste methode van hypothermie.
SYNAPS
NUMMER 63
Drs. Oscar de Vries,
Dr. Max Stek,
internist-geriater VUmc
psychiater SBG, gespecialiseerd in ouderen
‘COGA VUmc is nog een werktitel. We begin-
‘Bij Stichting Buitenamstel Geestgronden
nen klein met een multidisciplinair dagcen-
komen vaak oudere verwarde of ernstig som-
Dromen
trum voor ouderen, een samenwerking tus-
bere patiënten terecht die tegelijkertijd licha-
Een nieuw thema voor onderzoek kwam naar voren naar aanleiding van een terugkomdag voor patiënten. ‘We waren benieuwd wat er leeft onder de patiënten, hoe ze de opnametijd bij ons hebben ervaren, of er nog vragen waren. De mensen vertelden bijvoorbeeld dat ze enorm levendig dromen, waar ze veel last van hebben. Waar komt dat door? Door de beademing wellicht, of spelen andere factoren een rol? Ook aan de nazorg voor onze patiënten gaan we aandacht besteden.’ Girbes wil zijn passie voor het vak met zoveel mogelijk mensen delen. Vandaar dat hij een website bouwde waarop onder meer de richtlijnen van de afdeling zijn na te lezen, de nieuwste onderzoeksresultaten en een neerslag van zijn lezingen. ‘Wel zo makkelijk, toch?’ ‡
sen psychiatrie, neurologie en interne
melijke aandoeningen hebben – bloedarmoe-
daarin koude lucht te pompen, of slangen op het lichaam te bevestigen waardoor koud water stroomt. Het onderzoek richt zich op
MULTIDISCIPLINAIR DAGCENTRUM OUDEREN
Lees meer op www.armandgirbes.com
geneeskunde. We gaan de patiënten voorna-
de, hart- en vaatziekten. Soms zijn deze ziek-
melijk behandeladvies voor hun huisarts
tes zelfs de oorzaak van hun psychiatrische
meegeven.
klachten. Elke specialist bekijkt de patiënt
Dat juist deze drie disciplines samenwerken
vanuit zijn of haar vakgebied en dat is in
is logisch. Bij ouderen hangen veel lichamelij-
zulke gevallen te eenzijdig. De krachtenbun-
ke aandoeningen samen met psychische pro-
deling in het multidisciplinaire dagcentrum,
blemen, zoals depressies of angststoornissen.
waar de patiënt in één dag door zowel de
Maar ook met neurodegeneratieve aandoe-
geriater, de neuroloog als de psychiater kan
ningen zoals dementie of de ziekte van
worden gezien, is dus hard nodig. Bovendien
Parkinson. In het dagcentrum zijn de drie spe-
zorgt intensieve samenwerking met de eer-
cialismen op academisch niveau geïnte-
stelijn, thuiszorg en soms ook verpleeghuis-
greerd, en dat moet resulteren in de beste
geneeskunde voor adequate hulp. De meeste
behandeling.
oudere patiënten willen tenslotte zo lang
De toekomstige fusie tussen SBG en VUmc is
mogelijk zelfstandig thuis functioneren.
niet de enige reden om juist in VUmc een
Ook het wetenschappelijk onderzoek naar
centrum voor ouderengeneeskunde op te zet-
psychische stoornissen bij ouderen zal door
De exacte
ten. Ons verzorgingsgebied Amsterdam-Zuid,
de samenwerking een impuls krijgen. Bij de
openingsdatum van
Amstelveen en Buitenveldert, is het meest
vakgroep psychiatrie van VUmc loopt al veel
het multidisciplinair
vergrijsde stedelijke gebied van heel
onderzoek en de medewerkers van SBG ken-
dagcentrum
Nederland. Nergens in de Randstad vind je
nen de problematiek van thuiswonende
zal worden bekend-
zoveel ouderen, en daarmee ook multimorbi-
ouderen goed, want zij komen regelmatig bij
gemaakt op
de oudere patiënten, bij elkaar.’
de patiënten thuis.’
www.VUmc.nl
DECEMBER 2007
SYNAPS
15 DR. EDITH HOUBEN ONTLEEDT TBC-BACTERIE
EEN ALTERNATIEF VOOR ANTIBIOTICA
< tekst F r a n k v a n W i j c k foto M a r k v a n d e n B r i n k>
Tuberculose vormt in grote delen van de wereld een toenemende dreiging. Door migratie kan
Bijzonder transportsysteem
het zich ook verspreiden naar gebieden die nu nog relatief veilig zijn, zoals Nederland. Medisch microbiologe Edith Houben onderzoekt hoe de ziekteverwekkende bacterie de patiënt aantast. Dat moet op termijn tot een nieuw vaccin kunnen leiden, en misschien zelfs tot een remmer.
SYNAPS
NUMMER 63
K
Kort na de Tweede Wereldoorlog was tbc nog een groot probleem in Nederland. De komst van antibiotica in de jaren zestig veranderde dat ingrijpend. Behandeling met antibiotica was tijdrovend, maar bleek wel effectief. Inmiddels is het probleem in Nederland onder controle en heeft ons land internationaal erkende expertise op het gebied van tbc-bestrijding opgebouwd. Toch dreigen internationaal nieuwe problemen die mogelijk ook ons land niet onberoerd zullen laten. ‘Een belangrijk probleem binnen Oost-Europa en Centraal-Azië is de komst van antibiotica-resistente bacteriën’, zegt dr. Edith Houben. ‘Er is zelfs al een stam gedefinieerd waartegen geen enkel antibioticum werkt. Een ander probleem is de combinatie van tbc en hiv. Hiermee hebben vooral de ontwikkelingslanden te kampen. Bij iemand die in wezen gezond is, is tbc wel te bestrijden. Maar in combinatie met hiv wordt het gehele immuunsysteem buiten werking gesteld.’ Bovendien is de behandeling in sommige ontwikkelingslanden erg ineffectief en soms wordt zelfs helemaal geen behandeling gegeven. De ziekte kan dan snel om zich heen grijpen.
Edith Houben werkt op de afdeling medische microbiologie en infectiepreventie van VUmc. Ze heeft zojuist een VENI-beurs gekregen om onderzoek te doen op het gebied van tbc. De nadruk ligt hierbij op het transportsysteem dat de bacterie gebruikt om de eiwitten uit te scheiden die de gastheer aantasten. Ze legt uit: ‘Naar de vraag welk eiwit, of welke combinatie van eiwitten precies de gastheer aantasten, bestaat al geruime tijd interesse. Tot nu toe zijn hierin echter niet veel vorderingen gemaakt. Een nieuwe manier om achter deze
ziekte-inducerende eiwitten te komen, is om te kijken naar hoe de uitscheiding van deze eiwitten door de bacterie plaatsvindt.’ Bij mycobacterium tuberculosis blijkt een bijzonder transportsysteem betrokken te zijn. Het feit dat de DNA-code van deze bacterie inmiddels ontrafeld is, speelt Houben in de kaart. De bacterie onderscheidt zich duidelijk van andere bacteriën. Er zijn clusters van eiwitten in te ontdekken die mogelijk samen een transportsysteem vormen dat weer andere, ziekmakende eiwitten uitscheidt. ‘Dat gegeven is mijn vertrekpunt’, zegt Houben. ‘Op basis van deze kennis kan ik proberen het transport-systeem uit de bacterie te halen en de architectuur ervan in beeld te brengen.’
Interieur van een tbc-huisje in de jaren ‘20 van de vorige eeuw, toen tbc nog een groot probleem was in Nederland. De patiënten lagen er overdag in om door frisse lucht, rust en goed eten te genezen. De huisjes konden draaien, zodat de patiënt met de zon kon meebewegen. De zuster kwam een keer per dag om de patiënt te wassen.
MEDISCHE MICROBIOLOGIE
MEDISCHE MICROBIOLOGIE
14
Worsteling Intensief puzzelwerk
Houben heeft hulp van twee aio’s bij het onderzoek naar hoe het transportsysteem de eiwitten herkent die de bacterie wil uitscheiden. Een van die aio’s gaat samen met Houben de opbouw van het transportsysteem bestuderen en de interacties tussen de eiwitten van dit systeem en de ziekmakende eiwitten. Dit is puzzelwerk, want de twee gaan kijken of het systeem nog werkt als je er één eiwit uit laat. Ook gaan ze onderzoeken hoe de ziekmakende eiwitten werken op de gastheercel. Houben vertelt: ‘We werken met een op de afdeling ontwikkeld zebravis-infectiemodel. We infecteren de vissen met mycobacterium marinum, een broertje van mycobacterium tuberculosis. Die is voor de mens minder gevaarlijk, maar veroorzaakt in vissen een erg op tuberculose lijkende ziekte.’ Het onderzoek waarvoor Houben nu de VENI-beurs heeft gekregen, ligt in het verlengde van eerder onderzoek naar mycobacterium tuberculosis dat ze in Zwitserland deed. De subsidie is voor een periode van drie jaar. ‘Lang genoeg om met resultaten te kunnen komen’, stelt ze.
Daarna zijn er twee mogelijke oplossingsrichtingen. De uitkomsten van het huidige onderzoek kunnen de aanzet vormen tot de ontwikkeling van een nieuw vaccin. Maar de tweede optie spreekt Houben veel meer aan. Ze vertelt: ‘Als je de structuur van het systeem kent, kun je heel effectief zoeken naar een remmer die het transportsysteem blokkeert. Dat zou natuurlijk nog veel mooier zijn. Het zou namelijk betekenen dat we een alternatief kunnen bieden voor de klassieke antibiotica.’ Ook bij dat vervolgonderzoek wil ze weer graag betrokken zijn. ‘De laatste jaren vindt volop onderzoek plaats naar tbc’, vertelt ze. ‘Het is echt een worsteling, want bij tbc is sprake van een ingewikkelde interactie tussen bacterie en gastheer. Ook de celwand is onderwerp van talrijke studies. Die geeft de bacterie veel bescherming omdat hij erg ondoordringbaar is.’ Ondoordringbaar is hij dus blijkbaar ook voor wetenschappelijk onderzoek. ‘Juist dat maakt het zo’n uitdaging om hiermee bezig te zijn’, zegt Houben. ‘In dit onderzoek zijn nog heel veel stappen te zetten. En dat vind ik het leuke van wetenschap bedrijven.’ ‡
‘We werken met een zebravisinfectiemodel’
DECEMBER 2007
SYNAPS
16
17
CARDIOLOGIE
CARDIOLOGIE
Door tijdens een hartinfact met ultrageluid microbellen tegen verse stollingen te laten ontploffen, ontstaan gaten in de bloedproppen. Daardoor krijgen antistollingsmiddelen de kans veel effectiever in te grijpen. Dat is althans wat diermodellen suggereren; half november ging een pilotproject in VUmc van start dat moet aantonen of het bij mensen ook zo werkt.
LEVENSREDDENDE ONTPLOFFINGEN
U
Ultrageluid is al tientallen jaren ingeburgerd in de diagnostiek. En sinds jaren doen micro(gas)bellen dienst als contrastmiddel voor ultrasone beeldvorming. Gasbellen in de bloedbaan? Inderdaad: belletjes met een inhoud van minder dan 200 µl vormen geen gezondheidsrisico. De fosfolipide microgasbellen waar het bij de ultrasone beeldvorming om gaat zijn veel kleiner. Met een doorsnede van 3 µm zijn ze half zo groot als een rode bloedcel en kunnen ze dus overal in het vasculaire systeem doordringen. Staaf dynamiet
Dat kenmerk komt voor therapeutische doeleinden goed van pas. Half november startte een pilotproject in VUmc met een revolutionaire therapeutische toepassing van microbellen en ultrageluid. Cardioloog dr. Otto Kamp: ‘Dit klinisch onderzoek betekent de wereldprimeur voor therapeutische toepassing van ultrageluid bij hartinfarcten. Het moet vaststellen of microbellen en ultrageluid bijdragen aan het openen van verstopte vaten tijdens het hartinfarct. Patiënten waarvan het ECG een hartinfarct doet vermoeden, krijgen na een check op contra-indicatie al in de ambulance een cocktail van medicijnen SYNAPS
NUMMER 63
met daarbij antistollingsmiddelen.’ Deze middelen kunnen tijdens de rit een minuut of tien inwerken. Bij aankomst in VUmc staat een team klaar om de patiënt meteen te behandelen. Kamp: ‘De patiënt krijgt een infuus met microbellen. Onder invloed van ultrageluid worden de belletjes vervolgens op de juiste plek met een zodanig energieniveau in trilling gebracht, dat ze knappen.’ De ultrageluidsdruk ligt bij deze therapeutische toepassing ongeveer tien keer zo hoog als bij de beeldvormende diagnostische toepassing. Als de belletjes ontploffen, komt het gas eruit vrij. Kamp: ‘Deze kleine ontploffing veroorzaakt shear stress, wrijving, die als het ware gaten in het verse stolsel schiet. Door die gaten kunnen de stolseloplossende medicijnen beter in de stolsels doordringen en daardoor effectiever hun werk doen. Dat hebben we in diermodellen aangetoond.’ Vergelijk het met een staaf dynamiet en een bunker: leg je de staaf los op de bunker en laat je hem ontploffen dan gebeurt er weinig, boor je eerst een gat in de bunker en steek je de staaf daarin, dan springt het beton uit elkaar. Alleen is het resultaat met de microbellen niet vernietigend, maar kan het juist levensreddend zijn.
Veiligheid voorop
Het pilotproject is mogelijk dankzij een KNAW-bijdrage, uitgereikt door het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN). Voor de pilot komen in principe patiënten in aanmerking die vanaf de ambulanceposten Zaandam en Purmerend naar VUmc komen met de klassieke indicatie pre-hospitale trombolyse. Kamp legt uit: ‘De werkwijze is alleen zinvol voor patiënten die minimaal tien minuten in de ambulance verblijven. De duur van de rit kan dan nuttig worden gebruikt om de antistollingsmiddelen te laten inwerken. Patiënten die al na een kortere rit aankomen nemen we niet mee in de pilot; hen dotteren we meteen na aankomst in het ziekenhuis, zoals we nu ook al doen. Maar we verwachten in de toekomst met de nieuwe werkwijze een zelfde of zelfs beter resultaat dan met deze primaire dotterbehandeling te bereiken.’ De gerandomiseerde pilotstudie zal in
totaal zo’n zestig patiënten omvatten. ‘Veiligheid staat daarbij voorop. Daarom krijgen de patiënten die we volgens de nieuwe methode behandelen ook de gebruikelijke dotterbehandeling, nadat we hebben vastgesteld hoeveel vaten er open zijn na afloop van de innovatieve behandeling. Van elk cohort van tien patiënten melden we de resultaten bij de medisch-ethische commissie. VUmc zal twintig patiënten in de pilot opnemen. De universitaire medische centra van Utrecht, Rotterdam en Nijmegen nemen samen veertig patiënten voor hun rekening.’ Precisielogistiek
VUmc geeft daarbij de ervaringen door die bijvoorbeeld op het gebied van de logistiek zijn opgedaan. ‘Hoogwaardige logistiek is essentieel voor het toepassen van de nieuwe werkwijze’, beklemtoont Kamp. ‘Het vergt een zeer nauwe samenwerking tussen ziekenhuis en ambulan-
‘Dit project vergt nauwkeurige samenwerking tussen ziekenhuis en ambulancepersoneel’
cepersoneel, bijvoorbeeld omdat er maar een tijdsvenster van een kwartier beschikbaar is tussen het toedienen van de trombolysemiddelen en de behandeling met ultrageluid en microbellen. Met het Livenet-protocol – een systeem om vanuit de ambulance een ECG te verzenden naar een hartcentrum met dotterfaciliteit – beschikken we in de regio Amsterdam over de “precisielogistiek” die een absolute randvoorwaarde is voor deze nieuwe behandelmethode.’ De nieuwe werkwijze maakt eerder ingrijpen mogelijk. Het zal duidelijk zijn dat hoe eerder wordt ingegrepen, hoe minder schade de patiënt ondervindt. Inzet van de pilot is, om tenminste de helft van de vaten open te hebben voordat hartkatheterisatie plaatsvindt. Nu is dat twintig tot dertig procent. ‘En we denken aan een toekomst waarin we dankzij deze werkwijze alle vaten al in de ambulance open hebben’, aldus Kamp. ‘Dat is wel een stap verder. In dat geval zou de behandeling met microbellen en ultrageluid met een transducer op de borst al in de ambulance moeten plaatsvinden. Dit vraagt een verdere en meer nauwkeurige afstemming van de medicijncocktail in combinatie met specifiek afgeregeld ultrageluid.’ ‡
DECEMBER 2007
SYNAPS
KORT
Een selectie uit opvallend nieuws op medischwetenschappelijk gebied
AGENDA
Optimale bedbezetting Hoe zorg je op een ziekenhuisafdeling voor een optimale bedbezetting? ‘Vaak is het aantal bedden historisch bepaald, een echte logica zit er niet achter.’ zegt ir Arnoud de Bruin
Té kort door de bocht voor u? Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
van het nieuwe Patient flow Improvement
Een selectie uit cursussen, symposia, congressen, promoties en oraties.
Center Amsterdam (PICA). Dit kenniscentrum patiëntenlogistiek is een samenwerking tussen VUmc en de VU Faculteit der Exacte wetenschappen. ‘Met gebruik van wiskundige technieken en modellen kunnen wij de
Handeczeem aangepakt
loog en gespecialiseerde verpleegkundige.
patiëntenstroom kwantificeren. Dat doen we
‘Handeczeem is een chronische ziekte, die
Die testpersonen krijgen niet alleen medica-
onder andere met behulp van simulatiemo-
grote problemen en hoge kosten veroorzaakt
menten, maar ook advies en hulp bij de beno-
dellen, die rekening houden met de variabili-
in veel beroepsgroepen, van kappers tot
digde werkaanpassingen en gedragsverande-
teit in zorgprocessen. Kwantitatief-logistieke
automonteurs’, aldus dr. Han Anema van de
ringen. De patiënten worden nog een jaar na
experts van de universiteit werken samen
afdeling sociale geneeskunde VUmc. In janua-
de behandeling gevolgd om te kijken of de
met artsen en managers uit het ziekenhuis.
ri 2008 start onder zijn leiding een groot
klachten niet terugkomen. Het onderzoek
Zo proberen we een balans te vinden tussen
onderzoeksproject naar de beste multidisci-
moet bewijzen dat deze aanpak tot een lager
de juiste kwaliteit van zorg en de kosten.’
plinaire aanpak van handeczeem. Naast VUmc
arbeidsverzuim leidt en bovendien minder
Kijk op www.VUmc.nl/pica
nemen ook UMC Radboud, UMC Groningen en
kosten voor de zorg met zich meebrengt.
PROMOTIES EN ORATIES VUMC
20 december 2007
21 december 2007
Symposium ‘De nieuwe landelijke
Promotie: M.B.M. Soethout
CBO richtlijn Erfelijke Darmkanker
Titel: ‘Career preference of medical students
2007-2008’
and career choice of recent graduates.
Locatie: VU medisch centrum,
Factors influencing the preference for a
Amstelzaal
choice of a medical speciality in general and
Meer informatie: www.VUmc.nl/cft
in public health in particular’
Reserveren via [email protected]
Aanvang 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit
nog twee perifere ziekenhuizen deel aan het
11 en 12 januari 2008
11 januari 2008
door ZonMw gesubsidieerde driejarig project.
Congres ‘Tussen volksverzekering
Promotie: E.C.W. van Straaten
‘Alleen een zalf is niet voldoende om eczeem
en vrije markt. Verzekering en zorg op
Titel: ‘MRI correlates of vascular cerebral
Drie hoogleraren Ton Schoffelmeer (anatomie
te behandelen, daarvoor is onder andere ook
het snijvlak van sociale verzekering en
lesions and cognitive impairment’
en neurowetenschappen, VUmc), Dick
een gedragsverandering nodig zodat de
gezondheidszorg 1880-2006’
Aanvang 15.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Veltman (psychiatrie, VUmc en AMC) en Wim
patiënt niet meer in aanraking komt met stof-
Locatie: Vrije Universiteit
15 januari 2008
van den Brink (psychiatrie, AMC) hebben de
fen die het eczeem veroorzaken.’ Van de test-
handen ineengeslagen om aan te tonen dat
personen krijgt de helft alleen de reguliere
16 januari 2008
Promotie: N.W.J. Bulkmans
dermatologische behandeling. De andere,
HPV-symposium: ‘Facing a new era of
Titel: ‘Primary hrHPV testing in cervical
door loting bepaalde helft wordt geholpen
cervical cancer prevention’
screening: the arguments’
door een team van een bedrijfsarts, dermato-
Locatie: Auditorium, Vrije Universiteit
Aanvang 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Dat doen zij met een klinisch en dierexperimenteel samenwerkingsproject, waarvoor het NWO onlangs een subsidie van 800.000
Meer informatie:
euro verleende. Schoffelmeer: ‘Het bijzondere
www.VUmc.nl/pathologie
18 januari 2008 Promotie: K.M.J. Marques
Eerste baby
en preklinisch proefdieronderzoek rond een-
Groepsbijeenkomst als vervolgafspraak
zelfde vraagstelling combineren. Dit onder-
Vanaf 1 januari 2008 start de mannenkliniek
moederschap van VUmc heeft afgelopen
zoek maakt het mogelijk de resultaten verkre-
van VUmc een nieuwe vorm van patiënten-
oktober de eerste baby voortgebracht. Het
gen uit het proefdieronderzoek direct te tes-
zorg: de Gezamenlijke Medische Afspraak
jongetje is kerngezond. In het centrum kun-
ten bij de mens en te vertalen in een nieuwe
(GMA) voor mannen ouder dan 40 jaar met
nen paren terecht die geen kinderen kunnen
farmacotherapie.’ De overkoepelende onder-
plasklachten en/of een erectiestoornis. Zowel
krijgen omdat de baarmoeder van de vrouw
zoeksvraag bij het translationele project is
in de VS als in Nederland zijn er goede erva-
ontbreekt of niet goed functioneert. Het stel
Kunstlensimplantaties op academisch niveau
‘Wat is de relatie tussen impulsiviteit en ver-
ringen met deze vorm van vervolgafspraken
moet zelf een draagmoeder vinden. Omdat de
Mensen met hoge (-5 tot -20, +4 en hoger)
slavingsgedrag?’. De onderzoekers willen
met groepen patiënten met eenzelfde
wensouders hun eigen eicellen en zaadcellen
refractieafwijkingen, die van hun bril of con-
vaststellen of impulsiviteit oorzaak of gevolg
gezondheidsprobleem. De behandelaar, een
leveren is het kind 100 procent genetisch ver-
tactlenzen afwillen, kunnen terecht in het
epidemiologie’
15 februari 2008
is van verslavingsgedrag. Een eerdere studie
groepsbegeleider en ongeveer 12 patiënten –
want aan beide ouders.
Academisch Refractie en Advies Centrum
Locatie: VU medisch centrum
Promotie: I.E.M. Bultink
van de groep van Schoffelmeer naar nicotine-
eventueel elk met een gast – nemen in ander-
(ARAC). Het ARAC maakt deel uit van de
verslaving, die binnenkort zal verschijnen in
half uur de situatie van alle patiënten één
afdeling oogheelkunde van VU medisch cen-
5-8 maart 2008
matosus’
het tijdschrift Biological Psychiatry, laat zien
voor één door. Een voordeel van het GMA is
trum. De oogartsen van het ARAC zijn aca-
ISCO-congres ‘Cellular oncology:
Aanvang 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit
dat impulsiviteit vooraf gaat aan rookversla-
dat de patiënten horen wat er bij de anderen
demische medisch specialisten en hebben
translating basic knowledge into clinical
ving en niet andersom. En omdat impulsiviteit
speelt. Deze informatie is meestal op meer-
veel ervaring met kunstlensimplantaties. Het
applications’
met medicijnen is te behandelen, biedt dat
dere patiënten van toepassing. Door het
ARAC VUmc werkt volgens de richtlijnen van
Locatie: Vrije Universiteit, Amsterdam
mogelijkheden voor medicamenteuze behan-
groepsgewijs stellen van vragen, en door de
de Werkgroep Refractiechirurgie van het
Meer informatie: www.isco2008.org
deling van verslaafden.
antwoorden van de behandelaar krijgen
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
patiënten veel extra informatie. Daarnaast
(NOG). De oogartsen zijn lid van de European
hebben patiënten onderling veel aan elkaars
Society of Cataract and Refractive Surgery
ervaringen en tips.
(ESCRS).
Het centrum voor hoogtechnologisch draag-
Kijk ook op www.VUmc.nl/arac
NUMMER 63
31 januari 2008
Titel: ‘Combined flow and pressure measure-
Huisarts-docentencursus voor huisartsen
ments in coronary artery disease’
die co-assistenten opleiden
Aanvang 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Locatie: Centrale Huisartsenpost Hoorn Meer informatie:
25 januari 2008
www.VUmc.nl/huisartsgeneeskunde
Oratie: prof.dr. H. Meijers-Heijboer Titel: ‘Over geneeskunde, genetica, genen en
15, 19, 22, 26, 29 februari en 4 maart 2008 AIO-cursus ‘Biostatistiek en klinische
ons genoom’ Aanvang 15.45 uur, Aula Vrije Universiteit
Titel: ‘Complications of systemic lupus erythe-
aan dit project is dat we klinisch onderzoek
SYNAPS
CURSUSSEN/SYMPOSIA
Verslaving is een behandelbare hersenziekte
verslaving een behandelbare hersenziekte is.
19
NIEUWS
NIEUWS
18
Voor meer inschrijvingen, nascholingscursussen, congressen en symposia, kijk op: www.VUmc.nl/paog Voor actuele informatie over promoties en oraties kijk op: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo DECEMBER 2007
SYNAPS
Oogstrelend Slechtziendheid is ongetwijfeld zo oud als de mensheid. Toch stamt de uitvinding van de bril pas uit de dertiende eeuw, voor zover historische bronnen ons dat vertellen. De eerste brillen waren bovendien uitsluitend leesbrillen, vooral gebruikt door monniken. Door doorzichtig glas ‘bol’ te slijpen ontstond een soort vergrootglas. Bijzienden kregen pas eeuwen later de kans om beter te zien door ‘holle’ brillenglazen. Brillen werden niet op de persoon gemaakt, maar verkocht door handelaren. Uitzoeken van een bril was lange tijd een kwestie van kant-en-klare brillen uitproberen. De Nederlandse oogarts Donders (1818-1889) begon als een van de eerste artsen met het meten van de sterkte en de samenwerking tussen de ogen van patiënten. Met behulp van skiascopie kan bepaald worden hoe sterk een brillenglas voor een oog moet zijn. Dit skiascopie-wiel komt uit 1875. Het instrument bestaat uit een rad met 18 negatieve cilindrische glazen met een sterkte variërend van -25 tot -10.
TOEN & NU
20
Jacqueline Krijnen, orthoptist ‘Als orthoptist behandel je zowel volwassenen als kinderen met scheelzien, luie ogen, stoornissen in de samenwerking tussen de ogen en dubbelzien. De meting van de brilsterkte bij kinderen gebeurt nu nog steeds door middel van skiascopie. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een skiascoop en glaasjes van -20 tot +20. Het rad uit 1875 ziet er veel fraaier uit dan het instrument dat tegenwoordig gebruikt wordt. Inmiddels is er meer geavanceerde apparatuur ontwikkeld om de brilsterkte bij kinderen te meten, zoals een draagbare autorefractometer. Maar onderzoek naar de betrouwbaarheid van skiascopiemeting versus autorefractie door de orthoptische afdeling van VUmc, gaf een aantal jaren geleden als resultaat dat skiascopie – hoe ouderwets ook – bij kinderen vaker een juiste meting gaf. En bij baby’s en peuters, die hun zicht niet zelf kunnen aangeven, is de meting met behulp van skiascopie nog altijd onmisbaar. In de nabije toekomst verwacht ik niet zoveel verandering qua apparatuur. Orthoptisten werken met wel meer apparaten die uitstekend functioneren maar zó het museum in kunnen.’
Skiascopierad uit 1875, eigendom van de dr. F.P. Fischerstichting, staat permanent tentoongesteld in het Universiteitsmuseum Utrecht.
SYNAPS
NUMMER 63
