FORM 1 SURAT PERSETUJUAN/REKOMENDASI DARI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Sehubungan dengan pengumuman Nomor: ................. tanggal ................... perihal Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP. Pangkat/Gol. Ruang Jabatan
: : : :
....................................... ....................................... ....................................... .......................................
Dengan ini menyatakan menyetujui pegawai dibawah ini: Nama NIP. Pangkat/Gol. Ruang Jabatan
: : : :
....................................... ....................................... ....................................... .......................................
Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, dengan ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas sehari-hari sebelum ada keputusan pemindahan pada unit kerja baru. Demikian Surat Pernyataan Persetujuan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Jakarta, .............................. ........................................,
Nama ................................ NIP.
FORM 2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2 3 4 5 6 7 8 9
NIP. Tempat Tanggal Lahir Pangkat Golongan/Ruang Jabatan Agama Alamat Rumah Status Perkawinan NPWP
II.
RIWAYAT JABATAN
NO
NAMA JABATAN
1
2
III.
SK PENGANGKATAN NO TGL TMT 3
4
SK PEMBERHENTIAN NO TGL TMT
5
6
7
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN UMUM DI DALAM NEGERI/LUAR NEGERI NO 1 1 2 3 4 5 6
SEKOLAH/AKADEMI/PERGURUAN /PERGURUAN TINGGI
JURUSAN
LULUS TAHUN
KETERANGAN
2
3
4
5
SD SMP SMA Sarjana Muda Sarjana Pasca Sarjana
8
2. PENDIDIKAN DAN LATIHAN DI DALAM NEGERI/LUAR NEGERI NO
NAMA PENDIDIKAN/LATIHAN
INSTANSI PENYELENGGARA
LULUS/ SELESAI
KETERANGAN
1
2
3
4
5
IV.
RIWAYAT KEPANGKATAN NO 1
V.
GOLONGAN RUANG
PANGKAT 2 Pengatur Muda Pengatur Muda Tk. I Pengatur Pengatur Tk. I Penata Muda Penata Muda Tingkat I Penata Penata Tingkat I
3 II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d
TMT KP
KETERANGAN
4
5
DP 3 NO
TAHUN
NILAI RATA-RATA
SEBUTAN
1
2
3
4
INSTANSI
NASIONAL
1 2
VI.
DAFTAR URUT KEPANGKATAN NO
TAHUN
VII. PRESTASI YANG MENONJOL NO
PRESTASI
TAHUN
1
2
3
VIII. PENGHARGAAN
NO
NAMA PENGHARGAAN
INSTANSI/ NEGARA PEMBERI
TAHUN
1
2
3
4
1 2
IX.
KETERANGAN KELUARGA
NO
NAMA
1
2
SUAMI/ISTERI JENIS TGL LAHIR/ TGL KELAMIN UMUR NIKAH 3
NO
NAMA
1 1 2 3
2
4
5
ANAK-ANAK JENIS TGL LAHIR/ KELAMIN UMUR 3
PEKERJAAN KETERANGAN
4
6
7 -
PEKERJAAN
KETERANGAN
5
6
Jakarta, ……………….. Yang bersangkutan
………………………………………. NIP. …………………………………
FORM 3
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG/DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama NIP. Pangkat/Gol. Ruang Jabatan
: : : :
....................................... ....................................... ....................................... .......................................
: : : :
....................................... ....................................... ....................................... .......................................
selaku atasan dari, Nama NIP. Pangkat/Gol. Ruang Jabatan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat serta tidak sedang menjalani proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat keterangan ini dibuat dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka JPT Pratama di Lingkungan BKKBN. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.
Jakarta, .... .................. ....... Yang membuat pernyataan,
Nama.............................. NIP. ................................
FORM 4
Jakarta, .......................... Kepada Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional diJAKARTA Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman Nomor: ............. tanggal ................... perihal Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP. Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja
: : : : :
....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................
Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional untuk jabatan ...................... . Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian/tahapan seleksi sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya, Materai Rp. 6.000,Nama ......................... NIP. ............................
Form 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KEWAJIBAN TUNTUTAN GANTI RUGI (TGR) Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama NIP. Pangkat/Gol. Ruang Jabatan
: : : :
....................................... ....................................... ....................................... .......................................
: : : :
....................................... ....................................... ....................................... .......................................
selaku atasan dari, Nama NIP. Pangkat/Gol. Ruang Jabatan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak memiliki kewajiban Tuntutan Ganti Rugi (TGR). Surat keterangan ini dibuat dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka JPT Pratama di lingkungan BKKBN. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.
Jakarta, .... .................. ....... Yang membuat pernyataan,
Nama.............................. NIP. ................................
