PEMERII{TAH KABUPATEN MALANG
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
I]PTD SARA}.IA DA}.I PRASARAT.IA OI.AIIMGA J. Trumiolo fcmdd(s
Mir
Kfiiuruha Gpflfi:n
65163
t
(0341) 3S0 700
t(d0pabn MdaE
- Javra
Trnur
.ir
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN STADION llomor
: 1045
/
50 I 421.102.101 I 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya
1. 2. 3. 4.
:
Nama
lr. ABDUL HARIS
NIP
196502'17 198703 1 011
PangkaUGol. Ruang
Penata Tk. I ( lll/d )
Jabatan
Kepala UPTD Sarana dan Prasarana Olahraga Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Malang
5.
Alamat
JL. Trunojoyo kompleks Stadion Kanjuruhan Kepanjen
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Stadion Kanjuruhan dengan luas 26 Hektar yang beralamat di Jalan Trunojoyo Kompleks Stadion Kanjuruhan Kepanjen adalah milik Pemerintah Kabupaten Malang. Demikian surat jaminan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sepedunya.
Kepanjen, 5 Juli 2014 KEPALA UPTD
NtP. 19650217 198703 1011
PERJAN
JIAI{
SEWA-MENYEWA
Pada hari in.i, Kamis, tanggal (02-OI-20I4) dua Januarr dua ribu empat belas, pukul (10:10 WIB) sepuluh lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat-----Telah diadakan pertemuan di Stadion Kanjuruhan Kepanjen .T
Kabupaten Malang, dengan dihadiri ofeh saksi*saksr yang akan o,seour pada akhir akta ini, anrara pihak-pjhak : I. Tuan ABD. HARIS, Insinyur, PNS, Warga Negara Indonesia,
difahirkan di Kediri pada tanggal (17-02-1965) tujuh belas Pebruarl seribu sembilan ratus enam puluh lima, bertempat tinggal di Kabupaten Malang, Kecamatan Pakisa;i, Desa Kendalpayak, Jalan Cerme, Rukun Tetanqga (01) satu, Rukun Warga (03) tiqa, Kartu Tanda Penduduk Republik Tndonesia Nomor Indirk Kependudukan : 1trnflo1?nteRnnn).
-menurut keterangannya di dalam hal ini bertindak atas nama Kepala UPTD Sarana dan Prasarana Olahraga, Dinas Pemuda dan Olahraga, Pemerintah Kabupaten Malang, untuk sel anlutnya akan di sebur jLrga : ----------
II. Tuan RUDDY WIDODO, swasta, Warga Negara Indonesia, dilahirkan di Madiun pada tanggal (10-09-1971) sepuluh September seribu sembilan ratus tujuh puluh satu, bertempat tinggal di Kotamadya Malang, Kecamatan Lowokwaru, Jalan Pakisj ingga Rukun Tetangga (05) nol lima belas, Rukun Warga (06) nof enam, Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia Nomor Induk Kependudukan : 3573051009710002; ---------menurut keterangannya di dalam hal ini bertindak atas nama Direktur PT, Arema Cronous yang berkedudukan di Jalan Kertanegara nomor untuk selanjutnya akan disebut juga :--
lltlFMll rtttfitil rc
pihak kedua (Penyewa). Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan Perjan iewd-i"ierye a, ta. .J a .as : -----------sebuah bangunan Stadion Kanjuruhan yang
terbuat d!ri dinding tembok dan beton, lapangan sepak bola, tribun penonton, berikut dengan segenap bagian dan turutannya, termasuk pemakaian aliran listrlk, saluran air dari tandon arr, pesawat telepon dengan nomor : 393700, lapangan parkir, terletak di Jalan Trunojoyo, Desa Kedungpedar ingan, Kecamatan Kepanj en, KabuoaLe"l \4a lanq;-------bangunan Stadion Kanjuruhan tersebut adafah milik Pemerintah Kabupaten Malang yang dikelola oleh UPT Stadion dibawah Dinas Permukiman/ Kebersihan dan Pertamanan, Pemerintah Kabupaten Vr'1 :r^
Perj anl ian Serva-Menyewa tersebut' dilaksanakan dengan syarat-syarat dan ke t entuan* ketentuan sebagai berikut: -----
h1cvurul
l
1 r.
Masa berlakunya Perjanj 1an Sewa-Menyewa
tersebut selama langka waktu (03) tahun, terhitung sejak tanggal (01-01-2014) satu Januari dua ribu empat belas, sehingga dengan demikian masa berlakunya Sewa-Menyewa diantara kedua belah pihak tersebut berlaku sampai dengan tanggal {31-12-2015) tiga puluh SaLLI Desember dua ribu 1i.r3 6slas.------
_ -_ ________
^.-.1
)
Harga Sewa-Menyewa tersebut ditetapkan sebesar-------(Rp. 330.000.000,--) tiga ratus tiga puluh juta rupiah, jumlah tersebut dengan perincian sebagai berikut : jumlah tersebut adalah jumlah dari harga sewa selama (02) dua tahun yang mana dafan (01) satu tahun akan dipergunakan untuk (11) sebelas kali pertandingan, dan setiap pertandingan dikenai
ATEI'A CffT}TT IC
harga (Rp. f5.000.000,--) lima belas iuta rupiah,
se
dalam (02)dua tahun akan dipergunakan sebanyak (22) dua pLi dua kali pertandingan; jumlah uang tesebut telah diterima .t semua dengan tunai dan sempurna dari pihak kedua sebelum penandatangan akta inl dan untuk penerimaan uang lersebut akta ini berlaku puLa sebagai tanda penerimaan (kwitansi)nya yang sah dan akan diberikan tanda penerimaan (kwitansi) tersendiri oleh plhak pertama kepada pihak kedua
I l. -------Selama berlakunya perjanj ian ini, maka yang menyewakan menjamin penyewa, bahwa penyewa akan dapat menikmat.inya dengan aman, bebas dari tuntutan pihak lain yang menyatakan mempunyai hak terfebih dahulu atau turut mempunyai hak atas apa yang disewanya tersebut dengan membebaskan pihak penyewa dari segala tuntutan berkenaan dengan hal*hal tersebut
Penyewa
-----
pasa
-----
pdrd
!
-t.
--------
berhak untuk menggunakan atas apa yang disewanya
dan peruntukannya/ yaitu sebagai tempat pelaksanaan pertandingan PS Arema pada Kompetisi PSSI Liga menurut sifat
Super Indonesia tahun 2OI4/2015 dan beberapa kompetisi sampai
habis masa berlaku perjarjian sewa-merVewa. Penyewa berkewajiban untuk memelihara atas apa yang disewanya tersebut dengan sebaik-baiknya. seolah-olah sebagar miliknya sendlri, dengan memperbaiki kerusakan- kerus akan kecil maupun kerus akan- kerus akan lainnya yanq disebabkan oleh
kesalahan atau kelalaian dar.i penyewa, tanpa ada hak dari penyewa untuk meminta ganti kerugian berupa apapun juga kepada yang menyewakan; sedangkan kerus akan- ke rus akan yang diakibatkan diluar kesafahan ataupun kelafaian dari penyewa,
AT'Ef,TA FI'ftNI
TG
yang ditimbulkan seperti misalnya sebagai akibat benc
(force maleur) adalah tetap menjadi
:::: :::1::::::__________
tangqunqan
dari
;
.___ _________,__________ "=="; Penyewa tidak diperkenankan untuk mengadakan perubahan maupun tanbahan pada apa yanq disewanya tanpa mendapat persetujuan tertulis terlebih dahu.Lu dari yang menyewakan; dan apabila terjadi perubahan-perubahan atau tambahantambahan pada apa yang disewanya dengan persetujuan dari pihak penyewa/ maka untuk semua perubahan tersebut pada saat berakhirnya perjanlian sewa-menyewa ini akan rnenjadi milik dari yang menyewakan, tanpa ada hak darl penyewa untuk menuntut ganti rugi kepada yang menyewakan. ----------
trldSol o. ----'--
Penyewa berkewaj iban untuk mentaati peraturan dan
ketentuan yang telah ada ataupun yang mungkin diadakan dikemudlan hari sehubungan dengan bangunan stadion dan turutannya tersebut, dengan membebaskan pihak yang menyewakan dari segala tuntutan berkenaan dengan pelanggaran atau kelalaian didalam memenuhi ketentuan dari instansi yang berwen:no-----
Pdsa.- , . --------
Penyewa tidak diperkenankan untuk memindahkan hak sewanya kepada pihak lain, baik untuk sebagian maupun seluruhnya, ataupun untuk menyewakan kembali atas apa yang disewanya Le.rsebuL Lanpa rjin Lerrulis cerlebih dahulu dari pj hak yanq nenyewakan ----- oasal 8. Pada saat berakhirnya perjanlian sewa-menyewa ini, maka penyewa berkewajiban untuk menyerahkan apa yang disewanya t ltEtrA
riEiatl,tt lct
dalam keadaan kosong (dafam arti tidak dipergunakan kegiatan apapun dan oleh siapapun juga) dan terawal baik.j Apabila dalam tempo (07) tuluh hari terhi.l6ng sejak lewatnya waktu penyerahan tersebut, pihak p.rry"rru'' belum ;uga menyerahkan apa yang disewanya tersebut dalam keadaan kosong (dalam arti tidak dlpergunakan untuk kegiatan apapun dan oleh siapapun juga) kepada yang meny€wakan, maka yang menyer^rakan berhak dan dengan ini tefah diberi kuasa ofeh penyewa untuk mengosongkan sendiri atas apa yang disewanya tersebut. dan bilamana perlu dengan bantuan alat-alat Negara (Polisi), dan semua biaya yang diperlukan untuk pengosongan tersebut menj
adi
Langgungan
dari
penyewa
.
---------
----- pasai 9. -----Apabila penyewa berkehendak untdk nemperpanjanq masa sewanya/ maka harus memberitahukan kepada. yang menyewakan tentang kehendaknya tersebut dalam tempo (03) tiga bulan sebelum berakhirnya perjanjian sewa-menyewa ini, dimana kedua belah pihak akan merundingkan kemball harga/uang sewa yang baru untuk masa sewa yang baru dengan syarat-syarat yang rrung kin akan diperbaharui pu1a.-----r- I
1n
perselisihan yang mungkin timbul sehubungan dengan perpanjangan sewa-menyewa ini, akan diselesaikan oleh kedua belah pihak dengan secara musyawarah mufakaL Semua
AKTA \l , ----- -Dlbuat dan diresmikan di Stadion Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang, pada hari dan tanggal serta waktu seperti disebut pada awal akta ini, dengan dihadiri oleh nyonya ELOK PERTIWI, Insinyur, swasta, I{arga Negara Indonesia, dilahirkan di Malang pada tanggal (10-08-1958) sepuLuh Aqustus seribu DLf/' < I AN LA}l
APtrIl,lA f:PfIllI
I,C
sembifan ratus enam pufuh delapan, bertempat ting Kabupaten Malanq, Kecamatan Pakisaj i, Desa Glanggang, R Tetangga (04 ) empat, Rukun Warga (02 ) dua, Kartu Tanda Penduduk Republik Indones ia Nomor Induk Kependudukan : i, dan Tuan MOH ARIFIN KHOIRUDIN, PNS, Warga Negara Indonesia, dilahirkan di Bojonegoro pada tanggal (15-07-1978) enam belas Juli seribu sembllan ratus tujuh puluh delapan, bertempat 3
: uI i
9 5 ii u a o 3
L-t
0u
Kabupaten Malang, Kecamatan Kromengan, Desa Kromengan, Dusun Balokan, RLrkun Tetangga (02) dua, Rukun warga (02) dua, Kartu Talda Per-duduk Republik Indonesia Nomor Induk Kependudukan : 3 5 0 7 3 i I 5 7 i 8 0 01 ; keduanya pegawai UPTD Sarana dan Prasarana Olahraqa, sebagai saksi-saksi
di
tinggal
C
Pihak
(yang
P
me
ama
Ir.
Kedua
yewa
an)
Ir. a,-1,^l
Pihak
nu-uY
W
I DODO;
^-1,^1.
ELOK PERTIWI;
MOH AR]
F]N KHOIRUDIN,.-
DIBERIKAN UNTUK SALINAN YANG SAMA BUNYINYA.
aDtilla nwtiltll{l
)
PEMERINTAH KABUPATEN MAI-ANG
DINAS PERMUKIMAN, KEBERSIHAN
DAN PERTAMANAN Jl, KH Ag|rs Salim 1.o, 7 T€rp- Gr11-3S1436,328,.96,
?EW
Fax O:141-:Xet74
MATANG
PROSEDUR MUTU
PENERBITAN IJIN PENGGUNAAN SARANA PRASARANA KAWASAN STADION
PENGESAHAN DOKUMEN Irlo. Dokumen
: Plrl-o1-Stadion
Revisi Tanqqal Terbit
:01 :14-10-2005
Disetuiui oleh T
Dioeriksa oleh. Tsl,
'/ "r[/ \-/
Dra. Hari Soemartini Kepala Dinas Permuk,man, Kebersihan dan Pertamanan
AElEf,tA
rFE allll lG
Mana gement Representative
Dibuat oleh. Tql.
t
Kepala LJPT Stadion
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
Jl
DINAS PERMUKIMAN, KEBERSIHAN DAN PERMUKIMAN KH Agus Salim No. 7 Telp.0341- 351436, 328496, 325564 Fax 034
MALANG No. Dokumen
RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN No. Dok : PM-01-Stadion
14-10-2005
RR,/isl
Tgllerblt
Prasarana Kawasan Stadion
Penanggung
jawab prosedur
ini
adalah Kepala UPT Stadion (Dasar Perda No. 98 Tahun 2004)
;
DEIT jt FfD'IIII
IG
:
PEMERINTAH KABUPATEN DINAS PERi|UKTMAN, KE Jl. XH Agus
Sblim
DAN PERTAMANAN o. 7 Tetp. 0341-351435, 328496, 325564 Fax
MALANG PROSEDUR MUTU
PENERBITAN TZIN PENGGUNMN SARANA PMSARANA KAWASAN STADTON
4.4
Fungsi olag raga adalah pemanfaatian tempauruangan didalam kawasan stadion sebagai sarana untuk peningkatan dan pengembangan prestasi beberapa cabang olah raga;
4.5
Fungsi bisnis dan perdagangan adalah pemanfaatan tempat usaha/kios/toko
didalam kawasan stadion sebagai pusat bisnis dan tempat usaha berjualan berbagai keperluan sehari
4-6
- hari,
Fungsi sarana periklanan adalah pemanfaatan fasilitas lain didalam kawasan stadion sebagai tempat untuk mengembangkan sarana pemasangan reklame baik didalam stadion maupun diluar stadion, dengan
4.7
tetap memperhatikan faktor keindahan dan keserasian dari kawasan stadion; Fungsi sarana pertunjukan adalah pemanfaatan tempauruangan didalam kawasan stadion sebagai tempat menggelar pertunjukan dan hiburan selain olah raga;
4.8
Fungsi rekreasi adalah pemanfaatan kawasan stadion sebagai tempat rekreasi.
5.
PENANGGUNGJAWAB 51
6.
UPT Stadion bertanggung jawab terhadap pengelolaan fasilitas dan sarana olah raga.
KETENTUAN UMUM
6.1
Kawasan Stadion merupakan sarana olah raga terpadu yang dibangun dengan fasilitas berupa : TempaUruangan yang meliputi
:
Lapangan sepak Bola Stadion Dalam, Lapangan sepak Bola Stadion Luar, Gedung pertemuan di
bagian depan Stadion: Tempat usaha kios/toko;
Sarana periklanan dan fasilitas penunjang lainnya meliputi: parkir dan kamar mandi/toileutempat peturasan.
AEIE IA
4TCDI.TITI
IG
PEMERINTAH KABUPATEN DINAS PERMUKIIIIAN, KE
DAN PERTAMANAN Jl. xH Agus Sarim No.
t
Tetp. o341-35!l:t6, 328495, 325554 Fax
MALAI{G PROSEDUR MUTU
PENERBITAN IZIN PENGGUNMN b PRASARANA KAWASAN STADION 7.
URAIAN PROSEDUR
7.1
Penerbitan lzin Penggunaan tempat atau ruangan
di
Kawasan
Stadion. 7
.1.1 Pemohon Mengajukan permohonan izin
menggunakan
tempaUruangan stadion dengan membawa surat permohonan izin
penggunaan tempat atau ruangan stadion, yang ditujukan kepada Bupati Malang melalui Kepala Dinas Permukiman, Kebersihan dan Pertamanan.
7.1.2 Staf UPT Stadion menerima permohonan izin
menggunakan
iempaUruangan stadion, mengecek kelengkapan persyaratan;
Apabila persyaratan belum lengkap, maka pemohon diminta untuk melengkapi.
Apabila persyaratan sudah lengkap, maka Staf menyerahkan formulir pernyataan Jaminan Kerusakan Pemakaian Fasilitas Stadion.
7.1.3 Pemohon mengisi formulir pemyataan Jaminan Kerusakan Pemakaian Fasilitas Stadion yang telah diberikan dengan membubuhi materai secukupnya.
7.1.4 Staf UPT Stadion mengecek kesesuaian data. . Apabila data pemohon benar, maka Staf UpT
Stadion,
menyerahkan Surat Permohonan kepada Bupati melalui Kepala Dinas.
.
Apabila data pemohon tidak sesuai/benar maka menerbitkan surat pemberitahuan.
7.1.5 Bupati memberikan pertimbangan terhadap Surat permohonan dan memberikan disposisi kepada Kepala Dinas permukiman, Kebersihan dan Pertamanan
.
;
Apabila didalam disposisi tersebut Bupati menyetuiui Pemohon menggunakan tempat atau ruangan stadion, maka UPT
AEDEf,'A
IC!
membuat Surat lzin Penoounaan Temoat atau
PEMERINTAH KABUPATEN DINAS PERIIUKITTIAN, KE ll.
DAN PERTAMANAN KH Agus
Salim
o. 7 T€lp, 0341-351136. 3281g6, 3Z5S6l rax
MALAI'IG PROSEDUR MUTU
PENERBITAN IZIN PENGGUNMN'SARANA
.
Apabila didalam disposisi tersebut Bupati tidak menyetujui Pemohon menggunakan tempat atau ruangan stadion, maka UPT Stadion membuat Surat Pembentahuan.
7
1.6 Kepala Dinas permukiman, Kebe€ihan
dan
Pertamarlan
meflanddtdngani Surat lzin Penggunaah Tempal atdu Ruangen Stadion. 7.
1.7 Staf UPT Stadion menyerahkan Surat lzin Penggunaan Tempat atau Ruangan Stadion Kepada pemohon-
7.2
Penerbitan lzin Penggunaan tempat usaha/kios/toko
di
Kawasan
Stadion.
7.2.1 Pemohon membual surat permohonan izin penggunaan tempat usaha/kios/toko di Kawasan Stadion, yang ditujukan kepada Bupati
Malang melalui Kepala Dinas Permukiman, Kebersihan dan Pertamanan yang dilampiri dengan
.
;
Photompy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Susunan Keluarga (KSK) sebanyak 4 lembar.
.
Pas Photo terbaru ukuran
4 x 6 cm sebanyak 4
(empat)
lembar.
7.2.2 Slaf UPT Stadion menerima permohonan izin menggunakan tempat usaha/kios/toko
di
Kawasan Stadion, mengecek kelengkapan
persyaratan;
.
Apabila persyaratan belum lengkap, maka pemohon diminta untuk melengkapi.
.
Apabila persyaratan sudah lengkap, maka Staf menyerahkan formulir permohonan.
7.2.3 Pemohon mengisi
formulir permohonan yang telah diberikan
dengan membubuhi materai secukupnya. 7.2.4 Staf UPT Stadion mengecek kesesuaian data.
. AEGIIA
IAD'IIII
IG
Apabila data pemohon benar, maka Staf UPT
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS PERMUKIMAN, KEBERSI
DAN PERTAMANAN Jl. KH Agus Salim llo. 7 Telp. 0341-351436, 328496. 32559 Fax
MALANG PROSEDUR MUTU
PENERBITAN IZIN PENGGUNMN'SARANA PRASARANA KAWASAN STADION
.
Apabila data pemohon tidak sesuailbenar maka Staf menerbitkan surat pemberitahuan
7.2.5 Bupati memberikan pertimbangan terhadap Surat Permohonan dan memberikan disposisi kepada Kepala Dinas
.
;
Apabila didalam disposisi tersebut Bupati menyetujui Pemohon menggunakan tempat usaha/kios/toko
di
Kawasan Stadion, maka UPT Stadion membuat surat izin penggunaan tempat usaha/kios/toko di Kawasan Stadion.
.
Apabila didalam disposisi tersebut Bupati tidak menyetujui Pemohon menggunakan tempat usahalkios/toko di Kawasan Sladion maka UPT Stadion membuat Surat Pemberitahuan.
7.2.6 Kepala Dinas permukiman, Kebersihan dan
pertamanan
menandatangani surat izin penggunaan tempat usaha/kios/toko di Kawasan Stadion.
7.2.7 Staf UPT Stadion menyerahkan surat izin Penggunaan tempat tempat usaha/kios/toko di Kawasan stadion Kepada pemohon. 8. LAMPIRAN
8.1 Alur Proses penerbitan izin Penggunaan Tempat atau Ruangan Stadion
8.2
Alur Proses penerbitan izin Penggunaan Tempat Usaha/Kios/Toko di kawasan stadion.
A
8.3 8.4
Surat permohonan izin penggunaan tempat atau ruangan stadion.
8.5
Surat lzin Penggunaan Tempat atau Ruangan Stadion.
8.6
Surat izin penggunaan tempat usahalkios/toko di Kawasan Stadion.
EDEITA FEDfIIII IG
Formulir pemyataan jaminan kerusakan. pemakaian fasilitas stadion.
d 3
i d
d
*:
I I
t-
cv .tt ! o n
!,
1' ln ln
z a e
-l 2
z ! llr zo z 2 -t nt
! =
cq I
x 6
o x o
I t
E
z -t
g o-
z
,r
rr-ltrl.tl
lG
-
v
! t
o Itl att
!
m
zm t qt
.
z Fi z ! n zo o cz z -t fll ! = -{
v z o z -t
Io 2
,tDEi'A
FD TII| IG
SURAT PERNYATAAN
JAMI}iAN KERUSAKAI' PEMAKAIAN FASILITAS STALIION KEP^{NJEN _ KAI}UPATEN MAL,{.NG Yang bertanda tangan di bawah ini pemohon penggunaan fasilitas Stadion Kanjumhan Kepurjen: Nama Jabatao
Alamat
Telp.................. .... Kami akan menggunakan Fasilitas Stadion Kaniur.rhan-Kepanjea
Hari/Tanggal : .......... Waktu : Pukul ............ s/d............ Untuk Keperluan : .................,..... Dengan ini menyatakan sebagai berikut
WIB
:
l.
Sanggup mentaati segala peraturan dan syarat teknis yang t€lah ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Malang;
2.
Sanggup berkoordinasi dengan Muspika setedpat, guna menjaga keamanan dan kctertiban;
3.
Sanggup menjaga kebersihan, keindahan dan kerapihan serta merghindari adanya kerusakan Stadion beserta fasilitasnya;
4.
Sanggup mengganti segala kerusakan prasarana dan sarala yang ditimbulkan akibat pelaksanaan kegiatan tersebut dan untuk perbaikan menjaCi tanggrmg jau'ab kami;
5.
Bila waktunya bersamaatr dengan acara Pemerintah Kabupa.ren Malang, maka prioritas penggunaannya adalah w{uk}emerintah Kabupaten Malang.
Demikian Surat Pemyataan Jaminan Kensakan Pemakaial Fasilitas Stadion Kanjuruhan Kepanjen ini dibuat dengari, fenuh tanggung jawah dan tanpa ada paksaan maupul tekanan dari manapun Juga.
:., Malalg, ... .... .....
..
.. .. .
Pemohon
f. ----l t:
1,.,",t tl
AtrEtlr
ltrEialltt rc!
...
2005
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
IJPTD SARAI{A DA}.I PRASARA}.IA OLAIIRAGA Jl. Trunojoyo Kompleks Stadion Kanjuruhan-Kepanjen 65163 I (0341) 393 700 Kabupaten Malang - Jawa
PERMOHONAN
FORMULIR SURAT
.'
Ma1ang,............... Kepada, Yth. Bapak BUPATI Malang Cq. Bapak Kepala Dinas
Perihal : Permohonan lzin untuk Menggunakan Tempat Usaha/ Kiosf-oko di Stadion Kanjuruhan ( lzin Baru / lzin Perpanjangan *)
Pemuda dan Olahraga Kabupaten Malang
di
MATANG Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan
Alamat Lengkap
ini
Bersama kami mengajukanPermohonan Usaha/Kiosffoko di Stadion Kanjuruhan Kepanjen.
lzin untuk
menggunakan Tempat
Adapun lokasiyang akan kami sewa sebagai berikut: Lokasi Kios : sektor No. ............. Luas Kios
:
.......... .
... .............. .....
m'
Jenis l-Jsaha
a. b. C.
d. a. b. c.
Apabila permohonan kami ini dikabulkan, maka kami sanggup untuk: Mentaati segala peraturan yang telah ditentukan dan kami bersedia untuk tidak memiliki kios tersebut sebagai Hak Milik ;
Kami tidak akan memindahtangankan Hak Sewa kami kepada orang lain tanpa ada pemberitahuan kepada Bapak Bupati Malang; Kami sanggup untuk menjaga kebersihan dan tidak akan mengubah maupun merusak bangunan kios/toko tersebut ; Apabila terjadi kerusakan karena jenis usaha kami, maka kami sanggup untuk menanggung biaya perbaikan. Sebagai kelengkapan berkas bersama ini kami lampirkan : Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 2 (dua) lembar; Fotokopi Kartu Susunan Keluarga {KSK) sebanyak 2 (dua} lembar; Pas foto terbaru ukuran 4i6 cm sebanya 2 (dua) lembar.
Demikian surat permohonan
ini untuk dapatnya dijadikan
pertimbangan dan atas
terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan banyak terima kasih. tt^'n
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
I]PID SARA}.IA DAI{ PRASARA}'.IA OLAHRAGA Jl. Trunojoyo Kompleks Stadion Kanjuruhan-Kepanjen 65163 El (0341) 393 700 Kabupaten Malang - Jawa
SURAT PERNYATAAN PENYEWA KIOS
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
Alamat Pekerjaan
Nomor Kios lzin Berlaku
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
a.
Mentaati segala peraturan yang telah ditepkan oleh Pemerintah Kabupaten Malang dan kami bersedia untuk tidak memiliki kios tersebut sebagai Hak lMilik;
b.
Bersedia mengalih fungsikan kegiatan perdagangan dari cafe/karaoke menjadi warung kopi, grosir pakaian jadi dan peralatan olah raga.
c.
Kami berjanji untuk tidak menjual miras dan atau memperjualbelikan barang barang yang melanggar
aturan agama dan norma kesusilaan.
d.
Apabila terjadi pelanggaran dalam pernyataan
ini kami siap menanggung akibatnya ditutup tanpa
pemberitahuan dan kios tersebut dialihkan penggunaannya/ditarik kembali oleh Pemerintah Kabupaten Malang kami tidak akan menuntut;
e.
Kami sanggup untuk menjaga kebersihan dan tidak akan mengubah maupun merusak bangunan Kios
tersebut;
f.
Apabila ter.iadi kerusakan fisik bangunan karena jenis usaha kami, maka kami sanggup untuk menanggung biaya perbaikan tesebut
g.
;
Kami tidak akan mengubah fungsi Kios menjadi fungsi lain sesuai dengan kesepakatan awal ;
Pemohon,
materal
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
IJPTD SARA}.IA DAI{ PRASARANA OLAHRAGA Jl. Trunojoyo Kompleks Stadion Kanjuruhan-Kepanjen 65163 Kabupaten Malang - Jawa
E
(0341) 393 700
SURAT PERNYATAAN PELUNASAN PEMBAYARAN SEWA KIOS DI STADION KANJURUHAN KEPANJEN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
Alamat Pekerjaan
Nomor Kios
Sektor
Lama Sewa
lzin Berlaku
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya
:
sanggup untuk melunasi kekurangan pembayaran dari
sewa
Kios No. ..,.... sebesar
Rp.
pada tanggal ..-...... bu1an...............tahun................
dan apabila saya tidak bisa melunasinya sampai dengan tanggal yang telah ditetapkan maka kami bersedia
menyerahkan kembali apabila Kios tersebut dialihkan penggunaannya/ditarik kembali oleh Pemerintah Kabupaten Malang dan kami tidak akan menuntut ganti rugi berupa apapun.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh ,"nggung jawab dan tanpa ada paksaan maupun tekanan dari manapun juga.
Kepan.ien, .......................2014
Penyewa Kios,
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPM SARAI{A DAI{ PRASARA}'IA OLAHRAGA Jl. Trunojoyo Kompleks Stadion Kanjuruhan-Kepanjen 65163 Kabupaten Malang - Jawa
I
(0341) 393 700
TATA TERTIB SEWA KIOS STADION KANJURUHAN
KEPANJEN
.I
1-. Mentaati segala peraturan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten Malang dan
bersedia
untuk tidak memiliki kios tersebut sebagai Hak Milik;
2.
Sanggup untuk menjaga keamanan, kebersihan dan tidak akan merusak bangunan kios serta fasilitas pendukung yang disediakan dengan menandatangani Surat Pernyataan;
3.
Apabila terjadi kerusakan karena jenis usahanya, maka segala biaya yang ditimbulkan oleh kerusakan
tersebut menjadi tanggung jawab penyewa da penyewa wajib mengasuransikan fasilitas kios dan kelengkapan usahanya;
4.
Biaya asuransi, biaya beban pemakaian listrik, telepon dan air akan diperhitungkan sesuai ketentuan
yang berlaku serta data yang tertera pada alat meter sejak tempat sewa tempat usaha/Kios dilaksanakan;
5.
Setiap orang atau badan dilarang mengalihkan
atau memindahtangankan Hak Pakai Kios kepada Pihak
Lain, tanpa persetujuan Bupati;
6.
Apabila persetujuan dari Bupati telah ditetapkan, orang atau badan sebagai pemohon baru yang akan memakai Kios wajib membayar Biaya Sewa dan Biaya Balik Nama;
7.
Penggunaan Kios adalah untuk jenis usaha kegiatan yang tidak menggangu ketertiban umum dan
dilarcng unluk kegiatan bengkel sepeda motor atau mobil, panti pijat, billyard, rental
play
Station/Game, Penitipan/Parkir Sepeda Motor, berjualan/menyediakan minuman keras, tempat mabukmabukan, tempat perjudian, karaoke, prostitusi maupun asusila;
8.
Pembayaran rekening pemakaian listrik, telepon dan air tiap bulan menjadi tanggung.jawab penyewa kios.
9.
Orang atau badan yang memperoleh Hak Pakai atas penggunaan Kios dikenakan biaya sewa Kios;
10. Biaya sewa Kios tidak termasuk biaya asuransi, biaya beban pemakaian listrik, telepon dan air; 11. untuk jenis usaha yang beresiko menimbulkan kebakaran, maka pemegang ijin sewa Kios wajib menyediakan alat tabung pemadam kebakaran; 12. setiap satu orang Penyewa hanya diberikan hak untuk menyewa maksimal 2 (dua) unit Kios dengan jangka waktu penyewaan minimal 2 (dua) tahun dan maksimal 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang setelah memenuhi persyaratan.
Demikian tata tertib ini dibuat untuk ditaati dan dipenuhi
.".r"i
d"ng"n ketentuan yang berlaku.
Pernyataan kesanggupan mentaati tata tertib sewa kios,
ditandatangani di Kepanjen,.................201,4 Pemohon,
