FORMULIR (F1) PENDAFTARAN SISWA BARU SMP CIPTA DHARMA TAHUN PELAJARAN 2013/2014 Jl. Prof.DR. Ida Bagus Mantra. Puri Chandra Asri Biaung, Telp (0361) 466754 Email :
[email protected] blog : www.smpciptadharma.wordpress.com
NOMOR PENDAFTARAN : __________________________
1. Nama Siswa
: _______________________________________________________
2. Jenis Kelamin
: _______________________________________________________
3. Tempat/Tgl. Lahir
: _______________________________________________________
4. Agama
: _______________________________________________________
5. Asal Sekolah (SD)
: _______________________________________________________
6. Alamat & No. Tlp
: _______________________________________________________
7. NEM
: _______________________________________________________
8. No. STTB/Ijasah
: _______________________________________________________
9. No. NISN
: _______________________________________________________
Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa Pas Photo 3 × 4 cm
Nama Jelas
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang Tua/Wali siswa
: ________________________________________________
Nama Siswa
: ________________________________________________
No. Pendaftaran
: ________________________________________________
Menyatakan bahwa uang yang telah saya serahkan untuk kelengkapan biaya Administrasi Pendaftaran (Uang Gedung/Pangkal) Penerimaan Siswa Baru Tahun Pelajaran 2013/2014 SMP Cipta Dharma Denpasar, Tidak akan saya tarik kembali apabila ada sebab dan lain hal yang menyangkut kepentingan pribadi saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Terima Kasih.
Denpasar, ................................................ Yang membuat pernyataan
Nama Jelas
Nb. Diisi dengan Materai @ Rp 6.000
FORMULIR (F2) SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Siswa
: _____________________________________________________
2. Tempat/Tgl. Lahir
: _____________________________________________________
3. Nomor Pendaftaran
: _____________________________________________________
4. Nama Orang Tua
: _____________________________________________________
5. Alamat
: _____________________________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN Bahwa saya selama menjadi siswa SMP Cipta Dharma Denpasar 1. Akan belajar dengan TEKUN dan PENUH SEMANGAT 2. Akan menjaga NAMA BAIK DIRI SENDIRI, KELUARGA, dan SEKOLAH 3. Sanggup mentaati dan mematuhi semua peraturan dan tata tertib sekolah 4. Akan mengikuti pendidikan Agama _________________ *) (sesuai keyakinan saya) 5. Sanggup menerima SANKSI yaitu : 5.1 Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu 5.2 Dikeluarkan dari sekolah apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan diketahui oleh Orang Tua/Wali saya.
Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa
Nama Jelas
Denpasar, ............................................... Yang membuat pernyataan
Nama Jelas
FORMULIR (F3) SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Orang Tua/Wali
: _____________________________________________________
2. Pekerjaan
: _____________________________________________________
3. Agama
: _____________________________________________________
4. Alamat
: _____________________________________________________
5. Nama Siswa
: _____________________________________________________
6. Hubungan dengan siswa
: _____________________________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN
Bahwa saya selaku Orang Tua/Wali siswa : 1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mematuhi semua Peraturan dan Tata Tertib Sekolah 2. Siswa tersebut diatas akan mengikuti pendidikan Agama : ______________________ *) 3. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima SANKSI, antara lain : 3.1 Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu 3.2 Dikeluarkan dari sekolah apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan diketahui oleh Orang Tua/Wali saya. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Denpasar, ............................................... Yang membuat pernyataan
Nama Jelas
FORMULIR (F4) LEMBAR BUKU INDUK SISWA BARU
*) Bagian A mohon diisi sesuai AKTA KELAHIRAN/Ijasah SD
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Nama Siswa a. Nama Lengkap
: ____________________________________________
b. Nama Panggilan
: ____________________________________________
2. Jenis Kelamin
: Pria/Wanita
3. Tempat/Tgl. Lahir
: ____________________________________________
4. Agama
: ____________________________________________
5. Kewarganegaraan
: ____________________________________________
6. Anak ke-
: ____________________________________________
7. Jumlah Saudara Kandung
: ____________________________________________
8. Jumlah Saudara Tiri
: ____________________________________________
9. Jumlah Saudara Angkat
: ____________________________________________
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
: ____________________________________________
11. Bahasa Sehari-hari di Rumah
: ____________________________________________
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat
: ____________________________________________
13. Nomor Telepon
: ____________________________________________
14. Tinggal dengan -
: ____________________________________________
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
: ____________________________________________
C. KETERANGAN KESEHATAN 16. Golongan Darah
: ____________________________________________
17. Penyakit yang pernah diderita
: ____________________________________________
18. Kelainan Jasmani
: ____________________________________________
19. Tinggi dan Berat Badan
: ____________________________________________
D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. Pendidikan Sebelumnya a. Lulus dari SD
: ____________________________________________
b. Tanggal & No. STTB
: ____________________________________________
c. Lama Belajar
: ____________________________________________
21. Pindahan a. Dari Sekolah
: ____________________________________________
b. Alasan Pindah
: ____________________________________________
22. Diterima di Sekolah ini a. Kelas
: VII/VIII/IX (coret yang tidak dipilih)
b. Tanggal
: ____________________________________________
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. Nama
: ____________________________________________
24. Tempat dan Tanggal Lahir
: ____________________________________________
25. Agama
: ____________________________________________
26. Kewarganegaraan
: ____________________________________________
27. Pendidikan
: ____________________________________________
28. Pekerjaan
: ____________________________________________
29. Penghasilan Perbulan
: ____________________________________________
30. Alamat Rumah/ No. Telepon
: ____________________________________________
31. Masih Hidup/Meninggal Dunia
: ____________________________________________
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. Nama
: ____________________________________________
33. Tempat dan Tanggal Lahir
: ____________________________________________
34. Agama
: ____________________________________________
35. Kewarganegaraan
: ____________________________________________
36. Pendidikan
: ____________________________________________
37. Penghasilan Perbulan
: ____________________________________________
38. Pekerjaan
: ____________________________________________
39. Alamat Rumah/ No. Telepon
: ____________________________________________
40. Masih Hidup/Meninggal Dunia
: ____________________________________________
G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. Nama
: ____________________________________________
42. Tempat dan Tanggal Lahir
: ____________________________________________
43. Agama
: ____________________________________________
44. Kewarganegaraan
: ____________________________________________
45. Pendidikan
: ____________________________________________
46. Penghasilan Perbulan
: ____________________________________________
47. Pekerjaan
: ____________________________________________
48. Alamat Rumah/ No. Telepon
: ____________________________________________
H. KEGEMARAN SISWA 49. Kesenian
: ____________________________________________
50. Olah Raga
: ____________________________________________
51. Kemasyarakatan/Organisasi
: ____________________________________________
52. Lain-lain
: ____________________________________________
*) Mohon Di isi dengan Lengkap **) Jika ada yang kurang paham dapat menanyakan langsung dengan Panitia
_*** Terima Kasih ***_
