FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK GURU MADRASAH DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN SALAFI FAKULTAS AGAMA ISLAM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Nama / JK Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Status Pekerjaan Agama Kewarganegaraan Alamat Asal Alamat di Malang
Orang Tua/Wali Nama Pendidikan Agama Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat
: ____________________________________________________ L/P*) : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : Kawin / Belum kawin*) : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ _________________________ Telp. ______________________ : ____________________________________________________ _________________________ Telp. ______________________
: ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : a). < Rp. 500.000 b). Rp. 500.000–1.000.000 c). > Rp. 1 Juta*) : ____________________________________________________ _________________________ Telp. ______________________
A. Riwayat Pendidikan Sekolah
Nama Sekolah
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Tingkat
Tahun
Tahun
Sertifikat Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
SD SMP SMA Diploma B. Prestasi yang Pernah Diraih (Kalau Ada) Bidang
Peraih Juara
C. Pendidikan Non Formal/Kursus/Pelatihan (Kalau Ada) Nama Lembaga
Alamat Sekolah
Semua informasi yang saya cantumkan di atas benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Malang, ________________ Calon Mahasiswa,
_______________________ Nama terang dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
BLANKO PENGAMBILAN FORMULIR Tanggal : PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK GURU MADRASAH FAKULTAS AGAMA ISLAM UNIV. MUHAMMADIYAH MALANG Nama / JK
: ____________________________________________________ L/P*)
Madrasah Diniyah/Ponpes
: ____________________________________________________
Alamat Asal
: ____________________________________________________ _________________________ Telp. ______________________
Alamat di Malang
: ____________________________________________________ _________________________ Telp. ______________________
Kelengkapan Berkas Pendaftaran
1.
Ada
Tidak
Paraf Petugas
Tanda Tangan pendaftar
(.........................)
(...................................)
Fotokopi ijazah (di legalisir) a. SD/Paket A = 3 Lembar b. SMP/Paket B = 3 Lembar c. SMA/Paket C = 3 Lembar
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fotocopy KTP = 3 Lembar Surat Rekomendasi dari Kepala Madin Mengisi Pernyataan kesediaan Mengisi Pernyataan tidak menerima beasiswa lain Foto Berwarna 4x6 = 4 lembar Penyerahan SKCK (bila test lulus)
…………………………………………………………………………………………………………………….. Tanggal : BLANKO PENGAMBILAN FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK GURU MADRASAH FAKULTAS AGAMA ISLAM UNIV. MUHAMMADIYAH MALANG
Nama / JK
: ____________________________________________________ L/P*)
Madrasah Diniyah/Ponpes
: ____________________________________________________
Alamat Asal
: ____________________________________________________ _________________________ Telp. ______________________
Alamat di Malang
: ____________________________________________________ _________________________ Telp. ______________________
Kelengkapan Berkas Pendaftaran
1.
Ada
Tidak
Paraf Petugas
Tanda Tangan pendaftar
(.........................)
(...................................)
Fotokopi ijazah (di legalisir) a. SD/Paket A = 3 Lembar b. SMP/Paket B = 3 Lembar c. SMA/Paket C = 3 Lembar
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Fotocopy KTP = 3 Lembar Surat Rekomendasi dari Kepala Madin Mengisi Pernyataan kesediaan Mengisi Pernyataan tidak menerima beasiswa lain Foto Berwarna 4x6 = 4 lembar Penyerahan SKCK (bila test lulus)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama
: ___________________________________________________
Tempa/tanggal lahir
: ___________________________________________________
Pendidikan Terakhir
: ___________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________
Sebagai peserta program Peningkatan Kualitas Guru Madrasah Diniyah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Setelah lulus tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS). 2. Setelah lulus akan kembali mengabdi ke Madrasah Diniyah asal. 3. Tidak akan menuntut biaya lain diluar biaya pendidikan yang telah ditentukan. 4. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/pihak lain. 5. Apabila tidak dapat menyelesaikan kuliah/studi berkewajiban mengembalikan semua biaya pendidikan yang telah ditempuh.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari tidak memenuhinya saya siap menerima konsekuensi hukum yang berlaku.
Mengetahui; Kepala Madrasah Diniyah,
Yang Membuat,
______________________
____________________
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama Tempa/tanggal lahir Asal madrasah/Ponpes Alamat
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________
menyatakan bahwa saya benar-benar tidak menerima beasiswa dari lembaga/instansi manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Malang, ____________________ Calon Mahasiswa,
___________________________
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama Tempa/tanggal lahir Asal madrasah/Ponpes Alamat
: ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________
menyatakan bahwa saya benar-benar tidak menerima beasiswa dari lembaga/instansi manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Malang, ____________________ Calon Mahasiswa,
___________________________
PENGUMUMAN Nomor : E.5/415/FAI-UMM/X/2011
Fakultas Agama Islam Universitas Muhammadiyah Malang menerima mahasiswa baru Program Peningkatan Kualitas Guru Madrasah Diniyah Beasiswa Pemerintah Provinsi Jawa Timur tahun 2011 dengan ketentuan sebagai berikut : I.
Pendaftaran Tgl, 11 s/d 25 Oktober 2011/mulai jam 08.00 s/d 15.30 (khusus tgl, 25 Oktober 2011 sampai jam 12.00)
II.
WAKTU TES : 1. Tulis & Wawancara Tgl. 26, 27 Oktober 2011 2. Membaca Kitab Tgl. 29 Oktober 2011 (di Fakultas Agama Islam UMM Kampus III GKB II L.5) MATERI TES : 1. TPA (Tes Potensi Akademik) 2. Pengetahuan Agama 3. Bahasa Arab
III.
IV.
PERSYARATAN PENDAFTARAN : 1. Usia Minimal 25 tahun dan maksimal 45 tahun pada saat pendaftaran. Diutamakan yang berusia 30 – 45 tahun 2. Membuat surat pernyataan (format terlampir): Setelah lulus tidak akan menuntut untuk diangkat menjadin PNS Setelah lulus akan kembali mengabdi ke Madrasah diniyah asal Tidak akan menuntut biaya lain diluar biaya pendidikan yang telah ditentukan Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/sumber lain Apabila tidak dapat menyelesaikan kuliah/studi berkewajiban mengembalikan semua biaya pendidikan yang telah ditempuh 3. Penduduk asli Jawa Timur yang dibuktikan dengan KTP dilampiri foto copy sah 3 (tiga) lembar 4. Menyerahkan foto copy ijazah yang dimiliki (SD, SMP, SMA atau yang sederajat) yang telah dilegalisir 5. Tidak sedang terlibat perkara kriminal yang dibuktikan dengan SKCK (surat keterangan catatan kepolisian) dari kepolisian 6. Surat keterangan/rekomendasi dari yayasan/kepala madrasah diniyah yang menerangkan bahwa yang bersangkutan guru di lembaga tersebut 7. Pas Fofo Ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar.
Malang, 10 Oktober 2011 Dekan
Drs. Sunarto, M.Ag
