SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
…………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir :
…………………………………………………………
Agama
:
…………………………………………………………
Alamat
:
…………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1.
2.
3. 4. 5.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan Pemerintah; Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Jakarta,
Nopember 2010
Yang membuat pernyataan,
…………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
…………………………………………………………
Tempat dan tanggal lahir :
…………………………………………………………
Agama
:
…………………………………………………………
Alamat
:
…………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan permohonan pindah sebelum masa kerja 5 tahun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Jakarta,
Nopember 2010
Yang membuat pernyataan,
…………………………………….
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama lengkap
2
NIP
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat /Tanggal lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
Pria / Wanita *)
a. Jalan b. Kelurahan / Desa 8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi a. Tinggi ( cm ) b. Berat badan (kg )
9
c. Rambut Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10 Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.
Tingkat
1
2
Nama Pendidikan
Jurusan
3
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
DII
6
DIII/AKADEMI
7
DIV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi ………………
4
STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun 5
Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 7
Tempat 6
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No. 1
Nama/Kursus/Latihan 2
Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn 3
Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun 4
Tempat 5
Keterangan 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
No 1
Pangkat 2
Gol. Ruang Penggajian
Berlaku Terhitung Mulai Tanggal
3
4
Surat Keputusan Gaji Pokok
Pejabat
5
Nomor
6
Tgl.
7
Peraturan Yang Dijadikan Dasar
8
9
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan No
1
Jabatan/ Pekerjaan
2
Mulai dan Sampai 3
Surat Keputusan Gol. Ruang Penggajian 4
Gaji Pokok 5
Pejabat
Nomor
Tanggal
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No. 1
Nama Bintang/Satya lencana/Penghargaan 2
Nama Negaera / Instansi yang memberi 4
Tahun Perolehan 3
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI No.
Negara
1
2
Tujuan Kunjungan
Lamanya
Yang Membiayai
4
5
3
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO.
NAMA
Tempat Lahir
1
2
3
Tanggal Lahir 4
Tanggal Nikah 5
Pekerjaan
Keterangan
6
7
2. A n a k No.
Nama
1
2
Jenis kelamin 3
Tempat lahir 4
Tanggal lahir 5
Sekolah/ Pekerjaan 6
Keterangan 7
3. Bapak dan Ibu Kandung No.
Nama
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu mertua No.
Nama
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
5. Saudara Kandung No.
Nama
1
2
Jenis Tanggal Kelamin lahir / umur 3 4
Pekerjaan
Keterangan
5
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI 1.
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No.
Nama Organisasi
1
2
Kedudukan dalam Organisasi 3
Dalam Th. s/d Th. 4
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
5
6
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
No.
Nama Organisasi
1
2
Kedudukan dalam Organisasi 3
Dalam Th. s/d Th. 4
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No.
Nama Organisasi
1
2
Kedudukan dalam Organisasi 3
Dalam Th. s/d Th. 4
Tempat
5
Nama Pimpinan Organisasi 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No. 1
Nama Keterangan
1
2 Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
3
Keterangan lain yng dianggap perlu
Surat Keterangan Pejabat Nomor 3 4
Tanggal 5
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Jakarta, ……………………. Yang Membuat,
………………………………
PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - )
