LAMPIRAN I
SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1.
Nama
: ……………………………………………………………………………..
2.
Tempat & tanggal lahir
: ……………………………………………………………………………..
3.
Pangkat, Gol.Ruang
: ……………………………………………………………………………..
4.
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………………..
5.
Agama
: ……………………………………………………………………………..
6.
Pendidikan Terakhir
: ……………………………………………………………………………..
7.
Alamat Kantor
: ……………………………………………………………………………..
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………………..
8.
Email
: ……………………………………………………………………………..
9.
Nomor Telp/HP
: ……………………………………………………………………………..
10.
Jabatan Saat Ini
: ……………………………………………………………………………..
bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku. Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini. (Kota, Tgl & Bulan) 2015 Mengetahui Atasan Langsung, ttd Nama:……………………………………………… NIP : ………………………………………………. Jabatan : …………………………………………
Yang Membuat Pernyataan Meterai 6000 ttd Nama:……………………………………………… NIP : ……………………………………………….
LAMPIRAN III
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………………………………………………………………………………. NIP : ………………………………………………………………………………………………. Jabatan : ………………………………………………………………………………………………. Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………. Selaku atasan dari: Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja :
……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..
menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin. Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama di Kementerian Kelautan dan Perikanan.
(Kota, Tgl & Bulan) 2015 Yang Membuat Pernyataan ttd Nama: ………………………………………… NIP : ……………………………………….
LAMPIRAN II
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa: Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja
: : : : :
…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan Tahun 2015.
(Kota, Tgl & Bulan) 2015 Yang Membuat Pernyataan ttd Nama: ………………………………………… NIP : ……………………………………….. Jabatan: ………………………………………
TATA CARA PENULISAN MAKALAH SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN A. JUDUL a. Judul makalah harus akurat, singkat, informatif dan mudah dipahami. b. Judul menggambarkan isi pokok tulisan dan mengandung makna berhubungan dengan Tugas dan Fungsi Jabatan yang dipilih; c. Nama penulis dan jabatan yang dipilih dicantumkan di bawah judul.
yang
B. ISI a. Makalah merupakan pemikiran sendiri dan belum pernah dipublikasikan. b. Makalah mencerminkan tugas dan fungsi serta pelaksanaan program nasional di bidang perikanan dan kelautan yang disertai/dilandasi pada pengalaman, kualifikasi dan kompetensi serta latar belakang pendidikan; c. Makalah ditulis dalam Bahasa Indonesia; d. Makalah diketik 1,5 spasi dengan kertas A4, font Arial size 12, margin atas/bawah/kanan/kiri 3 cm, rata katan kiri (justify), dengan jumlah halaman maksimum sebanyak 7 (tujuh) halaman (tidak termasuk cover depan, daftar isi dan lampiran); e. Isi makalah terdiri atas: 1. Pendahuluan (latar belakang, tujuan) 2. Permasalahan; 3. Analisis permasalahan dan alternatif kebijakan 4. Kesimpulan 5. Tabel diberi nomor berurutan, judul tabel ditempatkan di atas tabel 6. Gambar diberi nomor berurutan, judul gambar ditempatkan di bawah gambar C. KETENTUAN LAINNYA a. Makalah yang dikumpulkan sesuai dengan jabatan yang dipilih b. Presentasi makalah dibuat dalam bentuk power point maksimal 5 (lima) halaman termasuk judul dan penutup. c. Makalah dan bahan presentasi masing-masing dibuat rangkap 10 (sepuluh).
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
KETERANGAN PERORANGAN
Pas Photo 4x6
1
NAMA LENGKAP
2
NIP
3
TEMPAT TANGGAL LAHIR
4
PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG
5
JABATAN/ESELON
6
JENIS KELAMIN
7
AGAMA
8
STATUS PERKAWINAN
Berwarna
PENDIDIKAN 1.
Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
1
2
3
4
5
2.
KET
6
Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri
NO
NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL/BLN /THN/SD/TGL/BLN/ THN
1
2
3
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KET
4
5
6
NO
JABATAN
DARI TGL/THN S/D TGL/THN
INSTANSI INDUK
KET
1
2
3
4
5
III. TANDA JASA/PENGHARGAAN
IV.
V.
NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
LAMANYA
KET
1
2
3
4
5
PENILAIAN PRESTASI KERJA NO
TAHUN
NILAI RATA-RATA
KET
1
2
3
4
PENGALAMAN LUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN PENUGASAN
LAMANYA
KET
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1.
Isteri/Suami
NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KET
1
2
3
4
5
6
7
2.
Anak
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
KET
1
2
3
4
5
6
7
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi.
.....................,.....................2015
Materai Rp. 6.000,-
Nama NIP
Keterangan : Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
