1. Contoh Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar)
Kepada Yth. : Tim Seleksi Penjaringan Calon Anggota KPID Jawa Tengah d/a Sekretariat KPID Provinsi Jawa Tengah Jl. Tri Lomba Juang No. 6 Semarang Telp. : (024) 8448608 Fax. : (024) 8448610 SEMARANG – 50243
PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a
: ....................................................................................
2. Tempat & tanggal lahir : .................................................................................... 3. Jenis Kelamin
: ....................................................................................
4. A g a m a
: ....................................................................................
5. Nomor KTP
: ....................................................................................
6. Pendidikan Terakhir
: ....................................................................................
7. Alamat
: .................................................................................... ................................................. Kode Pos : .................
8. Nomor telephone/HP
: .....................................................................................
9. Pekerjaan sekarang
: ....................................................................................
menyatakan mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Jawa Tengah (masa jabatan 2013 2016). Terlampir dokumen persyaratan, berupa : 1) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Provinsi Jawa Tengah. 2) Daftar Riwayat Hidup. 3) Makalah yang berisi visi, misi, strategi dan program di bidang penyiaran sepanjang 1015 lembar folio, 1,5 spasi, font 12, jenis huruf Times New Roman. 4) Fotokopi Ijazah sarjana yang telah dilegalisasi. 5) Surat Keterangan Dokter (Asli) a. sehat jasmani dari RSUD/RSUP; dan b. sehat rohani dari RSJD. 6) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian (Polres/Polresta/Polrestabes). 7) Foto copy piagam penghargaan, sertifikat atau surat keterangan menyangkut kepedulian, pengetahuan dan/atau pengalaman dalam bidang penyiaran. 8) Surat dukungan dari Masyarakat.
9) Bagi karyawan/karyawati harus menyertakan surat izin (asli) dari Pimpinan lembaga tempat bekerja. 10) Surat
pernyataan
diri
tidak
terkait dengan kepemilikan lembaga penyiaran (asli)
bermeterai Rp. 6.000. 11) Surat pernyataan diri bukan anggota legislatif, yudikatif, dan pejabat pemerintah, atau surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri atau cuti jika terpilih menjadi anggota KPID Jawa Tengah (asli) bermeterai Rp. 6.000. 12) Surat pernyataan diri non partisan, (asli) bermeterai Rp. 6.000. 13) Pas foto berwarna ukuran 4x6, sebanyak 3 lembar. 14) Surat pernyataan diri bersedia bekerja dengan penuh waktu dan bersungguhsungguh sebagai anggota KPID Jawa Tengah (asli) bermeterai Rp. 6.000. Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/lamaran ini. Demikian, atas perhatian saudara, disampaikan terima kasih.
................, .............................. 2013. Yang membuat pernyataan, Meterai 6000
(.................................................)
2. Contoh Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. KETERANGAN PERORANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
N a m a Tempat & tanggal lahir Jenis Kelamin A g a m a Status pernikahan Nomor KTP Pendidikan Terakhir Alamat
9. Nomor telephone / HP 10. Pekerjaan dan jabatan sekarang
: : : : : : : :
…………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. …………………………………………………….................... .............(nikah/tidak menikah)................................. ……………………………………………………..................... ..................................................................... ……………………………………………………..................... ........................................... Kode Pos : ......... : ..................................................................... : ………… (kalau PNS sebutkan pangkat, golongan/ruang, jabatan serta instansi tempat bekerja) ………………………………………
B. PENDIDIKAN FORMAL (dari terendah sampai dengan tertinggi)
NO.
1. 2. 3. dst.
PENDIDIKAN FORMAL
..……………………………………………….. …………………………………………………. …………………………………………………. .…………………………………………………
TAHUN LULUS
KETERANGAN
……… …….. …….. ……..
C. KURSUS/PENDIDIKAN LATIHAN PENJENJANGAN/PROFESI/KEAHLIAN DI DALAM NEGERI NO. 1. 2. 3. dst.
KURSUS / DIKLAT DALAM NEGERI ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
TAHUN ………. ………. ………. ……….
KETERANGAN
D. KURSUS/PENDIDIKAN LATIHAN PENJENJANGAN/PROFESI/KEAHLIAN DI LUAR NEGERI NO.
KURSUS / DIKLAT LUAR NEGERI
1. 2. 3. dst.
……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
TAHUN
KETERANGAN
……… ……… ……… ………
E. PENGALAMAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN NO. 1. 2. 3. dst.
KEGIATAN LITBANG ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
TAHUN
KETERANGAN
……… ……… ……… ………
F. KEGIATAN, SEMINAR, LOKAKARYA DALAM NEGERI DAN LUAR NEGERI NO. 1. 2. 3. dst.
KEGIATAN ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
TAHUN
KETERANGAN
……… ……… ……… ………
G. PUBLIKASI / KARYA TULIS YANG DITERBITKAN NO. 1. 2. 3. dst.
JUDUL KARYA TULIS ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
TAHUN ……… ……… ……… ………
KETERANGAN
H. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING Bahasa Asing
: a. …………………….. b. …………………….. dst. ……………………..
(aktif/pasif) (aktif/pasif) (aktif/pasif)
I. RIWAYAT PEKERJAAN DAN JABATAN NO. 1. 2. 3. dst.
PEKERJAAN DAN JABATAN ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
TAHUN
KETERANGAN
........... ........... .......... ..........
J. SUSUNAN KELUARGA (Suami /Isteri & Anak) NO. 1. 2. 3. dst.
N A M A ……………………………….. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..
TEMPAT / TANGGAL LAHIR ………………………..………… ………………………..………… ………………………..………… ………………………..…………
KETERANGAN Isteri / Suami Anak (kandung/ angkat/tiri)
I. LAIN – LAIN ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………( tambahkan halhal atau keterangan lain yang dianggap perlu ). ……….
Dibuat di : …………………………… Pada Tanggal : ...............................
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
(.................................................)
3. Contoh Surat pernyataan tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media penyiaran (radio, televisi)
PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN MEDIA PENYIARAN (Radio, Televisi) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
N a m a Tempat & tanggal lahir Jenis Kelamin A g a m a Nomor KTP Pendidikan Terakhir Alamat
: : : : : : :
8. 9.
Nomor telephone / HP Pekerjaan sekarang
: :
.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ................................................. Kode Pos : ............... .................................................................................... ....................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media penyiaran (radio, televisi). Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Tengah (masa jabatan 2013 2016), dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.
................, .............................. 2013. Yang membuat pernyataan, Meterai 6000
(.................................................)
4. Contoh Surat pernyataan bukan anggota legislatif, yudikatif, dan pejabat struktural pemerintah
PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA LEGISLATIF, YUDIKATIF, DAN PEJABAT STRUKTURAL PEMERINTAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
N a m a Tempat & tanggal lahir Jenis Kelamin A g a m a Nomor KTP Pendidikan Terakhir Alamat
: : : : : : :
8. 9.
Nomor Telephone / HP Pekerjaan sekarang
: :
.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ................................................. Kode Pos : ............... ……………………………………………………………… ....................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota legislatif, bukan anggota yudikatif, dan tidak sebagai pejabat struktural pemerintah. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Tengah (masa jabatan 2013 2016), dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.
................, .............................. 2013. Yang membuat pernyataan, Meterai 6000
(.................................................)
5. Contoh Surat pernyataan nonpartisan (tak berpartai)
PERNYATAAN NON PARTISAN (TIDAK BERPARTAI) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
N a m a Tempat & tanggal lahir Jenis Kelamin A g a m a Nomor KTP Pendidikan Terakhir Alamat
: : : : : : :
8. 9.
Nomor Telephone / HP Pekerjaan sekarang
: :
.................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ................................................. Kode Pos : ............... .................................................................................... ....................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini nonpartisan dan tidak menjadi anggota partai politik. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah Provinsi Jawa Tengah (masa jabatan 2013 2016), dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.
................, .............................. 2013. Yang membuat pernyataan, Meterai 6000
(.................................................)
