SKRINING LIGA PENDIDIKAN INDONESIA KATEGORI SMA / SMP / MTS/ SEDERAJAT**
NAMA KESEBELASAN : ALAMAT
:
NO TELP.
:
CEK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI LIGA PENDIDIKAN INDONESIA (LPI) KUTAI KARTANEGARA TAHUN 2015
1.
SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH TENTANG TIM KESEBELASAN
2.
DAFTAR SUSUNAN TIM KESEBELASAN
3.
POTO TIM KESEBELASAN (TERBARU)
4.
BIODATA PESERTA
5.
PAS POTO 3 X 4 SEBANYAK 2 LEMBAR
6.
AKTE
7.
IJASAH.
8.
RAPOR.
9.
SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH.
10.
KARTU PELAJAR.
Form 01
DAFTAR SUSUNAN TIM MANAGER
:
PELATIH KEPALA
:
ASISTEN PELATIH
:
PERLENGKAPAN I
:
PERLENGKAPAN II
:
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NAMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NO PUNGGUNG
Form 02
BIODATA DIRI MENEGER / PELATIH / ATLET** 1.
NAMA
:
_________________________________________________
2.
TEMPAT LAHIR
:
_________________________________________________
3.
NO PUNGGUNG
:
_________________________________________________
4.
NO TELP
:
_________________________________________________
5.
AKTE NOMOR
:
_________________________________________________
TANGGAL
:
_________________________________________________
NOMOR
:
_________________________________________________
TANGGAL
:
_________________________________________________
NOMOR
:
_________________________________________________
TANGGAL
:
_________________________________________________
6.
7.
8.
IJASAH
RAPOR
SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH NOMOR
:
_________________________________________________
TANGGAL
:
_________________________________________________
PAS POTO
PAS POTO
3X4
3X4
Biodta diri Pas poto Surat Keterangan Sekolah Raport Ijasah Akte
Form 3
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA DALAM RANGKA MENGIKUTI LIGA PENDIDIKAN INDONESIA
KEPADA YTH. KETUA PANITIA PELAKSANA LPI KAB. KUTAI KARTANEGARA TAHUN KOMPETISI 2015 DITENGGARONG.
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA
:
_________________________________________________
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
_________________________________________________
JENIS KELAMIN
:
_________________________________________________
PEKERJAAN
:
_________________________________________________
SEBAGAI ORANG TUA / WALI ATLET PELAJAR, SELANJUTNYA DALAM HAL INI BERTINDAK MEWAKILI ANAK KAMI : NAMA
:
_________________________________________________
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
_________________________________________________
DENGAN INI MENERANGKAN DAN MENYATAKAN AKAN MEMATUHI SEMUA KETENTUAN YANG BERLAKU PADA KOMPETISI LIGA PENDIDIKAN INDONESIA. KAMI MENYADARI BAHWA RESIKO CIDERA YANG MUNGKIN TERJADI PADA PELAKSANAAN TERSEBUT DAN KAMI AKAN BERTANGGUNGJAWAB ATAS RESIKO DIAKIBATKAN PELAKSANAAN KOMPETISI LIGA PENDIDIKAN INDONESIA INI. DEMIKIAN, PERNYATAAN INI DIBUAT TANPA ADA PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN DIBUAT DALAM KONDISI SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
DIBUAT DI __________________________ PADA TANGGAL _____________________________ YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
________________________________________
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
DINAS PEMUDA DAN OLAH RAGA
(DISPORA) Jln. KH. Ahmad Dahlan No 57 Telp. (0541) 661074 Fax. (0541) 661074 TENGGARONG 75516 Website Http : disporakukar.blogsport.com Email :
[email protected]
Tenggarong, 21 Januari 2015 Nomor Sifat Lampiran Perihal
: 426.A.2/DISPORA/I/2015 Kepada : Segera Yth. Satuan Pendidikan : 1 Berkas se - Kab. Kutai Kartanegara : Pemberitahuan/ Undangan LPI Tahun Kompetisi 2015 diTempat
Sehubungan akan diselenggarakan Liga Pendidikan Indonesia (LPI) Cabang Olahraga Sepak Bola Tahun 2015, maka dengan ini kami mengundang seluruh satuan pendidikan di Wilayah Kabupaten Kutai Kartanegara untuk ikut serta/ berpartisifasi pada pelaksanaan tersebut, dengan ketentuan pelaksanaan : A. Kategori : - Tingkat SMP/ sederajat siswa kelas 7 & 8 (kelahiran 1 januari 2001 ke atas). - Tingkat SMA/ sederajat siswa kelas 10 & 11 (kelahiran 1 januari 1998 ke atas). - Tingkat Perguruan Tinggi (kelahiran 1 januari 1995 ke atas). - Sekolah Sepak Bola (SSB) (kelahiran 1 januari 2003 ke atas). B. Pelaksanaan pada bulan april 2015. C. Kelengkapan administrasi peserta : - Mengisi formulir peserta. - Surat pengantar dari sekolah. - Surat Keterangan Aktif Sekolah (kolektif). - Rapor asli + poto copy berligalisir. - Akte lahir asli + poto copy berligalisir. - Ijazah asli + poto copy berligalisir. - Kartu pelajar asli + poto copy berligalisir. - Fhoto 3x4 terbaru 2 lembar - Fhoto tim 10r terbaru (kaos tim). - Berkas dijilid rapi sebanyak 2 rangkap. D. Pendaftaran : - Dimulai sejak diterima surat ini dan berakhir pada tanggal 25 maret 2015. - Sekretariat Dinas Pemuda dan Olahraga, Bidang Olahraga dengan kontak telp : RUBIYATI (085250020464) HERA ASTUTI (082240932345).
E. Akses panduan LPI : - www.ligapendidikan.com - Bidang Olahraga, Dinas Pemuda dan Olahraga Kab. Kutai Kartanegara. Demikian untuk diketahui, atas perhatiannya kearah ini diucapkan terima kasih. Plt. Kepala Dinas Sekreatris, ttd Drs. H. TAJUDDIN NIP. 19640405 198603 1 036 Tembusan Yth : 1. Bupati Kutai Kartanegara sebagai laporan. 2. Kepala Disdik Kab. Kutai Kartanegara. 3. Ketua KONI Kab. Kutai Kartanegasra. 4. Ketua PSSI Kab. Kutai Kartanegara. 5. Arsip.
